中风历节病脉证治第五（1）

本篇论述中风、历节两种疾病。由于这两种病都属于广义风病的范围，故合为一篇讨论。     本篇所论的中风与《伤寒论》里的中风不同。《伤寒论》所说的中风，是外感风邪，病邪在表的一个证候。本篇所论的中风，属杂病中的中风病。中风的原因，多因正气亏虚，偶受外邪诱发致病。中风的证候，多先猝然昏倒，然后出现半身不遂，口眼斜，重则昏迷不识人。至于历节一病，则除正气亏虚为发病条件外，尚与感受风邪有较密切关系，主要证候为疼痛遍历关节。     夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然。(一)     【词解】     ①不遂：不能随意运动。     【释义】本条论述中风病的脉症以及与痹症的鉴别。中风之病常见半身不遂，这是突然中风后风邪人中经络的主要症状。假如仅见某一侧肢臂不遂的，则属于痹证。是由于风寒湿杂至，经脉闭塞不通所致，应加鉴别。“脉微而数”，微为气血不足，数为病邪有余，说明中风根由是因气血不足，外邪诱发为病，所以说：“中风使然”。     【按语】本条注家有认为中风的主要症状是半身不遂，若病变较轻者，可以出现一臂不遂。病因经脉闭阻，瘀塞不通，以致气血不能畅行，筋脉失却濡养之故。所以“此为痹”一句，是指出本病的主要病机为经脉痹阻。此说可供参考。     【选注】《编注》：此分中风与痹也。风之为病，非伤于气，即侵于血，故当半身不遂，但臂不遂者，邪气入于肢节之间，故为痹。痹者，邪气闭塞经隧，气血不通，较之中风，则又轻也。然脉微为阳气微而受风，数则风邪化而为热，此气血虚而风客，故脉微而数，为中风使然。盖微数之脉，是血虚风热之实；若见浮缓，则为阳弱虚风矣。     寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虚；寒虚相搏，邪在皮膚；浮者血虚，絡脈空虚；贼邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻①不遂。     邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝②；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。(二)     【词解】     ①僻：即口眼歪斜。     ②重不胜：肢体重滞不易举动。     【释义】本条论述中风的病机和脉症。寸口脉浮，是指里虚，脉紧则为表寒，联起来讲，中风病寸口脉浮而紧，是外中风寒与里虚相结合，为形成中风病机的第一步，所以说：“寒虚相搏，邪在皮肤”。     这里的浮脉主要是指血气虚，血气虚则络脉空虚，卫外木固，风寒就会乘虚侵袭；由于里虚不能抗邪，故邪随虚处而停留。此时受邪的一侧，因络脉之气闭塞，经络缓而不用，故见松弛状态；无病的一侧，血气运行如常，相对的反见紧张拘急，缓者为急者所牵引，故口眼斜，此即“邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂”之意。故中风所见口眼歪斜，向左者病反在右，向右者病反在左。     上面说过，中风病机，主要是经脉痹阻所致，但是病邪中人，常有轻重，如病变较轻，邪中于络脉，则营气不能运行于肌表，故肌肤麻痹不仁；如病变较重，邪中于经脉，则血气不能运行于肢体，故肢体沉重；如病邪更重，则邪气深入脏腑，影响脏腑功能，故出现不识人，不能言语，口吐涎等严重症状。     【按语】就本条精神来说，中风病固然是以内因为主，但外中风寒，有时亦能成为诱发因素，故本条以“络脉空虚”与“贼邪不泻”为前题。再从另一方面来说，即如肝肾不足，风阳内动所引起的中风，虽不一定由外邪诱发，但往往又与外界刺激因素分不开。     “中风”的病因学说，本篇从内虚外风立论，刘河间认为非外中之风，实由于内因的五志化火所致；李东垣认为本气自病，正气内虚；朱丹溪认为是由气虚、痰湿自盛而致；张景岳更指出“非风”之论，认为病情是由于“内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”可知历代医家通过实践观察，对本病的病因，逐步有了清楚的认识。     【选注】《心典》：寒虚相搏者，正不足而邪乘之，为风寒初感之诊也。浮为血虚者，气行脉外而血行脉中，脉浮者沉不足，为血虚也，血虚则无以充灌皮肤而络脉空虚，并无以捍御外气，而贼邪不泻，由是或左或右，随其空处而留着矣。邪气反缓，正气即急者，受邪之处筋脉不用而缓，无邪之处正气独治而急，缓者为急者所引，则口目为僻，而肢体不遂，是以左者邪反在右，右者邪反在左，然或左或右，则有邪正缓急之殊，而为表为里，亦有脏腑经络之别。经云：“经脉为里，支而横者为络，络之小者为孙。”是则络浅而经深，络小而经大，故络邪病于肌肤，而经邪病连筋骨，甚而入腑又甚而入脏，则邪递深矣。盖神藏于脏而通于腑，腑病则神窒于内，故不识人，诸阴皆连舌本，脏气厥不至舌下，则机息于上，故舌难言而涎自出也。     侯氏黑散:治大風四肢烦重，心中恶寒不足者。《外台》治风癫。     菊花四十分白术十分细辛三分茯苓三分牡蠣三分桔梗八分防風十分人參三分礬石三分黄芩五分當歸三分乾薑三分芎菊三分桂枝三分     上十四味，杵焉散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒調服，禁一切肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即藥積在腹中不下也。熱食即下矣，冷食自能助藥力。     【方解】     《编注》：“直侵肌肉脏腑，故为大风，邪困于脾，则四肢烦重，阳气虚而未化热，则心中恶寒不足。”说明病因风邪直中脏腑，邪在心脾，但病虽直中而症状较轻，故治疗用侯氏黑散养血补脾，化痰祛风。方中用当归、川芎养血活血；白术、茯苓、人参、干姜补脾益气；防风、菊花、细辛、桂枝祛风散邪；矾石、桔梗化痰降逆；黄芩、牡蛎清热敛阴。久服可以达到填补镇静之效。     寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虚；營緩則為亡血，衛緩則為中風。邪氣中經，則身癢而癮疹①；心氣不足，邪氣入中②，則胸滿而短氣。(三)     【词解】     ①瘾疹：即风疹块(痦痞)。其病常突然发作，起伏无定。     ②人中：谓邪不外泄而内传。     【释义】本条是论述中风与瘾疹的发病机制。寸口主表，亦主营卫。假如寸口见到“迟而缓”脉象，则迟脉属寒，缓为荣卫气血不足，表气不固，故易中风邪。风寒之邪，乘荣卫气血之虚而侵入，病重的可发为中风，其病机与上条相同；病轻的亦能发生瘾疹，身体奇痒，是风邪外泄的现象；如正气不足，无力抗邪，则邪不外泄，反向内传，此时就会出现胸闷、短气等症。因“诸痛痒疮，皆属于心，”(《素问·至真要大论》)，胸中为表之里，为心肺所居，邪气内传，影响心肺，故胸闷烦躁，呼吸短气。本条大意是说营卫气血不足的人，易为风寒侵袭。既能构成中风，亦可发为瘾疹。     【选注】《编注》：此卫阳气虚而招风中也，寸口脉迟者，真阳气虚，阴寒气盛，故曰迟则为寒。正气虚而受风，脉则缓而不紧，故曰缓则为虚，然缓有二辨，若见亡血，为缓在内，气虚不摄，则内病亡血；若觅中风，为缓在外，乃阳虚卫弱而招风中。若营卫未致大虚，邪气不能内入，持于经络，风血相搏，风邪主病，则发身痒瘾疹，邪气外出之征，即风强而为瘾疹是矣。若心气不足，正不御邪，进而扰乱于胸，大气不转，津液化为痰涎，则胸满短气，是心肺中风为病也。盖贼风内入，最怕入心乘胃而成死证。     風引①湯：除熱癱癎。     大黄乾薑龍骨各四兩桂枝三兩甘草牡蠣各二兩寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏各六兩     上十二味，杵，粗筛，以韋囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊癎瘈疭，日数十发，医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤。     【词解】     ①风引：即风痫掣引之候。     【方解】     原注:“治大人风引，少小惊癎瘈疭，日数十发。”因此，本病的病机，是由于肝阳亢盛，风邪内动，故用风引汤重镇潜阳，清热熄风。方中用牡蛎、龙骨、石脂、石英重镇以潜肝阳之亢；石膏、寒水石、滑石咸寒以泻风化之火；妙在用大黄之苦寒泻下，使热盛风动得以平熄；反佐以干姜、桂枝之温，以制诸石之咸寒；甘草和中以调和诸药。所以为现在中风病，肝火偏旺，风邪内动常用方剂。     防己地黄湯:治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。     防己一錢桂枝三錢防風三錢甘草二錢     上四味，以酒一杯，浸之一宿，絞取汁，生地黄二斤，咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和，分再服。     【校勘】《千金·第十四卷·风眩门》:“治言语狂错，眼目霍霍，或言见鬼，精神昏乱。防己、甘草各二两，桂心，防风各三两，生地黄五斤别切，勿合药渍，疾小轻用二斤，右五味，咀，以水一升，渍之一宿，绞汁，著一面；取其滓，著竹箦上，以地黄著药滓上，于三斗米下蒸之，以铜器承取汁，饭熟，以向前药汁合绞取之，分再服。”     【方解】     病者如狂，妄行，独语，如身热脉沉而数，则为阳明热盛，若无寒热，脉浮，则为血虚生热，外邪乘虚侵袭，热扰心神所致。治疗用防己地黄汤养血清热祛风。方中重用地黄养血清热为君，轻用防己、防风、桂枝疏风祛邪，甘草和中补气。但须注意，若无外感风邪，而见狂妄谵语者，此方当禁止使用。     頭風①摩②散方     大附子一枚(炮)鹽等分     上二味為散，沐了，以方寸匕，已摩疾上，令藥力行。     【词解】     ①头风：是发作性头眩、头痛之类的疾患。     ②摩：是涂搽外敷的意思。     【方解】本方见于《千金》头面风门及《外台》头风头痛门。头风病，病在头部经络，故用外治法涂搽头部，较为便捷。方中附子味辛大热，可以散经络之风寒；盐味咸微辛，入血分去皮肤的风毒，两药合用共奏散风寒止疼痛之功。     寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心①，歷節黄汗②出，故曰歷節。(四)     【词解】     ①如水伤心：心主血脉，如水伤心，犹言水湿伤及血脉。     ②黄汗：这里是指历节病中的并发症状，是关节痛处溢出黄水，故曰“历节黄汗出”。此与黄汗病的汗出色黄，遍及全身者不同。     【释义】本条论述肝肾不足，寒湿内侵的历节病机。寸口脉沉而弱，沉为病在里，主肾气不足，肾主骨，故曰：“沉即主骨”，“沉即为肾”；弱为肝血不足，肝主筋，故曰：“弱即主筋”，“弱即为肝”。肝肾气血不足，是历节致病内在因素。     由于肝肾气血不足，汗出腠理开泄，更因汗出入水，寒湿乘虚内侵，郁为湿热，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，影响血气运行，故见周身历节疼痛，痛处肿大，溢出黄汗，这就是历节。     【按语】本条主要精神，在于说明历节病机，肝肾先虚为病之本，寒湿外侵为病之标，治疗时应分清标本缓急。     【选注】《编注》……此肝肾虚而伤水，病历节黄汗之因也。经以两手寸关尺皆为寸口，此寸口者，即两手脉沉而弱也。沉为肾气不足而主骨，弱为肝血虚而主筋，然肝肾气血不足，则寸口脉沉而弱。肝肾虚而汗出入水，水湿伤而流于关节筋骨之间，为邪在表，则病历节而不病黄汗。或内入伤营，为入水伤心，则病黄汗矣。然伤邪虽一，病分表里不同，此总结为历节黄汗出，故又曰历节也。     《补正》：汗出入水，水从(汗)孔入，是入膜腠膏油之间，蒸发脾土之色，则为黄汗，不为历节也。以水居气分之间，不干血分，故不发病；惟水伤血分，血凝而气不得通，始发痛，故此云如水伤心历节痛。心主血脉，血分阻而不通，则历节病与黄汗之水入膜腠者不同。虽亦有兼黄汗者，然使火不伤血分，决不作痛。黄汗之与历节，其分别处正在血分气分之不同也。……     趺陽①脈浮而滑，滑則穀氣實，浮則汗自出。(五)     【词解】     ①趺阳：与胃脉，在足背上五寸骨间动脉处，即足阳明经的冲阳穴。     【释义】本条大意论述胃有蕴热再外感风湿的历节病机。趺阳脉是用以候胃气的。趺阳脉滑为“谷气实”，“谷气实”在这里是表示胃热盛。脉浮为风象，风性疏泄，腠理易于升发，内热盛而腠理开泄，故汗自出。假使汗出当风，或汗出入水中，则内热与外邪相搏，亦能成为历节病。     本条语气未完，疑有脱简，似“浮则汗自出”之下，当有汗出入水中，或汗出当风，历节痛，     不可屈伸等语。     【选注】《论注》：此即言历节因风湿，其在胃在肾不同，而皆因饮酒汗出当风所致，乃历节病之因于风者也，谓趺阳脾胃脉也，滑为实，知谷气实，浮为热盛，故汗自出；然谷何以不行而实，岂非酒湿先伤之乎?胃何以致热，岂非风搏其湿乎?     少陰①脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。(六)     【词解】     ①少阴：是指手少阴神門脈，在掌后锐骨端陷中；足少阴太溪脉，在足内踝后五分陷中。     【释义】本条论述血虚历节的病机证候。少阴为心、肾之脉。少阴脉弱为阴血不足的表现；脉浮为风邪外袭的反应。因阴血不足，风邪乘虚侵袭，导致经脉痹阻，筋骨失养，所以关节掣痛，不能屈伸。     【按语】本证虽未提出治法，治疗当以养血为主。因为“治风先治血，血行风自灭”。所以在养血之中可以加去风的药物进行治疗。     【选注】《金鉴》：李彣曰：风在血中，则慓悍劲切，无所不至，为风血相搏，盖血主营养筋骨者也，若风以燥之，则血愈耗而筋骨失其所养，故疼痛如掣。昔人曰：治风先养血，血生风自灭，此其治也。     盛人①脉澀小，短氣，自汗出，歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。(七)     【词解】     ①盛人：指身体肥胖的人。     【释义】本条论述盛人历节的病机、证候。身体肥胖的人，往往有余于外，不足于内，故脉多涩小无力；外盛而中虚，动则气短。因虚者多出汗，汗出则腠理空虚，容易被外风侵入，且肥人多湿，加之饮酒当风，则风与湿内外相搏，因此形成历节疼痛，不能屈伸之病。     【选注】《论注》：若盛人，肥人也。肥人湿多，脉得涩小，此痹象也。于是气为湿所搏而短，因风作而使自汗，气血为邪所痹，而疼痛不可屈伸。然肥人固多湿，何以脉骤涩小，岂非酒湿困之乎?何以疼痛有加而汗出不已，岂非湿而挟风乎?脉证不同，因风则一，故曰：此皆饮酒汗出当风所致。     諸肢節疼痛，身體魁羸①，脚腫如脱②，頭眩短氣，温温③欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。(八)     桂枝芍藥知母湯方：     桂枝四兩芍藥三兩甘草二兩麻黄二兩生薑五兩白术五兩知母四兩防風四兩附子二枚(炮)     上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。     【词解】     ①魁羸：是形容关节肿大，沈氏、尤氏、《金鉴》本俱作“尩(尩)赢”(wāngléi汪雷)，是指身体瘦弱。     ②脚肿如脱：形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样。     ③温温：作蕴蕴解，谓心中郁郁不舒。     【释义】本条论述风湿历节的证治。风湿流注于筋脉关节，气血通行不畅，故肢节疼痛肿大；痛久不解，正气口衰，邪气日盛，故身体逐渐消瘦；风邪上犯，则头昏目黑；湿阻中焦，则短气呕嗯；湿无出路，流注下肢，则脚肿如脱。病因风寒湿外袭，渐次化热伤阴，故治以桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。方中以桂枝麻黄祛风通阳，附子温经散寒止痛，白术防风去风除湿，知母、芍药清热养阴，生姜、甘草和胃调中。     【按语】风湿历节反复发作，大多出现身体瘦弱，关节肿大或变形，剧烈疼痛，或发热不解等症状。治疗方法，须祛风除湿、温经宣痹、滋阴清热并用，风湿去、虚热除、阴血生，则病自愈。     【选注】《编注》：此久痹而出方也。肢节疼痛，邪气痹于骨节表里之间，而脾主肌肉，胃为表里，胃受痹邪，脾气亦不充于肌肉，故身体尩赢；风湿下流，脚肿如脱，上行则头眩短气；扰胃则温温欲吐，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开泄行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节。经谓风寒湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。     【医案举例】     (1)周奠章，年甫二旬，远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉，始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦赢瘦，疗治三年罔效，几成废人。左手脉沉弱，右手脉浮濡，脉症合参，此鹤膝风症。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，湿成则善流关节。关节者骨之所凑，筋之所束，又招外风入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋而筋不为我用，遗精者系风湿人于肾，肾藏精而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也，设非驱风去湿，其病终无已时。     疗法：用仲景桂枝芍药知母汤，桂枝、芍药、甘草调和营卫，麻黄、防风去风通阳，白术补土去湿，知母利溺散肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络。间服芍药甘草汤，补阴以柔筋，外用麻黄、松节、芥子包患处，开毛窍以去风湿。     处方：川桂枝四钱生白芍三钱白知母四钱白术四钱附子四钱(先煮)麻黄二钱防风四钱     炙甘草二钱生姜五钱     次方：生白芍六钱清炙草三钱     三方：麻黄一两松节一两芥子一两研匀，用酒和调，布包患处。     效果：服前方半日许，间服次方一剂，其脚稍伸，仍照前法再服半月，其脚能立，又服一月，渐渐能行。后守服半月，手不战，精不遗，两足行走如常，今已二十余年矣。(摘自《全国名医验案类编》第66页)     (2)康××，女，19岁，病历号80101，全身关节呈游走性疼痛半年，伴指(趾)关节呈梭形肿大，类风湿因子阳性，抗“O”833单位，血沉34毫米/小时，全血粘度5.89，血浆粘度(比)11.87，红细胞电泳时间29.69秒。服桂枝芍药知母汤10剂后，自觉症状好转。服药30剂后，全身关节疼痛消失，指(趾)呈梭形肿大的关节消退。化验检查：血沉:6毫米/小时，类风湿因子阴性，抗“O”小于333单位，全血粘度(比)5.11，血浆粘度(比)1.75，红细胞电泳时间20.1秒，痊愈出院，随访3个月未复发。处方：桂枝12克生甘草9克知母9克白芍9克生麻黄9克白术9克附块15-30克(先煎半小时)防风9克生姜9克(摘自《中医杂志》1:38，1981)