解析酸咸伤筋骨的病理及历节病成因，适合金匮研究者深入理解营卫失调机制。
味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。營氣不通，衛不獨行，營衛俱微，三焦無所御①，四屬斷絕②，身體羸瘦，獨足腫大，黄汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節也。(九) 【词解】 ①御：作“统驭”、“统治”讲。 ②四属断绝：是说四肢得不到气血营养。 【释义】本条论述过食酸咸，内伤肝肾所致的历节病，并与黄汗病鉴别其疑似。五味养人，须调和适当，如果偏嗜太过，反能伤人。如酸味本能补肝，过食酸却反伤肝。肝主筋而藏血，肝伤则筋伤血泄，筋伤则弛缓不用，不能随意运动，所以谓之“泄”。咸味本能益肾，过食咸却反伤肾。肾主骨而生髓，肾伤则骨伤髓枯，骨伤则痿弱不能行立，所以谓之“枯”。总的来说，恣食酸咸味太过而无节制，势必损伤肝肾，故说“枯泄相搏”，谓之“断泄”，也就是肝肾俱伤、精竭血虚之意。由于肝为藏血之脏，肾为元气之根，肝肾俱虚，气血亦因之而衰微，元气不能运行于三焦，肢体失其营养，日渐赢瘦，气血循行发生阻碍，湿浊下注，所以两脚独肿大。若无其它症状，只属肝肾虚损。假如胫冷，不发热，遍身出黄汗而无痛楚，是为黄汗病；如果胫不冷，发热，关节痛，即使有黄汗，亦仅在关节痛处，是属历节病，两者必须鉴别。 【选注】《论注》：此论饮食伤阴，致营卫俱痹，足肿胫冷，有类历节，但当以发热别之也。谓饮食既伤阴，然味各归其所喜攻。酸为肝之味，过酸则伤筋，筋所以束骨而利机关，伤则缓慢不收，肝气不敛，故名曰泄。咸为肾之味，过咸则伤肾，肾所以华发而充骨，伤则髓竭精虚，肾气痿惫，故名曰枯。肝肾者人之本也，肾不荣而肝不敛，根消源断，故曰断泄。饮食伤阴，荣先受之，乃营气不通，营卫本相依，荣伤卫不独治，因循既久，荣卫俱微，三焦所以统领内气而内贯四肢者也，失荣卫之养，而无所持以为御，御者摄也，四属之气，不相统摄而断绝，四属者，四肢也。元气既惫，身体赢瘦，足尤在下，阳气不及，肿大胫冷，荣中气郁则热而黄汗，然此皆阴分病，非历节。历节挟外之湿邪，而重且痛也。唯外邪必发热，故曰假令发热，是表分亦有邪，从肌肉而历关节，便为历节。…… 病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。(十) 烏頭湯方：治脚氣疼痛，不可屈伸。 麻黄芍藥黄芪各三兩甘草三兩(炙)川烏五枚(咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭) 上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。 【校勘】“甘草”，徐、沈、尤氏注本，并作三两。 【释义】本条论述寒湿历节的证治。寒湿留于关节，经脉痹阻不通，气血运行不畅，故见关节剧烈疼痛，不能屈伸。治以乌头汤温经祛寒，除湿解痛。方中麻黄发汗宣痹；乌头祛寒解痛；芍药甘草缓急舒筋；同时黄芪益气固卫，助麻黄、乌头以温经止痛，又可防麻黄过于发散；白蜜甘缓，能解乌头毒。诸药配伍能使寒湿之邪微汗而解，病邪去而正气不伤。 【按语】本条与八条同为历节病，但在病机、症状和治法上均有所不同。桂枝芍药知母汤证应为风湿历节。症以关节肿痛、发热为主，故治疗宜祛风除湿，行痹清热；乌头汤证为寒湿历节，症以关节疼痛不可屈伸为主，故治疗宜温经祛寒，除湿解痛。 乌头有毒，服后可能有反应，故应掌握适当的用法(详见《胸痹心痛短气病篇》薏苡附子散条)，如服乌头汤后，唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，此时应加注意。若脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为“瞑眩”反应，是有效之征。如服后见到呼吸、心跳加快，脉搏有间歇现象，甚至神志昏迷的，则为中毒反应，急当抢救。 【选注】《心典》：此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在筋节，又非如皮毛之邪可一汗而散者。故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪。 【医案举例】 萧××，女，42岁，工人，从1971年春节开始患风湿性关节炎，反复发作，时已两年，髋膝关节疼痛，皮色不变。下肢膝关节特别怕冷，局部要加盖厚膝垫保暖，倘遇天冷阴雨，痛更难忍，步伐艰难，不能上班已四月，舌质淡红，苔薄白，脉弦细而紧。“抗“0”1/1600，血沉30mm/h。此为寒痹，其主要特点是疼痛有定处，痛较剧。因寒为阴邪，其性凝滞，故痛有定处，局部怕冷。风寒湿邪相搏，阻滞经络骨节，不通则痛，变天则剧。治以散寒止痛为主，佐以祛风除湿，方以乌头汤(《金匮》方)加减。桂枝一两川乌(制)三钱黄芪五钱白术四钱麻黄二钱白芍四钱豹皮樟六钱豆豉姜五钱。 服七剂，关节疼痛大减，膝关节自觉转暖，能慢步行走。复诊时，加猴骨五钱祈蛇二钱再服十剂，抗“0”降至1/300，血沉仅为lOmm/h。嘱病者服药二周，以巩固疗效，追查一年半无复发。(广州中医学院《新中医》编辑室编《老中医医案医话选》第99页) 礬石湯：治脚氣冲心①。 礬石二兩 上一味，以漿水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。 【词解】 ①脚气冲心：是指脚气病而见心悸、气喘、呕吐诸症者。 【方解】脚气冲心是因湿气上冲心肺引起，矾石即明矾，有除湿收敛之功；故脚气上冲，用矾石煎水浸脚，是导湿下行，收敛心气。 【附方】 《古今録驗》續命湯：治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側。姚云：与大续命同，兼治妇人产后出血者，及老人小儿。 麻黄桂枝當歸人參石膏乾薑甘草各三兩芎菊一兩杏仁四十枚 上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，當小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈；不汗，更服。無所禁，勿當風。并治但伏不得卧，咳逆上氣，面目浮腫。 【方解】 《心典》：“痱者，废也，精神不持，筋骨不用，非特邪气之扰，亦真气之衰也。”因此说明外 风侵入人体，必先因气血的不足，所以治疗应在补气养血的基础上祛风散邪。方中用人参、甘草补中益气；当归、芎劳养血调营；麻黄、桂枝疏风散邪；石膏、杏仁清热宣肺；乾姜和胃温中。如气血渐旺，风邪外出，则风痱自愈。 《千金》三黄湯：治中風手足拘急，百節疼痛，煩熱心亂，惡寒，經曰不欲飲食 麻黄五分獨活四分细辛二分黄芪二分黄芩三分 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服，一服小汗，二服大汗。心熱加大黄二分，腹满加枳實一枚，氣逆加人參三分，悸加牡蠣三分，渴加栝蔞根三分，先有寒加附子一枚。 【方解】 卫气不足，风邪外中，营卫不和，故恶寒，手足拘急，百节疼痛；风为阳邪，最易化热，故烦热心烦乱，不欲饮食，治宜固卫祛风，解表清热，用三黄汤，方中用黄芪补气固表，麻黄、羌活、细辛解表疏风，黄芩清热降火。如热邪内结成实，发热便秘，则用大黄泻热通腑。 《近效方》术附湯：治風虚頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補中，益精氣。 白术二兩甘草一兩(炙)附子一枚半(炮去皮) 上三味，剉，每五錢匕，薑五片，棗一枚。水盞半，煎七成，去滓，温服。 【方解】 本方治疗阳虚挟风寒的头眩证。病因脾肾阳虚不能温煦头目，湿浊不化，故风虚头重眩，苦极，不知食味。方用附子温肾阳，白术、甘草补脾胃，生姜、大枣调和营卫。 崔氏八味丸：治脚氣上入，少腹不仁。 乾地黄八兩山茱萸四兩薯蓣四兩澤瀉茯苓牡丹皮各三兩桂枝一兩附子一兩(炮) 上八味，末之，楝蜜和丸，梧子大。酒下十五丸，日再服。 【方解】 见《虚劳病篇》 《千金方》越婢加术湯：治肉機，熱則身體津脱，腠理開，汗大泄，厲風氣，下焦脚弱。 麻黄六兩石膏半斤生薑三兩甘草二兩白术四兩大棗十五枚 上六味，以水六升，先煮麻黄去沫，内諸藥，煮取三升，分温三服。惡風加附子一枚，炮。 【方解】 见《水气病篇》 結語 本篇论述中风和历节两病发病的原因和脉症，并对历节提出了具体的证治，对中风的发病原因，着重指出了以内因亏损为主。从篇中所论的“脉微而数”和“紧则为寒，浮则为虚”等来看，可以推知中风是由脏腑衰弱，气血两虚，经脉痹阻，偶有外因诱发，即能致病。中风的症状是口眼喁斜，半身不遂。据病情的轻重，有邪在经络与邪入脏腑的区别。如邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。 历节是以心肝肾气血不足为内因，风寒湿热为导致本病的诱因。本病症状以关节剧烈疼痛为主，如属风湿引起，见有脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐的，用桂枝芍药知母汤；如属于寒湿，关节疼痛而不可屈伸的，用乌头汤治疗。
