详解冲气平后支饮复作的证治，以苓甘五味姜辛汤治咳满的方药应用。
衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿。(三十七) 苓甘五味薑辛湯方： 茯苓四兩甘草三兩乾薑三兩细辛三兩五味半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 【释义】本条承上条论述冲气已平，支饮复作的治法。服前方后，冲气即见下降，但咳嗽、胸满之证又复发作，这是冲逆虽平，而支饮又发，宜再除饮治咳，用苓甘五味姜辛汤。因冲逆已平，故不须桂枝，但咳满又加，故用干姜、细辛散寒泄满，合五味以蠲饮止咳。 【按语】《奔豚气病篇》的桂枝加桂汤与桂苓五味甘草汤，两用桂枝，可知桂枝具有平冲之效。本条因服桂苓五味甘草汤，冲气即低，故去桂加干姜、细辛以治咳满。 【选注】《心典》：服前汤已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气既状，而肺中伏匿之寒饮续出也。故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草消饮驱寒以泄满止咳也。 《辑义》：案成无己云：桂枝泄奔豚，故桂枝加桂汤，用五两，以主奔豚气，从小腹上至心者。今冲气即低，乃桂之功著矣，故去之。沈氏、金鉴并云桂走表，故去之。非。 【医案举例】周××，男，36岁。患痰嗽已一年多，近上山砍柴，中途淋雨，衣服尽湿，比及抵家而嗽大发，彻夜因嗽剧而难寐，唾痰盈碗，色白浓厚，兼感头痛心悸，肢体俱惫，就医服六君无效，入院求诊。拟以苓桂术甘汤加干姜、细辛、五味，服一剂而嗽减痰少，继投原方诸症痊愈。(摘自《陈耀庚医案》第14页) 咳滿即止，而更復渴，衛氣復發者，以細辛、乾堇為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者後内半夏以去其水。(三十八) 桂苓五味甘草去桂加薹辛夏湯方： 茯苓四兩甘草二兩细辛二兩乾薑二兩五味子半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 【释义】本条承上条论述冲气与饮气上逆的鉴别，及饮气上逆的治法。服前方后而咳满即止者，是姜、辛的功效已著，病情缓解，为好转现象。但是亦有服药后见口渴，冲气复发者，是因姜、辛温热，转从燥化，动其冲气所致，此种变化自当酌用苓桂味甘汤以治之。另一种变化为口渴反止。如其为热药之变，当口渴不止，今反止者，是饮邪内盛，水气有余，这种冲气，是由于饮邪上逆，而非下焦冲气。冲气与支饮均有上逆眩冒之变，应如何加以鉴别?前者气冲而不呕，后者则上逆必见呕吐。现在服热药而不渴，反加上逆呕吐，是前药尚未能控制其发作之势，仍为饮邪无疑，可用原方加半夏以去水止呕。 【按语】本条指出，饮气上逆的气冲，应该与下焦阳虚的冲气加以区别，前者当口不渴而伴有呕吐；后者常口渴而无呕吐见症。 【选注】《补正》：此言咳满止而作渴者，为冲气，非饮也，不得仍用姜辛，若不作满，而咳渴不止者，为支饮，非冲气也，仍当用姜辛矣，细玩而渴反止者，下当有咳满不止意在，故断以为支饮。通观支饮皆言咳满，则知此处有咳满不止之意在。仲景文如旋螺，此承上咳满而言，故不再重其词，而咳满之意已见。古人文法简奥，皆如是也。修园未能体会，不知支饮仍当用姜辛原方，不得误作冲气治之，惟冲气有时复冒证，而支饮者法宜当冒，此不可以不辨。冲气之冒不呕，支饮之冒是饮犯胃，必兼呕证，仍当用姜辛原方，加半夏以去胃中之水则愈，勿误认为冲气也。 《释义》：此节须分两部看，即咳满止而渴者，为冲气，非饮也，治宜酌用桂枝茯苓五味甘草汤，不得仍用干姜细辛等升阳之药。若不作渴者，其咳满必未已，此为支饮，非冲气，以凡支饮必有咳满证也。以际仍当用细辛、干姜，不得误作冲气治之。又冲气有时复冒之证，支饮亦有冒证，其不同者，冲气之冒不呕，支饮之冒必呕，以饮邪犯胃也，故宜用苓甘五味姜辛汤加半夏以去胃中之饮。 【医案举例】 (1)丙寅正月二十四日，颜×，42岁。嗽不欲饮，倚息不得卧，胁痛自汗，不寐，脉弦缓。议小青龙去麻、辛，加杏仁、薏仁，再重加半夏。二诊：呕凉水，于前方内加干姜、广皮，以消痰气。三诊：《金匮》谓桂枝、干姜为热药，服之当遂渴，今反不渴者，饮也；兹证不惟不渴，反呕凉水不止，其为寒饮无疑。既真知其为饮，虽重用姜、桂何惧乎?世人之不能立方者，皆未真知病情也。畏而不敢服者，亦未真知病情也。 桂枝八钱小枳实二钱干姜七钱焦白芍四钱茯苓(连皮)四钱半夏二两五味子一钱五分 广皮三钱炙甘草二钱生姜五片甘澜水八杯，煮取三杯，渣再煮一杯。分四次服。(摘自《吴鞠通医案》第144页) (2)胡×，男，47岁，工人。初诊：1963年9月11日，症状：咳嗽气短，倚息不得卧，吐白痰挟水，每于早晚咳甚，咳时须俟痰出而后安，伴有胸闷不适，胃脘胀满，舌白而润，脉象弦滑。病机：病属痰饮为患，肺有宿寒，无见外感，故拟以除痰涤饮温肺散寒人手，方用苓甘五味姜辛半夏汤。 处方：茯苓四钱炙草一钱五味子一钱生姜三钱细辛五分制半夏二钱二剂。 9月13日二诊：服前方两剂，诸症悉减，咳平安卧，精神倍增，早晚咳痰减少，诊其脉仍弦而滑，胃脘略不适，按病仍属肺气虚寒，痰饮未尽，守原方加厂皮二钱，生姜易干姜二钱，五剂后咳止痰平，其病如失，饮食大增，精神舒畅，睡眠安宁，脉息和缓而虚，舌净口和，唯食后稍事胀闷，继从香砂六君子汤加味调理中州，以善其后。(摘自《江西医药》6：266，1964) 水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄發其陽故也。(三十九) 苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方： 茯苓四兩甘草三兩五味半升乾董三兩细辛三兩半夏半升杏仁半升(去皮尖) 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 【释义】本条承上条论述水去形肿的治法。服药后水去呕吐止是里气转和，但表气未宣，故其人尚见形肿，可于前方加杏仁一味，继续清除余邪，兼以宣利肺气，气化则饮消，形肿亦可随减。从形肿一证而论，本可应用麻黄发汗消肿，但由于其人本有尺脉微、手足痹等虚证，故不能用。若违反病情，误用麻黄，则更耗伤其阳，必有厥逆之变。 【选注】《论注》：形肿谓身肿也，肺气已虚，不能遍布，则滞而肿，故以杏仁利之，气不滞则肿自消也。其证应内麻黄者，《水气篇》云：无水虚胀者，谓之气，水，发其汗则自已。发汗宜麻黄也，以其人遂痹，即前手足痹也，咳不应痹而痹，故曰逆。逆而内之，谓误用麻黄，则阴阳俱虚而厥，然必厥之意尚未明，故曰所以必厥者，以其人因血虚不能附气，故气行涩而痹，更以麻黄阳药发泄其阳气，则亡血复汗，温气去而寒气多，焉得不厥，正如新产亡血复汗，血虚而厥也。 《高注》：水去呕止，而形肿者，虚气薄于分肉而未行之候，杏仁利肺，故加之。痹，兼脉之沉微，并手足厥逆而言，其症应内麻黄者，以杏仁利肺，麻黄泄气，肺利气泄，则虚气之薄于分肉者自散，故二者为消肿之要药。今其人脉沉微而手足痹，况曾经厥逆乎?故单加杏仁，而不内麻黄者此也。若逆其法而内之，则阳气益虚，故厥，盖阳附于阴，气根于血，阴血既虚，不任麻黄之泄其阳气也。 【医案举例】 (1)叶××，初诊(2月17日)：咳延四月，时吐涎沫，脉右三部弦，当降其冲气。茯苓三钱生甘草一钱五味子一钱干姜一钱半细辛一钱制半夏四钱光杏仁四钱 二诊(2月19日)：两进苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，咳已略平，惟涎沫尚多，咳时痰不易出，宜与原方加桔梗。茯苓三钱生甘草一钱五味子五分干姜一钱细辛六分制半夏三钱光杏仁四钱桔梗四钱 佐景按：叶君……患咳凡四阅月，问治于史，史固辞之，以习医未久也，旋叶君咳见痰中带血，乃惧而就师诊。服初诊方凡二剂，病即减轻，服次诊方后，竟告霍然。(摘自《经方实验录》第52页) (2)赵××，男，70岁，住市中区和平路……于1979年11月26日门诊。主症：咳嗽喘累，痰白色不爽，反复发作，临冬加重十五年。现有头昏眩晕，胸部紧胀，纳食不佳，活动之后，喘累加重，时冷时热，苔薄白质红，脉浮数……据此脉证，阳虚痰饮，法当温阳化饮，方用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方。药用：茯苓15克甘草3克五味9克炮姜9克细辛3克半夏9克杏仁12克加北沙参24克苏梗12克苏子15克服三剂，诸症减轻，后以六君子汤加炮姜、五味，调其善后。两年中观察，间有外邪复发，仍宗上方化裁治之收效。……(摘自《成都中医学院学报》2：39，1982) 若面熱如醉，此為胃熱上衝熏其面，加大黄以利之。(四十) 苓甘五味加董辛半杏大黄湯方： 茯苓四兩甘草三兩五味半升乾薑三兩细辛三兩半夏半升杏仁半升大黄三兩 上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 【校勘】赵刻本是为“茯甘姜味辛夏仁黄汤”方，今据《医统》本改为“苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方”。 【释义】本条承上文论述水饮挟热的证治。“若”字是承上文而言，谓前证悉具，又兼有面热如醉的症状。“此为胃热上冲熏其面”一句，意有双关，一方面是解释面热一症由于胃热上冲，亦即水饮挟热之证；另一方面是与“其面翕热如醉状”之属浮阳冲气者，加以区别。病既属于胃热上冲，饮邪挟热，故于温化蠲饮方中，加大黄一味，以苦寒泄热。 【按语】以上六条，等于一份痰饮咳嗽病历，记载了服小青龙汤以后的各种变化。在治疗上，药随证转，具体反映了辨证旋治的原则性与灵活性。其主要精神，在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚寒与挟热的不同，因此，其中饮逆与冲气的鉴别，戴阳与胃热的互勘，虚实标本，错综复杂，必须细致分析，灵活处理。 【选注】《心典》：水饮有挟阴之寒者，亦有挟阳之热者，若面热如醉，则为胃热随经上冲之证，胃之脉上行于面故也。即于消饮药中，加大黄以下其热。与冲气上逆其面翕热如醉者不同。冲气上行者，病属下焦阴中之阳，故以酸温止之；此属中焦阳阴之阳，故以苦寒下之。 《浅注》：面热如醉，篇中两见，而义各不同。前因冲气，病发于下。此不过肺气不利，滞于外而形肿，滞于内而胃热，但以杏仁利其胸中之气，大黄利其胃中之热，则得耳。 【医案举例】 (1)《橘窗书影》云：京桥叠街，和泉屋清兵卫之母，年五十余，曾下血过多，以后面色青惨，唇色淡白，四肢浮肿，胸中动悸，短气不能行步，时下血，余与六君子汤加香附子、厚朴、木香，兼用铁沙丸。(铁沙、干漆、莎草、苍术、厚朴、橘皮、甘草)下血止，水气亦减，然血泽不能复常。秋冬之交，咳嗽胸满甚，遍身洪肿，倚息不能卧，一医以为水肿，与利水之剂，无效，余诊之曰：恐有支饮，先制其饮，则咳嗽浮肿，自得其道；因与苓甘姜味辛夏仁黄汤加葶苈，服之二三日，咳嗽胸满减，洪肿忽消散，余持此案治水肿数人，故记以示后学。(摘自《金匮今释》第四卷，第92页) (2)王××，女，55岁……于1977年5月来门诊。主症：咳嗽喘累，临冬复发，冬至加重，惊蛰减轻，如此反复发作十余年……经西药治疗，当时好转，如遇外邪病又复发，家人为之苦恼。此次复发，除上述症状外，面热如醉，大便三日未解，即有解者，大便如羊矢状。每解便之后，喘累加重，脉细数，舌苔薄白，质红津乏。据此脉证，系水饮犯肺，通调失司，故大便秘，以苓甘五味加姜辛半杏大黄汤泄热消饮治之。药用：茯苓15克甘草3克五味9克干姜9克细辛3克半夏9克杏仁12克大黄12克(泡开水冲服)，加全瓜蒌18克，服一剂后，大便已解，面热如醉消失。前方去大黄，加北沙参24克，再服二剂，各症均减，后以生脉地黄丸调其善后而愈。(摘自《成都中医学院学报》2:40，1982) 先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。方见上。(四十一) 【释义】本条继续论述痰饮作呕的证治。饮邪有新久的不同，此云先渴后呕，可知以前并无呕吐之症，而见于口渴饮水多之后，因水停心下，才发生呕吐。此属饮家，故治以小半夏加茯苓汤，行水止呕。 【选注】《心典》：先渴后呕者，本无呕病，因渴饮水，水多不下而反上逆也，故日此属饮家。小半夏止呕降逆，加茯苓去其停水，盖始虽渴而终为饮，但当治饮而不必治其渴也。 《二注》：云渴未有不饮水者，渴饮水，则渴为水解，而水亦为渴消矣。乃复作呕者何哉?为水不为渴消，而且不得下归于胃，下趋膀胱，致停于心下也。虽然，就下性也，水又何以停?因上脘本有痰饮，阻抑上升之津，故先为渴。然后知先能为上阻者，亦即后能下阻者也。心下去上未远，为清华之位，岂得容水少刻，势必呕出，故仍以小半夏茯苓汤主之也。 【医案举例】 余曾诊察一妇人，左肺下叶结核浸润，右侧有湿性肋膜炎，而兼麻痹性脚气，初诊之日，恶心呕吐，不论药物与食物，人口即吐，不能人胃，其原因据患者语云，西医因欲从小便除肋膜之水，与服利尿药，因此非常痛苦，致起呕吐云云。余因告其此宜以镇吐为先急之务，遂与小半夏加茯苓汤，翌日恶心呕吐已愈，食欲亦来，惊喜之至，不意翌日之夜，排尿十数次，其量实太多，余越三日往诊时，浊音已减，成为呼吸音，示肋膜腔内的渗出物显然减少，于此可知，小半夏加茯苓汤不必全为镇吐，从证运用，能收意外之效，更可见汉医学之微妙，而具哲理也。(摘自《皇汉医学丛书·中医内科医鉴》第76页) 结语 本篇痰饮咳嗽并提，实际上是以痰饮为主，咳嗽仅是痰饮的部分病情，并不包括其他原因所致的咳嗽。 痰饮的成因，有由于脾阳不运者，有由于肺失通调者，亦有由于肾虚不能主水者等等。由于水液停聚的部位不同，故痰饮有四饮之分。在肠胃者，谓痰饮；在胁下者，谓悬饮；在体表者，谓溢饮；在胸膈者，谓支饮。但四者不能截然划分，往往互相影响，尤其痰饮与其他三饮常相关联。 痰饮病情，有上下内外之分；具体治法，亦有发汗、攻下、利小便之别，其中以温化为正治法。苓桂术甘汤、肾气丸健脾温肾，为治本之图。饮邪上犯，可用小半夏汤、小半夏加茯苓汤、葶苈大枣泻肺汤以治其标；兼表里证，可用大、小青龙汤以发汗；饮在中下焦，用泽泻汤、五苓散以利小便；饮邪深痼难化，可用十枣汤、甘遂半夏汤以逐水，并可用厚朴大黄汤、己椒苈黄丸以去其实。此外，痰饮久留，每多虚实错杂，如木防已汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤，即为此而设。至于服小青龙汤后的变证处理，是辨证施治的举例示范，足资临床参考。
