介绍明代温补学派纠正苦寒时弊，强调脾肾阳气，善用甘温之法的学术特点。
继刘河间、朱丹溪之学广为传播之后，明代部分医者用药偏执于苦寒，常致损人的脾胃，克伐真阳，形成了苦寒时弊，温补学派则在批判这种不良的治疗风气中崛起。 温补学派强调脾胃和肾命阳气对生命的主宰作用，在辨证论治方面，立足于先后天，或侧重脾，或侧重肾，而善用甘温之味，这对纠正时弊起有积极作用，同时在论争、说理的过程中，突出了脾胃和肾命的主题，尤其在后者，使命门理论的研究趋向了深入。 薛己为温补派之先驱，他脾肾并重，以擅用补中益气、地黄丸著称后世，其后如孙一奎、赵献可、张介宾、李中梓等皆承其余绪，而各多发挥，迨清代仍有高鼓峰、吕留良等延续之。
薛己，字新甫，号立斋，明·吴郡(江苏苏州)人， 约生活于公元1486-1558年。薛己幼承家学，得父薛铠之传。早年即以外科闻名，后通擅各科，在学术上能旁通诸家。正德年间，选为御医，擢太医院判。嘉靖初，为太医院使，后因事告归。当时医界承元代遗风，重视降火，有的医者动辄恣用寒凉之剂克伐生气，对此流弊，薛己提出责疑：“世以脾虚误为肾虚，辄用黄柏、知母之类，反伤胃中生气，害人多矣。”于是他援引经旨，致力著述，潜心研究，立一家之言，重视甘温以生发脾胃之阳气，临证注重脾与肾、命之辨证，治疗用药以温补著称，对后世医家之温养理虚，颇多启发。 薛己医著有《内科摘要》、《外科发挥》、《外科枢要》、《外科心法》、《外科经验方》、《疠疡机要》、《口齿类要》、《女科撮要》、《保婴粹要》、《正体类要》、《过秦新录》、《本草约言》等，评注医书有其父薛铠的《保婴撮要》、钱乙的《小儿药证直诀》、王纶的《明医杂著》、陈文中的《小儿痘疹方论》、朱丹溪的《平治荟萃》、倪维德的《原机启微》，后人将其著作及评注之书，汇编成《薛氏医案》。兹将薛氏学术思想择要介绍如下： 1.治病求本，务滋化源 薛己根据《内经》“治病必求其本”的指导思想， 在临证治病时重视以治本为原则。 沈启源在《疠疡机要·序》中赞赏薛己治病“不问大小，必以治本为第一要义。”薛氏治疗重视求本，包括二个方面：一是指辨证施治的原则，薛氏认为临床辨证必须抓住疾病的本质，他指出：“凡医生治病，治标不治本， 是不明正理也。” 因此，无论对外感、内伤之证，都必须掌握疾病发生之本源。如他对前人“痛无补法”之说，认为并非尽然，不能胶柱鼓瑟，对腹痛而见面色黄中带青，左关弦长，右关弦紧之症，辨明为土衰木旺之证，断然用益气汤加半夏、 木香而愈。 二是指调治脾肾为治病之关键，他说“经云：治病必求其本。本于四时五脏之根也。”薛氏重视脾胃的作用，认为脾胃为五脏之根蒂，人身之本源，脾胃一虚则诸症蜂起，因此，薛氏治病尤强调 “以胃气为本”，其后黄履素在《折肱漫录》 中曾谓： “治病必以脾胃为本，东垣、立斋之书，养生家当奉为蓍蔡也。如治脾无效，则求之于肾。”《四库全书》也高度评价薛氏这一治疗特点，指出“薛己治病在于务求本源。”是甚为确切之语。 化源即生化之源，人体后天生化之源，当属脾胃之元气，土为万物之母，非土不能生物，惟土旺则万物昌盛，人体诸脏才能得到滋养，生气才能盎然勃发，因此，薛氏强调滋其化源，实为补脾土。如他对论治脾肺亏损咳嗽，痰喘等症时指出：“当补脾土，滋化源，使金水自能相生。”黄履素在解释薛氏滋化源时曾说：“化源者何? 盖补脾土以滋肺金，使金能生水，水足木自平而心火自降。”因而可见薛氏认为脾胃为其他四脏之化源，指出凡病属虚损之症皆可用滋化源之法，如他说：“症属形气病， 气俱不足， 脾胃虚弱，津血枯涸而大便难耳，法当滋补化源。”然而薛氏对滋化源之治并未局限于脾胃， 并将其范围扩充到肾与命门， 把六味、八味丸也作为滋化源之治。可见重在滋化源，实为薛氏论治虚证之又一特点，也反映了治病务求本源这一指导思想。 薛己在临证治疗中，常运用五行生克之理，采取虚则补其母的治法，以达到滋化源的目的；他对张元素脏腑辨证十分推崇，在《医宗摘要》中指出：“洁古云：五脏子母虚实鬼邪微上，若不达其旨意，不易得而入焉，”善用《难经》“虚者补其母”的治疗方法，如肾乃肝之母，用六味丸滋肾水以生肝木；肺气虚弱，补脾土为补其母，以滋化源，如不应，再补土之母，补火以生土。土旺而生金。薛氏对脏腑虚损之证的论治，足资后人借鉴。 2.重视脾胃 薛氏的脾胃之说渊源于《内经》，并深受李东垣《脾胃论》的影响，他认为“ 《内经》千言万语，旨在说明人有胃气则生，以及四时皆以胃气为本。”继承了《内经》这一观点，薛氏对脾胃在人体生命活动中的作用殊为重视。脾为中州之脏，浇灌四傍， 为胃行其津液。 人体之所以有生机和活力，全赖脾胃的滋养与健运，因而他认识到“人以脾胃为本，纳五谷精液，其清者人营，浊者人卫，阴阳得此是谓橐筲，故阳则发于四肢， 阴则行五脏，土旺四时，善载乎万物，人得土以养百骸，身失土以枯四肢。”脾胃在诸脏腑之中具有重要的地位， 人体诸脏所以能发挥其正常生理功能， 皆是因为接受了脾胃所生化之水谷精气，因此，薛氏指出：“胃为五脏本源， 人身之根蒂”， “脾胃气实，则肺得其所养，肺气既盛，水自生焉，水升则火降，水火既济而天地交泰，若脾胃一虚则其他四脏俱无生气。”薛氏在内伤杂病治疗上重视脾胃，主张培土补中，实是承东垣之学，以阐发《内经》意旨。 脾胃之盛衰与人体健康是休戚相关的。薛氏在论述病证时常强调脾胃之衰，他说：“人之胃气受伤，则虚证蜂起。”指出：“内因之症，属脾胃虚弱”所致，甚至提到某些外感疾病也是由于脾胃虚弱，元气不足而引起，他认为“设或六淫外侵而见诸症，亦因其气内虚而外邪乘袭”，“若人体脾胃充实，营血健壮，经隧流行而邪自无所容。”他的这种邪正观点，不仅与《内经》的“邪之所凑，其气必虚”的理论一致，同时突出了脾胃之盛衰在发病学上的重要作用，薛氏从临床实践中总结出脾胃虚弱，诸症蜂起的观点是对李东垣的“脾胃内伤学说”作了进一步的阐发。 脾胃为气血之本，脾为统血行气之经，对于这一生理机制，薛氏学有心得而论述颇详，指出：“血生于脾，故云脾统血，凡血病当用苦甘之剂，以助阳气而生阴血”，“血虚者，多因脾气衰弱，不能生血，皆当调补脾胃之气。”脾胃为人身之本，气血之生化又以中焦脾胃为源，生血必以调补脾胃之阳气为先，这就是薛氏论述脾胃与气血的精髓之处。因此，对于阴血亏损之证，首重脾胃之气。若阳气虚弱而不能生阴血者，宜用六君子汤，阳气虚寒者加炮姜；若胃土燥热而不能生阴血者，宜用四物汤；若脾胃虚寒而不能生阴血者，宜用八味丸。可见薛氏重视脾胃之一斑。他的脾胃论述又与肾及命门联系起来的。 又如对阴虚或阳虚而引起的二种不同类型的发热病症，他指出：“二证虽有阴阳气血之分，实则皆因脾胃阳气不足所致。”对膜胀认为也可因胃脘之阳气不能升举，其气陷人中焦所致，当用补中益气， 使浊气得降而自安。 又如在论治头面部疾患时，指出：“脾胃发生元气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭者，宜养脾胃，使阳气上行，则鼻通矣。”薛氏在他的学术思想中，对脾胃阳气的重视，并不逊于东垣，他反复指出对知母、黄柏等苦寒峻剂要慎用，以免克伐脾胃之阳气，同时对麦门冬、芍药、山栀、生地等药也不主张多用，惟恐滋碍脾气。他的善用甘温，力避苦寒之法，归根到底，仍承东垣绪余，重视脾胃阳气之升发。薛氏根据临床实践，归纳了对脾胃病治疗的四症，四方。即若饮食不适则用枳术丸； 脾胃虚弱者四君子； 脾胃虚寒者，用四君子加炮姜；属命门火衰者，用八味丸。为治疗脾胃疾病的要领所在。 如上所述，薛氏的脾胃理论与东垣之脾胃学说确有共同之处，然李氏论述脾胃病变以阴火上乘的内伤热中病变为主，薛氏则除此以外，还对脾胃虚弱而致的寒中症作了颇多的阐发，指出：“脾病也当益火，则土自实而脾安矣。”对火衰土弱之虚寒之证，不仅强调生发脾胃之阳，还进而指出了补火生土，强调了肾命对脾胃的温煦作用，使治疗脾胃虚损之法渐趋完备，这些方面的论述，确是很有见地的。 3.阐述脾肾 薛氏的学术思想中，对于肾命的认识，也是比较突出的一个方面。薛氏虽常论及命火，然他对命火的观点尚未超越《难经》之左肾、右命门之说，如他在论述气血方长而劳心亏损，或精血未满而纵情恣欲，根本不固，火不归元所致的病证时指出：“两尺各有阴阳，水火互相生化，当于二脏中分各阴阳虚实， 求其属而平之。 若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之真阴不足也，用六味丸；右尺脉迟轻或沉细而数欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸……。因而薛氏常以六味、八味调治肾命阴阳、水火。他对劳瘵、咳嗽、咯血、吐血的治疗，有特殊见解，如说：“设若肾经阴精不足，阳无所化，虚火妄动所致前证者，用六味地黄丸补之；若肾经阳气燥热，阴无以生，虚火内动而致前证，宜用八味地黄丸补之，使阳旺则阴生。”故薛氏调治肾阴迥异于丹溪，力避知、柏的苦寒泻火，注重肾中阴阳的生化，药尚温补。 脾肾亏损之病症，或因脾土久虚而致肾亏；或因肾亏而不能生土，两者之间又存在互为因果的关系， 因而对于以土虚为主者， 主张“补肾不如补脾”之说，但当肾虚为重时则又补益其肾，如若脾肾虚寒，宜用四神丸；若脾肾虚脱，用六君加姜、桂，如不应，急补命门火，以生脾土，常以八味丸 治之，以补火生土。应该注意，薛氏在强调补 脾 不应，急补其母的原则下，亦并未偏废对脾土本脏的治疗，而是常采用脾肾同治之法，兼筹并顾的。其目的是通过补肾以生土，在薛氏医案中，多见气虚而又阴虚之体，不少是朝服补中益气汤、十全大补汤以培补元气，夕进六味丸、八味丸或四神丸以调治肾中水火。这样薛氏在对脾肾之间关系论述方面，条分缕析，剖理清晰。他在人以脾胃为本的思想指导下，虽有“补肾不若补脾”之说，但治疗灵变，不拘一格，他的补脾及脾肾同治之法，后世医家论治脾肾多为取法，并对李中梓的先天、后天之论，亦不无影响。 据《薛氏医案》所载，薛己生平所治病证，以内伤杂病为多，他经过毕生丰富的临床经验，指出：“大凡杂病属内因，乃形气，病气俱不足，当补不当泻。”认为杂病以虚为多见，在治疗杂病虚证方面颇具特点，为后世所宗。 薛氏论虚证，必言阴虚，此阴并非津液、精血之谓，是概括三阴肝、脾、肾之虚，认为：“阴虚乃脾虚也，脾为至阴。”足三阴即足太阴脾、足少阴肾、 足厥阴肝， 而脾为至阴之脏，故阴虚即脾虚，他指出：“大凡足三阴虚，多因饮食劳役，以致胃不能生肝，肝不能生火，而害脾土不能滋化，但补胃土则金旺水生，木得平而自相生矣。”可见凡虚损之症十分强调肝、脾、肾三脏的调治，而三者间尤以脾土为关键。 例如对内伤发热之证，认为阳虚发热多属脾气虚，用补中益气汤以升补阳气；阴虚发热多属肾阴虚，宜用六味地黄丸，以培补阴血；脾肺虚热用补中益气汤送服六味丸，凡上述之内伤发热，薛氏认为都与足三阴有关。对于血虚的治疗既注意于致虚的不同原因，又擅长以温补取效，他指出：“大凡血虚之证，或气虚血弱，或阳气脱陷，或大失血以致发热、烦渴等证，必用四君、归、芪或独参甘温之剂，使阳旺则阴生，其病自愈，若用寒凉降火，乃速其危也。”温补阳气，调治肝脾，这是薛氏对血证论治之重要特点。对于中风一证，薛氏也强调肝肾之虚，认为：“此风非外来之风邪，乃本气病也”、“然在半体者，肝肾所居之地，肝主筋，肾主骨、肝藏血，肾藏精，精血枯槁，不能滋养，故筋骨偏废而不用也。”他在前人主火、主痰、主气虚之说的基础上，强调肾精、肝血之亏损为中风之本源，突出了肝肾内虚的一面，丰富了内风学说的病机理论，开叶桂“阳化内风，”说之端；对痰证的论治方面，薛氏除了强调脾胃亏损，中焦气虚不能运化而致以外：还重视肾经亏损，津液难降，败浊为痰，是真脏之病，治以六味丸以补肾水。可见对于痰证，薛氏也认为与脾肾二脏之虚有关，若脾健肾壮，痰即无由而生。 薛氏对杂病中虚证的辨证，十分精详并多独见之处。他认为虚损之证，在某些情况下，可变生他证与假象，如“若气高而喘，身热而烦，或扬手掷足，口中痰甚者，属中气虚弱而变症也．宜用补中益气汤。”指出此类身热而烦是“脾胃虚弱之假证也，设认为热症则误矣。”又如“大抵病热作渴饮冷，便秘，此症属实为热故也，或恶寒发热，引衣蜷卧，或四肢逆冷，大便清利，此属真寒，或躁扰狂越，欲入水中，不欲近衣，属虚，外假热而真寒也。”并以肚腹喜暖与口畏冷热为内伤虚证与外感实症之辨别要点，这在临证治疗上很有指导意义。 由此可见，薛氏认为内伤杂病以虚证为多见，其关键是足三阴虚，为明代以后诸医家对杂病治虚多用温补之法，初步奠定了理论基础。 综上所述，薛己的学术观点，是在深入研究了《内》、《难》的基础上，继承了钱乙等历代医家的学术思想，在当时元末明初世医浪学丹溪之法，恣用知、柏，流弊日深的情况下，薛氏通过临床实践的总结，对内因杂病的治疗作了深刻的阐发，特别是他在理论上重视脾胃，注重脾胃与肾命之间的关系，在治疗上善于温补，明代以后诸医家逐步对肾命的探索引向深化，这与薛氏的学术思想是分不开的。现将薛氏学术思想要点归纳如下： 阐发脾胃在人体生命活动中重要作用，同时重视脾胃与肾命在生理、病理上的联系，对明代医学在理论研究和辨证施治方面颇有启示，如李中梓、赵养葵等医家多受薛氏之说的影响。 阐述脾胃为人身之根蒂的理论基础上，结合临证所见，指出杂病中以虚为多见，从而提出了滋其化源的治疗原则，为后世治疗虚损之证，开辟了蹊径，丰富和发展了祖国医学“扶正达邪”的治疗内容。 薛氏临证用药虽善于温补、慎用苦寒，但并没有完全废弃清热泻火之治， 在他的医案中， 撒身热，脉洪大按之如无，或身热恶衣，欲投于水，其脉浮大，按之微细，衣厚仍寒，此血气虚极，传变之恶证也。若手足逆冷，肚腹疼痛，泄痢肠鸣，饮食不入，呃逆呕吐， 此阳气虚， 寒气所乘之恶证也。若有汗而不恶寒，或无汗而恶寒，口噤足冷，腰背反张， 颈项劲强， 此血气虚极，变痉之恶证也， 急用参、芪、 归、术、附子救之，间有可生者。大抵虚中见恶证者难治，实证无恶候者易治。宋时齐院令虽尝纂其状， 而未叙其因。 皇明陶节庵，虽各立一方，亦简而未悉，予故补其缺云。 (《外科枢要》卷一)
《论疮疡当明本末虚实》 疮疡之作，皆由膏粱厚味，醇酒煿辏，房劳过度，七情郁火，阴炙，精虚气薄，命门火衰，不能生土，荣卫虚弱，外邪所袭，气血受伤而为患当审其经络受证， 标本缓急以治之。 若病急而元气实者，先治其标；病缓而元气虚者，先治其本；或病急而元气又虚者，必先于治本，而兼以治标。大要瘇高臖痛，脓水稠粘者，元气未损也，治之则易，漫肿微痛，脓水清稀者，元气虚弱也，治之则难；不痘不痛，或漫肿黯黑不溃者，元气虚甚，治之尤难者也。主治之法，若肿高焮痛者，先用仙方活命饮解之， 后用托里消毒散； 漫瘇微痛者，用托里散， 如不应， 加姜、桂；若脓出而反痛，气血虚也，八珍汤；不作脓，不腐溃，阳气虚也，四君加归、芪、肉桂；不生肌，不收敛，脾气虚也，四君加芍药、木香；恶寒憎寒，阳气虚也，十全大补加姜、桂；哺热内热，阴血虚也，四物加参、术；欲呕作呕，胃气虚也，六君加炮姜；自汗盗汗，五脏虚也，六味丸料加五味子；食少体倦，脾气虚也，补中益气加茯苓、半夏；喘促咳嗽，脾肺虚也，前汤加麦冬、五味； 欲呕少食， 脾胃虚也，人参理中汤；腹痛泄泻， 脾胃虚寒也， 附子理中汤；小腹痞， 足胫肿，脾肾虚也，十全大补汤 加山药、肉桂；泄泻足冷，脾肾虚寒也，前药加桂、附；热渴淋秘，肾虚阴火也，加减八味丸；喘嗽淋秘，肺肾虚火也，补中益气汤、 加减八味丸。 大凡怯弱之人，不必分其肿溃，惟当先补胃气，或疑参、芪满中，间有用者，又加发散败毒，所补不偿所损。又有泥于气质素实，或有痰， 不服补剂者， 多致有误。殊不知疮疡之作，缘阴阳亏损，其脓既泄，气血愈虚，岂有不宜补者哉。故丹溪先生云：但见肿痛，参之脉证虚弱，便与滋补，气血无亏，可保终吉。(《外科枢要》卷一)
孙一奎，字文垣，号东宿，别号生生子。安徽休宁人，生活于明·嘉靖、万历年间 (公元1522—1619年)。为汪石山再传弟子。孙氏好学勤求，为寻师访友，曾远历湘赣江浙等地， 广询博采，经三十年，故学验俱丰， 名噪当时。著述有《赤水玄珠》三十卷、《医旨绪余》二卷及《医案》五卷。 孙氏治学，反对“徒以方书为捷径”而重视理论研究。他不仅沉酣《内》、《难》，精究本草，参阅方书，并结合仲景以后历代各家医著，加以融会贯通。他认为“医者能因古人之法，而审其用法之时，斯得古人立法之心矣”，主张读古人书，必须深入研究其立言之意，进行了全面分析。所以他说:“仲景不徒以伤寒擅长，守真不独以治火要誉，戴人不当以攻击蒙讥，东垣不专以内伤树绩，阳有余阴不足之论不可以疵丹溪，而樱宁生(指滑伯仁) 之长技， 亦将与诸公并称不朽。” 认为这些医家都对祖国医学的发展有重大贡献，学医必须博采众长。这种治学方法，是值得我们借鉴的。 孙氏学术思想的重点在于阐述命门、三焦等理论，其间颇独到之见，具有较好的临床价值。兹就其主要内容，简述如下： 1.论命门动气 (1)命门为两肾间动气，属坎中之阳： 孙氏命门学说，胎息于《难经》的有关论述，且受到《易经》哲学思想的影响。《难经》提出“肾有两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸精神之所舍，原气之所系也，故男子以藏精，女子以系胞。”《易经》中论述万物产生是太极和阴阳二气动、静变化的结果。 孙氏认识到，“人以气化而成形。”他在论命门时说：“夫二五之精，妙合而凝，男女未判，而先生二肾，如豆子果实，出土时两瓣分开，而中间所生之根蒂，内含一点真气，以为生生不息之机。命曰动气，又曰原气。禀于有生之初，从无而有。此原气者，即太极之本体也。”可见孙氏以为人身的太极是两肾间的命门原气，即动气。并指出：原气为太极之体，动气为太极之用，两肾又是“太极之体所以立”的基础，实质上，是指元气由元精所化。由于原气属阳，阳动则生；两肾属阴，阴静则化，从而生化成其他脏腑。故曰：“命门乃两肾中动气，……乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行由此而生，脏腑以继而成。”孙氏的命门为肾间动气之说，似乎与《难经》左肾、右命说不同，但他说：“越人不以原气言命门，而曰右者为命门”，这是因为“左血右气”，“言右肾则原气在其中矣。” 关于命门的部位，是历来有争议的问题。《太素·知针石》篇“七节之傍，中有志心”句下，杨上善注称“脊有三七二十一节。肾在下七节之旁，肾神曰志。”故后人认为此“志心”当为命门。对于此说，孙氏持不同意见，认为七节当自上而下数，故“志心”即是心包络而非命门。并且，《内经》有“伏鼓不浮，上控志心”之说，王冰解释为“心气不足”，足资证明。而他认为《铜人图》绘命门穴在两肾俞中间，这是合理的。 至于命门的属性，历来有命门属相火的说法。孙氏则认为《难经》仅言“藏精系胞，舍精神，系原气”，并未言命门属火。而命门就如“坎”卦，一阳陷入二阴之中，是“坎中之阳”，是生命之本始。 (2)命门动气为生生不息之根： 命门原气对于人身至关重要。孙氏根据《难经·八难》肾间动气是“五脏六脏之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原”等说进行阐发，认为人之所以生存，乃“赖此动气为生生不息之根，有是动则生，无是动则呼吸绝而物化矣。”足见他主要强调呼吸根于肾间动气，而呼吸之气对生命来说又是须臾不可离的。所以，他在论述营气、卫气的同时，还重点阐述了原气、宗气与呼吸的关系问题。 对于营气、卫气和宗气，《灵枢·邪客》篇原有论述，谓五谷人胃，其糟粕、津液分为宗气、营气、卫气三隧，“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸。”孙氏广其意而认为营气、卫气之所以能循经隧、温分肉以发挥正常生理作用，人之所以能行呼吸，都有赖于宗气的推动，他指出宗气出于上焦，搏于胸中，其运行“肺得之而为呼，肾得之而为吸，营得之而营于中， 卫得之而卫于外。”总之，宗气是“气之宗主”，上、中、下三焦皆由其统宗。 孙氏又进而指出，《灵枢》之所谓宗气由水谷精微化而行呼吸，这是指“后天谷气”对呼吸的作用而言，若从根本来说，则呼吸的原动力实为肾间动气，即先天之气。为了说明此理，孙氏曾论述了胎儿的真息和新生儿的呼吸问题，“胎藏母腹，系于命门”，胎儿虽无口鼻呼吸，有所谓“真息”。当其一离母腹，虽未进食，却即有呼吸，这都足以说明呼吸之原根于命门原气。所以，孙氏说：“呼吸者，即先天太极之动静，人之一身之原气也。有生之初，就有此气，默运于中，流运不息，然后脏腑得所司而行焉。”因此，肺之能出气而呼，肾之能纳气而吸，无不由于原气之功。 可见原气必须由宗气“积而养之”，才能维持呼吸持续不断。若水谷绝则宗气衰，宗气衰则原气馁，最终以致呼吸停息。所以，孙氏说：“呼吸者根于原气”，又说：“呼吸资宗气以行”，也就是“原气言体，谷气言用”的意思。 由上所述，说明孙氏所谓命门动气为生生不息之根，虽有其广泛的生理意义，但对于呼吸功能来说是特别重要的。 2.论三焦相火 (1)三焦外有经而内无形：三焦为六腑之一，有布散阳气，通调水道的生理功能。《灵枢·五癃津液别论》说：“三焦出气以温分肉”，《素问·灵兰秘典》 说：“ 三焦者， 决渎之官， 水道出焉。”但《难经．三十八难》又称三焦“有原气之别焉，主持诸气，有名而无形。其经属于少阳，此外府也。”由此引起的后世医家对三焦的形质的论争。 孙氏宗《难经》三焦无形之说，对三焦有形论及其有关问题详加辨析。首先，他反对马玄台三焦为有形之体的说法。 马氏在《难经正义》中认 为《难经》中所说的上、中、下三焦是无形之气，故原文作“瞧”字；所说的手少阳三焦是有形之体，故原文作“瞧”字。并把《三因方》所载的右肾下如手掌大的脂膜，指为三焦之体。孙一奎虽对马氏之学甚为推崇，但对他的三焦有两之说则持异议，孙氏指出古时“瞧”、“瞧”通用，故不足为三焦有形之证。至于《三因方》所载脂膜之说，则为标新立异。因人之脏腑有厚薄。两肾脂膜或有偏长而下垂者，本属情理中事，何况《内》、《难》诸经及前代医家均无此说，故脂膜说不足为信。其次，孙氏还对《内经》有关三焦的论述进行分 析。他 认为 《内经》虽有少阳之络、 三焦、少阳之脉等称，似涉三焦有形，但这只是指其经脉而言，不可认为是三焦本腑；《灵枢·本藏》篇又有“三焦膀胱”的厚、薄、缓、急、直、结、横等状的记载，也似有其形体之谓，但这是由于三焦为中渎之府，膀胱为津液之府，渎与津液二者皆为水，而三焦为决渎之官， 膀胱之用， 以其无形，故附膀胱而合称，并非指三焦亦有厚、薄等状。又如《灵枢·本藏》篇中“肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”等说法，均属此理，并非指三焦有形而外应腠理皮毛。 总之，孙氏认为三焦是上、中、下三焦之地位的合称，“外有经而内无形”，因称“外府”；同时，三焦原非五行正腑，不同于其它五脏、五腑的合应，故又称“孤府”。 (2)三焦为相火，是原气之别使：自《脉诀》有命门配三焦属相火之说以后，后世多以命门相火合称。孙氏则一反其说，认为“命门不得为相火，三焦不与命门配”，指出了当以“三焦、包络为相火”为是。 包络为血母，为里； 三焦为气父，为表，二者相为表里。然而，它们又不同于其它五脏与五腑的相配，正如《素问·运气篇》所说“心包非脏也，三焦非腑也”，其相配是由于俱属手经，均为相火而“以类相从”之故。三焦相火和包络相火主持气血，协同作用，维持着人体的正常生理功能，故孙氏说：“营卫出于三焦而营于 中、卫于外，大气搏于胸中以行呼吸，使脏腑司其职，而四肢百骸奠安者，孰非相火斡旋之功哉”? 虽然，三焦不与命门相配，但命门却是“三焦之原”，三焦相火始于原气，出于上焦，为“原气之别使。”孙氏曾引《难经本旨》之说以论三焦的作用：“所谓三焦者，于膈膜脂膏之内，五脏六腑之隙，水谷流行之关， 其气融洽于其间，熏蒸膈膜，发达皮肤、分肉，运行四旁，曰上、中、下，各随部分所属而得名。虽无其实，合内外之实而为位者也。”总之，《难经本旨》所说足以代表孙氏观点，说明三焦相火为原气之别使，有“裨助生生不息之功。” 3.论天人君相之火 火为造化生息之机，不能无动，也不能妄动，故丹溪说：“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”孙氏认为君火、相火之所以有裨助生生不息之功，是因为皆有其定位的缘故。无论在天在人，都不可一日或缺。然而，历来医书虽往往在论杂症时谈到火， 却未能分清君、 相，甚至不明时令节序。因此，有以阴火为相火者；有以五志之火为相火者；丹溪则又以龙雷之火为相火，并说君火为人火，相火为天火。 孙氏指出火“必先有定位而后可以言变化”，如以天火言， 六气之中， 火居其二，即君火、相火。论节序则君火少阴主二之气，自春分至小满，为热；相火少阳主三之气，自小满至大暑，为暑。暑，热太过，人感为病，是为外火。如以人火言，则也有君相之分。但是孙氏反对丹溪所谓君火为人火、相火为天火或龙雷之火之说。他认为“龙雷之火”虽为取譬，以喻五脏厥阳之火之酷烈，但不符合君、相二火的定位和伦序。因之，他强调人身君相之火均为人火，为内火，不能以君相来分属天人，而心为君火，包络、三焦为相火，乃是亘古不易之定论。但是，肝藏血、肾藏精，并不具有相火，“肝肾虽皆有火，乃五志之淫火，而非五行之正火”， 肝肾火动， 则为原气之贼。至于君相二火，则多由五藏之火随触而见。“触之于心之经、心之络、心之脏，曰君火也。”总之，孙氏把火分别内外、正邪，认为六气之火为天火、外火；七情所感为人火、内火。心包、三焦相火为正火；肝肾阴火为贼火。 孙氏还提出，由于医者不明天火的定位和节序故往往不参考时令节气而滥用寒凉之剂，又不明人火的定位和伦序，妄以命门阳气为相火，而以滋阴降火为专剂，故促使虚损病人死亡。他认为这虽是医者之责，然而，不明治火之原则是根本的原因。因此分析孙氏论火的目的，无非是为了说明命门非相火，而三焦、包络属相火，从而纠正滥用寒凉而损伤命门阳气的偏弊。故孙氏关于火的论述，实与其命门、三焦理论有紧密联系的。 4.治疗经验 孙氏治病“首重明证”，认为“凡证不拘大小轻重，俱有寒、热、虚、实、表、里、气、血”之分，且病变多有始同而终异的情况，故治法不能执一而无权变。由于上述思想指导，他指出了时医对于内伤发热、虚损、血证等滥用苦寒，畏投甘温的谬误。 至于孙氏临证施治的特点，则与其命门、三焦理论相印证。他十分重视三焦元气的保护和治疗。既反对滥用寒凉，又指出过用辛热，疏导及渗利之剂的危害。认为不惟纯阴苦寒之剂可致脾胃虚弱、元气损耗，而且“若用辛香散气，燥热伤气，真气耗散”，又如疏导过剂也可耗损元气， 若淡渗过剂，则每致肾气夺伤。 由于三焦为原气之别使，又为相火之用，故凡命门原气不足或相火衰弱，可出现三焦元气不足之证，其病变可见气上不纳，水谷不化，清浊不分等情况。根据《难经》理论，孙氏认为三焦元气之病变当分三部分治，即“上焦主纳而不出，其治在膻中；中焦主腐熟水谷， 其治在脐旁；下焦分清泌浊，其治在脐下。”至于三焦脉诊则分属于寸、关、尺三部。 在三焦之中，孙氏对下元虚寒尤为重视。如论气虚中满，肾泄等证，认为都属于下焦元气虚寒；又如癃闭、遗溺、小便失禁诸证，亦或与之有关。同时，如对于下消和肾不纳气等证，则又注意精气同治。 “气虚中满”，孙氏认为由下焦元气虚寒，不能转运，清气不升，浊气不降所致。临床上可见“中满肿胀，小水不利，上气喘急，阴囊两腿皆肿，或面有浮气”等证。 孙氏制“壮元汤” 以温补下元，使阳气上腾，浊阴自降，谷食化，小便利而肿胀可消。实为脾肾同治之法。至于脾虚所致的“三焦湿胀”， 则治以通气生姜丸； “中气虚，心中痞”又用补中益气汤治疗。 对于癃闭、遗溺等证，孙氏亦以三焦论治。因三焦为膀胱之用，“膀胱藏水，三焦出水”，“水渎在下，非气莫导。”故除湿热等因所致者外，或以壮元汤温补下焦元气，或以补中益气汤“提补上中二焦元气。”用刺灸之法，也但取三焦穴而不取膀胱穴。壮元汤和补中益气汤两方，是孙氏治疗三焦元气不足的主方，每在临诊时“体察病源”而用于诸证。三消病中的下消，孙氏认为因下元不足，无气升腾于上，故渴而多饮多尿，同样主张大补下元，使阳气充盛，熏蒸于上，但在温补之中重视补精以化气。这与命门元气根于两肾阴精，精不足则气失资化的认识分不开的。此外，对于“肾虚气不归元”之证，孙氏则反对“滞于温补下元之说”，认为必须 “体认夫真阴、 真阳之虚实”，“肺出气，肾纳气，今气不归元，是肾之真阴不足，当益肾阴以全其职可也。”故在治疗用药上也有所谓气血之分。气虚则用补骨脂、杜仲、菟丝子之类，如安肾丸等方；血虚则以山药、山萸、熟地之类，如六味地黄丸等方，凡此皆为“纳气归元”的治法。 此外，孙氏尚有不少议论可供我们参考，如论虚损治法，认为“治虚损之证，吃紧处工夫，只在保护脾胃为上， 如和解、 攻里二法，义之所当用者，虽老弱久病亦所不避，乃拨乱反正之意。惟要用舍得宜，有先攻而后补者；有先补而后攻者；有攻补并行者，当攻则攻， 当补则补”，如病邪未除，而只知用补法，则反致疾病的加剧，故不可“设务姑息而一惟调补是务。”这些都是他在临床实践的经验体会。 综观孙氏学说，以命门为两肾间动气，三焦为元气之别使。动气为生生不息之根，相火有裨助生生不息之功， 其论说不仅阐发了 《难经》有关理论，且能自出机杼，并与临床辨证施治相结合。因此，其学术理论和实践经验对祖国医学作出了一定的贡献。
【原著选读】
《张刘李朱滑六名师小传》 孙氏生生子曰，医以通变称良，而执方则泥，故业医者，能回古人之法，而审其用法之时，斯得古人立法之心矣，不则窥其一斑，而议其偏长，即医如张仲景、 李东垣诸公，亦妄加讥贬 也。可乎哉，可乎哉!余故列其因时立法者于后。 医学自汉秦以上无方，有方自张长沙始，医家以长沙为方书之祖。晚世议长沙者，率谓其长于伤寒而短于杂证，余惟医如长沙，亦无间然矣，乃长沙急于伤寒者，盖病莫大于伤寒，而变证亦莫甚于伤寒，其生死决于七日，十三、四日之间，非若他疾可从容而治也，长沙察其缓急，故以伤寒为首务尔。不然，《金匮要略》，治杂证书也，独非长沙著述者乎?何颙别传有曰，仲景受业于同郡张伯祖，善于治疗，尤精经方，时人谓扁鹊仓公无以加焉，观此，则仲景不专长于伤寒，又可知矣。而刘宗厚亦曰，吾尝用东垣之药，效仲景处方。宗厚，丹溪高弟也，不效丹溪，而效仲景，以仲景医之亚圣，非丹溪可企及者，效仲景或亦取法乎上之意，云；后世慎毋轻议长沙也。 张戴人，医亦奇杰也。世人不究其用意，议其治疾，惟事攻击即明理，如丹溪《格致余论》，亦讥其偏，丹溪之说出，益令人畏汗、吐、下三法如虎，并其书置之不与睫交，予甚冤之，予惟人之受病如寇人国，不先逐寇，而先拊循，适足以养寇而扰黎元也，戴人有见于是，故以攻疾为急，疾去而后调养， 是得靖寇安民之法矣。 彼仲景麻黄、瓜蒂、大承气，非攻击急剂哉? 审缓急而用之，此仲景意也。盖医难于认病，而不难于攻击调补，戴人特揭其难者言之也。丹溪引《内经》邪之所凑，其气必虚为论，乃遗下文留而不去，其病为实一句；引精气夺则虚，又遗邪气盛则实一句；引虚者正气虚也， 又遗实者邪气实也一句。 摭其可议戴人为言， 而于戴所忽略而不采， 丹溪且若此余又何怪哉，且戴人名其书曰：《儒门事亲》，岂有儒者事亲而行霸道，以害其亲者哉，必不然矣。譬彼武王伐殷，先悬纣于太白，而后散财发粟；汉高入秦，降子婴而后约法三章。彼拘拘然进调补而诎攻击，是犹治国专用赏而不用罚也，则舜讨凶，而尼父诛卯，为多事哉，予因著于篇，以为戴人辩白。 有谓刘守真长于治火，斯言亦未知守真所长也，守真高迈明敏，非泛常可俦，其所治多在推陈致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之意，医而不知此。是天术也。此王海藏之言，海藏乃东垣高弟，尚推毂如此，则其邃学可知。且其所撰《原病式》，历揭《素问》病机一十九条，而属火者五，叉觇人心好动，诸动属火， 夫五行具于人身者各一，惟火有君有相，由此病机属火者多也。《原病式》特为病机而发，故不暇论及其余。若所著《保命集》三卷，治杂证，则皆妙绝矣，然则谓守真长于治火者，其真未知守真所长者乎。 医家雅议李东垣，善于内伤，而虚怯非其所长，故有补肾不若补脾之语。窃谓肾主阖辟，肾间原气，人之司命，岂及轻于脾胃哉? 盖病有缓急而时势有不同，东垣或以急者为首务也。彼当金元扰攘之际，人生斯世，疲于奔命，未免劳倦伤脾，忧思伤脾， 饥饱伤脾，何莫而非伤脾也者?《内经》曰，脾胃者，仓廪之本，营之居也；又曰，五脏六腑皆禀受于脾胃，脾胃一伤，则脏腑无所受气。故东垣孜孜以保脾胃为急，彼虚怯伤肾阴者，乃燕居安闲淫胜之疾，又不可同日而语也。不则《内外伤辨惑论》与《外科精义》，及《兰室秘藏》等书，皆治杂证者，岂止内伤已哉，此可以观矣。 余观近世医家明理学者，宜莫如丹溪，虽倡阳有余阴不足之论，其用意固有所在也。盖以人当承平，酗酒纵欲以竭其精，精竭则火炽，复以刚剂，认为温补，故不旋踵血溢，内热、骨立而毙，与灯膏竭而复加炷者何异?!此阳有余阴不足之论所由著也，后学不察，概守其说，一遇虚怯，开手便以滋阴降火为剂，及未期，卒声哑、泄泻以死。则曰，丹溪之论具在，不知此不善学丹溪之罪，而于丹溪何尤。 丹溪为许文懿高弟， 学原考亭，其认病最真，而投剂最确，观其治许文懿之病，及疼风十三症，可概见矣。功首罪魁之言，余尝为冤之，昔荀卿喜为高论，而李斯祖之以祸天下，则报仇行劫之说著矣，大都前哲立论，必有定见，调施经权，必合宜适，彼执方而不达变者，反为丹溪累也，余故不惜牙颊辩之。 余读史记，至太史公所由光，及伯夷之语，未尝不掩卷叹滑伯仁之术，而后无有彰之者，伯仁我明奇士也，技艺之精，不下丹溪，即其文辞如《素问抄》、《难经注》，诊有《枢要》，针有《经络发挥》，与《疮疡痔痿》、《医韵》等篇，亦可谓集往哲之大成矣。顾后学但知宗《丹溪心法》如《灵》、《素》，于伯仁诸集若罔闻知，虽其术有奇中，治有明徵，所至成名，如朱太史列传所称亦莫之顾，何哉?盖丹溪为当时缙绅所游扬，又戴元礼、刘宗厚诸名士为弟子，故丹溪之名籍籍，而伯仁艺虽高，弗若之矣。何一阳有言，历考上古高贤，若以歧伯、越人为医中尼父，则仲景可为颜曾之陪：而河间、东垣，当在宰我子贡之列，若伯仁义理精明，制作醇粹，可与游夏之班，至彦修又下 一 等 也，此论甚确，而今宗伯仁者不然也，岂惟伯仁，则戴人、守真亦若是尔，故太史公曰，岩穴之士，欲砥立名行，非附青云之士，恶能声施后世哉，此言信矣，余故特为伯仁表之也。 生生子曰，余著论若是，非阿所好也，欲后人知仲景不徒以伤寒擅长，守真不独以治火要誉，戴人不当以攻击蒙讥，东垣不专以内伤树绩，阳有余阴不足之谭不可以疵丹溪，而撄宁生之长技，亦将与诸公并称不朽矣，同志者幸亮之，毋余訾哉。(《医旨绪余·卷下》)
《命门图说》 生生子曰，天人一致之理，不外乎阴阳五行，盖人以气化而成形者，即阴阳而言之。夫二五之精，妙合而疑，男女未判，而先生此二肾，如豆子果实出土时两瓣分开，而中间所生之根蒂，内含一点真气， 以为生生不息之机。 命曰动气，又曰原气，禀于有生之初，从无而有，此原气者，即太极之本体也，名动气者，盖动则生，亦阳之动也，此太极之用所以行也；两肾，静物也，静则化，亦阴之静也，此太极之体所以立也；动静无问，阳变阴合而生水、火、木、金、土也，其斯命门之谓欤。 《素问》曰，肾藏骨髓之气；又曰，北方黑色，人通于肾，开窍于二阴，藏精于肾；《难经》曰，男女以藏精，非此中可尽藏精也，盖脑者髓之海，肾窍贯脊通脑，故云。 生生子曰，三十六难言，肾有两脏，其左为肾，右为命门，命门者，诸精神之所舍，男子以藏精，女子以系胞，故知肾有二也。三十九难言，五脏亦有六脏者，谓肾有二脏也，其左为肾，右为命门，命门者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通。细考《灵》、《素》两肾，未尝有分言者，然则分之者，自秦越人始也，追越人两呼命门为精神之舍，原气之系，男子藏精，女子系胞者，岂漫语哉?是极归重于肾而言，谓肾间原气人之生命，故不可不重也。《黄庭经》曰，肾气经于上焦，营于中焦，卫于下焦，《中和集》曰，阖辟呼吸，即玄牝之门，天地之根，所谓阖辟者，非口鼻呼吸，乃真息也。越人亦曰，肾间动气者，人之生命， 五脏六腑之本， 十二经脉之根．呼吸之门，三焦之原， 命门之义， 盖本于此，犹儒之太极，道之玄牝也，观铜人图，命门穴不在右肾而在两肾俞之中可见也。《难经》虽有命门之说，并无左右水火之分，何后人妄臆指命门属相火耶? 顾《灵》、《素》 三阴三阳手足十二经配合，皆有定偶，以象十二时、十二月、十二律之意，今又以命门为属火，则当统之于何经，十二经既无所统，则两肾皆属少阴水可知。《黄庭经》曰，两部肾水对生门(左肾为壬，右肾为癸，生门者脐也)，或曰，然则脉诀何谓命门配三焦，属相火也。余曰，此高阳生之俣，戴同父辩之已详，三焦是手少阳经，配手厥阴经为表里， 乃手经配手经， 火配火为定偶也，岂有手配足，火配水之理哉? 滑伯仁《难经本义》注曰，命门其气与肾通，则亦不离乎肾，其习坎之谓欤(坎者， 水也。《易》谓上下二坎相重阴而又阴，故日习坎)，手心主为火之闰位，命门即水之同气欤，命门不得为相火，三焦不与命门配亦明矣。虞庶亦云，诸家言命门为相火，与三焦为表里，按《难经》只有手心主与三焦为表里，无命门三焦表里之说，据此，则知诸家所以纷纷不决者，盖有感于《金匮真言篇》，王注引正理论，谓三焦者有名无形，上合手心主，下合右肾，遂有命门三焦表里之说，夫人身之脏腑， 一阴一阳， 自有定偶，岂有一经两配之理哉? 夫所谓上合手心主者，正言其为表里，下合右肾者，则以三焦为原气之别使而言之尔，知此则知命门与肾通，三焦无两配，而诸家之说不辩而自明矣。或曰，如子所云，则命门属水欤。予曰，右肾属水也，命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行由此而生，脏腑以继而成。若谓属水属火，属脏属腑，乃是有形质之物，则外当有经络动脉，而形于诊，《灵》、《素》亦必著之于经也。或曰，然则越人不以原气言命门，而曰右肾为命门，何也?予曰，此越人妙处，乃不言之言也，言右肾，则原气在其中矣，盖人身之所贵者，莫非气血，以左血右气也。观黄帝阴符经曰，人肾属于水，先生左肾，象北方大渊之源，次生右肾，内有真精，主五行之正气。越人故曰，原气之所系，信有核欤，或曰，《灵》、《素》命门有 据 乎，予曰，《阴阳离合篇》，有太阳根起于至阴，结于命门 (至阴穴名在足小指外侧)， 启玄子注曰，命门者，藏精光照之所，则两目也；《灵枢》亦曰，命门者，目也，盖太阳乃肾之表，目者宗脉精华之所聚，故特以精华之所聚处,而名之为命门也。(《医旨绪余·卷上》)
《鼓 胀 说》 生生子日，胀满之疾，谷食不消，小便不利，腹皮胀急而光，内空空然如鼓是矣，俗知谓之鼓胀，不察其致之者有由也。《内经》 曰，胀取三阳，三阳者，足太阳(寒水膀胱经也，《灵枢》)。经曰，下焦溢而为水。《灵兰秘典》曰，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。历考三书，可见小便之不利，由下焦原气虚寒，以致湿气壅遏于肤里膜外之间，不得发越，势必肿满，是肿满之疾，起于下元虚寒也，若非温补下元，则小便何能独利。且夫人之胃如釜甑，然釜底火旺，则热气薰蒸，甑炊易熟，若徒有水而无火，则无气上升，物何由熟，即此可以例观矣，故治胀满者，先宜温补下元，使火气盛而湿气蒸发，胃中温暖，谷食易化，则满可宽矣。夫清气既升，则浊气自降，浊气降则为小便也，小便利胀有不消乎? 语谓地气上为云，天气下为雨，惟此气流行，斯为云为雨也。今之医者， 一遇此疾， 则曰《内经》有言，诸湿肿满，皆属脾土。土虚则湿停，湿停则渗透肌肤，遍身肿满，不可不通利也，辍用利小便及补中之剂，如五苓散、胃苓汤，加木通、车前子、大腹皮、滑石之类，法未为夹谬乎? 然顾服之愈多，而小便愈少， 肿胀愈急， 何故哉? 不温补下元，而徒以通利之药施之也。果若此，岂惟不效，则下元益虚，真气益弱， 死期且至， 安望其有瘳乎? 余尝究心 《灵》、《素》，参会易理，憬然有得，于中且施之病者，随试辍效，故笔之于册，以公我之同志。 (《赤水玄珠·卷六》)
赵献可，字养葵，号医巫闾子。明万历、崇祯间 (公元1573-1644年) 鄞县人，《鄞县志》 称其“好学淹贯，尤善于《易》而精于医。”有《医贯》六卷及《邯郸遗稿》等著作行世。 赵氏学说阐发薛己之旨，立意于先天水火而尤重于命门之火，故在治疗上反对滥用苦寒克伐。他认为先天之火乃人生立命之本，养身、治病莫不以此理“一以贯之”，因撰书名曰《医贯》。 1.发挥命门学说 明代医家对命门的研究日趋深化，大都对《难经》左肾、右命之说提出异议，并进一步探索它对人身的重要作用。赵献可认为命门在脏腑之中处于极其重要的地位， 它对人身先、 后天均有主宰作用。兹将其说简述如下： (1)命门有位无形，为人身“真君真主”赵氏认为两肾有形，属水，其左为阴火、右为阳水；命门无形，属火，其位在两肾中间，所谓“命门无形之火，在两肾有形之中”，亦即“两肾间动气”。他又指出“越人谓左为肾、右为命门，非也。命门即在两肾各一寸五分之间，当一身之中。《易》所谓“一阳陷于二阴之中”，《内经》曰：“七节之旁有小心是也。”以上论述，既将两肾和命门的属性及位置作了区分，且又指出了其间的关系。 《易》中说以“一阳陷于二阴之中”，构成“坎”卦。 坎为水， 水中有阳才能化气而产生生命，故赵氏认为坎为“水气潜行地中，为万物受命 根本。”同样，命门在两肾中间构成坎卦，两肾由于命火的作用才能化气而有生命，故肾与命门是人生受命的根本。赵氏说“命门无形之火，在两肾有形之中……故曰五脏之真，惟肾为根”，这正说明了肾、 命二者既须分而又不可截然而分， 其间的关系是十分密切的，而命门的作用始终处于主导地位。 若论命门与脏腑的关系，赵氏认为其位居十二官之上。《素问·灵兰秘典》曾说：“心者君主之官……主不明则十二官危”。据此赵氏以为心既在十二官之内，则必然“人身别 有一主，非心也”，因此，他确认君主之官即是命门，命门是主宰十二官的“真君真主”，指出“命门为十二经之主，肾无此则无以作强，而伎巧不出矣；膀胱无此则三焦之气不化，而水道不行矣；脾胃无此则不能蒸腐水谷，而五味不出矣；肝胆无此则将军无决断，而谋虑不出矣；大小肠无此则变化不行，而二便闭矣；心无此则神明昏，而万事不能应矣。”总之，说明人身“百骸具备， 若无一点先天火气， 尽属死灰矣，故曰：主不明则十二官危。”为了强调命火的重要作用，他把人身譬作“走马灯”，若灯中“火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动。”形象地描述了十二官的功能活动都必须以命门之火为原动力。 (2)命门对先、后天的作用： 古代哲学认为“太极”是无形的一元之气，由太极动而生阳，静而生阴，然后分出先天无形的元阴、元阳，从而化生后天有形的阴阳。 赵氏把命门比喻为 “一身之太极”，而命门的成立必须依存于两肾，所谓“两肾在人身中合成一太极。”命门对人身的先天和后天均有主宰作用，他还指出：命门为“主宰先天之体”，有“流行后天之用。” 所谓“主宰先天”，是说人身先天无形的水、火之气即真水和相火， 而由命门所主宰。 赵氏认为，先天无形之火即三焦相火，出于命门右旁之小窍，它不同于后天有形心火，有形心火为水所克，而无形之火乃水所生，先天无形之水就是真阴，即真水，出于命门左旁之小窍，它不同于两肾所主的后天有形之水(指血、津、液、涕、唾、汗等)。无形之火即元气 (亦称真火、真阳)， 无形之水即元精， 而主宰着它们的命门即为“元神。” 上述三者，体现了人身先天的精、气、神。 所谓“流行后天之用”，是说无形的相火和真水都在命门作用下流行于周身。赵氏认为，三焦相火是命门的臣使之官，它“禀命而行，周流于五脏六腑之间而不息”；真水之气则“上行夹脊，至脑中为髓海，泌其津液，注之于脉，以荣四肢，内注五脏六腑……随相火而潜行于周身。” 总之，相火和真水“日夜周流于五脏六腑之间，滞则病，息则死。”从相火禀命于命门，真水又随相火流行的情况，说明阴阳水火，同出一根，周流而不息，相偶而不离，这是人体健康的根本保证。 赵氏曾说： “盖火为阳气之根，水为阴气之根，而火与水之总根，两肾间动气是也”，正是概括了命门对先、后天的作用而言。 (3)加意于命门，不忽乎阴精：赵氏极其重视命门之火的作用，然而他确认阴精是其物质基础。他认为：“君相二火，以肾为宫”，因为肾间真水随相火而潜行， 相火又禀命于命门君主之火。所以，在水火之中当以火为重，而在君相之中则又以君火为主，故称“火乃人身之至宝”，凡养生、治病，必须认识到命门为“真君真主”，而“加意于火之一字。” 然而，在另一方面，赵氏也未尝忽略阴精，他认为“阴阳互为其根”，阴精亏耗不仅为阴虚，而且每多出现阳虚之证，故“阴虚有二：有阴中之水虚；有阴中之火虚”，即“阴虚之中，又有真阴、真阳之不同。”由此可见，赵氏虽以命门为真君真主，但在根本上并不把它与两肾割裂开来。同时，在认命门之火的主宰的前提下，于病理方面，他既重视相火不足的一方，又看到真水虚亏的一面。赵氏把阴阳水火虚损统于“阴虚”之中的观点，与其同时代医家张景岳所见实同。 2.治疗先天水火不足 赵氏学术思想，特重于命门先天水火，故其辨证施治也于此多所发挥。 在寒凉之弊盛行的当时，医者对阴虚火旺习用知、柏，对阳虚火衰的假阳证也多误用苦寒直折。赵氏有鉴于此， 指出了“火不可水灭， 药不可寒攻”，并认为如能“以无形之水沃无形之火，当而可久者也。”只有这样，“真水、真火，升降既宜，而成既济矣。”故在临床上治疗阴虚火动证，宜用滋阴降火，“滋其阴则火自降”，至于阳虚火衰，火不归元的假阳证，则当“用温肾之药，从其性而引之归元。” 赵氏对于水火的治疗，深澈于阴阳之理，他说：“命门君主之火，乃水中之火，相依而永不相离也，火之有余缘真水之不足，毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主以镇阳光；火之不足，因见水之有余也，亦不必泻水，就于水中补火，益火之源以消阴翳。”又说：“先天水火，原属同宫，火以水为主，水以火为原。故取之阴者，火中求水，其精不竭，取之阳者，水中寻火，其明不熄。斯大寒大热之病得以平矣。”所谓壮水、益火之剂就是以“六味、八味出入增减，以补真阴。”六味丸主治肾虚不能制火的阴虚火动之证，补无形之水，即壮水之主以制阳光之剂。八味丸中既有六味之壮水，又有桂、附于水中补火，使水火得养而肾气自复，这是益火之源以消阴翳的方剂。在运用二方时，赵氏反对杂加脾胃药及寒凉药，特别提出人参是脾经药，引不得肾经，黄柏、知母苦寒之药不能沃无形之火却反伐脾胃，并认为方中不可减去泽泻。以上认识显然与张景岳同中有异。 临床上诸如发热、中风、血证、痰证、喘证、消渴、中满、遗精，以及眼目、口齿、咽喉等疾，赵氏认为在各种致病因素中，还有因真阴、真阳不足所致者，不可不详为辨析，因而，非常重视这方面的诊治。兹举例如下，以见一斑。 (1)血证 赵氏以为血属于水，随火而行。若 “肾中之真水干，则真火炎，血亦随火而沸腾矣；肾中之真火衰，则真水盛，血亦无附而泛上矣。惟水火奠其位，而气血各顺布焉，故以真阴、真阳为要也。”对于血证的治疗，他说：“若肾中寒冷，龙宫无可安之穴宅，不得已而游行于上，故血亦随火而妄行，今用桂、附二味纯阳之火，加于六味纯阴水中， 使肾中温暖…… 龙雷之火自然归就于原宅，不用寒凉而火自降，不必止血而血自安矣。若阴中水干而火炎者，去桂、附而纯用六味，以补水配火，血亦自安，亦不必去火。总之保火为主。”可见，他对阳虚失血和阴虚失血都反对使用寒凉之剂。 (2)痰证 赵氏认为，痰之为患有因肾虚水泛为痰者，有因肾虚水沸为痰者。如肾虚火衰不能制水，则水不归源而泛滥成痰，其痰纯是清水，治宜八味丸补火； 若阴虚火动， 则水液沸腾，上而为痰，痰中有重浊白沫为别，治宜六味丸滋水。在分别用六味、八味之后，复以四君、六君补脾制水，这是肾脾兼顾的治本之法，而不同于一般清热化痰之治。 于此可见，赵氏治先天不足以六味壮水、八味益水而戒用苦寒，总以保火为其宗旨。 至于后天不足， 则最重于脾胃而 善用东垣之法，说：“后天足而先天不足者，补元气为主”；“先天之气足而后天之气不足者，补中气为主。”他治疗脾胃病还注意“分别阴阳水火而调之”，尤其强调欲补太阴脾土，先补肾中少阳相火，而力主“补脾不如补肾。” 在临床治疗中，赵氏常用六味、八味两方，并扩大了它们的应用范围。他说：“医家不悟先天太极之真体，不穷无形水火之妙用，而不能用六味、八味之神剂者，其于医理尚欠大半。”赵氏的论说在医学界有重大的影响，扩大了六味、八味在临床的应用，然而，以二丸统治诸症，亦不无偏颇。 综观赵氏命门水火之论，能发前人所未发。他为了纠正寒凉时弊，着意于阐发命门之火，正因这样，对其他方面的内容论述较少。于是，被人认为他的学说有过于偏狭的弊病，如徐灵胎认为赵氏的《医贯》只是为六味、八味而作。学宗赵氏的吕晚村也认为他“缘主张太过，立言不能无偏”，但在另一方面，吕氏又指出：“其提阐快当亲切处，有前所未及者，直立斋之功臣也……所言皆穷源返本之论， 拨乱救弊， 功用甚大，然以之治败症则神效，而以之治初病则多疏……学者识其指归，以明生化斡旋之机。 又当详考古今之法， 相因异用之故，斯为十全。”吕氏的评论较为中肯，对我们学习赵氏学术理论不无参考价值。 3.郁证论治 赵氏论郁，颇具卓识，他阐发了《内经》五郁之旨，把《内经》广义论郁之理，紧密地联系脏腑，并结合临床多种病证，展开其独特的论述和治疗。 他指出“凡病之起，多由于郁。郁者抑而不通之义。《内经》五法，为五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中。”说明郁证是广义的，所以如“伤风、伤湿，除直中外，凡外感者俱作郁看。” 同时，他还认为有不少内伤杂病，也可作为郁证论述， 如血证、 喘咳、黄疸、呕吐、腹满、腹痛、疝痛、飧泄等。这种观点，确是别开生面，具有一定见地的。 《内经》所论的五郁及其治法，赵氏把它们与脏腑病密切联系起来，使之更为具体并更富有临床实践价值。他认为“木郁达之”不只局限于吐法；“火郁发之”不只是发汗；“土郁夺之”也包括吐法；“金郁泄之”为解表利小便，“水郁折之”为调气利小便。 根据“五行相因”之理，赵氏还提出了五郁相因为病的问题，即五脏之郁往往相因为病，其中以木郁引起诸郁最为普遍。而且，由于木能生火，所以，“木郁则火亦郁于木中矣。”同时，郁则胆木少阳之气不伸，“不上伸则下克脾土，而金水并病矣。”这就是由木郁而导致火、土、金、水等郁证之理，其关键总在乎木郁。又因肝胆为表里，故赵氏既认为“凡郁皆肝病”，又说“木郁乃少阳半表半里之病。” 关于郁证的治疗，由于多因木郁导致诸郁，故赵氏认为可“以一法代五法”，治其木郁使肝胆之气舒展，则诸证自解，逍遥散一方，便是赵氏治疗木郁的主剂，并常合左金丸和六味地黄丸同用。根据“五行相因”之理治疗木郁的方法，对其他诸郁也具指导意义，故赵氏又说，“一法可通五法。赵氏以消遥散配合左金、 六味治郁， 积累有不少经验。如认为“世人因郁而致血病者多，凡郁皆肝病也， 木中有火， 郁甚则火不得舒，血不得藏而妄行。”这种失血，每因郁怒、忧郁，或阴虚火旺之人外感风寒暑湿，皮毛闭塞，火不能泄，以致血随而妄行，出现鼻衄、吐血等证。其辨证要点是“面色必滞， 必喜呕， 或口苦，或口酸”，“其脉必涩”，或“恶风恶寒”，审有是证，则用消遥散疏散其郁为主，并加丹皮、茱、连，血止后用六味地黄丸滋阴善后。此外如治疗郁证喘逆、干咳等亦用此法而获效。如论火郁之喘说：“又有一等火郁之证，六脉微涩，甚至沉伏，四肢悉寒，甚至厥逆，拂拂气促而喘，却似有余，而脉不紧数；欲作阴虚而按尺鼓指，此为蓄郁已久，阳气拂遏，不能营运于表，以致身冷脉微而闷乱喘急。当此之时，不可以寒药下之，又不可以热药投之，惟消遥散加茱、连之类， 宣散蓄热， 得汗而愈，愈后仍以六味地黄， 养阴和阳方佳。 此谓火郁则发之，木郁则达之，即《金匮》所云：六脉沉伏，宜发散，则热退而喘定是也。” 当然，以消遥散等治郁证，有其一定的适应范围，这犹如赵氏所嘱：无以一定之方，侥获万全之利。赵氏的郁证治法，对后人制方用药颇有影响，如著名的滋水清肝饮及一贯煎等都与之有关。 赵氏与张介宾生活在同一时代，其议论多有相合之处。清代宗其学者有高鼓峰、吕晚村、董废翁诸人，其学术观点有不少相同之处。
【原著选读】
《内经十二官论》 心者。君主之官也。神明出焉。肺者。相传之官。治节出焉。肝者。将军之官。谋虑 出 焉。胆者。中正之官。决断出焉，膻中者。臣使之官。喜乐出焉。脾胃者。仓廪之官。五味出焉。大肠者。传道之官。变化出焉。小肠者。受盛之官。化物出焉。肾者。作强之官。伎巧出焉。三焦者。决渎之官。水道出焉。膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。凡此十二官者。不得相失也。故主明则下安。以此养生则寿。殁世不殆。以为天下则大昌。主不明则十二官危。使道闭塞而不通。形乃大伤。以此养生则殃。以为天下者。其宗大危。戒之戒之。至道在微。变化无穷。孰知其原。窘乎哉。消者瞿瞿。孰知其要。闵闵之当。孰者为良。恍惚之数。 生于毫厘。 毫厘之数。起于度量。千之万之。可以益大。推之大之。其形乃制。 此内经文。 玩内经注文。即以心为主。愚谓人身别有一主非心也。谓之君主之官。当与十二官平等。不得独尊心之官为主。若以心之官为主。则下文主不明则十二官危。当云十一官矣。此理甚明。何注内经者昧此耶。盖此一主者。气血之根。生死之关。十二经之纲维。医不达此。医云乎哉。 或问心既非主。而君主又是一身之要。然则主果何物耶。何形耶。何处安顿耶。余日悉乎问也。若有物可指。有形可见。人皆得而知之矣。惟其无形与无物也。故自古圣贤。因心立论。而卒不能直指其实。孔门之一贯。上继精一执中之统。惟曾子子贡得其传。然而二子俱以心悟。而非言传也。若以言传。 当时门人之所共闻。 不应复有何谓之问也。后来子思衍其传而作中庸。天命之性。以中为大本。而终于无声无臭。孟子说不动心有道。而根于浩然之气。及问浩然之气。而又曰难言也。老氏道德经云。谷神不死。是为玄牝之门。造化之根。又曰。恍恍惚惚。其中有物。佛氏心经云。空中无色。无受想形识。无眼耳鼻舌身意。又曰。万法归一。一归何处。 夫一也中也性也。 浩然也。玄牝也。空中也。皆虚名也。不得已而强名之也。立言之士。皆可以虚名著论。至于行医济世。将以何味的为君主之药。而可以纲维一身之疾病耶。余一日遇一高僧问之。 自心是佛。佛在胸中也。 僧日非也。在胸中者是肉团心。有一真如心是佛。又问僧曰。真如心有何形状。僧日无形。余又问在何处安寄。僧曰想在下边。余曰此可几于道矣。因与谈内经诸书。及铜人图。豁然超悟。唯唯而退。今将十二经形景图。逐一申示。俾学者按图考索。据有形之中。以求无形之妙。自得之矣。特撰形影图说于后。 脏腑内景。各有区别。咽喉二窍。同出一脘。异途施化。喉在前主出。咽在后主吞。喉系坚空。连接肺本。为气息之路。 呼吸出入。 下通心肝之窍。以激诸脉之行。气之要道也。咽系柔空。下接胃本。为饮食之路。水谷同下。并归胃中。乃粮运之关津也。二道并行。各不相犯。盖饮食必历气口而下。气口有一会厌。当饮食方咽。会厌即垂。厥口乃闭。故水谷下咽。了不犯喉。言语呼吸。则会厌开张。当食言语。则水谷乘气。送人喉脘。遂呛而咳矣。喉下为肺。两叶白莹。谓之华盖。以复诸脏。 虚如蜂窠。 下无透窍。故吸之则满。呼之则虚。一吸一呼。本之有源。无有穷也。乃清浊之交运。人身之橐龠。肺之下为心。心有系络上系于肺。 肺受清气。下乃灌注。其象尖长而圆。其色赤。其中窍数多寡各异。‘迥不相同。上通于舌。下无透窍。 心之下有心包络。 即膻中也。象如仰孟。心即居于其中。九重端拱。寂然不动。凡脾胃肝胆两肾膀胱。 各有一系。 系于包络之旁以通于心。此间有宗气。积于胸中。出于喉咙。以贯心脉而行呼吸。即如雾者是也。 如外邪干犯。则犯包络。心不能犯。犯心即死矣。此下有膈膜。与脊胁周回相著。遮蔽浊气。使不得上熏心肺。膈膜之下有肝。肝有独叶者，有二三叶者。其系亦上络于心包。为血之海。上通于目。下亦无窍。肝短叶中。有胆附焉。胆有汁。藏而不写。此喉之一窍也。施气运化。熏蒸流行。以成脉络者如此。咽至胃。长一尺六寸。通谓之咽门。咽下是膈膜。膈膜之下。有胃盛受饮食。而腐熟之。其左有脾。与胃同膜。而附其上。其色如马肝赤紫。其形如刀镰。闻声则动。动则磨胃。食乃消化。胃之左有小肠。后附脊膂。左环回周迭积。其注于回肠者。外附脐上。共盘十六曲。右有大肠。即回肠。当脐左。回周迭积而下。亦盘十六曲。广肠附脊。以受回肠。左环迭积。下辟乃出滓秽之路。广肠左侧为膀胱。乃津液之府。五味入胃。其津液上升。精者化为血脉。以成骨髓。津液之余。流入下部。得三焦之气施化。小肠渗出。膀胱渗入。而溲便注泄矣。凡胃中腐熟水谷。其精气自胃口之上口。日贲门。传于肺。肺播于诸脉。其滓秽自胃之下口日幽门。传于小肠。至小肠下口。日阑门。泌别其汁。清者渗出小肠。而渗入膀胱。滓秽之物。则转入大肠。脾胱赤白莹净。上无所人之窍。止有下口。全假三焦之气化施行。气不能化。则闭格不通而为病矣。此咽之一窍。资生气血。转化糟粕。而出入如此。三焦者。上焦如雾。中焦如沤。下焦如渎。有名无形。主持诸气。以象三才。故呼吸升降。水谷腐熟。皆待此通达。与命门相为表里。上焦出于胃口。并咽以上贯膈而布胸中走腋。循太阴之分。而行传胃中谷味之精气于肺。肺播于诸脉。即膻中气海所留宗气是也。中焦在中脘。不上不下。 主腐熟水谷。泌糟 粕。蒸津液。 化其精微。上注于肺脉。 乃化为血液。以奉生身。 莫贵于此。 即肾中动气。非有非无。 如浪花泡影是也。下焦如渎。 其气起于胃下脘。别回肠。注于膀胱。主出而不纳。即州都之官气化则能出者。下焦化之也。肾有二。精所舍也。生于脊膂十四椎下。两旁各一寸五分。形如豇豆。相并而曲附于脊外。有黄脂包裹。里白外黑。各有带二条。上条系于心包。下条过屏翳穴后趋脊骨。两肾俱属水。但一边属阴。一边属阳。越人谓左为肾。 右为命门非也。命门即在两肾各一寸五分之间。当一身之中。易所谓一阳陷于二阴之中。内经曰。七节之旁。有小心是也。名曰命门。是为真君真主。乃一身之太极。无形可见。两肾之中。是其安宅也。其右旁有一小窍。即三焦。三焦者。是其臣使之官。 禀命而行。周流于五脏六腑之间 而不息。名日相火。相火者。言如天君无为而治。宰相代天行化。此先天无形之火。与后天有形之心火不同。其左旁有一上窍。乃真阴。真水气 也。亦无形。上行夹脊。至脑中为髓海。泌其津液。注之于脉。以荣四支。内注五脏六腑。以应刻数。亦随相火而潜行于周身。与两肾所主后天有形之水不同。但命门无形之火。在两肾有形之中。为黄庭。故曰五脏之真。惟肾为根。褚齐贤云。人之初生受胎。始于任之兆。惟命门先具。有命门。然后生心。心生血。有心然后生肺。肺生皮毛。有肺然后生肾。肾生骨髓。有肾则与命门合。二数备。是以肾有两岐也。可见命门为十二经之主。肾无此。则无以作强。而技巧不出矣。膀胱无此。则三焦之气不化。而水道不行矣。脾胃无此。则不能蒸腐水谷。而五味不出矣。肝胆无此。则将军无决断。而谋虑不出矣。大小肠无此。则变化不行。而二便闭矣。心无此。则神明昏。而万事不能应矣。正所谓主不明则十二官危也。余有一譬焉。譬之元宵之鳌山走马灯。拜者舞者飞者走者。无一不具。其中间惟是一火耳。火旺则动速。火微则动缓。火熄则寂然不动。而拜者舞者飞者走者。躯壳未尝不存也。故曰汝身非汝所有。是天地之委形也。余所以谆谆必欲明此论者。欲世之养身者治病者。的以命门为君主。而加意于火之一字。夫既曰立命之门。火乃人身之至宝。何世之养身者。不知保养节欲。而日夜戕贼此火。既病矣。治病者。不知温养此火。而日用寒凉。以直灭此火。焉望其有生气耶。经曰。主不明则十二官危。以此养生则殃。戒之戒之。余今直指其归元之路而明示之。命门君主之火。乃水中之火。相依而永不相离也。火之有余。缘真水之不足也。毫不敢去火。只补水以配火。壮水之主。以镇阳光。 火之不足。 因见水之有余也。亦不必泻水。就于水中补火。益火之原。以消阴翳。所谓原与主者。皆属先天无形之妙，非日心为火而其原在肝。肾为水而其主属肺。盖心脾肾肝肺。皆后天有形之物也。须有无形之火。配无形之水。直探其君主之穴宅而求之。是为同气相求。斯易以人也。所谓知其要者。一言而终也。若夫风寒暑湿燥火之人于人身。此客气也。非主气也。主气固。客气不能入。今之谈医者。徒知客者除之。漫不加意于主气何哉。纵有言固主气者。专以脾胃为一身之主。焉知坤士是离火所生。而艮土又属坎水所生耶。明乎此。不特医学之渊源有自。而圣贤道统之传。亦自此不昧。而所谓一贯也。浩然也。明德也。玄牝也。空中也。太极也。同此一火而已。为圣为贤。为佛为仙。不过克全此火而归之耳。小子兹论。阐千古之未明。慎勿以为迂。 系辞日。易有太极。是生两仪。周予俱人之不明。而制为太极图。无极而太极。无极者。未分之太极。太极者。已分之阴阳也。一中分太极。中字之象形。正太极之形也。一即伏羲之奇一而圆之。即是无极。既日先天太极。天尚未生。尽属无形。何为伏羲画一奇。周子画一圈。又涉形迹矣。曰此不得已而开示后学之意也。夫人受天地之中以生。亦原具有太极之形。在人身之中。非按形考索。不能穷其奥也。 余因按古铜人图。画一形象。而人身太极之妙。显然可见。是岂好事哉。亦不得已也。试即命门言之。 命门在人身之中。对脐附脊骨。自上数下。则为十四椎。自下数上。则为七椎。内经曰。七节之旁。有小心。此处两肾所寄。左边一肾。属阴水。右边一肾。属阳水。各开一寸五分。中间是命门所居之宫。即太极图中之白圈也。其右旁一小白窍。即相火也。其左旁之小黑窍。即天一之真水也。此一水一火。俱属无形之气。相火禀命于命门。真水又随相火。自寅至申。行阳二十五度。自酉至丑，行阴二十五度。 日夜周流于五脏六腑之间。滞则病。息则死矣。人生男女交媾之时。先有火会。而后精聚。故曰火在水之先。人生先生命门中。此褚齐贤之言也。发前人之所未发。世谓父精母血非也。男女俱以火为先。男女俱有精。但男子阳中有阴。以火为主。女子阴中有阳。以精为主。谓阴精阳气则可。男女合。此二气交聚。然后成形。成形俱属后天矣。后天百骸俱备。若无一点先天火气。尽属死灰矣。故曰主不明。则十二官危。 或又问曰。如上所言。心为无用之物耶。古之圣贤。未有不以正心养心尽心为训。而先生独欲外心以言道。恐心外之道。非至道也。余曰。子细玩经文。自得之矣。 经曰。 神明出焉。则所系亦重矣。岂为无用哉。盍不观之朝廷乎。皇极殿。是王者向明出治之所也。乾清宫。是王者向晦晏息之所也。指皇极殿而即谓之君身可乎。盖元阳君主之所以为应事接物之用者。皆从心上起经纶。故以心为主。至于栖真养息。而为生生化化之根者。独藏于两肾之中。故尤重于肾。其实非肾而亦非心也。(《医贯》)
《郁病论》 内经曰。木郁则达之。火郁则发之。土郁则夺之。金郁则泄之。水郁则折之。然调其气。过者折之以其畏也。所谓泻之。 注内经者。谓达之吐之也。令其条达也。发之汗之也。 令其疏散也。 夺之下之也。令其无壅凝也。 泄之谓渗泄解表利小便也。 折之谓制其冲逆也。予谓凡病之起。 多由于郁。 郁者抑而不通之义。内经五法。为因五运之气所乘而致郁。不必作忧郁之郁。忧乃七情之病。但忧亦在其中。丹溪先生云。气血冲和。 百病不生。 一有怫郁。诸病生焉。又制为六郁之论。立越鞠丸以治郁。曰气曰湿曰热曰痰曰血曰食。而以香附抚芎苍术。开郁利气为主。谓气郁而湿滞。湿滞而成热。热郁而成痰。痰滞而血不行。血滞而食不消化。此六者相因为病者也。此说出而内经之旨始晦。内经之旨。又因释注之误而复晦。此郁病之不明于世久矣。苟能神而明之。扩而充之。其于天下之病。思过半矣。且以注内经之误言之。其日达之谓吐之。吐中有发散之义。盖凡木郁乃少阳胆经半表半里之病。多呕酸吞酸证。虽吐亦有发散之益。但谓无害耳。焉可便以吐字该达字郁。达者畅茂调达之义。王安道曰。肝性急怒气逆。胠胁或胀。火时上炎。治以苦寒辛散而不愈者。(《医贯》)
张介宾 (公元1562-1639年)，字会卿，景岳，别号通一子。明末会稽(今浙江绍兴)人。景岳幼聪慧，对经子百家穷研博览，通易理、天文、兵法之学，尤精于医术。早年学医于金英，壮岁从戒，身处幕府，游历北方，后回乡专心医学，从事临床及著述。 景岳精研《内经》，垂三十年，“以《灵枢》启《素问》之微，《素问》发《灵枢》之秘”，将两书合纂， 从内容分别归类， 成《类经》三十二卷，并撰有《类经图翼》、《类经附翼》。他又总结前人及毕生经验， 博采众说， 编辑成《景岳全书》，凡六十四卷，综集内、妇、儿、外等各科之大成，为医学巨著。另有《质疑录》一书传世。 金元之后，明代许多时医继承河间、 丹溪之学，各执一说，保守成方，多用寒凉攻伐，虽然薛己等温补理论已经兴起，但流弊未绝，景岳学说的产生正基于这一现实，出现纠偏补弊的需要。 景岳学说具有丰富的临床实践基础。在理论方面以《内》、《难》为宗，并撷取 了唐、宋、金、元以及明代医家 (如王冰、许叔微、李东垣、薛己等)的学术思想，对刘河间、 朱丹溪学说，在批评之余亦有所取舍。他还深邃于《易》理，接受了哲学及道家精气神学说的影响，熔为一炉，从而形成其一家之说。 1.阴阳论 景岳对《内经》、《易经》深有研究，其探求哲理在于 “摭易理精义用资医学变通。” 他认为“虽阴阳已备于内经，而变化莫大于周易”，因此从“医易同原”的观点出发，对祖国医学的阴阳学说进行了深入的探索和详尽的阐发。 阴阳学说历来渗透在祖国医学领域的各个方面，景岳在援用它阐述医理时，既保持了阴阳哲理概念，并用以说明人体生理、病理的发展、变化规律，以及精神气血之属性及其相互关系。由于历史时代的局限，景岳的论述中也掺杂有一些封建伦理的东西，这是必须加以识别的。 (1)阴阳一体思想 景岳明确提出“阴阳者一分为二”的著名论点，认为是自然界的普遍规律。他在《内经》“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”和王冰“阳气根于阴，阴气根于阳”等理论指导下，深入地阐发了“阴阳互根”的原理，指出“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可。无阳则阴无以生、无阴则阳无以化”， 并认为《内经》“气归精，……精化为气”的论述，正是说明了“精气互根”的妙理。 因为气为阳， 阳必生于阴；精为阴，阴必生于阳。所以无论先天或后天，“精之与气，本自互生”，并无例外。至于精化为气，气化为精的生理过程，则是通过阴升阳降的机理而实现的。既然，精气的关系如此之密切，因之张氏曾言简意赅地指出：“以精气分阴阳则阴阳不可离。” 如果阴阳互根、精气互生的生理机制遭到破坏，就会产生病变。景岳认为，人体的阴阳、精气本处于不足状态，如果摄生不慎，每可造成虚损；或由阳损及阴， 或由阴损及阳， 最后导致阴阳俱损；或因气伤及精，或因精伤及气，最终而为精气两伤。 景岳以重视阳气闻于世，他在阴阳的论述中着重说明， “阴阳互根”、 “精气互生”的同一原理，张氏对阴阳，精气虚损的治疗提出了精辟的见解，指出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，“善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精。”他把上述治疗法称之为“阴阳相济”，实由《内经》“从阴引阳”和“从阳引阴”法发展而来，对后世论治阴阳虚损诸病，起有深远影响。 (2)五行互藏和阴阳水火 张氏研究阴阳还与五行联系起来，认为二者有不可分割的关 系。他说：“五行即阴阳之质，阴阳即五行之气，气非质不立，质非气不行，行也者所以行阴阳之气也。”由于阴阳二气的不断运行，使五行之间产生了密切的联系，这就是所谓“五行互藏”和“五行之中，复有五行”之说， 在生理上 “五藏五气，无不相涉，故五藏中皆有神气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气”； 在病理方面， 也“五藏相移，精气相错。”所以，某一脏腑的病变，必然在不同程度上影响其他脏腑。 在五行之中，张氏对水、火最为重视，认为水火“为造化之初……若以物理论之亦必水火为先”它的理由是 “水为造化之源，万物之生， 其初皆水”、“火为阳生之本……凡属气化之物，非火不足以生”，说明了五行之中，水火有关乎万物的生化。张氏认为人身的水火，即阴阳、精气。他说：“水火之气……其在人身是即元阴、元阳。”又说:“精为阴，人之水也；气为阳，人之火也。”从而把人体的阴阳、精气与水火有机联系起来。 张氏在重视水火的同时，在“五行互藏”问题上又特别提醒要加深对“水中之火”的认识。他列举“油能生火，雨大生雷”等现象，认为是自然界的“水中之火”。至于在人体生理方面，“水中之火乃先天真一之气，藏于坎中”，即生于阴精的阳气；在病理方面，则表现为真阴亏损，虚阳上越的假阳证，即所谓“龙雷之火。” 如上所述，可知五行“变虽无穷，总不出乎阴阳，阴阳之用总不离乎水火。”因此，如论五脏不足，总关系到阴阳亏损，而阴阳的亏损，总表现为水亏、火衰。 (3)阴阳的常与变： 阴阳所表现的体象，其变化是相当复杂的。阴阳之理有常有变，景岳认为“常者易以知，变者应难识”，因之，要求医者不仅要知其常，而且还应达其变。 常，即指阴阳平衡，乃是人体健康的根本保证。因此“阴平阳秘”乃是生命阴阳之常，景岳曾说：“阴阳二气，最不宜偏。不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物。”在阴阳的消长过程中，由于一方的偏衰或偏胜，破坏了正常的平衡而致病，这就是阴阳的从常到变。张氏所说的“属阴属阳者禀受之常也；或寒或热者，病生之 变 也”，“火水得其正则为精与气；水火失其和则为热为寒。”正是说明了阴阳之常为生理状态，其变则为病理现象。既然，阴阳的从常到变为病理过程，那末，由变返常则为康复的过程。景岳所说的“扶阳抑阴”和“补阴抑阳”即是促使阴阳由变向常转化的措施。但在阴阳之变的病理状态中，也有常有变。景岳认为阳盛则热，阴盛则寒，这是病变之常。但由于阳动阴静的过极， 出现“阳中有阴， 阴中有阳”的复杂病变。在临床上表现为“似阳非阳”的“真寒假热”和“似阴非阴”的“真热假寒”之证，这又是阴阳病变中之变。 同样，在治疗上也有常变之别。如以寒治热或以热治寒为人所熟知的常法，而“热因热用”和“寒因寒用”则是治疗中的变法。医者若知常而不知变，则势必误认虚火为实火，而恣用寒凉攻伐。这是当时时医的主要弊病之一，所以正是张氏所特别重视的问题。 (4)阳常不足，阴本无余“阳常不足，阴本无余”，是景岳对人体阴阳状况的著名观点。自刘河间阐发火热病机后，朱丹溪提出了“阳常有余，阴常不足”及“气有余便是火”的重要论点，并以大补阴丸、四物加知柏作为降火滋阴之剂。嗣后，医林习用寒凉，虽薛己有所纠正，而积重难返，刘、朱之说本为纠正局方辛热时弊，治疗实热及湿热相火为病而发，故必然有其侧重与局限，景岳出于纠偏补弊，认为“时医受病之源，实河间创之，而丹溪成之”，并说“欲清其流，必澄其源。”于是展开了对刘、 朱之说的批评。 其“阳常不足，阴本无余”和“气不足便是寒”的论点遂由此而提出。 景岳在其《大宝论》和《真阴论》中，重点论述了真阴、真阳的重要。首先，《大宝论》从阴阳的生理状况论述，认为《内经》所说的女子二七，男子二八而天癸至以及“人年四十而阴气自半”，说明了“人生全盛之数，惟二八之后，以至四旬之外，前后止二十余年，而形体渐衰矣”，形体之衰虽然是阴气亏虚的表现，但张氏进而认为阴气的生成和衰败都以阳气功能作用为主导，他指出：“阴以阳为主”，并通过“形气之辨”、“寒热之辨”和“水火之辨”作为论证。“形气之辨”认为，由于阳化气，阴成形，故凡人之体温，活力和五官，五脏功能活动，都是阳气的作用，其及死后，则身冷如冰，知觉尽失，形存而气去，这种“阳脱在前而阴留在后”的情况，正是阳常不足的结局。“寒热之辨”，从春夏阳热而生化万物，秋冬阴冷而缺乏生意，说明“热无伤而寒可畏”，以之论证阳气的重要性。“水火之辨”，认为水属阴而火属阳，凡水之所以产生，所以生物、所以化气，均有赖于阳气的作用，因此说“生化之权，皆由阳气。”然而，在生命过程中，“难得而易失者惟此阳气，既失而难复者亦惟此阳气”，所以得出“阳非有余”的结论。“得阳则生，失阳则死”，阳气之于人既是如此可贵，所以张氏说：“天之大宝只此一丸红曰：人之大宝只此一息真阳。”这是《大宝论》的主题思想。 值得注意的是张氏并不偏重阳气而忽视阴精，他在“阴阳互根”这一指导思想下，强调“阴以阳为主， 阳以阴为根”的原理。 在《真阴论》中指出， 阴与阳是质与气的关系， 故真阴“正阳气之根”。在人的生长发育过程中，真阳主“生发”，真阴主“成立”，它们互根互用，不可独存，所谓“阴不可以无阳， 非气无以生形也； 阳不可以无阴，非形无以载气也。”因此，阴阳亏损的证候表现虽在功能衰弱或形质损坏方面各有侧重，但在病理本质上是因果相关的。正因为张氏把真阴认作阳气的根本，所以称阴虚、阳虚证的病机为“阴中之水亏”和“阴中之火衰”。 可见“阳常不足”和“阴本无余”的情况是并存而不悖的，既然阳非有余则当慎用寒凉攻伐，阴常不足，则侧重于滋补精血。就这样景岳通过对人身阴阳状况的认识，从理论上阐述阴阳的至贵，及其相互之间的血肉关系，有力地指导了临床实践。 如果与丹溪学说相比，朱氏的“阳有余，阴不足”论，主要在阴阳相对关系上论述相火妄动，阴精耗损的问题；而景岳的“阳常不足，阴本无余”论，则是在“阴阳互根”的关系上，论述阳气亏乏与真阴不足的因果问题。张氏之说补充了丹溪学说的不足，其有关阴阳理论的论述是比较全面的。 2.命门学说 张氏命门学说是阴阳、五行、精气和命门理论的有机结合。自《难经》首创左肾右命说后，后世医家虽以命门与相火并提，但大都无新的发挥。明代诸医家始对命门位置以及生理、病理和治疗等展开了热烈的讨论，从而张氏的阐述更充实了命门学说。 张氏根据《内经》“太虚寥廓，肇基化元”的记载，认为所谓“太虚”即《易》之“太极”，并根据“太极动而生阳，静而生阴”之说，阐述“道产阴阳，原同一气，”自从太极分两仪之后，就产生了阴阳“体象”，首先由“太极一气”化生“先天无形之阴阳”， 继而再化生为 “后天有形之阴阳”，即所谓“因‘虚’以化气，因气以造形”的过程。阴阳相对地存在于宇宙之间，景岳把命门比作人身的“太极”，认为命门的元阴、元阳是先天无形的阴阳。元阳有“生”和“化”的作用，即所谓“神机”，它代表生命的机能；元阴有“长”和“立”的作用， 也就是“天癸”。 至于由先天元阴、元阳所化生的“后天有形之阴阳”，则包括气血、津液、脏腑等内容。 景岳认为命门的位置在“居两肾之中而不偏于右”，为先、后天“立命之门户。”先天元阴、元阳禀受于父母，然后有生命。元阴、元阳藏 于 命门，即为真阴。它不仅来自先天，而且又必须赖后天滋养壮盛，这是由于五藏六府之精归之于肾，而肾又藏精于命门所致。但在另一方面，肾精乃元阴所化，肾气为元气所生。因此，张氏又指出“命门与肾本同一气，”“命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门”，二者一以统两，两以包一，有不可分割的关系。 景岳以真阴为人体生命最基础的物质，命门为“真阴之脏”，因而称命门所藏的元精为“阴中之水”，元精所化的元气为“阴中之火”，正由于命门藏精化气，兼具水火，故景岳称“命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦”，又称为“精血之海”、“元气之根。” 张氏又指出：“精为真阴……形为真阴”，凡精血形质之属是“真阴之象”，并认为命门元精、元气为化生脏腑精气的根本。他说：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”若元精足而“五液充则形体赖而强壮”；元气充而“五气治则营卫赖以和调。”故“命门之水火即十二脏之化源。”凡十二脏的正常生理功能虽说出于肾之伎巧但从根本而论，实为命门“真阴之用。”如以命门与脾胃关系为例，虽然，脾胃为灌注之本，得后天之气，但命门为化生之源，得先天之气，其间有本末先后之分，故命门元气为脾胃之母。 命门水火为脏腑之化源，故命门元阴、元阳亏损是脏腑阴阳病变的根本，命门亏损虽与先天不足有关，但更重要的是后天精气衰弱所致。景岳认为命门为人身阴阳“消长之枢纽”，故如反映在病理方面，命门“火衰其本则阳虚之证迭出”，阳虚则见阴胜于下之证；“水亏其源则阴虚之病迭出”，阴虚则可见阳旺于标之证。故景岳说：“无水无火,皆在命门，总曰真阴之病。” 无水无火，皆责诸命门，然而“肾与命门本同一气，故治水治火，皆从肾气，此正重在命门”，说明还是通过治肾的途径以治命门水火的不足。 王冰曾有“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”之说，历来遵为阴阳不足的治疗原则，景岳认为， 所谓“益火”、 “壮水”，就是“温养阳气，填补真阴”，即用甘温益火之品补阳以配阴；用纯甘壮水之剂，补阴以配阳。由此，景岳制定了左归丸、右归丸等方。左归丸根据“阳中求阴”、“气中生精”之法，除滋阴之外，以鹿角胶温补填精，使阴得阳升而泉源不竭；右归丸根据“阴中求阳”、“精中生气"之法，除益火壮阳之外，仍以熟地大补真阴，使阳得阴助而生化而穷，二方分别为治疗真阴肾水不足和元阳不足的主方。 综观以上张氏命门学说，可见其特点在于阐述命门兼具水火，而阴阳互根、精气互生之理始终贯穿其间。他的命门学说与阴阳论是密切相关而不可分割的。 3.辨证施治经验 张景岳阴阳、命门学说产生于临床实践，也有效地指导着临床。不仅对于阴阳虚损疾病能详辨命门水火之情而用左、右归化裁施治，且于伤寒及其它杂病，也常注意到阴阳精气之不足，而遵《内经》“从阴引阳，从阳引阴”法则，把“求汗于血”，“生气于精”、“引火归原”、“纳气归肾”等法娴熟地取效于临床。 由于景岳认为无论火衰、水亏，都有关真阴的亏损，而精血形质可反映真阴的盛衰，故在临证时十分注意精血受损的程度，指出“观形质之坏与不坏，即真阴之伤与不伤。”因之，他治病的方法重在“治形”， 治形又必以精血为先务。 其《治形论》说：“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家之大门路也。”在这一指导思想下，对于阴精不足或阳气虚耗的患者，他都以填补真阴，滋养精血，治疗形体为主，这在其立方施治中均有所反映。他所常用的补益精血药物有熟地、当归、枸杞等味，尤以熟地为首先。曾谓：“形体之本在精血。熟地以至静之性，以至甘至厚之味， 实精血形质中第一品纯厚之药， ……且其得升、柴则能发散；得桂、附则能回阳；得参、芪则人气分；得归、芍则人血分……。”他对该药的运用是有其独到的经验的。 对于外感、内伤各种疾病，凡有虚证，重于补阴，这是景岳治病的特点。他曾反复说明“夫病变非一，何独重阴? 有弗达者必晒为谬。姑再陈之，以见其略。如寒邪中人，本为表证，而汗液之化必由于阴也；中风为病，身多偏枯，而筋脉之败必由乎阴也；虚劳之火，非壮水何以救其燎原? 泻痢亡阴，非补肾何以固其门户? 膨胀由乎水邪，主水者须求水脏；关格本乎阴虚，欲强阴，舍阴不可。”同时还指出 “此数者乃疾病中最大纲领， 明者觉之，可因斯而三反矣。” 例如，治疗水亏、火衰的伤寒患者，分别制补阴益气煎及大温中饮等方，使邪“从补血而散”；治肺、脾、肾三脏气虚的水肿，推崇加减肾气汤，使气生于精而水饮得解；治真阴大亏，虚阳浮越的戴阳证，制理阴煎，右归饮等，填补真阴，诱归虚火；治肾不纳气，呼吸喘促，或余气外泄，虚里跳动等证，制贞元饮补阴以配阳。凡此等等，都是景岳“治形”医学思想的体现，也是他在医学上的突出贡献。 鉴于时医之弊，张氏十分重视对虚、寒之证的辨证施治。在理论上批判了当时盛行的“伤寒无补法”、 “痢无止法”以及 “见血无寒”等偏狭之见，并一变时医故伎，而以温补之法获得显效，从而便以善用温补见称于世。 张氏之所以能详辨虚寒，善用温补，原因在于对阴阳、寒热、 表里、 虚实的辨证施治能全面掌握，无所偏倚。他把阴阳称为“二纲”，把表里、虚实、寒热称为“六变”，明确提出阴阳为“医道之纲领”，认为诊病施治必先审阴阳“二纲”，“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳， 则天下之病， 固不能出此八者。”张氏之所谓“二纲”、“六变”，至今作为辨证施治的纲领，而以“八纲”著称。除此以外，他的著作《十问篇》、《脉神章》等，都是为了正确辨证而设。 尤其在方剂学上， 设“八略”以立法，列“八阵”以制方，八陈即 补、和、攻、散、寒、 热、 固、因八个部分，在治疗方法上颇多创见，特别在其自制的新方中，有很多在临床上具有颇高价值。八略与八阵的内容，议论周详，颇切实用。 在《新方八阵》和《古方八阵》中，有温补之方，亦有寒凉之剂，说明张氏论治虽重温补而亦不废寒凉，与一味滥用温补者自有霄壤之别。在《古方八阵》中，即河间、丹溪之方亦多所援用，如将大补阴丸列之于 “寒阵”， 以之“降阴火、补肾水”。又其新方“寒阵”之滋阴八昧丸，以六味加知柏，以治疗“阴虚火盛，下焦湿热”等证。上述二方，不列在补阵而列入寒阵。这充分体现了张氏“意贵圆通，用嫌执滞”的用方之意。 在临床施治中，张氏认为“治病用药，本贵精专，尤宜勇敢”，如“确知其寒，则竟散其寒；确知其热，则竟散其热”，反对用药庞杂。对于新暴之病，虚实既明，即峻攻其本，若畏缩不进，势必导致病邪深固，但是，他还指出“用攻之法，贵得其真，不可过也，……用补之法，责乎轻重有度，难从简也”，足见其治疗疾病，对扶助正气是很为重视的。 对于运用补泻温凉之法，张氏总是审证而行，绝不偏执，他虽然曾有“补必兼温，泻必兼凉”之说，亦仅为大体泛论。我们必须灵活对待、全面分析，而不可断章取义。其新方《补略》说：“凡阳虚多寒者，宜补以甘温，而清润之品非所宜；阴虚多热者宜补以甘凉；而辛燥之类不可 用。”又曾说：“壮水之法，只宜甘凉，不宜辛热”。此外，在新方“攻阵”中，也不乏巴豆、附子温下之剂，可见景岳补亦用凉，泻亦用温。但景岳在临床实践中体会到，对于一些慢性虚损疾患，虽当用甘凉之剂，但必须积渐邀功，然而多服又必损脾胃，因此“不得已易以甘平， 倘甘平未效， 则唯有甘温一法，尚有望其成功。”至于在一般情况下，景岳“治此，必以甘平之剂专补真阴……然后察其可乘，或暂一清解，或渐加温润。则知其对于同一病者，用甘平、甘凉、甘温等补剂，也是根据病机转化灵活掌握的。这实为治损的经验之谈。 虽然，张氏在临床上遇到虚者多，实者少；真寒假热者多，真热假寒者少，所以每多主张兼补、兼温。但又明确提出用补的前提是“无实证可据”，用温的前提是“无热证可据。”若病因气道壅滞、火邪炽盛，景岳是反对“误认虚寒，轻用温补”的。 张氏学术思想对当时及后世医学影响颇大，正如章虚谷所记载，人多誉之为“医门之柱石。”不仅善于温补著称的高鼓峰、吕用晦、张石顽等多宗其说，即如擅治温热病的叶天士亦对他甚为心折，多所取法。然而不善学者却不察证候之标本，不究气血之盛衰，概补概温， 谓之王道，反致矫枉过正，而以温补误人，这当然不能归咎于景岳，但也应该看到他为了力挽时弊，在立论时未免偏激，从而，也引起了后人的非议，其中以姚球《景岳全书发挥》、陈修园《景岳新方砭》、章虚谷《论景岳书》等最为激烈。诸家批判固有中肯之处，亦多偏面之辞。 然而，无论是褒是砭，景岳的学术成就无疑是十分巨大的。景岳善辨虚寒，擅用温补，并反对以苦寒为滋阴，对于纠正寒凉时弊起了很大作用，但学者不能因“温补”之词掩盖了其学术全貌。须知张氏对祖国医学的重要贡献在于使阴阳、命门理论有了很大提高和发展。他重视阴阳互根、强调命门水火，而且能认识到真阴为生命的物质基础，显然与单纯的命门相火论者和命门元气论者不能等量齐观。其调治阴阳偏衰、偏胜之法也更较前人完善。从而对丰富和完整祖国医学的基础理论起有积极的作用和影响。此外，在辨证体系和杂病证治方面也颇多发展。至今无论在理论或临床工作中，张氏学说仍具有很大的指导意义和实用价值。他为祖国医学的发展作出了卓越的贡献。
【原著选读】 《三焦、包络、命门辨》 客有问曰： 三焦、 包络、命门者，医家之要领，脏腑之大纲。或言其有状，或言其无形，或言三焦包络为表里，或言三焦命门为表里，或言五脏各一，惟肾有两，左为肾，右为命门，命门者，男子以藏精，女子以系胞。若此数者，弗能无疑，千载而下，议论不定，夫理无二致，岂容纷纷若是哉，果亦有归一之义否予曰噫!医道之始，始自轩岐，轩岐之旨，昭诸《灵》、《素》、《灵》、《素》之妙，精确无遗，凡其所论，必因理而发，凡其命名， 必因形而生。 故《内经》之文，字无苟言，句无空发，自后凡绍此统者，孰能外《灵》、《素》之范围? 而今之所以纷纷者，不无其由，盖自《难经》始也。《难经》述《灵》、《素》而作，为诸家之最先， 因其颇有谬误， 遂起后世之惑，三千年来，无敢违背，而后之疑，莫可解救，请先悉三焦心包络而次及其他焉。 夫三焦者，五脏六腑之总司；包络者，少阴君主之护卫也。而《二十五难》曰：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”若谓表里则是，谓无形则非。夫名从形立，若果有名无形，则《内经》之言为凿空矣，其奈叔和、启玄而下，悉皆宗之，而直日三焦无状空有名,自二子不能辨，此后孰能再辨?及至徐遁、陈无择，始创言三焦之形，云“有脂膜如掌大，正与膀胱相对，有二白脉自中出，夹脊而上，贯于脑。” 予因遍考两经，在 《灵枢·本输篇》曰：“三焦者， 中渎之腑， 水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”《本脏篇》曰：密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄，以及缓、急、直、结，六者各有所分。《论勇篇》曰：“勇 士者，目深以固，长冲直扬，三焦理横；怯士者，目大而不减，阴阳相失，其焦理纵。”《决气篇》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《营卫生会篇》曰：“营出于中焦，卫出于下焦。”又曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中。中焦亦并胃中，出上焦 之后，泌 糟粕，蒸津液，化精微而为血，以奉生身，故独得行于经隧，命日营气。下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。水谷者，居于胃中，成糟粕，下大肠而成下焦。”又曰： “上焦如雾， 中焦如沤，下焦如渎。”《素问-五脏别论》曰：“夫胃、大肠、小 肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天， 故泻而不藏。” 《六节脏象论》曰：“ 脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也。”其在心包络，则《灵枢·邪客篇》曰：“心者，五脏六腑之大主，其脏坚固，邪弗能容，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣，故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”凡此，皆是经旨。夫既曰无形矣，何以有水道之出? 又何以有厚、薄、缓、急、直、结之分?又何以有曰纵曰横之理?又何以如雾、如沤、如渎?及谓气谓血之别?心主亦日无 形矣，则代心而受邪者在干心之包络，使无其形，又当受之何所? 即此经文，有无可见。夫《难经》者，为发明《内经》之难，故日《难经》，而《难经》实出于《内经》。今《内经》详其名状，《难经》言其无形，将从《难经》之无乎?抑从《内经》之有乎?再若徐、陈二子所言三焦之状， 指为肾下之脂膜，果若其然，则何以名为三又何以分为上、中、下又何以言其为腑? 此之为说，不知何所考据?更属不经。 客曰：心之包络，于文于义，犹为可晓，而古今诸贤历指其为裹心之膜， 固无疑矣。 至若三焦者。今既曰有形，又非徐、陈之论，然则果为何物耶曰：但以字义求之，则得之矣。夫所谓三者，象三才也，际上极下之谓也。 所谓焦者，象火类也，色赤属阳之谓也。今夫人之一身，外自皮毛，内自脏腑，无巨无名，无细无目，其于腔腹周围上下全体，状若大囊者，果何物耶? 且其著内一层，形色最赤，象如六合，总护诸阳，是非三焦而何。如《五癃津液别论》曰：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤。”固已显然指为肌肉之内，脏腑之外为三 焦也。又如《背腧篇》曰：肺腧在三焦之间，心腧在五焦之间，膈腧在七焦之间，肝腧在九焦之间，脾腧在十一焦之间，肾腧在十四焦之间，岂非以躯体称焦乎? 惟虞天民曰：“三焦者，指腔子而言，总曰三焦，其体有脂膜在腔子之内，包罗乎五脏六腑之外也。”此说近之，第亦未明焦字之义，而脂膜之说，未免又添一层矣。至其相配表里，则三焦为脏腑之外卫，心包络为君主之外卫，犹夫帝阙之重城，故皆属阳，均称相火， 而其脉络，原自相 通，允为表里。《灵枢·经脉篇》曰：“心主手厥阴之脉，出属心包络，下隔，历络三焦；手少阳之脉，散络心包，合心主。”《素问·血 气 形 志 篇》曰：“手少阳与心主为表里。”此固甚明，无庸辨也。(《类经附翼·求正录》)
李中梓，字士材，号念莪，明末华亭(江苏松江)人，生于公元1588年，卒于1655年。 他十分重视研究医学理论， 对医学深有造诣， 平生著作很多，如《内经知要》、《医宗必读》、《伤寒括要》、《颐生微论》、《诊家正眼》、《病机沙篆》、《本草通玄》等。在医学普及方面有较大贡献。 李氏所撰集的《内经知要》和《医宗必读》两书，有执简驭繁的特点。《内经知要》将素问、灵枢的重要内容分成道生、 阴阳、 色诊、脉诊、脏象、经络、治则，病能八篇，概括了祖国医学的基础理论；《医宗必读》则扼要地叙述的疾病的症、因、脉、治，且阐述了自己对某些问题的独到见解。两书深受后世医家的重视，常列为师授带徒的启蒙读本。李氏之学下传于沈朗仲、马元仪，马再传于尤在泾。 在泾为清代名医，成就颇大，著有《伤寒贯珠集》、《金匮要略心典》、《医学读书记》等书，内容颇为精湛，他的成就同李氏学术影响是分不开的。 祖国医学理论，自金元而发展到晚明，已是诸家蜂起， 众说纷披， 如何正确地对待各种医学理论，使之更好地为医疗实践服务，这是当时医界所面临的一个重要现实问题，李氏认为当全面地继承各家之说，而不可偏执于某家。前人学说的产生，都是立足于自己的临床实践而阐《内经》之要旨，发前人之未备，以自成一家之言，如仲景著《伤寒论》，是他在伤寒方面对《内经》的阐发和补充；如刘完素研究温热病证， 六经传变， 自浅至深之理，是他在《内经》必先岁气，毋伐天和以及五运六气等理论指导下，结合自己的医疗实践，在温热病方面有所阐发；李杲则重在辨析内伤与外感，阐明了《内经》饮食劳倦之义，制甘温诸剂以治内伤发热，补前人之未备；朱震亨则又在内伤病证方面，探讨了阴虚的机理，治以黄柏知母之类，也是阐发《内经》之旨。诸家理论，虽都阐述经旨，但关键却取决于各自的医疗实践，他们从各个不同侧面丰富和充实了祖国医学理论和治疗经验。故学习各家学说，必须全面地学习前人理论，结合自己的医疗实践，而不可执守门户， 而犯胶辛热，滞苦寒、热升提，泥凉润之误。李氏这种治学主张，是值得我们重视和借鉴的。 1.理论阐述 李氏十分重视研究医理，认为《内经》乃三坟之一，其内容“上穷天纪，下极地理、远取诸物，近取诸身，更相问难，阐发玄微，垂下朽之宏慈，开生民之寿域”，是从事医业者所必须勤求精究的故在《医宗必读》中列读内经论于首卷。 李氏研究医学理论，善于在前人论述的基础上结合自己的体会，提出个人的观点，如在《水火阴阳论》中说：“天地造化之机，水火而已矣，宜平不宜偏，宜交不宜分。”水火相交为既济之象，则“物将蕃滋。”水火不交为未济之象，火偏盛则“太旱物不生”，水偏盛则“太涝物亦不生。”人体水火表现为阴阳气血，亦务求相交，“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，但在阴阳两气之中，李氏又注重于阳气，认为 “物不生于阴，而生于阳， 譬如春夏生而秋冬杀也，又如向日之草木易荣，潜阴之花卉善萎也。”联系到治疗方面，虽然“气血俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上”。对时医的汲汲于滋阴，战战于温补提出了异议，这在当时是有一定积极意义的。 其它方面有“ 肾为先天本，脾为后天本论”，“化源论”等， 对后世更有影响， 兹扼要介绍如下。 (1)先后天根本论自宋以还，脾肾二脏日益为医家重视。李氏集各家之说，明确提出脾肾先后天根本论。他云:“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源，后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母，……，水生木而后肝成，木成火而后心成，火生土而后脾成，土成金而后肺成，五脏既成，六腑随之，四肢乃具，百骸乃令”，“故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。”他又说：“盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死，……一有此身，必资谷气，谷人于胃，洒陈于六腑而气至， 和调于五脏而血生，而人资以为生者也，故曰，后天之本在脾。”可见脾肾两脏安和则一身皆治。李氏从理论上高度概括了脾肾在人体在生命活动中的重要作用，对祖国医学理论方面，作出了贡献。 在证治中，李氏也贯穿了先后天根本的学术思想，认为虚劳虽有五劳，七伤六极、二十三蒸，九十九种之分，但虚者不属于气，即属于血，五脏六腑皆莫能外。而精血之源头在乎肾，阳气之源头在于脾，因此治疗亦重在脾肾。如肺虚或脾肺之损，当兼行补脾保肺。但是，由于“脾有生肺之能，肺无扶脾之功，故补脾之药，尤要于肺”；治肝木之虚损，因“水为木母，而木为藏血之地”，故肝木之损“必由借资于肾脏”；对心疾的治疗，指出 “毋汲汲于清心”，“壮水治肾则火当熄”。 总之，对脏腑虚损的治疗，认为“但能明先天后天之根本”的重要性，则是大有裨益的。 对脾肾的治疗，李氏总结为：“治先天根本，则有水火之分。水不足者，用六味丸壮水之源以制阳光；火不足者，用八味丸益火之主以消阴翳。治后天根本，则有饮食劳倦之分，饮食伤者，枳壳丸主之；劳倦伤者，补中益气主之。”基本上继承了东垣、洁古理脾，立斋、养葵补肾之法。但李氏的特点是：理脾不拘于辛燥升提，治肾不泥于滋腻呆滞，既反对时医滥施苦寒，又不赞成其浪用桂附。同时他还主张补肾与理脾兼行，如欲以甘寒补肾，恐减食不利于脾，因此在滋肾之中，佐以砂仁、沉香；欲用辛温扶脾，须防愈耗肾水，扶脾之中，参以五味。虽李氏重视脾肾，但也很注意审证分辨。如对脾胃后天而言，脾胃具坤顺之德，而有乾健之运，倘使坤德或惭，当补土以培其监，乾健稍弛，应益火以助其转运。即李氏主张滋养化源重在治脾以补土，运化不健主贵于命火以助运。由此可见，李氏对于脾肾关系之说，是比较全面的。 (2)化源论 李氏十分重视化源，《颐生微论》专列《化源论》，提出治若“不取化源而逐病求疗，譬犹草木将萎，枝叶绻挛，不知固其根蒂，灌其本源，而仅仅润其枝叶，虽欲不槁，焉可得也”。临症舍本从标者，“不惟不胜治，终亦不可治。”着重强调求治本源之重要。 化源，即生化之源。出自《内经》的“资化源”、“取化源”之说。薛己重视此说。李氏则进一步加以阐发，认为“资取化源”与经义中“治病必求其本”， “求其属”等同义， 皆为重本源之意，并根据五行生克的原理，分别论治虚实、胜复等病变。 在虚证中，资化源即虚者补其母。例如，脾土虚者，必温燥以益火之源，乾运赖釜火也；肝木虚者，必需湿以壮水之主，补水则木得以荣；肺金虚者，必甘缓以培土之基，脾土养肺金也；心火虚者，必酸收以滋木之宰，因肝木为心火柴薪也；肾水虚必辛润以保金之宗，上源和则下流自安。其中补火(指命火肾阳)生土，滋肾养肝，培土生金，为临床常用之法。此外李氏又运用隔二，隔三治法，如治肾，既可隔二治肺，赖母补子虚，又当隔三理脾，俾土助金母，金实水源，从而使虚则补母最终归于求治脾肾，既体现了五行相生关系，又融合了先后天的理论。 治实证求化源，即“木欲实，金当平之；火欲实，水当平之；土欲实，木当平之；金欲实，火当平之；水欲实土当平之。”根据五行相克关系制订治法。 脏腑间的生克关系，若太过，乘其所克，则易导致疾病， 故治邪盛亦当求其本源。如：金为火制，泻火在保肺之先； 木受金残， 平肺在补肝之先；土当木贼，损肝在生脾之先；水被土乘，清脾在滋肾之先；火承水克，抑肾在养心之先。常用的清心保肺，抑肝扶脾，利水通阳等法，皆属此义。李氏对于“亢害承制”的病机也作了逐条分析，指出：“金太过，则木不胜，而金亦虚，火来为母复仇；木太过，则土胜而木也虚，金来为母复仇；水太过，则火不胜而水也虚，土来为母复仇；火太过，则金不胜而火亦虚，水来为母复仇。”对胜复的治疗，也应求其本源：“法当平其所复，扶其不胜”，这是在复杂的病证中，运用了五行生克及亢害承制的理论，求治本源的方法。 李氏根据《内经》“资取化源”、“求其本”的理论以及五行生克的原则，对脏腑盛衰病症的治疗作了具体阐发，对后世治法治则的发展具有一定的启迪作用。 2.辨证治疗经验 李氏在辨证治疗方面积有丰富的临床经验和心得体会。如在认识人体体质方面，他认为“古今元气不同”，古强今弱，故用药分量也是古重今轻。由于后人禀赋薄弱，所以在治疗上“假令病宜用热，亦当先之以温，病宜用寒，亦当先之以清。纵有积宜消，必先养胃气，纵有邪宜祛，必须随时逐散，不得过剂以伤气血”⑦，这对体虚患者的治疗是有参考价值的。他又认为治病必须结合患者的富贵贫贱状况，“大抵富贵之人多劳心，贫贱之人多劳力。富贵者膏粱自奉，贫贱者，藜藿苟充。富贵者，曲房广厦，贫贱者，陋巷茅茨。劳心则中虚而筋柔骨脆，劳力则骨劲筋强。膏粱自奉者，脏腑恒娇，藜藿苟充者，脏腑恒固。曲房广厦者，玄府疏而六淫易客，茅茨陋巷者，腠理密而外邪难干。故富贵之疾，宜于补正，贫贱之疾，利于攻邪。”说明经济情况不同，亦能造成体质的差异，当然这并非绝对，“贫贱之家，亦有宜补，但攻多而补少，富贵之家，亦有宜攻”又需视具体情况而定。 李氏尤擅长于对疑似之证的辨识，指出“至实有赢状”“至虚有盛候”，“阴症似乎阳”“阳症似乎阴”诸症须透过表面的假象而明其疾病本质所在。如积聚属实，但甚则可见到“嘿嘿不欲语，肢体不欲动，或眩运昏花，或泄泻不食”等各种虚赢的假象；如脾胃损伤属虚，但甚则可见“张满而不得人食，气不得舒，便不得利”等类乎有余的症状；阴盛之极，往往格阳而见到面目红赤、口舌裂破，手扬足踯，语言错妄等类似阳证的表现；阳盛之极，往往发厥而出现“鼻口无气，手足逆冷”等有似阴证的假象。这些疑似之证，在临床上又表现多端，更仆难数，医者必须探求病本，识别真假。他的辨疑经验是：当症状不足为凭时，常须究之以脉，脉与证必须两相参合，细心加以识别。假象一般多浮露在表，而真状则多隐藏在里，在掌握了病机之后，还须参合禀之厚薄，症之久新’-医之误否。然后“济以汤丸”，常可收到很好效果。 此外，李氏对多种疾病的治疗，亦持有真切的见解，下举泄泻和癃闭两病说明。 (1)泄泻 李氏认为风，湿、寒，热四气皆能致泄，其中以湿为主，即“无湿则不泄”之谓。而在脏腑中湿与脾土关系最密切，“脾土强者，自能胜湿。”可见，他对泄泻强调湿为主因，脾为主脏这一病因病机。 对于泄泻的治疗， 李氏在《病机沙篆》中提出：“若寒冷之物伤中，膜满而胀，传为歹食泄， 宜温热以消导之； 湿热之物伤中，下脓者，宜苦寒以内疏之；风邪下陷则举之；湿气内盛者分利之；里急者下之； 后重者调之；腹痛者和之；洞泄肠鸣，脉细微者，温之收之；脓血稠粘，每至圊而不能便，脉洪大有力者下之凉之。”在此基础上， 他结合前人经验， 总结了治泄泻九法： ①淡渗 李氏根 据“治湿不利小便，非其治也”⑩的理论，对于湿邪为主的泄泻，以六一散，四苓汤、五苓散、五皮饮等渗利小便而实大便，李氏比喻此法为：“如农人治涝、导其下流，虽处卑隘，不忧巨浸。” ②升提 泄泻之病，离不开脾胃，常因脾气下陷， 中枢失于输转所致。因此李氏列升提为第二法，以补中益气汤益气升阳，或以升阳除湿汤治风胜湿。两者虽有虚实之异，但都以“下者举之”为原则。 ③清凉 实泻常因热淫所致，症见暴注下迫，口渴溲少，脉洪数，治疗当用苦寒以清热邪，李氏常用戊己丸、承气汤、葛根芩连汤等方，此乃“热者清之”。 ④疏利 痰凝，气滞，食滞，水停，都有碍脾运，也可令人致泻，因此祛痰、理气、消积、逐水等法，亦被李氏广为采用，此乃“通因通用”之法。 ⑤甘缓 对于泻痢不止，又有急迫下坠之感者，李氏则佐以甘药，取其甘能缓中培土，故常在方中加人甘草等品，此乃“急者缓之”之义。 ⑥酸收 如泻下日久，则往往导致统摄无能，精气耗散而不收，故常用酸味之品以收之。方如乌梅丸等，此乃“散者收之”⑩之意。 ⑦燥脾 “泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，”脾喜燥而恶湿，令土德无惭，水邪自不作祟，仓禀得职，岂有水谷不分之泄。若泄泻不治以燥湿培土，则湿邪缠绵难去。故燥湿培土实为治本之法。若脾气不足者治以四君、六君、参苓白术等；湿胜困脾则以平胃散为主；湿胜阳微则理中合平胃。 ⑧温肾 肾主二便，为封藏之本，内寄命火真阳。火为土母，命火衰微，犹如柴薪之熄，中宫之釜何以腐熟五谷，水谷精气又何以运行三焦。久泻常属下元无火， 故治疗亦宗许学士之法， 以四神丸、八味丸、金匮肾气丸治之，为久泻治本又一要法，寓有“虚则补其母”，“寒则温之”之义。 ⑨固涩 注泻日久，易致肠道滑脱，故久泻须兼以固涩，方如赤石脂禹余粮丸等，此乃“滑者涩之是也”。 李氏关于治泄九法，虽本于经旨及汲取前贤之精要，如非博涉广闻和无丰富的临证经验，恐也难以总结。李氏治泄九法，对后世颇有影响。如《张氏医通》、《类证治裁》及《会约医镜》等书治疗泄泻都是沿用此法。 (2)癃闭 所谓癃闭，即小便不利。暴病多为尿闭，症见小便点滴难通；久病多见尿癃，小便可见屡出而短少。李氏认为膀胱为州都之官，水液所藏，赖气化则能出。故癃闭一症，虽属太阳膀胱，可由多种原因导致。李氏总结了下列数种治法： ①清金润肺 肺主气，司一身之气化，通调水道，为水之上源。若肺燥不能生水，常可导致癃闭。此当责之于肺，以清金润肺为治。药用车前、紫菀、麦冬、茯苓、桑皮等。 ②燥脾健胃 水精之生化赖于脾胃，水精之升亦藉脾胃，如脾失健运，则不归肺、肺失通调。治当责于脾胃，以燥脾健胃为常法。药如苍白术、茯苓、半夏等。 ③滋肾涤热 对于下焦湿热壅滞，肾燥而膀胱不利者，李氏常以涤热燥湿，使水热不致互结，并兼以滋肾养阴，以防热伤肾水，药如知母、黄柏、玄参、地黄、泽泻、茯苓、通草等品。 ④淡渗分利 若见水液内渗大肠，甚者泄泻不止，州都因而燥竭，无液可贮，无尿可出。宜以淡渗分利、渗前实后，药用淡渗之品，如茯苓、猪苓、通草、泽泻等。 ⑤疏理气机 气机流畅，气化方行，气滞则膀胱气化不利，常致癃闭。此当以顺气为急，药可用枳壳、木通，橘红之类。 ⑥苦寒清热 实热内蕴亦可使气化受碍，以致癃闭，治疗若非纯阴之剂，则热终不得清而阳无以化，溲亦不得利。故此症李氏必兼苦寒之品，并以三焦论治。上焦热者，重在清心肺，用栀子、黄芩；中焦热者，重在治脾胃，用黄连，芍药；下焦热者，又可加黄柏，知母。 ⑦温补脾肾 癃闭一症，溺溲不出，水邪内侵，每易侮脾土而克命火。故非温肾扶土不可。若肾阳不足者可用金匮肾气丸或八味丸；脾弱气陷者可用补中益气汤，气虚用独参汤。 李氏对癃闭之治，机理阐发明晰，方药丰富多采，在临证方面给后世学者提供了不少治疗方法。 综上所述李氏治学严谨尚实，在理论上勤于探索;在辨证施治方面,他在《别症》、《 知机》、《明治》 三篇专论中详加阐述， 既能奄通前贤精华，又有新的创见，为医学的普及与提高作出了较大贡献。他的学术思想及治疗经验，在祖国医学的发展史中占有一定地位。
【原著选读】
《四大家论》 古之名流，非各有见地，而同根理要者，则其著述不传；即有传者，未必日星揭之。如仲景张机，守真刘完素，东垣李杲，丹溪朱震亨，其所立言，医林最重，名日四大家。以其各自成一家言，总之阐《内经》 之要旨， 发前人之未备，不相摭拾，适相发明也。仲景著伤寒方论，盖以风、寒、暑、湿、燥、 火六气皆能伤人， 惟寒邪为杀厉之气，其伤人更甚耳。且六经传变之难明，阴阳疑似之易惑，用剂少有乖违，杀人速于用刃，故立三百九十七法， 一百一十三方， 所以补《内经》之未备，而成一家言者。然所论疗皆冬月之正伤寒，若夫至春变为温病，至夏变为热病，俱未之及也。后人不解其意，乃以冬月伤寒之方，通治春夏温热之证，有不夭枉者几希矣，故守真氏出，始穷春温夏热之变，而谓六经传变，自浅至深，皆是热症，非有阴寒。 盖就温热立言， 即《内经》所谓必先岁气，毋伐天如，五运六气之旨，补仲景之未备，而成一家言者也。伤寒虽繁剧之症，仲景倡论于前，守真补遗于后，无漏义矣。独内伤与外感相类，而治法悬殊， 东垣起而详为之辨。 如外感则人迎脉大，内伤则气口脉大；外感恶寒，虽近烈火不除，内伤恶寒，得就温暖即解；外感鼻气不利，内伤口不知味；外感邪气有余，故发言壮厉，内伤元气不足，故出言懒怯；外感头痛常痛不休，内伤头疖时作时止；外感手背热，内伤手心热。于内伤之中，又分饮食伤为有余， 治之以枳术丸； 劳倦伤为不足，治之以补中益气汤，此即《内经》饮食劳倦之义，又补张刘之未备， 而成一家言者也。 及丹溪出，发明阴虚发热，亦名内伤，而治法又别。阳常有余，阴常不足，真水少衰，壮火上亢，以黄柏、知母偕四物而理之。此亦阐《内经》之要旨，补东垣之未备，而成一家言者也。内伤虽深危之症，东垣倡论于前，丹溪补遗于后，无余蕴矣。嗟乎! 四先生在当时于诸病苦，莫不应手取效，捷如桴鼓。读其遗言，考其方法，若有不一者，所谓但补前人之未备，以成一家言，不相摭拾，却相发明，岂有偏见之弊者。 不善学者， 师仲景而过，则偏于峻重；师守真而过，则偏于苦寒；师东垣而过，则偏于升补； 师丹溪而过，则偏于沉降。 譬之侏儒观场，为识者笑。至有谓丹溪殿四家之末后，集诸氏 之 大成，独师其说以为极至， 不复考张、刘、李氏之法，不知丹溪但补东垣之未备，非全书也。此非丹溪之过，不善学者误丹溪也。盖尝统而论之，仲景治冬令之严寒， 故用药多辛温；守真治春 夏之温热，故用药多苦寒；东垣以扶脾补气为主，气 为阳，主上升，虚者多下陷，故补气药中加升麻、柴胡升而举之， 以象春夏之升；丹溪以补气养血 为急，血为阴，主下降，虚者多上逆，故补血药中加黄柏、知母敛而降之，以象秋冬之降。使仲景而当春夏，谅不胶于辛热；守真而值隆冬，决不滞于苦寒；东垣而疗火逆，断不执于升提；丹溪而治脾虚，当不泥于凉润。故知天时者，许造张、刘之室；达病本者，可登朱、李之堂。庶几不以辞志，而免尽信书之失乎。(《医宗必读·四大家论》)
《肾为先天本脾为后天本论》 经曰：治病必求于本。本之为言根也、源也。世未有无源之流，无根之木，澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。故善为医者，必责根本。而本有先天后天之辨。先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源；后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。肾何以为先天之本? 盖婴儿未成， 先结胞胎， 其象中空，一基透起，形如莲蕊，一基即脐带，莲蕊即两肾也，而命寓焉。水生木而后肝成，木生火而后心成，火生土而后脾成，土生金而后肺成。 五脏既成， 六腑随之，四肢乃具，百骸乃全。仙经曰：借问如何是玄牝。婴儿初生先两肾，未有此身， 先有两肾， 故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。故曰，先天之本在肾。脾何以为后天之本? 盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死。经曰：安谷则昌，绝谷则亡。犹兵之饷道也，饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气，谷人于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。故曰：后天之本在脾。上古圣人，见肾为先天之本，故著之脉曰， 人之有尺， 犹树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。 见脾胃为后天之本， 故著之脉曰：有胃气则生，无胃气则死。所以伤寒，必诊太溪， 以察肾气之盛衰； 必诊冲阳，以察胃气之有无， 两脉既在， 他脉可弗问也。治先天根本，则有水火之分， 水不足者， 用六味丸壮水之源以制阳光；火不足者用八味丸益火之主以消翳。治后天根本，则有饮食劳倦之分，饮食伤者，枳壳丸主之，劳倦伤者， 补中益气主之。 每见立斋治症，多用前方,不知者妄讥其偏,惟明于求本之说，而后可以窥立斋之微耳。 王应震曰：见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生毋耗气，精遗勿涩泄。明得个中趣，方是医中杰。此真知本之言矣。(《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》)
《水火阴阳论》 天地造化之机，水火而已矣。宜平不宜偏，宜交不宜分。火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上，水上火下名之日交。交则为既济，不交则为未济；交者生之象，不交者死之象也。故太早物不生，火偏盛也；太涝物亦不生，水偏盛也。煦之以阳光，濡之以雨露，水火和平，物将蕃兹，自然之理也。人身之水火，即阴阳也，即气血也。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，然物不优于阴而生于阳。譬如春夏生而秋冬杀也，又如向日之草木易荣，潜阴之花卉善萎也。故气血俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上，是非昂火而抑水，不如是不得其平也。……又以雨旸均以生物，晴阳之日常多，阴晦之时常少也。俗医未克见此， 而汲汲于滋阴， 战战于温补，亦知秋冬之气，非所以生万物者乎? 何不以天地之阴阳通之。 (《医宗必读·水火阴阳论》)
《乙癸同源论》 古称“乙癸同源，肾肝同治。”其说维何? 盖火分君相，君火者，居乎上而主静；相火者，处乎下而主动。君火惟一，心主是也；相火有二，乃肾与肝。肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之。肝应东方甲乙，于卦为震，于象为雷，雷藏泽中，雷起而火随之。泽也海也，莫非水也，莫非下也，故曰：“乙癸同源。”东方之木，无虚不可补，补肾即以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。至乎春升，龙不现则雷无声；及其秋降，雷未收则龙不藏，但使龙归海底，必无迅发之雷； 但使雷藏泽中， 必无飞腾之龙。故曰：“肾肝同治。”余于是而申其说焉。东方者，天地之春也，勾萌甲坼，气满乾坤，在人为怒，怒则气上，而居七情之升；在天为风，风则气鼓， 而为百病之长。 怒而补之，将逆而有壅绝之忧；风而补之，将满而有胀闷之患矣。北方者，天地之冬也，草黄木落，六宇萧条，在人为恐，恐则气下，而居七情之降；在天为寒，寒则气惨，而为万象之衰，恐而泻之，将怯而有颠狂之虞；寒而泻之，将空而有涸竭之害矣。然木既无虚，又言补肝者，肝气不可犯，肝血自当养也。血不足者濡之，水之属也，壮水之源，木赖以荣。水既无实，又言泻肾，为肾阴不可亏，而肾气不可亢也。气有余者伐之，木之属也，伐木之干，水赖以安。夫一补一泻，气血攸分；即泻即补，水木同腑。总之，相火易上，身中所苦，泻水所以降气，补水所以制火，气即火，火即气，同物而异名也。故知“气有余便是火”者，愈知 “乙癸同源”之说矣。(《医宗必读》卷一)
