详解消渴、小便不利与淋病，适合研习肾膀胱病证及方药互通者。
篇名“小便利”，《衍义》、《论注》、《编注》、《悬解》、《心典》等注本均改作“小便不利”，与内容较为符合，宜从。 本篇论述消渴、小便不利和淋病。由于这些疾病大都涉及到口渴和小便的变化，而且主要病变亦在于肾与膀胱，所出方治，有的可以互相通用，故合为一篇讨论。 消渴病名见于《内经》，如《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢转为消渴。”本病从证候病理的变化上，又可分为上、中、下“三消”。上消主肺，《素问·气厥 论》所谓“心移热于肺，传为膈消”。即是上消；中消主胃，《素问·脉要精微论》所说“瘅成为消 中。”即是中消；下消主肾，《素问·刺热论》所说“肾热病……苦渴，数饮身热”，《灵枢·邪气脏腑病形》篇所说“肾脉微小为消瘅”即是下消的病变。 小便不利，是一个症状，可见于很多疾病。从本篇内容看，涉及的面很广，时病和杂病中一些以小便不利为主的病证，均包括在内。 淋病是以小便淋沥涩痛为主的病证。从证候和病理的变化，又可分五淋，即石淋、血淋、膏淋、气淋、劳淋。 本篇虽论及三病，但内容不多，而且有些是有论无方，有方无证，所以前人疑有脱简。读者须掌握其主要精神，才能从中得到启发。 厥陰之為病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，飲而不欲食，食即吐，下之不肯止。(一) 【校勘】“冲心”，《伤寒论·厥阴篇》作“撞心”；“食即吐”后有“蚘”字；“下之不肯止”作“下之利不止”。 【释义】本条论厥阴病的消渴不可使用下法。厥阴病多表现为两种类型。一为厥和热相互胜复，一为寒热错杂。从本条证候看，是属上热下寒，消渴是内热耗灼津液所致。足厥阴肝经抵小腹挟胃，故肝气上逆，则气上冲心；热邪在上，则心中疼热；胃寒不能消化饮食，则饥而不欲食，食后即吐。若误用下法重伤脾胃，则上热未去，而下寒转甚，故下利不止。 【按语】本条见于《伤寒论·厥阴篇》。其消渴一证，是厥阴病热胜时的一个症状，与杂病中的消渴病是两回事，不能混为一谈。 【选注】《金鉴》：按此条是伤寒论厥阴经正病，与杂病消渴之义不同，必是错简。 《医门法津》：消渴之患……《内经》有其论无其治，《金匮》有论有治矣。而集书者，采《伤寒论》厥阴经消渴之文凑入。后人不能决择。斯亦不适于用也。盖伤寒传经热邪至厥阴而尽，热势人深，故渴而消水。及热解则不渴，且不消矣，岂杂证积渐为患之比乎? 寸口脈浮而遲，浮即為虚，遲即為勞；虚則衛氣不足，勞则營氣竭。 趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消穀而大堅（一作紧）；氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。(二) 【校勘】“而大”之下,《金鉴》云当有“便”字。 【释义】本条论述消渴的病机。消渴病由积渐而成。寸口脉候心肺，心主血属营，肺主气属卫，今浮迟并见，浮为阳虚气浮，卫气不足之象；迟为血脉不充，营气虚少之征。营卫两虚是其发病的主因。营气不足，燥热内生，于是形成消渴。 趺阳脉浮而数，浮为胃气有余；数为胃热亢盛。胃热气盛，则消谷善饥，渴欲饮水；气有余便是火，水为火迫而偏渗于膀胱，故小便频数；热盛耗津，加之津液偏渗，肠道失濡，故大便坚硬。胃热便坚，气盛溲数，二者互相影响，故病消渴。此即后世所谓中消证。 【按语】中消之证，因于胃热，以消谷善饥，小便数、大便坚为主症。本条着重论其机理，未提治法，后世有以调胃承气汤为主方。程钟龄提出“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。”确有实践意义。 【选注】《二注》：消万物者莫甚于火，胃有热即消谷，消谷则饥，饥则引食，食虽入，以火燥其玄府，水津不布，下入膀胱，肠胃津液不生，故大便坚，膀胱内热则损肾阴，阴虚则水不得固藏，故数数出之。 《心典》：……诊趺阳而知胃气之独盛……夫所谓气盛者，非胃气盛也，胃中之火盛也，火盛则水谷去而胃乃坚，如土被火烧而坚硬如石也，故曰数即消谷而大坚。胃既坚硬，水入不能浸润，但从旁下转，而又为火气所迫而不留，故曰气盛则溲数，溲数则坚。愈数愈坚，愈坚愈数，是以饮水多而渴不解也。 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾氯丸主之。方见脚气中。(三) 【释义】本条论下消的证治。上消和中消证，大多属热，惟下消寒热皆有。因肾为水火之脏，内寓真阴真阳，所以肾阳虚和肾阳虚或肾的阴阳两虚均可导致本病。本条所论，是属于肾阳虚而致的下消证。因肾虚阳气衰微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故饮一斗，小便亦一斗。治宜肾气丸补肾之虚，温养其阳，以恢复其蒸津化气之功，则消渴自可缓解。 【按语】下消一病，不仅见于男子，女子亦有，故不可拘泥于“男子”二字。“小便反多”是说明热性病大热耗津的口渴小便必不多。而本证病理是肾阳偏虚，不能蒸津化气，所以口渴而小便反多。 【选注】《金鉴》：饮水多而小便少者，水消于上，故名上消也。食谷多而大便坚者，食消于中，故名中消也。饮水多而小便反多者，水消于下，故名下消也。上中二消属热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之脏也。饮一溲一，其中无热消耗可知矣。故与肾气丸从阴中温养其阳，使肾阴摄水则不直趋下源，肾气上蒸则能化生津液，何消谒之有耶? 【医案举例】 (1)陆养愚治两广制府陈公，年近石稀，而多宠婢，且嗜酒。忽患口渴，茶饮不辍，而喜热恶凉，小便极多，夜尤甚，大便秘结，必用蜜导，日数次，或一块或二、三块，下身软弱，食减肌削，所服不过生津润燥清凉而已，脉之浮按数大而虚，沉按更无力。日症当温补，不当清凉。问：消本热症，而用温补，何也?曰：经谓脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。今脉数大无力，正所谓从而不鼓，无阳脉也。以症论之，口渴而喜热饮，便秘而溺偏多，皆无阳证也。曰：将用理中参附乎?曰：某所言温补在下焦，而非上中二焦也。经曰：阳所从阴而亟起也。又曰：肾为生气之原。今恙由于肾水衰竭，竭其生化之原，阳不生，则阴不长，津液无所蒸以出，故上渴而多饮，下燥而不润，前无以约束而频数，后无以转输而艰秘，食减肌削，皆下元不足之过也。曰：予未病时痿，是肾竭之应，既痿之后，虽欲竭而无从矣。彼虽不悦而心折其言，遂委治之。乃以八味丸料加益智仁煎人参膏煳丸，每服五钱，白汤送下，日进三服，数日溺少，十日溺竟如常，大便尚燥，每日一次，不用蜜导矣。第口渴不减，食尚无味。以升麻一钱，人参、黄芪各三钱，煎汤送丸药，数服口渴顿止，食亦有味，又十日诸症全愈。(摘自《续名医类案》第205页) (2)欧丽清，女，31岁，本市人民银行干部，1962年8月9日门诊。 病历摘要：头晕目眩，肢体消瘦，精神倦怠，四肢无力，多食善饥，口渴热饮，日夜无度，多饮多尿，有时溺如米泔，下肢关节酸痛，腓肠肌胀痛，舌苔白，脉沉细。化验尿酸(+++)尿糖(++++)，西医诊断为糖尿病，中医辨证消渴病。 处方：生地八钱，熟地八钱，附子三钱，肉桂一钱，淮山药三钱，云苓三钱，山萸肉三钱，丹皮二钱，泽泻三钱。 服五剂，多饮多尿各症见减，续服五剂痊愈。(摘自《江苏中医》9:17，1965) 脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發汗，五苓散主之。方见上。(四) 渴飲饮水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。方見上。(五) 【释义】以上两条指出气不化津的小便不利证治。两条虽均由停水引起，但在证候表现上略有不同，前者是表邪未解，热不得泄，膀胱气化受阻，水停于下，津不输布，以致口渴饮水，小便不利；后者是先因膀胱气化失职，水不下输，不仅下焦蓄水，进而胃中亦停水，津不上布而口渴，饮水则拒而不纳，故水入则吐。由于两者的病机在根本上是一致的，故皆用五苓散化气行水利小便，水去则诸症自解。方中二苓、泽泻淡渗利水，白术健脾行水，桂枝通阳解表，此亦属表里同治之法。 【按语】以上两条亦见《伤寒论·太阳篇》，虽皆有消渴饮水之症，但属于外感热性病过程中的一个症状，非杂病中的消渴病，不能混淆。 【选注】《心典》：热渴饮水，水入不能已其热，而热亦不能消其水，于是水与热结而热浮水外，故小便不利，而微热消渴也。五苓散利其与热俱结之水，兼多饮暖水取汗，以去其水外浮溢之热，热除水去，渴当自止。 《金鉴》：脉浮，病生于外也。脉浮微热，热在表也。小便不利，水停中也，水停则不化津液，故消渴也。发表利水，止渴生津之剂，惟五苓散能之。 《本义》：水气上逆，饮人即吐者，此非消渴之证，与消渴正相反；一水人即渴，一水入即吐也。此名之曰水逆，其人小便亦必不利，亦宜五苓散主之。 【医案举例】 (1)何××，男，54岁，农民。春季，复修江堤，气候甚暖，上午劳动口渴，肆饮凉水；下午天气骤变，又冒风雨，旋即发热汗出，口微渴，肢软神疲，延医诊治，与银翘散加减，表热稍减，渴反转增，口不离杯，犹难解渴。医又与白虎汤加生津等药，非惟口渴不减，且见饮入即吐，胸闭气喘。遂更他医，与行气宽胸，清热止吐之剂，仍无寸效。如斯六七日，乃邀余治。脉微浮有力，舌苔微黄而润，身热不扬，面容暗淡，气促胸闭，随饮随 吐，询其二便，小便短赤，大便如常。询其饮食，稍进干食，尚不作呕，细推此证，虽似实热，实为蓄水，否则干食何由能纳?《伤寒论》云：“渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆”，正属斯病。且《内经》云：“劳则气耗，热则气散，”其始劳动口渴，大饮凉水，体内气化，先已有亏；继而保护失宜，更冒风雨，体表欠和，致使元真之气不能化水成津，故渴欲饮水，饮不解渴，更以旧水不行，新水难入。故水入即吐而干食能纳。前服银翘疏解， 辛凉散热，有伤体气；白虎生津，甘寒腻滞，抑遏胸阳，行气清热，苦辛开泄，耗损中焦，俱非中的之方，无怪愈医愈变，此际化气行水，仍为正法，然身热不扬，犹有表湿，拟五苓散改白术为苍术，表里兼顾，一服即瘥。桂枝二钱，炒苍术三钱，猪苓二钱，泽泻三钱，云苓三钱。(摘自《湖北中医医案选集》第一辑，第17页) (2)程仁甫洽孚潭汪尚新之父，年五十余，六月間，忽小便不通，更数医，已五日矣。予诊其六脉沉而细。曰：夏月伏阴在内，因用冷水凉药过多，气不化而愈不通矣，用五苓散倍加肉桂(桂属龙火，使助其化也)，外用葱白煎水热洗，一剂顿通。(摘自《名医类案》第252页) 渴欲饮水不止者，文蛤散主之。(六) 文蛤散方： 文蛤五兩 上一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。 【释义】本条指出渴欲饮水不止的治法。渴欲饮水，然水人不能消其热，而反转为热所消，所以渴饮不止，但没有停水呕逆与小便不利的证候。故用文蛤散以咸凉润下，生津止渴。 【按语】本条亦见于《伤寒论·太阳篇》，不属消渴病的范畴，应予区别。 【选注】《二注》：尝考本草，文蛤、海蛤、治浮肿，利膀胱，下小便，则知内外之水，皆可用之。其味咸冷，咸冷本于水，则可益水；其性润下，润下则可行水。合咸冷润下则可退火，治热证之渴饮不止，由肾水衰少，不能制盛火之炎燥而渴。今益水治火，一味两得之。《内经》曰：心移热于肺，传为膈消者，尤宜以咸味，切于人心也。 《金鉴》：渴欲饮水而不吐水，非水邪盛也。不口干舌燥，非热邪盛也；惟引饮不止，故以文蛤一味，不寒不温，不清不利，专意于生津止渴也。 淋之為病，小便如粟狀①，小腹弦急⑦，痛引臍中。(七) 【词解】 ①小便如粟状：小便排出粟状之物。 ②弦急：即拘急。 【释义】本条论述淋病的症状。淋病以小便淋沥不爽，尿道疼痛为主症，有五淋之分。本条言小便如粟状，多指石淋而言。由于膀胱热盛，尿液为热所灼，结成固体物质，形如粟状，梗阻于中，以致热郁气滞，小便涩而难出，所以小腹拘急，痛引脐中。这种石淋尿痛较之其他淋病为尤甚。 【选注】《心典》：淋病有数证，云小便如粟状者，即后世所谓石淋是也。乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成咸碱也。小腹弦急，痛引脐中者，病在肾与膀胱也。按巢氏云“淋之为病，由肾虚而膀胱热也。肾气通于阴，阴，水液下流之道也。膀胱为津液之府，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，淋沥不宣，故谓之淋，其状小便出少起多，小腹弦急，痛引于脐。”又有石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋之异详见本论，其言颇为明晰，可补仲景之未备。 《金鉴》：小便不利及淋病，皆或有少腹弦急，痛引脐中之证。然小便不利者，水道涩少而不痛，淋则溲数，水道涩少而痛，有不同也。小便溺出，状如粟米者，即今之所谓石淋也。 趺陽脈數，胃中有熱，即消穀引食，大便必堅，小便即數。(八) 【校勘】“引食”徐、尤、陈、黄诸注本均作“引饮”。 【释义】本条接第二条之后，继续论述消渴病机。趺阳候胃，数则为热，胃中有热故消谷善饥，渴欲饮水，津液不润肠道而偏渗膀胱，故见大便坚硬，小便频数。本条与第二条皆是胃热气盛使然，亦即后世所说之中消证。 【按语】本条小便频数，茎中不痛，与淋病小便频数，茎中涩痛者不同。其重见于此者，示人以与淋病鉴别也。 【选注】 《心典》：胃中有热，消谷引饮，即后世所谓消谷善饥，为中消者是也。胃热则液干，故大便坚；便坚则水液独走前阴，故小便数；亦即前条消谷便坚之症，而列于淋病之下，疑错简也。
