解析淋家禁汗及尿血病机，适合研读金匮要略者。
淋家不可發汗，發汗則必便血①。(九) 【词解】 ①便血：这里是指尿血。 【释义】本条指出淋家禁发汗。淋病患者多因肾虚膀胱蓄热，阴液常苦不足，若再用阳药发汗，则必劫伤营分，迫血妄行，引起尿血。 【按语】本篇论淋病仅有二条。既叙证简略，又未出其方治，可能有脱漏，必互参小便不利条文及后世对淋病的论述，方能获得较为全面的认识。 【选注】《金鉴》：淋家，湿热蓄于膀胱之病也。若发其汗，湿从汗去，热则独留，水府告匮，热迫阴血，从小便出，即今之所谓血淋也。 《心典》：淋家热结在下，而反发其汗，热气乘心之虚而内扰其阴，则必便血。 《论注》：淋家一段，谓淋为下焦内证，故以汗为戒。误汗则便血。发其阳则动血也。不出方者，淋病下焦主之，而胃热则近消渴，肾热则类小便不利，前后方可相通酌用耳。 小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。(十) 栝蔞瞿麥丸方： 栝蔞根二兩茯苓三兩薯蓣三兩附子一枚(炮)瞿麥一兩 上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温為知。 【校勘】“若渴”，徐镕本作“苦渴”，宜从。 【释义】本条论小便不利，下寒上燥的证治。肾主水而司气化，假若肾气不化，则小便不利而水气内停；气不化水，则津不上承而上焦燥热，故其人苦渴。治宜化气、利水、润燥，三者兼顾，可用栝蒌瞿麦丸，方中栝蒌薯蓣生津润燥，以治其渴；瞿麦、茯苓渗泄行水，以利小便；炮附一味，能温阳化气，使津液上蒸，水气下行，盖亦肾气丸之变制。然必其人脉沉无热，用之始为恰当。 方后云“腹中温为知”，是里阳不足的反证，从而可知炮附一味，当为方中主药。 【按语】从本条所叙证候来看，似乎较简略，尤其下焦阳虚之证候未明；但从方后“以小便利，腹中温为知”的附注，以及“有水气”三字来看，可知本证原来有腹中冷，或有浮肿等症。 【选注】《心典》：此下焦阳弱气冷，而水气不行之证，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气。观方后云“腹中温为知”可以推矣。其人若渴，则是水寒偏结于下，而燥火独聚于上，故更以薯蓣、栝蒌根除热生津液也。夫上浮之焰，非滋不息；下积之阴，非暖不消；而寒润辛温，并行不悖，此方为良法矣。欲求变通者，须于此三复焉。 《金鉴》：小便不利，水蓄于膀胱也。其人苦渴，水不化生津液也。以薯蓣、花粉之润燥生津，而苦渴自止；以茯苓、瞿麦之渗泄利水，而小便自利；更加炮附宣通阳气，上蒸津液，下行水气，亦肾气丸之变制也。然其人必脉沉无热，始合法也。 【医案举例】 (1)刘××，女，40岁，重庆建设银行职工，1964年12月20日初诊：水肿，小便不利一年许，口渴增剧，水肿加重两月左右。 现证：全身水肿，口渴引饮(工作和就诊，自带大型瓷缸子一个，每天要喝24缸子水，至少约24磅)，腰冷腿软，精神萎靡不振，纳差，每餐约一两米饭，小便不利，短少而淡黄，尿无热感，大便2-3天一次，不结燥，面色浮白，唇淡、舌质淡，无苔乏津、脉沉细。重医诊断为慢性肾小球肾炎，经服中西药，治疗一年左右疗效不显，近两月来，病情加剧，其人苦于渴饮，水肿愈增，小便淡黄短少，于是前来重庆市第二中医院就诊。因余带同学实习，便得诊治。当时诊断为水肿，此系肾阳不足，气化紊乱，形成上燥下寒之渴肿小便不利证，拟以润燥生津温阳利水主治，方用栝蒌瞿麦汤(丸剂改用汤剂)加鹿胶以填补精血。 方药：栝蒌根30克、淮山药30克、茯苓15克、瞿麦15克、制附片15克(另包先煎两小时)、鹿胶12克(另包蒸化兑服) 1964年12月23号二诊：上方服2剂，口渴大减，饮水量减少一半，每天吃水约12磅，水肿亦大减，小便量增多而畅利，饮食增加，每餐吃二两，其余舌脉同上。效不更方，将原方再进2剂。 1964年12月26日三诊：上方又服2剂，口渴更减，饮水量每天约4磅左右，小便畅利，水肿基本消失，饮食接近正常，每天8-9两左右，大便正常，每天一次，腰冷消失。现觉腰痠腿软，精神仍疲倦，夜尿3-4次，舌质淡，无苔微润，脉沉细。此肾阳渐复，气化功能逐渐趋向正常之象，而病理稍有变化，在治法上原则不变，拟以温阳(肾阳)利水为主，辅以生津润燥，佐以填补精血，于原方中将栝蒌根改用15克，其余药物和剂量不变，嘱进2剂。 1964年12月29日四诊：上方服2剂，渴饮、水肿消失，饮食正常，精神比原来大有好转，时而仍感疲乏，尿色淡黄无热感，夜尿2-3次，腰痠腿软，面色接近正常，唇淡红，舌质淡，无苔津润，脉沉细。效不更方，仍宗前法，继服第三诊方，因余回蓉，嘱服2-10剂，以巩固疗效……。(摘自《成都中医学院学报》1:59，1981) (2)患者余某，年72岁，患小便点滴不通。曾用八正、五苓及西药利尿、导尿诸法均不效。患者拒用手术。经友人介绍余诊。诊见：口渴甚苦而不欲饮，以水果自憩之，小便点滴不通，少腹胀急难忍，手足微凉，舌质淡胖有齿痕，苔黄腻偏干，脉沉细而数。诊为高年癃闭。投瓜蒌瞿麦丸加车前、牛膝： 天花粉12克、瞿麦10克、茯苓12克，山药12克，牛膝12克、车前子12克(包)、熟附子10克。 药服一剂，小便渐通，胀急略减，再三剂病去若失。(摘自《山东中医杂志》2:8，1983) 小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎與湯并主之。(十一) 蒲灰散方： 蒲灰七分滑石三分 上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。 滑石白焦散方： 滑石二分乱髪二分(燒)白魚二分 上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。 茯苓戎鹽湯方： 茯苓半斤白术二兩戎鹽彈丸大一枚 上三味。 【校勘】《四部备要》本“右三味”后，有“先将茯苓、白术煎成，人戎盐再煎，分温三服”，宜从。 【释义】本条论述小便不利的三种治法。小便不利是一个症状，可见于多种疾病，故其发生的原因亦很多。这里仅言主证，并列三方，至于如何运用，从药测证，可作如下理解。 蒲灰散，由蒲灰、滑石两味组成。蒲灰(生用)功能凉血、化瘀、消肿，滑石善于清热利湿，合用具有化瘀利窍泄热之功。如是因湿热引起的小便不利，尿道疼痛，小腹急痛的亦可用之。 滑石白鱼散，由滑石、乱发、白鱼三味组成。白鱼(亦名衣鱼、蠹鱼)，《别录》谓其能“疗淋堕胎”；“乱发主五淋，大小便不通”，白鱼消瘀行血，乱发止血消瘀，可知本方证即后世所谓血淋，病属热性小便不利兼有少腹胀满之症。 茯苓戎盐汤中的戎盐，即青盐，性味咸寒，疗溺血、吐血，助水脏，益精气；茯苓、白术健脾利湿。本方具有健脾利湿益肾之功。可知本方证是中焦脾虚，下焦湿甚的小便不利之证。曹颖甫谓“此方为膏淋、血淋、阻塞水道，通治之方”，可供参考。 【按语】蒲灰散中之蒲灰，有用香蒲烧灰者，有用败蒲席灰者，有用蒲黄粉者，均有清利下焦湿热的作用。从《千金要方》载蒲黄、滑石二味组方治“小便不利，茎中疼痛、小腹急痛”来看，蒲灰当以生蒲黄为是。 考此三方，都以利小便为主，又能兼治淋和溺血，可知三者病机大多是因肾与膀胱有热所致，和前条栝蒌瞿麦丸证为下焦阳虚者完全不同。但三方主治，亦有轻重虚实之异。蒲灰散和滑石白鱼散化瘀利窍泄热，通溺作用甚强；茯苓戎盐汤健脾渗湿益肾是通中兼补之剂。总之，本条所出的利小便三方，虽未详见证，但其精神在于示人随证审用，故不能因其文简而有所忽视。 【选注】《金鉴》：无表里他证，小便不利而渴者，消渴水邪病也；小便不利不渴者，小便癃闭病也。主蒲灰散、滑石白鱼散者，蒲灰、乱发血分药也，滑石、白鱼利水药也；然必是水郁于血分，故并主是方也。观东垣以通关丸治热郁血分之小便不利，则可知在血分多不渴也。主茯苓戎盐汤者，茯苓淡渗，白术燥湿，戎盐润下，亦必是水湿郁于下也。盐为渴者之大戒，观用戎盐则不渴可知也。 《论注》：蒲灰即蒲席烧灰也，能去湿热，利小便；滑石能通九窍，去湿热，故主之。白鱼能开胃下气，去水气；发为血余入阴，故合滑石则阴分之湿热去，而小便利也。若茯苓戎盐汤内有白术健脾，茯苓渗湿，戎盐……入肾，除阴火兼清热，故以为使，较前二方，则补养多矣。 【医案举例】 文××，男，49岁，业农。于1958年7月前来就诊。自诉从三月份起，小便微涩，点滴而出，至四月上旬溺时疼痛，痛引脐中，前医投以五淋散连服，五帖无效。诊其脉缓，独尺部细数，饮食正常，予踌躇良久，忽忆及《金匮要略》淋病篇有云淋之为病，小便如粟状，痛引脐中等语，但有症状未立治法，又第二节云苦渴者栝蒌瞿麦丸主之。但此病不渴，小便频数，经查阅余无言《金匮新义》不渴者茯苓戎盐汤主之，滑石白鱼散并主之。遂将二方加减变通，处方如下：茯苓八钱白术二钱戎盐二钱化滑石六钱去发灰、白鱼，易鸡肫皮二钱冬葵子三钱嘱患者连服八剂，日服一剂，每剂二煎，每次放青盐一钱，煎成一小碗，每碗二 次分服，忌鱼腥腻滞辛辣之物……据患者自述吃完八剂后，中午时忽觉小便解至中途突有气由尿道中冲射而出，尿如涌泉，遂痛止神爽，病即若失。再诊其脉已缓和，尺部仍有弦数，此系阴亏之象，继以猪苓散(汤)合芍药甘草汤育阴利小便而愈。(摘自《江西中医药》10:30，1959) 渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人参湯主之。方见中暍中。(十二) 【释义】本条论述消渴由于热盛伤津的证治。消渴患者，必渴欲饮水，若饮水后仍然口干舌燥，是肺胃热盛，津气两伤之候。盖热能伤津，亦易伤气，气虚不能化津，津亏无以上承，所以口干舌燥而渴。治以白虎加人参汤，益气生津，清热止渴。 【按语】本条亦见于《伤寒论·阳明篇》，所以有些注家认为非杂病之消渴病。据临床观察，白虎加人参汤用于肺胃热盛，津气两伤之上、中消证，有较好的效果。 【选注】《心典》：此肺胃热盛伤津，故以白虎清热，人参生津止渴。盖即所谓上消膈消之证，疑亦错简于比也。 《金鉴》：消渴则渴欲饮水，水入即消，而仍口干舌燥者，是热邪盛也，故以白虎加人参汤，清热生津也。 【医案举例】 (1)卢××，男，59岁。入院日期：1964年12月28日。12月9日突然发冷发烧，头痛头昏，曾诊为感冒。服药后病势转重，恶寒战傈，体温38℃。服西药后，体温稍降。12月16日渐觉口中干渴，每日饮水2-3暖瓶，腰隐作痛，小溲频数，每日十余行，每次300-500毫升，尿色微黄，茎中微痛。检查确诊为泌尿系感染、糖尿病。检查：身体丰腴，面色赤若浮肿，舌绛，苔白厚而腻，苔心有黄苔，气促善太息，脉象实大。化验：大便隐血(++)，尿蛋白(++)，红细胞、白细胞满视野，上皮细胞(++)尿糖(++)，血糖240毫克％。 辨证：心火亢盛，肾水亏耗。治法：补肾火，泄心水，清肠胃。 方药：生石膏27克知母15克白人参5克甘草6克花粉9克山药12克川贝母9克四剂 1月5日：药后口渴心烦明显减轻，仍有腰痛，尿道微痛，心悸气短，全身乏力，四肢酸沉，舌质绛，苔白腻而厚，舌根黄苔，脉稍缓和，改以补肾扶正为主……5月3日停药，自觉症状完全消失。5月14日，血糖定量88毫克％。近期痊愈出院。(摘自《现代名中医类案选》第214页) (2)周××，男性，39岁，农民。1963年lO月4日住院。发病已二月余，现病史为口渴多饮逐渐加重，有难忍的饥饿感，食量增多，倍于常人，饮水量，住院时一昼夜达15磅。尿多体格削瘦，面色红润，眼光有神充血，左侧下颌部有已痊愈伤痕一处，凹陷一厘米，脉诊近于正常，细审稍洪有力，精神焦虑，有疲劳感，心下痞硬。为处白虎加人参汤五日量，从开始限制食量为每餐软米饭一大碗(米重150克)，未作严格食疗，三日后渴减，饮水量相应减少，一周后在限制食量下已无饥感。以后渴、饮、尿量续减，续服前方一个月，自觉症状接近消失。出院后，惜其未能坚持服药，五个月后随访，劳动力仍未恢复。(摘自《中医杂志》11：24，1964) 脈浮數熱，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。(十三) 猪苓湯方： 猪苓(去皮)茯苓阿膠滑石澤瀉各一兩 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内膠烊消，温服七合，日三服。 【释义】本条论述水热互结，郁热伤阴的小便不利证治。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，是水热互结，郁热伤阴之候，故用猪苓汤利水滋阴。方中二苓、泽泻、滑石淡渗利水兼以清热，阿胶滋阴润燥，使水去则热无所附，津复则口渴亦止。 【按语】本条亦见于《伤寒论·阳明篇》，是病在阳明，水热互结，伤阴胃燥的小便不利证治。但临证时不必拘泥于此。如热伤阴分的淋病亦可选用。 本条与前五苓散证俱有小便不利、渴欲饮水，脉浮发热的证候，但其病机则不相同，前者是热初人与水结而阴未伤；本条是热入久，水热互结而阴已伤。故前者以化气利水为主；本条以滋阴利水为主。凡此皆属同病异治之例。 【选注】《补正》：……五苓散证，发于膀胱，膀胱之阳不能化水，故先小便不利，次乃随太阳经而见于表为热，水既停则津不升，故最后乃见消渴之证。是先病膀胱之水，而后见热渴，但当温膀胱之寒水为主，故用桂枝也。此节猪苓汤证，是证发于肺经，肺主皮毛，而先病发热，是肺有热也。肺热津不布，故渴欲饮水也。外热上渴，肺既受伤，不能通调水道，因而水道不利，是先病肺之虚热也。但当滋肺经之虚热为主，故用胶与滑石。二证之发现，先后不同，脏腑遂异，独其脉皆浮何哉?盖五苓散之浮，应太阳主表之义也；猪苓汤之浮，应肺主皮毛之义也。脉虽同而见证有先后，遂大异焉。 【医案举例】 (1)张××，男，30岁。由于夏日长途跋涉，暴于烈日之下，又无水可饮，次日即发现尿中带血，到午后排出的全是血尿，不能畅利解出，并有热涩感觉。诊得脉象大而数，舌上少津，口渴能饮，身热微汗。证属热邪侵入下焦血分，血络受伤，服猪苓汤再加黄柏、知母、栀子、木通。连服三剂痊愈。(摘自《经方发挥》第41页) (2)张××，女，32岁，1980年1月21日诊。晨起小便淋涩，尿道刺痛，少腹坠胀，身寒颤栗，舌红苔薄，脉浮弦；小便检查：蛋白(+++)，白细胞满视野，红细胞(++)。乃湿热蕴蓄下焦，膀胱气化不利，宜清热通淋，凉血止血，投猪苓汤加桔梗6克，茜草10克，白茅根15克。2剂后症状缓解，少腹仍胀；续服2剂痊愈。(摘自《浙江中医杂志》10:448，1982) 结语 消渴的病因病机，这里提出了胃热、肾虚及肺胃津伤等几个方面，都为临床所常见。至于治疗，肾气丸补肾温阳，主治下消；白虎加人参汤清热生津，主治上消；其他有论无方，但后世有很多发展。 小便不利，有五苓散、猪苓汤、栝蒌瞿麦丸、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等方证。由于病因病机有异，所以治法也就不同。五苓散化气利水，猪苓汤滋阴利水，二者皆主治热性病过程中的发热小便不利之症。且用于杂病的机会也很多，因此不必拘泥于伤寒的传变规律；栝蒌瞿麦丸温阳利水，兼以润燥，适用于肾阳不足，下寒上燥之证，前人认为是肾气丸的变法；如由于瘀血挟热者，可用蒲灰散或滑石白鱼散，化瘀利窍泄热；脾肾两虚而挟湿者，可用茯苓戎盐汤，益肾健脾渗湿。 至于淋病，所述简略，但淋病与小便不利，很多方治可以互相通用，只要病机相同，异病可以同治。
