水气病脉证并治第十四（1）

本篇论述水气病的病因、病机、辨证及治疗。篇中根据不同的脉症，将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型；亦有五脏水及水分、气分、血分之别，此皆同源异流，须据证详辨。     本病的形成主要是肺、脾、肾三脏功能失调，与三焦、膀胱亦有不可分割的关系。治疗措施上，本篇提出了发汗、利小便、逐水三大法则，对指导临床实践的价值很大。     師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其脈亦浮，外證胕腫①，按之没指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹滿不喘。黄汗其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰體。(一)     【校勘】“胕”《千金》作“浮”。“其腹如鼓不渴”《巢源》作“腹如故而不满亦不渴。”     【词解】     ①胕肿：胕(fū肤或fú符)与肤通，尉肿指皮肤浮肿。《素问·水热穴论》：“上下溢于皮肤，故曰尉肿，胕肿者，聚水而生病也。”     【释义】本条总论水气病五种类型的脉证，并提出风水及皮水的治疗原则。最后论述黄汗病的脉证和转归。     风水与肺的关系较密切，因肺主皮毛，风邪侵袭于表，故脉浮恶风；湿邪流注关节，故骨节疼痛；皮毛受邪，肺气不宣，通调失职，故水湿潴留于皮肤，其证尚有头面浮肿兼发热等症状。皮水与脾、肺的关系较密切，因脾居中州主四肢、肌肉，脾失健运，致水湿阻滞脾络，故腹满如鼓状，不渴；水湿溢于皮肤，故皮肤浮肿，按之没指；不兼风邪，故不恶风。皮水患者，水行皮中，因皮与肺相合，病位在表，故见浮脉。治疗亦当因势利导，从发汗而解。正水、石水与肾的关系最为密切，正水是因肾阳不足，水气停蓄，故脉象沉迟；石水则系阴寒凝结下焦，故脉自沉。二者病皆在里，故均以腹满为主症，但正水水随足少阴肾脉上射于肺，故能影响肺气之肃降功能而有喘；石水因水气结于少腹，故少腹硬满如石状而不喘。黄汗与脾有关，由于水湿内郁，营血受病，故脉沉迟；脾虚，湿不运化，上犯于肺，使肺气不畅，故胸满；卫郁而营中有热，水湿潴留于肌肤，故身热，四肢头面肿，因汗出色黄，故称黄汗。此病若日久不愈，营血郁热更盛，致腐败气血，化而为脓，故亦可以发生痈肿。     【按语】从本条所叙脉证可以看出，水气病的形成，与肺、脾、肾三脏的关系最为密切。肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开阖，不能化气行水，三脏之中，尤以肾最为重要，因肾为水脏，又为胃之关，关门不利，即聚水而成本病。     【选注】《直解》：风水与皮水相类，属表；正水与石水相类，属里。但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘：石水不喘为异耳。自唐以来，复有五水十水之说，皆由肾不主五液，脾不能行水，至津液充郭，上下溢于皮肤，则水病生矣。     《本义》：黄汗者，其脉亦沉迟，与正水石水，水邪在内无异也。然所感之湿，客于皮毛者，独盛于他证，故身发热，热必上炎，故胸满头面肿，湿热肆行，故四肢亦肿，久久不愈，且成痈脓，皆湿盛而热随之留恋不去，瘀隆蕴酿，致成疮痈，溃烂成脓，必致之势也。热逼于内，汗出于外，湿瘀乎热，汗出必黄，此又就汗出之色，以明湿热之理，名之曰黄汗。     《心典》：风水，水为风激，因风而病水也。风伤皮毛，而湿流关节，故脉浮恶风而骨节疼痛也。皮水，水行皮中，内合肺气，故其脉亦浮，不兼风，故不恶风也。其腹如鼓，即《内经》然不坚之意，以其病在皮肤，而不及肠脏，故外有胀形，而内无满喘也。水在皮者，宜从汗解，故曰当发其汗。正水，肾脏之水自盛也。石水，水之聚而不行者也。正水乘阳之虚而侵及上焦，故脉沉迟而喘；石水因阴之盛而结于少腹，故脉沉腹满而不喘也。黄汗，汗出沾衣如柏汁，得之湿热交病，而湿居热外，其盛于上而阳不行，则身热胸满，四肢头面肿，久则侵及于里而营不通，则逆于肉理而为痈脓也。     脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風强①則為癮疹，身體為癢，癢為泄風②，久為痂癞③；氣强④則為水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則虚，此為風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黄汗。(二)     【词解】     ①风强：即风邪盛。     ②泄风：由于隐疹身痒，是风邪外泄的现象，所以叫泄风。     ③痂癞：即化脓结痂，有如癞疾之象。     ④气强：即水气盛。     【释义】本条论述风水病产生的机理。脉浮为风，指外感风邪；脉洪为气实，指病人素有郁热。病之初期，以外感风邪致病为主，风邪盛则皮肤上出现瘾疹，身体为痒，称为“泄风”。瘾疹因痒而搔抓不已，日久即成“痂癞”之疾；同时，病变深入发展，致一身之气郁而不行，这时病变主要以气之失调为主，气受邪郁，不能化水，故聚水而成本病，出现身体浮肿，难以俯仰等症状。由于本病之形成，主要与“风”与“气”有关，所以说“风气相击”。发汗可以去水，又可散风，故汗出乃愈。伤于风者，往往卫虚而恶风，故恶风亦为本病的见症之一，并可借此与黄汗相鉴别。黄汗也可见全身浮肿，但有小便通利，不恶风，口多涎等证，可与风水区别。     【选注】《金鉴》：六脉俱浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏之病，若风强于气，相搏为病，则偏于营，故为瘾疹，身体为痒，痒则肌虚，为风邪外搏故也。名曰泄风，即今之风燥疮是也。故曰久不愈，则成痂癞。痂癞疥癣、疠癞之类是也。若气强于风，相搏为病，则偏于卫，故为水气，难以俯仰，即今之支饮喘满不得卧也。若风气两相强击为病，则为风水，故通身浮肿也。以上诸证，皆属肌表，故当发汗，汗出乃愈也。风水无汗，当以越婢汤发汗，若汗出恶风，则为表阳虚，故加附子也。     《心典》：风，天之气；气，人之气，是皆失其和者也……风水之病，其状与黄汗相似，故仲景于此复辨其证，以恶风者为风水，不恶风者为黄汗，而风水之脉浮，黄汗之脉沉，更不必言矣。     寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠上微擁①，如蠶新卧起狀，其頸脈②動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。(三)     【校勘】《脉经·卷八》无“蚕”字。     “目裹”，赵(以德)、徐、尤、陈、黄诸注本改作“目窠”。是。     【词解】     ①目窠上微拥：是说两眼胞微肿。     ②颈脉：指足阳明人迎脉，在结喉两旁。     【释义】本条进一步说明风水的脉证。风水之脉应浮，如寸口部的脉见沉滑，为水气相结之征，这说明风水病已有增剧的趋势；水湿滞留于胸颈以上，卫气被郁，故面目肿大，发热；水渍入肺，肺气不宣，故时时咳嗽；望诊时，病人眼胞微肿，如刚睡起的状态；按其手足的肿处，凹陷而不起；水湿犯于肺胃，故颈脉跳动明显，这些都是风水深入发展的症状。     【选注】《二注》：《内经》脉沉曰水，脉滑曰风，面肿曰风，目肿如新卧起之状曰水，颈脉动喘咳曰水，又肾风者，面胕庞然，少气时热，其有月付肿者，亦曰本于肾，名风水，皆出《内经》也。     《心典》：风水其脉自浮，此云沉滑者，乃水脉，非风脉也，至面目肿大有热，则水得风而外浮，其脉亦必变而为浮矣，仲景不言者，以风水该之也……颈脉动者，颈间人迎脉动甚，风水上凑故也。‘时时咳者，水渍入肺也。按其手足上陷而不起，与《内经》以手按其腹，随手而起，如裹水之状者不同。然腹中气大，而肢间气细，气大则按之随手而起，气细则按之窗而不起，而其浮肿则一也。     《补正》：前言风水脉浮，此言脉沉……盖脉法浮主表，寸亦主表，沉滑而见于寸部，即是水犯于表之诊，故亦断为风水，与浮洪、浮紧之断为风水，同一在表之义也。且浮脉但断为风，必兼洪紧，乃为风而兼水，沉滑亦当但断为水，因见于寸脉，乃为水犯于表而兼风也。仲景文法细密如是，学者当玩焉。     太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此為風水。惡寒者，此為極虛發汗得之。     渴而不惡寒者，此為皮水。     身腫而冷，狀如周痹①，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黄汗。痛在骨節。     咳而喘，不渴者，此為脾脹，其狀如腫，發汗即愈。     然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。(四)     【校勘】“脾胀”注家多作“肺胀”。     【词解】     ①周痹：病名。周身上下游走作痛。     【释义】本条再论水气病的辨证及治疗原则。太阳伤寒病，是感受风寒邪气所引起，脉象应为浮紧，骨节也必疼痛；如果身体反重而痠，不疼痛，口亦不渴，则虽见浮紧之脉，不得认为伤寒，这是由于内有水湿，潴留于肌肤之间，而为风水，应该用发汗的方法治疗，即可痊愈。水肿病本为阳气不足，如果发汗不得法，又会损伤阳气，使人更虚，反会出现恶寒症状，所以说：“恶寒者，此为极虚发汗得之”。     肺主皮毛，水湿潴留于皮肤之中，影响肺不能输布津液，故口渴；因无外邪，故不恶寒，这是皮水的症状。     身体浮肿而两胫自冷，状如周痹而疼痛随经脉上下游走；寒湿阻郁肺中的阳气，肺气不能宣畅而发生胸中窒塞；胃中寒冷而不能进食，寒气反聚于胸膈以上而作痛；至傍晚时，阳气更难舒展，故发生暮躁不得睡眠；寒湿外淫，流于关节，故痛在骨节，这就是黄汗病。病情较之第一条“身发热，胸满，四肢头面肿”的黄汗尤重。     咳而喘，不渴，是水气在肺的症状，就是肺胀病。因寒水内闭肺气，肺失宣降，汗孔不开，通调失职，故咳喘而面现浮肿，与风水相似，用发汗法治疗即可痊愈。     但是，应当注意，诸病中若有渴而下利、小便数的症状出现，表明体内津液已伤，如再用汗法，有导致津液枯竭的危险，故云：“皆不可发汗”。     【选注】《心典》：太阳有寒，则脉紧骨疼；有湿则脉濡身重；有风则脉浮体痰，此明辨也。今得伤寒脉而骨节不疼，身体反重而痰，即非伤寒，乃风水外胜也。风水在表而非里，故不渴。风固当汗，水在表者亦宜汗，故曰汗出即愈；然必气盛而实者，汗之乃愈。不然则其表益虚，风水虽解，而恶寒转增矣。故曰恶寒者，此为极虚发汗得之。若其渴而不恶寒者，则非病风，而独病水，不在皮外，而在皮中，视风水为较深矣。其证身肿而冷，状如周痹，周痹为寒湿痹其阳，皮水为水气淫于皮肤也。胸中窒，不能食者，寒袭于外，而气窒于中     也。反聚痛，暮躁不得眠者，热为寒郁，而寒甚于暮也。寒湿外淫，必流关节，故日此为黄汗，痛在骨节也其咳而喘不渴者，水寒伤肺，气攻于表，有如肿病，而实同皮水，故日发汗则愈。然此诸病，若其人渴而下利、小便数者，则不可以水气当汗而概发之也。仲景叮咛之意，岂非虑人之津气先亡耶。     《金鉴》：……发汗即愈之下，当补入前条之越婢加术汤主之七字。     裏水者，一身面目黄腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术湯主之。(方见下)(五)     【校勘】“里水”，应作“皮水”。《脉经》注：“一云皮水”，可知里水为皮水。“方见下”《医统》本作“方见中风”，可从。“黄肿”，《脉经》“黄”作“洪”。     【释义】本条论述皮水的证治。由于脾虚不能运化水湿，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，因此，全身及面目肿大，脉沉，小便不利。肺主皮毛，水湿既不能从皮毛而外泄，又不能下行从小便而排出，结果郁于脾胃而化热，所以用越婢汤发汗行水，兼清内热，加白术以除肌表之湿。如小便自利而渴，表示津液已伤，不宜再用此方治疗。     【按语】本条之渴而小便自利，为津液已伤，正是第四条所谓“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”之禁例。     里水即是皮水，第一条云：“其脉亦浮”，本条云：“其脉沉”，前言浮者，指病邪在表，发病     之初，轻取即得，此言沉者，指水气已盛，四肢俱肿，按之始得，所以曰沉。临床应根据全面情况，进行综合分析。     【选注】《直解》：里有水则脉沉，小便不利，溢于表则一身面目黄肿，故与越婢加术汤，以散其水。若小便自利，此亡津液而渴，非里水之证，不用越婢汤也。越婢加术汤，当在“故令病水”之下。     《辑义》：案此条诸家，并以自一身面目黄肿，至故令渴也，悉属越婢汤证，殊不知此与肠痈大黄牡丹汤条，同为倒装法，程注义独长矣。     【医案举例】     韩××，女，32岁，患者生产第三胎后不久，即出现两下肢浮肿，肿势并不严重，故未引起足够重视。一、二年来，时轻时重，虽然断续治疗，也未治愈。突然于去年春天两下肢软弱不任使用，步履艰难，逐渐加重。以后每行三、五步也需别人扶持，虽经在农村服用中西药及针灸治疗，无显效，投以越婢加术汤加减。     麻黄10克石膏15克甘草10克白术15克茯苓30克防己15克生姜6克大枣5个水煎温服，嘱服五剂，服药后，尿量增多，下肢浮肿有明显好转，而行动也比以前有了转机。宗原方再服五剂后，下肢浮肿已将近消失，步履虽然仅能缓慢地行走二、三十步，但已不需人扶持，以后又改服调补气血、强壮筋脉之剂，缓缓收功。(摘自《经方发挥》第143页)     趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫反下之，下之即胸滿短氣。(六)     趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消穀，小便數，今反不利，此欲作水。(七)     【释义】此二条从趺阳脉的变化情况，说明有发生水气病的可能性。趺阳脉是胃脉，其脉道在足背二骨之间，一般当伏。今不伏反紧，紧脉主寒，是腹中有寒疾，如疝、瘕、腹中痛等，寒则当温，而医者反用苦寒之剂攻下，重伤阳气，肺气因寒而不宣畅，即可发生胸满、短气等症。趺阳脉反数，数脉主热，有热应有消谷和小便数的症状，今小便反不利，可知水与热互结而不行，可能要发生水气病。     【选注】《心典》：趺阳虽系胃脉，而出于阴部，故其脉当伏，今反紧者，以其腹中宿有寒疾故也。寒则宜温而反下之，阳气重伤，即胸满短气，其反数者，以其胃中有热故也。热则当消谷而小便数，今反不利，则水液日积，故欲作水。     《论注》：此二条，言水病人，别有宿疾，人各不同，当从趺阳脉与其旧疾见证别之。