水气病脉证并治第十四（2）

寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潜，熱潜相搏①，名曰沉。趺陽脈浮而數，浮脈即熱，數脈即止，熱止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉则脈絡虚，伏則小便難，虚難相搏，水走皮膚，即為水矣。(八)     【校勘】“搏”，《脉经·卷八》《悬解》、《论注》均作“搏”。     【词解】     ①搏：相合之意。     【释义】本条论述水气病形成的机理。寸口为阳位，脉浮属阳，热为阳邪，故寸口脉浮则为热；迟脉属阴，阴主潜藏，故寸口脉迟则为潜，潜与热互相搏结，则热内伏而不外达，故曰沉。沉是沉而不举，不是指沉脉的沉。趺阳为胃脉，趺阳脉浮而数，是热伏止于下，留于内而不行于外，所以说“热止相搏，名曰伏”。伏是沉伏的意思，不是指伏脉的伏。热留于内与水气相搏，则水每因之而停留。同时又因热留于内，则气不外行，而络脉空虚；热止于中，则阳气不化而小便难，水不能循常道而运行，则浸淫于皮肤肌肉之间，则成为水气病。     【按语】本条从脉象论述水气病的病机，不易理解，但对络脉虚，小便难，水走皮肤，而形成水气病的论述，颇为精辟。     【选注】《心典》：热而潜，则热有内伏之势，而无外发之机矣，故曰沉。热而止，则热有留滞之象，而无运行之道矣，故曰伏。热留于内而不行，则水气因之而蓄，故曰沉伏相搏，名曰水。热留于内，则气不外行，而络脉虚，热止于中，则阳不下化，而小便难，以不化之水，而当不行之气，则惟有浸淫躯壳而已，故曰虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。此亦所谓阴气伤者，水为热蓄不下者也。     《悬解》：搏者合也，水病源于下寒，今阳气伏止于上而不下交，阴气沉潜于下而不上交，则水寒不能化气，而水道壅塞，络脉空虚，积水无下泄之路，盛满莫容，则避实而走虚，游溢于经络，而浸淫于皮肤，必然之势也。     寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於陽間。     少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。(九)     【释义】本条从脉症上说明水气病的机理。寸口主肺，卫气通于肺，寸口脉弦而紧，是寒气外束，卫阳被郁，故恶寒；肺气不利，不能通调水道，下输膀胱，故来自水谷之津液，不能随气运行，因而潴留于肠间，所以形成水气。     少阴主肾，脉紧主寒主痛，脉沉主里主水，少阴脉沉而紧，是肾阳不足，寒从内生；阳气不能随三焦敷布于周身，故骨节或身体疼痛；肾阳不足，不能化气行水，所以小便难，于是形成水气病。     【按语】上段是因感邪而病水，与肺有关；下段是因内伤而病水，与肾阳不足有关。     【选注】《医门法律》：弦为水，紧为寒，水寒在肺，则营卫不温分肉而恶寒，肺之治节不行，不能通调水道，故水不沾流而但走大肠之合也，即肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏之互辞也。     《编注》：此肾脏独受寒邪内郁，而为正水也，少阴肾脉，紧则寒邪凝滞正气于内，曰紧则为痛；沉则卫气郁而不宣，三焦壅闭，水即泛滥，曰沉则为水，决渎无权，小便即难。     脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病脈也①者，死。(十)     【词解】     ①脉出：指脉暴出而无根，上有而下绝无。     【释义】本条说明水气病的脉症和预后。因为皮肤中有水，脉络被压，营卫被阻，故水肿病人脉象多沉，然而阴寒内盛之证，脉亦多沉，故必须再根据“身体肿重”之症，才能诊断为水气病。脉浮与脉出不同，浮是上盛下弱，出是脉象盛大无根，轻举有脉，重按则散，是真气涣散于外的现象，水肿病人一般脉沉，若水肿未消，突然出现浮而无根的脉象，与证不符，表示预后不良。     【选注】《心典》：水为阴，阴盛故令脉沉。又，水行皮肤，营卫被遏，亦令脉沉，若水病而脉出，则真气反出邪水之上，根本脱离而病气独盛，故死。出与浮迥异，浮者盛于上而弱于下，出则上有而下绝无也。     《释义》：水为阴邪，故脉多沉，水行皮肤，营卫被遏，则脉亦沉，故日脉得诸沉，当责有水。然凡属阴寒内盛之病，其脉多沉，不可率断为水，必其身体肿重，始克断为水证……。     出与浮异。浮者，上盛下弱，出则轻按有而重按则散也。此言正水之病，脉沉则吉。若脉出则为真气离根，脱散于外，脉证相反，故主死。     夫水病人，目下有卧蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉绝者，有水，可下之。(十一)     【释义】本条论述水气病可下之证。凡水肿病人，脾胃为水湿所侵害，目下为胃脉所过，为脾所主，水湿潴留，就会出现眼胞浮肿，状如卧蚕的症状；皮中水多，肤色光亮，故面目鲜泽；水肿病脉多沉，沉甚则为伏脉，表示水肿增加；阳气不能化生津液，所以消渴；消渴必多饮，多饮则水积愈多，溢于腹内，则腹随增大；阳虚不能化水，故小便不利，其脉沉绝，是指脉象沉伏不出，水势太盛的征象。水肿病人，腹大，小便不利，脉沉欲绝，如正气尚未衰者，可考虑用逐水攻下的方法急治。     【按语】水气病运用攻下逐水法，须详辨其脉证。本条曰“可下之”即含有斟酌之意。如水积在里，肿势太盛，伴有腹大，小便不利，脉沉绝等，则可酌情选用十枣汤、己椒苈黄丸之属攻逐其水。但邪实正虚不任攻下者，则宜温阳利水，如用真武汤温补肾阳，加木通、防己、椒目等导利水湿，可作临床参考。     【选注】《论注》：此为正水言之。谓凡水病人，脾胃为水气所犯，故目之下包日窠，胃脉之所至，脾脉之所主，病水则有形如卧蚕。水气主润，故面日鲜华而润泽，不同于风燥也。脉伏即沉也，其人消渴，水在皮肤，内之真气耗，耗则渴；然非骤至之热，故直消渴，不若偶渴病水也。在下必腹大，小便不利；盖非痞塞，则不能成水耳。至于脉沉绝，则沉之甚也。水病不尽可下，沉甚则水甚，故可下之，以去其标。     《金鉴》：……腹者至阴脾也，故病水必腹大也。水蓄于内，故小便不利也。其脉沉绝，即伏脉也，脉伏腹大，小便不利，里水已成，故可下之，十枣、神佑之类，酌而用之可也。     《医编》：内水，腹大，小便不利，脉沉甚，可下之，十枣汤，浚川散、神祐丸、禹公散、舟车丸之类，盖水可从小便利，亦可从大便泄也。     問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也?答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。(十二)     【校勘】“因肿”，《脉经》作“阴肿”，宜从。     【释义】本条论述病下利后形成水肿的病理。患泄泻、痢疾之后，出现渴欲饮水，小便不利，腹满而前阴水肿的症状，这是由于下利日久，脾肾阳虚，气不化水的缘故，出现这种症状时，应考虑有发生水肿病的可能。假如小便通利，体表也有汗，说明阳气未虚，或阳气已经恢复，水湿既可从小便排出，又可从汗孔外泄，水肿自易消退，所以说“自当愈”。     【选注】《直解》：病下利则脾土衰而津液枯竭，故渴引饮；而土又不能制水，故小便不利也；脾恶湿，是以腹满；肾主水，是以阴肿，此为病水无疑。若小便利则水行，汗出则水散，虽不药而自愈矣。     《金鉴》：……于此推之，凡病后伤津，渴欲饮水，小便不利者，皆当防病水也。     心水者，其身重而少氣，不得卧，煩而燥，其人陰腫。(十三)     【校勘】“身重”，《千金》作“身肿”。“躁”，疑为“悸”字之误。     【释义】从本条起，连续五条，讨论五脏水肿的证候。本条叙述心有病而引起的水肿，计有：身肿、少气、心烦、心悸、不能平卧、前阴水肿等症状。由于心阳虚而水气盛，所以产生身肿而少气；水气凌心，故心烦、心悸、不能平卧；前阴为肝肾经脉所过，肾脉出肺络心，心阳虚不能下交于肾，则肾水不得制约，溢于前阴，故肿。     【选注】《心典》：心，阳脏也，而水困之，其阳则弱，故身重而少气也。阴肿者，水气随心交于肾也。     《释义》：身重，一身沉重不若平时之轻适也。少气，气少不足以言，《内经·素问·脉要精微论》所谓言而微，终日乃复言者是也。水由心发，阳气被郁，故身重；心气受伤，故少气，烦而躁，谓先烦而后躁，由于阴阳不交使然，烦而躁，故不得卧，此节心水之心字，当指心包络而言，心包络乃厥阴之脏，厥阴脉循阴器，水由心包而发，滞于阴器，因而有阴肺之证。     肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。(十四)     【释义】本条叙肝有病而引起的水肿，计有：腹部胀大，不能转侧，胁下腹痛，小便有时不利，有时续通等症状。由于肝脉抵少腹而布胁肋，肝气通于腹，水气阻于肝络，故胁下腹痛；肝的疏泄功能紊乱，气逆则水逆，在上则时时津液微生，在下则小便时通时不通；肝病极易乘脾，脾受肝之侵犯而不能运化水湿，所以腹部胀大，不能自转侧。     【选注】《心典》：肝病喜归脾，脾受肝之水而不行，则腹大不能转侧也。肝之府在胁，而气连少腹，故胁下腹痛也。时时津液微生，小便续通者，肝喜冲逆而主疏泄，水液随之而上下也。     《悬解》：肝水者，水乘木也，木郁贼土，是以腹大，肝脉自少腹而循胁肋，行身之侧，脾胀肝郁，经脉迫急，故不能转侧，而胁腹时痛也，风木疏泄，故时时津液微生于上，小便续通于下也。     肺水者，其腫，小便難，時進鴨溏。(十五)     【释义】本条述肺有病而引起的水肿，计有：身体浮肿，小便困难，大便如鸭溏状等症状。由于肺气不行，不能通调水道，下输膀胱，故身体浮肿，小便困难；肺与大肠相表里，肺气不行则大肠的传化作用失调，故大便时粪与水混杂而下。     【选注】《论注》：肺主气，以运于周身，病则正气不布，故身肿；小便必因气化而出，气不化故小便难；肺气病，则不能受脾气之上输，肺脾交困而鸭溏，鸭溏者，如鸭粪之清而不实也。     《二注》：肺主皮毛，行荣卫，与大肠合，今有水病，荣涩卫停，其魄独居，阳竭于外，则水充满皮肤，肺本通水道，下输膀胱为尿溺，今既不通，水不得自小便出，反从其合，与糟粕混，成鸭溏也。     脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。(十六)     【释义】本条述脾有病而引起的水肿，计有：腹部胀大，四肢沉重，少气，小便困难等症状。由于脾阳虚不能运化水湿，故腹部胀大；脾主四肢，四肢为诸阳之本，脾阳虚水湿溢于四肢，所以四肢沉重；津液为水谷之精微，皆是由脾胃所生，脾阳虚，津液不生，故少气；脾虚不能散津于肺，肺则不能下输津液于膀胱，所以小便困难。     【选注】《心典》：脾主腹而气行四肢，脾受水气，则腹大四肢重。津气生于谷，谷气运于脾，脾湿不运，则津液不生而少气。小便难者，湿不行也。     《二注》：脾居中及四肢，与胃合……胃之贲门不化，则宗气虚而少气，胃之幽关不通，则水积而小便难。     腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。(十七)     【释义】本条述肾有病而引起的水肿，计有：腹部胀大，脐肿腰痛，不得小便，前阴部湿润如牛鼻上汗，两足逆冷，面部反见消瘦等症状。由于肾阳虚而不能为胃司“关门”的作用，故水聚而腹大脐肿；腰为肾之外府，肾病则腰痛；肾与膀胱相表里，肾阳虚不能化气，故不得小便；水留于前阴，故湿润如牛鼻上汗；肾脉起于两足，肾阳虚不能下达，故两足逆冷；五脏以肾为本，肾病则五脏之气血不能营养面部，故面反瘦。     【按语】以上论述五脏水病，从其病位和症状来看，肝、脾、肾三脏为阴脏，位居于腹，病变重心在里在下，故三脏病水均有腹大；心肺二脏，属于阳脏，位居于胸，病变重心在上在表，故心肺病水，有身重、身肿、烦躁不得卧等症。可知五脏水与四水在表里上下方面有联系之处。但四水中有来自外感者，如风水，而五脏水，则来自内脏，可能属于正水、石水一类疾患。     【选注】《心典》：身半以下，肾气主之，水在肾，则腰痛、脐肿、腹大也。不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷者，肾为阴，水亦为阴，两阴相得，阳气不行而湿寒独胜也。面反瘦者，面为阳，阴盛于下，则阳衰于上也。     《直解》：肾者胃之关也，关门不利，故令聚水而生病，是有腹大脐肿之证也。腰者肾之外候，故令腰痛。膀胱者肾之府，故令不得溺也。以其不得溺则水气不得泄，浸渍于睾囊而为阴汗，流注于下焦而为足冷。夫肾为水脏，又被水邪，则上焦之气血，随水性而下趋，故其人面反瘦，非若风水里水之面目洪肿也。     師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。(十八)     【释义】本条指出水气病治疗的一般原则。诸有水者，指一切水肿病。凡治疗水肿病，腰以下肿者，其病在下在里属阴，当用利小便的方法，使潴留于下部在里之水，从小便排出；腰以上肿者，其病在上在表属阳，当用发汗的方法，使潴留于上部在表之水，从汗液排泄。此即是《素问·汤液醪醴论》所提出的“开鬼门、洁净府”的治法。     【按语】这里为治疗水气病提出的一般原则，对临床实践的指导价值甚大。但是，它并不能代替水肿病的具体治法，因为人体的脏腑经络、内外上下，都是密切联系的；同时患水肿病的脏腑，也常常互相影响，故发汗和利小便往往不能截然分开；而且这一治疗原则，只宜于水气病的实证，所以临证时，应视其具体情况，灵活应用。     【选注】《金鉴》：诸有水者，谓诸水病也。治诸水之病，当知表里上下分消之法。腰以上肿者水在外，当发其汗乃愈，越婢、青龙等汤证也。腰以下肿者水在下，当利小便乃愈，五苓、猪苓等汤证也。     《二注》：盖身半以上天之分，阳也。身半以下地之分，阴也。而身之腠理行天分之阳，小便通地分之阴，故水停于天者，开腠理而水从汗解；水停于地者，决其出关而水自出也。即《内经》开鬼门洁净府法也。     師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水穀不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽①脈卑②，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通；经焉血，血不利则焉水，名曰血分。(十九)     【校勘】《脉经》“血分”下注云“一云水分”。     【词解】     ①少阳：指和謦部位之脉，在上耳角根之前，鬓发之后，即耳门微前上方。     ②脉卑：是说按之沉而弱，表示营血不足。     【释义】本条从寸口、趺阳、少阳、少阴等脉的变化，来说明水气病发生的病机和证情。寸口主肺，寸口脉迟主寒，沉主水，沉而迟的脉象，是阳气被寒水所阻，肺气不宣，以致治节失常而产生水肿。趺阳脉是胃脉，因脾与胃相表里，胃主纳谷，脾主运化，今趺阳脉伏而不起，说明脾胃衰弱。脾胃气衰则水谷不化，大便如鹜溏状，精微不能运化，水湿浸于肌肤而产生水肿。少阳脉主候三焦之气。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”少阳脉沉而弱，表示三焦的决渎功能失常。少阴脉主候肾，少阴脉细，主血少肾虚。故少阳脉卑，少阴脉细，在男子则小便不利，在女子则经水不通，因女子月经与冲脉相关，而冲脉又与肾有联系。《灵枢·动腧篇》说：“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下。”阳气不足，血寒而凝，故在妇女则经闭。月经的来源是血，经闭后发生水气病，显然与血有关，故称血分。     【选注】《二注》：仲景脉法，寸口多与趺阳合何也?盖寸口属肺，手太阴之所过，肺朝百脉，十二经各以其时来见于寸口，脾胃二经出在右关，胃乃水谷之海，五藏皆禀于胃，则胃又五脏之本，所以经脉尤为诸经之要领也，邪或干于胃者，必再就趺阳诊之，趺阳足跗上冲阳，胃脉之源也。     《心典》：此合诊寸口趺阳，而知寒水胜而胃阳不行也。胃阳不行，则水谷不化，水谷不化，则脾胃俱衰。脾气主里，故衰则鹜溏；胃气主表，故衰则身肿也。少阳者生气也，少阴者地道也，而俱受气于脾胃，脾胃衰则少阳脉卑而生气不荣，少阴脉细而地道不通，男子则小便不利，妇人则经水不通，而其所以然者，则皆气不行，阴气乃结之故。曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也。     問曰：病有血分水分，何也?師曰：經水前断，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其經自下。(二十)     【校勘】本条原本缺，据《脉经》和尤、魏、陈等注本补入。     【释义】本条论述妇人病水，有血分、水分之分。妇人水肿，因有经血的变化，因此较男子为复杂，先经闭而后水肿的，是瘀血阻滞水道所致，称为血分。血分深而难通，血不通则水不行，故曰难治，在治疗时就不能单纯治水，而是应该考虑先治血病，后治水病；先病水肿而后经闭的，是水液阻滞血道所致，称为水分。水分浅而易行，水去则经自下，故云易治，在治疗时就应先治水病，水去则经血自通，病亦痊愈。     【选注】《心典》：此复设问答，以明血分、水分之异。血分者，因血而病为水也；水分者，因水而病及血也。血病深而难通，故曰难治；水病浅而易行，故曰易治。