阐述温病治疗以审因为依据，针对风热暑湿等不同病邪确立治法，适合温病辨证施治学习。
一、温病治疗的立法依据及其应用 1.确立温病治法的依据 (1)审病因：即是明确引起各种温病发生的病邪性质。温病的病因有风热、暑热、暑湿、湿热、温热、燥热等区别，不同性质的病邪侵袭人体，各具不同的致病特点。根据温病的临床表现，并结合发病季节等因素，寻求温病的病因种类，这就是“辨证求因”。在此基础上就可以“审因论治”。如温病邪在表时，因病邪各别，就分别有疏风泄热、清暑化湿透表、宣表化湿、疏表润燥等不同治法。 (2)辨病机：不同的温病以及温病不同阶段的病变机理各不相同，所用的治则和治法亦各有异，所以辨察温病的病机变化及其规律，是温病辨证论治的关键。温病的过程，主要表现为卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，因此掌握了温病卫气营血和三焦辨证，就可以明确病变的部位、性质等情况，据此而确立治则、治法。如叶天士根据温病卫气营血不同阶段的病理变化，提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，…入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。吴鞠通则在三焦辨证的基础上提出：“治上焦如羽(非轻不举)，治中焦如衡(非平不安)，治下焦如权(非重不沉)”。这些治则在一般情况下都是应遵循的，否则“前后不循缓急之法”，动手便错，会有毫厘千里之谬。 (3)察邪正：温病的治法亦不外祛邪与扶正二法，因而必须根据温病发展过程中的邪正消长，酌情使用祛邪、扶正之法。或侧重于祛邪，或侧重于扶正，或扶正祛邪并施。一般来说，在病之初期和极期，邪势较盛，正气亦未大虚，此时多以祛邪为主。而到病之后期，邪势已衰而正气已虚，特别的在温病后期阴伤较著，故其治疗多以扶正，特别是养阴为主。上述扶正祛邪两法在具体运用时，还应针对邪正消长的具体变化而不断调整。 2.温病治法的应用 由于温病的临床表现错综复杂、变化多端，所以如何正确而灵活地运用温病的治法，是决定疗效的主要关键。 如上述卫气营血和三焦治则在指导温病的治疗时有重要的意义。但是也要看到卫气营血和三焦的治则只是较为概要的提法，在实际应用时还要进一步具体地采取各种治法，并有许多变化。如叶天士所说的“到气才可清气”，并不排除气分病变采用攻下法；又如除了解表、清里、透热转气、凉血散血等治则外，又有和解、化湿、养阴、益气等多种治法。同时，针对温病过程中的某些特定的证候表现，也需确立相应的治法，如对动风痉厥者须用息风法，对神昏窍闭者须用开窍法，对阳明腑实者须用攻下法等。此外，注意病人的体质和正气状况及有无兼挟证等，也是温病治疗中不可忽视的环节。如叶天士提出对于肾水素虚的温病患者，为了防止病邪乘虚深入下焦，必要时可酌用补益肾阴药，以“先安未受邪之地。”对温病患者素体阳气不足而使用清法时，应用至十分之六七，就应审慎，不宜寒凉过度而更伤其阳气。另一方面，对素体阴虚火旺者，在使用清法后纵然热退身凉，仍须防其“炉烟虽熄，灰中有火”，引起余热复起。在温病过程中，经常兼挟有痰、食、气滞、血瘀等病邪，也应根据其证候表现，配合相应的治法。 在温病的治疗中，由于外邪是引起温病的致病因素，并进而造成人体功能失调和实质的损伤，所以祛邪是治疗温病的关键。对温病的病邪强调祛邪务早、务快、务尽。正如吴又可《温疫论》所说：“大凡客邪贵乎早治，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”及早地祛除病邪不仅可以使病人早日解除病痛，而且人体正气的损害也较少，有利于康复。对温病的祛邪，历来就很重视“透”与“泄”。所谓“透”是侧重于使病邪由里向外，特别是通过体表向外透达，用药上注重运用轻清宣透之品。不仅在表之邪可通过“透”而外解，在里之邪热也往往运用“达热出表”“透热转气”等透法而可向外透解。所谓“泄”则包括了祛邪外出的各种治法。其中使病邪从下而外出的“泄”法不仅是为了通利二便，更重要的是使邪热等病邪通过二便 而得以外泄。 在温病的治疗中还要针对新感与伏邪的不同而采取不同的治法。如新感温病初起多以表证为主，治当以辛凉疏解为大法，不可过分使用寒凉之品，否则不利于表邪的外透。如章虚谷说：“病初解表用辛凉，须避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也”。伏气温病初起即见明显的里热症状，治疗主以清里热。如柳宝诒说：“伏气由内而发，治之者以清里热为主”。如属新感引动伏邪而发温病，原则上宜先用辛凉以解其外邪，继以清里热。如叶天士说：“若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒，以清里热。”必要时也可使用表里双解法。 温病的治疗固然有一定的原则和大法，但由于温病的病证千变万化，既有规律又有特殊情况，所以治法应随之而变，不能拘泥、固守一法，必须知常达变，灵活掌握。如治温病当用寒凉药而忌用温热药，这是一个基本原则。但当温病出现“寒包火”，即里热炽盛又兼外寒束表时，在清里热之中可加入辛温发散之品。又如在温病后期可见阳虚欲脱，此时必须改用温热药以回阳固脱。在现代温病临床上也有提出“截断法”，即在卫分阶段就使用清热解毒等气分药物，也有提出未见营血分证而提前使用清营凉血药等。对此目前仍有一些争议，一般认为应根据温病的具体病机和在提高临床的疗效的基础上进行积极的探索，更准确、全面、灵活地运用温病的治则和大法。 二、温病的主要治法 温病的治疗几乎要用到中医学的各种治法，但由于温病的病机有其特点，根据卫气营血、三焦辨证和“审因论治”的理论，并针对温病较容易出现的一些证候，以下讨论治疗温病的几种主要大法，如泄卫透表、清解气热、和解表里、祛湿清热、清营凉血、通下逐邪、开窍息风、滋阴生津、固脱法和外治法等。 1.泄卫透表法泄卫透表法是疏泄卫表，透邪外出以解除温病初起在卫分病邪的一类治法。本法属于解表法的范围，适用于温病初起，邪在卫表。泄卫透表法的主要作用是发汗、疏表、透疹，以祛除在卫表的外邪而使表证得以解除。现代研究提示，该法的作用大致有以下几方面：促进汗腺分泌功能及血管舒张反应，加快人体散热，促使体温下降；增强人体免疫功能，有利于祛除病原微生物及其毒素；改善全身和病变局部的循环功能，有利于局部炎症的消退和人体功能的恢复等。由于引起温病卫分表证的病邪种类有风热、湿热、燥热及寒邪束表等不同，所以泄卫透表法又可分为如下几种： (1)疏风泄热：即通常所说的“辛凉解表”，又称为“辛凉解肌”。是用辛散凉泄之剂以疏散卫表的风热。主治风温初起，风热病邪袭于肺卫者，症见发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，或伴有咳嗽，咽痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。代表方剂如桑菊饮、银翘散等。 (2)外散表寒，内祛暑湿：是用辛温之品外散表寒，并以清暑化湿之品以解在里暑湿。主治夏月感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表者，症见恶寒发热，头痛，身形拘急或酸楚，无汗，口渴，心烦等。代表方剂如新加香薷饮。 (3)宣表化湿：是用芳香透邪之品以宣化肌表湿邪。主治湿温初起，湿热病邪侵于卫表者，症见恶寒微热，头重，身体困重，四肢酸重，少汗，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓等。代表方剂如藿朴夏苓汤。 (4)疏表润燥：是用辛凉清润之品以疏解肺卫燥热。主治秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫者，症见发热，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻干唇燥，头痛，苔薄白欠润，舌边尖红等。代表方剂如桑杏汤。 运用泄卫透表法时，应注意以下几点：①必须注意患者的体质和病邪兼挟。如素体阴虚而外有表邪所致的卫表证，可予滋阴解表法；平素气虚而外感温邪所致的卫表证，可予益气解表法。其他如卫分证挟有痰、食、气、瘀、湿等邪者，均应随证加减化裁。②对温病邪在卫表者，一般忌用辛温发汗法，重在疏解透表。对多种温病，吴鞠通强调：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”这是因为辛温之品易助热化火伤阴，因而不能用治疗伤寒寒邪在表的发汗法来治疗温病。但若属腠理郁闭无汗的，或卫表有寒、湿之邪者，亦非绝对不可用辛温之品。③使用本法应中病即止，避免过汗伤津。 2.清解气热法清解气热法是以清泄气分邪热之品以解除气分无形邪热的一类治法，又称“清气法”。本法属于八法中“清法”的范围，适用于温病气分里热虽已亢盛，但尚未与燥屎、食滞、痰湿、瘀血等有形实邪相互搏结的病证。在温病的治疗中使用清解气热法的作用是使气分无形邪热或从外泄或从里解。在临床上，温病气分证较为多见，因而本法在温病的治疗中运用机会较多。气分证是温病过程中邪正交争最激烈的阶段，如果邪在气分而失治或治不如法，其邪往往可以内传营血，甚至导致液涸窍闭动风等险局，所以把好气分关对于提高温病疗效、改善温病的预后至关重要。现代研究提示，该法的作用大致有以下几方面：部分药物对细菌、病毒等病原微生物有一定的抑制、杀灭作用，或对细菌的内毒素、外毒素有中和解毒作用；有的可降低毛细血管的通透性，具一定的抗炎、抗渗出作用，可减少病理损害；有的有增强血中白细胞等细胞的吞噬功能，提高血清溶菌酶活力，提高人体血淋巴细胞母细胞的转化能力，促进抗体生成等调整免疫功能的作用；有的还具有解热、镇静、升压、强心、止血和修复机体组织器官等作用。由于气分无形邪热的所在部位、病势浅深、病邪性质有所不同，清解气热法又可分为以下几种： (1)轻清宣气：是用轻清之品透泄热邪，宣畅气机。主治邪在气分，热郁胸膈，热势不甚而气失宣畅者。本证可见于温病热邪初传气分，或里热渐退而余热扰于胸膈者。症见身热微渴，心中懊侬不舒，起卧不安，苔薄黄，脉数。代表方剂如栀豉汤加味。 (2)辛寒清气：是用辛寒之品透热外达，大清气分邪热。主治邪
我国古代医家对于温病的预防早就有所论述，这是“治未病”思想的体现。温病是一类急性外感热病，其中多数具有传染性、流行性，而且起病急骤，来势较猛，病情较重，因而严重地影响人群的健康，甚至威胁生命，所以温病的预防十分重要。我国把“预防为主”作为卫生工作的方针之一，近40多年来，大力开展了以除害灭病为中心的群众性爱国卫生运动，推广了预防接种，取得了巨大的成就。目前，天花、鼠疫等烈性传染病已被消灭，还有许多严重危害人民健康的传染病如脊髓灰白质炎、流行性脑脊膜炎、霍乱、疟疾、猩红热等，发病率也大为下降。事实证明，温病是必须预防，又是可以预防的。我们要继续总结经验，进一步掌握温病发生和流行的规律，采取各种切实有效的措施，包括发掘中医学和民间的方法，更好地预防温 病的发生。 一、中医学对预防温病的认识 早在2千多年前，中医学已奠定了关于疾病预防思想的基础。如《素问·四气调神大论》说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎?”充分表明当时对于无病早防重要性的深刻认识。同时，还观察到某些疾病可以传染并造成流行。如《素问·刺法论》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。在此基础上又进而提出预防的方法：“如何可得不相移易者?…不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”即主张要保持机体正气的强盛，以防止病邪的侵袭，另一方面应设法避免与病邪的接触，以防染病。这些论述现在看来，仍然具有一定的指导意义。 《内经》以后，历代医家通过大量的实践，对温病的传染性和流行性有了进一步的认识，并积累了丰富的预防知识。如关于传染的概念，早在《汉书》中就有“天行疫疠，人相传染”之说。刘河间在《伤寒标本心法类萃》一书中，则把疫疠称为“传染”，并把“传染”列为专节讨论。以后，又逐渐发现温病的传播途径有呼吸道、消化道、皮肤接触等，而温病的传播媒介则有蚊、蝇、鼠等昆虫、动物。明代虞抟《医学正传》说：“其待奉亲密之人，或同气连枝之属，熏陶日久，受其恶气，多遭传染”。清代王清任《医林改错》则说：“遇天行触浊气之瘟疫，由口鼻而入气管，由气管达于血管”。这些论述阐明了通过呼吸道可以传染疾病。《诸病源候论》指出：“人有因吉凶坐席饮啖，而有外邪恶毒之气，随饮食入五脏”。《千金要方》则更明确指出：“原夫霍乱之为病也，皆因饮食，非关鬼神”。这些论述揭示了消化道也是传染疾病的途径之一。在此基础上，宋代以后的医家较重视病邪从口鼻侵袭人体而致病。如杨士瀛《直指方》说瘴气可以通过口鼻而入犯人体。吴又可在《温疫论》中更明确提出疠气(杂气)“从口鼻而入”，并 说：“邪之所着，有天受，有传染。”其后叶天士有“温邪上受”之说。都是强调温病可由呼吸道或消化道而传染。此外，古代医家又提出外邪可通过体表肌肤侵入人体。如《灵枢·百病始生》篇说：“故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入”。其后《诸病源候论》中还论及水毒病、射工病等是由于“人行水上及以水洗浴”而感染，即通过皮肤而感受病邪。北宋《太平圣惠方》也载：“刀箭所伤，针疮所裂，冒触风寒毒气外邪，从外所中，始则伤于血脉，又则攻于脏腑”，说明皮肤创伤可感染疾病。薛生白在《湿热病篇》中提出：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。”较为全面地指出了皮肤、呼吸道、消化道都是温病的传染途径。 对于昆虫、动物与疾病发生的关系，在宋代彭乘《读墨客挥犀》载有鼠涎“滴器中，食之者得黄疾，通身如蜡，针药所不能疗”。张杲《医说》中也提及“鼠泪坠器中，食之得黄疾”。贾铭《饮食须知》中则有“鼠类有小毒，食中误食，令人目黄成疸”之说。都是指出鼠的分泌排泄物污染了食物可使人发生黄疸。清代洪稚存《北江诗话》中说：“时赵州有怪鼠，白日入人家即伏地呕血死。人染其气，亦无不立殒者。”指出了老鼠在传播某种烈性传染病(鼠疫)中所起的作用。稍晚成书的汪期莲《温疫汇编》中说：“忆昔年入夏，瘟疫大行，有红头青蝇干百为群，凡入人家，必有患瘟而死亡者。”指出了苍蝇与温疫的发生有关。 正因为古代医家对温病的传染性有了一定的认识，对温病的传播途径和传播媒介有所了解，所以采取了一系列预防温病发生、流行的积极措施。 如在注意环境、个人卫生方面，我国是一个有五、六千年文明史的国家，早在商代的青铜器上已有洒扫人的象形铭文。在周代《礼记·内则》说：“凡内外，鸡初鸣……，洒扫室堂及庭”，说明当时已有清晨打扫室内外环境卫生的习惯。在城市公共卫生设施方面，历代都很重视疏通沟渠，建立排水系统。如在河北易县挖掘到的战国时代燕国下都的陶质阴沟管道，即为我国早期的地下排水设备。再从发掘到的汉代文物“箕帚俑”来看，至少在汉代，城市中已有了专门从事清洁卫生的职业人员。又据《后汉书·张让传》载，在当时有毕岚“作翻车渴乌施于桥西，用洒南北郊路”，即用抽水洒水器具以减少路面尘土的飞扬，保持道路清洁。在殷 墟甲骨文字中就有“圂”字，即为厕所，而后汉邯郸淳《笑林》中又载，当时城市中设有“都厕”， 即为公共厕所，这对于保持城市环境卫生，管理粪便，减少传染病的发生，无疑有重要的作用。为了保持环境卫生，早在唐代《千金要方》中就有“常习不唾地”之说，即要求人们不要随地吐痰。在此同时，我国人民有良好的个人卫生习惯，如沐浴、勤换衣服、刷牙漱口等。战国时代的诗人屈原《楚辞·渔父》中有“新沐者必弹冠，新浴者必振衣”的记载，可见当时人们很重视个人卫生：在元代郭金玉《静思集》有“南州牙刷寄来日，去腻涤烦一金直”之句，说明当时已有使用植毛牙刷清洁牙齿的习惯。又据《马可·波罗行记》载：元制规定，向大汗献食者，皆用绢巾蒙口鼻，以防唾沫污染食品。这是使用口罩的较早记录。这些良好的个人卫生习惯对于预防温病的发生有重要的意义。 又如在了解“病从口入”知识的基础上，我国古代人民很早就已强调保持饮食卫生。如在饮水方面，至少在商代，我国已广泛使用水井，并在甲骨文中有了“井”字。到周代，已用砖块垒井壁，设置井栏，上有井盖。并且定期进行“浚井改水”，同时还有一些用药物消毒井水的方法。这些措施对于保持井水的洁净有重要的作用。此外，为了保持水源的洁净，后人还注意到对水源的管理，如王孟英《霍乱论》中提出：“平日即留意或疏浚河道，毋使积污，或广凿井泉，毋使饮浊，直可登民寿域”。另一方面，我国人民历来就有不喝生水的习惯，如《吕氏春秋·本味篇》提出：饮水必须“九沸九度”。宋代庄绰在《鸡肋篇》中说：“纵细民在道路上，亦必饮煎水”。不饮用生水对于防止许多消化道传染病的发生有重要的意义。在食品卫生方面，古人很重视保持食物的新鲜、清洁。如《论语·乡党》中说：“鱼馁而肉败不食，色恶不食，臭恶不食。”指出不可食用腐败变质的食品。汉代王充的《论衡》中明确提出：“饮食不洁净，天之大恶也。”在张仲景《金匮要略》中提出了许多不可食用的食品，如“猪肉落水浮者”“六畜自死”等。在《诸病源候论》中提出“勿食鼠残食”，在《备急千金要方》中说“勿食生肉”等，都表明古代已十分强调注意饮食卫生以预防疾病的发生，其中尤其对预防消化道传染病的发生有重要的作用。 由于认识到一些昆虫、小动物可以传染疾病，所以我国自古以来就注意防害除害，创造了许多具体的方法。如在周代就设有除害防疫的专职人员，运用各种药物驱杀虫害。在敦煌石窟中还保存着一幅“殷人薰火防疫图”，即描述了殷商时代以火燎、烟薰的方法来杀虫、防疫的情景。明代赵学敏《本草纲目拾遗》中，把“蝇、蚊、虱、蚤、臭虫”列为夏日“五大害”，为人们驱杀的对象。如对苍蝇，人们为防止其污染食物，早就普遍采用了食罩。如南宋陈元靓《岁时广记》引《岁时杂记》中载：“都人端午作罩子，以木为骨，用色纱糊之以罩食”。此外还使用蝇拂、竹帘等以驱蝇、防蝇，并用一些药物擦拭器具以辟蝇。在历代本草书中还记载了用百部、藜芦、苦楝子、矾水、藁本等药物灭绳，用草乌、芥子、皂荚等药物灭蛆。对于蚊子，我国至迟在后汉时期就较普遍地使用蚊帐。而在周代以前，人们已知道采用药草薰驱蚊，如《月令辑要》中引《千金·月金》所载：“浮萍阴干和雄黄些少，烧烟去蚊”。南宋时，南昌地区已有专门从事“货蚊药以自给”的店家，说明当时蚊药的使用已相当普遍。对于虱子，古人早就知道经常洗浴、更衣可有效地消灭虱子及其卵——虮子。如《淮南子》中说：“汤沐具而虮虱相吊”。历代本草书中记载了用雄黄、草蒿、藜芦、牛扁、百部、白矾、轻粉等药物杀虱子及虮子。对于跳蚤，也有采用菖蒲、芸草等药物驱杀的方法。对于臭虫则有采用楝花米、黄柏、木瓜、荞麦秸、百部、雄黄、辣蓼、浮萍、菖蒲等药物驱杀的方法。 在此同时，古代的医家基于温病具传染性的认识，在《内经》提出的“避其毒气”原则指导下，采取了各种严格的隔离措施。据史书记载，我国晋代就有“朝臣家有时疾染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫”这一严格的隔离措施，即不仅注意与有病之人的隔离，而且还注意到对已与病人有接触但尚未发病者的隔离。明代肖大享的《夷俗记》载，在内蒙一带的少数民族有“凡患痘疮，无论父母、兄弟、妻子，俱一切避匿不相见”的习惯。早在汉代，在疫病发生时，有把患者集中起来治疗的做法，可视为我国早期的临时传染病医院。清初设有“查痘章京”一职，专司检查京城的天花患者，一旦发现，即令其迁出四、五十里以外。并开始对外来海船实行海关检疫，以防痘疮等病传入国内，可视为我国早期的检疫制度。与此同时，古代医家还提出与疫病患者接触时应当注意的一些问题，如熊立品《瘟疫传症全书》说：“当合境延门，时气大发，瘟疫盛行
