本章详解血分与水分病机差异，适合研习水气病辨证与治疗难易之要。
《本义》：血分经水前断，正气虚也。水分先病水，邪气盛也，邪气盛者，祛邪可为，正气虚者，养正不足，故治有难易，去水其经自下，因先病水，致经断，此澄源以清其流也。 問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之，不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙肉①，當微咳喘，審如師言，其脈何類? 師曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元②，始時尚微，年盛③不覺，陽衰④之後，管衛相干⑤，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上衝，喉咽塞噎，脅下急痛。醫以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。後重吐之，胃家虚煩，咽燥欲飲水，小便不利，水穀不化，面目手足浮腫。又與葶藶丸下水，當時如小差，食飲過度，腫後如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊衝氣，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病當在後。(二十一) 【词解】 ①状如炙肉：是形容咽中如有物阻塞。 ②关元：任脉穴，在脐下三寸。 ③年盛：指年壮之时。 ④阳衰：指女子五七、男子六八之阳明脉衰之时。 ⑤营卫相干：是说营卫不相和谐。 【释义】本条是举一病案来讨论水气病形成的经过和误治情况，及冲气与水气并发的先后治法，用以启发后人对水肿病应具体分清缓急先后而辨证施治。 寸口脉沉而紧，沉主有水，紧为寒邪，沉而且紧，是水寒结在下焦的关元部位。病初起时水寒凝结轻微，而且正在年壮体盛的时候，所以没有什么感觉。到了中年以后，阳气渐衰，营卫流行不畅，此时所凝之水寒，乘阳虚挟肾气上冲，乃有咽喉塞噎，胁下急痛等症状发生，此时宜用温肾祛寒的方法治疗，病即可愈。 医者误认为留饮，而大下其水，是诛伐无过，冲击之气不去，其病不除。后认为胸中有寒饮而复用吐法，则不仅冲气不减，反而使胃的气阴两伤，以致发生虚烦、咽燥欲饮水等症状。更由于肾阳虚弱，气化无权，因而小便不利；胃虚及脾则水谷不化，于是水气日盛，致面目手足浮肿。但此时的重点，实际还在于冲气。 医者见其浮肿，又用葶苈丸(方佚)大下其水，虽一时水去，浮肿稍退，然脾胃的虚损未复，继因饮食过度，复肿如前，而且冲气更加严重，所以“胸胁苦痛，象如奔豚”。此时水气扬溢射肺，则必然要发生咳嗽喘逆的症状。 总的说来，此病先有积水，继则冲逆，复因误用吐、下而浮肿喘咳。在治法上，先应用苓桂味甘汤之类治其冲气，冲气得平，再治其咳，咳止喘亦自愈，最后再治水肿本病。因为冲气、咳喘皆是新病，而新病又以冲气为急，所以当先治冲气，此即“先治卒病，后治痼疾”之旨，病当在后的“病”字，是指水肿病而言。 【按语】本条与痰饮篇的支饮服小青龙汤后，所发冲气的治法，大体相同，应结合研究。 【选注】《心典》：此水气先得而冲气后发之证。面目肢体俱肿，咽喉噎塞，胸胁满痛，有似留饮而实挟冲气也。冲气宜温降，不宜攻下，下之亦未必去，故曰气击不去，其病不除。医乃不知而复吐之，胃气重伤，胃液因尽，故咽燥欲饮水，而小便不利，水谷不化，且聚水而成病也。是当养胃气以行水，不宜径下其水，水虽下，终必复聚，故暂差而寻复如前也。水聚于中，气冲于下，其水扬溢，上及肺位，则咳且喘逆，是不可攻其水，当先止其冲气，冲气既止，然后水气可去，水去则咳与喘逆俱去矣。先治新病，病当在后者，谓先治其冲气，而后治其水气也。 《二注》：此水病，脉之不言水，反言胸中痛等病，当时记其说者以为异，非异也，是从色脉言耳，脉沉为水，紧为寒为痛，水寒属于肾。足少阴脉，自肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，其支者从肺出络心，注胸中，凡肾气上逆，必冲脉与之并行，因作冲气，从其脉所过，随处与正气相击而为病耳。要知其病始由关元……关元是下纪足三阴任脉所会，寒结关元，其肾部之色，必微枯而黑知是久痹之证，非一日也，及阳衰之后，营卫失常；阴阳反作，寒结之邪，冲肾气而上，故作此证。医不治其冲气，反吐下之，遂损其胃，致水谷不化，斯津液不行，而渴欲饮水，小便不利也。由是扬溢于面目四肢，浮肿并至，冲气乘虚愈击，更有象若奔豚咳喘之状，必先治其冲气之本，冲气止，肾气平，则诸证自差。未差者，当补阳泻阴，行水扶胃，疏通关元之久痹，次弟施治焉耳。 風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黄耆湯主之。腹痛加芍藥。(二十二) 防己黄耆湯方：方见湿病中。 【校勘】赵刻本载有防己黄芪汤药物以及煮服法，除白术三分及无加减法外，余同湿病篇防己黄芪汤。今从《医统》本改注“方见湿病中”。 【释义】本条论风水表虚的证治。风水脉浮，示病在表；汗出恶风，是卫气虚不能固表；身重为水所引起。故用防己黄芪汤补卫固表，利水除湿。腹痛者加芍药以通血闭，疼痛即止。 【按语】本条与《痉湿喝病篇》第二十二条的原文仅“湿”和“水”字之异，均用防己黄芪汤，二者各有特点，前者论风湿在表，以关节疼痛为主症；后者论风水在表，以面目肿，按手足上陷而不起为特征。但同属表虚，机理一致，故两者同用一方，谓之异病同治。 【选注】《辑义》：案此条校之于痉湿喝篇，唯湿作水为异耳，盖此后人误人者，附方所载，外台证治的是本经之旧文，脉经与外台同，可以证矣。 《金鉴》：风水之病，外风内水也，脉浮恶风者风也，身重肿者水也，汗出表虚，故用防己黄芪汤固表以散风水也。 【医案举例】 傅××，男，40岁。患风水证，久而不愈，于1973年6月25日来就诊。患者主诉：下肢沉重，胫部浮肿，累则足跟痛，汗出恶风。切其脉浮虚而数，视其舌质淡白，有齿痕，认为是风水，尿蛋白(++++)，红、白细胞(+)，诊断属慢性肾炎。下肢沉重，是寒湿下注；浮肿，为水湿停滞；汗出恶风，是卫气虚风伤肌腠；脉浮虚数，是患病日久，体虚表虚脉亦虚的现象。选用防己黄芪汤。汉防己18克生黄芪24克生白术9克炙甘草9克生姜9克大枣4枚(擘)水煎服。嘱长期坚持服用之。… 1974年7月3日复诊：患者坚持服前方10个月，检查尿蛋白(+)。又持续服两个月，蛋白尿基本消失，一切症状痊愈。(摘自《岳美中医案集》第23页) 風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。(二十三) 越婢湯方： 麻黄六兩石膏半斤生薑三兩大棗十五枚甘草二兩 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内褚藥，煮取三升，分温三服。惡風者加附子一枚炮。風水加术四兩。古今录验。 【校勘】“脉浮不渴”，《心典》作“脉浮而渴”。“分温三服”之下，《千金》有“复取汗”三字。 【释义】本条论风水挟热的证治。风水之病，来势急剧，是因风致水，病在表，故有恶风表证；水为风激则泛滥四溢，故身悉肿。脉浮而口渴，是风邪已有化热之机。风性疏散，故有续自汗出症；由于陆续汗出，故外表便无大热。但是风水相搏之证，虽汗出而表证不解，外无大热而郁热仍在，故治宜越婢汤发越阳气，散水清热。方以麻黄配生姜宣散水湿，配石膏清肺胃郁热而除口渴，配甘草、大枣补益中气。若水湿过盛，再加白术健脾除湿，表里同治，以增强消退水肿作用。恶风者加附子，以汗多阳伤，附子有温经、复阳、止汗之力。 【选注】《悬解》：风水恶风，一身悉肿者，水胀于经络也，续自汗出无大热者，表郁作热，热蒸于内，风泄于外，是以汗出而泄之未透，故外无大热。越婢汤麻黄、石膏发表而清热，姜、甘、大枣补土而和中也。 《论注》：前证身重则湿多，此独一身悉肿，则风多气强矣。风为阳邪，脉浮为热，又汗非骤出，续自汗出，若有气蒸之者然；又外无大热，则外表少而内热多，故以越婢汤主之。麻黄发其阳，石膏清其热，甘草和其中，姜、枣以通营卫而宣阳气也。此方剂独重，盖比前风多气多则热多，且属急风，故欲一剂铲之，若恶寒知内虚，故加附子。《古今录验》加术，并驱湿矣。 【医案举例】 陆×，年逾四旬，务农。1954年6月，病风水，时当仲夏，犹衣棉袄，头面周身悉肿，目不能启，腹膨若瓮，肤色光亮，恶风发热无汗，口微渴，纳呆溺少，咳嗽痰多，气逆喘促，不能正偃，倚壁而坐，前医迭进加减五皮饮，并配西药治疗，非惟无效，且见恶化，乃邀余往诊，一望显属风水重症，因审《金匮》辨水肿症之脉，谓风水脉浮，此症寸口脉位肿甚，无从辨其脉之为浮为沉，然据其主诉及临床表现，则属于风水，即仿《金匮》越婢汤加味。方用：净麻黄六钱生石膏五钱粉甘草二钱飞滑石四钱(分二次送服)鲜生姜四片大枣十二枚(擘) 嘱服后厚覆取汗，服药后约一小时许，周身皆得透汗，三更内衣，小便亦多，气机渐和，寒热消失，身肿腹胀随消十之八，病果顿挫。(摘自《江苏中医》11:2，1965) 皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動①者，防己茯苓湯主之。(二十四) 防己茯苓湯方： 防己三兩黄芪三兩桂枝三兩茯苓六兩甘草二兩 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。 【词解】 ①聂聂动：是形容其动而轻微三 【释义】本条论述皮水的证治。脾主四肢，脾病则水潴留于四肢皮肤，故皮水病人四肢浮肿。肿则阳气被郁，邪正相争，故肌肉有轻微跳动。治用防己茯苓汤，通阳化气、表里分消。方中防己、黄芪走表祛湿，使皮水从外而解；桂枝、茯苓通阳化水，使水气从小便而去；同时，桂枝与黄芪相协，又能通阳行痹，鼓舞卫阳；甘草调和诸药，协黄芪以健脾，脾旺则可制水，并可预防肾水泛滥，以免加重水肿。 【按语】防己茯苓汤，即防己黄芪汤去白术加桂枝茯苓而成。比较两方中药物的分量，防己黄芪汤中防己一两，黄芪一两一分；而防己茯苓汤的防己、黄芪各三两，显然本方证肌表之水特重，其祛除皮水的作用亦特强。 【选注】《金鉴》：皮水之病，是水气相搏在皮肤之中，故四肢聂聂瞤动也，以防己茯苓汤补卫通荣，祛散皮水也。 《心典》：……防己、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草助表中之气，以行防己、茯苓之力也。 【医案举例】 李××，男，6岁。症状:全身浮肿兼旬，先自足跗部开始，面目及身逐渐浮肿，腹皮膨胀如鼓，四肢水气聂聂动，色明亮，皮光薄，按之凹陷，阴囊肿大如柑，水液淋漓渗出，溲短气喘，脉象浮弱。病缘脾虚不能制水，肾关不利，复外感风寒，湿邪引动而急剧发作。治宜补虚托表，兼佐利水，使卫气行而潴留体表之水邪消退。 仿《金匮》防己茯苓汤加味而治，日服一剂，七日后体重四十八斤减为二十四斤，水去殆半，痊愈出院。防己一钱茯苓一钱黄芪一钱桂枝六分炙草四分陈皮六分腹皮一钱(摘自《陈耀庚医案》第17页) 裏水，越婢加术湯主之；甘草麻黄湯亦主之。(二十五) 越婢加术湯方：见上。于内加白术四兩，又见脚气中。 甘草麻黄湯方： 甘草二兩麻黄四兩 上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎風寒。 【释义】本条说明皮水有两种治法。挟里热的用越婢加术汤治疗，义见第五条；无里热的用甘草麻黄汤治疗，以甘草和中补脾，麻黄宣肺利水。 【按语】本条一证两方，应加以比较。据《中风篇》附方《千金》越婢加术汤主疗中有谓“腠理开，汗大泄”。本条甘草麻黄汤后服法日：“温服一升，重覆汗出，不汗，再服”。可知越婢加术汤证是有汗的，而且汗很多，汗多的原因，是由于内热所迫。甘草麻黄汤证是无汗的，无汗的原因，是由于表实。临证宜详辨之。 【选注】《金鉴》：里水之里字，当是皮字，岂有里水而用麻黄之理，阅者自知是传写之讹。 《浅注》：一身面目黄肿，谓之里水，乃风水深入肌肉，非脏腑之表里也。腠实无汗，胃热内向，欲迅除其热，越婢加术汤主之。欲迅发其汗，甘草麻黄汤亦主之。 水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風，無水虚脹者，為氣。水，發其汗即已。脈沉者宜麻黄附子湯；浮者宜杏子湯。(二十六) 麻黄附子湯方： 麻黄三兩甘草二兩附子一枚炮 上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内諸藥，煮取二升半，温服八分，日三服。 杏子湯方：未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。 【释义】本条论述正水与风水的不同治法。“水之为病”，是包括正水、风水而言。水肿病，脉沉小的，与少阴肾有关，是属正水；脉浮的与肺有关，属风水。两者如其表均有水气，则皆可用发汗的方法以因势利导。“无水虚胀者为气”句，是插笔，是指腹部虽然胀满，但实际无水，此属气胀；虽与水病有相似之处，但不可用汗法。即使正水而表亦有水气者，也可象治风水那样，使用汗法，但前者脉沉细，故应照顾肾阳，宜用麻黄附子汤，温经发汗；后者脉浮，故应救其肺，宜用杏子汤，宣肺散邪。杏子汤方未见，疑为麻杏甘石汤或前条甘草麻黄汤加杏仁。前者适用于风水兼肺内有郁热之证；后者适用于风水而肺内无郁热之证。 【选注】《医通》：此论少阴正水之病，其脉自见沉小，殊无外出之意，若脉见浮者，风发于外也。虚胀者，手太阴气郁不行而为虚胀也。风气之病，发其汗则已。即脉沉无他证者，当效伤寒少阴例，用麻黄附子甘草汤，荡动其水以救肾邪。‘若见外证喘满，知水气之在上而不在下，即于前方除去附子而加杏仁，以救肺邪，此治金水二脏之正法也。 《浅注》：此为石水证出其方也，而并言及风水与气肿。从反面掉出正旨，时文有借宾定主之法，汉文已开之。 【医案举例】 覃××，女性，年约50余。因全身浮肿，来院医治。患者于入院前三月，初起眼睑浮肿，继即全身肿胀，按之有凹陷，体重由八十余市斤增至一百四十余市斤，行动困难，食欲不振，大便软，小便少。素无心悸气促及两脚浮肿史，经化验诊断为肾脏性水肿，脉之沉小。初拟五芩散、济生肾气丸之类，连服多剂，毫无作用。筹思再三，患者先从颜面肿起，正符合《金匮要略》所谓“腰以上肿宜发汗”之旨，同时忆及吴鞠通肿胀一案，因仿其法，用麻黄附子甘草汤，连服三剂，汗出至腿以下，顿觉全身舒适，但肿消失不著。继用五芩散及济生肾气丸多剂，功效大著，关门大开，小便清长，日夜十余次。二周后，全身肿胀消失，体重减至八十余 市斤，恢复原来体重，患者愉快出院。(摘自《湖南中医医案选辑》第一集，第58页) 厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中。(二十七) 【释义】本条论述皮水见有手足逆冷的证治。皮水病人，内有郁热，外有水肿，阳气被郁，不能达于四肢，故手足逆冷。治用蒲灰散以清湿热，利小便。使水肿消失，阳气得伸，则厥冷自可痊愈。正体现叶天士“通阳不在温，而在利小便”之意。 【选注】《心典》：厥而皮水者，水邪外盛，隔其身中之阳，不行于四肢也。此厥之成于水者，去其水则厥自愈，不必以附子、桂枝之属，助其内伏之阳也。蒲灰散义见前。 《浅注》：此言皮水溃烂谓之厥，出其外治之方也，诸家俱作水伤阳气而厥冷解，误矣，此照钱太医定之。 【医案举例】 ……王一仁在广益医院治病，有钱性男子，腹如鼓，股大如五斗瓮，臂如车轴之心，头面皆肿，遍体如冰，气咻咻若不续，见者皆日必死。一仁商于刘仲华，取药房中干菖蒲一巨捆，炽炭焚之，得灰半斤。随用滑石和研，用麻油调涂遍体；以开水调服一钱，日三服，明日肿减大半，一仁见有效，益厚涂之。改服二钱，日三服，三日而肿全消，饮食谈笑如常人，乃知经方之妙，不可思议也。(摘自《金匮发微》第140页)
