四诊与辨证、辨病的综合运用

患者的症状和体征有表有里，有全身有局部，有单一亦有复合；其它临床信息亦多种多样，涉及各个方面。因此，收集病情资料应该力求完整而系统。忽视病情资料的完整性，遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊；忽视病情资料的系统性，杂乱无章，主次不明，则难以作出准确结论。故在处理临床资料时，要求从四诊合参的原则出发，不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，也不能片面强调或夸大某种诊法的作用，而必须对患者进行全面系统的调查，发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度、多方面收集病情资料。如问诊时，按“十问”的顺序进行，以免遗漏；对妇女尤必详问其经、带、胎、产，对小儿要详审其发育史等。     病情资料的完整性和系统性，还反映在人与自然、社会的关系等方面。应考虑四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格爱好、精神情志、体质强弱等对病情的影响。诚如《素问·疏五过论》、《素问·征四失论》所告诫的，医生不注意对病人作全面的了解，尤其是不知道病人的社会环境和心理状态等，将会造成诊治的失误。因此，在病情资料中，不仅要重视症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素，按整体观、动态观要求，做到察形与神、察人体与环境的统一。

临床工作错综复杂，难免有些病情资料不够准确和客观，从而妨碍正确的诊断。为了使病情资料真实可靠，必须认真地应用每一种诊法，那种“按寸不及尺，握手不及足”的不认真态度，早已被批评；同时，应该防止主观性和片面性，避免先人为主、主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应只“问其所需”或“录其所需”，否则不仅影响病情资料的完整性，也损害到病情资料的客观性。对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料尤其应当明确并予以分级量化，如对症状“少气”、“气短”等的描述不能含混其词，似是而非。必须采取实事求是的态度，对关键的病情资料应反复核实和动态观察，并借鉴现代一些先进、客观的检查手段(包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等)，以证实病情资料的可靠性。     评价病情资料的准确和客观与否，还要看病人是否如实地、准确地反映病情。病人由于受年龄、文化程度、表达能力、神志状况等因素的影响，而表达不准确、欠全面，甚有隐讳、夸大等情况时，医生应及时发现，设法加以修正，以保证病情资料的准确可靠。

在多数情况下，症状、体征等各种病情资料所揭示的临床意义，即所患的病证和所表现的症状和（或）体征一般是一致的，可用统一的病机加以解释，称为“舌脉相应”、“脉症相应”等。如病人纳少腹胀，或腹痛绵绵，喜温喜按，或畏寒肢冷，少气懒言，神疲乏力，面白不华或虚浮，或口淡不渴，大便稀溏，或见肢体浮肿，小便短少，或见带下量多而清稀色白，舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力等，均为脾阳虚证，或中焦虚寒证。这种病情资料单纯、明显，说明疾病不甚复杂，医生认识其本质比较容易。     但是，各方面的病情资料不完全一致，其临床意义不相同，甚至存在着矛盾的情况，即所谓“舌脉不符”、“脉症不相应”等，这在临床上也并不少见，它反映了疾病过程中的特殊性与复杂性。如八纲辨证中的寒热真假、虚实真假，即所谓“热深厥亦深”、“虚阳浮越”、“至虚有盛候”、“大实有赢状”等，其临床表现存在着不一致，甚至相反。此时，医者应核实所收集的病情，全面分析病机，辨明主次，排出假象，从而抓住疾病的本质。     病情资料之所以出现不一致，可有多方面的原因。一是病情本来复杂，有多种病机存在，如寒热错杂、虚实错杂等；二是病情动态的不断变化，如表里出人、标本转化，有些症状、体征已发生了变化，而有些则仍停留在原有状态；三是可能受到治疗因素的影响，如热性病人因大量输液而尿已不短黄，或消渴病人已服西药降糖药后症状变得不典型等，需仔细分析，方可抓住病机之关键。     关于病情资料所出现的不一致性，古人有“舍症从脉”、“舍脉从症”等说法。但对这种“舍”与“从”，应具体加以分析，切不可简单地舍弃某些病情资料，即使是相互矛盾的病情资料，因为任何病情资料均有其自身的临床价值，均可从不同侧面反映病证的本质。如在真热假寒证中，所谓“假寒”的程度则恰恰反映出“真热”的程度，即“热深厥亦深”。因此，当病情资料不一致时，要求医者善于透过纷纭复杂的疾病现象，去识别疾病的本质。

所谓主症，是一个病人所有的病情资料中的主要症状或体征，它一般由医者从患者的主诉中加以分析确定。而所谓主诉，是患者就诊时最感痛苦或最要求医生解除的症状和（或）体征及持续时间。确定主症，要求重点突出，高度概括，简明扼要。     主症，多是病人的主诉或主诉的一部分，也是他前来就诊的主要原因。任何病证都有包括主症在内的基本临床表现，这正是辨病辨证的主要依据。所以在诊断过程中，应该及早确定主症，并围绕它收集资料，从而避免漫无边际、毫无目的地罗列症状。确定了主症的病情资料，才能系统条理，重点突出，主次分明。中医各科疾病名中，有许多是以症状命名的，如咳嗽、头痛、心悸、失眠等，它们既是病名，又是确定该病名的主症。     对主症，尤应注意了解、辨别其发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。以头痛为例，就其部位而言应辨明头痛连项、两侧、前额还是巅顶部，就其性质而言应辨明头痛是刺痛、胀痛、隐痛或重痛等。     在复杂疾病中，主症可能是一个，也可能是几个。次症是与主症密切相关的伴随症，其反映的病机与主症相同；而兼症则是与主症反映的病机不同的伴随症。次症和兼证作为辨证的相对次要的病情资料，对主症分别起着辅助、旁证、补充乃至反证等作用。疾病发展过程中，主、次、兼症可能发生变化，这尤其可能发生在证候兼夹、转化的时候。     例如：某女，35岁。8天前两胁疼痛，右侧较剧。刻下寒热往来，两目发黄，胁肋疼痛，胸闷恶心，食欲不振，口苦尿赤，大便干结，前额胀痛，右臂酸痛麻木，舌尖边红，苔白腻，中根色黄，脉濡数。     上述病情资料中，主症是为胁肋疼痛，右胁较剧，寒热往来；次症为食欲不振，胸闷恶心，两目发黄，口苦尿赤，大便干结，舌尖边红，苔白腻，中根色黄，脉濡数；兼症是为前额胀，右臂酸痛麻木。诊断病名为胁痛，证名为肝胆湿热证。     确定主症时，不同系统的疾病有不同的重点，如肺系疾病以咳、喘、痰为主，心系疾病以心悸、心痛、失眠为主等。若从病情的轻重缓急出发，一般又以急者、重者为主症，缓者、轻者为次症。

对病情资料属性的分析，是要求对病人出现的症状，包括病人的自觉症状、体征、病程经过、诊疗经过以及化验、仪器等检查的异常结果等，进行辨别、分析、判断、分类，为辨别病证提供方向和依据。     一、病情资料属性的分类     对病情资料属性的划分，是根据它们在辨于病证而言，病情资料可划分为必要性资料、充要性资料、偶见性资料和否定性资料。     1.必要性资料:指这种资料是某种疾病或证候必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病或证。所谓必要性资料有两种情况。一种是病证的主症，在诊断该病证时必不可少，但不是特异性依据，因为它还可以见于其它病证。如咳嗽是咳嗽病的主症，它为咳嗽病的必要性资料，无它则不能诊断为咳嗽病；但是也不能仅凭咳嗽就能诊断为咳嗽病，因为咳嗽还可见于哮喘、肺痨等病中。又如热郁胸膈证必见烦躁，没有烦躁不能诊断为该证；但烦躁还可见于心阴虚证、肝火炽盛证及其它证候之中。另一种是病证的特异性症状，仅为该病证所独有，如口吐涎沫并发出羊叫声，为痫病所特有。     因此，必要性资料并不是排它性资料，即某症为某病或某证的诊断为必有，但不等于此症只见于此病或此证。     2.充要性资料:这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都能见到这种症状。因此，只要出现这种资料，即可诊断为该种病证；若没有这种资料，也不能除外该病证的可能性。如大便排出蛔虫，只见于蛔虫病，而不见于其它疾病，故只要见到便蛔，便可诊断为蛔虫病；但没有便蛔也不能排除患蛔虫病的可能性。又如只要见盗汗便可诊断为阴虚证，但是没有盗汗也不能排除阴虚证的可能，因为还可凭骨蒸潮热、五心烦热、舌红少苔、脉象细数等诊断为阴虚证。     有些充要性资料主要是一些非特异性资料的有机组合，然而对该病证的诊断却有高度的特异性。如阳明经证的大热、大汗出、大烦渴、脉洪大等“四大症”，就每一症单独而言，对阳明经证无特异性；但将其组合在一起则可确立本证的诊断，从而具有特异性。     3.偶见性资料:是这些资料在病证中的出现率较低，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。一般认为，偶见性资料的诊断价值不大。如《伤寒论》第96条载：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”可见诊断少阳病小柴胡汤证的主要病情资料为“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”，而自“或胸中烦而不呕”以下，皆为或然见症，为偶见性资料。但是，有些偶见性资料可提     示病证的转化，则不可忽视。如对于胃脘痛来说，便血为偶见性资料，但若有便血则提示胃络损伤；又如经常干咳少痰，偶见痰中带血，则可怀疑转化为肺癌。     4.否定性资料:是某些症状或某些阴性资料，对于某些病或证的诊断具有否定意义，亦即指某一病或证在任何情况下都不可能出现的症状，如果出现，就能否定该种病证。因此，否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。若能把握相关病证和各自的否定性资料，则往往使诊断变得果断迅速。如子肿病只见于妊娠期妇女，如果浮肿病人不是妊娠妇女，则可否定子肿病；又如肝风内动证有肝阳化风、热极生风、血虚生风和阴虚动风等，若患者“动风”时并无高热症状，则可否定热极生风的可能。     总之，必要性资料和充要性资料是诊断病证的主要依据；偶见性资料提示诊断的可能性，但难以确定诊断；否定性资料则能为鉴别诊断提供依据。因此，在病情资料中，不仅要有揭示病证的阳性症状或体征，而且要有鉴别病证的阴性症状或体征。     二、病情资料属性的变化     病情资料的属性不是一成不变的，随着疾病的不同阶段而变化。如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血腥臭痰，是必要性资料；而它对肺痈病初期、成痈期则是否定性资料。又如消瘦可见于许多病证，一般为非特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这时消瘦已不再是非特异资料。再如《伤寒论》第120条载：“太阳病，当恶寒发热，今汗自出，反不恶寒发热，关上脉细者……此为小逆。”恶寒发热为太阳病表证的必要性资料，现在病人不恶寒，亦不发热，为否定性资料，说明太阳病表证已去，病情起了质的变化。

辨证的思维法则是指辨证时必须遵循的思维规律，只有遵循这些规律才能辨证准确，否则就可能导致辨证的失误。辨证的思维法则，概括起来有如下五条。     一、以主症为中心进行辨证     在四诊过程中，以主症为中心收集病情资料，可使病情资料系统条理、重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应抓主症并以主症为中心进行。若辨不清谁是主症，谁是次症、兼证，势必将辨证引人岐途。如见病人咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，若确定主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束肺证；若主症是恶寒发热、无汗时，则应辨为风寒表实证。     通过对主症的辨析，可初步确定病位和病性。例如，病人咳喘、心悸并见，如咳喘为主症，主要病位在肺；心悸为主症，则主要病位在心。又如同为咳嗽，若以咳而呕吐痰涎、脘痞食少为主症，则病位在脾肺，病性为气虚痰湿；如果以咳而腰脊酸痛、小便失禁为主症，则病位在肺肾，病性为气虚不固。     主症虽是当前辨证的最重要线索和依据，但对于证的正确诊断，需要对主症与其它伴随症状进行综合分析才能完成。因为所有的症状、体征都从不同侧面反映出证的本质属性，若仅辨析少数病候，哪怕是主症，也难以完全反映其病机；且主、次、兼症的划分是相对的，它们是相比较而存在的，没有“次”，哪来的“主”?尤其辨证之初，在未全面辨析所有病候之时，何者是主症尚心中无数，“以主症为中心辨证”便无法进行。所以，只有将收     集到的所有症状、体征结合在一起分析、综合，才能完整地揭示证的本质。如咳嗽而痰稀色白可为风寒束肺证、寒饮阻肺证、心肺气虚证等的主症，若结合恶寒发热、头身疼痛等症分析，应辨为风寒束肺证；若结合哮喘苔滑、形寒肢冷等症分析，应辨为寒饮阻肺证；若结合胸闷心悸、气短乏力等症分析，则应辨为心肺气虚证。     辨证时，次症、兼症的价值不容忽视。这不仅由于它们对主症起着辅助、证实、补充等作用，而且在特定条件下还可对辨证起到关键作用。例如，在寒热、虚实错杂或真假证候中，少数或个别症状与多数症状病性相反时，往往决定着整个证的诊断结论。此外，舌象、脉象是中医临床重要的体征，虽一般不作主症，但对中医判断病机、识别证候，发挥着不可替代的重要作用。例如，当代著名中医学家刘渡舟教授曾治一未婚女青年，患月经淋漓     不止已有数月，面色萎黄、疲乏无力；问其睡眠为心烦难寐，偶尔得睡又乱梦纷纭，反增疲倦；切其六脉皆滑数，察其舌红而舌尖尤甚。从病情分析，患者主诉月经淋沥不止数月，当然应视为主症；索其前服之方，俱属温补涩血之品。刘教授抓住“心烦难寐”这一症状及舌尖红脉滑数的体征，按《伤寒论》第303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”的经旨，诊断患者月经淋漓不止乃心火迫血而不归经所致，投黄连阿胶汤五剂而经血止。     二、力求一证概括全部表现     临证时，对患者的临床表现应力求以一种证型来概括。如果概括的证型过多，势必抓不住重点，以致治疗缺乏针对性，给立法处方带来困难。     由于病情的复杂性及脏腑的相关性，两种及两种以上证候的复合、兼挟是不可避免的。因此，若出现了难以用单一证型来统一临床表现时，可以考虑复合证、兼挟证的存在，如肝胃不和证、心脾两虚证、肝火犯肺证等。对于多种证型并存的诊断，要求能分清并体现各证之间的主次、因果、并列等具体关系。     三、首先考虑常见与多发证     常见与多发证在临床上出现的几率最高，故，辨证时首先应考虑常见证与多发证，这种直接的思维方法可删繁就简，减少辨证过程中非必要环节。但是疑难杂证、危急重证等，则应考虑少发证与罕见证。例如，怪病从痰、瘀论治；按常见证久治不愈的病人，尤应考虑到罕见证之可能性。本教材各辨证方法中所列诸证，如脾气虚证、血虚证、太阳中风证、卫分证等均为常见、多发证。     新的病种不断出现，而现行教材中所列常见证有限，加之临床病情复杂，多不典型，因而教材所列证型往往与临床所见不能“对号入座”。这就要求医生能根据临床实际，灵活而简明地概括出具体证名，而不能受教材证型的拘泥。当然，对于非常见、非典型证型的命名，也应力求规范，而不应滥造。     四、在辨证过程中修正和完善     临床辨证，有一个由表及里、从现象到本质、从感性到理性的认识过程。因此，诊断初期或首次所提出的证名诊断，正确与否还有待于验证，需要在诊疗过程中不断予以修正和完善。之所以如此，从主观看，医生的学识有限，对疾病的认识必须经历一个不断加深的过程；从客观看，疾病的暴露也有一个由少到多、由片面到全面的过程，而且病人的病情总是处于不断变化之中。如，一咳嗽患者，初起由外邪犯肺所致，病变以肺为中心，病机为外邪壅肺，肺气不利；若病久不愈、反复发作或治疗失误，病变渐累及心、肾等脏，病机可由实转虚。     由于病情变化，特别是主症变化，要求证名诊断也应随之而变化，故辨证是一个动态过程，需要不断予以修正和完善。     五、正确处理各方面的辩证关系     中医整体观视人体为一有机整体，强调天人相应、形神合一以及机体脏腑、气血、经络、内外、上下相互联系，因此，辨证过程中应注意机体与环境、形与神、局部与整体之间的辩证关系。而疾病是邪正斗争的过程，证反映了疾病阶段性的病机特征，因此，辨证过程中还应注意邪气与正气、病与证的辩证关系。     就证候的临床表现与其病机而言，现象与本质一般是一致的，但特殊情况下，现象与本质不完全一致，如出现寒热、虚实的真假。同一证候发生在不同疾病中、不同人身上，临床表现亦不尽相同。此外，既要重视中医宏观辨证的依据，也不可忽视化验、仪器检查的结果。所以，辨证过程中应注意现象与本质、共性与个性、宏观辨证与微观辩证之间的辩证关系。     中医强调因人、因时、因地制宜，这就要求在辨证时，不能孤立地看待各种病情资料。既要重视患者整体情况和不同患者的个体特点，又要考虑到自然环境、社会环境、心理因素等对病证的影响。

辨证过程中，既有分析、判断、推理等一般逻辑思维方法的运用，也有辨常见证、疑似证、危急重证的特定思维方法。诊与断交替进行，感性认识与理性认识之间循环上升，逐渐达到对病机的正确判断。     一、辨证的逻辑思维方法     在对病情资料分析的基础上，辨证的常用逻辑思维方法有类比法、归纳法、演绎法、反证法等。     1.类比法:将患者临床表现和已知某一证型进行比较，若二者的主要特征相吻合，此证的诊断即可成立。如患者表现发热恶风、汗出、脉浮缓等，这与《伤寒论》所载“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”之说相符，因而便可以诊断为太阳中风证。可见，掌握各种证候的临床表现和辨证要点，是采用类比法的先决条件。类比法，这种直接的思维具有迅速、简捷的特点，它不需要作更大范围内的思考，而凭借直接印象作出诊断。当     然患者的典型表现和该证型吻合愈多，其诊断准确性就愈大。     2.归纳法:是将必要性资料和充要性资料加以归类、综合，从而得出辨证结论的思维方法。它是在对病情资料属性进行分析的基础上进行的。每个症状都从不同侧面反映证的属性，归纳了全部或大多数症状的属性，进而加以综合归纳，即可得出证的诊断。例如，一患者下肢水肿、尿少、舌体胖大苔滑，为水液内停；若病程长，伴有疲乏无力、畏冷、肢凉、苔白、脉弱，为阳虚之征；若兼纳呆、腹胀、便溏，为病位在脾；若又有腰膝酸软、性欲淡漠、夜尿清长，为肾阳虚。将以上归类的病情资料进行分析，该病涉及水、脾、肾、阳虚等辨证要素，将这些要素综合起来，可诊断为脾肾阳虚证。     3.演绎法:是根据认识论对事物本质的认识由浅入深、从粗到精的原理，对病情进行层层深入的辨证分析方法。通常是从脏腑、气血、经络等功能的一般性前提出发，结合病情资料，分析其病因、病性、病位等，从而确立证的诊断。演绎法需要运用各种辨证的基本方法、技能并按具体步骤逐级进行，一般应辨出证之因、性、位等。如一患者为新病，并有感受外邪的病史，为外感病范畴；发热明显，已不恶寒，并有口渴、舌红、脉数，为表邪入里的里热证；若咳嗽明显、气喘、咯黄粘痰，则痰浊阻肺，便可诊断为痰热壅肺证。如，辨证从内伤久病→虚证→气虚证→心气虚证逐步深入而具体，亦是演绎法。另外，根据脏腑、气血等的生理功能而推导其病理变化，判断为“久痛人络”、“久病及肾”等，也可视为演绎法的具体应用。     4.反证法:又称为否定法，是指对疑似证难以从正面进行鉴别时，可从反面寻找不属于某证的依据，通过否定而达确定诊断的目的。如《伤寒论》第61条载：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”六经皆有“烦躁”，此究竟是何证呢?仲景用“无表证”否定其为太阳病证，用“不呕”否定其为少阳病证，用“不渴”否定其为阳明病证；于是病证范围缩小至三阴，结合“脉沉微，身无大热”，便可确认其为少阴阳虚证，而用干姜附子汤治疗。     5.其它方法:辨证思维尚有一些其它的方法，如所谓“预测法”，是根据疾病发生发展的一般规律或证候之间的相互联系，判断或预测新的病情或证型。如患者本为肝阳上亢证，可预测其进一步发展为肝阳化风证。此外，结合患者体质，前人有“从阳化热”、“从阴化寒”、“瘦人多火”、“肥人多痰”等论述，均可视为预测法。临床上还可通过治疗而肯定或否定某证，这种以方测证的方法，称为“试探法”，或称“试治法”。如患者便秘数日，可用小承气汤试下之，药后若转矢气者为燥结腑实证，若便溏者则为脾气虚证。     以上几种辨证的逻辑思维方法，彼此联系，一般适宜于对常见证与多发证的诊断，但这种诊断只不过是一种推测，尚待实践验证。因此，在辨证过程中，应发挥主动的积极性思维，克服惰性思维，在诊治过程中进一步修正、完善先前的辨证结论，以避免诊断僵化或停滞不前。对于一些疑难杂证、疑似证、危急重证的诊断，还应运用特殊的逻辑思维方法，如对于疑难杂证，可用经验再现、线索追溯、病因穷举以及试验性治疗等。成就卓著的中医之所以对疑难杂证辨证准确且疗效好，无不与其掌握了熟练的逻辑思维技巧和丰富的辨证论治经验有关，故继承、发扬名老中医的这些特长和经验，并在临床中反复实践和运用，将有助于辨证水平的提高和思路的拓宽。对疑似证的诊断与鉴别，关键在应有求异的思维，因疑似证之间的临床表现相似，但部分症状及病机则不相同，因此要特别注意运用同中求异的思维方法。对危急重证的诊断，应有准确、果断、迅速的思维，并注意诊治并举，急救为先。     二、各种辨证方法的灵活运用     在长期的医疗实践中，中医理论不断发展，对辨证的认识也不断深人，逐渐创立出行之有效的多种辨证方法，包括八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和经络辨证等。以上八种中医常见辨证方法各有其特点与应用范围，相互补充而不能相互取代，形成了辨证体系的纵横交叉的网络，故要求临证时将这些辨证方法灵活地综合运用。     八纲辨证是各种辨证基本纲领，阴阳、表里、寒热、虚实可反映证的总体性质和部位，其它辨证方法均是它的具体化。脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证主要适用于内伤杂病的辨证，但以脏腑辨证为中心，因为脏腑辨证是以脏腑理论为基础，尤其是五脏在人体的生理功能和病理变化中居于核心地位，因此脏腑证候可以综合反映人体多方面的病     变，而其它辨证方法所涉及的证候大多要落实在脏腑的病机上，所以脏腑辨证是中医辨证体系主体。若患者气血津液病证的表现突出，则结合应用气血津液辨证；若经络循行部位的症状比较明显，则与经络辨证相结合。     六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证是不同阶段、不同层次地反映外感病证的演变。六经辨证开创了外感热病辨证论治的先河，多适用于伤寒，强调寒邪致病的临床特点和病变规律；卫气营血辨证弥补了六经辨证的不足，强调温热与湿热之邪侵犯人体的不同层次和阶段，适用于温病；三焦辨证则是在卫气营血辨证的基础上，提出了自上而下的温病传变规律，尤详于湿热温病。而病因辨证则以辨别六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦等不同的病因病邪为目的，无论内伤与外感病证，均需要结合病因辨证以探求病因。     灵活地运用各种辨证方法，要求辨证时，根据每个病人的具体病情及特点选择最适宜的辨证方法进行辨证。中医学的生命力在如何提高临床疗效，而提高疗效的关键是辨证的准确无误。因此，正确地选用、灵活地运用上述八种辨证方法，具有重要的临床意义。

辨证是论治的前提，辨证的结论必须准确地揭示疾病现阶段的本质。为此，具体应做到如下四方面。     一、掌握辨证要点，鉴别证间差异     所谓辨证要点是对某一证候临床表现的重点和特殊性的高度概括，可对辨证起到提纲挈领、执简驭繁的作用。因此，掌握证的辨证要点，有利于该证的诊断和鉴别诊断，从而提高辨证的准确性。气虚证以全身机能活动低下的表现，如气短懒言、声低息弱、神疲乏力等为辨证要点，血虚证以体表肌肤粘膜组织呈现淡白及眩晕心悸为辨证要点。对于辨证要点不可僵化看待，因它的运用主要适宜于典型证候的诊断与鉴别，而对于复杂证候则应综合多方面的病机要素，切忌以偏概全。     二、分清证的主次，注意证间转化     在复合证候等复杂病情中，应辨明其中居主导地位的证型，称为主要证型；也可从病因病机角度进行比较，最能反映其病理本质，且对病情发展起决定性作用的证型，是主要证型。辨主要证型仍要以主症为中心，通过辨析主症及相关症状而确定。例如，一患者证候比较复杂，先有胁肋胀痛、头晕目胀、情绪不宁等肝郁气滞证表现，继有纳呆、腹满、便溏等脾气虚证表现，且每因情志不舒时而诱发或加重。若按发病先后及病情主次分析，应确定肝气郁结为主要证型，而脾气虚证则为次要证型或兼挟证。     又如《伤寒论》小青龙汤证，主治风寒客表、水饮内停之恶寒发热、无汗、喘咳、痰多而稀、不得平卧，或身体疼重、头面四肢浮肿，舌苔白滑、脉浮者。该证的主要证型为风寒表实证，次证或兼证为水饮停肺证。     主要证型在疾病过程中并非一成不变，在一定条件下，诸如体质、药物治疗、情志、饮食、调护等因素影响下，可以转化。如一胃脘痛者，病情急性期症见胃脘灼痛、吞酸嘈杂、烦躁易怒、舌红苔薄黄、脉弦等，初诊为肝胃不和证；经过疏肝和胃药物治疗以及饮食调护后，患者胃脘灼痛、吞酸嘈杂二症消失，却出现纳食不馨、腹胀便溏、倦怠肢软，脉象由弦转细，此为脾气虚证。此时，主要证型已由实转虚。一般而言，疾病的主要症状变化，则证候也随之相应变化。     三、详审证间标本，区分先后因果     辨证间标本，区分证型之间的因果关系，是辨证的重要内容之一。所谓本，是指原发病证，为主要矛盾或主要矛盾方面；所谓标，是指继发病证，为次要矛盾或次要矛盾方面。一切复杂病证，总不离乎标与本，区分两个证型之间的因果先后关系，就可以辨出标本，从而抓住病变的主要矛盾或主要矛盾方面，进而以标本缓急的原则确定治疗。如脾肾阳虚证，若因肾阳虚衰不能温养脾阳，至脾肾阳气俱伤，则原发证肾阳虚证为本，继发脾阳虚证为标，治疗的重点应放在温补肾阳。     四、辨明寒热虚实，识别证候真假     在辨证过程中，典型的证候较易识别，不典型的证候，尤其是证候中有些症状互相矛盾，甚至出现假象，辨证就比较困难。最常见的是寒热、虚实真假，即所谓“真寒假热”、“真热假寒”，“大实有赢状”、“至虚有盛候”；还有危急重证，濒死的病人可出现假神，即“回光返照”等。因此，应注意现象与本质的关系，要辨清孰真孰假，不为假象所迷惑。辨真假，首先注意其出现的时机性，因为假象易出现在“极”的关键之时，如寒极、热极时分别出现似热、似寒的假象，大实、至虚时分别出现赢状、盛候等。其次，应从四诊合参中，找出关键性指征，例如古人多以脉象为凭识别虚实真假，诚如张介宾所说：“虚实之要，莫逃乎脉。如脉之真有力、真有神者，方是真实证；似有力、似有神者，便是假实证。”

辨证的目的是寻找疾病发生发展某一阶段的病因、病性、病位等病理要素，并进而归纳病机，确定证名。所以辨证要在分别探求病因、分清病性、落实病位等的基础上，最终作出证名诊断。     一、辨病因     辨病因就是探求病证发生的根本原因，是辨证的重要内容。任何病证都可寻求到其发病的原因，常可通过问诊，直接询问发病时的内外致病因素，如湿痹多因久居湿地、淋雨涉水所致，泄泻多因饮食不洁、过食生冷所致，肝气郁结多因情志不畅、肝失疏泄等。但有些病因不能直接获得，更重要的是通过审证求因，即从对病情资料的分析来探求病证之因。如外感病，病因是风寒或是风热，只有对临床表现的分析后才可以确定；又如气滞、瘀血、食积、痰饮等病理产物作为继发性病因，也是通过审证而求得的。     二、辨病位     辨病位就是确定病证发生在人体的部位。病因作用于人体而发病时，一般总是有一定病变部位，如脏腑、经络、五官九窍、四肢百骸以及气血津液等都可能成为病位。病位并不等同于个别症状发生的部位，而是运用中医整体观和脏腑经络理论，分析综合了一切临床资料后作出的疾病的整体定位。病位不仅要落实在脏腑等具体部位上，而且应结合其具体病理变化来探求病位之所在，如心气虚证、脾阳虚证等，其中心气、脾阳均可理解为病位。另外，病证传变的层次也可视作病位，如表与里是病位，卫、气、营、血也是病位等。辨病位在辨证中具有重要意义，因为病位与病邪、病性、病势等密切相关。常用的定病位方法有如下四种。     1.表里定位法:是病证横向传变的定位方法，在外感病证中运用广泛。六经病证中，太阳主表，少阳为半表半里，阳明和三阴主里；而卫气营血病证，病位由表人里按顺序排列。     2.上下定位法:是病证纵向传变的定位方法，多在六淫邪气致病和温病中运用。如风邪侵上，湿邪伤下；湿热温病有上、中、下三焦部位的划分。     3.气血定位法是辨别病证在气、在血的定位方法，通常运用于杂病辨证。一般新病在气，久病及血；温病轻浅者邪在卫分、气分，病深重者邪已人营血。     4.脏腑定位法:是辨别病证在不同脏腑的定位方法，适用于一切疾病。此定位法涉及范围较广，可结合脏腑与病因方面的关系定位，如风伤肝、火伤心、湿伤脾、燥伤肺、寒伤肾等；可结合脏腑与季节相应的关系定位，如春病在肝、夏病在心、长夏病在脾、秋病在肺、冬病在肾等。结合脏腑所属经络循行路线定位，如肝之经脉绕阴器、抵少腹、布胁肋等，因此上述部位的病证可定位在肝；可结合五脏与五体、五志、五液等的关系定位，如肝开窍于目、在体为筋、其华在爪、在志为怒、在液为泪，故以上诸方面的病证可定位在肝；可结合脏腑与体表局部的对应关系定位，如寸关尺脉分候脏腑等；亦可结合脏腑各自生理特点和临床病理表现定位，如肺主气司呼吸，以宣降为顺，故见咳、痰、喘等可定位在肺。     三、辨病性     辨病性是分清病证的基本性质。病证的发生，根本在于邪正斗争引起的阴阳失调，故病性总体表现为阴阳的偏盛偏衰和邪正的力量对比，具体体现在寒、热、虚、实四种属性上。所以寒、热、虚、实是最基本的病性。     1.寒热定性:有从病因的寒热定性者，如过食生冷多为寒证，感受暑热多为热证；但主要应据临床表现特点定性，如寒证以冷、凉表现为特点，热证以温、热表现为特点。一般证的寒热属性，在外感病中，常可揭示邪气的性质；在内伤杂病证中，则常揭示体内阴阳盛衰的变化，如阳盛则热、阴盛则寒，阳虚则寒、阴虚则热等。应注意在某些情况下，病性与病因不一致，如阳盛体质之人，感受寒邪可从阳化热而表现为热证；也应注意在内伤杂病     中，某些证并无明显的偏寒或偏热的属性，如脾气下陷证、肾精不足证等。     2.虚实定性:从病因定性，邪气盛则实，故六淫、痰饮、食积、瘀血等病邪侵入或内停体内所致病证可定性为实；精气夺则虚，因而先天不足、后天失养、久病重病、房劳过度等所致病证多定性为虚。从病程特点定性，新病多实，久病多虚。从体质特点定性，素体强壮者多实，素体虚弱者多虚。从临床表现特点定性，凡人体处于虚弱、衰退、不足状态，抗病能力低下者，可定性为虚；凡人体处于亢盛、兴奋、有余状态，邪正交争剧烈者，可定性为实。     对于病证属性的定性，除寒与热、虚与实两端外，同样要注意它们间的错杂与真假。     四、辨病势     辨病势就是辨别病情的轻重、缓急的程度，预测病证发展、演变的趋势。病势主要决表证病轻，里证病重；新病多急，久病多缓；外感病证的病势急，内伤杂病病势缓；感受火热之邪病势多急，感受寒湿之邪病势多缓；体质强而感邪重者病势急，体质弱而感邪轻者病势缓；体质强或感邪轻者病较轻，体质弱或感邪重者病较重；感邪轻浅者预后较好，感邪深重者预后较差；正气胜邪者病向愈，病邪胜正者病恶化；治疗调养得当者病愈，反之则病当加重或内传。然而，目前对病势的判断仍较粗略和模糊，有待于量化和规范。     五、辨病机     辨病机就是阐明病证发生发展变化的机理，换言之，就是将病因、病位、病性、病势等病理要素综合地表述出来，以得出对病证本质的整体、动态的概括性认识。病因、病位、病性、病势等都只是侧重于表明疾病过程中某一侧面的病理要素，而证候的病机综合、概括了这些要素，因而能全面地解释所有临床表现产生的总机理，揭示疾病现阶段的病理实质及其特征。病机主要从临床表现的分析中获得，有的单一症状或体征即可反映部分病机，如盗汗为阴虚，舌红苔少亦为阴虚；但有的症状病机复杂，需要结合其它伴随症状、体征等病情资料辨别、分析，如潮热，可由阳明腑实、湿温、阴虚等多种病机引起，因而仅凭潮热一症难以确定病机。     六、辨证名     辨证名就是确定辨证的最后结论。实际上，证名就是以病机命名的证候，因此证名诊断，就是用规范性术语高度概括疾病现阶段的病机类型；对证名的诊断，必须建立在辨病因、辨病性、辨病位、辨病势的基础上。如，肝胆湿热证，病位在肝胆，病性为湿热，病机为肝胆湿热；风寒束肺证，病因为风寒，病位在肺，病性为寒。     关于证名的确定，一是要求文字精炼，证名一般包括病因、病位、病性等内容，因此文字要求具有高度的概括性，如肝胆湿热证、肾水凌心证等；二是要求术语规范，规范的证名，可参照国家标准“中医临床诊疗术语”(包括疾病部分、证候部分、治法部分)，或历版《中医诊断学》教材。     七、辨证的重点内容     辨证内容包括以上六个方面，但辨病因、病位及病性是基础和重点。     1.辨病因:就是要探求导致疾病当前证候的本质性原因。病因分原发性病因和继发性病因。中医所谓“辨证求因”，即通过辨别、分析临床表现，识别疾病当前证候的发病原因。     原发性病因，是指一般常说的发病原因，如六淫、七情、饮食、劳倦、虫兽金刃所伤等。在疾病发展过程中产生的病理变化产物，可能成为继发性病因或病邪，如瘀血、积食、痰、饮、水、虫、石等。此时，原始性病因可能存在，也可能已消失，这些继发性病因就成为疾病现阶段的主要矛盾，是辨证论治的主要对象。     2.辨病位:就是确定疾病现阶段证候的病变部位，其中又分为空间性位置和层次(时间)性位置。     表证、里证(及半表半里证)，这是大的位置概念。心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦，及脑、胞宫、精室、咽喉、头、鼻、耳、目、皮、肉、脉、筋、骨、颈、胸、膈、腹、脊背、腰、臀、前阴、四肢等等，皆为具体的空间病位概念。     层次(时间)性病位可有不同的称呼，如卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，上焦、中焦、下焦等，皆有浅深层次及阶段性的含义。辨病位一般要落实到脏腑。     3.辨病性:是判断疾病当前证候的基本属性。辨病性首应区分证之寒热虚实，并结合气血津液辨证进行。     辨证中涉及到的病性概念，可有笼统与具体之分。虚、实，阴、阳，标、本等，属于抽象而笼统的病性概念。辨病性的具体内容，一般提到的有：气滞、气逆、气闭、血瘀、血热、血寒，气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏以及动风、动血等等。     现对辨证的基本内容举例说明如下：     陈某，男，40岁。素有胃脘痛病史，常于劳累或饮食不当而诱发。此次因贪凉饮冷已间断胃脘疼痛不适半月，痛引两胁，痛则食减，按之较舒，得热痛减，遇寒痛剧，口淡无味，面黄肌瘦，无反酸呃逆。舌质淡胖嫩，边有齿痕，脉弱。分析：此患者因贪凉饮冷而发病，则病因属寒；因得热痛减，遇寒痛剧，又具有面黄肌瘦，舌质淡胖嫩，边有齿痕，脉弱等虚象，则病性属寒属虚；因患者主诉为胃脘痛且素有胃痛史，则病位属脾胃，病机为脾胃虚寒。故诊断病名为胃脘痛，证名为脾胃虚寒证。

辨证是一门非常复杂而灵活的学问。临床时，实际上“诊”与“断”并未严格分开，往往是边诊边断、边断边诊。进行询问、检查的同时，便对获得的病情资料进行着辨证分析；在分析思考时，发现什么线索、疑问，便会有目的地进一步收集病情资料。举例剖析如下：     若病人主诉头晕眼花，医生就应据此联想到：中医学理论中有“诸风掉眩，皆属于肝”、“无痰不眩，无火不晕”、“无风不能作眩”、“肥人眩晕，气虚有痰，瘦人眩晕，血虚有火”、“风阳上扰，发为眩晕”等等说法。因此，“头晕眼花”一症，在医生头脑中应该考虑的病理因素，就有肝、风、痰、火、血虚、气虚、阳亢等等，但疾病的本质到底是什么呢?仅孤立地凭这一个症状是难以确定的。此时，如经过检查，发现病人有面色淡白，舌质浅淡，脉沉细等体征，则头脑中“血虚”的可能性就增加了，因为这些病状均与血虚有关；为了进一步求得证实，医生可根据血虚的一般表现，进一步询问有无失眠多梦、月经量少等症状。假若病人兼有的是体胖、胸闷、舌苔腻、脉滑等症状，则病机自然不属“血虚”，而是向痰湿内阻的方向考虑。

误诊是医生对患者所患病证的一种错误诊断，包括将某种病证诊断为另一种病证，将有病诊断为无病，或将无病诊断为有病，以及将两种或两种以上的病证(如合病、并病、复合证、兼挟证)诊断为其中某一种病证。误诊无疑会导致治疗上的失误，任何医生都应力求避免。导致误诊的原因有主、客观两方面的因素。客观上，包括病证的复杂性、多变性不典型性等；主观因素，比如如医者诊断水平低、四诊不全、思维僵化、中西医诊断混淆等。     一、四诊不全导致误诊     临床病情资料收集完备与否，是正确诊断的前提。在临床诊断中，任何临床资料，甚至有些微不足道的线索有时也是不容忽视的。因此，通过四诊所收集的临床病情资料是否准确、全面，症状、体征的主次轻重是否清楚，是诊病辨证是否准确的前提。若四诊不全，忽视诸诊合参，忽视整体观念，病因病史不明等，均易导致误诊。     为了诊断无误，除中医四诊资料外，还应结合实验室、影像学、病理学等现代医学检查手段。如以头痛为例，中医辨证首先区别外感与内伤，通过症状体征的辨析，外感头痛有风寒、风热、风湿等证候，内伤头痛有痰浊、瘀血、肝火上炎、肝阳上亢、肾虚、血虚等证候；若患者头痛呈持续性进行性加剧且难忍、伴有喷射性呕吐，此为颅内压增高所致，应结合CT、NMR等影像学技术排除颅内肿瘤的可能。又如发热，中医辨证虽然有外感与内伤之分，但从现代医学分析导致发热的病因有感染、肿瘤性疾病、结缔组织一血管性疾病、诊断不明等四大类，涉及几乎各系统的疾病。可见，如果仅满足于中医传统四诊方法，而对现代医学技术与方法弃之不用，就是自缚手脚，为误诊打开方便之门。     二、思维僵化导致误诊     其一为绝对性。①将症状视为绝对可信。症状是患者自我感觉，或多或少带有主观性，有些症状可能会因患者主观描述不清或夸大病情程度而不可靠。因此，若不进行仔细分析，就可能凭借虚假的症状导致误诊，甚至将诈病诊为危重病。②将既往的诊断视为绝对错误。在不少复诊转诊病例中，对于未见明显疗效的既往诊治，乙医生往往会对甲医生的诊治别出心裁地予以修改，或“另辟蹊径”而辨出新的证、新的病。其实，对于既往的诊治，不能一律视为误诊误治，否则就可能将本来正确但尚未见效的诊治错判为“误诊”，从而导致真正的误诊。     其二为片面性。典型的病证是经过科学抽象而总结出来的，书本上所述病证与临床或多或少存在着差异。因此，必须将一般规律与患者个体特殊性结合起来加以分析，否则易致误诊。如同一疾病，有的患者反应轻微而症状不明显，有的却症状很重而病情变化很快，因此，对病证的诊察不应忽视个体的差异性。此外，医者未能系统分析病情，过分相信自己的临床经验，也可能导致误诊。     其三为固定化。临床病证经常处于动态的变化过程，病证早期一般症状不典型，到一定的阶段才充分表现出来，而随着病情的发展，又可能有兼挟或合并之病证，因而是一个从无到有、从少到多、从简单到复杂的过程。对此，只有动态观察才能把握住病变的全过程，才能明确疾病之新故、深浅、预后之顺逆，否则误诊难以避免。     其四为思维定势导致误诊。所谓思维定势，是指由一定的思维所形成的决定同类后继思维活动的趋势，包括经验性思维定势与理论性思维定势，这种思维定势容易导致误诊。经验性思维定势的常见表现，是医者将自己以往诊治某病证的经验奉为准绳，或墨守成规，追求所谓的“经验再现”，这往往形成以牢固而潜在的经验思维定势处理病人而误     诊。思维定势也受到医生知识结构的影响，当前临床分科越来越细，医生往往把自己诊治病证的思维局限于本专科上，如一头痛患者，内科医生怀疑为脑血管疾病，五官科医生怀疑为内耳疾病，神经科医生怀疑为神经衰弱。理论性思维定势多发生于刚毕业的医生，无经验积累，面对复杂多变的具体病证，只照搬书本知识“对号人座”，必然“刻舟求剑”而致误诊。     三、中西医诊断混淆不清导致误诊     现代中医师具备一定西医诊疗知识是必要的，但不应与中医辨证等同起来，若生搬硬套，往往弄巧成拙而导致误诊误治。而这种现象目前在中医、中西医结合界普遍存在，如将西医的“××炎”与中医的“火”、“热毒”等同，将“血液流变学异常”的相关疾病与中医“血瘀证”等同。某医曾治一泌尿系感染患者，因惑于西医病名诊断，将西医的“炎”同中医的“火”两种不同学术体系的概念等同起来，未细辨证，投以清热泻火、祛湿利尿之八正散而致病情加重；而此案实属肾阳衰弱，膀胱气化无力，开阖失司，治以温补肾阳、益气通窍，投济生肾气丸加减而获效。

临床中，面对复杂的病情，通过辨病，将辨证局限于某一疾病之中，可以缩小辨证范围，减少辨证的盲目性。     每种疾病都有其基本病机和传变规律，疾病的基本病机贯穿于疾病的全过程，但是作为证候特征的各阶段的具体病机却存在差别；证候的转化，即各阶段的具体病机变化可揭示出疾病的传变规律。另外，不同的疾病有各自的规律和特点，因此，辨病可区分疾病的不同性质；而掌握临床各科各系统疾病的特点，就能有力地指导辨证。

辨病可以获得对疾病的整体本质和全过程病变规律的认识。由此进一步辨证，又可以获得对疾病中不同阶段病机特点的具体认识。因为辨证是对疾病发生发展至某一阶段病因、病性、病位等所得出的概括性结论，所以，一方面证受到病的限定，辨证的范围缩小；另一方面证又受到诸如体质、情志等个体因素的制约，使辨证比辨病对疾病的认识更加深刻而丰富。先辨病继而辨证，可使中医诊断不断深入和具体化，显示出中医诊断的特色。     中医的理法方药基本上是以证为基础的，中医临床突出辨证论治便说明了这一点。辨证是在对疾病感性认识的基础上所进行的理性认识，是高度概括的综合概念。因此，从病辨证，有利于反映疾病现阶段的基本特点和发展趋势，从而为论治提供准确可靠的依据。

在辨病的基础上进一步辨证，既有全局观念和整体认识，又有灵活机动性和阶段性认识。辨病有助于提高辨证的准确性，重点在全过程；辨证又有助于辨病的个体化，重点在现阶段。对病的治疗有专方专药，其针对性强；对证的治疗为辨证论治，其灵活性强。因此，辨病与辨证相互补充，不可偏废。     此外，由于中医辨病辨证主要是在四诊所收集的症状、体征上进行的，对疾病特异性的诊断较模糊，适当利用现代检测手段，进行辨病(西医病名)与辨证结合也是必要的。一方面，西医辨病或微观辨证，可以摆脱中医有时无症可辨的困境；另一方面，对于一些西医检查诊断得不出阳性结果而无法确诊的疾患，按照中医辨证进行论治则可收到良好的疗效，故辨证又可以弥补西医无病可辨的不足。

早在有文字记载的甲骨文中即有疾病的概念，随着中医学的发展，辨病在医疗实践中亦不断得到发展。自唐宋以后，便形成了内、外、妇、儿、五官等许多专科，每一专科都有各自病种的诊断，而且涉及到人体各个系统的疾病，故辨病在临床各科的意义尤为突出。     一、疾病的基本概念     所谓疾病，是指在一定的病因(包括六淫、七情、遗传、饮食、劳逸、外伤作用下，人体内部及人体与环境的平衡协调状态遭到破坏，所引起的具有自身演变规律的异常生命活动过程。每一种疾病都表现为若干特定症状、体征和各阶段前后衔接的相应证候，并且具有自己发生、发展到结局的病变全过程。     中医学认为，当人体的生命活动处于整体的动态的平衡协调状态时，就健康无病；而一旦因外邪侵人或内邪生成所导致的正邪斗争破坏了这种平衡协调状态，就会生病。疾病与健康(WHO定义：健康不仅是没有疾病，而且是指心理上和社会上的完满状态)存在生命质量的不同，但二者之间没有截然的界线。     “病”的字义与“疾”一致，合为疾病，二者的微小差别是疾轻病重，所以《说文解字》云：“疾，病也”、“病，疾加也”。疾病通常是从总体上反映人体精、气、神异常变化的诊断学概念，它包括功能和器质两方面的改变。中医学对疾病的认识深受天人相应、形神合一、阴阳平衡等观念的影响。     二、与病相关的证、症概念     《玉篇》云：“证，验也。”《增韵》云：“证，候也。”《说文解字》有“證”、“証”字。“證”的本义为证实、验证；“証”通“證”，为证据、验证之义，已被引申为疾病的征象、证据。《伤寒论》各篇名均称“病脉证并治”，“证”既指具体症状，如“但见一证便是”，又可指一组症状，如“麻黄汤证”等。     古医籍中，“证”和“症”二者相通。“症”字在医学用语中虽义同“證”、“赶”，但将部     首“言”改为“疒”，随着时间的推移，“证”与“症”不仅是字形的改变，而且有了各自的含义。目前，已规定了证、症的各自含义。     证，即证候。它是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映，它以一组相关的症状和体征表现出来，是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位、病势等所作的病理性概括。     症，即病状，是指病证表现出的各种现象，包括症状和体征。如发热、恶寒、疼痛、恶心、腹胀等症状，是病人的主诉或感觉到的不适；而面色苍白、舌淡苔白、脉细无力、下肢浮肿、腹部包块等体征，则是医生通过检查发现的客观病理征象。另外，有些病证，患者自觉症状不明显，但是经用现代仪器设备检测所得到的异常结果，如蛋白尿、血压高、血红蛋白低、大便潜血阳性等亦属于病理征象。     三、病、证、症三者的关系     症、证、病是中医诊断学中三个最基本概念，三者之间存在着不可分割的内在联系。病名代表着疾病全过程的病变规律及根本性矛盾，证名代表着疾病当前所处阶段的主要矛盾，而症则是病、证的具体表现。     症是最基本病理要素，是诊断疾病和辨别证候的主要依据。诊断的思维过程必须围绕症来进行，症是原始的病情资料，离开了症就很难作出病、证的诊断。但症仅是疾病现象，而不是疾病的本质，特别临床上还有脉症相反及寒热、虚实真假等现象与本质不一致的情况发生，因此，必须将以症为主体的所有病情资料综合起来分析，才有可能将其上升到证乃至病的高层次上，抓住本质。     证是病的阶段性反映，病与证纵横交叉，所以有异病同证、异病异证、同病异证、同病同证等。对异病异证、同病同证不难理解。所谓同病异证，是指相同的病，因发病原因、患者体质及所处阶段的不同，可反映出不同的证候。如感冒，因外感风寒、风热的差别，有风寒表证和风热表证的证型；如胸痹，因瘀血质、痰湿质、阴寒质等体质差异，可分别表现为血瘀心脉、痰阻心脉、寒凝心脉的证型。所谓异病同证，是指不同的病，在疾病发展     过程中，由于体质、病性、病位等的错综变化，可出现基本相同或相似的证候。许多慢性胃肠道病，如泄泻、痢疾、胃脘痛、腹痛、鼓胀等，都可能出现脾气虚证。     异病虽可以同证，但由于所处病种不同，其证候的临床表现并非完全相同，即构成同一证型的诸要素，如主症、次症、兼症等，在不同的病种中其内容及主次地位是不等的。例如，同为脾虚证，大便溏泻和食后腹胀喜按均为其构成要素，但是，胃脘痛病的脾虚证主症是食后脘腹胀痛，可不一定出现大便溏泻；而泄泻病之脾虚证主症是大便泄泻，食后腹胀则为次症或可不出现。又如哮喘、水肿、崩漏、阳痿等不同疾病，虽都可出现肾阳虚证，见     腰膝酸软冷痛、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉弱等共同症状，但它们各自的主症显然是不同的。     同病虽可以异证，但无论证型有何差异，既然病相同，也就是其病理变化是基本或部分一致的，其主症亦贯穿病变的全过程，故虽同病异证，却异中有同。如肺痨病，虽有肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等不同的证型，但该病的临床特点，即咳嗽、咳血、潮热、盗汗四大主症，则出现于上述四证型之中，只不过因病情轻重或各阶段病机不同，而四症的轻重、搭配有所改变而已。

每一种疾病都有各自的病因可寻、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测，所以应该高度重视对疾病的诊断，以便总揽病变全局，实施针对性强的治疗等。诚如朱肱《南阳活人书》所说：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不差矣。”     一、总揽病变全局     任何疾病，均有自身的临床特点和演变规律，以此把握疾病的全局，有利于选择对该病特有的及时的治疗。例如，麻疹的根本矛盾是麻毒内伏，在其初起阶段，易与感冒、风温肺病等外感病混淆，若不能辨别病名，就会忽视麻毒内伏的关键；发热三四日后，疹点出现于皮肤，如果能明确麻疹的诊断，便胸有成竹，知其从疹点透发的情况及伴随症状判断病变之顺逆，当病势顺时，即使有发热、咳嗽、喷嚏流泪等症，也可不必作特殊治疗；但当麻疹难以外透时，则应及时透疹，并防热毒闭肺、疹毒内陷之可能。又如中风病，可分为三个阶段：平素经常出现头晕头痛、肢麻欲仆以及一时性语言障碍等，为中风先兆，病机为肝肾阴虚、肝阳上亢、欲作化风之势；而一旦出现突然倒仆、昏不知人等症，为卒中，系肝风挟痰挟瘀、气血上逆、蒙蔽清窍而成；神清之后，往往脉络闭阻兼见气虚，表现为半身不遂、口眼喁斜、语言不利等中风后遗症。此病不同阶段出现了不同的证候，但始终沿上述基本病机的变化规律发展，这就为总揽全局，采取预防性治疗以截断传变、减轻症状及预测其转归等，     提供了可能。因此，中医病名诊断，不能由证名诊断所代替；同时，由于中西医的基本理论和对疾病的认识角度上的差异，它也不能由西医病名诊断所取代。     二、治疗针对性强     以辨病为主所进行的专方专药治疗，是中医学术发展和中医临床的一个重要内容。专病专方，如少阳病用小柴胡汤，百合病用百合类方，肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散，郁病用逍遥散，脏躁用甘麦大枣汤，蛔厥用乌梅丸等；专病专药，如海藻、昆布消瘿，水银、硫磺疗疥，常山、青蒿截疟，黄连、鸦胆子止痢等，都有很强的针对性，其临床疗效是辨证处方及其随证加减所代替不了的。

中医病名具有悠久的历史，中医学对疾病的命名很多是以主症、临床特点及病因病机为基础的，有简明、形象、科学的特征。如，伤寒、中暑、痹病、痿病、厥病、鼓胀、破伤风、鹅口疮、痄腮、带下、崩漏等，精炼简要，形象生动，见其名便知其义，易于掌握。有的病名，例如痢疾、疟疾、白喉、癫痫、哮喘、感冒、麻疹、水痘等，还一直为现代西医所沿用。     当然，中医病名亦有不足之处，如命名的标准不统一，病、证、症的名称概念时有混淆，一病多名或者多病一名的现象较多，有的病名的定义欠确切，内涵与外延不够清楚，病种分化不够，有的病名实为病类概念等。随着中医学术的发展和现代化进程的加快，这些问题将逐步得到解决。

四诊、辨证、辨病的内涵虽不同，它们在临床诊断过程中往往交叉进行、结合应用，而不能截然分开。因此，三者的综合运用，是中医临证时必须妥善处理的问题，它直接关系到中医诊断的质量和治疗的效果。     四诊所收集的病情资料，是中医辨病辨证的原始依据。因此，在辨病辨证前对这些临床资料加以必要的综合处理，是作出正确诊断的前提。具体包括以下五个方面：判断资料的完整性和系统性，评价资料的准确性和客观性，分析资料内容的一致性程度，辨别资料内容的主次，及分清资料的属性。     对病情资料的思维加工过程，必须遵循正确的方法和步骤。其中，重要的思维法则有：以主症为中心进行，力求一证(单一证候和复合证候)概括全部表现，首先考虑常见证或多发证，不断修正和完善已有的诊断结论，正确处理各方面的辩证关系。中医习用的逻辑思维方法包括类比法、归纳法、演绎法、反证法等。辨证的重点和难点，在于熟练掌握常见证型的辨证要点及相似证型之间的比较、鉴别，对于复合证候尤应分清各证型之间的主次、因果关系，辨明它们之间可能存在的转化或真假，这往往是诊断某些疑难重证的关键所在。辨证的具体目标或步骤为病因、病位、病性、病势、病机和证名，其中，前三项为重点目标，然后综合、归纳成病机和证名。在诊断过程中，四诊和辨证是交叉、反复进行的。临床误诊的原因，客观上涉及病证的复杂性、多变性及不典型性等，主观上则与四诊不全、思维僵化、中西医学素养差及缺乏医疗经验等有关。     中医的诊断结论包括病名和证名，二者关系密切，缺一不可。一般说来，中医以辨证为主，结合辨病，但是，不应低估辨病对于辨证起着导向、限定、深化等重要作用。因此，中医诊断学强调辨证与辨病相结合。