病案书写

早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾病的记述，已具备了病案的雏形，是最早的原始病案的记载。《史记·扁鹊仓公列传》记载了西汉淳于意所治疗的25个“诊籍”(病案)，其格式包括了姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。此后，晋代葛洪《肘后备急方》、隋代巢元方《诸病源候论》以及唐代孙思邈《千金要方》、《千金翼方》等医著中，都能见到一些散在的病案记录。宋代许叔微的《伤寒九十论》可谓我国第一部医案专著，该书记载了用伤寒法来施治的90例病案。     明清时期，著名的医案专著颇多，收集和研究病案的工作受到了重视。明代江瓘《名医类案》收集了明以前历代名医的验案，分205门，内容丰富，涉及临床各科，病案格式包括姓名、性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。清代魏之琇《续名医类案》和清代喻震《古今医案按》等均是广泛收集前人医案编辑而成。同时，出现了大量个人医案专著，例如明代汪机《石山医案》、薛己《薛氏医案》、清代喻嘉言《寓意草》及清代叶天士《临证指南医案》等。其中喻嘉言的《寓意草》载有“议病式”，所列项目较全，可谓近代中医病案书写的雏形。     清代以后也出现了不少著名医案，例如何廉臣《全国名医验案类编》、秦伯未《清代名医验案精华》、徐衡之和姚若琴《宋元明清名医类案》等。     新中国成立后，随着大批中医院的建立，对中医病案书写的规范要求日趋迫切。1953年卫生部召开医教会议，将诊籍、医案、病历等正式定名为病案。1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》，1988年完成《中医病案书写规范》(征求意见稿)；1991年在国家中医药管理局组织下正式制定了《中医病案书写规范》，修订后更名为《中医病案规范(试行)》，自2000年9月1日起在各级中医、中西医结合医疗机构试行，综合医院和其他专科医院中医科可参照执行。此规范包括：中医病案书写通则、中医病案的标题名称、住院病案的排列顺序、住院病案格式及书写要求、门诊病案格式及书写要求、急诊病案格式及书写要求、专科病案书写要点、三级医师查房制度、住院病案质量评价标准、中医病案参考样式、表格式专科检查记录、病案首页(附样式)等13部分，使中医病案书写的标准化、规范化建设工作得到完善和提高。

中医病案为医疗、教学、科研提供第一手信息和资料，也是解决医疗纠纷、判定法律责任的重要证据。书写病案是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的主要途径之一，是临床工作者必备的基本功训练。病案书写质量直接反映医务人员的学术水平和工作态度。病案建设也是医院科学管理的项重要内容。     病案是医务人员对病人进行诊治的科学记录，不仅记录疾病发生、发展、变化、转归、诊治等全部过程，而且反映了医务人员在诊治过程中的思维活动。因此，病案是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料；同时，病案是考察医务人员工作质量、态度和业务水平的重要依据。故写好病案，能促进医疗质量的提高。     病案是教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因此，指导学生书写病案是教学中不可缺少的环节，书写病案也是学生临床实习重要内容。     病案是科学研究的宝贵资料，通过对大量病案的统计分析，可从中总结出极有学术价值的科学资料。病案建设是医院科学管理的一项重要内容，病案也是处理医疗事故和纠纷的法律依据。医院和所有临床工作人员及病人都应重视病案，慎重保管，不可损坏、涂改或丢失。

病案书写是临床医师的基本功，它反映着医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。病案的建设及管理作为医院科学管理的重要内容日益受到重视。规范病案书写格式，加强病案质量管理已成为中医医疗机构管理的重要工作。     一、文字、格式、用语及书写要求     1.病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精练，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。     2.除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处使用红色墨水笔外，其他书面文字书写一律使用钢笔、蓝黑色墨水。     3.简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。     4.病案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按×年×月×日×时顺序，用阿拉伯数字填写。     除住院病历、住院记录以外所有的病案记录均应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按×年×月×日(×时×分)书写。医师签全名位于右侧，字迹必须清晰易认。     5.中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(最新版)、《中医病证分类与代码》(最新版)和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(最新版)等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》(最新版)；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》(最新版)。     6.病案中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。     7.病案中的数字按1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。     8.病案中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法》书写和使用。     9.病案书写中要正确使用标点号，以1995年12月13日国家技术监督局发布的《标点符号用法》为准。     10.病案书写要求使用统一印制的纸张。     二、病案书写人员资格要求     1.未获得执业医师资格者须书写住院病历。     2.获得执业医师资格者可书写住院记录。     3.进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。     4.病案其他部分书写人员资格见相应章节。     三、病案书写的时限     1.“门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录以及“住院病案”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转人记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”都要求即时完成。     2.“住院病历”、“住院记录”、和“死亡记录”要求在24小时内完成。     3.“交班记录”、“转出记录”、和“出院记录”要求事前完成。     4.“死亡病例讨论记录"要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。     5.住院病案要求在出院后48小时内完成归档。     6.“病案首页”实行按科室(或病区)签署首页制度，要求在出院后2周内完成。     四、病案的阅改     1.病案是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用单线划去，将正确字词标注其旁。     2.住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病案质量。     3.住院病案在一页中阅改超过三处，需重新抄写。     4.住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。     五、其他     1.书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情等。要求住院病历完整系统，住院记录简明扼要、重点突出。     2.每份住院病案中必须有“住院记录”。住院病历与住院记录内容存在不一致时，以住院记录为准。     3.每份病案一般应体现三级医师查房。     4.各项化验、检查报告单要分类粘贴，整齐有序，标记清楚。要求有统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸。住院病案归档后应将所有检验资料用红铅笔左低右高斜线封档。     5.出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。     6.病案书写中所涉及的标题用语以本《规范》为准。     7.根据现行《医疗机构管理条例实施细则》的要求，门诊病案保存15年，住院病案保存30年。病案的保存与管理遵照国家有关档案管理法规执行。     8.本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。

为使病案各部分名称规范，现将病案中各种标题名称统一规定如下：     1.病案：指患者在门诊、急诊和住院期间的全部诊疗资料。     2.门诊病案：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。     3.急诊病案：指患者在急诊就诊和急诊留观期间的全部诊疗资料。     4.住院病案：指患者在住院期间的全部诊疗资料。     5.住院病历：不用“大病历”、“入院病历”等名称。     6.住院记录：不用“入院录”、“入院志”等名称。     7.病程记录：不使用“病程日志”、“治疗过程”等名称。     8.交班记录：不能使用“交班志”、“交班小结”、“交班总结”等名称。     9.接班记录：不用“接班志”等名称。     10.转出记录：不使用“转出志”、“转出病历”等名称。     11.转入记录：不用“转入志”、“转入病历”等名称。     12.阶段小结：不使用“病程总结”“病历小结”等名称。     13.出院记录：不能使用“出院志”、“出院小结”、“出院总结”等名称。     14.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”等名称。     15.术前讨论记录：不用其他名称。     16.手术记录：不用“手术志”、“手术病志”等名称。     17.诊断：不用“初步意见”、“意见”、“印象”、“拟诊”、“初步诊断”等名称。

一、住院期间病案排列顺序     1.体温单     2.长期医嘱单     3.临时医嘱单     4.住院病历     5.住院记录     6.首次病程记录     7.病程记录(顺接在首次病程记录之后)     8.术前讨论记录     9.手术记录     10.术后病程记录     11.麻醉记录单     12.麻醉同意书     13.手术同意书     14.会诊单     15.实验室检查报告单     16.输血同意书等各类知情同意书     17.有关护理记录     18.住院病案首页     19.住院证     20.前次住院病案或门诊病案或急诊病案等     21.外院诊疗资料     22.有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)     二、出院后病案装订顺序     1.目录     2.病案首页     3.出院记录或死亡记录     4.住院证     5.住院病历     6.住院记录     7.首次病程记录     8.病程记录(顺接在首次病程记录之后)     9.术前讨论记录     10.手术同意书     11.麻醉同意书     12.麻醉记录单     13.手术记录     14.术后病程记录     15.死亡病例讨论记录     16.输血同意书等各类知情同意书     17.会诊单     18.有关护理记录     19.实验室检查报告单     20.长期医嘱单     21.临时医嘱单     22.体温单     23.有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)     24.前次住院病案、死亡病例的门诊病案或急诊病案     25.随访记录

一、住院病历     住院病历     姓名：出生地：     性别：常住地址：     年龄：单位：     民族：人院时间：年月日时     婚况：病史采集时间：年月日时     职业：病史陈述者：     发病节气：可靠程度：     主诉：患者就诊的主要症状、体征以及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。     现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：     1.起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。     2.主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。     3.伴随症状。描述伴随症状的有关情况。     4.结合中医“十问”，记录目前情况。     5.诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及使用时间、效果。诊断名称应加引号。     6.如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。     7.如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录评论或猜测。     既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容：     1.既往健康情况。虚弱还是健康。     2.患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。     3.手术、外伤、中毒及输血史等。     个人史：     1.患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。     2.居住环境和条件。     3.生活以及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。     4.过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。     5.其他重要个人史。     过敏史：记录致敏药物、食物等的名称及其表现。     婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：          每次行经天数     月经初潮年龄───闭经年龄或末次月经时间     经期间隔天数     家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。     体格检查     体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)     整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。     皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。     头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。     颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。     胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。     腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。     二阴及排泄物：     脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。     神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。     经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。     （体格检查基本内容附后）     专科检查：按各专科特点进行书写。     实验室检查：采集病史时已获得的本院或外院的重要检查结果。     辩病辩证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辩证思维方法，得出中医辩证依据。     西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。     人院诊断：     中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。     证候诊断(包括相兼证候)。     西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。     实习医师(签名)     住院医师(签名)     如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。     附：住院病历体格检查基本内容     体格检查时应注意光线、室温及体位等。检查时要认真，手法要正确、轻巧，切忌动作粗暴和大量暴露。态度要和蔼，检查应全面、系统，从上到下循序进行，以免遗漏。但对危重患者应根据病情重点进行。灵活掌握，避免因问诊、体检繁多增加患者痛苦，延误治疗时机。男性医师检查女性患者之泌尿生殖系统时，应有女医护人员或第三者(亲属)在场。     1.生命体征体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)     2.整体状况     望神：包括神志、精神状况、表情等。     望色：面容、色泽、病容等。     望形：包括发育、营养、体型、体质等。     望态：包括体位、姿势、步态等。     声音：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等等。     气味：是否正常、有无特殊气味等。     舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。     脉象：各种脉象。     3.皮肤粘膜及淋巴结皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白痦、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。也要记录皮肤划痕征。     淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。     4.头面部     头部：有无畸形、肿物、压痛，头发情况(疏密、色泽、分布)，有无疖、癣、疤痕。     眼：眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂、闭合、歪斜)、眼球(活动情况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染、充血)、角膜(混浊、瘢痕、反射)、瞳神(大小，两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆)、对光反应等。     耳：耳郭形状，外耳道是否通畅、是否有分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。     鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血(部位、数量)，鼻旁窦有无压痛及嗅觉情况等。     口腔：口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)，齿龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)，口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体(大小及有无充血和分泌物、假膜)，咽(充血及反射等)，悬壅垂(是否居中)等。     5.颈项是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤(如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音)。     6.胸部     胸廓：是否对称，是否有畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。     乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。     肺脏：呼吸类型、动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音)、强度(减弱、增强、消失)、有无干湿性哕音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。     心脏：心尖搏动的性质及位置(最强点)，有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。心脏左右浊音界(用图表表示)：     锁骨中线距正中线cm     心脏搏动的节律、频率，心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时，应比较心率和脉率。     7.血管     动脉：桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短拙)，有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。     周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez氏征(杜罗氏征)。     8.腹部     视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张     与血流方向、胃肠蠕动波、短围测量(有腹水或腹部包块时)。     触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)，拒按或喜按。     叩诊：有无移动性浊音、包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。     听诊：鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。     肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。肝浊音界。如有肝肿大，应图示。     胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。     脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。脾浊音界。如有脾肿大，应图示。     肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。     膀胱：可否触及、上界，输尿管压痛点。     9.二阴及排泄物     二阴：根据需要进行检查。     排泄物：包括痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。     10.脊柱四肢     脊柱：有无畸形、强直、叩压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛。     四肢：

随着城镇职工基本医疗保险制度改革的逐步深化，门诊、急诊病案日显重要，医师应认真记录，进修、实习医师书写的门急诊病案须由带教医师签名负责。     一、初诊记录     年月日科别     姓名性别年龄职业     主诉：同住院病历。     病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。     体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。     实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。     诊断：     中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。     西医诊断：     处理：     (1)中医论治：记录治法、方药、用法等。     (2)西医治疗：记录具体的用药、剂量、用法等。     (3)进一步的检查项目。     (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。     医师签名：     二、复诊记录     年月日科别     记录以下内容：①前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。②各种诊疗措施的改变及其原因。③同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。④三次没有确诊或疗效不佳者需有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。     医师签名：

一、急诊初诊记录     科别年月日时分     姓名性别年龄职业婚况     地址联系人电话     主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。     病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史、过敏史等。     体格检查：     1.记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。     2.舌象：     3.脉象：     实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。     诊断：     中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。     西医诊断：     处理：包括以下内容：     1.有关急诊检查项目及结果。     2.中医论治：记录立法、方药、用法等。     3.西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。     4.如有急诊抢救要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。     5.及时向家属交代病情并记录家属的意见，必要时须家属签字。     6.饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。     医师签名：     二、急诊病程记录     凡对在急诊观察的患者应随时书写急诊病程记录，要求同住院病案病程记录。急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者要求有患者或患者家属签字。其他记录的书写要求同住院病案。     三、急诊留观记录     格式及要求同急诊初诊记录。     四、急救记录     急救记录是对病情危重需要立即进行抢救的患者的诊疗记录，要求及时书写。包括以下内容：     1.一般项目：姓名、性别、年龄，因(主诉)于×年×月×日×时×分人抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。     2.就诊时的主症、生命体征及阳性体征。     3.中医诊断、西医诊断。     4.各种化验检查结果及进一步抢救治疗计划。     5.各种抢救措施的具体使用方法(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化。     6.详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。     7.记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。     8.向患者家属交待病情，记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见，患者家属签字。     9.抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。     10.参加抢救人员名单，主持抢救医师签名，记录医师签名。

初诊记录     姓名：陈××性别：男年龄：35岁病案号：69428     科别：内科1990年3月9日     问诊：     主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。     病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。1988年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。     此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“自痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴有吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。     望、闻、切诊：     形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。     辨证分析：     既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和致上述诸症。     诊断：     中医诊断：胃脘痛     肝胃不和证     西医诊断：1.急性胃炎     2.胃溃疡     治法：疏肝和胃，理气止痛。     处方：杭白芍30g北柴胡6g法半夏lOg川芎12g香附lOg陈皮10g枳壳lOg郁金12g吴茱萸4g黄连6g甘草6g     3剂，水煎，每日一剂，分二次温服。     医嘱：建议做上消化道造影或胃纤维镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。     医师签全名：×××

内科住院病历     姓名：胡××性别：男病案号：29321     年龄：45岁婚况：已婚     职业：工人出生地：北京     民族：汉国籍：中国     家庭住址：××区xx街2号邮政编码：100700     入院时间：1989年3月2l15时30分     病史采集时间：1989年3月21日16时     病史陈述者：患者本人     可靠程度：可靠     发病节气：春分后一天     问诊：     主诉：发热、恶寒、咳嗽二天，右胸掣痛半天。     现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连项背，周身酸楚无力，下午三时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到××院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”一支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨感觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转为“暗红色”，来我院急诊。查T38℃，WBC28900／mm3(2.8×1O（10）／L)，N97％，L3％，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。     既往史：平素身体尚可，未患过肺结核以及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；没有心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。     个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，lO支／日，少量饮酒。     婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，身体尚健。     过敏史：否认过敏史。     家族史：母亲年过七旬，尚健。父亲因“脑出血”于1980年去世。     望、闻、切诊：     神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。     声息气味：语声重浊，气粗不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。     皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹白痦。     舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如；舌底脉络色红，未见迂曲。     脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。     头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有扇动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿以及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。     胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。     腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。     前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。     体格检查：     T38℃P92次／分R26次／分BP17.3／12kPa     神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，没有皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次／分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。     实验室检查：     血常规：RBC450万／mm3(4.5×10’2／L)，Hb14g％，WBC29800／mm3(2．98×10(10)／L)，N97％L3％     尿常规：正常     大便常规：正常     胸部正位片：右中部大片阴影考虑为右中肺大叶性肺炎征象。     四诊摘要：     患者胡××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。     辨证分析：     从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程看，不符合感冒，更不是喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，致肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。     西医诊断依据：     1.急性起病，主要表现是为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。     2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。     3.WBC29800立方毫米／(2.98×10的10次方)，N97％，L3％，胸片示：右中肺大片阴影。     入院诊断：     中医诊断：风温     卫气同病，痰热蕴肺     西医诊断：大叶性肺炎，右中肺     治则治法：     急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。     方药：     1.5％GS500ml加入清开灵40ml／静脉点滴，每日一次。     2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。     麻黄9g生石膏(先煎)50g连翘10g薄荷(后下)5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g     煎服方法：加水500ml，煎30分钟，汁300ml，分两次口服，日一剂。     辨证调护：     宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。     实习医师签全名：×××     住院医师签全名：×××

古今医籍中有大量医案，体现了中医药学理法方药，脉因证治的思想，学习和研究这些医案，对加深中医药理论的认识与提高临床诊疗水平，拓宽临床诊疗思路，均有十分重要的意义。现摘录医案四则供学习者参考。     案一，摘录于《清代名医医案精华·丁甘仁医案》。     腰髀痹痛，连及胯腹，痛甚则泛恶清涎，纳谷减少，难于转侧。腰为少阴之府，髀为太阳之经，胯腹为厥阴之界，产后血虚，风寒湿乘隙人太阳少阴厥阴之络，营卫痹塞不通，厥气上逆，夹痰湿阻于中焦，胃失下顺之旨。脉象尺部沉细，寸关弦涩，苔薄腻。书云：“风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。”痛为寒痛，寒郁湿着，显然可见。恙延两月之久；前师谓肝气人络者，又谓血不养筋者，理亦近是，究未能审其致病之源。鄙拟独活寄生汤合吴茱萸汤加味，温经达邪，泄肝化饮。     紫丹参、云茯苓、全当归、大白芍、川桂枝、青防风、厚杜仲、怀牛膝、熟附片、北细辛、仙半夏、淡吴萸、川独活、桑寄生。     案二，摘自《古今医案按》。     汪石山治一人，形实而黑，病咳，痰少声嘶，间或咯血。诊之，右脉大无伦，时复促而中止，左比右略小而软，亦时中止，日：此脾肺肾三经之病也。盖秋阳燥烈，热则伤肺。加之以劳倦伤脾，脾为肺母，母病而子失其所养。女色伤肾，肾为肺子，子伤必盗母气以自奉，而肺愈虚矣。法当从清暑益气汤例而增减之。以人参二钱或三钱，白术、白芍、麦门冬、茯苓各一钱，生地、当归身各八分，黄柏、知母、陈皮、神曲各七分，甘草五分，煎服，月余而安。     案三，摘自《卫生宝鉴》卷二十三。     真定府张大，年二十有九，素好嗜酒，至元辛未五月间，病手指节肿痛，屈伸不利，膝膑亦然，心下痞满，身体沉重，不欲饮食，食即欲吐，面色萎黄，精神减少。至六月间，来求予治之，诊其脉沉而缓。缓者脾也。《难经》云：“腧主体重节痛”。腧者脾之所主，四肢属脾。盖其人素饮酒，加之时助，湿气大胜，流于四肢，故为肿痛。《内经》云：诸湿肿痛，皆属脾土。仲景云：“湿流关节，肢体烦痛”，此之谓也。宜以大羌活汤主之。《内经》云：“湿淫于内，治以苦温，以苦发之，以淡渗之”。又云：“风能胜湿”。羌活、独活苦温，透关节而胜湿，故以为君。升麻苦平，威灵仙、防风、苍术，苦辛温发之者也，故以为臣。血壅而不流则痛，当归辛温以散之。甘草甘温，益气缓中。泽泻咸平，茯苓甘平，导湿而利小便，以淡渗之也。使气味相合，上下分散其湿也。     大羌活汤：羌活、升麻各一钱，独活七分，苍术、防风(去芦)、威灵仙(去芦)、白术、当归、白茯苓(去皮)、泽泻各半钱。上十味，畋咀，作一服，水二盏，煎至一盏，去滓温服。食前一服，食后一服，忌酒面生冷硬物。     案四，摘自《柳选四家医案·环溪草堂医案》卷上痰火门。     心境沉闷，意愿不遂，近因患疟，多饮烧酒，酒酣之后如醉如狂，语言妄乱，及今二日。诊脉小弦滑沉，舌苔薄白，小水短赤，大便不通，渴欲饮冷，昏昏默默，不知病之所的。因患疟必有痰，酒能助火，痰火内扰，神明不安，此少阳阳明同病，而连及厥阴也。少阳为进出之枢，阳明为藏邪之薮，今邪并阳明，弥漫心包，故发狂而又昏昏默默也。仿仲景柴胡加龙牡汤主之。柴胡、黄芩、半夏、茯苓、龙骨、甘草、牡蛎、铅丹、菖蒲、大黄、竹沥、姜汁。

病案是医生诊治病人的临床活动的书面记录。书写病案是临床工作者必须学会的基本功之一。     病案的书写和保管既体现了医务人员的实际诊疗水平，又反映了医疗机构的管理质量，因而越来越受到重视。中医病案书写的意义重大，它不仅是保障和提高医疗质量的必要措施，中医临床教学的生动教材，中医科学研究的原始资料，而且是处理医疗纠纷、判断法律责任的确凿证据。     病案书写基本要求是客观(真实)性、完整性、准确性和实效性。中医病案书写的具体要求、内容和格式应按国家主管部门颁布的规范执行。其中，门诊病案和住院病案为重点。医学生除了课堂上学习病案书写的一般要求和格式外，主要应通过临床实习，在上级医生指导下，反复训练，逐步提高。