专论黄疸病，涵盖湿热、寒湿等类型，适合中医学习者深入理解辨证施治。
本篇是专论黄疸病，但其范围相当广泛。从发病的机制来说，本篇内容有湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄，以及虚黄等，但其中以湿热发黄为重点。 本篇对黄疸的分类，主要是从病因来分的。有黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸等名称。但从其证治内容来说，却有湿胜、热胜、湿热俱胜的不同。 至于治疗，篇中列举很多方法，有解表发汗、清利湿热、润燥逐瘀、调补脾胃等等，但以清利湿热为其中的重点。 寸口脉浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風。四肢苦煩，脾色必黄，瘀熱以行。(一) 【释义】本条论述黄疸病的发病机制。脉浮主风，脉缓主湿，“寸口脉浮而缓”是外感风邪、里有湿邪的征象。湿邪久郁化热，熏蒸于外，因而发生黄疸。 “痹非中风”一句是插笔，说明发黄的原因，是由于湿热郁滞于脾胃所致，虽然脉见浮缓，有似伤寒太阳中风，但实非太阳中风证。 脾主四肢、肌肉，脾有湿热，因此四肢苦烦不安。脾主运输，为四运之轴，如脾脏将瘀积的湿热转输于体表，就必然发生黄疸，故说“脾色必黄，瘀热以行”。 【按语】《伤寒论》说：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴(脾)，太阴当发身黄。”伤寒与杂病在发病因素上虽然有所不同，但据此可以理解，脾主运化湿邪，如湿热久郁，脾失运化，则身必发黄，其病理机制基本相同。 【选注】《心典》，脉浮为风，脉缓为湿，云为痹者，风与湿合而痹也；然非风痹疼痛之谓，故又曰痹非中风。所以然者，风得湿而变热，湿应脾而内行，是以四肢不疼而苦烦，脾脏瘀热而色黄。脾者四运之轴也，脾以其所瘀之热，转输流布，而肢体面目尽黄矣，故曰瘀热以行。 《补正》：瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀。小便黄赤短涩而不发黄者多矣。脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。 趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消穀，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷緊，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食穀即眩，穀气不消，胃中苦濁①，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黄，名曰穀疸。 額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。 心中懊憹而熟，不能食，晴欲吐，名曰酒疸。(二) 【校勘】《脉经》将女劳疸、酒疸各作一条。 【词解】 ①苦浊：“苦”作“病”字解。“浊”即指湿热。下“浊气”亦为湿热。 【释义】本条进一步论述黄疸病机、分类及主症。趺阳脉以候脾胃，脉数知胃中有热，热盛则消谷善饥，故“热则消谷”；脉紧主寒湿，湿胜则伤脾，脾伤则不能运化水谷，故“食即为满”。胃热脾湿，互相郁蒸，则发为黄疸。 “尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”是插笔，指出谷疸与女劳疸不同的脉象。浮脉主虚，尺以候肾，女劳疸为肾虚有热，故尺脉浮；紧脉主寒湿，谷疸为湿阻于脾，故趺阳脉紧。 “风寒相搏”，泛指病邪，犹言湿热相搏。脾胃蕴有湿热，则消化功能减退，故“谷气不消”，即使勉强进食，则反助湿增热，湿热上冲则头眩，湿热流于下焦，肾不能化气行水，故小便不利。“阴被其寒，热流膀胱”，“阴”，指太阴脾，谓脾寒生湿，湿郁化热，湿热伤胃，湿热下流于膀胱，则小便不利；小便不利，湿热无从排泄，于是郁蒸而成黄疸。因为发病的原因与饮食有关，所以称它为谷疸。 女劳疸是因房劳伤肾所引起，肾虚则生热，故见手足中热、微汗出、薄暮即发等症。女劳疸的特征是“额上黑”，色黑属于肾，主虚劳不足，所以有“色黑为劳”之说。病因非膀胱湿热，故“小便自利”。此病属于肾虚，如病至后期，出现腹如水状，是脾肾两败的症状，故称“不治” 酒疸病因嗜酒伤中，湿热内蕴所致。如湿热上熏于心，故心中郁闷不舒，烦热不安；湿热盛于内，清浊升降之机受阻，浊气不能下行，胃气反而上逆，故不能食，时常泛恶欲吐。病由嗜酒伤中引起，所以称它为酒疸。 【按语】本条的主要精神在于讨论黄疸的分类和主症。其中谷疸是以食谷即眩为主症，酒疸是以心中懊憹为主症，女劳疸是以额上黑为主症；但谷疸、酒疸皆小便不利，女劳疸则小便自利。 【选注】《心典》：趺阳脉数为热者，其热在胃，故消谷；脉紧为寒者，其寒在脾，故满。满者必生湿。胃热而脾湿，乃黄病之原也。尺脉浮为伤肾者，风伤肾也，趺阳脉紧为伤脾者，寒伤脾也。肾得风而生热，脾得寒而生湿，又黄病之原也。湿热相合，其气必归脾胃。脾胃者，仓廪之官也，谷入而助其热则眩，谷不消而气以瘀，则胃中苦浊，浊气当出下窍。若小便通，则浊随溺去，今不通，则浊虽下流而不外出，于是阴受其湿，阳受其热，转相流被而身体尽黄矣。曰谷疸者，病虽始于风寒，而实成于谷气耳。 肾劳而热，黑色上出，独脾病而黄外见也。额于部为庭，《灵枢》云：庭者，颜也。又云：肾病者，颧与颜黑。微汗出者，肾热上行而气通于心也。手足心热，薄暮即发者，病在里在阴也。膀胱急者，肾热所逼也。小便自利，病不在腑也。此得之房劳过度，热从肾出，故名曰女劳疸。若腹如水状，则不特阴伤，阳亦伤矣，故曰不治。 懊憹，郁闷不宁之意。热内蓄则不能食，热上冲则时欲吐，酒气熏心而味归脾胃也。此得之饮酒过多所致，故名酒疸。 陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，小便必難，此欲作穀疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。(三) 【校勘】此条见于《伤寒论》，“发烦”作“微烦”。 【释义】本条论述谷疸从寒化的病机。谷疸属阳明实证，多因湿热为病，其脉当数，今脉反迟，是太阴虚寒证。病由于脾气虚寒不能腐熟水谷，故饱食则气滞不化，发生烦闷症状；湿浊上逆，阻遏清阳，则头眩；湿浊下流，气化失职，故小便难。 “腹满”是由于脾虚不能运化水谷，属于太阴寒湿证，治疗方法，应当温运，不应攻下；若 误用攻下，则更伤脾阳，腹满不愈，所以说“虽下之，腹满如故”。 【按语】本条的辨证重点，在于“脉迟”。因此其证当有舌淡苔白，精神疲倦，面色萎黄等症，即后世所谓“阴黄”之类。治疗当用温法。例如理中、四逆等方，并可加茵陈。但须注意，这里的脉迟，是迟而无力，假如迟而有力，并腹满便秘的，则为阳明实证，应加鉴别。 【选注】《心典》：脉迟胃弱，则谷化不速，谷化不速，则谷气郁而生热，而非胃有实热，故虽下之而腹满不去，伤寒里实，脉迟者尚未可攻，况非里实者耶。 《金鉴》：谷疸属胃热，脉当数，今脉迟，脾脏寒也。寒不化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，胃中填塞，健运失常也。清者阻于上升，故头眩，浊者阻于下降，故小便难也。此皆欲作谷疸之征，其证原从太阴寒湿郁黩而生，若误以为阳明湿热发黄下之，虽腹满暂减，顷复如故，所以然者，脉迟寒故也，此发明欲作谷疸，属脾阴寒化，而不可下者也。 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。(四) 酒黄疸者，或無熱，靖言了了①，腹滿欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。(五) 酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。(六) 【校勘】“靖言了了”，赵刻本作“靖言”，今据《脉经》《千金》及徐、沈、魏、陈注本改。《外台》、高注本作“静言了了”，《二注》本、尤注本作“清言了了”。赵刻本“腹满”上有“小”字。 【词解】 ①靖言了了：语言不乱，神情安静。 【释义】以上三条进一步论述酒疸的证治。酒疸的形成原因，是由于湿热内蕴，清浊升降失常所致。湿热上蒸，则心中烦热；湿热下流，气化不行则小便不利，足下热。但“小便不利”是形成酒疸的主要关键。因为人体气化正常，则小便自利，湿热自有出路，不致发生黄疸，所以《伤寒论》说：“若小便自利者，不能发黄。” 酒疸虽由于湿热内蕴所致，但其病机趋势，却有在上、在中、在下的不同。如湿热偏于上部，则欲吐、鼻燥；偏于下部，则腹部胀满，湿热不甚，邪在于中，故心中无热，神情安静，语言清晰。从治疗上来说，主要是因势利导，如鼻燥脉浮而欲吐者，是病势趋向上，当用吐法；如腹满脉沉弦者，是病势趋向于下，当用下法。因人体的表里上下，是有一定联系的，从病情发展来说，往往是有余于此，不足于彼，所以在临床时应权衡轻重，随机应变，灵活地采用治疗方法。 酒疸是湿热内蕴于胃所致，欲呕是病势趋向于上。欲呕者吐之，是顺应病势的一种疗法，即所谓“因势利导”。通过呕吐，使病邪从上排出，故曰“吐之愈”。 【按语】以上三条都是论述酒疸的证治。但其具体内容，则又各有重点，第四条是对第二条的补充，是论述酒疸的一般病情。第五条是指出酒疸的特殊情况。这样对酒疸的认识，就更全面了。同时又提出了酒疸的两条治法，并说明吐法在一般与特殊的情况下，都可以相机运用，不是专为第五条证候而设。 【选注】《直解》：小便利则湿热行，不利则热留于胃，胃脉贯膈下足跗，上熏胃脘则心中热，下注足跗则足下热也。 《金鉴》：酒体湿而性热，过饮之人，必生湿热为疸病也。无热，无外热也；谵语鼻燥，有内热也；小腹满，湿热蓄于膀胱也；欲吐，湿热酿于胃中也。其脉浮者，酒热在经，先吐之以解外也；沉弦者，酒饮在里，先下之以解内也。 《论注》：然酒疸心中热，方恶其结热不行，假使欲吐，正热邪欲出之机，故曰吐之愈。 酒疸下之，久久為黑疸①，目青面黑，心中如噉蒜齏狀②，大便正黑，皮膚爪之不仁③，其脈浮弱，雖黑微黄，故知之。(七) 【校勘】《巢源》酒疸候，无“虽黑微黄”四字。“噉”，《千金》作“啖”。 【词解】 ①黑疸：是酒疸误下后的变证。目青面黑，大便亦变黑色。这是一种症状，并不是黄疸的一种。 ②心中如噉蒜齏状:“噉”(dàn淡)是吃的意思。“齏”(jí济)，指捣啐的姜、蒜、韭菜等。此言胃中有灼热不舒感。 ③爪之不仁：谓肌肤麻痹，搔之无痛痒感。 【释义】本条论述酒疸误下变为黑疸的证候。酒疸本来就有可下的证候，但由于下之不当，导致湿热内陷，邪人血分，久久薰蒸，血为瘀滞，就可以变为黑疸。其症目青面黑，皮肤搔之不仁，则为血瘀于内，不荣于外所致。“大便正黑”则为瘀热内积，流滞于肠腑。“心中如噉蒜齏状”，是瘀热内蕴，上蒸于心的现象。“其脉浮弱”，说明湿热仍有上攻之势，但血分已受伤，故脉又见“弱”。面目虽黑而犹带黄色，可知是由酒疸误下转变而来的。但是黑疸的发生，不仅酒疸误治如此，凡黄疸经久，皆有转变为黑疸的可能。 【选注】《巢源》：黑疸之状，苦小腹满，身体尽黄，额上反黑，足下热，大便黑是也。夫黄疸、酒疸、女劳疸，久久多变为黑疸。 《心典》：酒疸虽有可下之例，然必审其腹满，脉沉弦者而后下之；不然，湿热乘虚陷入血中，则变为黑疸。目青面黑，皮肤不仁，皆血变而瘀之征也。然虽日黑疸，而其原则仍是酒家，故心中热气熏灼，如噉蒜状，一如懊憹之无奈也；且其脉当浮弱，其色虽黑当微黄，必不如女劳疸之色纯黑而脉必沉也。 師曰：病黄疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時火劫其汗①，兩熱所得②。然黄家所得，從濕得之。一身盍發熱而黄，肚熱③，熱在裏，當下之。(八) 【词解】 ①火劫其汗：谓用艾灸、温针或熏法，强迫出汗。 ②两热所得：谓火与热相互搏结。 ③肚热：谓腹中热。 【释义】本条论述误用火劫而发黄的证治。黄疸病未病前虽然发热，但与一般外感发热不同，它是由于湿热熏蒸的里证发热，治疗应该清解。如误用火劫强迫发汗，在里之热不得外解，反而增剧，所以说：“两热所得”。因而出现发热烦喘，胸满口燥的症状。 “然黄家所得，从湿得之”是插笔。说明本证病情严重，内热较盛，但毕竟与湿有关，如无湿就不会发黄，所以说“黄家所得，从湿得之”。“一身尽发热”，是说发热很高，毫无恶寒现象；特别是腹部发热更重，这是“热在里”的反应。因为“热在里”，所以当用攻下法通腑泻热。 【按语】在研究本文时，应注意文中的几个“热”字，如“两热”、“一身尽热”、“肚热”、“在里”等等。因本证虽由湿而来，但经误治后，湿从燥化，而且病情急剧，不用苦寒药下泻其热，就不能减轻病势。 本条有证无方，后人主张用栀子大黄汤、大黄硝石汤或凉膈散，均可相机使用。 【选注】《心典》：烦、满、燥、渴，病发于热，而复以火劫之，以热遇热，相得不解，则发黄疸，然非内兼湿邪，则热与热相攻，而反相散矣，何疸病之有哉。故曰“黄家所得，从湿得之”明其病之不独因于热也。而治此病者，必先审其在表在里，而施或汗或下之法。若一身尽热而腹热尤甚，则其热为在里，里不可从表散，故曰当下。 《浅注》：此概言黄疸有因误火而得之证，又辨其湿热相合者为瘅病之常，独热在里者为瘅病之变，使人分别论治也。 脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黄。(九) 腹滿，舌痿黄①，燥不得睡，屬黄家。舌痿疑作知痿。(十) 【校勘】“燥”，《医统》本作“躁”。《金鉴》“舌痿黄”之“舌”字，当作“身”字。 【词解】 ①痿黄：即萎黄，谓身黄而不润泽。 【释义】以上两条指出湿热发黄与寒湿发黄的不同证候。脉沉主病在里，亦为湿热郁滞的反映。热郁于里，故口渴欲饮水；饮水而小便不利，则湿无由排泄，因而发生黄疸。 腹满是太阴(脾)寒湿的症状，证由脾虚不能运化所致。但其腹满应按之而柔软，它与实热拒按者完全不同。躁不得睡，是湿郁于中焦，胃不和则卧不安。如腹满而软，身体萎黄而晦暗，则病属于阴黄，所以说“属黄家”。 【按语】以上两条，从病机而论，前条是湿热熏蒸，后条是寒湿伤阳，虽皆属于发黄的范围，但有一虚一实的不同，如根据后世黄疸的分类，似可以分属于阳黄和阴黄。 至于后条的病机，后世注家亦有认为是湿热发黄的，可作参考。 【选注】《金鉴》：脉沉，主里也，渴欲饮水，热瘀也。小便不利，湿郁也。热瘀湿郁于里，故发黄也。 《心典》：脾之脉连舌本，散舌下，腹满舌痿，脾不行矣，脾不行者有湿，躁不得睡者有热，热湿相搏，则黄疸之候也。 黄疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。(十一) 【释义】本条是论述黄疸病的预后。说明黄疸病向愈或增剧，是以十八日左右为期。假如经过治疗，能在十天左右减轻，那就容易治愈；如果十日后病情反而加重，是邪盛正虚，治疗就比较困难。这里的主要精神，除了说明黄疸病预后的一般时间外，更重要的是在于争取及早治疗。 【选注】《心典》：土无定位，寄王于四季之末各十八日。黄者土气也，内伤于脾，故即以土王之数，为黄病之期。盖谓十八日脾气至而虚者当复，即实者亦当通也。治之十日以上瘥者，邪浅而正胜之，则易治；否则，邪反胜正而增剧，所谓病胜脏者也，故难治。 疸而渴者，其疸難治，疸而不渴者，其疸可治。發於陰部，其人必嘔；陽部，其人振寒而發熱也①。(十二) 【校勘】《脉经》、《千金》“阳部”上，有“发于”二字。 【词解】 ①阳部、阴部：阴指在里、阳指在表。 【释义】本条再论黄疸的预后。口渴，是湿热化燥的现象，同时也意味着病邪入里热重，病势正在发展，故“其疸难治”；如果口不渴，是病邪尚浅，里热不盛的现象，正气尚能胜邪，故“其疸可治”。 呕吐证多发病于里，所以说“发于阴部”；恶寒发热，病多在表，所以说“发于阳部”。这里的发于阴、发于阳，即第一篇第十三条阳病、阴病，亦为疾病的分类方法。 【按语】以上两条，对于黄疸的预后推断，均为约略之辞，末可据为定论，还须根据全面证候加以判断。 【选注】《心典》：疸而渴，则热方炽而湿且日增，故难治。不渴，则热已减而湿亦自消，故可治。阴部者，里之脏腑，关于气，故呕；阳部者，表之躯壳，属于形，故振寒而发热。此阴阳内外浅深微甚之辨也。 穀疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黄為穀疸，茵陳蒿湯主之。(十三) 茵陳蒿湯方： 茵陳蒿六兩栀子十四枚大黄二兩 上三味，以水一斗，先煮茵陳，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹减，黄從小便去也。 【释义】本条是论述谷疸湿热证的证治。谷疸的形成，多因病邪外感，饮食内伤，导致脾胃运化失常，湿热内蕴，酿成黄疸。其证“寒热不食”，这里的寒热，与一般表证的寒热不同，它是由于湿热交蒸，营卫不和所致。湿热内蕴，脾胃清浊升降失常，所以食欲减退，假如勉强进食，食入不化，反能助湿生热，湿热不能下行，反而上冲，所以食即头眩，心胸不安。这种病情，往往有一个郁蒸过程，所以说“久久发黄为谷疸”。 谷疸的症状，第二条指出：消谷，食即为满，食谷即眩，小便不通。因此本证的主要症状，除有寒热不食，食则头眩，心胸不安外，应有腹满、小便不利等症。 由于谷疸的发病原因，为湿热蕴结引起，故治疗用茵陈蒿汤清泄湿热为主。茵陈蒿、栀子清热利湿，大黄泄热退黄，使阳明(肠胃)之瘀热，从大小便排泄，故方后云“尿如皂角汁状，黄从小便去也”。 【按语】关于黄疸病用大黄的问题，据临证的经验，凡属湿热黄疸，如大便难，或大便呈白色，病属实证的，可以早用大黄，并可连续服用。因为黄疸病除阴黄外，多属湿热壅滞肠胃，即使发热，多属里热，故下不厌早，但剂量不宜过大，可先重后轻。有人主张治疗湿热黄疸，先用茵陈蒿汤，或栀子大黄汤，排除肠胃的积滞，然后用茵陈五苓散利小便，以清余湿。此言深合治疗谷疸的机理。 【选注】《心典》：谷疸为阳明湿热瘀郁之证。阳明既郁，营卫之源壅而不利，则作寒热；健运之机窒而不用，则为不食；食入则适以助湿热而增逆满，为头眩，心胸不安而已。茵陈，栀子，大黄，苦寒通泄，使湿热从小便出也。 《金鉴》：此详申谷疸之为病也。未成谷疸之时，其人多病寒热，寒热作时，则不能食，寒热止时，则或能食，虽能食，然食后即头昏目眩心烦不安，此为湿瘀热郁而内蒸，将作谷疸之征也，久久身面必发黄，为谷疸矣，宜茵陈蒿汤利下，使从大小二便而出之。 【医案举例】 张××，男，32岁，工人。于1973年7月25日就诊。患者一周前全身不适，初起发冷发烧，曾服治感冒成药而发热减轻，但仍然食欲不振，恶心欲吐，厌油腻，神疲无力，皮肤发黄，小便黄赤而如茶水，大便正常，右肋下疼痛，腹部胀满。检查：体温37.5℃，血压125/85毫米汞柱，巩膜及全身皮肤黄染，腹软、肝于肋缘下2厘米，质软，触痛(+)脾(-)。化验:麝香草酚浊度5单位，谷丙转氨酶540单位，凡登白试验呈双相反应，黄疸指数44单位。诊断：急性黄疸性肝炎。 辨证与治疗：初诊：黄疸色鲜明，面目一身俱黄，舌苔黄腻，脉象滑数。此系湿热蕴结所致，治宜清热祛湿，利疸除黄，茵陈蒿汤加减。茵陈一两五钱山栀三钱大黄三钱板蓝根一两茯苓五钱水煎服。 二诊(8月2日)：上方服五剂，恶心消失，食欲略有增加，体温37.1℃，其它证状无明显变化，仍守原意。原方加丹参五钱。 三诊(8月25日):上方共服十二剂，黄疸基本消退，肋痛亦除，但肝区有沉重感，食欲欠佳，腹胀依然，大便溏薄。体温36.5℃，肝于肋缘下可触及1厘米。化验:麝香草酚浊度4单位，谷丙转氨酶100单位，黄疸指数5单位。内热基本得清，腹胀、纳呆、便溏乃脾为湿困，运化失职使然，治宜健脾利湿。孩儿参五钱白术三钱茯苓四钱猪苓三钱木香一钱五分砂仁二钱(后下)大腹皮三钱陈皮二钱六一散四钱(冲)。水煎服。 效果：上方连服八剂，大便成形，食欲增加，腹胀消失。原方略为加减，以资巩固。六剂后，体质恢复，照常工作。(摘自河北新医大学《中医医案八十例》第7页)
