黄疸病脉证并治第十五（2）

黄家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹滿，身盡黄，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹满者難治。硝石礬石散主之。(十四)     硝石礬石散方：     硝石礬石(燒)等分     上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。病隨大小便去，小便正黄，     大便正黑，是候也。     【校勘】《千金》、《外台》“少腹”均作“小腹”。     【释义】本条是论述女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治。黄疸多由于湿热蕴蒸，郁于阳明为病，故日晡发热而不恶寒，假如日晡所发热而反恶寒，则非阳明证，而为女劳疸肾虚内热之证。膀胱急，少腹满，大便必黑，时溏，为瘀热内着所致；身尽黄，额上黑，足下热，是虚热熏蒸引起。如女劳疸日久不愈，则变为黑疸，所以“因作黑疸”。其腹胀如水肿症状，但它与水肿病无关。如病发展至后期，出现腹满的症状，是脾肾两败的现象，其预后不良。     “硝石矾石散主之”句是倒装笔法，是针对肾虚挟有瘀血湿热而言，不适于脾肾两败腹满之证。硝石矾石散有消瘀化湿的功能，硝石即火硝，能入血分消瘀活血，矾石人气分化湿利水，因为两石有伤胃耗血之副作用，故用大麦粥汁调服，以保养胃气。     【按语】近代医家认为方中的矾石可用皂矾，它不但能化湿，并有补血的作用，所以它不但能治女劳疸，且可治其他内伤诸黄，此说可以供临床参考。     还须注意，女劳疸若不兼瘀血，纯属肾虚，前人多用补肾法治疗。如偏于肾阴虚的，用六味丸、左归丸为主，偏于肾阳虚的，用肾气丸、右归丸为主；如肾虚兼有瘀血的，可以采用标本同治法。     【选注】《心典》：黄家日晡所本当发热，乃不发热而反恶寒者，此为女劳肾热所致，与酒疸、谷疸不同。酒疸、谷疸热在胃，女劳疸热在肾，胃浅而肾深，热深则外反恶寒也。膀胱急，额上黑，足下热，大便黑，皆肾热之征。虽少腹胀满，有如水状，而实为肾热而气内蓄，非脾湿而水不行也。惟是证兼腹满，则阳气并伤，而其治为难耳。硝石感寒除热，矾石除痼热在骨髓，骨与肾合，用以清肾热也。大麦粥和服，恐伤胃也。     《论注》：此详辨女劳疸症，其初亦未遽黑，故与诸黄相类曰黄家；但日晡所发热而反恶寒，谓彼骤然表证，或发热恶寒并见，而无定时。至于疟则发热即不恶寒，恶寒即不发热，亦无定时。脾胃劳热，则但热不恶寒，每于日昃时。若此独专于日晡，日晡即申时，此时气血注膀胱，然前日薄暮，此曰日晡，乃统申酉时言之。酉时气血注肾也。以发热知阴虚生热，以恶寒知肾中虚极不任客寒，以日晡所发知卫气并肾与膀胱，而肾虚又不任热，故日此为女劳得之……。     【医案举例】     黄××，男，57岁，农民，1955年8月15日来我院门诊。主诉：巩膜及皮肤发黄，腹部膨胀，周身浮肿，精神疲乏。病史：胃腹部发胀半年，常觉不舒，最近二十余日面目发黄，腹部膨胀，周身浮肿，胸闷纳少，容易发怒，大便溏，小便色赤，在浦东乡间诊为膨胀，认为不治，遂扶伴来沪求医。检查：肝肿大，边缘不明显，脾脏因腹水不易扪及，腹部膨胀，有移动性浊音，两足有凹陷性水肿，脉濡细，舌苔干白而腻……诊断:肝硬化腹水。处理：硝矾散9分，分三次服。     治疗经过：自1955年8月15日至1956年1月16日历时五个月，服药至9月12日腹水全退，黄疸逐渐     减退，继续服用，胃纳渐加，精神振作。前后计门诊20次，每次单独来沪，与初诊时判若两人。(摘自《上海中医药杂志》7:33，1956)     酒黄疸，心中懊憹或熱痛，栀子大黄湯主之。(十五)     栀子大黄湯方：     栀子十四枚大黄一兩枳實五枚豉一升     上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。     【释义】本条论述酒疸的证治。酒疸的病机，为湿热蕴于中焦，上蒸于心，故心中懊侬；湿热阻气，气机不利，不通则痛，故心中热痛。治疗用栀子大黄汤清心除烦。方中栀子、豆豉清心解烦，大黄、枳实除积泻热。但本病除有心中懊憹热痛外，当有身热，烦躁不眠，大便难，小便不利，身黄如橘色等症。     【按语】栀子大黄汤与茵陈蒿汤两方均用大黄栀子，其功用主治相类似，但它们的病位、主症、方药功用却完全不同。栀子大黄汤的病位在心中、心下，主症为心中懊侬或热痛，其作用在于泄热除烦；茵陈蒿汤的病位在腹中，主症为心胸不安，腹满，其功用在于通利湿热，两者应加以区别。     【选注】《医门法律》：此治酒热内结，昏惑懊侬之剂。然《伤寒论》中有云“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”，是则诸凡热甚于内者，皆足致此，非独酒也。     《心典》：酒家热积而成实，为心中懊憹或心中热痛，栀子，淡豉彻热于上，枳实、大黄除实于中，亦上下分消之法也。     諸病黄家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黄芪湯主之。方见水气病中。(十六)     【释义】本条论述治疗黄疸的大法与表虚的证治。黄疸的发病原因，多由湿热内蕴，气化失职，小便不利，致湿热无从排泄，日久熏蒸而成黄疸。因此，治疗黄疸的大法，当以清热化湿，通利小便为主，所以说“诸病黄家，但利其小便。”但是诸病黄家，发热恶寒，脉浮自汗，病邪尚在表者，仍当发汗解表，所以治疗用桂枝加黄芪汤，调和营卫以解表邪。方中用桂枝汤调和营卫，加黄芪助气托邪，合用为黄疸病的解表之剂。     【按语】桂枝加黄芪汤适用于表虚而内热不重的证候。如表实而内有湿热，可用麻黄连翘赤小豆汤；内热重的可用《外台》麻黄五味汤(麻黄、葛根、石膏、茵陈、生姜)，发表驱邪，清利湿热。     【选注】《心典》：小便利，则湿热除而黄自已，故利小便为黄家通法。然脉浮则邪近在表，宜从汗解，亦脉浮者先吐之之意。但本无外风而欲出汗，则桂枝发散之中，必兼黄芪固卫，斯病去而表不伤，抑以助正气以逐邪气也。     《金鉴》：诸病黄家，谓一切黄家病也。黄病无表里证，热盛而渴者当清之，湿盛小便不利者，但当利其小便。假令脉浮，则为在表，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤。于此推之，可知脉沉在里，当以下解之也。     諸黄，猪膏髮煎主之。(十七)     猪膏髮煎方：     猪膏半斤乱髮如鷄子大三枚     上二味，和膏中煎之，髮消藥成，分再服。病從小便出。     【释义】本条论述胃肠燥结的萎黄证治。猪膏发煎方中用猪膏利血脉、解风热、润燥结；乱发消瘀结，能通大便。因此可知本证是由于燥结而兼血瘀所引起的萎黄证。据《千金》《外台》的记载，本证当有少腹急满，大便秘结等症。     【按语】本条所谓“诸黄”，应该活看，因为本方不能治一切黄疸，更不可用于湿热黄疸。     【选注】《心典》：此治黄疸不湿而燥者之法。按《伤寒类要》云：男子、女人黄疸，饮食不消，胃胀，热生黄衣，在胃中有燥屎使然，猪膏煎服则愈。盖湿热经久，变为坚燥，譬如盦曲·热久则湿去而干也。《本草》：猪脂利血脉，解风热，乱发消瘀，开关格利水道，故曰病从小便出。     【医案举例】     徐氏云：予友骆天游黄疸，腹大如鼓，百药不效，用猪膏四两，发灰四两，一剂而愈。(摘自《金匮要略今释·卷五》第309页)     黄疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陈汤及五苓散并主之。(十八)     茵陳五苓散方：     茵陳蒿末十分五苓散五分方见痰饮中。     上二物和，先食飲方寸匕，日三服。     【释义】本条论述湿重于热的黄疸证治。茵陈五苓散的作用，主要是清热利湿。方中茵陈苦寒清热，利湿退黄，五苓散淡渗化气利水。因此可知本方主治湿重于热的黄疸证。除见黄疸外，当有形寒发热，食欲减退，小便短少不利等症。     【按语】茵陈五苓散是黄疸病中常用的主方。因为一般黄疸病多见湿重于热证，所以在临床中多用它加减治疗。     【选注】《心典》：此正治湿热成疸者之法，茵陈散结热，五苓利水去湿也。     《金鉴》：黄疸病之下，当有小便不利者之五字，茵陈五苓散方有着落，必传写之遗。黄疸病脉沉，腹满在里者，以大黄硝石汤下之；脉浮无汗(当为有汗)在表者，以桂枝加黄芪汤汗之；小便不利者，不在表里，故以茵陈五苓散主之。     【医案举例】     (1)1951年秋，洪××之子，年方9岁，素来消化不良，一贯喜坐湿地，是秋患病：皮肤微黄，目赤黄如栀子，面足微肿，肢软恶动，胃纳呆滞，食难用饱，口微作渴，小便短赤，舌苔白滑多津，脉象怠缓无力，延及二十余日，乃央余治。据证推求，乃系脾虚湿盛、湿郁发黄，拟茵陈五苓散方作煎剂。茵陈三钱桂枝一钱白术一钱茯苓二钱泽泻二钱猪苓一钱     嘱其连续服用，每日一剂，每剂三服。服至二剂，身黄始退，服至六剂，诸证全除。(摘自《湖北中医医案选集》第一集第68页)     (2)有一家病伤寒七八日，身体洞黄，鼻目皆痛，两髀及项颈腰脊强急，大便涩，小便如金。予曰：脉紧且数，脾元受湿，暑热蕴蓄于太阳之经，宿谷相搏，郁蒸而不得散，故使头面有汗，至颈以下无之；若鼻中气冷，寸口近掌，无脉则不疗，急用茵陈汤调五苓散与之，数服差。(摘自《普济本事方》第118页)     黄疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和裏實，當下之，宜大黄硝石湯。(十九)     大黄硝石湯方：     大黄黄柏硝石各四兩栀子十五枚     上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。     【校勘】《脉经》、《千金》作“大黄黄檗栀子芒硝汤”。     【释义】本条论述黄疸病热盛里实的证治。黄疸腹满，为热邪传里，里热成实；小便不利而赤，是湿郁化热，膀胱气化不利；自汗出，是表邪已解，里热熏蒸的现象，所以说“此为表和里实”。因表和无病，里热已成实证，故治疗当用攻下法，通腑泄热，用大黄硝石汤。方中以栀子、黄柏清里泄热，大黄，硝石攻下瘀热。合用具有清热通便，利湿除黄的作用。但本方药力清泄较猛，在运用时应注意辨证，必是腹部和胁下胀满或疼痛拒按，大便秘结，小便不利，脉象滑数有力者，可用本方。     【按语】黄疸属于湿热郁蒸之病，但有偏于湿胜，偏于热胜，和湿热俱盛的区别。本条证候是偏于热胜，且病情较重；茵陈蒿汤证，为湿热两胜，较此证为稍轻；本方与栀子大黄汤证相比较，则栀子大黄汤证病情更轻，而且病位偏上。本证病情急重，病位偏于中下。三者之间的关系，在治法上主要是根据证候，不必拘泥于黄疸、谷疸、酒疸的名称。     【选注】《医门法律》：湿热郁蒸而发黄，其当从下夺，亦须仿治伤寒之法，里热者始可用之，重则用大黄硝石汤荡涤其湿热，如大承气汤之例；稍轻则用栀子大黄汤清解而兼下夺，如三黄汤之例；更轻则用茵陈蒿汤清解为君，微加大黄为使，如栀豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗出固不敢轻用，下法亦在所慎施，以疸证多挟内伤，不得不回护之耳。     《心典》：腹满，小便不利而赤，为里实。自汗出为表和。大黄，硝石亦下热去湿之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也。     【医案举例】     静俭堂治验云：荻原辨藏患黄疸，更数医，累月不见效，发黄益甚，周身如桔子色，无光泽，带黯黑，眼中黄如金色，小便短少色黄如柏汁，呼吸迫促，起居不安，求治于予，乃以指按胸肋上，黄气不散，此疸症之尤重者也，乃合茵陈蒿汤大黄硝石汤，作大剂，日服三、四帖，及三十日，黄色才散去，小便清利而痊愈。(摘自《金匮要略今释》第312页)     黄疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。方见痰饮中。(二十)     【释义】本条论黄疸误治变证的证治。黄疸病小便色不变，欲自利，为太阴虚寒，非湿热实证；虽有腹满，必然时减喜按，加之气喘，则为中焦虚寒，少气不足以息。病因是寒湿内蕴，脾虚失运。治疗应用理中、四逆辈，温运脾阳，除湿散寒，若换用茵陈、栀子大黄等汤清热除湿，则中阳被寒药抑遏，胃气欲伸而不能遽伸，所以发生呃逆的。治以小半夏汤，温胃和中，以止呃逆。若呃逆停止，当再辨证施治。     【按语】小半夏汤是黄疸误治变见呃逆的治标方法，非黄疸正治之方，但亦有不因误治而见呃逆者，亦可用本方治疗。     【选注】《论注》：此言黄疸中有真寒假热者。谓内实小便必赤，今色不变加自利，虚寒也；虽腹热能满，虚亦满；实证有喘，虚亦喘。误以为热，而攻除之则虚其胃而哕；哕由胃虚而气逆，逆则痰壅，故曰哕者小半夏汤主之。谓哕非小故，惟姜半能行痰下逆而调胃，胃调然后消息治之，非小半夏即能治黄疸也。     《心典》：便清自利，内无热征，则腹满非里实，喘非气盛矣；虽有疸热，亦不可以寒药攻之。热气虽除，阳气则伤，必发为哕，哕，呃逆也。魏氏谓胃阳为寒药所坠，故升而不能者也。小半夏温胃止哕，哕止然后温理中脏，使气盛而行健，则喘满除，黄疸去，非小半夏能治疸也。     諸黄，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡汤，方见呕吐中。(二十一)     【释义】本条论述黄疸见少阳证的证治。在黄疸的发病过程中，如见往来寒热，胸胁苦满，腹痛而呕，病属邪在少阳，治宜和解少阳，方用小柴胡汤。     【按语】黄疸初期可以出现少阳证，故用小柴胡汤治疗。但是方中人参甘温，能助湿生热，湿热重者当去人参加茵陈。如里热渐盛，大便秘结，则为少阳阳明并病，当用大柴胡汤，和解少阳，攻下阳明。     【选注】《心典》：腹痛而呕，病在少阳，脾胃病者木邪易张也。故以小柴胡汤而散邪气，止痛呕，亦非小柴胡汤能治诸黄也。     《金鉴》：呕而腹痛，胃实热也，然必有潮热便硬，始宜大柴胡汤两解之。若无潮热，便软，则当用小柴胡汤去黄芩加芍药和之可也。     男子黄，小便自利，當與虚勞小建中湯①。方见虚劳中。(二十二)     【词解】     ①虚劳小建中汤：即指治虚劳的小建中汤。     【释义】本条论虚劳萎黄的证治。黄疸病由湿热内蕴引起，其证多小便不利。今小便自利而黄不去，知非湿热黄疸，而为脾胃气血虚弱的萎黄证。此证不仅男子有，凡妇女经病或产后，或大失血之后，气血虚损，血不能外荣，亦可致此，因为病由脾胃气血不足导致，故用小建中汤，从脾胃着手，开发生化之源，使气血充盈，气色外荣，则萎黄自退。     【按语】本条辨证重点，在于“小便自利。”由于小便自利，可知非湿热黄疸。本篇所论黄疸，凡与湿热有关的，一般多小便不利，如第九条“小便不利者，皆发黄。”第十六条：“诸病黄家，但利其小便”。只有本条和前面的女劳疸，皆小便自利。可知本条的发黄，与湿无关，而为脾胃虚弱的萎黄证。     【选注】《心典》：小便利者，不能发黄，以热从小便去也。今小便利而黄不去，知非热病，乃土虚而色外见，宜补中而不可除热者也。夫黄疸之病，湿热所郁也，故在表者汗而发之，在里者攻而去之，此大法也。乃亦有不湿而燥者，则变清利为润导，如猪膏发煎之治也；不热而寒，不实而虚者，则变攻为补，变寒为温，如小建中之法也。     《金鉴》：妇人产后经崩，发黄色者，乃脱血之黄色，非黄疸也。今男子黄而小便自利，则知非湿热发黄也，询知其人必有失血亡血之故，以致虚黄之色外现，斯时汗下渗利之法俱不可施，惟当与虚劳失血同治，故以小建中汤调养营卫，黄自去矣。     【医案举例】     (1)彭×，年20余。身面俱黄，目珠不黄，小便自利。手足烦热，诸医疗无功。予诊其脉细弱，默思黄疸虽有阴阳之不同，未有目珠不黄，小便自利者，脉证合参，脾属土为荣之源，而主肌肉。此必脾虚荣血虚馁，不能荣于肌肤，土之本色外越也。《金匮》云：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”仲师明训“虚劳”也能发黄，与寒湿，湿热诸黄不同。当从虚劳治例，与小建中汤加参归以益气养荣。十余服热止黄退。(摘自《中医杂志》9：25，1963)     (2)刘×，男，20岁，学生。1954年11月12日人院，主诉头晕目黄，脾脏肿大，为时两月半。患者于8月24日突然恶寒战栗，高热，两日后自觉寒热头痛见好，同月30日服丸药数粒后，腹泄日十余次，大便带粘液及血，翌日腹泻停止，同年9月全身皮肤发黄，于9月14日入江西省××医院诊为“溶血性黄疸”，先后共输血二千毫升，症状仍严重，10月7日笔者诊察，头晕心悸，面色萎黄，全身疲乏，不能起床，食欲不振，腹部微胀，时发虚热，夜出盗汗……黄疸指数50单位……唇舌淡白，少气懒言，呼吸气微，大便溏，小便自利而黄，脉大而缓软，系虚黄症(阳虚黄疸)。在该院住院期间曾服黄芪建中汤20余剂，症状显著减轻。中医会诊输血及其它西药主要治疗均停止，转入江西中医实验院治疗。入院检查：巩膜有黄疸，舌质淡白，P72次/分……黄疸指数28单位……。     治疗经过：患者计先用黄芪建中汤35剂(并加参、归、禹余粮)等，后用归芪建中汤合真武汤加茵陈十八剂，共住院63天，1955年1月13日病愈出院时，黄疸指数20单位。后在门诊治疗中，仍照归芪建中汤合真武汤加茵陈，每十剂制成合剂，共服二十剂，继以归脾丸调理。4月22日复查：黄疸指数11单位。(摘自《中医杂志》7：475，1958)     【附方】     瓜蒂湯：治諸黄。方见暍病中。     【方解】古书载黄疸之治，多用瓜蒂，认为它能去湿除黄，但后来比较少用，近来据临床实验报道，瓜蒂研末搐鼻，渗出黄水，治黄疸有效。     《千金》麻黄醇酒溻：治黄疸。     麻黄三兩     上一味，以美清酒五升，煮去二升半，顿服盍。冬月用酒，春月用水煮之。     【方解】外感风寒、湿热在表，郁蒸发为黄疸，其证发热无汗，身黄脉浮。故治疗用麻黄醇酒汤发汗散邪。方中用麻黄轻清走表发汗，美酒助麻黄辛温以出汗，使黄疸从汗而去。     结语     本篇所论的黄疸范围很广，凡是由于各种不同的致病因素所引起的发黄证候，皆包括在内，如湿热发黄，寒湿发黄，火劫发黄，燥结发黄，女劳发黄以及虚黄等均有所阐述，但是重点论及谷疸、酒疸、女劳疸。     谷疸主症为寒热不食，食即头眩，心烦不安，病属饮食内伤，阳明湿热，治宜清热利湿。但是篇中“阳明病，脉迟，食难用饱”一条，则为太阴寒湿的谷疸，治宜温中化湿。     酒疸的主症，是心中懊憹或热痛，病为饮酒过度，湿热内蕴上炎，一般的治疗方法当以清热除烦为主。但是如病位偏于上，可用吐法，如病位近于下，可用下法。     女劳疸主症，为日晡发热而反恶寒，膀胱急，小便自利，额上黑，足下热，大便必黑，时溏。病为房劳内伤血瘀湿滞。治疗方法，当以消瘀化湿为主。如纯属肾虚，而无瘀血的，则当以补肾为主。     黄疸治法，无论谷疸，酒疸，应首先从病机分析湿胜于热、热胜于湿、湿热俱盛等情况。     如湿胜的用茵陈五苓散；热胜的用栀子大黄汤、大黄硝石汤；湿热俱盛的，用茵陈蒿汤。至于女劳疸兼有瘀血，则用硝石矾石散。诸黄有表虚证，则用桂枝加黄芪汤；邪在少阳，则用小柴胡汤。萎黄病肠胃燥结者，则用猪膏发煎；萎黄属脾胃虚弱者，用小建中汤。若黄疸误治胃逆而哕者，则用小半夏汤。