惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六（1）

本篇论述惊、悸、吐、衄、下血和瘀血等病，而胸满则仅是瘀血的一个证候。由于上述病证均与心和血脉有密切联系，故合为一篇讨论。     惊与悸是两种病情，惊是惊恐，精神不定，卧起不安；悸是自觉心中跳动。有所触而动曰惊，无所触而动曰悸；惊之证发于外，悸之证在于内。但惊与悸又互有联系，所以临床上每多并称。     吐衄、下血和瘀血，皆为血脉之病，但因其发病机理和病变部位不同，故治疗亦有所差异，而总括其证治，则不外乎寒热虚实与温凉补泻。本篇对此，均有所论及，可资取法。     寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。(一)     【释义】本条从脉象论述惊和悸的病因病机。诊得寸口脉象豆粒转动形状的，为动脉，是属于惊证；诊得细软无力，重按乃见的，为弱脉，则为悸证。由于外界的刺激，如大惊卒恐，使心无所倚，神无所归，血气逆乱，因而脉见动摇不宁，故曰“动即为惊”。若气血不足，心脉失于充养，则脉象软弱无力，故曰“弱则为悸”。若寸口脉动弱并见，则是心之气血内虚，又为惊恐所触，其症见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁，是为惊悸证。     【按语】从条文中脉象分析，惊与悸本有外来与内生的不同，但从临床所见，受惊必致心悸，而心悸又易发生惊恐。惊与悸常互为因果，连续发生，故在辨证治疗时，既要看到它们的区别，也要注意它们的联系。     【选注】《直解》：动乃数脉见于关上，上下无头尾如豆大，厥厥动摇者名日动，乃阴阳相搏，当以见于关为是，不应见于寸口也。惊者，为物卒动。邪从外来，有动于心，故脉为之动摇；悸者，为心跳动。病从内生，有怯于心，故脉为之弱也。     《正义》：因物所感则为惊,神虚怵惕则为悸。分言之，似有动静虚实之别，而惊则未有不悸，悸则未有不易惊者，其源流自属一致。仲景独取寸口，以动而弱三字，绘出惊悸之脉象，而仍分疏之，曰：何以知其为惊，以其脉之厥厥动摇也；何以知其为悸，以脉动之中，而自软弱也。则脉之动而弱，必兼见，则证之惊与悸，亦相应而生，此自然之理也。     師曰：夫脈浮，目睛晕黄①，衄未止。晕黄去，目睛慧了②，知衄今止。(二)     【校勘】“夫”赵本及俞乔本并作“夫”，程氏、《金鉴》同。其余诸家本均作“尺”为是。     【词解】     ①目睛晕黄：有两种情况，一是望诊可见黑睛周围发生黄晕与黄疸白珠发黄有别；另是病人自觉视物昏黄不清。     ②目睛慧了：谓目睛清明。     【释义】本条从脉证判断衄血的预后。尺脉以候肾，肾寓相火。目为肝窍，肝主藏血，相火亦寄于肝。尺脉应沉而反见浮，是为肾阴亏虚相火内动之象。目睛昏黄；视物不清，是肝有郁热上扰于目所致。肝肾阴虚，阳亢火动，势必迫血上升而妄行，热犯阳络则衄血，故知“衄未止”。若晕黄退去，目睛清明，视物清晰，说明阴复火降，血亦宁静，故知衄血已止。     【选注】《心典》：尺脉浮，知肾有游火；目睛晕黄，知肝有蓄热，衄病得此，则未欲止。盖血为阴类，为肾肝之火热所逼而不守也。若晕黄去，目睛且慧了，知不独肝热除，肾热亦除矣，故其衄今当止。     《金鉴》：浮脉主阳主表，若目睛清洁，主阳表病也；目睛晕黄，主血脉病也。盖以诸脉络于目，而血热则赤，血瘀则黄。今目睛黄晕，知其衄未止也；若黄晕去，目睛慧了，知其衄已止，故曰：衄今止也。     又曰：從春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明。(三)     【校勘】《脉经》两“衄”字之上，均有“发”字。《诸病源候论·卷二十九·鼻衄候》作“衄发，从春至夏，为太阳衄；从秋至冬，为阳明衄。”     【释义】本条论述衄血有表热里热的不同，并与四时气候有关。凡表邪不以汗解，必郁而为衄；里热不从下泄，亦必逆而为衄。春夏阳气方升，表热居多，所以春夏衄血，多属太阳表邪所致；秋冬阳气方降，里热居多，所以秋冬衄血，多属阳明里热所致。     【按语】《伤寒论·46条》“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，     此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”以及《伤寒论·207条》“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”均说明衄血与表里之热有关。然春夏衄血，亦有阳明里热证，秋冬衄血，亦有太阳表热证，不可拘泥。     【选注】《心典》：血从阴经，并冲任而出者，则为吐，从阳经并督脉而出者则为衄，故衄病皆在阳经。但春夏阳气浮，则属太阳，秋冬阳气伏，是属阳明为异耳。所以然者，就阴阳言，则阳主外，阴主内；就三阳言，则太阳为开，阳明为合，少阳之脉，不入鼻额，故不主衄也。     衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。(四)     【校勘】“汗出必额上陷脉紧急”《脉经》为“汗出必额上促急而紧”。     【释义】本条论述衄家禁汗及误汗的变证。素有衄血的病人，阴血必亏少，虽有表证，亦不可发汗。因汗血同源，若发汗则阴血重伤，经脉、目睛以及心神均失其濡养，故可见额上陷脉紧急、目直视不能转动、不得眠等症。     【选注】《金鉴》：衄，该吐血而言也，衄血吐血之家，阴已亡矣，若发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉为热所灼。紧且急也……。     《心典》：血与汗，皆阴也，衄家复汗，则阴重伤矣。脉者血之府，额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上而陷下不起也。脉紧者，寸口之脉，血不荣而失其柔，如木无液而枝乃劲也。直视不晌不眠者，阴气亡则阳独胜也。《经》云：“夺血者无汗。”此之谓也。     病人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絶者，下血；煩咳者，必吐血。(五)     【校勘】“面无色”，当从《脉经》、《巢源》、《千金方》、《外台》等作“面无血色”为是。     【释义】本条论述衄血、下血和吐血的不同脉证。《灵枢·决气篇》谓：“血脱者色白，天然不泽。”病人面色白而无华，是脱血的征象。“无寒热”说明失血并非由于外感，而是属于内伤。内伤出血有表现为吐、衄、下血等证候的不同。若病人脉见沉弦，沉以主里候肾，弦为肝脉，肝肾阴虚，阳气亢逆，血随气涌，故知衄血；若脉见浮弱，按之而绝，则为虚阳外浮，阳不摄阴而血脱于下，故知下血；若脉浮弱，而症见心烦咳逆，是为虚阳上扰熏灼心肺，故必吐血。     【按语】本条所述脉证，有人认为当见于失血之前，也有人认为应见于失血之后。据脉证所见，“面无血色”是血脱的表现，故见于失血之后较合情理。若失血之后，脉仍沉弦，或浮弱，手按之绝，或更见烦咳者，说明还有衄血、下血、吐血的可能。     内伤失血有虚实之分，联系《血痹虚劳病篇》“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”以及“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”两条所论，可知本条之失血，也属虚劳所致。     【选注】《心典》：面无色，血脱者，色白不泽也；无寒热，病非外感也。衄因外感者，其脉必浮大，阳气重也。衄因内伤者，其脉当沉弦，阴气厉也。虽与前尺脉浮不同，其为阴之不清则一也。若脉浮弱，按之绝者，血下过多，而阴脉不充也。烦咳者，血从上溢，而心肺焦燥也。此皆病成而后见之诊也。     夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得卧者，死。(六)     【释义】本条论述吐血的预后。吐血不仅伤血而且耗气，因气为血帅，血为气府，气与血是相互依附、资生的。吐血的病人，见脉数身热，是阴血大虚，阳气不能敛藏而浮越于外的表现，若更见咳逆上气、不得卧寐之症，是为气将随血脱而不能归根，阴竭阳无所附而躁扰于外之象。预后多险恶。     【选注】《二注》：此金水之脏不足故也。外不足则火浮焰，浮焰则金伤。夫阴血之安养于内者，肾水主之，水虚不能安静，被火逼逐而血溢出矣。血出则阳光益炽，有升无降，炎烁肺金，金受其害，因欬逆而上气。金水子母也，子衰不能救母，母亦受害，不能生子，二者之阴，有绝而无复。脉动身热，阳独胜也，不能卧，阴已绝也，阴绝，阳岂独生乎，故曰死也。     夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。(七)     【释义】本条论述酒客咳、吐血的病因病机。平素嗜好饮酒的人，又患咳嗽，常可导致吐血。这是因为饮酒过度，湿热蕴郁，积于胃而熏于肺，肺失清肃，故咳；进而灼伤血络，则必致吐血。     【按语】吐血之因，有气虚不摄者；有阴虚火旺者；此则为湿热熏蒸之吐血。治疗时不可专治其血，当以清除湿热为主，后世多主张用泻心汤。     【选注】《论注》：此言吐血，不必尽由于气不摄血，亦不尽由于阴虚火盛。其有酒客而致咳，则肺伤已极，又为欬所击动，必致吐血，此非内因也，故曰极饮过度所致，则治之当以清酒热为主可知。     寸口脈弦而大，弦則為减，大則為芤，减則為寒，芤則為虚，寒虚相擊，此名曰革，婦人則半產漏下，男子則亡血。(八)     【释义】本条论述亡血虚寒的脉象。这里专为失血立论，故去掉《血痹虚劳病篇·第十二条》最后“失精”二字，并与第六、七两条作为对比，说明亡血不一定都是阴虚，也可出现阳虚。     【选注】《论注》：此段言下血之脉，非言吐衄之脉也。谓脉之弦者；卫气结也，故为减为寒。脉之大者，气不固也，故为芤为虚，至弦而大，是初按之而弦，弦可以候阳，稍重按之而大，大可以候阴。不问而知其上为邪实，下为正虚，故曰寒虚相搏，此名曰革，谓如皮革之上有下空也。下既虚则无阳以流之，血不循行经络而下漏，男女一体，故日妇人半产漏下，男子则亡血，血下遗如亡也。     《补正》：此因上二节，一言阴虚，一言阻盛，恐人误走滋阴泻火一路，故于此节，急提出虚寒失血之证，以见阳虚阴必走也，可见古人立言精密。     亡血不可發其表，汗出即寒傈而振。(九)     【释义】本条论述亡血误汗伤阳的变证。亡血家，阴血已伤，虽有表邪，亦不能发汗以攻表。若更发汗，则不仅阴血更伤，且阳气亦要随津外泄而有亡阳之变。阳气虚损，失其温煦养筋的作用，故寒栗而振。     【按语】本条(《伤寒论》89条义同)与第四条均论亡血忌汗，但汗后的变证，有伤阴与伤阳的不同。之所以有这种不同的病理改变，是因为人的体质有偏阴、偏阳差异，如阴本虚而更发汗，势必使阴液更伤；而阳本虚再误汗，则必然使阳气愈损。     另一方面，应看到，汗虽为津液所化而属阴，但汗出津液外渗还必须依赖于阳气的蒸化，此即《素问·阴阳别论》所谓：“阳加于阴，谓之汗。”所以，不当汗而汗或发汗太过，不仅能伤阴液，而且也会伤阳气，不可不慎重对待。     【选注】《补正》：此与上衄家汗出，则额上陷，其义一也。《浅注》解彼是阴竭，此是亡阳，不知彼亦是亡阳，不过衄出之经脉在额上，故主额上陷。此亡血，是指吐血下血言，是伤周身之血，故重发其汗，则周身寒傈而振，盖气分之津被伤，不得充达周身，气津不能济血液之穷，欲发痉掣拘急之症，故寒傈而振，与疮家去血，再发其汗则痉，其例一也。即与衄家发汗，则额上陷，亦是一例。总见血液亡者，不可再亡气津也。     病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。(十)     【释义】本条论述瘀血的脉证。瘀血阻滞，气机痞塞，故胸满。瘀血内阻，新血不能外荣，故唇痿舌青。血瘀津不行，津液不能上濡，故口燥；但病由瘀血，并非津亏，故虽口燥却只欲漱水而不欲咽。“无寒热”，说明不是外感。由于血瘀经隧，以致影响气机，而不是宿食、水气蓄积于胃肠，故病人只是感觉腹满，而察其外形并无胀满之征，脉微大来迟，是谓脉象虽大，但脉势不足，往来涩滞迟缓，故知为血瘀证无疑。     【选注】《心典》：胸满者，血瘀而气为之不利也。唇痿舌青，血不荣也。口燥欲漱水者，血结则气燥也。无寒热，病不由表也。脉微大来迟，血积经隧，则脉涩不利也。腹不满，其人言我满，外无形而内实有滞，知其血积在阴，而非气壅在阳也，故曰为有瘀血。     《金鉴》：表实无汗，胸满而喘者，风寒之胸满也；里实便涩，胸满烦热者，热壅之胸满也；面目浮肿，胸满喘不得卧者，停饮之胸满也；呼吸不快，胸满太息而稍宽者，气滞之胸满也；今病人无寒热他病，惟胸满、唇痿、舌青、口燥、漱水不欲咽，乃瘀血之胸满也。     病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。(十一)     【释义】本条论述瘀血化热的脉证，并出其治法。病人自觉有热，心烦胸满，口干燥而渴，但诊其脉，并无热象，这说明热不在气分，而伏于血分，是瘀血郁热所致。治疗当用下瘀血法，使瘀血去则郁热解。     【按语】本条与上条提出的瘀血见症，特别是舌质青或舌边、尖有青紫色瘀斑，对瘀血辨证有较大的诊断价值。     此二条虽均论瘀血，但其脉证略有不同，上条所论为单纯的瘀血证，而本条所述则是瘀血化热的证候。根据《内经》提出的：“留者攻之”，“血实者宜决之”的治疗原则，治宜破血下瘀，使瘀血去而热无所附，则诸症自解。而所谓“当下之”，仅是提出瘀血病的一种治法，在临证时，还应根据病情的寒热、轻重、缓急和瘀血部位的不同，分别采用化瘀或逐瘀等方法。     【选注】《金鉴》：此承上文互详证脉，以明其治也。如热状，即所谓心烦，胸满，口干燥渴之热证也。其人当得数大之阳脉，今反见沉伏之阴脉，是为热伏于阴，乃瘀血也。血瘀者当下之，宜桃核承气、抵当汤丸之类也。     《释义》：病者如有热状，谓病者烦满口干燥而渴，俨如热证所呈之证状，然其脉无浮滑数促之象，故曰反无热，足征其非热证。烦满者，胸满且烦也，血瘀而气为之不利，故胸满，口燥亦为血瘀阻气不能化液，其兼烦而口干且渴者，乃瘀久热郁使然。血属阴，血瘀于内，故曰阴伏。当下之，谓当用大黄桃仁廑虫等药下其瘀血也。     火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(十二)     桂枝救逆湯方：     桂枝三兩(去皮)甘草二兩(炙)生薑三兩牡蠣五兩(熬)龍骨四兩大棗十二枚蜀漆三兩(洗去腥)     上為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。     【释义】本条论火劫致惊治法。“火邪者”，当属于火劫发汗损伤心阳，其临床表现可见心悸、惊狂、卧起不安等症。方用桂枝汤去芍药之阴柔以助心阳，加龙骨、牡蛎固摄镇惊，心阳既虚则痰浊易阻，用蜀漆涤痰逐邪以止惊狂。本方有通阳、镇惊、安神之效，因其所主证候紧急，且是由火逆所致，故方名“救逆”。     【按语】本条应与《伤寒论》有关火劫病变的条文互参，临证时，用本方可不必拘于火邪致病。凡属心阳不足，痰扰心神而见惊狂、卧起不安等症者，均可应用。     【选注】《论注》：此方治惊，乃治病中之惊狂不安者，非如安神丸、镇惊丸等之镇心为言也。奔豚篇中，虽有惊怖等四部病，皆从惊恐得之句，然病由虚声所惊，可以镇浮而愈。若因炙焫且热且惊，以致邪结胸中，惊狂不安，则必驱散其胸中之邪为主，故标之为火邪者，见胸中者，清阳之所居，乃火劫亡阳致神明散乱。故以桂甘姜枣，宣其上焦之亢阳，则焰火自息，惊则必有瘀结，故加常山苗蜀漆破血，疗胸中结邪，而以龙骨之甘涩平，牡蛎之酸咸寒，一阳一阴，以交其心肾，而宁其散乱之神，若桂枝汤去芍药，病不在肝脾，故嫌其酸收入腹也。     《中医杂志》(1980年11期58页)：常山、蜀漆……如用量稍多，常致恶心、呕吐，出现此反应也常是产生效果的标志。临床上尝遇有些卒发重症心悸不宁、气短、四肢不温、脉来疾数，往往不易计数(如心率>160次/分，心电图检查为室性或室上性阵发性心动过速)往往用中西医一般治疗措施而未能控制。曾用本方通阳镇惊安神，因无蜀漆，遂用常山，急煎服之，药液入胃，移时恶心呕吐，吐出痰涎及部分药汁，心动旋即恢复正常，心悸顿失，诸症均减。继以加减出入为方，巩固以防再发。体会到桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤能满意地控制心动过速，确有“救逆”之功。后方半夏麻黄丸配以附子、炙甘草、太子参等药，曾用治心悸(病态窦房结综合征)，胃中不适、畏寒、神怠、脉迟的病例而奏效。