解析水饮致悸的证治与半夏麻黄丸方义，适合研习心悸病证的经方应用。
心下悸者，半夏麻黄丸主之。(十三) 半夏麻黄丸方： 半夏麻黄等分 上二味，末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服。 【释义】本条论水饮致悸的治法。水饮内停，上凌于心，心阳被遏，故心下悸动。用半夏之蠲饮降逆，麻黄以宣发阳气；但阳气不能过发，停水未易速消，故以丸剂小量，缓缓图之。 【按语】痰饮心悸，一般多采用桂枝、茯苓通阳利水，而半夏麻黄丸证，则属于饮盛而阳郁的病变，且应有喘、呕等肺气闭郁、胃失和降的表现，故用麻黄通阳宣肺以泄水气，半夏降逆和胃以蠲痰饮。 又，本条还说明，悸证不·定全是气血亏虚所致，也有因水饮内停等实邪为患的。本篇举此例，正所以推广悸证的治法。 【选注】《二注》：悸者，心中惕惕然动，怔忡而不安也。悸有三种，伤寒有正气虚而悸者，又有汗下后，正气内虚、邪气交击而悸者，病邪不同，治法亦异。正气虚者，小建中汤，四逆散加桂治之。饮水多而悸者，心属火而恶水，不自安而悸也。汗下后正气内虚，邪气交击而悸者，与气虚而悸又甚焉，治宜镇固，或化散之，皆须定其气浮也……欲究心悸之邪，则非一言可尽也，或因形寒饮冷得之，夫心主脉，寒伤营则脉不利，饮冷则水停，水停则中气不宣，脉不利，由是心火郁而致动，用麻黄以散营中寒，半夏以散心下水耳。首论 以脉弱为悸，而用此汤治者，其脉必不弱，非弦即紧。岂脉弱心气不足者，犹得用此药乎。 《浅注》：此为悸证出其方也。但悸病有心包血虚火旺者，有肾水虚而不交于心者，有肾邪凌心者，有心脏自虚者，有痰饮所致者。此则别无虚证，惟饮气之为病欤。 吐血不止者，柏葉湯主之。(十四) 柏葉湯方： 柏葉乾薑各三兩艾三把 上三味，以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分温再服。 【释义】本条论述吐血属于虚寒的治法。吐血日久不止，每为中气虚寒，血不归经所致。治以柏叶汤，取柏叶之清降，折其逆上之势而又能收敛以止血；干姜、艾叶温阳守中，使阳气振奋而能摄血；马通微温，引血下行以止血，四味合用，共奏温中止血之效。 【按语】马通汁，古人常用于止血。如果无马通，可用童便代之，其效亦佳。若将柏叶、干姜和艾三药，炒炭应用，可加强止血效果。但阴虚火盛迫血妄行者，非本方所宜。 【选注】《论注》：此重“不止”二字，是诸寒凉止血药皆不应矣，吐血本由阳虚，不能导血归经；然血亡而阴亏，故以柏叶之最养阴者为君，艾叶走经为臣，而以干姜温胃为佐，马通导火使下为使。愚意无马通，童便亦得。 《中医杂志》(1983年4期79页)：缪希雍在《本草经疏》中曰：马通，《本经》虽云微温，然必是苦而凉者也，惟其苦凉，所以能疗诸血热证。余认为此说极当。马通既疗血热出血，其性应凉。后世用童便代替马通汁，乃因两药性味功用相近。因此，马通汁或童便与柏、艾、姜配伍，其方不应为温，而应近于平。以方药推柏叶汤证之病机，吐血日久不止，血耗气亦随之而伤，气血两虚。若单用温热，恐灼伤阴血而迫血外溢，独用寒凉，又惧损及阳气而气不摄血。故寒热并用，阴阳兼顾，共成止血之功。 【医案举例】 段××，男，38岁，干部，1960年10月1日初诊。旧有胃溃疡病，并有胃出血史，前二十日大便检查潜血阳性，近因过度疲劳，加之公出逢大雨受冷，饮葡萄酒一杯后，突然发生吐血不止，精神萎靡，急送某医院检查为胃出血，经住院治疗两日，大口吐血仍不止，恐导致胃穿孔，决定立即施行手术，迟则将失去手术机会，而患者家属不同意，半夜后请蒲老处一方止血。蒲老曰：吐血已两昼夜，若未穿孔，尚可以服药止之，询其原因由受寒饮酒致血上溢，未可以凉药止血，宜用《金匮要略》侧柏叶汤，温通胃阳，消瘀止血。 侧柏叶三钱炮干姜二钱艾叶二钱浓煎取汁，兑童便60毫升，频频服之。次晨往诊吐血渐止，脉沉细涩，舌质淡，无苔，原方再进，加西洋参四钱益气摄血，三七(研末吞)二钱止血消瘀，频频服之。次日复诊，血止，神安欲寐，知饥思食，并转矢气，脉两寸微，关尺沉弱，舌质淡、无苔，此乃气弱血虚之象，但在大失血之后，脉证相符为吉，治宜温运脾阳，并养荣血，佐以消瘀，主以理中汤。加归、芍补血，佐以三七消瘀。服后微有头晕耳鸣，脉细数，此为虚热上冲所致，于前方内加入地骨皮二钱，藕节三钱，浓煎取汁，仍兑童便60毫升续服。 再诊：诸症悉平，脉亦缓和，纳谷增加，但能矢气而无大便，继宜益气补血，养阴润燥兼消瘀之剂。白人参三钱柏子仁二钱肉苁蓉四钱火麻仁四钱(打)甜当归二钱藕节五钱新会皮一钱山楂肉一钱浓煎取汁，清阿胶四钱(烊化)和童便60毫升内入，分四次温服。服后宿粪渐下，食眠俱佳，大便检查潜血阴性，嘱其停药，以饮食调养，逐渐恢复健康。(摘自《蒲辅周医案》第43页) 下血，先便后血，此遠血也，黄土湯主之。(十五) 黄土湯方：（亦主吐血衄血。） 甘草乾地黄白术附子(炮)阿膀黄芩各三兩窀中黄土半斤 上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 【释义】本条论述虚寒便血的证治。下血，大便在先，便后出血，血来自直肠以上的部位，称为远血。多由于中焦脾气虚寒，统摄无权而血下渗所致。治宜黄土汤温脾摄血。方中灶心黄土，又名伏龙肝，有温中涩肠止血的作用，配以附子、白术温阳健脾以摄血；地黄、阿胶滋阴养血以止血；甘草甘缓以和中；黄芩作为反佐，以防温燥动血之弊。 【按语】黄土汤不仅用治远血，凡属脾气虚寒的吐血、衄血、崩漏、泄泻、呕吐、血尿等病证，均有良效。 【选注】《浅注》：愚每用此方，以赤石脂一斤，代黄土如神，或以干姜代附子，或加鲜竹茹、侧柏叶各四两。 《血证论·卷八》：血者，脾之所统也。先便后血，乃脾气不摄，故便行气下泄，而血因随之以下，方用灶土、草、术健补脾土，以为摄血之本。气陷则阳陷，故用附子以振其阳。血伤则阴虚火动，故用黄芩以清火。而阿胶、熟地又滋其既虚之血。合计此方，乃滋补气血，而兼用清之品以和之，为下血崩中之总方。古皆目为圣方，不敢加减。吾谓圣师立法，指示法门，实则变化随宜。故此方热证可去附子再加清药，寒证可去黄芩再加温药。 【医案举例】 苗××，女，58岁。患者大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血，每次流血量约1-2茶碗之多，每日二至三次，已二十余日。两少腹有隐痛，自觉头昏心慌，气短自汗，脸肿，饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停止二年，脉沉数，舌微淡无苔。《内经》谓：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”以阴气内结，不得外行，血无所禀，渗入肠间，今去血过多，治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味：熟地一两白术六钱炙甘草六钱黑附子三钱黄芩二钱阿胶五钱侧柏叶(炒)三钱黄土二两用开水泡黄土，澄清取水煎药服二剂。复诊时，服上方已有好转，昨天大便三次，只有一次流血，今日又便后流血一次，仍有心跳气短，已无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳。舌无苔，脉仍沉数，原方再服三剂。三诊便血已很少，心跳气短亦减，舌薄苔微黄，脉如前。此证血虽渐止，但日久伤血，中气亦伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。生黄芪五钱当归三钱干地黄四钱东阿胶三钱甘草二钱生地榆二钱侧柏叶(炒)二钱枯黄芩一钱五分炒槐花二钱地骨皮二钱五剂。三个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前为佳。(摘自《蒲辅周医案》第45页) 下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之。方见狐惑中。(十六) 【释义】本条论述湿热便血的证治。下血，先血后便，是为近血。其证多因湿热蕴结大肠，迫血下行所致。治宜赤小豆当归散，清利湿热，活血化瘀。 【按语】上述两条所论之远血与近血，其病证有虚实寒热之分。黄土汤所治之远血，属脾气虚寒失于统摄；而赤小豆当归散所治之近血，则为大肠湿热灼伤阴络。在临床辨证时，除应以先便后血、先血后便判断出血部位的远近外，还当注意血的颜色以及病人全身情况；凡见下血暗紫稀薄，便溏腹痛，面色无华，神疲懒言，手足不温，舌淡脉细等证候的，则宜黄土汤治之；若见下血鲜红或兼脓液，大便不畅，苔黄腻脉数的，则应以赤小豆当归散为法。 本条所论之近血，即后世所称“肠风下血”及“脏毒”，其中包括痔疾、肛裂，特别是痔疾感染而成脓肿的，用赤小豆当归散治疗，或与《产后病篇》附方《千金》三物黄芩汤(生地、黄芩、苦参)合用，再加清热解毒凉血之品，效果更好。 【选注】《心典》：下血先血后便者，由大肠伤于湿热，而血渗于下也。大肠与肛门近，故曰近血。赤小豆能行水湿，解热毒，当归引血归经，且举血中陷下之气也。 【医案举例】 徐××，男，31岁，工人。于1958年7月14日来诊。主诉：二年来时常便血，血色鲜红量多，一日两次，先血后便，肛门坠胀，小便频数，纳少神疲，西药不效。查体：37℃，发育正常，营养中等，面色苍白，腹柔软无压痛，肛门有混合痔。诊断：近血(阴络损伤，热传大肠)。治疗：赤小豆当归散加味，育阴清化。 第一日处方：小生地三钱粉丹皮二钱全当归三钱炒京赤芍二钱抱茯神三钱侧柏炭三钱 地榆炭三钱蒲黄炭三钱肥知母三钱脏连丸八分包赤小豆一两一日两次分服，连服三剂，便血稍差。 第四日复诊去肥知母，加黑山栀、炒槐米各三钱。又服三剂，便血大减。 三诊去山栀加淡竹茹二钱生草梢八分又服三剂。第八日早晨便血停止，症状消失。续服十全大补汤十剂而安。 今春复发，又服上药十剂，症状亦消失。(摘自《哈尔滨中医》8：6，1960) 心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。(十七) 瀉心湯方：亦治霍乱。 大黄二兩黄連黄芩各一兩 上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。 【校勘】“不足”，当从《千金》改作“不定”为是，即心烦不安之意。 【释义】本条论述热盛吐衄的证治。心藏神，主血脉，心火亢盛，扰乱心神于内；迫血妄行于上，故见心烦不安、吐血、衄血。治以泻心汤，取大黄、黄连、黄芩苦寒清泄，直折其热，使火降则血亦自止。 【按语】泻心汤与柏叶汤均治吐血，但有寒温之别，前者主治气逆血热，常见面赤舌红，烦渴便秘，脉数有力等症；后者主治气寒血脱，常见面色白而无华或萎黄，舌淡，脉微弱或虚数无力等症。 又，陈修园注《十药神书》谓：“余治吐血，诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效，其效在生大黄之多，以行瘀也。”国内有口服生大黄粉治上消化道出血的报道，实为活用泻心汤导瘀止血之意。 【选注】《心典》：心气不足者，心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛，血为热迫，而妄行不止矣，大黄黄连黄芩，泻其心之热，而血自宁……。 《血证论·卷二·吐血》：一止血：其法独取阳明。阳明之气下行为顺，所以逆上者，以其气实故也……故必亟夺其实，釜底抽薪，然后能降气止逆，仲景泻心汤主之。血多者，加童便、茅根；喘满者，加杏仁、厚朴；血虚者，加生地、当归；气随血脱不归根者，加人参、当归、五味、附子；有寒热者，加柴胡、生姜，或加干姜、艾叶，以反佐之。……方名泻心，实则泻胃，胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热气亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。 【医案举例】 柯××，男，48岁，干部。于1962年5月21日入院，患者于30岁时曾患肺炎。三年前曾与肺结核患者长期接触，以后逐渐发生咳嗽，服止咳药不效。于去年春问咳嗽加剧，并有寒热发生，咯少量血，在家疗养至秋季后病情未改善。今年三月间，咳吐脓血痰。经×医院X光透视，诊断为空洞型肺结核。患者面色苍黄，两颧微赤，舌苔粗白微黄，溺白便秘，痰出白腻，而带腥臭，发音微嘶。脉弦滑数，右手特大，甚则滑动搏指。治疗经过：入院五小时复大量出血，约有500ml。当即灌服热童便及十灰散，继与肃肺保金豁痰止血方剂，血止后觉胸中热痛，怔忡盗汗，音低而嘶，又进养阴清肺，咸寒降火宁心方五剂，仍复大量出血，且较第一次更剧。经急救止血后，尚频频咳痰带血，脉洪数滑动，胸痛心烦。最后用大剂苦寒泻火法，用泻心汤(大黄五钱黄芩三钱黄连四钱生桅子四钱)。如脉洪数实，心烦不眠，则加石膏、竹茹；右脉见芤，则去石膏加西洋参，如是加减连服十二剂，血止，咳逆胸痛平，脉转缓滑，眠稳餐加，于6月11日出院。追踪访视两月余(时当炎暑立秋季节)，未见再出血，体健肌丰，能参加轻体力劳动。再两月后第二次透视，肺部病灶已愈合。(摘自《福建中医药》6:24，1964) 结语 惊与悸是从脉象动弱而分为两种病情，前者由于惊而气乱；后者是气血不足。但两者在病变上又有一定的联系，即惊久可致悸，虚悸亦常可致惊。本篇所举二方，一为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，有通阳、镇惊、安神之效，用以治因火劫致心阳不足、神气浮越的惊狂证；一为半夏麻黄丸，具蠲饮通阳之功，则治寒饮凌心的心下悸证，与“弱则为悸”的病情有所不同，应加区别。 血证是本篇所论重点，内容包括吐血、衄血、下血及瘀血，胸满只是瘀血一个症状。篇中对吐、衄、下血的病机与证治、预后，以及瘀血的脉症等有关内容，均有所论述。血证的产生，或因四时气候的变动，或因饮酒过度，或因五脏损伤，均可致阳络伤则血外溢而吐衄，阴络伤则血内溢而便血，离经之血，蓄结不散，则成瘀血。对吐衄下血的治疗，仅举出方剂四首，吐血不止，属于中气虚寒，不能摄血的，用柏叶汤温中止血；吐、衄血属于心火亢盛，迫血妄行的，用泻心汤苦寒清泄，降火止血；由于脾气虚寒，先便后血的下血，称为远血，用黄土汤温脾摄血；由于大肠湿热，先血后便的下血，称为近血，用赤小豆当归散清利湿热，活血化 瘀。以上治法，虽不能概括全面，但有寒有温，有补有泻，各具法度，临证时可以根据病情的寒热虚实，灵活运用。瘀血脉证，常见脉微大来迟，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，一般无寒热，若瘀久化热，亦可有口干燥而渴，但有热证而无热脉，以及胸满、腹满症状。瘀血的治疗，有法无方，但在“当下之”的原则启发下，可酌情选用本书的下瘀血汤，抵当汤、大黄虫丸以及其它活血化瘀方剂。 对血证的治疗禁忌，本篇提出禁汗。《内经》云：“夺血者无汗”，故失血者不可发汗，若误汗伤阴，则出现直视不能眴的阴虚变证；若误汗伤阳，则出现寒慄而振的阳虚变证。 血证的预后，若吐衄而见目睛晕黄，为肝肾阴虚，虚热上扰，故吐衄不止；若晕黄已去，说明虚热已退，吐衄自止。吐血而见咳逆上气，脉数身热不得卧者，为阴竭阳浮，预后多属不良。
