烂喉痧

烂喉痧是感受温热时毒所致以咽喉肿痛糜烂、肌肤丹痧密布为特征的急性外感热病。本病多发生于冬春两季，具有较强的传染性，易引起流行。因其有局部红肿糜烂及肌肤丹痧，故古人将其归于温毒的范畴。     本病有多种病名，有以咽喉溃烂、肌肤丹痧而定名为“烂喉痧”、“烂喉丹痧”；或因肌肤丹痧赤若涂丹而称为“痹痧”、“丹痧”；或因其能相互传染、引起流行而归属疫病，故名“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“疫痧”等；或因其系感受时行之气而发，又称为“时喉痧”等。     清代以前，未见烂喉痧病名的记载。东汉张仲景《金匮要略》描述“阳毒”为病，“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，与本病有相似之处。隋代巢元方《诸病源候论》所载之“丹毒，人身体忽然焮赤，如丹涂之状”“若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑斑，咽喉痛或下利狂走，此为阳毒”，症状叙述类似本病，并将其归属“时气”范围，认识到本病有一定季节性和传染性。唐代《千金翼方》中列有“丹疹”的证治，亦与本病有关。有学者认为本病是18世纪初从国外传入我国的。较为可靠的记载，始见于叶天士《临症指南医案·卷五·疫门》中，记有数案“喉痛，丹疹，舌如石，神躁暮昏”的病例，与本病酷似。清代有关本病的专著较多，例如金保三的《烂喉丹痧辑要》、陈耕道的《疫痧草》、夏春农的《疫喉浅论》等。     烂喉痧即西医学中的猩红热。

烂喉痧的致病主因是温热时毒，其发病与冬春天时不正之气及人体正气不足或脏腑气血阴阳失调等因素有关。感受温热时毒的途径有与患者直接接触和经空气传染两种。陈耕道《疫痧草》说：“其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者为感染；家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染。所致虽殊，其毒则一也”。温热时毒由口鼻侵入人体，直犯肺胃，热毒之邪蕴伏于肺胃，内外充斥，是烂喉痧病机的关键所在。肺合皮毛，胃主肌肉，咽喉为肺胃之门户。热毒怫郁于肌表则表现为卫表见症；热毒窜扰血络则肌肤丹痧密布；热毒上壅咽喉则咽喉红肿溃烂。何廉臣说：“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分则烂喉，并入胃经血分则发痧”。又说：“喉痧气血同病，内外异形，其病根不外热毒，热胜则肿，毒胜则烂”。如时毒剧烈，则可直陷心包，内迫营血，表现为包络内闭或营血热毒壅盛。《疫痧草·辨论疫邪所由来》中云：“疫毒直干肺脏，而咽烂气秽，盛者直陷心包，而神昏不救”。后期毒去阴伤，每可见阴津亏耗证候。

(1)烂喉痧有典型的临床证候，以急性发热，肌肤丹痧，咽喉肿痛糜烂，舌红绛起刺状如杨梅为特点。     (2)有明显的季节性，好发于冬春两季。     (3)有较强的传染性，曾有与烂喉痧患者接触史。     (4)属于本病的猩红热，实验室检查白细胞总数增高，中性粒细胞增多。咽拭子培养可获得A组链球菌。

烂喉痧应与白喉、麻疹、药疹等作鉴别。     1.白喉白喉虽以咽喉肿痛为特征，但有典型的白色伪膜，且无皮疹。     2.麻疹麻疹虽有皮疹，但皮疹于病后三天左右出现。烂喉痧发病当天即可见皮疹；麻疹皮疹先从发际、头面开始，而后波及全身，皮疹之间可见正常皮肤；烂喉痧皮疹初见于颈部，迅速遍及全身，皮疹间无正常皮肤。     3.药疹药疹有用药史，无杨梅舌，一般无咽喉红肿，破溃糜烂。

烂喉痧的辨证首在通过察痧、视喉、观神、切脉来判断病势发展的顺逆。凡痧疹颗粒分明，颜色红活，咽喉浅表糜烂，神情清爽，脉浮数有力者，系正气较盛，能使邪透达，属于顺证；若痧疹稠密，急现急隐，颜色紫赤，咽喉糜烂较深，神昏谵语，脉细数无力等，则为正不胜邪、邪毒内陷，属于逆证。     对本病的治疗以清泄热毒为原则。夏春农《疫喉浅论》云：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。”本病初起时，邪在肺卫、病邪较轻，病位较浅，治宜辛凉清解，以透邪外出；病邪传里后，热极化火，治宜清火解毒，如见阳明腑实者可用苦寒攻下以泄热；热毒陷入营血者，注重清营凉血；若气营(血)两燔者，宜清气凉营(血)并施。本病后期，营阴津液耗伤余邪未净者，治以清营养阴为主。     (一)毒侵肺卫     【证候】初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚或溃烂，肌肤丹痧隐隐可见，舌红赤，见珠状突起，苔白而干，脉浮数。     【分析】本证为烂喉痧的初起表现，时毒外袭肌表、内侵肺胃之证。邪犯肌表，邪正相争，卫阳受郁，故憎寒发热，苔白、脉浮数。肺胃热毒上壅咽喉，则咽喉红肿疼痛而糜烂；热毒迫及营分，外窜血络，则皮肤丹痧。心烦口渴，舌红赤如珠均为热毒壅盛的征象。     【治疗】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹。方用清咽栀豉汤内服，玉钥匙吹喉。     清咽栀豉汤     生山栀香豆豉银花薄荷牛蒡子粉甘草蝉蜕白僵蚕水牛角连翘壳苦桔梗马勃芦根灯心竹叶     夏春农《疫喉浅论·疫喉痧论治》认为：治疫喉之关键，惟在善取其汗，有汗则生，无汗则死。丁甘仁也指出：烂喉丹疹，以畅汗为第一要义。因此，本方用豆豉、薄荷、牛蒡子、蝉蜕辛透表郁以疏散热毒；以山栀、银花、连翘清热解毒；僵蚕、马勃、桔梗、甘草开结利咽；以水牛角合辛凉之品意在凉营解毒透疹；另用芦根护阴生津，灯心草、竹叶清心并导热下行。全方以解毒为中心，兼利咽凉营透疹，并疏散表邪，颇合喉痧时毒初起的病机。     玉钥匙     焰硝硼砂冰片白僵蚕     功能清热利咽，定痛消肿，用于喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者。     (二)毒壅上焦     【证候】壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。     【分析】此为表邪已解，热毒壅于上焦气分。气分炽盛，故壮热、烦躁。热毒蕴结不解，膜败肉腐，则咽喉红肿糜烂；热毒窜入血络，则肌肤丹痧显露。舌红赤有珠，苔黄燥、脉洪数为气分热毒炽盛征象。     【治疗】清气解毒，凉营退疹。方用余氏清心凉膈散加味。     余氏清心凉膈散加味     连翘黄芩山栀薄荷石膏桔梗甘草竹叶生地丹皮赤芍紫草     本方为凉膈散去硝、黄加石膏、桔梗而成，有清气泄热、解毒利咽之效。方用连翘、黄芩、竹叶、山栀清泄气分邪热；用薄荷、桔梗、竹叶、甘草轻宣上焦气机；用石膏大清气分炽热。丹痧显露，舌赤有珠，为肺胃热波及营分，扰动血络之明征，故必须酌加生地、丹皮、赤芍、紫草等以凉营解毒。如大便燥结者，须仍用大黄、芒硝以通腑泄热。     同时用锡类散少许，吹于患处，以清热解毒，化腐生新。如肿而不烂者仍用玉钥匙。     锡类散     象牙屑(焙)珍珠(制)青黛(飞)冰片壁钱(泥壁上者)西牛黄焙指甲     (三)毒燔气营     【证候】咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，丹痧密布，红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛干燥，遍起芒刺，壮如杨梅，脉细数。     【分析】此为邪毒化火，燔灼气营(血)之危重证。气分邪毒炽盛，则见壮热，汗出，口渴，烦躁。营(血)分热毒亦炽，故见丹痧密布，红晕如斑。舌绛干燥，遍起芒刺，状如杨梅，脉细数等，为热灼营阴之征。     【治疗】清气凉营(血)，解毒救阴。方用凉营清气汤。     凉营清气汤     水牛角鲜石斛黑山栀丹皮鲜生地薄荷叶黄连赤芍玄参生石膏生甘草连翘壳鲜竹叶茅芦根金汁(冲服)     方用薄荷、竹叶、连翘壳、山栀、生石膏、黄连清泄气分热毒；用水牛角、生地、丹皮、赤芍、     金汁凉营(血)解毒；用玄参、石斛、芦根、茅根甘寒救阴，共奏气营(血)两清，解毒生津之效。     如见神昏谵语，为热毒内陷心包，冲服安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。如痰多加竹沥水、珠黄散。     珠黄散     珍珠(豆腐制)西牛黄     如见肢冷、汗出、脉微等内闭外脱之证者，当急用参附龙牡汤法救逆固脱。     (四)余毒伤阴     【证候】咽喉糜烂渐减，但仍疼痛，壮热已除，惟午后仍低热，口干唇燥，皮肤干燥脱屑，舌红而干，脉细数。     【分析】此为烂喉痧恢复期的表现。邪毒已减，余邪未净，故见壮热消退，而午后低热，咽喉轻度糜烂。肺胃阴伤，故见口干唇燥，皮肤干燥而脱屑。舌红而干，脉细数，系阴津耗伤征象。     【治疗】滋阴生津，兼清余热。方用清咽养营汤。     清咽养营汤     西洋参生地茯神麦冬白芍天花粉天冬玄参知母炙甘草     如余毒仍盛者加水牛角。     本方的治疗重点是滋阴生津。方中西洋参、天冬、麦冬、玄参、生地甘寒生津，芍药、甘草酸甘化阴，共奏养阴之效。知母、花粉清泄余热，且能滋阴生津。茯神宁心安神，以除心烦。

    四妙丸加味     黄柏苍术川牛膝生薏苡仁木瓜防已桑枝忍冬藤赤芍丹参桃仁地龙     2.少尿血尿若烂喉痧后，出现尿少，血尿，浮肿，血压升高，头晕，舌红，脉细数者，为时毒流注肾络，耗伤肾阴，肾络瘀阻，水瘀互结所致。治宜滋肾凉血解毒，活血通络利水。方用猪苓汤合小蓟饮子加减。     猪苓汤合小蓟饮子加减     生地阿胶(烊化)赤芍小蓟蒲黄藕节木通猪苓茯苓泽泻山栀炒荆芥炭益母草     3.心动悸若烂喉痧后，出现心悸、气短、胸闷、神疲、汗出、舌红少苔，脉细数无力者，为时毒流注心脉，损伤心气心阴，血脉瘀滞所致。治宜滋养心阴，补益心气，养血活血。方用《温病条辨》救逆加人参汤。     救逆加人参汤     炙甘草干地黄白芍麦冬阿胶生龙骨生牡蛎红参     可酌加丹参、桃仁、赤芍等。

(1)隔离病人，对疑似猩红热患者或已确诊的病人，都应立即隔离治疗，直至咽喉肿痛和丹痧消失。     (2)管理密切接触者，在流行期间，应尽量避免儿童集会或到公共场所，如到公共场所时应戴口罩，大流行时，儿童机构要进行药物预防，可连续服用银翘散汤剂3日，每日2次。亦可用大青叶、板蓝根各30g，水煎服。连服1周。     (3)在发病时应忌食鱼腥海鲜以及辛辣刺激之品，多喝开水，食清淡之物，并注意休息。     (4)注意口腔卫生，以温盐水漱口，或选择西瓜霜含片。

烂喉痧又名时喉痧、疫喉痧、烂喉丹痧，为温毒之一，由温热时毒所致。证以咽喉肿痛糜烂、肌肤丹痧密布为特点，病变部位以肺胃为中心。咽喉为肺胃之门户，肺主皮毛，胃主肌肉，毒热上攻咽部则咽喉肿痛糜烂，外窜肌肤血络则皮肤丹痧密布，内壅肺胃则壮热口渴。治疗以清热解毒为主，兼以开结利咽，凉营透疹。初起热毒郁于肺卫者，用清咽栀豉汤加减；热毒内壅于肺胃者，用余氏清心凉膈散加减；热毒充斥，气营(血)两燔者，用清气凉营汤加减，兼内闭心包或继见内闭外脱者，先予清心开窍，或继用扶正固脱。后期余毒伤阴，当用清咽养营汤以善后。外治用玉钥匙或锡类散吹喉。

烂喉疫痧，以喉为主，烂喉浅者疫邪轻，烂喉深者疫邪重。疫邪轻者易治，重者难痊。医者当视其喉，喉烂宜浅不宜深也；观其神，神气宜清不宜昏也；按其脉，脉宜浮数有神，不宜沉细无力；察其痧，痧宜颗粒分明而缓达透表，不宜赤如红纸而急现隐约也。合而论之，以定吉凶。(陈耕道《疫痧草·辨论疫痧治法》)     时疫喉痧，由来久矣，壬寅春起，寒暖无常，天时不正，屡见盛行。……独称时疫烂喉丹痧者何也，因此症发于夏秋者少，冬春者多。乃冬不藏精，冬应寒而反温，春犹寒禁，春应温而反冷，经所谓非其时而有其气，酿成疫疠之邪也。邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢，于是发为烂喉丹痧。丹与痧略有分别，丹则成片，痧则成颗。其治法与白喉迥然不同。白喉忌表一书主滋阴清肺汤。……而时疫丹痧，初起则不可不速表，故先用汗法，次用清法，或用下法，须分初、中、末三层，在气在营，或气分多，或营分多，脉象无定，辨之宜确。一有不慎，毫厘千里。……先哲云，丹痧有汗则生，无汗则死。金针度人，二语尽之矣。故此症当表则表之，当清则清之，或用釜底抽薪法，亦急下存阴之意。谚云，救病如救火，走马看咽喉，用药贵乎迅速，万不可误时失机。     （丁甘仁《喉痧证治概要·时疫烂喉痧麻、正痧、风痧、红痧、白喉总论》)     疫喉痧皆由口鼻吸受疫疠不正之气而得，方中当参入败毒之品更妙，或加芳香逐秽一二味尤佳。     疫喉初起，先取鲜土牛膝根汁一茶盅，内麝香一厘和匀，隔水炖温服，先吐痰涎，然后随证进方，亦可移重就轻。如遍身皮肤紫赤，痧点颗粒不分，即当除去麝香为要，再列首吐法数条参酌用之可也。     又云：闷痧之证，最为凶恶，咽喉腐溃，汤饮难受，壮热神烦，遍身紫赤，颗粒无分，肢凉脉伏，舌苔灰白，垢腻满布，面青目瞠，口紧流涎，指甲色青，胸满气粗，搐搦谵语，自利溲短，以上等证，百无一生。(夏春农《疫喉浅论·疫喉痧论治》)     又有一种烂喉丹痧，……鲜生地为此证清营泄热必用之药，欲兼疏散之意，重则用豆豉同打，轻则用薄荷叶同打，均可。丹皮清血中伏热，且味辛主散，炒黑用之最合。银花清营化毒，元参清咽滋水，均为此证必用之药。(柳宝诒《温热逢源》)