疟疾

疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出，并休作有时为主要特征的急性外感热病，多在夏秋季节发病。     疟疾在我国流行的历史久远，殷商时代甲骨文中就有了象形的“疟”字，表明在3千年前我国已有本病流行。中医学早在2千多年以前对本病就有所认识，认为疟疾是一种“寒热休作”的疾病。如《素问·疟论》说：“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜。阴胜则寒，阳胜则热。”其所谓的“疟气”即后世所说的“疟邪”，是疟疾的致病因素。《素问·疟论》中还对典型的疟疾症状作了描述：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛。寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”当时已提出了寒疟、温疟、瘅疟、风疟、日作疟、间日发疟、间二日发疟以及肺疟、心疟、肝疟、脾疟、肾疟、胃疟等各种疟名。《神农本草经》指出了治疟疾的药物有恒山(即常山)等。《金匮要略·疟病》篇中阐发了疟疾的辨证论治，并有了牝疟、疟母等证型的记载，且指出弦脉是疟疾的主脉，载有用蜀漆(常山带叶枝梢)治疗疟疾。晋代《肘后备急方·治寒热诸疟》则记载用青蒿一握，以水二升渍，绞取汁尽服之，以治疗疟疾的方法。隋代《诸病源候论》也有心、脾、肺、肾等五脏疟的记载。在该书“山瘴疟候”中对瘴疟的病因、多发地区及其临床特征等均有了明确的认识。唐代用截疟法治疗疟疾颇为盛行，例如《备急千金要方》、《外台秘要》等书中制定了诸多以常山、蜀漆等为主药的截疟方，为后世研究本病提供了借鉴。宋代陈无择《三因极一病证方论·疟叙论》首先提出了“疟备内、外、不内外三因”的理论，认为疟疾的发生“外则感四气，内则动七情，饮食、饥饱、房室、劳逸，皆能致疟”，并分别列有证治内容。金代名医张子和治疟主张用汗、吐、下三法。如在《儒门事亲·疟非脾寒及祟怪辨》中说：“余尝用张长沙汗、吐、下三法，愈疟极多。”明代《医学入门·暑类·疟》对疟疾辨证论治的论述甚详，主张分阴阳、辨寒热、明六经、别异气，以作为辨证、立法、处方之依据。清代叶天士在《三时伏气外感篇》中指出：“疟之为病，因暑而发者居多。”而邵新甫在《临证指南医案·疟》中也明确指出诸疟由伏邪所致，非旦夕之因为患也。该书中所载的一批疟疾病案为后世治疗疟疾提供了宝贵的经验。至此，对疟疾的证治益臻完备。1949年以后，国家对治疗疟疾的理、法、方、药进行了系统的整理和研究，取得了丰硕的成果。其中尤其是治疟特效药青蒿素的成功提取，为丰富和发展疟疾的治疗起了重要的作用。     西医学中的疟疾属本病范围，一般可参照本病辨治。

疟疾的病因是疟邪。疟邪经按蚊传播感染人。人体感受疟邪后，因正气不足，不能抗邪外出，伏藏于体内半表半里之处，至夏、秋季节发病。     疟邪常兼风、寒、暑、湿等时令之邪而致病。另一方面，人们的情志劳倦、痰食内滞、起居不慎等因素，往往是导致正气不足而引起疟邪发病的内在原因。     当疟邪侵入人体后，伏藏于半表半里。如逢人体正气适有不足，则其邪可出入于营卫之间而引起发病，其症状的发生决定于疟邪与卫气的离合：如疟邪外出与卫气相争，则先见恶寒；继则全身之阳气奋而抗邪，则热势壮盛，呈气分证表现；经正气抗邪后，邪势暂退，则大汗出，热随汗解，身凉如常。但由于邪仍伏于半表半里蓄积待发，所以在暂休一时后，当疟邪又与卫气相遇，以上症状就会再发。如此邪正反复交争，其证候则反复发作。此即《素问·疟论》所说：“卫气相离，故病得休；卫气集，则复病也”。     因人体的营卫运行是有规律的，即古人所说：卫气者，一日一夜周于身，所以疟疾的寒热发作定时。由于疟邪伏藏于半表半里的部位有深浅的不同，故疟发的时间又有每日发、间日发、三日发等区别。一般认为，邪伏较深者，发作的间隔时间较长，但亦每每迁延难愈。疟疾的病变多在卫、气分。少数病例亦可内传营血、犯于心、肝厥阴之经而出现神昏、惊厥者，其病情较为凶险。     疟疾的临床类型甚多。如以寒热往来、休作定时为典型表现者，称之为正疟；如素体阳盛，感受疟邪后，阳热亢盛者，称为温疟；如疟邪与暑邪兼感为病，则为暑疟；疟邪与寒邪兼感，则为寒疟；疟邪与湿邪兼感，则称为湿疟。又有在岭南山瘴之地感受瘴毒而病者，则为瘴疟。瘴毒亦是疟邪中的一种，因其发病多在山瘴湿热秽浊较盛地区，而致病又较急重，故称之为瘴毒。其中有热毒偏甚者，可见壮热、神昏、痉厥，是为热瘴；有因瘴毒湿浊内闭，阻遏阳气而偏于寒者，称为寒瘴。如疟疾反复发作，日久不愈，则可耗伤气血，以致正虚邪恋，每遇劳而发，称为劳疟。如邪阻日久，气血运行不畅，瘀血积于左胁下而形成痞块者，称为疟母。

(1)本病一年四季均可发病，但以夏秋季节发病为多见。本病亦有一定的地域性，如间日发者在全国各地都有；瘴疟则多发于岭南地区及我国西南部。因而在夏秋季节、有疟疾流行的地区旅居史、或有疟疾史、半月之内的输血史，发现原因不明的发热者，应考虑本病的可能性。     (2)疟疾的典型症状为依次出现寒战、高热、汗出、热退身凉，并呈周期性发作，休作定时，或每日一发、或间日一发、或三日一发，多伴有脾脏肿大、贫血。     (3)实验室检查可帮助本病的确诊。如在寒热初发时取血涂片镜检，查到疟原虫者，即可确诊为疟疾。如多次镜检阴性而又高度怀疑疟疾者，可作骨髓穿刺涂片找疟原虫。也可采用血清学诊断的方法，如间接荧光抗体(IFA)试验。此外，还可作周围血象检查，白细胞在发作时稍有升高，热退则可有减少；长期反复发作者的红细胞和血色素可有显著减少。

    2.湿温湿温起病较缓，少见寒战；如进入气分后可见高热，但无周期性发作，并可伴有身重、胸脘痞闷、呕恶、苔腻等湿热郁阻气分的症状；病程中可出现白。此外，属于湿温范围的肠伤寒，可作血培养和肥达反应以鉴别。     3.暑湿暑湿亦可见到寒热起伏等表现，但其少有寒战，无周期性的发作，并伴有明显的热象，兼有肢体疼痛、脘痞苔腻等湿邪内郁的表现。属于本病的钩端螺旋体病有类似疟疾的症状，但该病除了有与疫水接触史外，寒战多不显著，常伴有全身酸痛，特别是腓肠肌痛和压痛，结膜充血，腹股沟淋巴结肿大，血清学及钩端螺旋体培养等可协助鉴别。     4.肺痨肺痨发热多为阴虚内热，以午后或夜间潮热为特征，与疟疾寒热休作定时自不相同。但属于肺痨范围的急性粟粒性肺结核也可有寒战、高热、汗多等症。其与疟疾的鉴别，除了可根据急性粟粒性肺结核有气急、发绀、盗汗等症状，而其寒热发作不呈规律性的休作定时外，还可作胸部X线摄片，以帮助确诊。

对疟疾的辨证，首先应根据临床表现以确定属于何种类型。疟疾可兼感风、寒、暑、湿，并可挟痰、食、瘀，只有辨明了兼感邪气之不同，才可采取针对性的治疗措施。     在治疗上，疟疾的初期，一般正气未衰，邪气较盛，病变属实，以祛邪截疟为主；如疟发多时，则邪势渐衰而正气亦虚，病属正虚邪实，应扶正祛邪，标本兼顾；如发作已止，多见正气虚衰，应以扶正补虚，以复正气。如疟发日久，或时发时止，气血日渐亏虚而转化成为劳疟者，其治当以补虚为主，兼以祛邪，但劳疟复感新邪而发，则又可转化为实证。所以在确定治疗方案时，必须注意到这种虚实证候的转化。治疗疟疾的服药时间，一般以症状发作前的二小时为宜。     (一)正疟     【证候】初起肢体酸楚，呵欠乏力，继则畏寒战栗，寒罢则发热，很快即通体灼热，头痛面赤，口渴心烦，数小时后，汗出淋漓，发热骤退，诸症消失，或稍觉头昏神疲，舌红苔薄白或薄黄，脉弦。     【分析】此为疟邪伏于少阳半表半里，出入营卫所致。症状发作时，疟邪与卫气相遇，郁遏阳气，致阳气不能外达，故肢体酸楚，呵欠乏力，阳气遏甚则寒战。继则人体阳气振奋，与疟邪相争，阳热亢盛，则壮热烦渴，头痛面赤。热迫津泄，则汗出淋漓。热随汗泄，热势骤退，疟邪亦退藏于半表半里，邪正相离，则诸证消失。初起时邪热尚轻，苔多薄白，如多次发作，里热较甚，亦可见薄黄苔。弦脉为疟疾的主脉，弦紧者主寒重，弦数者主热重。     【治疗】祛邪截疟，和解达邪。方用小柴胡汤加味。     小柴胡汤加味     柴胡黄芩半夏生姜人参甘草大枣常山槟榔草果     方中柴胡、黄芩主和解少阳半表半里之邪；半夏、生姜降逆和胃；人参、甘草、大枣则可助正达邪；常山、槟榔、草果均有截疟作用，其中常山易引起恶心、呕吐，故本方宜温服而不宜热服。     临床运用，如热势较重而口渴、汗多较著者，可加石膏、知母、花粉；如寒象较重而汗少、骨节疼痛者，可加桂枝；兼有痰湿内阻而胸闷脘痞、呕吐、苔腻者，可去参、草、枣，加苍术、藿香、厚朴等。     (二)温疟     【证候】发病经过与正疟相似，但热甚而寒微，或但热而无寒，少气烦冤，手足热而欲呕，头痛，骨节烦痛，口渴引饮，舌红苔黄，脉弦数。     【分析】温疟是素体阳盛，暑邪内蕴之证。阳胜则热，故热多寒少，且手足热；热盛伤气则少气烦冤；热灼胃阴，胃气不降则欲作呕吐；头痛、骨节烦痛，口渴引饮、舌红、脉数等，皆为邪热炽盛之象。     【治疗】清热和解达邪。方用白虎加桂枝汤加减。     白虎加桂枝汤加减     石膏知母桂枝柴胡青蒿甘草     方中石膏、知母、甘草可清泄邪热，配以桂枝解表，二者配合为表里双解之法;加柴胡、青蒿以和解透邪。     临床运用时，如大便秘结不行，舌苔黄腻者，可加大黄以泻火通便；如胸闷泛恶而苔黄腻，则属湿热偏盛，可加黄连、滑石、茯苓等以清热化湿；痰多者，加瓜蒌、枳实、竹茹、陈皮以化痰理气；如但热不寒，口渴引饮，时时欲呕，可用白虎加人参汤(方见暑温章)加麦冬、生地、沙参等以清热生津。如疟久邪恋，阴液亏耗，形体消瘦，热势不盛，但逗留不净，舌光红而干、脉细数者，则属阴虚发热，可用青蒿鳖甲汤(方见春温章)加减以滋阴清热。     (三)暑疟     【证候】寒热时作，寒轻热重，热后汗出淋漓，汗后诸症消退，伴口渴引饮，面垢齿燥，胸闷泛恶，尿黄赤，舌苔黄白而腻，脉弦数。     【分析】暑疟为暑热亢盛而挟湿所致。热盛迫津外泄，则见热重、大汗出、面垢。气津耗伤则口大渴引饮而齿燥。胸闷泛恶、苔腻则为暑中挟湿之象。尿黄赤、脉数都是阳热炽盛之征。本证与正疟相类，但暑热挟湿见症较明显。     【治疗】清暑化湿截疟。方用蒿芩清胆汤加减。     蒿芩清胆汤(方见伏暑章)     方中有青蒿、黄芩清暑泄热化湿、和解祛邪；半夏、陈皮、茯苓、竹茹和胃化湿止呕；枳壳理气；碧玉散则功专清暑化湿。方中还可以加入马鞭草、蜀漆等截疟之品。     (四)湿疟     【证候】寒热定时而作，身热不扬，汗出不畅，胸脘痞闷，呕恶纳呆，疲乏困重，口不渴饮，     便溏，舌苔滑腻，脉弦缓。     【分析】湿疟为湿热内蕴，困阻中焦之证。热为湿邪所遏则身热不扬，湿热遏表则汗出不畅；湿热阻于经络则疲乏困重；湿困中焦则出现呕恶纳呆及便溏；湿邪痹阻胸阳则有胸脘痞闷不舒。口不渴饮、苔滑腻、脉弦缓俱为湿邪内蕴的征象。     【治疗】燥湿化浊，祛邪截疟。方用厚朴草果汤加减。     厚朴草果汤     草果厚朴常山杏仁马鞭草半夏陈皮茯苓     方中有草果、厚朴、常山、马鞭草截疟开达膜原而祛邪外出；陈皮、半夏、茯苓、杏仁燥湿化痰。     临床运用时，如呕恶者，加生姜、竹茹；小便少者，加薏苡仁、车前子。     (五)寒疟     【证候】寒热定时而发，寒多热少，头痛，肢体疼痛，口不渴或喜热饮，胸胁痞闷，欲吐不吐，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。     【分析】寒疟是素体阳虚，疟邪内伏，兼感寒邪为病。寒盛阳气不能外达则出现寒多热少，口不渴或渴喜热饮。寒邪滞于经脉则头痛、肢体疼痛。寒疟常挟痰郁阻于内，致使气机不畅，故见胸胁痞闷、欲吐不吐之症。舌苔薄白、脉弦紧均为寒邪内盛之象。     【治疗】散寒截疟，和解祛邪。方用柴胡桂姜汤加减。     柴胡桂姜汤     柴胡桂枝干姜甘草黄芩天花粉牡蛎草果槟榔常山     方中柴胡、桂枝、黄芩、天花粉、牡蛎互相配合，有和解表里、祛邪外出之功；干姜、甘草则可温化寒湿；再伍以草果、槟榔、常山以截疟。     临床运用时，如出现但寒不热，倦怠嗜卧，胸痞泛恶者，可用附子理中汤合蜀漆散加减，以运脾阳；如寒疟挟食积痰湿而见脘腹胀满、胸痞不舒、苔腻、脉滑者，可用常山草果饮以化痰消食、燥湿截疟。若头痛较甚者可加白蒺藜；寒战较甚者，可加荆芥穗；肢体疼痛者，可加羌活、秦艽。     附子理中汤合蜀漆散加减     人参白术甘草附子干姜蜀漆云母龙骨草果槟榔     常山草果饮     常山贝母草果槟榔乌梅生姜大枣     (六)瘴疟     1.热瘴     【证候】热甚寒微或壮热不寒，出汗，肢体烦疼，面红目赤，烦渴饮冷，胸闷，呕吐，便秘，尿赤，头痛，神昏谵语，痉厥，或有黄疸，舌质红绛，或有黑苔，脉洪数或弦数。     【分析】热瘴是瘴疟的一种证型。因感受山岚热毒疟邪而致。本证热毒内蕴，邪热内盛，故见热甚寒微，甚则但热不寒、肢体烦疼，烦渴饮冷，便秘。热毒上攻则头痛、面红目赤。热毒内蕴中焦，胃气上逆则胸闷、呕吐。如热毒蒸迫，胆汁外溢则出现黄疸。热毒下注于膀胱则见尿赤。热毒陷入心包则出现神昏谵语。热毒炽盛，木火相煽则发为痉厥。舌绛而有黑苔、脉数等，均为热毒壅盛之象。     【治疗】清热辟秽解毒。方用清瘴汤加减，或用青蒿素。     清瘴汤加减     黄芩黄连知母常山青蒿半夏陈皮竹茹枳实茯苓滑石生甘草柴胡     方中用黄芩、黄连、知母以清热解毒；柴胡、常山、青蒿均可和解截疟；半夏、陈皮、竹茹可健脾化湿止呕；枳实则疏理气机，茯苓、滑石淡渗利水，合之以助祛除秽浊湿邪；甘草则解毒，调和诸药。     临床运用时，如热盛伤津较甚，可加生地、玄参、石斛以养阴生津；如大便干结，舌苔垢黑，加生大黄、芒硝以通腑泄热；如呕吐剧烈，急用玉枢丹以辟秽降逆；如壮热、神昏谵语者，急用紫雪丹以泄热解毒、清热开窍。热瘴是疟疾中较易造成死亡的一种病证，必须采取综合性的措施，其中除了抗疟治疗外，还有支持疗法和辅助治疗。     在热瘴的治疗上，还可选用青蒿素及其衍生物的制剂。一般可用青蒿琥酯或双氢青蒿素口服。青蒿琥酯每日用1OOmg，双氢青蒿素每日用60mg，首次剂量均加倍，连用5-7日。病情较严重者或高密度疟原虫血症者，可用青蒿琥酯粉针剂静脉注射。每安瓿60mg，用5％碳酸氢钠O.6ml注入安瓿内，反复摇匀使之完全溶解，取生理盐水或5％葡萄糖液稀释至5ml，作缓慢静脉注射。第一天用12Omg，必要时4-6小时后，再加用6Omg静注，第二天以后用60mg，可连续用5-7天。儿童则按每次1.2mg／kg计算，首日亦加倍。当地医疗条件较差，口服又困难者，亦可用青蒿琥酯粉针剂肌内注射。也可用蒿甲醚针剂(油剂)，每日8Omg，肌内注射，首日加倍，连用5天。儿童按每次1.6mg／kg计算。还可选用青蒿素栓剂，第一天首剂600mg塞肛，隔4小时后再给     6OOmg，第二、三天上下午各给400mg。儿童用量按年龄递减。如塞药后2小时内解大便者，应以同量再补药一次。以上青蒿素及其衍生物的制剂，对恶性疟疾，疗效确切。对间日疟、三日疟、卵型疟亦同样效果好。     2.冷瘴     【证候】寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦滑。     【分析】本证为素体阳虚，感受瘴毒湿浊，壅遏三焦所致。阳气被瘴毒湿浊阻遏，不能宣达，故寒甚热微；痰浊内阻，脾胃升降失司，故见呕吐腹泻。瘴毒痰湿之邪蒙闭心窍则致神昏不语。苔白腻及脉弦滑等为痰湿中阻之征。     【治疗】散寒辟秽，解毒化浊。方用不换金正气散加味。     不换金正气散加味     藿香佩兰陈皮菖蒲荷叶厚朴苍术草果槟榔甘草半夏

    2.神迷神昏是瘴疟较易发生的症状。对于热象较著者，可用“三宝”之类施治；而对于湿痰秽浊之象较著者；则可选用苏合香丸以芳香开窍。对神志昏迷者还可以用醒脑静静脉注射(参见第九章“暑温”)。应指出，青蒿素类制剂对于属于脑型疟疾的昏迷有很好的疗效，可作为首选的抗疟药，具体用法见前述。

(1)控制传播媒介，积极灭蚊、防蚊。     (2)对现症病人要彻底进行治疗，并要作休止期的根治。     (3)加强体育锻炼，增强体质，提高抗病的能力。     (4)避免在夏秋炎热之时贪凉及过食生凉油腻之品。     (5)在疟疾流行高峰季节及疫区，可进行预防服药。如据《先醒斋医学广笔记》载疟疾预防方：何首乌36Og、茅术300g、半夏18Og、橘红240g、人参12Og、茯苓240g、藿香叶90g、白蔻仁45g，共为细末，米粉糊加姜汁为丸，如绿豆大，每服15g，下午及临卧时白汤送服。

疟疾是感受疟邪而引起，临床表现上以寒战高热、头痛、汗出、休作有时为主要特征的一种急性外感热病。本病多发生在夏秋季节。其病变以疟邪伏藏于半表半里，出入在营卫之间，正邪交争为主，初起以实证居多，久则气血亏耗，渐致正虚邪恋，并可有血瘀痰凝，致胁下结块而成本虚标实之证。     疟疾常兼感风、寒、暑、湿等邪，或挟痰、挟食、挟瘀，或兼有劳倦内伤。本病可按其临床类型分为正疟、温疟、暑疟、寒疟、湿疟、瘴疟(又分为热瘴和冷瘴)、劳疟、疟母等。其治疗大法，实证以祛邪截疟为主，虚证以扶正补虚为主。邪在少阳半表半里者，和解以达邪；偏热者，清热以达邪；偏寒者，辛温以散邪；感染瘴疫之气而病者，治当辟秽除瘴解毒。如挟痰者祛痰；挟食者消滞；挟瘀者化瘀。疟久而转为虚证者，可以根据不同情况，随证调治，或调补脾胃，或补养气血。如虚实夹杂、寒热交错，则当攻补兼施，温凉并用。

夫疟者之寒，汤火不能温也；及其热，冰水不能寒也。     疟气者，必更盛更虚。当气之所在也，病在阳则热而脉躁；在阴则寒而脉静，极则阴阳俱衰，卫气相离，故病得休；卫气集，则复病也。(《素问·疟论》)     凡疟积久不瘥者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发。（巢元方《诸病源候论·劳疟候》)     或乘凉饮冷，当风卧湿。饥饱失时，致脾胃不和，痰积中脘，遂成此疾。（严用和《严氏济生方》）     至如截疟诸方，虽不可执，亦不可无，第有效于此而不效于彼者，亦以人之气血阴阳各有不同故耳。（张景岳《景岳全书·论截疟》）     (疟邪)每伏藏于半表半里，入而与阴争则寒，出而与阳争则热。半表半里者，少阳也。所以寒热往来，亦少阳所主。     凡用截疟之法，不俟疟势稍衰，辄求速止者，医之罪也。（喻嘉言《医门法律》）     疟之为病，因暑而发者居多，方书虽有痰食、寒热、瘴疠之互异，幼稚之疟，多因脾胃受病。（叶天士《三时伏气外感篇》）     卫气者，一日一夜周于身，……病初邪浅者，卫行未失常度，其邪日与卫会，故曰作也；病久邪深者，卫行迟失其常度，其邪不能日与卫会，故间日乃作也；时有间二日、间三日，或至数日作者，亦卫气行愈迟，会愈迟，故作愈迟也。（吴谦《医宗金鉴·杂病心法要诀》）