论述呕吐、哕、下利病的病因病机与证治，适合研习《金匮要略》的读者。
本篇论呕吐、哕、下利病的病因病机和证治。呕吐包括胃反，一般以有物有声为呕，有物无声为吐，但临床常二者并称，哕即呃逆，是胃膈气逆之证，下利包括泄泻和痢疾。上述病证均属于胃肠疾患，且因可以相互影响，合并发生，故合为一篇论述。 本篇所述病证，在病机上主要是脾胃升降失常所致，但有些亦与肾阳不足或肝胆疏泄失职有关。具体论治则根据“实则阳明，虚则太阴”，“阳病属腑，阴病属脏”的理论，凡属实证、热证的，多治以和胃降逆，通腑去邪；而属于虚证、寒证的，多治以健脾温肾。 本篇旨在系统地论证脾胃病的病机和证治，故特将《伤寒论》和本书《痰饮病篇》里的有关条文合并论述，以便学者能全面理解和掌握其精神。 夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。(一) 【校勘】《外台》引仲景《伤寒论》作“夫呕家本有痈脓者不可疗也，其呕脓尽自愈”。 【释义】本条论述内有痈脓而呕吐的治法。因引起呕吐的原因很多，故原文提出“呕家有痈脓，不可治呕”这一论治原则，要求治病当求其本，不可见呕治呕。如呕家有痈脓，其呕是因痈脓秽毒影响胃失和降之故，甚或呕吐脓液，则为正气逐邪外出的反应，因此，其病根本在痈脓，呕吐只是病之标。治疗应当除痈排脓以治本，才能收到脓尽呕止效果；若是单纯止呕治其标，不仅不能除病去呕，甚至会使脓毒内留而引起其他变证。原文“脓尽自愈”，并非不服药以待脓尽，而应采取积极措施消除痈脓，脓尽则其呕自愈。 【选注】《金鉴》：呕家呕吐，或谷，或水，或痰涎，或冷沫。今呕而有脓，此内有痈；脓溃而呕，非呕病也，故曰：“不可治呕，脓尽自愈。” 先嘔却渴者，此為欲解。先渴却嘔者，為水停心下，此屬飲家。 嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。(二) 【校勘】“先呕却渴”、“先渴却呕”之“却”字，在本书《痰饮病篇》中作“后”字。《外台》杂疗呕吐哕门，引仲景《伤寒论》，“此属支饮”下，细注云：“仲景杂方，此证当用小半夏加茯苓汤”。 【释义】本条论述水饮致呕的辨证。原文从先呕后渴，先渴后呕和呕而不渴三种情况，说明水饮致呕的一般辨证，其要点是辨口渴。“先呕却渴，此为欲解”，即指出胃有停饮所致呕吐，因呕后水饮尽去，胃阳恢复而出现口渴，是病将欲解之象。而“先渴却呕”之“渴”，则是胃有停饮之征，水饮内停，气化受阻，津液不能上承，故口渴；由渴而饮水，饮聚不化，必上泛而呕吐，所以说“此属饮家”。 又因呕吐必耗伤津液，故呕者本当口渴，如不渴，则是因为水饮内盛所致，所以“此属支饮”。 【按语】本条未立治法，但可参照本书《痰饮病篇》用小半夏汤或小半夏加茯苓汤治疗。 【选注】《浅注》：此以呕后作渴为欲解，先渴后呕为停饮，呕而不渴为支饮也。 問曰：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，何也?師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虚，脈乃數，數為客熱①，不能消穀，胃中虚冷故也。 脈弦者，虚也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虚。(三) 【校勘】“故也”之间，《伤寒论》《脉经》并载有“吐”字。“脉弦者”以下，在《脉经》另作一条。“引食”：徐、尤、陈注本作“引饮”。 【词解】 ①客热；即虚热或假热，是相对于真热而言。 【释义】本条论述虚寒胃反的病机。病者见数脉，数本主热，若胃有邪热而脉数，当消谷引食，今反呕吐，是因误汗伤其胃阳，以致胃中虚冷，不能腐化水谷所致。宗气积于膈上胸中，来源于水谷之气，谷气又必禀受后天胃气而成。今误汗损伤胃阳，耗损胃气，必然使膈上胸中宗气不足，故曰：“令阳微，膈气虚”。这里的脉数乃胃气虚寒、虚阳浮越所产生的一种虚热，因是暂时性的假热，故曰：“客热”，其脉数，必虚数无力。 由于胃气虚寒，虚阳浮越而脉数，医者误认为实热，反用寒药攻下，复损其胃阳，致土虚木贼，脉象变弦，因胃阳衰微，自然不能正常腐化水谷，以致发生“朝食暮吐”的胃反病。此处脉弦，是不任重按的虚弦，与《痰饮篇》“脉双弦者寒也，皆大下后喜虚”同一旨意。 【按语】本条指出由误汗、误下损伤胃阳，而致胃反的病机变化，目的在阐明虚寒为胃反之本，并非胃反病全因误治而成，同时还示人临证时不可单凭脉象，也不要拘于脉数主热、脉弦主寒之说，而要脉证相参。 【选注】《直解》：经曰：邪热不杀谷，实热则消谷善饥。今病人脉虽数，以发汗则表中之阳微，膈中之阴损，是数为客热，不能消谷而反吐也。经曰：数为虚，数为寒，胃中阳微而成虚冷，是以不纳谷也。弦为减，阴脉也，阳虚而阴胜，胃中真阳已亏，不能消磨水谷，是以朝食而暮吐，变为胃反，此证乃寒在于上，法当温之，反下之，复损胃中之阳，阴寒独盛，故脉弦也。 寸口脈微而數，微則無氣，無氣則營虚，營虚則血不足，血不足則胸中冷。(四) 【释义】本条继从脉象论述胃反气血俱虚的病机。这里“寸口”是指两手寸关尺而言。“脉微而数”是脉数而无力之意，其机理与上条基本机同，但本条进一步说明胃中虚冷，不能消谷，气血生化之源不足，致气血俱虚，全身虚寒的病机变化，所以说：“微则无气”。“无气”犹言气虚。人体卫气营血是相互资生的，营以气为主，气虚则营虚；营为血之源，营虚则血亦不足；气血俱虚，则宗气不足而胸中寒冷，由此可见，气血不足，胸中寒冷是胃反证所常见的一种病变反映。 【选注】《心典》：此因数为客热，而推言脉微而数者为无气，而非有热也。气者营之主，故无气则营虚；营者血之源，故营虚则血不足；营卫俱虚，则胸中之积而为正气者少矣，故胸中冷。合上二条言之，客热固非真热，不可以寒治之；胸中冷亦非真冷，不可以热治之，是皆当以温养真气为主，真气冲和纯和之气，此气浮则生热，沉则生冷，温之则浮烟自收，养之则虚冷自化；若热以寒治，寒以热治，则真气愈虚，寒热内贼，而其病益甚矣。 趺陽脈浮而澀，浮則為虚，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。(五) 【校勘】《千金》：“脉紧”上，有“趺阳”二字。 【释义】本条再论胃反而脾胃两虚的病机脉证及预后。趺阳脉候脾胃之气，胃以降则和，故趺阳脉不应浮，浮则为胃阳虚浮，胃气不降，所以说：“浮则为虚”；脾以升则健，故趺阳脉不当涩，涩则为脾阴受损，脾失健运，所以说“涩则伤脾”。因脾胃两虚，不能腐熟消化谷食，势必上出而吐，形成以朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化为特征的胃反证。 胃反病出现脉紧而涩，紧为寒盛，涩属津亏，既紧且涩，是胃中因虚而寒，因寒而燥的表象，故此，病属阴阳两虚，如助阳则伤阴，滋阴则损阳，所以说“难治”。 【按语】以上三条指出了胃反病系胃气虚寒所致，故治疗大法应以温养胃气为主。对于胃反病后期出现的阴阳两虚，脾胃津气俱亏的证候，临床诊断并不难，其一般表现为在上呕吐不纳，在下粪燥如羊屎，但治疗颇为困难。 本条“涩则伤脾”，与第三条“数为客热”，第四条“微则无气”等都是阐明胃反病机的关键之处，故应前后联系合参。 【选注】《悬解》：趺阳者，阳明胃气之所变现也……阳明胃气，以下行为顺，脉不应见浮紧，浮则胃气之虚而不降也。胃虚而上逆，则脾虚而下陷，陷则脾伤，不能磨化水谷，故朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。 病人欲吐者，不可下之。(六) 【释义】本条论述欲吐的治禁，说明治病应注意因势利导。治疗病人欲吐之症，切不可因其未吐而用攻下之法，因其欲吐为病邪在上，且正气有祛邪外出之势；此时如用药攻下是逆其病势，必使正虚邪陷，加重病情；应当采用因势利导之法，因其上而越之。 【选注】《直解》：欲吐，病属上焦也，故不可下。按“欲”字，作吐而未吐之意，当是寒在上焦，使人温温欲吐也。 喊而腹满，祝其前後①，知何部不利，利之即愈。(七) 【词解】 ①前后：这里指大小便。 【释义】本条论述呃逆实证的辨证。哕逆有虚有实，但本条呃逆与腹满并见，且治用通利，显然是属于实证，病由实邪内阻，气机壅逆所致。实邪内阻，则腹满；气逆于上，故呃逆，此即《心典》所谓：“病在下而气溢于上也”。从原文“视其前后”还可看出，本证当有小便不利或大便不通，并以此为辨，如小便不利，是为水湿阻滞，应治以通利州都；如大便不通，则当通腑清肠。如此，使邪去气平，则呃逆自止，所以说“利之即愈”。 【按语】本条的辨证方法，同样适用于干呕或呕吐并见腹满的证候。还须指出，呃逆治以通利，仅用于实证，不可用于虚证，尤其是见于久病、重病之后的虚气呃逆，更是绝对禁用。对本条治方，朱奉议提出“前部不利者，猪苓汤；后部不利者，调胃承气汤”，可供临床参考。 【选注】《心典》：哕而腹满者，病在下而气溢于上也，与病人欲吐者不同；故当视其前后二阴，知何部不利而利之，则病从下出而气不上逆，腹满与哕俱去矣。 咂而胸满者，茱萸湯主之。(八) 茱萸湯方： 吴茱萸一升人參三兩生薑六兩大棗十二枚 上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。 【释义】本条论胃虚寒凝呕吐证治。从原文所出方药来看，呕而胸满是因胃阳虚乏，寒饮内停，以导致胃气上逆而呕吐，阴寒上乘，胸阳不展而胸满，故治以吴茱萸汤散寒降逆，温中补虚。方中吴茱萸、生姜温胃散寒，降逆止呕，人參、大枣补益中气。 【选注】《心典》：胸中，阳也。呕而胸满，阳不治而阴乘之也。故以吴茱萸散阴降逆，人参、姜、枣补中益阳气。 乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。方见上。(九) 【释义】本条论述胃虚停饮挟肝气上逆的干呕证治。干呕，有声无物，这里是肝气犯胃引起的胃气上逆之象；口吐涎沫，为胃有寒饮之征；肝经上抵巅顶，肝气挟阴寒之邪循经上冲，故头痛。其病机与呕而胸满相似，故亦以吴茱萸汤温阳散寒，降逆止呕。 【按语】本条与前条同因异证，用吴茱萸汤一方统治，亦属异病同治之例，方中主药吴茱萸既可温胃散寒，又可泄厥阴逆气。结合《伤寒论》所论，吴茱萸汤主治中下二焦虚寒，厥阴寒气上逆之证，临床多表现有心下痞满，嘈杂吞酸，干呕，吐涎沫，头痛，肢冷，脉弦及舌苔白腻等症。 【医案举例】 崔××，女，33岁，农民。主诉：间断性呕吐二年，伴有头痛。病史：患者二年前开始恶心，呕吐间断性发作，屡经中西医治疗，均未能治愈，从1975年7月14日来我院就诊。症见：呕吐伴有头痛，每每以生气为诱因，心烦易怒，重时吐食物，轻时吐涎沫，同时伴有胁肋胀，脉沉而弦，舌苔白。 辨证：本证属胃虚肝乘，致肝胃不和而呕，肝寒气上冲而致头痛。治则：温中降逆，佐以舒肝。 处方：吴萸三钱台参五钱生姜三钱大枣五个半夏三钱茯苓五钱香附四钱 二剂后复诊，恶心、呕吐痊愈，头痛减轻，胁肋胀消失，原方加白芷三钱，川芎二钱，二剂后诸症愈。一年后随访，病未复发。(摘自《新中医》1:31，1978) 嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。(十) 半夏瀉心湯方： 半夏半升(洗)黄芩三兩乾董三兩人參三兩黄連一兩大棗十二枚甘草三兩(炙) 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。 【释义】本条论述呕吐属于寒热错杂的证治。本条叙证是上有呕吐，下有肠鸣，中有痞阻，立方是苦辛并用，因此可知本证病机是病邪乘虚内陷，寒热互结中焦，中焦痞阻，升降失常。胃气上逆则呕，脾不健运则肠鸣、泄泻，因其病变在中焦，故“心下痞”为其主要特征。其治疗正如《心典》所云：“不必治其上下，而但治其中”，故方用半夏泻心汤开结除痞，和胃降逆。方中干姜、半夏散寒降逆；芩、连苦降清热；参、草、大枣补益中气，诸药合用，共具苦降辛开，调和肠胃的作用。 【按语】半夏泻心汤在临床应用较广，凡呕而肠鸣，或呕而下利，伴有心下痞闷者，用之多效；如心下痞，按之痛，舌苔黄腻者，可与小陷胸汤合甩；如除去参、草、枣，可治热性吐泻之病证。后世之苦辛宣泄，苦降辛开，苦降辛通等说，实源于此。 【选注】《心典》：邪气乘虚陷入心下，中气则痞，中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳，半夏辛以升阴，阴升阳降，痞将自解。人参、甘、枣则补养中气，以为交通阴阳上下之用也。 【医案举例】 肖×，女，26岁。呕吐间断发作三年余，屡经中西医治疗不效，某医院诊断为神经性呕吐，每次犯病均为食后呕吐，无其它不适，曾二次作上消化道造影，均无异常发现。近两年来发作频繁，细问病史，每次呕吐均伴胃满之感。舌淡红，苔薄白，脉沉缓无力，二便正常，抓住胃满之征，投以半夏泻心汤；黄连一钱半，半夏三钱干姜二钱黄芩三钱太子参一钱半炙草二钱大枣五个，服药三剂，呕吐缓解，又原方三剂巩固疗效。两月复访未再发作。(摘自《天津医药》5:2143，1976) 乾嘔而利者，黄芩加半夏生薑湯主之。(十一) 黄芩加半夏生董湯方： 黄芩三兩甘草二兩(炙)芍藥二兩半夏半升生薑三兩大棗十二枚 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 【释义】本条论述干呕与下利并见的证治。干呕而利，是胃肠俱病，由于邪热内犯胃肠所致，热迫于肠则下利，热扰于胃则干呕，因其病变重点在肠，故以下利为主症，临床上并具有腹痛，利下热臭或垢积等见症。治用黄芩加半夏生姜汤，以黄芩汤清热止利为主，辅以半夏、生姜和胃降逆。凡干呕而暴注下迫的热泻，或干呕而下利脓血的热痢，均可用本方治疗，如不呕可去生姜、半夏。 【按语】《伤寒论》172条云：“太阳与少阳合病，自利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏 生姜汤主之”。可与本条互参。 本条同前条都有呕而下利的见症，但前条是寒热互结中焦，气机升降失常，证以呕吐、心下痞为主，兼见肠鸣下利，故用半夏泻心汤主治胃而兼治肠；本条为肠热而胃不和，症以下利为主，兼见干呕，或呕吐，故用黄芩加半夏生姜汤主治肠而兼治胃。 【选注】《心典》：此伤寒热邪入里作利，而复上行为呕者之法；而杂病肝胃之火，上冲下注者，亦复有之。半夏、生姜散逆于上，黄芩、芍药除热于里；上下俱病，中气必困，甘草大枣合芍药生姜，以安中而正气也。 諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。方见痰饮中。(十二) 【释义】本条论述一般呕吐的治法。呕吐的见证比较繁杂，但其病机，总由胃失和降，胃气上逆所致。其辨证虽有寒、热、虚、实与痰饮之别，但呕吐见于杂病，一般以胃寒停饮所致为常见，故本条首冠“诸呕吐”三字，并用小半夏汤作为寒饮呕吐的通治方。病因寒饮上逆，胃失和降，故呕吐不止，食不得下。治用小半夏汤散寒化饮，和胃降逆以止呕吐。方中半夏开饮结而降逆气，生姜散寒和胃以止呕吐。 【按语】本方为治疗停饮致呕的常用方剂，临床多用于呕吐、口不渴、心下痞满之症，若兼头眩心悸，应加茯苓利水去饮以止眩悸。 本方具有较强的和胃、降逆作用。方中半夏、生姜功擅降逆和胃，是治呕吐之要药，经过适当的配伍变化，可以治疗各种呕吐，所以仲景止呕，总离不开半夏、生姜两味。 【选注】《二注》：呕吐谷不得下者，有寒有热不可概论也。食入即吐，热也；朝食暮吐，寒也；此则非寒非热，由中焦停饮气结而逆，故用小半夏汤。 【医案举例】 陈××，男，53岁。1973年10月22日因慢性胃窦炎伴息肉样变，行胃次全切除术，术后第六天发生胆汁性呕吐，持续七十多天不能进食，全靠输液维持，每次呕吐大量苦水(胆汁)，曾于同年12月21日行二次手术(松解粘连)，但呕吐未能缓解，予中药旋复代赭汤、泻心汤、左金丸等加减以及益气养阴，生津和胃等剂治疗无效。1974年1月4日改用小半夏加人参，方用生半夏9克生姜9克别直参9克(另煎)浓煎40毫升，分二次服，服一剂后，苦水明显减少，连服五剂，未再呕吐，并能进食。(摘自《上海中医药杂志》4:24，1979)
