详解呕吐病中停饮致呕的证治与猪苓散方义，适合研习《金匮要略》的临床学习者。
嘔吐而病在膈上，後思水者，解，急與之。思水者，猪苓散主之。(十三) 猪苓散方： 猪苓茯苓白术各等分 上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。 【释义】本条论述停饮致呕的调治方法。呕吐而病在膈上，并非因呕吐后导致膈上疾病，而是膈上有病出现呕吐。究其原由，是因胃中停饮上逆于胸膈而引起呕吐；呕吐后思水，是饮去阳复，所以说：“思水者解”。停饮从呕吐而去，胃阳正复，思水润其燥，故云：“急与之”。这正如《伤寒论·太阳篇》71条说:“少少与饮之，令胃气和则愈”之意。如思水时，尽量饮水，因胃弱不能消水，势必旧饮尚未尽除，而新饮必然复增，故用猪苓散健脾利水。方中二苓淡渗利水，白术健脾以运湿。配制散剂，是取“散者散也”之意，使水饮得散，中阳复运，气化水行，则思水呕吐自除。 【按语】本条的“呕吐而病在膈上，后思水者解”，与第二条的“先呕却渴，此为欲解”旨意相同，重点在于阐明饮去阳复机理。“后思水者解”比前文多一“后”字，故注家多认为是与第二条“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家”同义，此说值得参考。 【选注】《本义》：呕吐而病在膈上，后思水者，欲解之征也。即论中所言先呕后渴，此为欲解之义也，急与之，呕吐后，伤津液，水入津液可复也。若未曾呕吐即思水者，即论中所言先渴却呕之证也。是为水停心下，应治其支饮而渴方愈也。 【医案举例】 刘×，男，26岁。忽然患腹痛如刀割，腹胀如鼓，大便不通，大渴，床头用釜盛茶水，每饮一大杓，饮下不久即呕出，呕后再饮，寝室满地是水。据西医诊断是“肠套叠”，须用大手术，病延至三日，医皆束手，危在旦夕。余诊其脉沉紧而滑，首用白术、茯苓、猪苓各五钱，水煎服一剂，呕渴皆除，大便即通。继用附子粳米汤，腹痛、腹胀等症亦渐痊愈。(摘自《湖南中医医案选辑》第一集，第150页) 嘔而脈弱，小便後利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。(十四) 四逆湯方： 附子(生用)一枚乾薑一兩半甘草二兩(炙) 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，乾薑三兩。 【释义】本条论虚寒呕吐而阴盛格阳的证治。呕吐而症见脉弱，小便自利，身微热而四肢冷，病属阴盛格阳。因阴寒上逆，阳气虚弱，故呕而脉弱；阴盛于下，肾气不固，故小便自利；阴盛于内，格阳于外，故身微热而四肢冷。病见此候，大有阳气欲脱之势，故曰“难治”。治用四逆汤，主要在于温阳救逆。 【选注】《补正》：呕者小便不利，身热者不见厥，今两者俱见，则是上下俱脱之形，故难治。 【医案举例】 理中汤治寒湿霍乱，其症泄利不已、眼下陷、面青、目黑、吐泻汗出、脉沉微无力、四肢微冷或抽筋、全身疲乏、无神气。回阳救急则以四逆汤为主，所谓阳不足者温之以气，故以理中四逆复其阳维其阴，方可挽救于垂危。至于四逆汤中之附子，俱是生用，其效较一般熟附子为佳。我曾治疗一病例，当时已四肢厥冷，脉微欲绝，大肉消脱，病势相当危急，即予大剂四逆汤(炮附子用至四钱)服后吐利如故，后用四逆汤作散剂六钱(附子生用)，服后约半小时，吐利均止，四肢回暖，转危为安。以后药用四逆汤散剂(生附子一钱，炒甘草二钱，干姜三钱为末)治疗很多(寒霍乱)患者，均有显效。(摘自《广东中医》4：37，1962) 嘔而發熱者，小柴胡湯主之。(十五) 小柴胡汤方： 柴胡半斤黄芩三兩人參三兩甘草三兩半夏半斤生薑三兩大棗十二枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 【校勘】“半夏半斤”，《伤寒论》《医统》本均为“半夏半升”，是。 【释义】本条论述少阳邪热迫胃致呕的治法。呕而发热，是邪在少阳之证，少阳邪热迫胃，导致胃气上逆而呕吐，临床并伴口苦咽干，胸胁苦满等症。故治用小柴胡汤疏解清热，和胃降逆。方中柴胡、黄芩解表清热，半夏、生姜降逆止呕，人参、草枣补虚安中。 【按语】本条与上条对比，均具有呕而发热之症，所不同者：一则发热，一则微热；本条是肝郁气滞，枢机不和，病属郁热，故云“发热”；上条是阳微阴盛，格阳于外，故云“微热”。“微热”是假热，“发热”为真热，恐后人误将微热与发热相混，故将此二条并列，以资鉴别。 【选注】《浅注》：此与上节，为一阴一阳之对子，少阴厥而热微，宜回其始绝之阳；少阳不厥而发热，宜清其游行之火。 【医案举例】 黄×，38岁，居民。吐血愈后，转为经常便秘，近三星期来，便常不解，数日一行，努挣难下，且感心烦口干，来院门诊，欲得泻下，以求一快。当予O.01双醋酚酊片四片，每日二片。隔二日来云：不但便未得通，反增发热口渴，呕吐腹痛，痛引胁下，按脉弦数，舌上白苔，触诊腹部，柔软如绵。据此谛审，颇费神思，证见发热口渴，决非寒凝；腹不硬满拒按，亦无燥结，发热头不晕痛，不属风秘。是知温通、苦泄，疏风诸法，俱不堪议；若仅血脱津亏，则呕吐从何而起?反复寻思，脉见弦数，痛引胁下，病本在肝，寡居数年，情志必多抑郁，气郁渐增，肝火渐炽，势必放肆凶横，不行疏泄之令，前者吐血，殆为肝火上灼阳络，今又腹痛，当是木邪下乘脾土，肝气不畅，脾气不升，肺气不降，津液不行，呕吐便秘口渴，所是作矣。观其发热而不恶寒，其为郁火外发无疑，当以和解为是，拟小柴胡汤枢转木邪，清散郁火，投以候消息。柴胡黄芩法夏炙草党参生姜大枣 讵知效出意外，剂尽大便即通，诸证大减，再以逍遥散调摄数日而安。(摘自《湖北中医医案选集》第一辑，第19页) 胃反嘔吐者，大半夏湯主之。《千金》云：“治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞鞕者。”(十六) 大半夏湯方： 半夏二升(洗完用)人參三兩白蜜一升 上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，馀分再服。 【校勘】原注“食入即吐”，《千金》作“食已即呕吐”。 【释义】本条是为三、四、五条虚寒胃反补出治法。如前所述，胃反呕吐主要症状是朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化；其病机为中焦虚寒，脾胃功能失职，不能腐熟运化食物，故食谷不下而呕吐，病情严重的可见心下痞鞕，大便燥结如羊屎状等。所以用大半夏汤作为胃反呕吐的主治方，方中重用半夏开结降逆，人参、白蜜补虚润燥，共奏补脾和胃，降逆止呕之效。 【选注】《心典》：胃反呕吐者，胃虚不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脉本下行，虚则反逆也，故以半夏降逆，人参白蜜，益虚安中。 【医案举例】 邑宰张孟端夫人，忧怒之余，得食辄噎，胸中隐隐痛，余诊之曰：脉紧且滑，痰在上脘，用二陈加姜汁、竹沥。长公伯元曰：半夏燥乎?余曰湿痰满中，非此不治，遂用四剂，病尚不减，改大半夏汤，服四帖，胸痛乃止，又四帖，而噎亦减，服二十剂而安，若泥半夏为燥，而以它药代之，其能愈乎，惟痰不盛形不肥者，不宜予也。(摘自《医宗必读》第263页) 食已即吐者，大黄甘草湯主之。《外台》方：又治吐水。(十七) 大黄甘草湯方： 大黄四兩甘草一兩 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。 【校勘】《外台》引《必效》作“疗胃反吐食”，原注本此。 【释义】本条论述胃肠实热呕吐的证治。“食已即吐”，是食入于胃，旋即尽吐而出。病因实热壅阻胃肠，腑气不通，致在下则肠失传导而便秘，在上则胃不能纳谷以降，且火性急迫上冲，故食已即吐。治用大黄甘草汤泻热去实，使实热去，大便通，胃气和，则呕吐自止。方中用大黄荡涤肠胃实热；甘草缓急和胃，使攻下而不伤正。 【按语】前第六条中提出“病人欲吐者，不可下之”，是为病邪在上者立法，因邪有外出上越之机，故当因势利导使用吐法，即《内经》所谓“其高者，因而越之”；本条是胃热冲逆之证，因实热阻于胃肠，腑气不通，胃气上逆而呕吐，故当用攻下，亦即所谓“欲求南熏，先开北牖”之意。二者均不治呕，而使呕自止。可见仲景治呕，是随机立法，变化灵活，学者自当融会贯通，不可执一而论。 又本条与大半夏汤证都具有呕吐而食谷不下之症，但因病机及临床表现不同，治法亦迥异。如本条证为实热中阻，故证虽能食，但“食入即吐”，大半夏汤为脾胃虚寒，不能消谷，故证见朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化。前者治以通腑泄热，后者治以补虚降逆，所谓证不同治亦不同。 【选注】《直解》：内经曰：“诸逆冲上，皆属于火”。食已即吐，是胃热上冲，逆而不能容食。与反胃寒呕、水饮不同，故用是汤以平胃热……。 【医案举例】 (1)张姓，女孩，生甫一周。秽浊郁积肠胃，胎粪不下，热邪格拒三天来腹部胀满，大便不通，不吮乳，呕吐面赤，啼哭，烦躁不安，舌苔微黄浊腻，指纹紫暗，法当清泄肠胃浊腻：大黄5克甘草3克每日一剂，三日后，腹胀满消失，便通，即能吮乳。(摘自《浙江中医药》11:446，1979) (2)李××，男，20岁。1974年11月10日初诊：患者近半月呕吐，胃脘热痛，大便干燥，舌质红，苔薄黄少津，脉实有力，右关脉滑，精神尚佳，平时喜食烙饼，初认为是胃热上逆之呕吐，拟以清热和胃之法主治，用苏连饮加竹茹、甘草。嘱服二剂，于11月12日复诊，服上方无效。仍每餐刚完即吐(平时不吐)，并伴口臭，胃脘灼热、胀痛，大便三日未解，小便短黄，舌质红，苔薄黄少津，脉滑有力。《金匮要略》云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，从证候分析，亦恰合病机，系积热在胃，腑气不通，胃热上冲之呕吐。改用泄热和胃之大黄甘草汤：大黄12克、甘草3克，嘱服二剂。11月16日，到家随访，上方服一剂后，食已不吐，大便畅通，服完二剂，诸症消失。(摘自《成都中医学院学报》2：57，1979) 胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。(十八) 茯苓澤瀉湯方：《外台》云治消渴脉絶，胃反吐食之，有小麦一升。 茯苓半斤澤瀉四兩甘草二兩桂枝二兩白术三兩生薑四兩 上六味，以水一斗，煮取三升，内浑瀉，再煮取二升半，温服八合，日三服。 【释义】本条论饮阻气逆而呕渴并见的证治。原文首冠“胃反”二字，乃反复呕吐之谓，与虚寒胃反呕吐是名同而实异。本证因胃有停饮，失其和降，则上逆而吐；饮停不化，脾失输津不上承，故口渴欲饮。因水饮上泛，故呕吐频作，因渴复饮，更助饮邪，如此，愈吐愈饮，愈饮愈渴，导致成呕吐不止的胃反现象，故以茯苓泽泻汤治之。以方测证，当兼有头眩，心下悸之症。 茯苓泽泻汤功能利水化饮。方中茯苓、泽泻淡渗利水为君，协以桂枝通阳，生姜和胃，佐以白术、甘草健脾补中，诸药合用，使气化水行，则呕渴可止。 【按语】本证“吐而渴欲饮水”与五芩散证之消渴水逆，在病机证治上颇为相似，所不同的是：五苓散证重点在于膀胱气化不行，故以小便不利为主症；茯苓泽泻汤证重点在于胃有停饮，中阳不运，故以呕渴不已为主症。在方剂的配伍方面，五苓散偏于通利小便；泽泻用量独重，配以二苓桂枝；茯苓泽泻汤偏于温胃化饮止呕，故重用茯苓，去猪苓，配以甘草、生姜。 【选注】《浅注》：今有挟水饮而病胃反，若吐已而渴，则水饮从吐而俱出矣；若吐未已而渴欲饮者，是旧水不因其得吐而尽，而新水反因其渴饮而增，愈吐愈渴，愈饮愈吐，非从脾而求输转之法，其吐与渴，将何以宁，以茯苓泽泻汤主之。 【医案举例】 成踱录云：安部候臣菊池大夫，从候在浪花，久患胃反，请治于先生日：不佞曩在江户得此病，其初颇吐水，间交以食，吐已乃渴，诸医交疗，百端不差，一医教我断食，诸证果已。七日始饮，复吐如初，至今五年，未尝有宁居之日，愿先生救之。先生乃诊其腹，自胸下至脐旁鞕满，大夫曰：吐则此满立去，二三日而复满，至五日必复吐。先生乃与茯苓泽泻汤，数日而痊愈。(摘自《金匮今释·卷六》第34页) 吐后，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛。(十九) 文蛤湯方： 文蛤五兩麻黄三兩甘草三兩生薑三兩石膏五兩杏仁五十枚大棗十二枚 上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。 【释义】本条论述吐后贪饮的证治。“吐后，渴欲得水”，本属正常之象，因吐则伤津，故欲饮水以救燥；但如“贪饮”，即渴而饮水不止，则属病理变化。观第二条“先渴后呕”之文，即知饮而复吐，多是停饮之患；本条吐而贪饮，并不复吐，为有里热之故。其病之初，为上焦水热互结，吐后水去热留，热则消水，故而贪饮；多饮必致水湿内积，加之余热未清，难免不变生它证。故治用文蛤汤发散祛邪，清热止渴；如兼微风、脉紧、头痛，本方亦适宜。所以方后云：“汗出即愈”。 方中文蛤咸寒，配以石膏清热止渴；麻黄、杏仁宣肺发汗，姜、枣、草调和营卫并安中。 【按语】历来注家对本条的认识不一，有认为本条与《伤寒论·太阳篇》之文蛤散互错；也有认为“文蛤汤主之”五字，当在“头痛”之后，为传写之讹，以及“兼主”之“主”字是衍文。诸说各有见地。国内学者亦有用文蛤汤治消渴病的报道，可供参考。 【选注】《金鉴》：“文蛤汤主之”五字，当在“头痛”之下，文义始属。是传写之讹。“兼主”之“主”字，衍文也。 《心典》：吐后水去热存，渴欲得水，与前猪苓散证同，虽复贪饮，亦止热甚而然耳。但与除热导水之剂足矣，乃复用麻黄、杏仁等发表之药者，必兼有客邪郁热于肺不解故也。观方下云“汗出即愈”，可以知矣。曰“兼主微风，脉紧，头痛”者，以麻杏石甘本擅祛风发表之长耳。 乾咂，吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。(二十) 半夏乾薑散方： 半夏乾薑等分 上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煮取七合，頓服之。 【校勘】吐涎沫，《千金》作“涎沫出”。 【释义】本条论述中阳不足，寒饮内盛的呕逆证治。干呕吐逆，吐涎沫可以同时发生，也可单独出现，在病机上都属中阳不足，寒饮内盛、胃气上逆所致。如中阳不足，胃寒气逆，则干呕、吐逆；“上焦有寒，其口多涎”，寒饮不化，聚为痰涎，随胃气上逆而出，则口吐涎沫。治用半夏干姜散，温中散寒，降逆止呕。方以浆水煮服，取其甘酸能调中止呕，“顿服之”，则在使药力集中而取效捷速。 【按语】半夏干姜散，即小半夏汤以干姜易生姜而成，因干姜与生姜功用不同，故其主治有别。半夏干姜散以干姜温阳，守而不走，治中阳不足，寒饮呕逆之证；小半夏汤以生姜散寒，走而不守，主治饮盛抑阳之呕吐。 半夏干姜散证与吴茱萸汤证，都有干呕、吐涎沫的症状，但因二者病机不同，则治法亦异。吴茱萸汤证，是胃寒挟肝气上逆，故肝胃同治；而半夏干姜散证是中阳不足，寒饮上逆，故治在胃。 【选注】《心典》：干呕、吐逆，胃中气逆也，吐涎沫者，上焦有寒，其口多涎也。与前条干呕吐涎沫，头痛不同，彼为厥阴阴气上逆，此是阳明寒涎逆气不下而已，故以半夏止逆消涎，干姜温中和胃，浆水甘酸，调中行气止呕逆也。
