呕吐哕下利病脉证治第十七（3）

病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不喊，徹心中憒憒然無奈①者，生薑半夏湯主之。(二十一)     生薑半夏湯方：     半夏半升生姜汁一升     上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生薑汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。     【校勘】《外台》引仲景《伤寒论》：“哕”下，无“彻”字；“无奈”作“彻无聊赖”；“生姜”下有“汁”字，“汤下”作“兼主天行”四字。     【词解】     ①彻心中愦愦然无奈：彻，通彻，亦即通联之意。心中，即胸中，主要是指病人自觉胸中烦闷已极，有无可奈何之感。     【释义】本条论述寒饮搏结胸中的证治。胸为气海，是清气出入升降之道路，且内居心肺，下邻脾胃，若寒饮搏结于胸中，闭郁胸阳，阻碍气之升降出入，则可致似喘不喘；似呕不呕，似哕不哕，心胸中极度烦闷不适的病证。虽然原文叙证是些病人的自觉症状，但却客观地反映出由于寒饮搏结，气机受阻，而病及肺胃，凌迫于心的病变特点。故仲景治用生姜半夏汤，辛散寒饮，以舒展胸中之阳气。     【按语】本方与小半夏汤，药味组成相同，但分量不同，其作用也就不同。如小半夏汤重用半夏(用量相当于生姜半夏汤的一倍)，主要在于降逆化饮；生姜半夏汤重用生姜且取汁(达一升之多)，主要在于散饮去结。“小冷”服为“治寒以热，凉而行之”的反佐之意。“分四服”，既免药力过大反刺激而呕吐；更取频频服之，以发挥药力的持续作用。     【选注】《心典》：生姜半夏汤，即小半夏汤。而生姜用汁，则降逆之力少而散结之力多，乃正治饮气相搏，欲出不出者之法也。     乾嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。(二十二)     橘皮湯方：     橘皮四兩生薑半斤     上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。     【校勘】《千金》：“厥”下，有“冷”字。《外台》引仲景《伤寒论》云：“小橘皮汤，兼主天行”。     【释义】本条论胃寒气逆而干呕、哕的证治。干呕与呃逆在病机上也是胃气失和，其气上逆。且辨证亦有寒热虚实之分，惟在临床表现上不象胃反呕吐那样急迫。本条说明，无论干呕、呃逆是合并发生，还是单独出现，如兼见手足厥冷的，俱属胃寒气逆。病因寒邪：袭胃，胃阳被遏，其气不达于四末，则手足厥冷；胃气因寒邪所阻，则失其和降而上逆，故干呕哕；但本证手足厥冷与阴盛阳微的四逆汤证，在程度上有明显的差别，仅表现为轻度的寒冷感，故治疗用橘皮汤通阳和胃。方中橘皮理气和胃，生姜散寒止呕，合而用之，使阳通寒去，     胃气和降，则干呕、哕与厥冷自愈，故方后云“下咽即愈”。     【选注】《心典》：干呕、哕非反胃，手足厥非无阳，胃不和则气不至于四肢也。橘皮和胃气，生姜散逆气，气行胃和，呕哕与厥自已，未可便认为阳虚而遽投温补也。     【医案举例】方舆辊云：……尝有一男子，暑月霍乱，吐泻虽已止，干呕未止，兼发哕，手足微厥，脉细至欲绝，更医数人，凡附子理中汤、四逆加人参汤、吴茱萸汤、参附、参姜之类，殆尽其术，一不容受，余最后至，诊之，少有所见，即作橘皮汤令煮，斟取澄清，冷热得中，细细啜之，余镇日留连于病家，再四诊视，指令服药之度，移时，药达，稍安静，遂得救治。(摘自《金匮今释·卷六》第42页)     噦逆者，橘皮竹茹湯主之。(二十三)     橘皮竹茹湯方：     橘皮二升竹茹二升大棗三十枚人參一兩生薑半斤甘草五兩     上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。     【校勘】“橘皮二升”，《医统》本作“橘皮二斤”。     【释义】本条论述胃虚有热而呃逆的治法。原文叙证较简，但以药测证，可知本条所论之呃逆，是因胃中虚热，气逆上冲所致，其证当伴有虚烦不安，少气，口干，手足心热，脉虚数等见症。故治用橘皮竹茹汤补虚清热，和胃降逆，方中橘皮、生姜理气和胃降逆，竹茹清热安中，人参、草、枣补虚，如此，虚热可除，胃气得降，则哕逆自愈。     【按语】本篇论治呃逆的条文，虽仅有上二条与第七条共三条，但其内容精要，除分胃寒气逆，胃虚有热以及实滞内结三种类型，并立理气和胃、清热补虚与通利二便诸法，已为后世哕病的寒热虚实辨证论治奠定基础。另外，本篇治哕诸法及其方药，同样也可用于治疗呕吐。     后世严用和在仲景橘皮竹茹汤基础上加茯苓、半夏、麦冬、枇杷叶命名为济生橘皮竹茹汤，增强了补虚、清热降逆的功效，治疗气阴两虚，胃气上逆之呕吐、呃逆较为适用。     【选注】《金鉴》：李彣曰：哕有属胃寒者，有属胃热者，此哕逆因胃中虚热、气逆所致，故用人参、甘草、大枣补虚；橘皮、生姜散逆；竹茹甘寒疏逆气而清胃热，因以为君。     【医案举例】     林××，男，34岁。主诉：呃逆已十余年，时好时坏，经常发作，曾经治疗无效。此次发作加剧，并伴有嗳气，恶心，时吐涎沫，睡眠不安，饮食难进，大便秘结，小溲短赤，渴欲饮，上腹部疼痛……西医诊断为神经性呃逆。用青霉素、冬眠灵、葡萄糖、硫酸镁等治疗五天，呃逆不止，转中医治疗。患者呃逆频发，恶心吐涎，口渴，上腹部疼痛，大便秘结，小溲短赤，脉弦，舌质红，苔黄浊。诊为木土不和，肝阳有余，胃阴不足，肝胃火逆而致呃。拟清热养阴，和胃降逆，用橘皮竹茹汤加减：橘皮一钱五分竹茹三钱玉竹三钱麦冬     二钱炙草一钱石斛三钱大枣三枚生姜三片柿蒂一钱五分     二诊：呃逆已减，晚能人眠，胸前痞闷。前方去大枣、生姜、柿蒂，加生栀子、豆豉除胸脘痞闷，叩仁宽中理气，连翘清热散结。     三诊：呃逆已止，诸症亦瘥，惟心中灼热，脉稍转缓，舌苔微黄。前方倍石斛以养胃阴，加知母滋阴清热泻火，连服三剂，痊愈出院。四个月后追访无再发作。(摘自《福建中医药》5:43，1964)     夫六腑氣絶①於外者，手足寒，上氣，脚縮；五脏氣絶於内者，利不禁，下甚者，手足不仁。(二十四)     【校勘】《脉经》《千金》“利”上有“下”字。     【词解】     ①气绝：是指脏腑之气虚衰的意思。     【释义】本条总论呕吐、哕、下利病的病机和预后。人体以脏腑为本，五脏六腑各司其职，六腑属阳，阳主卫外，其气行于表；五脏属阴，阴主内守，其气行于里。所谓“六腑气绝于外”，“五脏气绝于内”，是指脏腑气衰，外不足以行表，内不能固守封藏的病理而言。由于六腑以胃为本，诸腑皆受气于胃，故六腑之气虚衰的关键是胃阳虚衰；五脏以肾为先天之本，脾为后天之本，诸脏之气发源于肾，并受后天脾气的充养，故五脏之气不充，关键是脾肾气衰。     若胃阳虚，则诸腑之气不达于表，故手足寒冷；胃之受纳和降失职，故吐、哕逆；上焦不能     受气于中焦，宗气亦随之虚弱，故上气喘促；筋脉失于阳气的温煦，故踡卧脚缩。若脾肾气衰，则脏气不能固藏而下利，初期以脾病为主，脾虚失运，清气下陷，故泄利不禁；久必及肾，肾阳虚衰，下焦不合，故下利尤甚；阴液随利而下泄，以致四肢筋脉失其濡养，故手足麻痹不仁。     【按语】本条列于本篇的呕、哕与下利原文中间，承上启下，旨在阐明呕吐、哕、下利病变的一般规律。从总的病机来说，呕吐、哕、下利是由脾肾虚衰、升降失序所致；然初病在脾胃，终必归于肾，也是其病变的基本规律。原文特以脏腑气绝于内外之诸症加以揭示，意义正在于此。既然上述病证可由脏腑功能虚衰引起，且其病变的发展，尚可导致脏腑功能的进一步虚损，甚至导致胃气衰败，脾肾交虚。因此，治疗呕吐、哕固然以治胃为主，但在病变后期，或病情属虚的，则要重视脾肾。     【选注】《心典》：六腑为阳，阳者主外，阳绝不通于外，为手足寒，阳不外通，则并而上行，为上气脚缩也。五脏为阴，阴者主内，阴绝不守于内，则下利不禁；甚者不交于阳，而隧道痹闭，为手足不仁也。     下利①脈沉弦者，下重②；脈大者，為未止，脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。(二十五)     【词解】     ①下利：本条指痢疾。     ②下重：即里急后重。     【释义】本条是从脉象上来判断下利病情和预后。沉脉主里，弦脉主痛主急。下利而脉沉弦，如病邪入里，阻滞气机，腑气不畅，证见里急后重，腹痛；下利脉大者，为热邪内盛，大则病进，故云“为未止”；若脉微弱而数，是邪气渐衰，阳气渐复，邪衰正复，故云“为欲自止”，虽有身热，而必不甚，且不久将退，故曰：“不死”。     【选注】《心典》：沉为里为下，沉中见弦，为少阳之气滞于下而不得越，故下重。大为邪盛，又大则病进，故为未止。徐氏日微弱者，正衰邪亦衰也。数为阳脉，于微弱中见之，则为阳气将复，故知利欲自止，虽有身热，势必自已，不得比于下利热不止者，死之例也。     下利手足厥冷，無脈者，灸之不温。若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽①者，為顺也。(二十六)     【词解】     ①少阴负趺阳：就是少阴脉比趺阳脉弱小的意思。     【释义】本条辨下利危候的顺逆情况。下利而见手足厥，无脉，是阴阳俱失，脾肾阳虚已极之危候。此证虽用艾灸温之，但因其阳衰难以骤回，故而厥冷不去，所以说“炙之不温”。若温之，脉不但不回，反见微喘，更是阴气下竭，阳气上脱，阴阳离决的死证；若脉气见回，虽为吉兆，但以少阴肾脉弱于趺阳胃脉，预后为顺。由此说明胃气存亡与否，是判断其预后吉凶的依据，这种握手及足的切脉方法，可供诊断危重疾病参考。     【选注】《心典》：下利厥冷无脉，阴亡而阳亦绝矣，灸之所以引既绝之阳；乃厥不回，脉不还，而反微喘，残阳上奔，大气下脱，故死。下利为土负水胜之病，“少阴负趺阳”者，水负而土胜也，故曰：“顺”。     下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。(二十七)     【释义】本条论阴寒下利病情向愈的脉证。虚寒下利，症见微热、口渴的，是阳气来复的现象，更见脉象微弱，说明正衰而邪气也衰，正复邪去，故其病当愈。     【选注】《直解》：下利大热而渴，则偏于阳，无热不渴，则偏于阴，皆不能愈；以微热而渴，知阴阳和，脉弱知邪气去，故即自愈。     下利脈數，有微熱，汗出，今自愈；設脈緊為未解。(二十八)     【释义】本条论虚寒下利向愈与未解的脉证。虚寒下利，多属脾肾阳虚，如在其病变过程中出现脉数，也是阳气来复之象，非属于邪气有余之证，证兼微热，汗出，更是寒去阳和之兆，故云：“自愈”。假使下利而脉紧，因紧主寒，为邪盛，故知其病“未解”。     【选注】《直解》：寒则下利，脉数有微热，则里寒去，汗出则表气和，表里俱和，故令自愈；设复紧者，知寒邪尚在，是为未解也。     下利脈數而渴者，今自愈；設不差，必圊①膿血，以有熱故也。(二十九)     【校勘】赵刻本“必清”，今据陈、尤注本改为“必圊”。     【词解】     ①圊：(qīng音清)，厕也。     【释义】本条论虚寒下利而阳复太过的病机。本条首先承上二条，继述虚寒下利出现的脉数、口渴，为阳气来复，其病有向愈之势，接着便指出阳复太过的病机变化情况。如阳复太过，即为邪热，热甚必伤阴络，故云：“必圊脓血”。原文最后“以有热故也”五字，正说明上述病机。但阳复太过之证，脉数必有力，口渴必喜凉饮。     【选注】《心典》：脉数而渴，阳气已复，亦下利有微热而渴之意。然脉不弱而数，则阳之复者已过，阴寒虽解，而热气转增，将更伤阴圊脓血也。     下利脈反弦，發熱身汗者，自愈。(三十)     【释义】本条是再论虚寒下利自愈的病机和脉证。虚寒下利，为病在里，故其脉当沉，今脉不沉而反弦，并见发热，汗出者，为阳气来复，营卫调和，故云“自愈”。     【按语】以上六条主要论述虚寒下利的病机进退状况，并以阳气的消长，病邪的盛衰作为判断其预后的关键。若见微热、口渴脉数而弱，汗出等脉症的，为邪衰正复，则下利向愈；如脉紧或大则为病进，邪气犹盛，故而下利不解；口渴喜凉饮，脉数有力的则为病由寒转热，需防热伤络脉而下利脓血。     【选注】《心典》：脉弦阴阳两属，若与发热身汗并现，则弦亦阳也，与脉数有微热汗出正同，故愈。按上数条，皆是伤寒邪气入里之候，故或热或渴，或汗出，或脉数，阳气既复，邪气得达则愈；若杂病湿热下利之证，则发热口渴脉数，均非美证。《内经》云：“下利身热者死”，仲景云：“下利手足不逆冷，反发热者不死”。盖《内经》所言者，杂病湿热下利之证，仲景所言者，伤寒阴邪人内之证，二者不可不分也。     下利氣者，當利其小便。(三十一)     【释义】本条论下利气的证治。下利气是指下利而又矢气，气随利失，频频不已，故又称气利。主要是脾虚不运，湿滞气阻，蕴郁肠道所致，其证除下利而又矢气外，并有肠鸣腹胀，小便不利等兼证。故治当利小便，以分利肠中湿邪，使湿去气行而泄利自止，此即后世所谓“急开支河”之法。如下利日久，气陷不举，伴有脱肛者，应如《金鉴》所云：“于升补中兼利小便”。     【选注】《心典》：下利气者，气随利失，即所谓气利是也。小便得利，则气行于阳，不行于阴而愈，故曰当利小便，喻氏所谓急开支河者是也。     下利，寸脈反浮數，尺中自①澀者，必圊膿血。(三十二)     【词解】     ①自：作“本”字解。     【释义】本条从脉象论述热利脓血的病机。下利，其病在里，故脉应沉而不浮；因于寒，则脉当迟而不数。今下利“寸脉反浮数”，可知非属阴寒所致，而是热利之候。寸脉属阳以候气，寸脉浮数为阳热气盛；而尺脉属阴以候血，故“尺脉自涩”乃为阴血虚损。原文即借以阐明热利为阳热气盛之证，最灼营血，若本阴血虚损不足，势必导致热盛营腐而下利脓血。     【选注】《论注》：若下利果属寒，脉应沉迟，反浮数，其阳盛可知也；而尺中自涩，涩为阳邪入阴，此亦热多，故日必圊脓血。     下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。(三十三)     【释义】本条论虚寒下利的治禁。下利清谷，是因脾肾阳虚，阴寒内盛所致，纵有表邪未解，亦应急当温里，不可径用汗法攻表。若误攻其表，必汗出而阳气益虚，阴寒更盛，以致气化被阻，发生腹部胀满的变证，所谓“脏寒生满病”。     【按语】本条通过虚寒下利不可攻表发汗的治禁，既示人须明标本缓急的论治原则，同时还体现以顾护人体阳气为要的精神。     【选注】《心典》：清与圊同，即完谷也。是为里气虚寒，乃不温养中土，而反攻令汗出，则阳气重虚；阳虚者，气不化，故胀满。     下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒①，汗出而解，病人必微熱。所以然者，其面戴陽，下虚故也。(三十四)     【校勘】“必微热”，《医统》本作“必微厥”。     【词解】     ①郁冒：即郁闷昏冒之意。     【释义】本条论述虚寒下利而虚阳浮越的病机变化。“下利脉沉而迟”，是指阴寒下利的一般脉证；“其人面少赤，身有微热，下利清谷”，则表明阴寒下利发生阴盛格阳，虚阳浮越金匮要略讲义     的病机变化。如寒盛于下，而戴阳于上，则其人面少赤；阴盛于内格阳于外，则身有微热；里虚阳微，则下利清谷。若病人阳虚不甚，正气尚能振奋者，其病机则表现阴阳不和，因虚阳上浮，阴寒在下，两不相接，故手足微热，心胸郁闷，头眩昏冒，其治疗宜用大剂温阳散寒，如通脉四逆汤等，以令阴阳和，上下通，而收汗出病解的效果。     “所以然者，其面戴阳，下虚故也。”属于自注文字，不仅是解释面赤戴阳的机理，亦是对上述病机的概括，即总由下焦阳虚阴盛所致。     【按语】本条所云“必郁冒汗出而解”，主要精神在于阐明阴寒下利因阴阳不和而郁冒微热的病理机制，与上条“汗出必胀满”的精神并不矛盾。本条“汗出而解”非因寒邪在表而汗解，而是应温阳散寒，使阴阳相和，上下交通之意。     【选注】《浅注》：下利脉沉而迟，其为阴盛阳虚无疑矣。阳虚则气浮于上，故其面少赤，虽身有微热，尚见阳气有根；其奈阳不敌阴，为下利清谷，而不能遂止者，是阳热在上，阴寒在下，两不相接，惟以大药投之，令阴阳和上下通，必郁冒汗出而解。     下利后脈絶，手足厥冷，晬時①脈還，手足温者生，脈不還者死。(三十五)     【校勘】脉不还：《千金》作“不还不温”。     【词解】     ①醉时：即一昼夜，又称一周时。     【释义】本条论虚寒下利而阳微欲绝的转归。下利后出现脉绝，手足厥冷，是阴竭阳衰之危候，其转归预后可依阳气存亡与否而定。并可通过服回阳剂后的变化来检测，如在一定时间里脉起，手足转温，是阳气来复，生机未息之象，故主生。若经一昼夜而脉仍不起，手足不温，则是真阳已绝，生机已灭，故断无生理。     【按语】本条与二十六条意义相似，故应前后合参。本证在临床多发生于暴注下利后，尤其是霍乱病多有此证。可用白通、四逆汤治疗。     【选注】《医门棒喝》：下利后者，利已止也，利止而邪出于阳必发热，今反厥冷而脉绝，是阳陷不能出也。晬时者，周十二时，子午阴阳相生也。若脉还手足温，其阳复而生，如不还则阳绝必死矣。