概论

《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药比较完善，理论联系实际的古代重要医学著作。     《伤寒论》是东汉末期张仲景所著，张仲景是一位很有作为的医学大家，后人尊之为医中之圣。他曾愤慨地斥责“当今居世之士，曾不留神医药，精究方术”，“但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务”的恶劣作风。同时感伤由于疾疫流行，而造成人民大量死亡的惨景，于是发奋学医，“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”。其内容包括伤寒和杂病两部分，约成书于东汉末年(公元200-210年)。当时由于统治阶级对于农民进行残酷的政治压迫和经济剥削，迫使农民多次举行起义，以反抗统治阶级的统治。同时，统治阶级为了维护其统治地位，以致形成封建割据，并相互侵夺，战争频繁，而使该书散佚不全。后经晋·王叔和将原书的伤寒部分整理成册，名为《伤寒论》。至此以后，又经东晋、南北朝分裂对立的局面，该书时隐时现。至唐·孙思邈撰《千金要方》时，对该书少数有所征引，似未窥全貌，故有江南诸师秘仲景方而不传之语。惟孙氏晚年撰《千金翼方》，则《伤寒论》全书，已大体载于卷九，卷十之中，亦为《伤寒论》中最早之版本。到了宋代复经林亿等加以校正，全书分为十卷，共三百九十七条，除重复和佚方外，计一百一十二方。现在通行的《伤寒论》有两种版本，一是宋版本，一是成注本。宋版本国内已无原刻本，只有明代赵开美的复刻本，也称赵刻本。成注本是金·成无已注解的。至于原书的杂病部分，后经整理为《金匮要略》。明、清两代，继成氏之后，整理和注解《伤寒论》者，日益增多，如王肯堂、方中行、张隐庵、张路玉、钱天来、柯韵伯、尤在泾诸家，或循原书之旧而加以阐解，或本仲景故说而间附后世类方，或以法类证，或以方类证，虽仁智之见各异，而醇中有疵，瑕不掩瑜，均对仲景学说有所昌明。特别值得提出的是清代所纂的《医宗金鉴》，各科齐备，而编排次序以仲景全书为首，实昭示《伤寒论》在中医学中之重要地位。民国元年以后，恽铁樵《伤寒论辑义按》，陆渊雷《伤寒论今释》，衷中参西，颇多发挥。1949年以来，我国对继承与发扬祖国医药学遗产非常重视，中央卫生部主持编写中医各科教材，一九五九年、一九六三年和一九七八年曾三次编写了《伤寒论讲义》，作为教材，供全国中医学院教学和西医学习中医之用。目前，在卫生部领导下，《伤寒论讲义》又为中医系主要课目之一。编好学好这本《伤寒论讲义》，为四个现代化服务，为中医教学服务，是有其重要意义的。

祖国中医学有着悠久的历史和丰富的内容。在《伤寒论》成书以前，就有《内经》、《难经》、《本草经》等古典医药典籍，医学家张仲景继承了《内经》等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，总结了汉代以前的医学成就和劳动人民同疾病作斗争的宝贵经验，写成了《伤寒杂病论》，对祖国医学的发展作出了重要贡献。     张仲景根据《素问·热论》六经分证的基本理论，创造性地把外感疾病错综复杂的证候及演变，加以总结，提出较为完整的六经辨证体系，他还把《内经》以来的脏腑、经络和病因等学说，以及诊断、治疗等方面的知识有机地联系在一起。还运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法及各个方剂和具体药物的选择使用。对于外感热病的产生、发展和辨证论治提出了切合实际的辨证纲领和具体的治疗措施，使祖国中医学的基本理论与临床实践密切地结合起来，从而奠定了辨证论治的基础，是我国第一部理法方药较完备的医学专著。《伤寒论》不仅为诊疗外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，同时也给中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律，对后世医家有很大的启发作用，如明清时代的温病学说，就是在《伤寒论》的基础上进一步发展起来的。书中所载的方药，尤其是许多有名方剂，经过长期的实践考验，至今还在临床上广泛运用，而且行之有效。现在中西医结合研究出的某些成果，也从《伤寒论》中吸取了不少有益的经验。但由于历史条件限制，书中不可避免地掺杂了少数不符合实际的观点，因此，我们应该批判地继承，并加以整理提高。

《伤寒论》以伤寒命名，伤寒二字的涵义有广义和狭义之分。如《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”又如《难经·五十八难》说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。由此可见，广义伤寒是一切外感疾病的总称，即包括上述五种。狭义伤寒是指外感风寒感而即发的疾病，即五种中的伤寒。从《伤寒论》的篇幅来看，似以讨论风寒之邪所引起的病变和证治较多。但《伤寒论》主要是讨论广义伤寒的，以六淫为病因，并结合内外致病因素来讨论病机、病证、治则。所以《伤寒论》是外感疾病并包括某些杂病在内辨证论治专书。此外，《伤寒论》所说的伤寒与西医学的“伤寒”，涵义完全不同，这是必须明确的。

六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴而言。《伤寒论》以六经作为辨证论治的纲领，它是在《素问·热论》六经分证的基础上进一步发展起来的。不过两者又有所不同，《素问·热论》中的六经，虽以六经作为分证的纲领，但只论述了六经的热证、实证，未具体论述六经的虚证、寒证。在治疗上也只简单地提及汗、下两法。而《伤寒论》的六经则概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并根据人体抗病力的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所出现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位、证候特点、损及何脏何腑、寒热趋向、邪正消长以及立法处方等问题。因此，《伤寒论》的六经．既是辨证的纲领，又是论治的准则。

六经辨证，其主要根据则是来源于六经中的病证、脉象等各方面，所以《伤寒论》每篇首，载有“辨XX病脉证并治”。六经病证，是六经所属脏腑经络的病理变化反映于临床的各种证候。因此，综合病之部位、性质、病机、病势等加以分析、归纳，别为某经病证，这是《伤寒论》的主要内容，也就是辨证论治的重要依据。现就六经病证依次简述于下：     太阳统摄营卫，主一身之大表，为诸经藩篱。凡外感风寒之邪，自表而入，每先人犯太阳，故太阳病多出现于外感疾病的早期阶段。太阳病以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲，凡外感初起出现此项脉证的，叫做太阳病。太阳病可分为表证和里证两大类型。太阳表证，又因病人体质不同，虽然同是感受风寒之邪，却有中风与伤寒两种不同证型：中风主要脉证有恶风寒、发热、头项强痛、自汗、鼻鸣、干呕、脉浮缓等。其病机为营卫不和，卫强营弱。由于具有自汗、脉缓的特征，故又称为表虚证。伤寒的主要脉证有恶寒、发热、头项强痛、周身或骨节疼痛、无汗而喘、呕逆、脉浮紧等。其病机为卫阳被遏，营阴凝滞。由于具有无汗、脉紧的特征，故又称为表实证。太阳里证，有蓄水和蓄血两种证候。蓄水证是表邪不解，内入于膀胱之腑，阳气不得煦化，水蓄不行，主要脉证为发热、汗出、烦渴，或渴欲饮水，水人则吐，小便不利，少腹满，脉浮数等。蓄血证是邪热深入下焦，与血相结。其临床证候为少腹急结或少腹硬满，如狂或发狂，小便自利等。此外，太阳病有兼证，如表虚证兼项背强、兼咳喘、兼水饮等。又有因汗下火法误治后所引起之变证，如阳虚、火逆、结胸、痞证等等。     阳明病在外感病的过程中，每多出现于阳亢热盛的极期阶段。阳明病的发生可由它经传来，亦有从本经自发为病。阳明病属于里热实证，以“胃家实”为提纲。其典型脉证是身热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉大等。凡见此类脉证，是阳明病。阳明病分为热证与实证两大类型。阳明热证，其病机为外邪入里化热，胃中燥热炽盛，消灼津液。其主要脉证除身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉洪大外，并兼口干舌燥，大渴而引饮不解。若外邪入里化热，与肠中糟粕相结成实，这是阳明实证，亦称阳明腑证。其主要脉证为潮热、谵语、手足溅然汗出、腹胀满疼痛、大便硬、脉沉实等。甚者还可以出现循衣摸床、微喘、直视等严重证状。又有脾约或津液内竭而大便硬者，亦归于阳明篇。此外，阳明病还有湿热发黄、血热致衄、蓄血、阳明中寒证等。     少阳病是半表半里的证候。少阳病的发生可由它经传来，也可由本经自受发病。少阳病以“口苦、咽干、目眩”为提纲。其主要脉证并有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、舌苔白、脉弦细等。其病机为病人少阳，枢机不利，正邪分争，进而导致脾胃功能失常之故。少阳为枢，故少阳病常有兼表、兼里两种病况。如证见发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结，即少阳兼表未解之证。证见往来寒热、热结在里，或呕不止、心下急、郁郁微烦，或兼潮热、不大便等，即少阳兼里热实证。若伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利、谵语，一身尽重，不可转侧者，是少阳病表里相兼、虚实错杂之证。又有往来寒热、心烦、胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出者，则是少阳病兼寒饮内结之证等等。     太阴病属里虚寒，以“腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛”为提纲，也就是太阴本证。     太阴病可由三阳治疗失当损伤脾阳而发病，也可由风寒外邪直接侵袭而发。太阴病病机为脾阳虚弱，寒湿内盛，运化失常。若太阴病进一步发展，演变为脾肾虚寒，亦可形成少阴虚寒之证。     少阴病属里虚证，多值伤寒六经病变过程中后期危重的阶段，故少阴病多死证。少阴病可由表证转变而来，也可因体虚外邪直接侵入而发病。少阴病以“脉微细，但欲寐”为提纲。但少阴病当分为寒化证与热化证两大类型：少阴寒化证的病机为心肾阳气虚衰，而呈现虚寒证象，也就是少阴病本证。其主要脉证除脉微细，但欲寐外，并有无热恶寒、踡卧、心烦、吐利、口中和或渴喜热饮、饮亦不多，小便清利，甚至手足厥逆等。也有因阳气被阴寒格拒，反见不恶寒、发热、面赤、烦燥等真寒假热的严重症状。少阴热化证为少阴阴虚而呈现热化证象。其主要脉证为心中烦不得卧、咽干、咽痛、或下利口渴，舌质绛、脉细数等。总之，少阴病变化较复杂，有阳虚、有阴虚，甚至阴阳两虚。有里虚寒兼表的发热证，也可有转阳明燥化的里实证。     厥阴病多出现于伤寒末期，病情较为复杂而危重，临床上可归纳为上热下寒证、厥热胜复证及辨厥逆、下利、呕、哕四大类证。厥阴病以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食、食则吐蛔，下之，利不止”为提纲。当是代表着上热下寒，寒热错杂的证候。其厥热胜复证的临床特点，一般以厥逆(下利)与发热交错出现，厥利为阴胜，发热为阳复。从厥或热出现时间的长短，用日数来概括，以推测厥热的消长，邪正的胜负，及其相互演变趋势。如厥热相等，或热多于厥，是表示正能胜邪，主病退，为向愈之机。若厥多于热，则是邪胜正衰，主病进。但也有阳复太过转为热化而为喉痹或下利便脓血证。厥逆证是厥阴篇主要证候之一，其病机为“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”。厥逆，即指手足逆冷而言。轻者仅清冷至指(趾)节，重者不过腕踝，更严重的手冷至肘，脚冷至膝。厥阴篇有脏厥、寒厥、蛔厥及热厥、水停致厥、痰实为厥等等，当综合其它证候而辨。厥阴下利有寒利、热利、寒热错杂之下利。呕有下焦阴寒或厥阴浊阴上逆之寒呕，亦有转出少阳之呕而发热证。哕证有虚寒之证，亦有实热之证，均须详细审辨。     综上所述，可知六经病证病之部位、性质、病机、病势等必须用中医基本理论阴阳、表里、寒热、虚实、邪正进退等进行分析、综合、归纳，而后加以概括，方能得出辨证论治正确的结论，是知六经辨证与八纲之关系密切。其次，历代医家有从脏腑、经络、气化、部位、阶段等方面来探讨六经的，这些研究方法虽各有发挥，但也各有其片面性。因为脏腑是人体机能活动的核心，脏腑机能活动必然会影响全身各部，而全身各部之机能活动也必然从属或影响脏腑，所以脏腑的病变应从多方面的因素去进行研究。经络根源于脏腑，网络全身，运行气血，既有独立的功能，又有从属脏腑的一面。因此，对经络在发病过程中所起作用的研究，决不能离开脏腑气血等因素。所谓气化，是脏腑经络功能活动的概括。人体一旦发生疾病，则气化活动必然有明显变异。从这一角度进行研究，固然有利于了解在各个不同时期的生理病理状况，但若探本求源，仍然责之于脏腑经络，可见气化离开了脏腑经络，就失去了物质基础；脏腑经络离开了气化，就反应不出功能活动。至于疾病的部位和阶段在临床上虽有显著的特征，是诊断学上不可缺少的部分，但是反应在外的部位和阶段，多属表象，还须参合各种因素，寻求其根源所在。因此，必须从临床实际出发，把六经证候和脏腑、经络、气化、部位等有机地结合起来，进行研究，才能正确理解《伤寒论》六经辨证的意义。

六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领，八纲辨证是对一切疾病的病位和证候性质的总概括，两者关系是不可分割的。因为外感疾病是在外邪的作用下，正邪斗争的临床反映，正邪斗争的消长盛衰，决定着疾病的发展变化，关系着疾病的证候性质，所以六经辨证的具体运用，无不贯串着阴阳表里寒热虚实等内容，后世所说的八纲辨证，来源虽出于《内经》，也是从《伤寒论》中得到启发，而加以系统化的。     一般来说，《伤寒论》六经中太阳、阳明、少阳、叫做三阳；太阴、少阴、厥阴，叫做三阴。从病的属性来讲，三阳病多属于热证、实证，概为阳证；三阴病多属于寒证、虚证，概为阴证。从邪正盛衰的关系来讲，三阳病表示病人正气盛，抗病力强，邪气实，病情一般都呈现亢奋的状态；三阴病表示病人正气衰，抗病力弱，病邪未除，病情都呈现虚衰的状态。故曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。此即六经与八纲中阴阳总纲的关系。     表里是分析病位的纲领。就六经中表里而言，一般太阳属表，其余各经病变属里。但表里的概念又是相对的。例如：三阳病属表，三阴病属里；阳明病属表，太阴病属里等等。六经病证的发表攻里，就是根据病位的在表在里决定治则的。如太阳表证，宜解表发汗；阳明里证，宜清泄里热或攻下里实。所以在临床上出现表里证候有疑似的时候，或表里证同时出现的情况下，分辨病之在表在里，对治疗的正确与否有着重要关系。如论中“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。又如“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表”，都是这一类的实例。     寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢进，阳邪偏盛者，多属热证；凡病势沉静，阴邪偏盛者，多属寒证。同样，寒热的证候，也是比较复杂的。如同一下利之证，有属寒属热的不同，若自利不渴者，为内有寒；而下利欲饮水者，则为里有热。又有寒热真假之辨，如“伤寒，脉滑而厥者，里有热”，为阳明热证，是真热假寒之证。又如“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”，为少阴寒化证，是真寒假热之证。由此可见，六经病的寒热，也是辨证论治的重要内容。     虚实是辨别邪正盛衰的纲领，虚是指正气虚，实是指邪气实。辨别邪正的虚实，是治疗时选择扶正或攻邪的重要关键。如“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也。”前者为汗后阳虚之证，治疗当选用芍药甘草附子汤以顾其虚；后者为汗后邪盛内传之里实证，故治法选用调胃承气汤以攻其实。     上述例证，可以说明八纲辨证是各种辨证方法的总概括，故无不贯串于六经病证治法之中。但是《伤寒论》六经辨证，则又是八纲辨证的系统化、具体化。如六经病证中的太阳病，有恶寒、发热、头痛、项强、脉浮等证。从八纲辨证来分析，属于表证。但仅据表证，还不能指导治疗，必须结合其有汗无汗来进一步辨别，如有汗为表虚，无汗为表实。只有这样，才能准确地运用解肌或发汗的治疗方法。又如少阴病有但欲寐、脉微细等证，从八纲来分析，属于里证、虚证。但仅据里证、虚证，仍不能指导治疗，必须进一步分析其阴阳的偏盛偏衰，如果表现为无热恶寒、四肢厥逆、脉沉微等阳衰阴盛者，则为少阴寒化证；例如表现为心烦不得眠，咽干或痛、脉细数等阴虚内热的脉证，则为少阴热化证。只有这样，才能准确地运用扶阳抑阴或育阴清热的治疗方法。由此可见，六经辨证与八纲辨证的关系是相辅相成的，必须充分理解这一点，才能有效地进行临床辨证和治疗。

脏腑经络是人体不可分割的整体，六经证候的产生，则是脏腑经络病理变经的反映。因此，六经辨证不能脱离这些有机的联系。以脏腑的病理反映而论，在疾病的进展过程中，各经病变常会累及所系的脏腑，而出现脏腑的证候。如膀胱为太阳之腑，太阳表邪不解，传人于腑，影响膀胱气化功能失常，以致水气内停，可见小便不利、少腹里急、烦渴或渴欲饮水、饮水则吐等证。胃与大肠为阳明之腑，邪人阳明，胃燥热甚，津液受伤，则见身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、口干舌燥、烦渴不解、脉洪大等证。若肠胃燥热结实，腑气不通，就会出现潮热、谵语、手足溅然汗出、腹胀满疼痛、拒按、大便秘结等证。胆与三焦为少阳之腑，胆火上炎，则有口苦、咽干、目眩。三焦水道失于通调，或水停心下，则心下悸、小便不利；或水寒犯肺，则为咳；或少阳枢机不利，寒饮留中不化，则可见往来寒热，心烦，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出等证。脾为太阴之脏，病则脾阳不振，运化失常。脾虚脏寒，寒湿停滞，可出现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛等证。心肾为少阴之脏，病则心肾虚衰，气血不足，可出现脉微细，但欲寐，恶寒，踡卧，甚至手足厥冷，下利或呕逆等一系列阳气虚衰、阴寒内盛之证。如果心火过亢，肾阴不足，则见心中烦，不得眠，咽干，舌质绛，脉细数等阴虚热甚之证。肝为厥阴之脏，病则寒热错杂，肝气上逆，可见消渴，气上撞心，心中疼痛，饥不欲食，食则吐蛔，或下利等证候。此外，经络内属于脏腑，外络于肢节。以经络的病理反映而论，如足太阳经起于目内眦，上额交巅，下项挟脊抵腰至足，循行于人体之背部，故太阳经受邪，则见头项痛、腰脊强等证。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧，络于目，并从缺盆下行经胸腹，循行于人体之前面，故阳明经受邪，则见目痛、鼻干等证。足少阳经起于目外眦，上抵头角，下耳后，入耳中，并从缺盆下行胸胁，循行人体之侧面，故少阳经受邪，可见耳聋、目赤、胸胁苦满等证。三阴病属里证，其经络所反映的证候虽不象三阳经那么显著，但其所表现的某些证候，如太阴病的腹满痛；少阴病的咽痛、咽干；厥阴病的头项痛等，均与其经络循行部位有关。

六经病证既是脏腑经络病理变化的临床反映，而脏腑经络又是不可分割的有机整体，故某一经的病变，常会涉及到另一经，从而出现相互传变，或为合病，或为并病等证候。     传，是指病情循着一定的趋向发展；变，是指病情在某些特殊条件下，不循一般规律而起着性质的转变。但多传变并称。大凡外感疾病传变与否，关系着下列几个因素：如正气的强弱，感邪的轻重，治疗的当否，以及患者体质差异与有无宿疾等而作决定。疾病是否传变要据证而变，不可拘于日数与六经的次序。外感疾病的发生与传变规律，一般在邪盛正衰的情况下，多属自表而里，由阳而阴。反之，如正复邪衰，则能由里达表，由阴出阳。惟前者是病情进展的传变，而后者则是向愈的转归。     合病和并病，都是不能单独用一经来归纳的复杂证候。凡两经或三经的证候同时出现者，称为合病。《伤寒论》中有太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病和三阳合病四种。凡一经的病证未罢，而又出现另一经证候者，称为并病。《伤寒论》中有太阳阳明并病和太阳少阳并病两种。此外，尚有素体虚衰，外邪不经三阳，而直接表现出三阴的证候，称为直中。

《伤寒论》六经病证的治则，总的说来，不外祛邪与扶正两方面，而且始终贯串着“扶阳气”和“存阴液”的基本精神，从而可达到邪去正安的目的。在治法的具体运用上，实际上已包含汗、吐、下、和、温、清、消、补等法。三阳病以祛邪为主，然不同的病情又当施以不同的祛邪方法。例如太阳病在表，一般使用解表法，如表实证宜开泄腠理，发汗散寒；表虚证宜调和营卫，解肌祛风。阳明病是里、热、实证，有气热证、燥结证之分。前者用清法，后者用下法。邪入少阳，枢机不利，为半表半里证，其治法以和解为主。三阴病多属里、虚、寒证，治法以扶正为主。例如太阴病属脾虚寒湿证，治法以温中散寒燥湿为主。少阴病多属心肾虚衰，气血不足，但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳抑阴；热化证宜育阴清热。厥阴病，证候错综复杂，治法亦相应随之变化，如热者宜清下，寒者宜温补，寒热错杂者宜寒温并用。     在疾病的发展过程中，各经证候往往是混杂出现，在表里同病时，宜按表、里证的先后缓急，而采用相应的治疗措施，可以选用先表后里、先里后表、表里同治之法。先表后里，是治疗常法。一般说来，表里同病，应先解表，表解方可治里，否则易致外邪内陷，造成变证。然而在具体运用上，本法多适用于表里同病而以表证为主的病情。先里后表，是治疗的变法。在表里同病，里证已急的情况下，应先治其里，后治其表。表里同治，是表证里证同时治疗的方法，有时表里同病，单解表则里证不去，单治里则外邪不解，故用本法以兼顾表里。但表里同治法中，有表里兼顾而不分孰轻孰重者；有偏重于表者；亦有治法偏重于里者，可根据病情选择施用。