辨太阳病脉证并治

“辨太阳病脉证并治”提示本章的主要内容是讨论太阳病的临床表现，证候类型及其治疗。     太阳，指足太阳膀胱经与手太阳小肠经而言。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，挟脊抵腰，络肾属膀胱。体现主人体一身之表。故以太阳命病，意在反映人体皮毛、肌腠等浅表层受邪发病的特点。由于肺合皮毛，所以太阳病与手太阴经肺的病变，也有密切的关系。     太阳病，是人体感受外邪，正邪交争于人体浅表出现的病证，为外感病的初期。故《伤寒论》把太阳病列为六经证治的第一阶段。     由于“表”是人体防卫病邪侵袭的第一道屏障，其卫外功能的强弱，决定于卫气的盛衰和营卫的协调，故后世有“太阳统摄营卫，主一身之表，抗御病邪侵袭，故为六经藩篱”之说。     仲景把太阳病的基本特点概括为“脉浮，头项强痛而恶寒。”其病理机制是卫外不固，营卫不调，卫阳浮盛于外以抗邪，同时为风寒外邪郁遏，并太阳经气不利。由于病人的体质强弱不同，感受外邪有轻有重，其病情轻重有别，病理化亦各有特点，所以太阳病本证有三种证候类型。其一，以发热，汗出、恶风，脉浮缓为基本表现。病理特点是营卫不调，卫强营弱，     称为太阳中风证。其二，以恶寒，无汗，脉浮紧为基本表现，病理特点是外邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞。称为太阳伤寒证。其三，是患表证时日较久，不得汗解，以发热恶寒呈阵发性为表现特点的风寒表证，称表郁轻证。     太阳表证虽然比较轻浅，但若治失及时，或治不如法，甚或误治，每致表邪不解又兼其他证候；或表证虽罢而出现新的病证，即出现各种各样的兼变病证。《伤寒论》的太阳病篇有较多的内容论述兼变证。变证已不属太阳病，把其列于太阳病章，提示太阳病具有复杂多变的另一面，和仲景强调对表证早期正确治疗的思想，值得认真体会。某些病证的早期，可能出现一些类似太阳病的表现，而其实质不是太阳病。如十枣汤证、瓜蒂散证等，称其为太阳病类似证，应注意与太阳病相鉴别。     太阳病本证的治疗原则是辛温解表。太阳中风证治以解肌祛风、调和营卫，方用桂枝汤。太阳伤寒证治以辛温发汗、宣肺平喘，方用麻黄汤。表郁轻证治以辛温小发其汗，方如桂枝麻黄各半汤。     太阳病兼证的治疗原则是在主治方中随兼证进行加减。对于变证则应根据变化了的病情，重新辨证，然后依证定法选方，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

【原文】     太陽之為病，脉浮，頭項强痛①而惡寒②。(1)          【詞解】     ①头项强痛：即头痛项强。强，音疆。强硬不柔和。项强，指项部拘急牵引不舒，并非颈项强直。吴人驹说：“项为太阳之专位，有所障碍，不得如常之柔和，是为强痛。     ②恶寒：恶，音悟。讨厌，憎恨。在此作畏、怕解。恶寒，即怕冷。          【提要】     提出太阳病的基本脉证作为提纲。     【释义】     太阳主一身之表，功能固护于外。风寒之邪侵袭人体，体表受邪，则可出现太阳病。本条提出的脉浮，为外邪袭表，卫气向外抗邪的一个外在反映，提示病位在表，正气未虚。头项强痛，乃沿太阳经脉循行部位出现强痛，为风寒外束，太阳经脉受邪，经气运行受阻。恶寒，与脉浮、头项强痛并见，为卫阳被寒邪郁遏，不能温煦分肉。诸证反映外邪侵袭，太阳经脉、人体之表受邪，致卫外不固，正邪交争于浅表，故为太阳病的主要脉证。凡有太阳病者多包括以上脉证，堪为太阳病提纲。     太阳病往往恶寒与发热并见，但有时在早期可能尚未发热而只见恶寒，故《伤寒论》未把发热歹列为太阳病的基本表现。     《医宗金鉴》说：“太阳主表，表统营卫，风邪中卫，寒邪伤营，均为表病也。脉浮，表病脉也，头项强痛、恶寒，表病证也。太阳经脉上额交巅，人络脑，还出别下项，连风府，故邪客其经，必令头项强痛也。恶寒者，因风寒所伤，故恶之也。首揭此条，为太阳之提纲，凡称太阳病者，皆指此脉证而言也。”     徐大椿说：“脉浮头项强痛恶寒八字，为太阳一经受病之纲领，无论风寒湿热，疫疠杂病，皆当仿此，以分经定证也。”     陆渊雷说：“恶寒既常与发热俱，且伤寒以发热为主证，则知经文恶寒二字，即暗含发热在内。”

【原文】     太陽病，發熱，汗出，恶風①，脉緩②者，名為中風③。(2)          【词解】     ①恶风：为遇风则恶，无风则安，实属恶寒之轻者。章虚谷说：“恶寒必兼恶风，恶风必兼恶寒，但有微甚之别……。”     ②脉缓：以句首有太阳病三字知指脉象浮缓。     ③中风：中，音仲。中风是中医证名，指外感风邪的表证，与脑血管意外之中风病不同。徐大椿说：“此太阳中风之脉证，非杂病经络脏腑伤残之中风耳。”          【提要】     指出太阳中风证的主要脉证。提出太阳病的一种证型。     【释义】     本条言明太阳病，当包括第1条脉证。又提出发热、恶风，为风邪犯表，正邪交争于浅表。汗出，为风邪伤卫，卫不外固，致营不内守，营卫不调。因病理性出汗，故脉象虽浮而缓怠。对太阳病中具有营卫不调病理特点的证型，仲景名为太阳中风证。可见太阳中风证是有汗、脉浮缓的表寒证。又可称为表虚证。     徐大椿说：“风为阳邪，最易发热，内鼓于营则邪自出，风性散漫，故令脉缓，此太阳中风之脉证，非杂病经络脏腑伤残之中风耳。”     章虚谷说：“此风伤卫为病发于阳，故先标发热而恶风，风为阳邪，性疏泄，故腠开而自汁。目汗尤为风伤卫之确证，下凡称中风者，皆指此条之脉证也。”          【原文】     太陽病，或已發熱，或未發熱①，必惡寒，體痛，嘔逆，脉陽陰俱緊者，名為傷寒③。(3)          【词解】     ①未发热，为暂时没有发热，与无热不同。方有执说：“未发热者，始初之时，郁而未争也。”     ②脉阴阳俱紧：阴阳在此指脉的部位，即尺部脉和寸部脉。脉阴阳俱紧，指寸关尺三部脉都见紧象。以句首有太阳病三字，知指脉象浮紧。方有执说：“阴谓关后，阳谓关前，俱紧，三关通度而急疾，寒性强劲而然也。”     ③伤寒：证名，指伤于寒邪的表证。          【提要】     指出太阳伤寒证的主要脉证。提出太阳病的另一种证型。     【释义】     本条言明太阳病，恶寒是必有之证，为外邪犯表，正邪相争于浅表证。身体疼痛、脉阴阳俱紧，为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，太阳经气运行不畅。条文未言有汗无汗，依其营阴郁滞的病理方面与上条营不内守比较，自寓无汗之意。寒邪犯表，影响胃气和降而上逆，则可见呕逆。对太阳病中具有卫阳郁遏、营阴郁滞病理特点的证型，仲景名为太阳伤寒证。     太阳病或已有发热，或尚未发热，是指发热出现的迟早，反映感邪轻重不同，病人体质强弱有异。然而不论发热出现的迟早，以见恶寒无汗、体痛、脉浮紧，即可辨为太阳伤寒证。     柯韵伯说：“太阳受病，当一二日发，故有即发热者，或有至二日发者。盖寒邪凝敛，热不遽发，非若风邪易于发热耳。然即发热之迟速，则其所禀阳气之多寡，所伤寒邪之浅深，因可知矣。虽然有已未发热之不齐，而恶寒体痛呕逆之证，阴阳俱紧之脉先见，即可断为太阳伤寒。”     尤在泾说：“故论太阳伤寒者，当以脉紧无汗，身不即热为主，犹中风以脉缓多汗身热为主也，其恶寒、体痛、呕逆，则以之合证焉可耳。不言无汗者，以脉紧该之也。”          【原文】     太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為温病①。若發汗已，身灼熱②者，名風温③。風温為病，脉陰陽俱浮④，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲⑤。若被火者⑥，微發黄色，劇則如驚癎，时瘛疭⑦，若火熏之⑧。一逆尚引日，再逆促命期。(6)          【词解】     ①温病：外感病中的一种病证。属广义伤寒范畴。     ②身灼热：形容发热很高，犹如烧灼。在此有指发热加重之意。方有执说：“灼热，谓热转加甚也。”     ③风温：在此指温病误用辛温发汗剂引起的一种变证，不同于后世温病学的风温。但方有执说：“风温，谓既犯于温而有风也。”此又一说，可供参考。     ④脉阴阳俱浮：阴阳指尺寸，浮代表阳脉，实指脉象有力。     ⑤失溲：溲，指大小便。仓公传说：“使人不得前后溲”、“难于大小溲”。本条之失溲，指二便失禁。     ⑥被火：火，指灸、薰、熨、温针等治法。被火，指误用火法治疗。     ⑦时瘛疭：瘛，音赤，指收缩。疚，音纵，指舒伸。时瘛疭，指阵发性四肢抽搐。     ⑧若火熏之：像火薰一样，描述病人的皮肤颜色暗晦。          【提要】     指出温病的主要特点及误治引起的变证。     【释义】     外感病证见发热，口渴、不恶寒，是发病即为邪热内蕴之证，与恶风寒、口不渴的中风、伤寒证不同，故仲景名为温病，以提示鉴别辨证。     如果对温病误用辛温发汗法治疗，可引起以发热很高，脉象有力，自汗出，身体沉重，神昏多寐，呼吸气粗，语言困难为主要表现的病证，为邪热充斥表里内外，热盛气津两伤，名为风温。     风温病以邪热内盛，但无有形实邪而禁用攻下和火法治疗，否则可能引起多种变证。如果风温误下，因重伤津液、水源不足而出现小便不利；因津伤热炽，精气不上注于目，且热扰神志则出现两目直视，大便失禁。若风温误用火攻，因以火治热，火热相长，熏灼肝胆，轻者肝失疏泄、胆汁不循常道而发黄；严重者皮肤暗晦，并因热动肝风而出现惊癎、阵发抽搐等危重证候。若一误再误，病人就有生命危险，故仲景告戒后人“一逆尚引日，再逆促命期。”     从本条不难看出，仲景早在一千七百年前就已指出狭义伤寒与温病在病因、证候特点、病理机制、治疗方法等多方面有重要区别，提示二者既密切相关又当鉴别辨证。无可置疑，对后世温病学家极有启发。     尤在泾说：“此温病之的证也，温病者，冬春之月，温暖太甚，所谓非节之暖，人感之而即病者也，此正是伤寒对照处，伤寒变乃成热，故必传经而后渴，温邪不待传变，故在太阳而即渴也，伤寒阳为寒郁，故身发热而恶寒，温病阳为邪引，故发热而不恶寒也，然其脉浮，身热头痛，则与伤寒相似，所以谓之伤寒类病云。”     程应旄说：“温病之源头，只是阴虚而津液少，汗下温针，莫非亡阴夺津液之治，故俱属大忌。未发汗只是温，发汗已，身灼热，则温病为风药所坏，遂名风温。”

【原文】     病①有發熟惡寒者，發于陽也；無熟惡寒者，發于陰也。發于陽，七日愈，發于陰，六日愈，以陽數七、陰數六故也。(7)          【词解】     ①病：此处指病人及其所患病证。          【提要】     指出外感病初期分辨阴阳的要点，举例提示辨证的原则。     【释义】     发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴，是根据疾病初期有无发热表现，以分辨不同的病证类型。感受外邪，发热与恶寒并见，为阳气能与邪相争，称病发于阳；若邪气侵入人体，病人只恶寒而尚未发热，为阳气尚未与邪相争，为病发于阴。指出太阳病分辨阴阳不同证候类型的要点，也提示根据病人临床表现进行辨证的一般原则。     发于阳七日愈，发于阴六日愈。是对疾病预后的一种预测，其方法是依据伏羲氏的河图“水火成数”推演而来，所以仲景自注说这是阳成数为七，阴成数为六的缘故。这种预测方法的实际意义，尚待进一步研究。     方有执说：“凡在太阳，皆恶寒也。发热恶寒者，中风既发热，以太阳中风言也……风为阳，卫中之，卫亦阳，其病是起于阳也；无热恶寒者，伤寒或未发热，以太阳伤寒言也……寒为阴，营伤之，营亦为阴，其病是起于阴也。”     《医宗金鉴》说：“病谓中风伤寒也，有初病即发热而恶寒者，是谓之病发于卫阳者也；有初病不发热而恶寒者，是谓伤寒之病发于营阴者也。”     后世医家对“发于阳”“发于阴”持不同看法，主要观点有：     ①认为发于阳发于阴是辨外感病阴证阳证的总纲。如：《金匮玉函经》把该条列为“辨太阳病形证治上”的首条。钱潢《伤寒溯源集》列为“阴阳发病六经统论”首条。当代湖北中医学院主编《伤寒论选读》、南京中医学院《伤寒论教学参考资料》则明确地列为总纲条。     ②认为发于阳是发于太阳，发于阴是发于少阴如《外台》说：“病发热而恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。发于阳者可攻其外，发于阴者可温其内，发表以桂枝汤，温里宜四逆汤。”     ③认为发于阳是发于阳经，发于阴是发于阴经如钱潢说：“发于阳者，病人阳经而发也，发于阴者，邪入阴经而发也。即《阴阳应象大论》所谓‘阳胜则身热，阴胜则身寒’，阴阳更胜之变也。”

【原文】     傷寒一日①，太陽受之，脉若静②者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脉數急⑨者，為傳也。(4)          【词解】     ①伤寒一日：伤寒，指外感风寒之邪。一日，沈金鳌说：“一日，约辞，非定指一日也。”系指初期。伤寒一日，指受邪之初。     ②脉若静：静，静止，未变之意。脉若静，指脉象与证相符尚未发生变化。沈金鳌说：“脉静者，太阳伤寒脉浮紧，仍是浮紧之脉，未尝他变也……”     ③脉数急：相对脉静而言，代表脉象已发生改变。          【提要】     根据脉证，辨太阳病传与不传。     【释义】     初感外邪，多犯太阳而发病。太阳病虽属轻浅之证，但有多变的可能。如何辨别太阳病是否发生传变?仲景提出根据病人的临床表现而不拘于患病时日的方法。如果病人的脉象仍与太阳病的其他见证相符，则知病证仍在太阳，还没有发生传变；若病人出现恶心欲吐，烦躁不安，又见脉象数急已不属太阳病之脉，则反映病邪已经人里，发生了传变。     喻昌说：“脉静者，邪在本经，且不能遍，故不传经，颇欲吐，外邪内搏，躁烦脉数，寒邪受热，必传经也。”     沈明宗说：“此凭脉辨证，知邪传与不传也。脉浮而紧，为太阳正脉，乃静是不传他经矣，若颇欲吐，或躁烦，而脉数急，则邪机向里已著，势必传经为病也。”          【原文】     陽寒二三日，陽明少陽證不兄者，焉不傅也。(5)          【提要】     承上条辨太阳病未发生传经。     【释义】     本条仲景采用《素问·热论》计日传经的方法，假设外感病二日、三日阳明、少阳当受病，如果患病时日已至当传经之日，而不见身热，汗自出，不恶寒反恶热，脉大等阳明病见证，也不见口苦、咽干，目眩等少阳病的见证，则可判断太阳病尚未发生传经。仲景在此使用除外法进行判断，提示辨别病证传变与否，当依据病人脉证变化，而不拘于患病时日和从时日推演的一般变化规律。     方有执说：“上条举太阳而以脉言，此复举阳明、少阳而以证言，次第反复，互相发明也，……余经同推，要皆以脉证所见为准，若只朦胧，拘拘日数以论经，则去道远矣。”     沈金鳌说：“阳明少阳二经之证，二三日不见，可知其脉仍浮紧而亦不变，此亦但据证而知之也。可见一日太阳，二日阳明，以次相传之日数未可泥矣。”          【原文】     太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經嬧①故也。若欲作再經②者，针足陽明，使經不傳則愈。(8)          【词解】     ①行其经尽：指太阳行经之期已经完了。     ②欲作再经：指将传经于阳明。          【提要】     论述太阳病经尽自愈及预防传经之法。     【释义】     在太阳病下举出头痛一证，既有提要之意，亦有省文笔法。患太阳病七日以上，由于太阳本经行尽，是值正气来复之时，故有自愈的可能。若病证不愈，邪气有向阳明传经的趋势，则可预防性针刺阳明经穴位，使其经气流通，抗邪之力增强，防止传经的发生。以此为例提示，预测太阳病的传变趋势，采取针对性预防治疗之法，确有指导意义。     论述太阳病自愈机转，何以单举头痛一证?其一有根据《内经》“七日巨阳病衰，头痛少愈”引伸之意；其二头为诸阳之会，头痛的减轻与否，能较显著的反映太阳病的变化。当然，不能拘于头痛一证，且必与脉浮、项强、恶寒等证一起权衡，才能准确无误。     周扬俊说：“七日而云以上自愈者，明明邪留太阳，至七日则正气复而邪气退也。所谓经尽，盖六日之间，营卫流行，复至七日而行受邪之经耳，岂诚一日太阳，二日阳明，六日间六经证见，至七日乃又显太阳经证也耶?针足阳明者，谓太阳将传阳明，故于趺阳脉穴针之，以泄其邪，则邪散而自愈矣。”     柯韵伯说：“夫仲景未尝有日传一经之说，亦未有传之三阴尚头痛者。日头痛者，是未离太阳可知，日行，则与传不同，日其经，是指本经而非他经矣。发于阳者七日愈，是七日乃太阳一经行尽之期，不是六经传变之日，岐伯曰‘七日太阳病衰，头痛少愈’，有明证也，故不日传足阳明，而日欲作再经，是太阳过经不解，复病阳明，而为并病也。”          【原文】     太陽病，欲解時①，徒巳至未上②。(9)          【词解】     ①欲解时：指邪气可能得解的时间，并非病愈之时。     ②从巳至未上：上表示在规定的时间范围内。巳至未，系巳、午、未三个时辰。从巳至未上，是9时至15时之内。          【提要】     根据天人相应的理论，推论太阳邪气欲解的时间。     【释义】     人与自然息息相关，天之六淫能伤人致病，但一年、一季、一天的阴阳盛衰序变，亦能助人之正气抗邪外出。仲景根据天人相应的理论，结合自己的经验，认为太阳病的病机特点是阳气被风寒之邪郁遏，故在一天中9时至15时阳气最旺之时，有病邪得解的可能。邪解并不同于病愈，因此只能把握有利时机，采取针对病机的有效治疗措施，而不可消极等待。     方有执说：“太阳者盛阳也，故王于巳午未。《经》曰‘自得其位而起’者，此之谓也。”     张志聪说：“午乃太阳天中之时，巳未前后之气交也，夫天有六气，人有六气，人得天气之助，则正气盛而邪病解矣。”

附其他五经欲解时     陽明病，欲解時，從申至戌上。(193)     少陽病解晴，從寅至辰上。(272)     太陽病，欲解晴，從亥至丑上。(275)     少陰病欲解晴，從子至寅上。(291)     厥陰病，欲解晴，從丑至卯上。(328)     预测其他五经病证欲解时辰的机理不尽相同。阳明病“从申至戌上”(15时至21时)，提示热盛邪实之证，于阳气衰减之时，可能病邪欲解；少阳病“从寅至辰上”(3时至9时)，提示邪结少阳不得舒发之证，于一天阳气升发之时，邪有发越之可能；太阴病“从亥至丑上”(21时至次晨1时)、少阴病“子至寅上”(23时至次日5时)、厥阴病“从丑至卯上”(1时至7时)，提示阳衰阴盛证，在夜半至天明稍前稍后，即阳生、阳长之时，有扶正祛邪之机，故病邪欲解。     疾病是复杂的，影响病证缓解的因素也有多个方面，了解六经病欲解时辰，深刻理解自然界的阴阳盛衰对病证的预后有不可忽略的影响是重要的。但掌握的太死，或生搬硬套，不仅有泥古不化之嫌，且于实际也无裨益。          【原文】     風家①，表解而不了了②者，十二日愈。(10)          【词解】     ①风家：此处指患太阳病者。     ②不了了：了，完毕、结束。《巢氏病源》说：“了者，瑟然病解、神明了然状。”不了了，指病证缓解而未痊愈，病人仍觉身体不爽。          【提要】     预测太阳病邪解之后病愈日期。     【释义】     患太阳病者，表邪虽然已解，但正气一时尚未恢复，病者仍有身体不爽等不适感，仲景根据经验，预测其十二日正气恢复而病痊愈。十二日，是约略之辞，不可拘泥，但提示外感病邪解之后，尚需一定时日调养，以待正气恢复的精神，是有实际意义的，理当正确对待。     柯韵伯说：“不了了者，余邪未除也，七日表解后，复过一候，而五脏六气始充，故十二日精神慧爽而愈。此虽举风家，伤寒概之矣，……。”     《医宗金鉴》说：“风家谓太阳中风也，表解，谓用桂枝汤病已解也。不了了者，不清楚也，     言用桂枝汤其表已解而犹不清楚者，在经余邪未尽耳。十二日经尽之时，余邪尽，自然愈也。

【原文】     太陽中風，陽浮而陰弱①，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇②惡寒，淅淅③惡風，翕翕④發熱，鼻鳴⑤乾嘔者，桂枝湯主之。(12)          【词解】     ①阳浮而阴弱：阴阳，指切脉的指力，轻按浮取为阳，重按沉取为阴。阳浮而阴弱，指脉象浮缓。方有执说：“阳浮而阴弱，乃言脉状以释缓之义也。”程应旄说：“阴阳以浮沉言，非以尺寸言……”但从后句解释热自发、汗自出，可知又有论述病理之意。     ②啬啬恶寒：啬，音色，畏缩怕冷之状。啬啬恶寒形容严重的恶寒。方有执说：“啬啬言恶寒由于内气馁，不足以耽当其渗逼，而恶之甚之意。”     ③淅淅恶风：淅，音析，冷水洒身，不禁其寒之状。淅淅恶风，形容阵阵恶风之深切。方有执说：“淅淅言恶风由于外体疏，犹惊恨雨水，卒然淅沥其身，而恶之切之意。”     ④翕翕发热：翕，音夕，和顺之意。翕翕发热，形容如羽毛覆盖之温和发热。方有执说：“翕为温热而不蒸蒸大热也。”     ⑤鼻鸣：即鼻塞。病人鼻塞呼吸气粗而似鸣。方有执说：“鼻鸣者，气息不利也。……鼻窘塞而息鸣……”          【提要】     论述太阳中风证的病理及证治。     【释义】     本条句首指出太阳中风，故当与第1条“脉浮，头项强痛，而恶寒，”第2条“发热汗出，恶风，脉缓。”互相参看。证见阳浮(脉浮)、翕翕发热，为外邪犯表，卫阳浮盛，抗邪于外。阴弱(脉缓)、汗自出，为卫外不固，营不内守，营对浮盛之卫而言相对不足，可称营弱。汗出营弱，脉应之缓。恶风寒，与脉浮、发热同见，为风寒外束肌表。原文中恶寒、恶风并列，提示两证有轻重之别，但可并见，似不可误为或见之证。肺合皮毛，肺气上通于鼻。外邪犯表，肺气不利，则见鼻塞。外邪干胃，胃气上逆，则见干呕。诸证反映营卫不调，卫强营弱，肺气不利，外邪干胃的病理，仲景提要为“阳浮而阴弱”。     吕震名说：“卫强故阳脉浮，营弱故阴脉弱，卫本行脉外，又得风邪相互，则其气愈外浮，阳主气，风为阳邪，阳盛则气易蒸，故阳浮者，热自发也。营本行脉内，更与卫气不谐，则其气更内弱，阴主血，汗为血液，阴弱则液易泄，故阴弱者，汗自出也。啬啬恶寒，内气虚也；淅淅恶风，外体疏也；恶寒未有不恶风，恶风未有不恶寒，二者相同，所以经又互言之。翕翕发热，乃就皮毛上之形容；鼻鸣，阳邪壅也；干呕，阳气逆也。太阳中风证状之和此谛实，此证宜用此方，凡欲用仲景方先须辨证也。”          【治法】     解肌祛风，调和营卫。     【方药】     桂枝汤方     桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘①)上五味，咀②三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾③，歠④热稀粥一升余，以助药力。温覆⑤令一时许，遍身⑥微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间⑦，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时⑧观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛⑨、酒酪⑩、臭恶⑾等物。          【词解】     ①擘：音伯，同掰。用手把大枣分开或折断。     ②咀：，音府。咀，音举。碎成小块。     ③须臾：很短的时间。     ④歠：音撮，同啜。大口喝的意思。方有执说：“大饮也。”     ⑤温覆：加盖衣被，取暖以助发汗。     ⑥：音折，汗出极微，量为全身湿润。     ⑦小促其间：适当缩短服药间隔时间。     ⑧周时：一日一夜二十四小时，称为周时。     ⑨五辛：《本草纲目》以小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛。这里当指有香窜刺激性气味的食物而言。     ⑩酪：指动物乳类及其制品。     ⑾臭恶：指有特异气味或不良气味的食品。     【方义】     方中桂枝辛温，解肌祛风；芍药酸寒，敛阴和营。两药配伍有调和营卫之功。生姜辛散止呕，且助桂枝；大枣味甘益阴和营，以助芍药；炙甘草调和诸药。方为辛温解表轻剂。服用桂枝汤取汗，尤须啜粥、温覆以助药力，既益汗源，又防伤正，值得重视。          【参考资料】     验案选录     1.里间张太医家一妇，病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。予曰，当服桂枝，彼云家有自合者，予令三啜之，而病不除。予询其药中用肉桂耳。予曰，肉桂与桂枝不同，予自治以桂枝汤，一啜而解。(《伤寒九十论》)     2.马亨道庚戌春病，发热、头痛、鼻鸣、恶心、自汗、恶风，宛然桂枝证也，时贼马破仪真三日矣，市无芍药，自指圃园，采芍药以利剂。一医曰，此赤芍药耳，安可用也?予曰，此正当用，再啜而微汗解。(《伤寒九十论》)          【原文】     太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。(13)          【提要】     指出太阳中风证的主要表现及治疗。     【释义】     太阳病虽只出现头痛、恶风，但恶风与发热并见，在太阳经脉所过之部位出现疼痛，反映病在太阳之表无疑。更见汗出，是太阳中风证的要点悉具，故当用桂枝汤为主治疗。     本条提出的四个表现中，头痛、发热、恶风与太阳伤寒同，唯汗出是一特点，提示有汗、无汗是中风、伤寒的鉴别要点之一。条中不言脉象，似示人太阳中风证的确诊，在于重要临床表现的组合，而不拘于一个症状或脉象。     柯韵伯说：“此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。今人凿分风寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。四证中，头痛是太阳本证，头痛发热恶风与麻黄证同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”     尤在泾说：“太阳受邪，无论中风伤寒，俱有头痛，俱有发热，但伤于寒则表实无汗，伤于风表疏自汗，是头疼发热者，伤寒所同，而汗出恶风者，中风所独也。中风必以风剂治之，云桂枝汤主之者，见非他药所得而更者耳。”          【参考资料】验案选录     骆×，男，50岁，玉田县公社干部，1971年8月某日初诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤。据云极畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣，深以为苦。其人平素纳食少，乏力倦怠，尚无其它症状。我诊为正气虚弱，营卫失调。予桂枝汤五剂。五天后又来诊，已不畏风，能骑自行车来，且已脱去棉衣改穿夹衣，汗也减少，嘱再服三剂。约半个月后带另一病人来……是时已着单衣裤，并且说已不畏风，也不自汗。……(《中级医刊》1979年第1期)          【原文】     太陽病，發熱、汗出者，此為榮弱衛强，故使汗出。欲救邪風①者，宜桂枝湯。(95)          【词解】     ①欲救邪风：救，在此乃解除，治疗之意。《周礼·地官司》校注说“救，犹禁也。《说文》说：“止也”。邪风，即风邪。欲救邪风，指拟治疗风邪引起的太阳中风证。          【提要】     再论太阳中风证的病因、病理和治疗。     【释义】     本条以太阳病具有发热、汗出的特点及宜用桂枝汤治疗，提示证属太阳中风证。以荣弱卫强对太阳中风证的病理作具体补充说明。荣弱，即指卫外不固。营不内守，具体说明了“阴弱者汗自出”；卫强，指风寒束表，卫气浮盛以抗邪引起的病理改变，即“阳浮者，热自发”的实际含义。明确阐述了太阳中风证的营卫不调病理及其病理主导方面。本条还补充说明太阳中风证的病因是外感风邪。提出宜桂枝汤治疗，说明桂枝汤既可调和营卫，也有解肌祛风之功。     方有执说：“上条言阳浮而阴弱，此言荣弱卫强，卫强即阳浮，荣弱即阴弱，互相发明也。”     黄元御说：“邪风者，经所谓虚邪贼风也。”     徐大椿说：“提出邪风二字，见桂枝汤为驱风圣药。”          【原文】     太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池①、風府②，却與桂枝湯則愈。(24)          【词解】     ①风池：足少阳胆经穴名。在枕骨粗隆直下凹陷处与乳突之间，当斜方肌和胸锁乳突肌之间取穴。     ②风府：督脉经穴名。在后项人发际一寸，枕骨与第一颈椎之间。          【提要】     指出了太阳中风证邪气较重，当针药并用的治法。     【释义】     太阳病，病初即服桂枝汤治疗，致烦闷不解；针刺后仍与服桂枝汤，说明病证属于太阳中风证。太阳中风，服桂枝汤，是正确的治疗方法，本应遍身微似汗出而解。今服桂枝汤后，不仅病邪不解，反而增加烦闷不舒，似属发生变证。但认真分析其不曾误治，服药后只增烦闷一证，其他脉证未见变化，故可断言病证未发生传变。其反烦不解，乃太阳中风证邪气较重，服桂枝汤后正气得药力之助，欲驱邪外出，但力尚不足，正邪相争，邪郁不解，故证属太阳中风的较重型。治疗之法，先刺风池、风府疏通经络以泄邪，然后再服桂枝汤以解肌表。针药并用，祛邪之力倍增，病可得愈。     徐大椿说：“此非误治，因风邪凝结于太阳之要路，则药力不能流通，故刺之以解其结。盖风邪太甚，不仅在卫而在经，刺之以泄经气。”     魏荔彤说：“恐误认为已传之烦躁，故标出以示人，言不解，则太阳之证俱在，但添一烦，知其非传里之烦，而仍为表未解之烦也。”          【原文】     太陽病，外證①未解，脉浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。(42)          【词解】     ①外证：即表证。指发热，恶风寒等表证的表现。          【提要】     指出太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤。     【释义】     太阳病，表邪未解，治当发汗解表。现病人脉象浮弱，不宜发汗过多，

【原文】     桂枝①本為解肌②，若其人脉浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常须識此，勿令误也。(16)          【词解】     ①桂枝：此处指桂枝汤。     ②解肌：指解肌祛风，为发汗之缓剂。尤在泾说：“解肌，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。”     ③识：读如志[zhì]，记住之意。也可理解为认识，注意。方有执说：“识，记也，记其政事谓之识。”          【提要】     指出桂枝汤不当用于太阳伤寒证。     【释义】     桂枝汤是解肌祛风之方，属于发汗解表轻剂。病人脉象浮紧、发热、无汗，为太阳伤寒证，当用发汗之峻剂麻黄汤治疗。若退用桂枝汤，则为病重药轻，可能因治失及时而酿成变证，故不可与之。提示治疗表证发汗，不可太过，也不能不及。切切牢记，以免发生错误。     喻昌说：“已见寒伤荣之脉证，即不可误用风伤卫之治法，用之则寒邪漫无出路，留连肉腠，贻患无穷，故为首禁。”          【原文】     若酒客①病，不可舆桂枝溻，得之則嘔，以酒客不喜甘②故也。(17)          【词解】     ①酒客：卖酒处之常客，指嗜酒之人。《医宗金鉴》说：“酒客，谓好饮之人也。”     ②甘：甜味之品。          【提要】     以酒客为例，提示里蕴湿热者禁用桂枝汤。     【释义】     嗜酒之人，多里蕴湿热。桂枝汤为辛甘而温之剂，辛温生热，味甘助湿，故里蕴湿热之人，虽感受外邪患太阳中风证，也当禁用。如误服桂枝汤，可使湿热壅滞，胃气上逆而发生呕吐。里蕴湿热者，或因病人体质特异，素蕴湿热，或为患有湿热之征，当不必拘于酒客之例。     喻昌说：“酒客平素湿与热搏结胸中，才挟外邪，必增满逆；所以辛甘之法，遇此辈即不可用。辛甘不可用，则用辛凉以彻其热，辛苦以消其满，自不待言矣。”     柯韵伯说：“平素好酒，湿热在中，故得甘必呕，仲景用方慎重如此，言外当知有葛根、连、     芩以解肌之法矣。”          【原文】     凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。(19)          【提要】     以桂枝汤不宜用于里热病证，提示禁例。     【释义】     桂枝汤辛不仅温解表且能助阳，里热病证自当禁用。本条以服桂枝汤后吐脓血为例，说明里热亢盛者误服辛温之剂，以温助热，可致热伤血络等不良后果，借此提示桂枝汤的禁忌。自不可拘于服桂枝汤吐和吐脓血之句。     柯韵伯说：“桂枝汤不特酒客当禁用，热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越热势所过，致伤阳络，则吐脓血可必也。所谓桂枝下咽，阳盛则毙者，以此。”

【原文】     太陽病，項背强几几④，反汗出惡風②者，桂枝加葛根湯主之。(14)          【词解】     ①项背强几几：几，音殊。几几，短羽之鸟，伸颈欲飞不能。项背强几几，形容项背拘急，俯仰不能自如之状，系项强之突出者。刘潜江说：“然病之大体究系太阳中风，本应项强，几几然即项强之尤者……”     ②反汗出恶风：反，反而。以太阳病兼项背强几几证，多无汗恶风，今汗出恶风，故用一“反”字。          【提要】     指出太阳中风兼太阳经气不舒证的证治。     【释义】     太阳病，汗出恶风者，为太阳中风证，兼见项背强几几，是太阳经脉循行部位，出现突出的拘急不能自如俯仰，为风寒外束，经气不舒，阻滞津液不能敷布，以致经脉失于濡养。故证属太阳中风兼太阳经气不舒。张志聪说：“太阳经脉循于脊背之间，今风邪涉于表部，而经气不舒，故项背强而几几然也，是当无汗，反汗出者，肌腠不密也，肌腠虚，故恶风，用桂枝汤以解太阳肌中之邪，加葛根，宣通经脉之气，而治太阳经脉之邪。          【治法】解肌祛风，升津舒经。     【方药】桂枝加葛根汤方     葛根四两桂枝二两(去皮)芍药二两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)麻黄三两(去节)上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内④诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息②及禁忌。          【词解】     ①内：同纳，加入之意。     ②将息：调理休息，指服药后护理之法。     按宋本《伤寒论》桂枝加葛根汤方中，有麻黄三两。方后注“臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云，无汗恶风，正与方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”此说为是，当无麻黄。     【方义】     方即桂枝汤方加葛根。方中桂枝汤解肌祛风，调和营卫；葛根升津舒经，且助解表。          【参考资料】验案选录     1.庚戌，建康徐南强，得伤寒，背强、汗出、恶风。予曰：桂枝加葛根汤证。病家曰，他医用此方，尽二剂而病如旧，汗出愈加。予曰，得非仲景三方乎?曰然。予曰，误矣，是方有麻黄，服则愈见汗多，林亿谓止于桂枝加葛根汤也。予令生而服之，微汗而解。(《伤寒九十论》)          【原文】     喘家①作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。(18)          【词解】     ①喘家：指素患喘息的病人。     【提要】     指出外感风寒引发宿疾喘息的治疗。          【释义】     本条对素患喘息病证发作的病人，用桂枝汤为主治疗，知其喘息系外感风寒患太阳中风证所引发的。故病人既有喘息，又当见头痛发热，汗出恶风，脉象浮缓等中风必具之证。喘息发作，于方中加厚朴、杏子，厚朴、杏子温而宣降肺气，说明其喘作属风寒迫肺，肺寒气逆，宣降失常。证属太阳中风兼肺寒气逆喘息，故用桂枝加厚朴杏子汤标本兼顾。魏荔彤说：“凡病人素有喘症，每感外邪，势必作喘，谓之喘家，亦如酒家等有一定治法，不同泛常人一例也。黄元御说：“平素喘家，胃逆肺阻，作桂枝汤解表，宜加朴、杏降逆而破壅也。”          【治法】解肌祛风，降气定喘。     【方药】桂枝加厚朴杏子汤方     桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)芍药三两大枣十二枚(擘)厚朴二两(炙，去皮)杏仁五十枚(去皮尖)上七味，以水七升微火煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。          【方义】     方即桂枝汤方加炙厚朴、杏仁。方中桂枝汤解肌祛风，炙厚朴、杏仁降气平喘、消痰导滞，方为表里兼治之剂。          【原文】     太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。(43)          【提要】     指出太阳病误下，致表邪不解兼肺气上逆作喘的治法。     【释义】     太阳病，当用汗法解表，今用下法误治，颇易造成变证。本条指出误下后表证不解，又见轻度气喘之证，为误下致肺气上逆。证属太阳病兼气逆作喘，故治以辛温解表兼降逆定喘，方用桂枝加厚朴杏子汤为主。     成无己说：“下后大喘，则为里气太虚，邪气传里，正气将脱也。下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也，与桂枝以解外，加厚朴杏子以下气。”     程应旄说：“喘之一证，有表有里，不可不辨，下后汗出而喘，其喘必盛，属里热壅遏，火炎故也，下后微喘，汗必不大出，属表邪闭遏，气逆故也，仍用桂枝汤加朴杏以下逆气。”          【参考资料】验案选录     戌申正月，有一武臣为寇所执，置舟中煌板下，数日得脱，乘饮恣食，良久解衣扪虱，次日遂作伤寒，自汗而膈不利，一医作伤食而下之，一医作解衣中邪而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高，医者怆惶失措，予诊之曰：太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤，此仲景之法也。指令医者急治药，一啜喘定，再啜染微汗，至晚身凉而脉已和矣。……(《普济本事方》)          【原文】     太陽病，發汗，遂漏不止①，其人惡風，小便難②，四肢微急③，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20)          【词解】     ①遂漏不止：遂，因而、于是。漏，渗泄不止，此处指汗漏。遂漏不止，指不间断地小量出汗。柯韵伯说：“阳气无所止息，汗出不止矣。”     ②小便难：小便量少而且不畅。     ③微急：轻度的拘急。          【提要】     指出太阳病发汗太过，致阳虚汗漏并表证不解的证治。     【释义】     太阳病发汗后，病人恶风不除，用以桂枝汤为主的方剂治疗，知其表邪未解。病人发汗后见漏汗不止，为过于发汗而伤阳，表阳虚弱，卫外不固；小便难，系发汗太过并汗漏不止而耗伤阴津。阳气虚不能温煦，阴津伤失于濡润，致筋脉失养，故见四肢微急、难于屈伸。证属太阳表虚兼阳虚汗漏。虽有津液不足的病理，乃阳虚汗漏的后果，故治疗之法以扶阳解表为主，阳气得复，自可化气生津，此治本之道。     成无己说：“太阳病因发汗，遂漏不止而恶风者，为阳气不足。因发汗阳气亦虚，而皮肤不固也；小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱不能施化；四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也：与桂枝加附子汤，以温经复阳。”     陈修园说：“太阳病，固当汗之，若不取微似汗，为发汗太过，遂漏不止，前云如水流漓，病必不除，故其人恶风犹然不去。汗涣于表，津竭于里，故小便难。四肢为诸阳之本，不得阳气以养之，故微急。且至难以屈伸者，此因大汗以亡阳，因亡阳以脱液，必以桂枝加附子汤主之。方中取附子以固少阴之阳，固阳即所以止汗，止汗即所以救液，其理微矣。”          【治法】扶阳解表(调和营卫，补阳敛汗)     【方药】桂枝加附子汤方     桂枝三两(去皮)芍药三两甘草三两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)附子一枚(炮,去皮，破八片)上六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云(《玉函经》作本方)：桂枝汤，今加附子。将息如前法。          【方义】     本方即桂枝汤方加制附子。方中桂枝汤调和营卫，制附子温经复阳，固表止汗。邪去阳回，津液自复，诸证皆愈。               【参考资料】验案选录     1.有一李姓士人，得太阳证，因汗后汗出不止、恶风、小便涩，足挛屈而不伸。诊其脉浮而大。浮为风，大为虚，此证，桂枝第七证也。仲景云：“太阳病，发汗，逐漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”三投而汗止。再投以芍药甘草汤，而足得伸，数日愈。(《伤寒九十论》)     2.顾×。卫气素虚，皮气不固，动则汗出。忽感风邪，始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继则翕翕发热，头项强痛，腰臀痠楚，问以恶心，自汗淋漓，迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不和，手足发凉，十指尤冷，延余就诊。见其面带垢晦，劫手缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚未厥，必须一鼓而克之，否则顾此失彼，难保无肢厥脉沉之虞。乃处以桂枝加附子汤。桂枝三钱赤芍四钱炙甘草二钱半熟附片五钱生姜钱半大枣十枚一剂而痊。(《江苏中医》1959年第5期)     3.回忆1941年，我在重庆时曾治一患者，系头痛发热恶寒之太阳病。病者欲求速效，即服中药发汗，同时自己又购服西药阿司匹林过量，以致当夜汗出不止(幸发现治得早)。其脉浮弱，热虽退但仍恶风。投以桂枝加附子汤二剂。症势退，后以党参调理数日而愈。(《广东中医》1963年第1期)          【原文】     太陽病，下之后，脉促①胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。(21)          【词解】     ①脉促：脉象急促有力，不是脉来数时一止复来者。钱天来说：“脉促者，非脉来数时一止，复来之促也，即急促亦可谓之促也。”          【提要】     指出太阳病误下，致表证不解兼胸阳不振的证治。     【释义】     太阳病误下，可能引起外邪内陷的不良后果。今误下后，病人出现胸满，脉象短促，为邪陷胸中，损伤胸阳，致胸阳不振，阳郁不伸，正邪相争。但误下后仍用以桂枝汤为主的方剂治疗，知太阳表证仍在，故证属太阳病兼胸阳被遏致胸满证。     张锡驹说：“太阳之气由胸而出入，今下后，阳虚不能出入于外内，以致外内之气不相交接，故脉促而胸满，宜桂枝汤调和太阳之气，使之出人于外内，芍药味苦气泄，非下后所宜，故去之。”          【治法】解肌祛风，去阴通阳。     【方药】桂枝去芍药汤方

【原文】     太陽病，頭痛，發熟，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黄湯主之。(35)          【提要】     指出太阳病伤寒证的主要表现及治疗。     【释义】     本条指出病在太阳，证见头痛发热，恶风，为风寒外束，肌表受邪，卫阳被遏，正邪交争；无汗，为腠理闭郁，营阴郁滞；身疼腰痛、骨节疼痛，乃寒邪侵犯太阳经脉，经气运行不畅；气喘系外邪犯肺，肺气失宣。本条与第1条、第3条合看，脉象浮紧是应有的表现。诸证反映风寒外束，致卫阳被遏，营阴郁滞，太阳经气不利，邪干于肺。病为太阳伤寒证。     柯韵伯说：“太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛；太阳主筋所生病，诸筋者，皆属于节，故骨节疼痛；从风寒得故恶风；风寒客于人，则皮毛闭，故无汗；太阳为诸阳主气，阳气郁于内，故喘；太阳为开，立麻黄汤以开之，诸证悉除矣。”     沈明宗说：“太阳之邪，从皮毛而入，郁逆肺气，以故作喘，且寒主收敛，伤营则腠理闭密，故用麻黄汤发之。”          【治法】辛温发汗，宣肺平喘。     【方药】麻黄汤方     麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。     【方义】     方中麻黄，辛温发汗、宣肺平喘。桂枝，解肌祛风，助麻黄发汗；杏仁，宣降肺气，增麻黄平喘之力。炙甘草，调和诸药且能防止大汗伤津。方为辛温发汗峻剂，是治疗太阳伤寒证之主方。          【原文】     脉浮者，病在表，可發汗，宜麻黄湯。(51)     【提要】     以脉代证，提示病在太阳治当发汗解表，可选用麻黄汤。     【释义】     本条从脉浮即确立病在表，为借脉浮代表病在太阳，属借代的笔法，故斯证当有前述太阳表证必具之证。从条文指出用发汗祛邪法治疗，麻黄汤为宜选之方，提示本条之证当有太阳伤寒证之特点，切不可只见浮脉即贸然与麻黄汤发汗。     程应旄说：“脉浮无紧，似不在发汗之列，然视其证……皆寒伤营之表证，则不妨略脉而详证，无汗可发汗，宜麻黄汤。”          【原文】     脉浮而數者，可發汗，宜麻黄湯。(52)          【提要】     指出太阳伤寒证脉浮数者，仍宜用麻黄汤。     【释义】     太阳伤寒证的脉象以浮紧为常，但太阳伤寒证还当有恶寒、发热、无汗、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛等表现，而不能只据脉象辨证，只要太阳伤寒证的主要特点具备，虽然脉见浮数，其脉数乃发热之故，不能依此辨为热证。病仍为太阳伤寒证，故宜用麻黄汤发汗。     张隐庵说：“此反结上文两节之意，言里气不虚而在表者，皆可麻黄汤发其汗也。”          【参考资料】验案选录     孙××，男，68岁，农民。因操劳过甚，感受风寒，发热头痛，无汗，浑身关节皆痛，已二、三日，适其子从部队回家探亲……给服西药土霉素等未效。来诊时症见两脉浮紧带数，舌苔薄白，身灼热无汗，微喘，气息稍粗，自诉骨节痠楚烦疼较甚，似属麻黄汤证，然虑其年高，用此发汗峻剂可能有弊，故对其子言明，嘱其注意观察，症情有变，随时来诊，即处以麻黄汤：麻黄二钱桂枝二钱杏仁二钱(杵)甘草一钱二剂。数日后，其子来告说，服药二剂后病已愈，特来道谢。……(《伤寒论方医案选编》)          【原文】     太陽病，十日以去，脉浮細而嗜卧①者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脉但浮者，與麻黄湯。(37)          【词解】     ①嗜卧：嗜，喜爱之意。嗜卧，形容病人安静休养，以复体力。     【提要】     指出太阳病多日，可能出现的三种转归。提示病仍在表，仍可与服麻黄汤。     【释义】     患太阳病十日以上，病证变化常不拘一途，应当根据病证之变化，作恰当的处理。仲景在本条举出三种可能：其一，脉象由浮而有力变为浮细，即变为软脉，反映表邪已去，但从病人嗜卧静养，说明人体正气尚未全复，故为外邪已解，病趋痊愈之征兆。其二，如果证见胸满胁痛，胸为太阳经气出入之部位，胁为少阳经脉分布之区。反映表邪内传少阳，为过经之变，故应使用小柴胡汤和解少阳。其三，仲景用以脉代证的笔法，指出虽患病已过十日，但病人只见太阳病的表现，为病仍属表，故仍可与麻黄汤发汗解表，此即所谓证未变治亦不变，而不拘于患病时日。     周扬俊说：“十日已去，谓既不传经，复非过经，而已解矣。脉则浮细，已虚微无力，而非紧数之脉为邪气盛者可知，视其证则嗜卧，己向壁安静，而非少阴之证为但欲寐者可比。设胸满胁痛，属少阳传经也。若但浮而无少阳经证，则仍太阳为过经也，一与小柴胡，一与麻黄，本经本药矣，言此二经，阳明可知也。”          【参考资料】验案选录     予友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒，因贫无力延医，延至一月之久，沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：麻黄二钱桂枝二钱杏仁三钱甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。……     (曹颖甫《经方实验录》)          【原文】     太陽病，脉浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除①，其人發煩目瞑②，劇者必衄③，衄乃解。所以然者，陽氣重④故也。麻黄湯主之。(46)          【词解】     ①微除：略有减轻。     ②目瞑：瞑，《集韵》：“瞑，目不明也。”目瞑，闭目懒睁，不喜强光刺激。     ③剧者必衄：剧者，指病情严重。衄，泛指出血，此处指鼻出血。     ④阳气重：在此指阳邪郁遏。尤在泾说：“阳气，阳中之邪气也。”     【提要】     补述太阳伤寒证的主脉，说明服麻黄汤后可能出现的反应。     【释义】     本条有倒装文法，“麻黄汤主之”应接在“此当发其汗”后，并为一段。该段指出太阳伤寒证虽多日不解，但脉象浮紧、无汗、发热、身疼痛等证仍在，是病证尚未发生传变，仍属风寒表实证，治法亦不觅新途。故说：“此当发其汗”“麻黄汤主之”。在此仲景明确提出了太阳伤寒证的脉象是浮紧，既是对太阳伤寒主要表现进行补充，也是对第3条“脉阴阳俱紧”的具体说明。     “服药已微除”至“阳气重故也”为第二段。说明服麻黄汤后，可能出现的两种反应：其一，方药对证。但因患病多日不解，外邪郁闭较重，故不能一汗而邪解，只取得一定的疗效，使病证有所缓解。病人出现心烦、目瞑，乃外邪郁闭，阳气被遏，服药后药力扶助正气驱邪外出，正邪交争较剧的征兆。其二，严重者出现鼻衄。为阳气怫郁太甚而化热，热伤血络。但汗血同源，不得汗解，一衄之后，外邪可泄，郁热可除，病证亦有得解之机，故仲景你“衄乃解”。这种衄血俗称红汗。     外感病特别太阳伤寒证，不得汗解而从衄解，当以衄后脉静身和为征。如病人衄血后，其身热不退，更见舌绛苔燥，脉数等证，即为邪热内犯营血。对此变证，既不能再与辛温之剂，更不能坐视待愈，只有辨证施治，才能转危为安。     程知说：“脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当从麻黄汗解。服汤已，其病微除。至于烦瞑剧衄，乃热郁于营，阳气重盛，表散之药与之相搏而然。然至于逼血上衄，则热随血解矣。此言当发汗以麻黄汤，非衄解之后仍用麻黄汤也。”     尤在泾说：“脉浮紧无汗，发热身疼痛，太阳麻黄汤证也。至八、九日之久而不解，表证仍在者，仍宜以麻黄汤发之，所谓治伤寒不可拘于日数，但见表证脉浮者、虽数日犹宜汗之是也。乃服药已病虽微除，而其人发烦目瞑者，卫中之邪得解，而营中之热未除也。剧者血为热搏。势必成衄，衄则营中之热亦除，而病乃解。所以然者，阳气太重，营卫俱实，故须汗血并出，而后邪气乃解耳。”          【参考资料】验案选录     1.范左。伤寒，七六日，形寒发热，无汗，而喘，头项腰脊强痛，两脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。麻黄一钱桂枝一钱炙草八分杏仁三钱(《经方实验录》)     2.于××，男，33岁，工程师。3月7日初诊。恶寒甚，体痛呕，两脉浮紧，此伤寒也，当发其汗，宜麻黄汤。身上发风疹，从缓治。麻黄三钱桂枝三钱杏仁四钱甘草三钱。三月八日复诊：昨进麻黄汤，战傈恶寒，得微汗而罢，骨楚亦除。今觉心下逆满，略感头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之(方略)。(《哈尔滨中医》1961年第8期)          【原文】     太陽病，脉浮緊，發熟，身無汗，自衄者愈。(47)          【提要】     指出太阳伤寒证得自衄病愈的机转。     【释义】     太阳病，脉象浮紧，发热，无汗者，为太阳伤寒证。其邪郁化热而致鼻衄，虽未服药，亦可因邪随衄解而病自愈。     成无己说：“风寒在经不得汗解，郁而变热，衄则热随血散，故云自衄者愈。”     周扬俊说：“浮紧无汗，麻黄证也，使早汗之，何致衄乎?惟未经发汗，则邪热上行，势必逼血而出于鼻，故衄既成流，则阳邪随解，夺血无汗，此之谓也。仲景恐人于衄后复用表药，故曰愈。”     【原文】     傷寒脉浮緊，不發汗，因致衄者，麻黄湯主之。(55)          【提要】     指出太阳伤寒失汗致衄，仍须汗解，当用麻黄汤。     【释义】

【原文】     咽喉干燥者，不可發汗。（3)          【提要】     以咽喉干燥为例，提示阴津不足者，禁用发汗。     【释义】     对太阳病应正确使用汗法治疗，麻黄汤是发汗峻剂，凡禁用汗法者亦不当使用麻黄汤。     本条使用以症状代表病理的笔法，提示发汗禁例。咽喉为三阴经之所过处，赖阴液以滋润，阴津亏少，不能上承滋润，则咽喉干燥。仲景借用以提示阴液不足者不可发汗。由此还可推断，其虽兼有风寒表证亦不宜单纯使用辛温剂发汗。大凡阴津不足，发汗无源，而勉强发汗，必致阴虚热燔，变证蜂起，不可不戒。     张锡驹说：“脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后，皆三阴经脉所循之处也。三阴精血虚少，不能上滋于咽喉，故干燥，所以不可发汗。”          【原文】     淋家①，不可發汗，發汗必便血②。(84)          【词解】     ①淋家：淋，淋证或淋病，是中医的病证名称，为小便淋沥不尽，尿意繁而量少，尿道涩痛之证。淋家，指久患淋病的病人。     ②便血：此处指尿血。     【提要】     以淋家为例，提示阴亏下焦蓄热者，禁用汗法。     【释义】     淋家，多阴津素亏，下焦蓄热，虽患外感，不可竟用辛温发汗。若误用汗法，既更伤其阴，又使邪热愈盛，热伤络脉，血液妄行，则可发生尿血的变证。     陈修园说：“素有淋病，名曰淋家。其精液久虚，不可发汗更走其津液。若发汗则津液竭于外，而血动于内，干及于胞中，必患便血。”     沈明宗说：“此条便血，是小便尿血也。”          【原文】     瘡家①，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓②。(85)          【词解】     ①疮家：指久患疮疡的病人。     ②痓：音厕，《集韵》说：“风病也”。《正字通》说：“五痉之总名，其证卒口噤，背反张而瘛疭。”《玉函经》《脉经》注作“痉”，可从。     【提要】     以疮家为例，提示气血两虚者，虽有表证禁用汗法。     【释义】     久患疮疡的病人，多气血两伤，其身体疼痛，为营血不足，又感外邪，其虽有表证，禁用发汗，误用汗法，更伤营血，筋脉失于濡养，可致筋脉强直，肢体拘挛，发生血虚生风的变证。     钱天来说：“疮家，非谓疥癣之疾也；盖指大脓大血、痈疽溃疡、杨梅结毒、臁疮、痘疹、马刀挟瘿之属也。身疼痛，伤寒之表证也。言疮家气虚血少，荣卫衰薄，虽或有伤寒身疼痛等表证，亦慎不可发汗。若误发其汗，则阳气鼓动，阴液外泄，阳亡则不能柔养，血虚则无以滋灌，所以筋脉劲急而成痉也。”          【原文】     衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脉急緊①，直視不能眴②，不得眠。(86)          【词解】     ①额上陷，脉急紧：指额部两旁(相当于太阳穴)凹陷处动脉拘急。《医宗金鉴》说：“汗出液竭，诸脉失养，则额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。”     ②眴：晌，音舜，指眼珠转动。     【提要】     以衄家为例，提示阴血亏虚者，禁用汗法。     【释义】     素易鼻衄之人，阴血亏虚者居多，虽有表证，亦不可发汗。若误用发汗则更伤阴血。其血不养筋，经脉失濡，则额上陷中之脉紧急；血不养目，则目直视睛不能转动；血不养心，神不守舍，则不得安眠，故阴血亏虚者应禁用汗法。     陈修园说：“血从阳经并督脉而出者为衄。汗为血液，凡素患衄血之人，名日衄家。三阳之经血俱虚，故不可发汗。……三阳之血不荣于脉，故额上陷，脉紧急也；三阳之血不贯于目，故目直视不得晌也；阴血虚少，则卫气不能行于阴，故不得眠。此三阳之危证也。”          【原文】     亡血家①，不可發汗，發汗則寒慄②而振⑧。(87)          【词解】     ①亡血家：指平素经常出血的病人。     ②寒傈：畏冷的战傈，即寒战。     ③振：振颤动摇，是动风的表现。     【提要】     以亡血家为例，提示血虚气衰者，禁用汗法。     【释义】     亡血家，因长期经常出血，不但阴血极亏，气亦无所依附而虚衰。发汗既伤阳气又耗阴液，故当禁用。若误用发汗，必致气血更虚，其气不足温煦则寒战，血不及濡润，经脉失养则振摇，故易发生动风的变证。     成无己说：“《针经》曰：夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗则阴阳俱虚，故寒栗而振摇。”     程应旄说：“亡血而更发汗，身内只剩一空壳子，阳于何有，寒自内生，故寒栗而振，是为阴阳两竭，凡遇可汗之证，便不可不顾虑，失阴经之荣血有如此者。”          【原文】     汗家，重發汗，必恍惚心亂①，小便已陰疼②，與禹餘糧丸。(88)          【词解】     ①恍惚心乱：神志模糊，不能自主。钱天来说：“恍惚者，心神摇荡，而不能自持，心乱者，神虚意乱，而不能自主也。”     ②阴疼：指尿道疼痛。陈修园说“……心主之神气虚，不能下交于肾，而肾气亦孤，故小便已而前阴溺管之中亦疼。”          【提要】     以汗家为例，提示阳虚者，禁用汗法。     【释义】     平素最易出汗之人，多为阳气虚弱，卫外不固，阴液易泄。若再与发汗，不独损阳，亦必伤阴，以致阴阳两虚。阴阳两虚致心失所养，心神浮越，则恍惚心乱；阴津不足，阴中涩滞失润，则小便后阴疼。对此变证，仲景用禹余粮丸治疗。禹余粮丸方虽已失载，但从主药禹余粮似提示敛阴止汗，重镇固涩之法，既救其急，亦补其虚。     舒驰远说：“平日汗多者，表阳素亏，若重发其汗，则阳从外亡，胸中神魂无主，故心神恍惚而内乱也。小便已阴疼者，阳气大虚，便出则气愈泄，化源伤，故疼，……。”     禹余粮方阙          【原文】     病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘①。(89)          【词解】     ①蚘：即蛔之古字。     【提要】     指出阳虚有寒者禁用汗法。     【释义】     病人有寒，可见平素阳气虚弱，其人虽患太阳病，以本有阳虚，自宜温阳解表并用，而不可纯用发汗之法。若误用发汗，必更伤阳气。其引起脾胃阳虚，胃气上逆者，每致呕吐。由于人体内环境改变，有蛔虫上人于胃脘者，则可见吐蛔。     张锡驹说：“病人有寒者，中气素寒者也。汗乃中焦之汁，发汗更虚其中焦之阳气，而胃中必冷。胃无阳热之化，则阴寒固结而阴类顿生，故必吐蚘也。”     《医宗金鉴》说：“病人有寒，谓胃中寒也。复发汗，谓汗而复汗也。胃寒复汗，阳气愈微，胃中冷甚，蚘不能安，故必吐蚘也，宜理中汤送乌梅丸可也。”          【原文】     脉浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲①者，不可發汗，何以知然?以榮氣不足，血少故也。(50)          【词解】     ①尺中迟：指寸口尺部脉跳一息不足四至。此处系指迟而无力，反映不足的病理。     【提要】     指出营血不足，虽有表证，禁用汗法。     【释义】     本条“何以知然”以下，是仲景自注句。应该纳入正文分析。脉象浮紧，同时见身体疼痛之证，知为太阳伤寒证，故宜用汗法解表。假设病人身体疼痛而脉象尺迟无力，则为营血亏虚之证，虽兼表证，以汗为心液，汗血同源，发汗则更伤营血，而不可强发其汗。     张路玉说：“尺中脉迟，不可用麻黄汤发汗，当频与小建中和之。和之而邪解，不须发汗，设不解，不妨多与，俟尺中有力，乃与麻黄汤汗之可也。”          【原文】     脉浮數①者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。須②表里實，津液自和，便自汗出愈。(49)          【词解】     ①脉浮数：此处代表表证。尤在泾说：“脉浮数者，其病在表……。”     ②须：等待、达到之意。     【提要】     论述误下致里虚，治当补虚扶正，禁用汗法。     【释义】     病证属表，理当用汗法使邪外解。若误用攻下之法，每因损伤正气，发生变证。如果误下后，病人出现身体沉重、心悸、尺中脉微，为已无表证，而里气亏虚，即不可再用发汗的治法，以此提示虚证禁用汗法。治疗里虚证应补其不足，扶养正气，使气血充沛，津液自和，病人每每快然汗出而病愈。此时病人的自汗，是正复邪去的外在信息，与药物发汗有根本不同。仲景于提示禁汗法时注明，意在示人详加鉴别，切勿混淆。     顾尚之说：“不可发汗者，言不可用麻黄以大发其汗，非坐视而待其自愈也，用小建中以和其津液，则自汗而解矣。”

【原文】     太陽病，项背强几几，無汗，惡風，葛根湯主之。(31)          【提要】     指出太阳伤寒兼太阳经气不舒证的证治。     【释义】     太阳病，无汗恶风者，为太阳伤寒证。兼见项背强几几，为风寒外束，经气不舒，阻滞津液不能敷布，致太阳经脉失于濡养。     本证与14条桂枝加葛根汤证相比，兼项背强几几虽同，但是其本证分别为太阳伤寒证与太阳中风证。故汗出与否，是二证的鉴别要点。     成无己说：“太阳病项背强几几，汗出恶风者，中风表虚也；项背强几几，无汗恶风者，中风表实也。表虚宜解肌，表实宜发汗，是以葛根汤发之也。”          【治法】发汗解表，升津舒经。     【方药】葛根汤方     葛根四两麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)生姜三两(切)甘草二两(炙)芍药二两大枣十二枚(擘)     上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。     【方义】     方即桂枝汤方加麻黄、葛根。方以桂枝汤加麻黄，增强发汗祛邪；加葛根升津舒经，并助麻、桂解表。证属太阳伤寒兼证而不用麻黄汤加葛根，是因为麻黄汤为发汗峻剂，过汗更伤其阴，则有碍于升津濡经。故用桂枝汤加麻黄，以免过汗伤阴之弊。          【参考资料】验案选录     1.市人杨姓者，病伤寒，无汗、恶风、项虽屈而强，医者以桂枝麻黄各半汤与之。予曰，非其治也，是谓项强几几，葛根证也。三投，溅溅然微汗解。翌日项不强，脉已和矣。(《伤寒九十论》)     2.赵××，男，35岁。因感冒发热恶寒，头痛项强无汗，医务室给服APC、去痛片等药，得汗后，其症稍减。翌日就诊于又医，以为表虚，用疏邪实表之剂，服一剂汗出即止。再剂上证加重，自觉项背强几几，全身不适。此肌腠致密，汗出不彻之故，宜解肌开腠，开津发汗，用葛根汤。葛根五钱麻黄一钱桂枝二钱白芍三钱甘草一钱生姜三片大枣三枚服二剂，得津津汗出解。(《伤寒论方医案选编》)     3.陈××，男，43岁，商。1957年10月20日初诊。颈项肩背痠痛，拘急不能转侧，病起仓卒，实证为多。处方：葛根二钱麻黄二分桂枝三分白芍二钱生甘草钱半生姜四钱大枣六枚一剂痊愈，为巩固疗效计，续服一剂。(《哈尔滨中医》1961年第6期)          【原文】     太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。(32)          【提要】     指出太阳阳明合病下利的治法。     【释义】     本条以病证概念代表临床表现。原文太阳与阳明合病者，既反映太阳、阳明同时受邪，相合为病，又代表病人同时出现太阳表证和阳明受邪的表现。其自下利，为邪犯肠胃，病在阳明。从治用葛根汤为主，反证本证以风寒表实为主，虽有外邪人里伤肠，但尚未化热，对此表里同病，自当发汗解表为先，以使表解而里自和。何况葛根一味，既能解表，又能止利，故葛根汤在此有发汗解表兼以止利之功。     《医宗金鉴》说：“太阳与阳明合病者，表里之气，升降失常故下利也，治法解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。”          【原文】     太陽舆與明合病，不下利，但嘔①者，葛根加半夏湯主之。(33)          【词解】     ①但呕：但，只也。只有呕逆。     【提要】     指出太阳阳明合病呕逆的治法。     【释义】     本条承上条讨论二阳合病，外邪内迫阳明，只引起胃气上逆发生呕逆的治法。呕、利表现虽殊，但邪犯阳明的基本病机则一，故治疗以葛根汤解表为主，随证加半夏降逆止呕即可。     成无己说：“邪气外甚，阳不主里，里气不和，气下而不上者，但下利而不呕，里气上逆而不下者，但呕而不下利，与葛根汤以散其邪，加半夏以下逆气。”          【治法】发汗解表，兼降逆止呕。     【方药】葛根加半夏汤方     葛根四两麻黄三两(去节)甘草二两(炙)芍药二两桂枝二两(去皮)生姜二两(切)半夏半升(洗)大枣十二枚(擘) 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。          【参考资料】验案选录     朱××，男，12岁。发热恶寒，头项强痛，汗不出，大便泄泻，苔白。此太阳阳明合病，拟葛根汤。葛根三钱麻黄一钱桂枝钱半白芍钱半炙甘草一钱生姜二钱红枣五枚。服二剂，病即告愈。(《江西中医药杂志》1965年第9期)          【原文】     太陽中風，脉浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脉微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆①，筋惕肉瞤②，此爲逆也。(38)          【词解】     ①厥逆：手足冰凉。     ②筋惕肉瞤：瞤，音纯。筋惕肉瞤，指筋肉跳动。     【提要】     指出太阳伤寒兼里热证的证治，及大青龙汤的禁例。     【释义】     外受风寒之邪而发病，证见脉象浮紧、发热恶寒、身疼痛、无汗，为风寒外束，闭郁于表，突出的烦躁，用太阳伤寒证不能解释，仲景于解表方中加石膏治疗，说明里有邪热，外无宣泄出路。诸证反映风寒束表，里有郁热的病理。证属表寒里热，表里俱实。治用大青龙汤外解表寒兼清里热。     大青龙汤方用麻黄六两，其发汗之力较麻黄汤更为峻猛，故只能用于表里俱实之证。如果证见脉象微弱、汗出、恶风寒，为表里俱虚之证，不可与服大青龙汤。若对虚证用大青龙汤，可能因大汗而亡阳，致肌肤、经脉无所温养，而出现手足冰凉，筋肉跳动等坏病症状，不可不戒。     喻嘉言说：“天地郁蒸，得雨则和，人身烦躁，得汗则解，大青龙汤证，为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异，因有烦躁一证并见，则非此法不解。”     程应旄说：“脉则浮紧，证则发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，是阴寒在表，郁住阳热之气在经，而生烦热，则并扰其阴而作躁，总是阳气怫郁不得越之故。此伤寒得麻黄之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。”          【治法】辛温解表，兼清里热。     【方药】大青龙汤方     麻黄六两(去节)桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)杏仁四十枚(去皮尖)生姜三两(切)大枣十枚(擘)石膏如鸡子大(碎)上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。          【方义】     方即麻黄汤方重用麻黄，加石膏、生姜、大枣。方中麻黄汤重用麻黄加生姜，辛温发汗，以散表寒；石膏辛寒，以清里热；大枣和中，以资汗源。方为表里双解剂。但服药后以汗出邪解取效，犹如龙升雨降，郁热顿除，故仲景喻以大青龙而命方名。     按：关于温粉的问题：关于温粉《伤寒论》中未注明何方，后世所载也不尽相同，兹摘录几家记载如下：①晋·葛洪《肘后备急方》姚大夫辟温病粉身方为：“芎劳、白芷、藁本三物等分，下筛内粉中，以涂粉于身，大良。”②唐·孙思邈《备急千金方》的温粉方为：煅牡蛎、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。③《孝慈备览》扑身止汗法是：麸皮糯米粉二合，牡蛎、龙骨二两，共为极细末，以疏绢包裹，周身扑之，其汗自止。          【参考资料】验案选录     1.何保义从王太尉军中，得伤寒，脉浮涩而紧，予日，若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄证也，烦躁，则青龙汤证也。何曰，今烦躁甚，予投以大青龙汤。三投汗解。(《伤寒九十论》)     2.曾治一人冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竟投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉八钱。服后五分钟，周身汗出如洗，病若失。(《医学衷中参西录》)     3.邓×，男。身体素壮，时值夏令酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄而寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘，脉洪大而浮紧。此夏令伤寒已化烦躁之大青龙证。为书大青龙一方治之。生麻黄四钱川桂枝四钱生石膏四两杏仁泥四两炙甘草三钱生姜三钱鲜竹叶五钱。     二诊：服昨方，汗出甚畅，湿及衣被，约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸证爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。(《江苏中医》1959年第5期)     4.石××，男，36岁，河港大队四小队社员。1965年11月3日初诊。病已三日，恶寒高热39.5℃，无汗烦躁，头身均痛，脉浮数，舌苔薄白。处方：麻黄、桂枝各一钱半，杏仁三钱，生石膏一两，生甘草一钱，竹茹一钱半，竹叶三十片，鲜芦根二尺，水煎服。一剂后寒热即退，但增咳嗽，原方去桂枝，加桔梗、桑叶各一钱半。又服一剂，病即告愈。(《中医杂志》1969年第3期)          【原文】     傷寒脉浮緩，身不疼，但重①，乍有經時②，無少陰證者，大青龍湯發之③。(39)          【词解】     ①但重：指只是身体沉重。     ②乍有轻时：乍，突然、猝然。乍有轻时，指身重偶尔有所减轻。     ③发之：发汗以使邪解。     【提要】     继上条论述太阳伤寒兼里热证的变

【原文】     太陽病，得之八九日，如瘧狀①，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可②，一日二三度發。脉微緩③者，為欲愈也；脉微而惡寒者，此陰陽俱虚④，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色⑤者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黄各半湯。(23)          【词解】     ①如疟状：此处指发热恶寒呈阵发性，并非如疟疾的发热与恶寒交替出现。尤在泾说：“病如疟状，非真是疟，亦非传少阳也，乃正气内胜，数与邪争故也。”     ②清便欲自可：清，同圊，厕所之古名。欲，同尚字。自可，如常之意。清便欲自可，指大小便尚能如常。     ③脉微缓：微是略微之意。脉微缓指脉象和缓。     ④阴阳俱虚：此处的阴阳，指表里而言。阴阳俱虚，谓表里皆虚。     ⑤热色：即红色。     【提要】     指出太阳病日久不愈，可能出现的三种转归。论述太阳邪郁证的证治。     【释义】     患太阳病八九日，系指日久不愈。病人虽热多寒少，但仍发热与恶寒并见，如疟状而不是疟疾、其人不呕乃未传少阳、大小便尚属正常，为无阳明里热之证，故可知病仍在太阳之表。其发热恶寒呈阵发性，一日发作二三次，为病久邪郁，正气欲抗邪外出，而不得汗解。     太阳病表郁轻证，可能出现三种转归：其一，病人脉象缓和，已不显浮象，为正气来复抗邪外出之兆，故病证欲愈。其二，病人脉象微弱、恶寒加重，为表里阳气俱虚，故不能再用发汗、攻下、涌吐等祛邪的治法。从仲景强调不可再用之治法，似提示因误治而造成阴阳俱虚的转归。其三，病人又见面红，身痒，为太阳日久不解，又不能得小汗出，阳气怫郁在表，不能发泄。对此，仍当解表，宜麻桂合方。     尤在泾说：“病在太阳，至八九日之久，而不传他经，其表邪本微可知。不呕，清便欲自可，则里未受邪可知。病如疟状，非真是疟，亦非传少阳也，乃正气内胜，数与邪争故也。至热多寒少，一日二三度发，则邪气不胜而将退舍矣。……若面色反有热色者，邪气欲从表出，而不得小汗，则邪无从出，……身痒者，邪盛而攻走经筋则痛，邪微而游行皮肤则痒也。夫既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所可发，故合两方为一方，变大制为小制，桂枝所以为汗液之地，麻黄所以为发散之用，且不使药过病，以伤其正也。”          【治法】辛温轻剂，小发其汗。     【方药】桂枝麻黄各半汤方     桂枝一两十六铢(去皮)芍药生姜(切)甘草(炙)麻黄(去节)各一两大枣四枚(擘)杏仁二十四枚(汤浸，去皮尖及两仁者)上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓。温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。     【方义】     本方为桂枝汤与麻黄汤1比1用量的合方。或二方各取三分之一量合煎，或取二方各三合煎液合并顿服。方为发汗轻剂，解表而不伤正。          【原文】     服桂枝湯，大汗出，脉洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發①者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一湯。(25)          【词解】     ①一日再发：一天发作两次。     【提要】     指出了太阳病服桂枝汤后两种不同的转归和治疗。     【释义】     从患病后服桂枝汤、服桂枝汤后两种转归都仍用汗法治疗，可知原证为太阳病。太阳病服桂枝汤，得遍身微似有汗，其病可愈。今服桂枝汤而致大汗出，病人脉象洪大，即应鉴别是否邪传阳明。病人脉象虽变洪大，但不见大热、烦渴等里热征象，仲景提出与桂枝汤治疗，为虽然汗不如法，但未致发生变证，病证仍在太阳之表，故仍从太阳论治。此转归之一。     若服汤后，发热恶寒呈阵发性，一日发作二次，则为太阳邪郁不解，但较23条之证轻缓，发汗治疗亦当约小其制。     《医宗金鉴》说：“服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大，若烦渴者，则为表邪已人阳明，是白虎汤证。今脉虽洪大而不烦渴，则为表邪仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。服汤不解，若形如疟，日再发者，虽属轻邪，然终是为风寒所持，非汗出必不解，故宜服桂枝二麻黄一汤，小发营卫之汗，其不用桂枝麻黄各半者，盖因大汗已出也。”          【治法】辛温轻剂，微发其汗。     【方药】桂枝二麻黄一汤方     桂枝一两十七铢(去皮)芍药一两六铢麻黄十六铢(去节)生姜一两六铢(切)杏仁十六个(去皮尖)甘草一两二铢(炙)大枣五枚(擘)     上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今后合为一方。将息如前法。     【方义】     本方为桂枝汤与麻黄汤2比1用量的合方。较桂枝麻黄各半汤发汗力更微。          【参考资料】验案选录     1.巳酉夏，一时官病伤寒，身热头疼无汗，大便不通，已五日矣，予适自外邑归城，访之，见医者治大黄芒硝辈，将下之矣，予曰：姑少待，予为诊视。视之脉缓而浮，卧密室中，自称恶风。予曰：病人表证如此，虽大便闭，腹且不满，别无所苦，何遽便下，于仲景法，须表证罢，方可下，不尔，邪毒乘虚而入内，不为结胸，必为协热利也，予作桂枝麻黄各半汤，继之以小柴胡汤，然汗出，大便通，数日愈。(许叔微《伤寒九十论》)     2.刘××，女，30岁。患者产后感冒，迭经中西药治疗无效，已延及三十余日。一直发热不解，头痛恶风，厌油纳呆，精神倦怠，四肢乏力，每热退之前出微汗，汗后热退身适，二便正常，夜寐较差。舌质淡，苔薄白，脉弱而缓，此产后体虚外感延久失治，风邪怫郁于表不解之故。宜调和营卫，解肌祛风为治，桂麻各半汤主之。桂枝钱半白芍钱半生姜一钱炙草一钱麻黄一钱大枣四枚杏仁一钱水煎服。连进两剂，一剂后发热顿解，二剂后诸恙悉瘳。后来进补气补血之品，而起居饮食一如常人。(《重庆医药》1975年第4期)     3.李×，49岁，门诊号13960。1963年4月10日初诊：恶寒颤栗，发热，热后汗出身凉，日发一次，连续三日。伴见头痛，肢楚，腰痛，咳嗽痰少，食欲不振，二便自调，脉浮紧，舌苔白厚而滑。治宜辛温解表轻剂，与桂枝二麻黄一汤。处方：桂枝三钱白芍三钱杏仁二钱炙甘草二钱生姜二钱麻黄钱半大枣三枚。4月13日复诊：前药服后，寒热已除，诸证悉减。现惟心悸少气，昨起腹中微痛而喜按，大便正常，脉转弦缓。此因外邪初解，荣血不足，气滞使然，遂与小建中汤。服一剂而安。(《伤寒论汇要分析》)          【原文】     太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脉微弱者，此無陽①也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。(27)          【词解】     ①无阳：指阳气大虚。     【提要】     指出太阳邪郁兼里热轻证的证治。及桂枝二越婢一汤的禁例。     【释义】     本条有倒装句法，“宜桂枝二越婢一汤”句，应接在“热多寒少”之后。本条述证甚简，不易理解，可用以方测证进行分析。原文提出太阳病发热恶寒，治疗用桂枝汤二份，说明太阳之邪未解，邪郁不得汗泄。治疗用方加入辛寒泄热之品。故证兼里有轻度郁热，可见口渴、心烦等证。本证表寒里热，郁而不发，与太阳伤寒兼里热烦躁证相类似，但轻重悬殊， 不可混淆。若上证见脉象微弱，反映阳气大虚，虽发汗轻剂亦不可轻易使用，提示阳虚证禁用桂枝二越婢一汤。     章楠说：“此条经文，宜作两截看，宜桂枝二越婢一汤句，是接热多寒少句末，今为煞句，是汉文兜转法也。若脉微弱者，此无阳也，何得再行发汗，仲景所以禁示人日，不可发汗，宜作煞句读，经文了了，毫无纷论矣。”          【治法】微发其汗，兼清里热。     【方药】桂枝二越婢一汤方     桂枝(去皮)芍药麻黄甘草(炙)各十八铢大枣四枚(擘)生姜一两二铢(切)石膏二十四铢(碎，绵裹)     上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升，今合为一方，桂枝二分，越婢汤一分。     【方义】     本方量小剂轻，为桂枝汤与越婢汤2比1用量的合方。方中桂枝汤外散表邪，越婢汤发越郁热，为表里双解轻剂。          【原文】     二陽并病①，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之爲逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤②者，陽氣怫鬱③在表，當解之、熏之④。若發汗不徹，不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁烦，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發汗则愈。何以知汗出不徹?以脉澀，故知也。(48)          【词解】     ①二阳并病：此处指太阳病未解，外邪入里，继而出现阳明病的病证。     ②面色缘缘正赤：缘缘，持续不断。正赤，大红色。面色缘缘正赤，指满脸持续发红。     ③阳气怫郁：阳气，此处指外邪。怫，郁制之意，故怫郁二字双声同义。指郁遏、抑郁之病理。     ④解之熏之：发汗解表和外薰的治疗方法。          【提要】     指出太阳病发汗不彻，可能出现两种转归的证治。     【释义】     本条着重论述太阳病发汗不透可能出现的两种转归。其一，形成二阳并病。即由于初病太阳，发汗不及，不仅太阳病不解，且致病邪入里化热，仲景提出续自微汗出、不恶寒等两个反映阳明病特点的症状作为代表，提示并见阳明病证。其二，病证仍在太阳。

【原文】     太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若温針，仍不解者①，此爲壞病②，桂枝不中與之③也，觀④其脉證，知犯何逆⑤，随證治之。(16)          【词解】     ①仍不解者：指病邪不解，病证仍然不愈。     ②坏病：即变征。在此指因误治而致病证发生变化，以病情恶化而得名。柯韵伯说：“坏病者，即变证也。”     ③不中与：即不能再给病人服用。     ④观：在此作诊察解，泛指四诊，不只是望诊。     ⑤知犯何逆：知，知道、明确。犯，发生之意，此处为错作。逆，反常变化。知犯何逆，指辨明发生了什么样的变证。          【提要】     指出太阳病发生变证的原因，主要特点及其处理原则。     【释义】     患太阳病已有数日，已用过发汗之法，或曾用涌吐、攻下、温针等方法治疗，不仅病证不愈，而且病情恶化，这就是变证。由于变证已不属太阳表证，故桂枝汤一类的辛温解表方剂，不能再使用了。应该全面诊察病人的临床表现，辨明因何种原因引起了什么样的严重病证，然后按证立法选方即进行辨证论治。     本条提示：可致太阳病发生变证的原因有很多种，常见的有汗不如法或汗失及时，或用他法误治。太阳病变证的主要特点有三：其一，由太阳病变化而来，但已不属于太阳表证；其二，不属传经之变，似不能明确归人六经病本证；其三，证候复杂，变化多端，变证之间不具有规律性联系。故仲景示以禁治之法和“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，而不直接列出方治。     程应旄说：“在太阳病之三日，发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，知病非本来之病，而已坏于法之不对矣。”

【原文】     發汗后，惡寒者，虚故也。不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。(70)          【提要】     指出汗不如法，可引起虚实不同的变证。     【释义】     条文指出了用发汗法治疗，可知本证为太阳表证。发汗后引起病证转变，提示本太阳病而汗不如法，以致发生变证。太阳病汗不如法引起的变证，每以病人的体质阴阳不同，或虚或实当详加辨别。在素体阳虚之人，发汗太过，更伤阳气，则温煦不及，故见畏寒喜暖等证；若病人素体阳盛，发汗过多，外邪由表人里，每可伤津化燥，转属阳明胃家实证，故见只发热不恶寒的表现，为阳明腑实燥热初结者，治当泄实以和胃，可与调胃承气汤。     尤在泾说：“汗出而恶寒者，阳不足而为虚也，为芍药甘草附子汤治之是已；汗出而不恶寒但热者，邪入里而成实也，然不可以峻攻，但与调胃承气和其胃气而已。”     程应旄说：“汗后不恶寒反恶热，其人大便必实，由发汗后亡津所致，病不在营卫，而在胃矣，法当和胃气，与调胃承气汤从阳明治例。”          【原文】     下之后，復發汗，必惡寒，脉微細。所以然者，以内外俱虚故也。(60)          【提要】     提出误下复发汗，致阴阳两虚的变证。     【释义】     本条所述病证，系因误用下法复用发汗后治疗所引起的变证。其一再攻邪而伤正，证见畏寒战栗，脉微，为阳虚失于温煦和脉动缺乏动力；脉细，为阴血亏少，脉道不充。故证属全身性阴阳两虚。从证论治，自当以阴阳两补为法。     成无己说：“发汗则表虚而亡阳，下之则里虚而亡血。振寒者，阳气微也；脉微细者，阴血弱也。”     张璐说：“误汗亡阳，误下亡阴，故内外俱虚，虽不出方，其用附子回阳，人参益阴，已有成法，不必赘也。”

【原文】     病人身大①熱，反欲得衣者，熱在皮膚②，寒在骨髓③也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。(11)          【词解】     ①大：严重、突出、非常之意。     ②皮肤：代表浅表，指在外。     ③骨髓：代表深层，指在里。     【提要】     举例说明分辨寒热真假的要点。     【释义】     发热、恶寒是外感病常见的表现，对辨别病证的表里、寒热和寒热的真假，皆有意义，故仲景在本条以其为例，提示根据病人某些自身矛盾的症状透过现象探求本质，以分辨寒热真假的一个要点。     病人身大热，反而怕冷，想要穿衣服，是热在浅表，寒在内里的外假热里真寒证。身大寒，反而不怕冷，没有穿衣服的要求，是寒在浅表，热在内里的外假寒里真热证。切不可见发热为热证，见恶寒为寒证，为表面现象迷惑。     成无己说：“皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲得近衣者，表热里寒也；身寒反不欲近衣者，表寒里热也。”     程应旄说：“寒热之在皮肤者，属标属假；寒热之在骨髓者，属本属真。本真不可得而见，而标假易惑我以形，故直从欲不欲处断之……情则无假。”          【原文】     太陽病，當惡寒、發熱，今自汗出，反不惡寒、發熱，關上脉細數者，以醫吐之過①也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫吐之所致也，此爲小逆②。(120)          【词解】     ①过：过错，即误治。     ②小逆：为误治引起尚不十分严重的变证。     【提要】     论述太阳病误吐，损伤脾胃的变证。     【释义】     太阳表证，当见恶寒发热。今因不施汗解而误用吐法，病人出现汗自出、不恶寒、发热、关脉细数，为表邪虽除，脾胃受损，致里不和，发生变证。在发病一二日病证轻浅时误吐，病人虽知饥饿，但是不能多食，可知胃气已伤；发病三四日误吐，致病人不喜稀粥，想进冷食，朝食暮吐，为误吐损伤胃阳，胃阳虚燥，属于假热，应注意分辨。二种变化，虽皆属太阳病误治引起的变证，但不十分严重，故仲景称为“小逆”。     程应旄说：“病一二日，邪气尚浅，吐之者，胃不尽伤，膈气早逆也，故腹中饥，口不能食。三四日邪入渐深，吐之者，胃气大伤，阳浮在膈也，故不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。”     章楠说：“知一二日邪盛于表而吐之，下焦火升，腹中则饥，上焦气逆，口不能食也。三四日邪已侵里而吐之，胃阳大伤，不喜糜粥，余热内扰，欲食冷食，非真胃气，食不能消，即所谓客气动气动膈，胃中虚冷，故朝食暮吐，虽无大害，亦为小逆。”          【原文】     病人脉數，數爲熱，當消谷引食①，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虚，脉乃數也。數爲客熟②，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。(122)          【词解】     ①消谷引食：消谷，指消化食物；引食，指要求进食。消谷引食，系指易饥多食。     ②客热：此处指假热。     【提要】     论述发汗引起胃中虚冷变证的证治。辨数脉所主寒热真假。     【释义】     病人因发汗不当而发生变证，发汗可致伤阳；变证的主要表现是呕吐，为病在胃，胃气上逆；脉虽数而病人不能消谷，反映呕吐乃胃气虚，阳气弱之故，故证属胃中虚冷。     由于虚寒之证脉象见数，故应注意与胃热之呕吐相鉴别。胃热脉数，必数而有力，且必并见消谷引食；胃中虚冷而脉数，不仅与不能消谷并见，且必数而无力。此因虚而脉数，形似有热，实非真热，仲景言明“客热”，以示当辨寒热真假。     程应旄说：“见数脉而反吐者，数为热脉，无力则为虚脉，膈虚阳乘于上，不能下温，故令胃中虚冷，数为客热，寒为真寒，究其根由，只由发汗令阳气微，然则阳气之珍重如何，而可误汗乎?”     尤在泾说：“脉数为热，乃不能消谷而反吐者，浮热在上，而虚冷在下也，浮热不能消谷，为虚冷之气，逼而上浮，如客之寄，不久即散，故日客气，是虽脉数如热，而实为胃中虚冷，不可更以寒药益其疾也。”

【原文】     本發汗，而復下之，此爲逆也。若先發汗，治不爲逆。本先下之，而反汗之，爲逆。若先下之，治不爲逆。(90)          【提要】     指出辨证施治，当汗下先后有序。若先后反用，则属误治。     【释义】     治疗外感病，必先分辨病证之表里、轻重、缓急而施治。一般而论，凡有表证，当用汗法，使表邪从汗而解。若当用发汗，反用下法，则为误治，甚易产生变证。若病证里实已成，下证已急，表证已罢，则攻下实邪为正治。既使尚有表证，以其里证急重，亦当先用攻下之法。若当先用攻下，反用汗法，也为误治，亦易产生变证。     本条提示病有轻重，证有缓急，故治分先后，先后有序。循法施治，邪祛病愈。先后误施，不仅病证不愈，还易发生变证，理当戒之。     程应旄说：“大约治伤寒之法，表证急者，即宜汗，里证急者，即宜下，不可拘之于先汗而后下，汗下得宜，治不为逆。”     黄元御说：“风寒外闭，宜辛温发散而不宜下，燥热内结，宜苦寒攻下而不宜汗，若表邪未解，里邪复盛，则宜发汗而后下，若里邪急迫，表邪轻微，则宜先下而后汗，错则成逆矣。若治法得宜，先后不失，不为逆也。”          【原文】     傷寒，醫下之，續得下利清谷①不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自调②者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。(91)          【词解】     ①下利清谷：腹泻没有消化的食物。     ②清便自调：指大小便已恢复正常。     【提要】     太阳病误下后，辨表里先后缓急的治法。     【释义】     外感风寒之邪患太阳病当用辛温解表法治之。今医者误用攻下，病人出现下利清谷不止，为病证由太阳之表内传少阴之里。对阳气衰微，阴寒内盛之证，虽仍有身疼痛等表证未除见证，因虚寒里证急重，已无暇顾及解表，急当救里，宜用四逆汤以回阳救逆。温里获效，阳回利止，大小便恢复正常，仍有身体疼痛者，为里和表不解，则当复议治表，用桂枝汤比较适宜。     本条提示，太阳病误用下法引起变证，当分辨表里缓急以先后施治，切不可因表证未解，概用先表后里之常法，以致因误生变。     徐大椿说：“此误下之证，邪在外而引之人阴，故便清谷，阳气下脱可危，虽然表证未除，而救里为急；清谷已止，疼痛未除，仍从表治。盖凡病皆当先表后里，惟下利清谷，则以扶阳为急，而表证为缓也。表里分治而序不乱，后人欲以一方治数证，必致两误。”          【原文】     病發熱，頭痛，脉反沉，若不瘥，身醴疼痛，當救其里，宜四逆湯。(92)          【提要】     以脉象判断表里同病里证为甚，当先治里的原则。     【释义】     病发热头痛其属太阳表证者，脉象应浮，今脉象沉而不浮，与表证不符，故原文用一“反”字，沉脉主里。从仲景提出“当救其里，宜四逆汤”，可知其脉为沉细无力，证属少阴阳虚。要之，证系表里同病，太阳与少阴两感，但以里虚证为急重，其虽见身体疼痛，表证不解，亦不可发汗解表，而应先救里虚，宜用四逆汤温阳祛寒之剂。     张璐说：“病发热、头痛者、太阳伤寒，脉反沉者，其人本虚，或病后阳气弱也，虽脉沉体虚，以其有头痛表证，而用解肌药病不差，反加身疼者，此阳虚阴盛可知，宜与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”

【原文】     發汗吐下后，虚煩①不得眠，若劇者，必反復颠倒，心中懊②，栀子豉湯主之。若少氣③者，栀子甘草豉湯主之；若嘔者，栀子生姜豉湯主之。(76)          【词解】     ①虚烦：这里指阳邪内陷，郁结心胸，而无痰、水等实邪所致的心烦懊憹等证。     ②心中懊：懊，音奥。侬，音恼。心中懊，指心里烦郁特甚，使人有无可奈何之感。     ③少气：指气不足以息。          【提要】     汗吐下后热扰胸膈的证治。     【释义】     “虚烦”是证候名称。烦者，热也，指病因为热邪而生，烦者，心烦也，指病证为热扰于心所致。因此“烦”字既包含了病因，也包含了主证。“烦”字前冠以“虚”字，借以说明病变性质，且有鉴别诊断的意义。“虚”，非指正气之“虚”，乃是与有形之“实”邪相对而言。表邪入里，若与有形之物，如水、痰饮、宿食等相互搏结，则形成实证，如热邪与痰水相结的结胸证及燥热与宿食、燥屎相结的阳明腑实证等，均有心中懊憹或烦躁的见证，这是实性之烦、而非虚烦。本条之烦，虽因热邪内陷，但并未与有形之物相结，只是无形之邪扰乱胸膈而蕴郁不去，所以称为“虚烦”。     虚烦虽无实邪，但却有火热之郁，故又可称为“郁烦”。它与一般的火热证，如心火、肺火、肝火等不同，在于火郁而不伸，火热之邪蕴郁胸膈，其轻者，心烦不得眠；其重者，必反复颠倒，心中懊侬。火郁当清之、发之，故用栀子豉汤。     《医宗金鉴》中说：“未经汗吐下之烦，多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦，多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也，若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊侬也。烦，心烦也；躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊侬，三阳热证也。懊憹者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也，因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤顺其势以涌其热，自可愈也。”          【治法】清宣郁热     【方药】     栀子豉汤方     栀子十四个(擘)香豉四合(绵裹)     上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服(得吐者，止后服)。     栀子甘草豉汤方     栀子十四个(擘)甘草二两(炙)香豉四合(绵裹)     上三味，以水四升，先煮栀子，甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服(得吐者，止后服)。     栀子生姜豉汤方     栀子十四个(擘)生姜五两(切)香豉四合(绵裹)     上三味，以水四升，先煮栀子、生姜取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服(得吐者，止后服)。          【方义】     栀子豉汤是治疗虚烦不眠、心中懊憹的主方。栀子苦寒，既可清透郁热，解郁除烦，又可导火以下行；豆豉气味俱轻，既能清表宣热，又能和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热、治疗虚烦懊之良方。若兼少气者，加甘草以益气和中；若兼呕者，加生姜，既可降逆和胃止呕，又可协栀、豉以散火郁。     方后注有“得吐者，止后服”之说，后世医家对此有争议。有人认为本证乃火郁于胸膈，胸阳被困之证，药后火郁得开，正气得伸，能以驱邪外出，故作吐而解。并指出火郁愈甚，懊愈重者；药后得吐的机会也愈多。亦有的注家不同意药后作吐之说，因为栀子、豆豉均无涌吐作用。还有人主张把“得吐者，止后服”改为“得汗者，止后服”，理由是本方为清宣之剂，而有解表作用。临床实践证明，服栀子豉汤有吐者，有不吐者，有汗出者，亦有不汗出者，故不可强调一面。          【参考资料】医案选录     郑某，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊憹欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日，按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，验其方多桂附香砂之属，此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成挟食致虚，补之固不可，下之亦不宜，乃针对心中懊欲吐二证，投以栀子生姜豉汤：生栀子三钱，生姜三钱，香豉五钱。分温作两服，服药尽剂后未发生呕吐，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。(《伤寒论汇要分析》)          【原文】     發汗，若下之，而煩熱，胸中窒①者，栀子豉湯主之。(77)          【词解】     ①胸中窒：窒，塞也。指胸中有窒塞之感。     【提要】     热郁胸中，气机不畅的证治。     【释义】     心主血，肺主气，二脏同居胸中。火郁胸膈，既可影响气分，亦可影响血分。本条所论，则是火郁之邪使胸中之气不利而见“烦热，胸中窒”的证候。“烦热”，或谓心烦、身热；或谓热而特甚，二说皆通。“胸中窒”，指胸中有窒塞不快之感。反映了火郁之邪，影响了气分，治法仍用栀子豉汤清宣火郁，则气机自然畅通，其证自会迎刃而解。     方有执说：“窒者，邪热壅滞而窒塞，未至于痛而比痛较轻也。”     张令韶说：“窒，窒碍而不通也。热不为汗下而解，故烦热，热不解而留于胸中，故窒塞而不通也，亦宜栀子豉汤，升降上下，而胸中自通矣。”          【原文】     伤寒五六日，大下之后，身熟不去，心中结痛①者，未欲解也。栀子豉溻主之。(78)          【词解】     ①心中结痛：指心中因于火邪郁结而作疼痛。     【提要】     火郁气血不利的心中结痛证治。     【释义】     “伤寒五六日，大下之后，身热不去”，然不见恶寒的表证，说明邪已化热人里。若火热郁于胸膈，必见心烦懊侬等证；若进而影响气血不利，气血不利则痛，故见“心中结痛”之证，因火郁结滞所致，故仍用栀子豉汤。     柯韵伯说：“病发于阳而反下之，外热未除，心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊憹矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则行之也。此乃热结心中，用栀子豉汤，火郁则发之也。”          【原文】     傷寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚樸湯主之。(79)          【提要】     热扰胸膈兼腹满的证治。     【释义】     伤寒邪在表，不当下而用下法，使表邪有内陷化热之机。若邪热郁于胸膈而扰心，故心烦；累及胃脘，则腹满，“卧起不安”。然无疼痛拒按、大便不通等实证，犹是无形邪热之郁结，非为阳明可下之证。治以栀子厚朴汤，清热除烦，宽中消满。     张隐庵说：“此言伤寒下后，余热留于胸腹胃者，栀子厚朴汤主之也。夫热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安。”          【治法】清热除烦，宽中消满。     【方药】栀子厚朴汤方     栀子十四个(擘)厚朴四两(炙，去皮)枳实四枚(水浸，炙令黄)     上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服(得吐者，止后服)。     【方义】     栀子苦寒，清热除烦；厚朴苦温，行气消满；枳实苦寒，破结消痞。三药配伍以奏清热除烦、宽中消满之效。     本证邪热内陷较栀子豉汤证为深，故不用豆豉之宣透；但又未形成阳明腑实，也不须用大黄之攻下。          【原文】     傷寒，醫以丸藥①大下之，身熱不去，微煩者，栀子乾姜湯主之。(80)          【词解】     ①丸药：当时具有较强泻下作用的一种成药。     【提要】     热扰胸膈兼中寒下利的证治。     【释义】     太阳伤寒，医以丸药大下，是为误治。误下而使中焦虚寒，则见下利、腹满疼痛等证；误下邪热内郁胸膈故身热不去；因邪已离表，故不见恶寒，热势尚轻，故见微烦。     尤在泾说：“大下后，身热不去，证与前同，乃中无结痛而烦，又微而不甚，正气虚不能与邪争，虽争而亦不能胜之也，故以栀子彻胸中陷入之邪，干姜复下药损伤之气。”          【治法】清上热，温中寒。          【方药】栀子乾姜汤方     栀子十四个(擘)乾姜二两     匕二味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服(得吐者，止后服)。     【方义】栀子苦寒，清上焦之邪热，则心烦可止；干姜辛热，温中焦之虚寒，则中阳可复。证属寒热错杂，治以寒热并用，清上温中，药性虽反，功则合奏。          【原文】     凡用梔子湯，病人舊微溏①者，不可與服之。(81)          【词解】     ①旧微溏：指病人旧有大便稀溏之让。     【提要】     论栀子汤的禁例。     【释义】     “凡用栀子汤”一句，概括了上述诸栀子汤证。因栀子汤为清热除烦之剂，药性苦寒，易伤阳气，故病人旧有大便稀溏者，虽见有烦热懊等证，亦当慎用。否则，必导致中阳虚寒，而使溏泻更甚。然上焦郁热而非用栀子汤不可者，亦可仿栀子干姜汤寒热并用之法，庶无流弊。     黄坤载说：“栀子苦寒之性，驰脾胃而滑大肠，凡用栀子诸汤，设病人旧日脾阳素虚，大便微溏者，不可与服也。”     综上所述，栀子诸汤证除有“虚烦”主证外，其兼证则有少气、呕吐、胸中窒、心中结痛、腹满卧起不安等证。因其病位都不离胸脘，故将栀子豉汤列于太阳篇中；又因其能清胃脘之郁热，故亦见于阳明病篇中。

【原文】     發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黄杏仁甘草石膏湯。(63)     下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(162)          【提要】     汗下后，邪热壅肺作喘的证治。     【释义】     两条文义相近，故合并作解。文中“不可更行桂枝汤”应接在“无大热者”之后，属于倒装文法。     风寒在表，发汗可解。但当外邪闭郁，肺有蕴热之时，若用辛温发汗，则使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。因此，汗出而喘便成为肺热不清的明证。此证汗出而喘，但不恶风寒，反映表无寒邪，所以不可更用桂枝加厚朴杏子汤；汗出而喘，并非“汗出而渴”，也不可用白虎汤。既无太阳表证，也无阳明热证，乃是肺热作喘而无疑。然肺合于卫而主皮毛，故此证亦可见到发热，甚至高热不退，故不可被“无大热”一语所局限。麻黄汤证是无汗而喘；桂枝加厚朴杏子汤是有汗而喘，均为太阳表邪不解影响肺气之所致。本证是表邪已解，热壅迫肺，肺失清肃而作喘，故治疗重在清宣肺热，而不在发汗解表，因而选用麻杏甘石汤。     尤在泾说：“发汗后，汗出而喘无大热者，其邪不在肌腠，而人肺中，缘邪气外闭之时，胸中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。”     程郊倩说：“无大热之在表，亦无大热之在里，则知喘属麻黄汤之本证，而汗乃肺金为辛热所伤，逼蒸成汗，非风伤卫之自汗也，其脉必浮数可知。”          【治法】清宣肺热     【方药】麻黄杏仁甘草石膏汤方     麻黄四两(去节)杏仁五十个(去皮尖)甘草二两(炙)石膏半斤(碎，绵裹)     上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。          【方义】     麻黄配石膏，清宣肺中郁热而定喘。石膏用量多于麻黄一倍，借以鉴制麻黄辛温之性而转为辛凉清热之用；杏仁宣降肺气，协同麻黄以治喘；甘草和中缓急，调和诸药。          【参考资料】医案选录     1.袁×，男，50岁。1961年10月9日初诊。自诉：发热怕风，汗少胸闷，轻咳有痰，纳少，大便不畅。检查：体温38.5℃，舌红苔白腻，脉浮数。听诊：呼吸音粗糙。血象：白血球为6800，中性60％，淋巴32％，嗜伊红2％。胸透：右下肺肺炎。辨证：属风温袭肺，……乃肺热之候，邪在卫气也，治当辛凉解表。处方：麻黄4.5克生石膏30克杏仁9克甘草3克桑叶9克葛根6克黄芩4.5克黄连3克服二帖。11日复诊：体温降至37.3℃，诸恙均减。续服前方二帖。10月16日胸部x线透视：心肺正常。(《上海中医药杂志》1963年第4期)     2.叶××，女，28岁。1977年10月11日诊。患者因鼻炎引致过敏性哮喘已8年，秋冬季节发作频繁。近感风寒，身热，有汗，鼻塞多涕，咳嗽气喘，胸膈烦闷，口唇发绀，便秘，口苦而渴，舌苔薄黄，脉浮数。症属风寒在表，肺有郁热，失其宣降。法当宣肺泄热，降气平喘。麻黄3克生甘草3克生石膏15克苦杏仁、桑白皮、瓜蒌皮、苏子各9克生代赭石30克。服药三剂，气喘平，循法继续治疗，诸证皆得改善。以后复发，均用该方获效。(《浙江中医药》1979年第8期)

【原文】     服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脉洪大者，白虎加人參溻主之。(26)          【提要】     服桂枝汤后，阳明热盛，气阴两伤的证治。     【释义】     太阳中风服桂枝汤，应以“遍身微似有汗者益佳”。今服桂枝汤而令汗出如水流漓，为发汗不得法。汗生于阴而出于阳，乃阳气蒸化津液而成，今大汗出后，伤津热，以致邪热转属阳明。阳明热盛，气液两伤，则其人大烦渴不解。所谓“大烦渴不解”，是形容烦渴之甚，由于这里的“烦”有热甚和渴甚的两层意思，故大烦渴不解又分别表示为心烦、大渴、大热大渴或大渴为甚，以至于饮水数升而不能解。脉见洪大，是阳明里热蒸腾，气血涌盛的征象。然里热盛而气液不足，故脉呈洪大而按之软亦自在言外。     前25条有“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”，与本条所述脉证相似，但治法却不相同。25条是服桂枝汤，药虽对证，但由于汗不如法，以致大汗出而表未解，脉由前之浮缓而变为洪大。脉虽变而证未变，提示太阳中风证仍在，说明此洪大脉乃是阳气仍盛于外，里无烦渴等证，所以还应治以桂枝汤，如前法服。切不可过早使用白虎汤。本条是服桂枝汤大汗出后，证见大烦渴不解，脉洪大，为表邪内陷，转属阳明而气液两伤之证，则非桂枝汤所能治，故以白虎加人参汤治疗。以上两条的辨证关键在于渴与不渴。     成无己说：“大汗出，脉洪大而不渴，邪气犹在表也，可更与桂枝汤。若大汗出，脉洪大，而烦渴不解者，表里有热，不可更与桂枝汤，可予白虎加人参汤，生津止渴，和表散热。”     《医宗金鉴》说：“大烦渴，阳明证也。洪大，阳明脉也。中风之邪，服桂枝汤，大汗出后不解，大烦渴脉洪大者，是邪已人阳明，津液为大汗所伤，胃中干燥故也。宜与白虎加人参汤，清热生津，而烦渴自除矣。”          【治法】清热、益气、生津。     【方药】白虎加人参汤方     知母六两石膏一斤(碎，绵裹)甘草二两(炙)粳米六合人参三两     上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，日三服。     【方义】     用白虎汤以清阳明之热，加人参以益气生津。          【参考资料】医案选录     李××，男，52岁。患糖尿病，口渴多饮，饮后复渴，似有水不解渴之感。尿糖阳性，血糖超出正常范围。其人渴而能饮，但食物并不为多，大便亦不秘结。问其小便则黄赤而利，然同饮人之水量比则少。脉来大软，舌红无苔。     辨证：为肺胃热盛，而气阴两伤之证。此病当属“上消”。治当清上、中之热而滋气阴之虚为宜。     处方：生石膏40克知母10克甘草6克粳米一大撮人参10克花粉10克     此方共服五剂，则口渴大减，转方用沙参12克，玉竹12克，麦冬30克，花粉10克，太子参15克，甘草6克，知母9克。此方服十数剂，病情明显好转，后以丸药巩固疗效。(《伤寒论十四讲》)

【原文】     太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。(34)          【提要】     论里热挟表邪下利的证治。     【释义】     “太阳病，桂枝证”，指太阳中风邪在表。在表当汗不当下，如误下，故曰“反”，(亦可看作是病机的转折)，以致邪气内陷而下利不止。若脉象由原来浮缓而变为急促的，说明其人阳气盛，有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷，故曰“表未解也”。既然表邪未解，又有里热下利，故称此证为“协热利”。表里之热迫肺，肺气不利故作喘。热邪逼迫津液外越，故汗出。表里皆热，发热一证，也自在言外。既为热利，其大便粘秽，暴注下迫等证在所不免。治以葛根芩连汤而两解表里之热。     葛根汤所治之下利，与葛根芩连汤之下利，两者必须鉴别。前者以二阳合病的表实证为主，辨证关键在于无汗；后者则以里热为主，辨证关键在于汗出。     喻嘉言说：“太阳病，原无下法，当用桂枝解外，医反下之，则邪热之在太阳者，未传阳明之表，已人阳明之里。所以其脉急促，其汗外越，其热上奔则喘，下奔则泄，故舍桂枝而用葛根，以专主阳明之表，加芩连以清里热，则不治喘而喘止，不治利而利止。此又太阳、阳明两解表里之变法也。”     【治法】表里两解，清热止利。     【方药】葛根黄芩黄连汤方     葛根半斤甘草二两(炙)黄芩三两黄连三两     上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。分温再服。     【方义】葛根辛凉，可解肌表之邪，又能升津液，起阴气而治下利；黄芩、黄连苦寒，善清里热，厚肠胃而治利，甘草和胃安中，调和诸药。四药配伍，能外解表热，内清里热，故为表里双解之剂。          【参考资料】现代研究资料     1.葛根芩连汤治疗急性细菌性痢疾40例临床分析：40例中，痢下赤白者38例，里急后重者39例。40例均有腹痛。发热者34例。直肠镜检阳性者37例，粪培养阳性者26例。此外尚有起病急、恶寒发热、苔或黄或白，脉数等热痢下重，或兼表证等特点。方用葛根芩连汤：葛根三钱，黄连钱半，甘草钱半，黄芩钱半。每日一付。疗程最短者2天，最长者12天。40例中36例临床证状完全消失，平均退热时数为27.76小时。急性症状控制平均3．44天。肉眼观脓血便消失，平均2.83天。26例粪培养阳性者，治疗后转阴者18例。有一例患者，中途改用合霉素治疗。(《江苏中医》1960年第5期)     2.葛根芩连汤为主治疗小儿中毒性肠炎。文中报告三个典型病例，均经西医小儿科诊断为中毒性肠炎，证候虽有轻重不同，但一般表现为腹泻稀水，或暴注下迫，色黄臭秽，腹胀而柔软，消瘦，烦躁口渴，尿黄，唇红而干，舌红苔白，指纹紫滞等热痢象征，三例均曾服西药无效，改用中药配合输液，分别于1-4天治愈。基本方为葛根、黄连、黄芩、甘草，热重者加银花，肺热咳嗽者加桑白皮，有积滞者加麦芽、莱服子。(《福建中医药》1966年第3期)

【原文】     太陽與少陽合病，自下利者，與黄芩湯。若嘔者，黄芩加半夏生姜湯主之。(172)          【提要】     论述太少合病的下利或呕的证治。     【释义】     “合病”为两经同时发病，但是无先后次第之分。本条之“太阳与少阳合病”，当以少阳受邪为主。因少阳的火郁之邪内迫阳明，下趋大肠，故“自下利”。少阳热邪下迫，疏泄不利，还可见到肛门灼热、泻下粘秽，腹痛甚至里急后重等证。治以黄芩汤清少阳之热则下利可愈。若少阳之邪热上逆于胃而见呕吐者，则用黄芩加半夏生姜汤清热降逆止呕。     汪苓友说：“太少合病而至下利，则在表之寒邪悉人而为里热矣。里热不实，故与黄芩汤以清里热，使里热清而在表之邪自和矣。所以此条病，不但太阳桂枝在所当禁，并少阳柴胡亦不须用也。”     程知说：“言太阳、少阳合病下利，宜用和法也。日太阳则尚有表证也。然已见下利，则人里之热已明，故不解外而清内。成无己云：太阳阳明合病，下利为在表，当与葛根汤；阳明少阳合病，下利为在里，可与承气汤。此太阳、少阳合病，下利为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩、芍药以合解之。呕者，邪上逆也。故加半夏、生姜以散邪气。”          【治法】清热止痢。     【方药】黄芩汤方     黄芩三两芍药二两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)     上四味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。     黄芩加半夏生姜汤方     黄芩三两芍药二两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)半夏半升(洗)生姜一两半     (一方三两切)     上六味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。     【方义】     黄芩苦寒，清解少阳、阳明在里之热；芍药酸寒，泄热敛阴和营，并于土中伐木而缓急止痛；甘草、大枣益气滋液，顾护正气。若胃气上逆而呕吐者，则加半夏、生姜以和胃降逆止呕。     本方临床多用于治疗腹痛下重，大便粘液不爽的热痢。后世治疗痢疾的名方如黄芩芍药汤及芍药汤方等，均从此方演化而来。汪昂在《医方集解》中称此方为“万世治痢之祖方”。     太阳与阳明合病下利者，用葛根汤。本条则是太阳与少阳合病下利，而用黄芩汤。体现了对“合病”下利的辨证论治的不同治法。          【参考资料】医案选录     1.盛××，男，26岁。夏季间患痢疾，痢下脓血便，红多白少，腹部挛急而痛，肛门作坠。身热，脉弦数，舌苔黄。治以调气和血，清热燥湿。白芍9克甘草3克黄芩9克广木香6克(后下)。连服三剂，下利止，腹痛除。(《伤寒论方医案选编》)     2.欧阳×，22岁，干部，9月21日入院。下痢红白，腹痛，里急后重已二天。患者妊娠两个月。……9月20日早晨起，忽腹痛频频，下痢红白粘液，红多白少，日二、三十次，里急后重颇剧、并觉小腹坠胀，有如欲产情形而人院。诊察：形体消瘦神疲，按腹呻吟，有重病感。脉象沉弱，每分钟76至。舌质淡苔白。体温37.9℃。心肺无异常，肝脾未触及，腹部有压痛。化验检查……大便检出阿米巴原虫。诊断：阿米巴痢疾。方用黄芩汤加减：黄芩3克白芍9克甘草4.5克香连丸3克，服上药三剂后，腹痛、里急后重已除，下痢次数大减，日仅二三次，并带有黄色稀粪。体温正常，食欲渐启。原方再进一剂，下痢红白全除，大便正常。……(《伤寒论方医案选编》)

一、桂枝甘草汤证          【原文】     發汗過多，其人叉手自冒心④，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。(64)          【词解】     ①叉手自冒心：冒有按捺、覆盖之意。两手交叉覆盖，按捺心胸部位。     【提要】     发汗过多，损伤心阳的证治。     【释义】     太阳病用发汗之法，若发汗过多，内伤心阳，心脏失去阳气的庇护则空虚无主，所以心中悸动不安。心虚则喜按，故其人常以双手按其心胸，以安心悸。此证临床还可见到呕吐与体疲乏力等证。     成无己说：“发汗过多，亡阳也。阳受气于胸中，胸中阳气不足，故病叉手冒心。心下悸欲得按者，与桂枝甘草汤，以调不足之气。”     尤在泾说：“叉手自冒心，里虚欲为外护；悸，心动筑筑然不宁，欲得按而止。故宜补心阳为主。”          【治法】补益心阳     【方药】桂枝甘草汤方     桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)     上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。     【方义】     桂枝辛甘性温，人心助阳；甘草甘温，益气和中。二药相伍，辛甘化阳，使心阳复则心悸可愈。     本方为补益心阳之主方，药味单捷而又一次顿服，故其疗效为著。          【参考资料】医案选录     林×，男，39岁。1960年8月lO日门诊。自诉：心悸而痛喜按，多天来服许多止痛药均罔效，大小便正常，时有自汗出。诊其六脉缓软，苔白滑。断为虚痛。用桂枝甘草汤(桂枝18克，甘草9克)顿服，服后痛即消失。(《福建中医药》1964年第5期)          二、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证          【原文】     火逆①下之，因燒针②煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。(118)          【词解】     ①火逆：因火而致逆，即误用火疗而发生的变证。     ②烧针：又称温针。指在针刺过程中，烧灼针柄以加温的一种治疗方法。本法有温通经脉、行气活血的作用，适用于寒湿痹痛等证。     【提要】     论心阳虚烦躁的证治。     【释义】     本因火疗而治逆，又行攻下之法，一误再误，使心阳受损。尤其是用烧针劫汗，一则可迫使汗液外泄而损伤心阳，二则又可使人发生惊恐而心神不安。今心阳虚而又精神不安，则使心神不但失于温养，而又不能潜敛于心，故生烦躁之证。治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤，补心阳以镇敛神气。     亦有注家认为，火逆使阳亢于上，下之使阴陷于下，阴阳不能既济交通，故生烦躁。此说可供参考。     成无己说：“先火为逆，复以下除之，里气因虚，又加烧针，里虚而为火热所烦，故生烦躁，与桂枝甘草龙骨牡蛎汤，以散火邪。”     张隐庵说：“火逆者，因火而逆也。逆则阳气上浮，下之则阴气下陷，因加烧针，则阴阳水火之气不和。夫太阳不得少阴之气以和之则烦，少阴不得太阳之气以下交则躁，宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤和太阳少阴心肾相交之血气。”          【治法】补益心阳，镇潜安神。     【方药】桂枝甘草龙骨牡蛎汤方     桂枝一两(去皮)甘草二两(炙)牡蛎二两(熬)龙骨二两     上四味，以水五升，煮取二升半，去滓。温服八合，日三服。          【方义】     桂枝、甘草补益心阳，龙骨、牡蛎重镇收涩，潜敛心神以治烦躁。陈蔚云：“取龙牡……，抑亢阳以下交于阴；取桂枝辛温之品，启阴气以上交于阳；最妙在甘草之多，资助中焦，使上下阴阳之气交通于中土，而烦躁自平也。”陈氏以交通阴阳之理，分析此方之治疗作用，很有见解。          三、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证          【原文】     傷寒，脉浮，醫以火迫劫之①，亡陽②，必发狂，卧起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(112)          【词解】     ①火迫劫之：指用火疗(如烧针、瓦熨之类)强迫发汗。     ②亡阳：这里是指亡失心阳。     【提要】     论以火劫汗亡失心阳而生惊狂的证治。     【释义】     伤寒脉浮，主病在表，应以汗解，但不能以火劫汗。若用烧针，瓦熨等法强行发汗，汗出过多，必伤亡心阳，使心神不得敛养；又因心胸阳气不足，水饮痰邪乘机扰心，心被痰扰，故见惊狂、卧起不安等证。治当扶心阳、安神气、去痰邪，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。     桂枝甘草汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证及本证均属心阳虚，但证情有轻重之分。桂枝甘草汤证以心悸、欲得按为主证，属心阳伤之较轻；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，见心神浮越之烦躁证，则心阳虚损较重；而本证出现惊狂、卧起不安的证候，说明心阳虚损更重，以致达到了亡阳的程度。     成无己说：“伤寒脉浮，责邪在表，医以火劫发汗，汗大出者，亡其阳。汗者心之液，亡阳则心气虚，心恶热，火邪内迫，则心神浮越，故惊狂起卧不安。与桂枝汤解未尽表邪，去芍药，以芍药益阴非亡阳所宜也。火邪错逆，加蜀漆之辛以散之；阳气亡脱，加牡蛎龙骨之涩以固之。《本草》云‘涩可去脱，龙骨牡蛎之属，是也’。”     《医宗金鉴》说：“伤寒脉浮，医不用麻桂之药，而以火劫取汗，汗过亡阳，故见惊狂起卧不安之证。盖由火劫之误，热气从心，且大脱津液，神明失倚也，然不用附子四逆辈者，以其为火劫亡阳也。”          【治法】补益心阳，镇惊安神。     【方药】桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方。     桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)牡蛎五两(熬)蜀漆三两(洗去腥)龙骨四两     上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。          【方义】     本方由桂枝汤加减而成。因为用于治疗心阳虚证，故取桂枝配甘草为主要药以复心阳之虚；(芍药为阴柔之品，有碍于心阳之恢复，故去之)生姜、大枣补益中焦而调和营卫，且能助桂枝、甘草以温运阳气；心阳既虚，常有浊痰而扰犯神明，故加蜀漆以涤痰；(且因蜀漆味苦辛而性寒，故还有兼散火邪的作用)龙骨、牡蛎重镇潜敛以安定心神。因本证属火劫之逆而为病，故方名“救逆汤”。          四、桂枝加桂汤证          【原文】     燒針令①其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上冲心者，灸其核上各一壯②，與桂枝加桂湯，更加桂枝二兩也。(117)          【词解】     ①令：责令，有强迫之意。     ②一壮：指把艾绒作成的一个艾柱，灸完为一壮。     ③奔豚：为证候名。是以小猪的奔突状态来形容患者自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证候。          【提要】     论心阳虚致发奔豚的证治。     【释义】     用烧针的方法责令病人发汗，汗出则腠理开，外寒从针处侵人，寒闭阳郁，卫气不行，故局部见“核起而赤”。迫劫发汗，损伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上犯心胸，故发奔豚。其治当先以艾柱灸针处之赤核各一壮，用以温阳散寒；再内服桂枝加桂汤平冲降逆，扶心阳之虚。     成无己说：“烧针发汗，则损阴血，而惊动心气，针处被寒气聚而成核，心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。《金匮要略》日：“病有奔豚，从惊发得之。肾气故上乘心，故其气从少腹上冲心也，先灸核上以散其寒，与桂枝加桂汤以泄奔豚之气。”          【治法】温通心阳，平冲降逆。     【方药】桂枝加桂汤方     桂枝五两(去皮)芍药三两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)     上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以泄奔豚气也。     【方义】     本方为桂枝汤加重桂枝用量而成。重用桂枝，更佐甘草、生姜、大枣，使辛甘合化，助心阳而降冲逆。用芍药之酸甘化阴，共为调和阴阳，平冲降逆之方。     对于本方是用桂枝，还是用肉桂，历来有争议。方有执认为应是肉桂，不是桂枝；徐灵胎认为是桂枝，而不是肉桂；章虚谷则认为若用于治疗肾邪上冲，宜加肉桂；而用于解太阳之邪，宜加桂枝。如从“更加桂二两”、“今加桂满五两”的文意来看，似当以加桂枝为宜。     桂枝加桂汤证与茯苓桂枝甘草大枣汤证比较：彼证为心阳虚，下焦肾水动，欲作奔豚，以脐下悸、小便不利为主证，其治宜温阳伐水；本证乃心阳虚，下焦水寒之气上冲(已作奔豚)，以气从少腹上冲胸咽为主证，其治当温阳降冲。          【参考资料】医案选录     1.崔×，女，50岁，其证颇奇，自觉有一股气流，先从两腿内开始，沿阴股往上滚动，至少腹则腹胀；至心胸则心悸不稳，头出冷汗，胸中憋气，精神极度紧张，有死的恐怖感。稍呆一会儿，气往下行，证状随之减轻，每日发作三、四次。兼见腰痰、白带较多，患者面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，脉弦数无力。辨证：此病为“奔豚气”，气从内踝上冲(不从少腹)为仅见之症。凡犯上之气，必因上虚所致。今心阳虚而火不旺，肾之阴气得以上犯。夫阴来搏阳，虚阳被迫而与之争，故脉虽数而按则无力也。弦脉属阴，阴盛则上逆。舌质胖嫩，无非阳虚之象。阴来搏阳，凡阴气所过之处，则发胀、心憋、心悸不安等，亦勿怪其然。治当助心阳伐阴降冲。方药：桂枝五钱，白芍三钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣七枚。另服“黑锡丹”二钱。共服五帖，其病不发而愈。(《伤寒论十四讲》)     2.湖北张某，为书店邦伙，一日延诊，云近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，暂冲痛至心，顷之止。已而复发，夜间尤甚，已一月有奇。审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤，一剂知，二剂已。(《逐园医案》)

一、茯苓桂枝甘草大枣汤证          【原文】     發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。(65)          【提要】     论述心阳虚欲作奔豚的证治。     【释义】     心在上位而主火，以其阳气镇摄肾水而不致泛滥。若发汗损伤心阳，心火衰则不能制水于下，若水气发动，表现为气从少腹上冲心胸至咽喉者，则为已作奔豚。今仅表现为脐下悸，是为水气初动，与阳气相搏，故为“欲作奔豚”，亦即奔豚证的待发证候，其人必有小便不利，治用茯苓桂枝甘草大枣汤。     成无己说：“汗者心之液，发汗后脐下悸者，心气虚而肾气发动也。肾之积日奔豚，发则从少腹上至心下，为肾气逆，欲上凌心，今脐下悸为肾气发动，故云欲作奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣汤以降肾气。”     柯韵伯说：“脐下悸时，水气尚在下焦，欲作奔豚之兆而未发也。”          【治法】温通心阳，化气行水。     【方药】茯苓桂枝甘草大枣汤方     茯苓半斤桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)大枣十五枚(擘)     上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。     作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。          【方义】     重用茯苓利水宁心，以治水邪上逆；桂枝助心阳，而降冲逆；炙甘草温中扶虚；大枣健脾养液，共奏培土制水与利水而不伤津之义。茯苓为方中主要药物，须先煎而力始胜，对利水的功能更为有效。     甘澜水，《玉函经》作“甘烂水”，又名“劳水”。程林：“扬之无力，取其不助肾邪也”。钱天来又说：“动则其性属阳，扬则其势下走”。其意是将水扬数遍，令其烂熟，可去其水寒之性而不助水邪之义。甘澜水最早见于《内经》之半夏秫米汤。          二、茯苓桂枝白术甘草汤证          【原文】     傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上冲胸，起則頭眩，脉沉緊，發汗則動經①，身爲振振摇者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。(67)          【词解】     ①动经：伤动经脉。     【提要】     误用吐下，脾胃气虚，水气上冲的证治。     【释义】     有的注家认为“茯苓桂枝白术甘草汤主之”一句，应接在“脉沉紧”之后。     太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，是为误治。误用吐下，伤害脾胃之阳。中阳虚，脾运失职，不能制水，则水饮上冲，因而见“心下逆满，气上冲胸”；阳虚不能升于上，清窍反被水气所蒙闭，故起则头目眩晕。《金匮要略·水气病脉证治篇》说：“脉得诸沉，当责有水”，脉沉是主水病；紧脉主寒，寒凝则水饮不化，故治当温化，用茯苓桂枝白术甘草汤。若更发汗，则阳气愈伤，经脉失养而动惕，故可发生身体振颤摇动不能自持的证候。     尤在泾说：“此伤寒邪解而饮发之证，饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，人于经则身振振而动摇。《金匮》云：‘膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧’。又云：‘心下有痰饮，胸胁支满，目眩’。又云：‘其人振振身瞤剧，必有伏饮’是也。发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气。故与茯苓、白术以蠲饮气，桂枝、甘草以生阳气，所谓病痰饮者，当以温药和之也。”     丹波元坚说：“此条止脉沉紧，即此汤所主，是若吐若下，胃虚饮动致之。倘更发汗，伤其表阳，则变为动经，而身振振摇，是与身动振振欲擗地相同，即真武所主也。盖此当作两截看，稍与倒装法类似。其方专取利水以健胃，与甘枣汤有小异：甘枣汤，其病轻，而饮停下焦者也；术甘汤，其病重，而饮停中焦者也。”          【治法】温阳健脾，利水降冲。     【方药】茯苓桂枝白术甘草汤方     茯苓四两桂枝三两(去皮)白术甘草(炙)各二两     上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。          【方义】     茯苓淡渗利水；桂枝温阳降冲，助气化以行水；白术、甘草补脾和中以制水。     据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》云：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，其方后注云：“分温三服，小便则利”可知苓桂术甘汤证有小便不利。          【参考资料】医案选录     陈××，女，52岁。大便秘结，五、六日一行，坚如羊屎，伴有口渴，但又不能饮。自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满。每到夜晚随上冲之势加甚，而头目昏眩则更甚。周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，苔则水滑。辨证：此证属心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利。水气上冲，阴来搏阳，故心悸，胸满，眩晕。水邪流溢，则面目浮肿。治法：温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30克桂枝10克白术lO克炙甘草6克。服两剂头晕、心悸与气冲等证均减，这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3克，助阳以消阴；泽泻12克，利水以行津。服两剂，口干止，大便自下，精神转佳，冲气又有进一步的减轻。三诊转方用苓桂术甘与真武汤合方……服至三剂，诸证皆除，面色亦转红润，从此获愈。(《伤寒论诠解》)          三、桂枝去桂加茯苓白术汤证          【原文】     服桂枝湯，或下之，仍頭項强痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。(28)          【提要】     论水气内停而太阳经气不利的证治。     【释义】     本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤可汗证，而或以“心下满，微痛”为可下证。然汗下后，前述诸证仍在，其故为何?因为他们不知道“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利、水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水的代谢关系很密切。水邪内停，必然影响太阳腑气不利、气化失司，而使小便不利。若水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛和翕翕发热之证，此证似表而实非表证。若水邪凝结，影响里气不和，可见心下满、微痛之证，此乃似里实而实非里实。故汗下两法均非所宜，治用桂枝去桂加茯苓白术汤。     柯韵伯说：“汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而居以苓术，但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。”          【治法】利水通阳。     【方药】桂枝去桂加茯苓白术汤方     芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)白术茯苓各三两大枣十二枚(擘)     上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。          【方义】     本方即桂枝汤去桂枝加苓、术组成。所以去桂枝者，因汗下之后津液有伤。仍用芍药、甘草可以益阴；生姜、大枣可以调和营卫。加茯苓、白术健脾行水以利小便。陈修园在分析本方的治疗作用时指出：“此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。”陈氏之说，为方后注“小便利则愈”提供了理论依据。          【参考资料】医案选录     陈慎吾先生曾治一发低热患者，而有翕翕发热小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈。(《伤寒论诠解》)

一、厚朴生姜半夏甘草人参汤证          【原文】     發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。(66)          【提要】     论脾虚气滞腹胀的证治。     【释义】     不当发汗而发汗，或发汗太过，均可伤害脾气。脾司运化转输而主腹。汗后脾虚，运输无权，或生痰湿，使气机壅滞，则腹胀满。     张仲景《金匮要略》谓“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，“腹满不减，减不足言，当须下之”，指出了腹满属虚属实辨证的要点。由于本证是属脾虚气滞引起的腹满，故多按之不痛，并具有腹满时减、复如故的特征。其治若单用补益剂，则有助满生湿之弊；单用行气散结法，又恐更伤脾气，不利转输，故宜消补兼施，用厚朴生姜半夏甘草人参汤。     成无己说：“吐后腹胀与下后腹满皆为实，言邪气乘虚入里为实。发汗后，外已解也。腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，与此汤和脾胃以降气。”          【治法】健脾温运，宽中除满。     【方药】厚朴生姜半夏甘草人参汤方     厚朴半斤(炙，去皮)生姜半斤(切)半夏半升(洗)甘草二两(炙)人参一两     上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。     【方义】     厚朴苦温，下气除湿，宽中消满；生姜辛温，散饮和胃；半夏辛温，降逆开结涤痰；人参、甘草甘温，补益脾气而助运化。诸药配合，补而不滞，消而无伤，为消补兼施之剂。     本方立行气消满之药大于健脾益气之药，对脾虚气滞来讲，寓有治标宜急，治本宜缓之意义在内。          【参考资料】医案选录     叶××，男，39岁。1973年8月10日就诊。患者行胃次全切除术后，恢复良好。惟出院后逐渐感觉胃腹痞满，嗳气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质软食为主，亦感痞满不饥，病情日见明显。脉象细弱，舌白润。病者虽属手术之后腹胀满，但与《伤寒论》“发汗后，腹胀满”对照，病因虽不同，而病证相同，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治。党参12克，法半夏9克，枳壳6克，厚朴9克，炙甘草6克，佛手片9克，广木香6克，生姜片3克。5剂后自觉气往下行、腹胀嗳气大减。继服至20余剂，每隔一至二日服一剂，治疗二个多月一切正常。一年后腹胀未发作，消化良好，体略发胖。(《新医药学杂志》1977年第6期)          二、小建中汤证          【原文】     傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。(102)          【提要】     里虚伤寒，心悸而烦的证治。     【释义】     伤寒仅二三日，未经误治即见心中动悸，神烦不宁者，必是里气先虚，心脾不足、气血双亏、复被邪扰而成。太阳与少阴为表里，太阳为外防，心主为宫城，里虚邪扰，气血不足，心无所主则悸，神志不宁则烦，治以小建中汤，外和营卫，内益气血，安内以攘外，有表里兼顾之妙。     《医宗金鉴》说：“伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤选建其中，兼调营卫也。”     魏念庭说：“建中者，治其中也。与建中后，徐审其在表，则仍当发汗，以中州既建，虽发汗阳亦不致亡矣；审其传里，则应下之，以中州既建，虽下，阳亦不致陷矣；所谓急则从标，而缓则从本也。”          【治法】建中补脾，调和气血。     【方药】小建中汤方     桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)芍药六两生姜三两(切)胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。          【方义】     本方即桂枝汤倍用芍药加饴糖。方用桂枝汤调脾胃、和阴阳；倍用芍药，以增益营血；加饴糖以温养脾胃，而与芍药和合，又有酸甘化阴之功。     本方具有温中健脾之效，故取名“建中”。建中者，有建立中气之意。脾胃居中州，为营卫气血生化之源，中气立则化源足，五脏皆可得养，故用本方补益中气是治疗五脏虚劳病的方法之一。挟虚伤寒用本方，不仅可以健脾胃、益气血、治悸烦，而且利于祛除外邪。尤在泾说：“伤寒里虚则悸，邪扰则烦。二三日悸而烦者，正虚不足而邪欲人内也。是不可攻其邪，但与小建中汤温养中气，中气立则邪自解。”          三、桂枝人参汤证          【原文】     太陽病，外證未除①，而數下②之，遂協熟而利③，利下不止，心下痞硬④，表里不解者，桂枝人參湯主之。(163)          【词解】     ①外证未除：指表证不去。     ②数下：屡用攻下。     ③协热而利：协者，合也，同也。热者，指表热不去而下利也。     ④心下痞硬：心下指胃脘。痞者、气膈不通而痞塞也。          【提要】     误下后脾气虚寒而表邪不解的证治。     【释义】     太阳病，表不解，理应用汗法解表。若不用汗解，而屡用攻下，则表邪不去反伤脾阳，以致脾气虚寒则下利，表邪不去而发热。因屡经泻下，脾阳伤重，运化失职，升降失常、清气下陷，故利下不止；气机阻滞而不利，故心下痞硬。表证未解的下利叫“协热利”，治宜桂枝人参汤。     《伤寒论》中有关表证误下而致下利不止的，共有两条，须加鉴别比较。第34条葛根芩连汤证，是属表不解而邪内陷，表里俱热的协热利；而桂枝人参汤证，则属表不解里虚寒、表里皆寒的协热利。前者宜辛凉解表、清热止利；后者宜辛温解表，温肠止利。     黄坤载说：“太阳病外证未解而数下之，外热不退，而内寒亦增，遂协合外热而为下利，利而不止。清阳既陷，则浊阴上逆，填于胃口，而心下痞硬，缘中气虚败，不能分理阴阳，升降倒行，清浊易位，是里证不解而外热不退，法当内外兼医，桂枝通经而解表热，理中温中以转升降之机也。”          【治法】温中解表。     【方药】桂枝人参汤方     桂枝四两(别切)甘草四两(炙)白术三两人参三两乾姜三两     上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂枝更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。          【方义】     本方是理中汤加桂枝而成。方中以理中汤温中散寒止利，用桂枝后下以解太阳之表，为表里两解之法。          【参考资料】医案选录     谭××，男，36岁。患者素患胃痛，反复发作，经胃肠钡餐检查，诊为十二指肠球部溃疡。近月来胃脘隐隐作痛，经常发作，以饭后二、三小时及夜间尤痛。右上腹部有明显压痛及痞满感，口淡无味，时泛清水，胃纳欠佳，神疲乏力，大便正常，小便较多，脉迟弱，舌质淡白，苔薄白。此为胃虚气寒。治按温中散寒，方用桂枝人参汤：党参15克，白术15克，干姜9克，炙干草9克，桂枝12克(后下)三剂，每日一剂。二诊服上药后，胃痛已止，饮食如常。但停药后胃痛又复发，痞闷喜按，小便较多，脉迟细，舌淡，苔薄白。仍照上法治之，拟第一方减桂枝3克。服药3剂后止痛。以后按上方继续治疗，服至胃痛消失，不再复发。(《老中医经验选》)

一、干姜附子汤证          【原文】     下之后，復發汗，晝日烦躁不得眠，夜而安静，不嘔、不渴、無表證，脉沉微，身無大熱者，乾姜附子湯主之。(61)          【提要】     论肾阳虚的烦躁证治。     【释义】     病在太阳，先下而后复汗，是为治疗失序。汗下使阳气大伤，虚阳被盛阴所逼，欲争不能，欲罢不甘，昼日阳旺，能与阴争，故昼日烦躁不得眠；入夜则阳气衰，无力与阴争，故夜而安静。少阳证喜呕，阳明证多渴，今“不呕、不渴，亦无表证”，说明病邪已离阳而人阴。阴邪内盛，若格阳于外，可见身大热，今身无大热，而未达到阳气外亡之程度，然阳虚而身热，亡阳之变恐生叵测，故用干姜附子汤急温阳气。     成无己说：“下之虚其里，汗之虚其表，既下又汗，则表里俱虚。阳主于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠；夜阴为主，阳虚不能与之争，是夜则安静。不呕不渴者，里无热也；身无大热者，表无热也。又无表证而脉沉微，知阳气大虚，阴寒气胜，与干姜附子汤退阴复阳。”          【治法】急救回阳。     【方药】乾姜附子汤方     乾姜一两附子一枚(生用，去皮，切八片)     上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。          【方义】     生附子、干姜大辛大热，以复先后天脾肾之阳。附子生用，取其破阴回阳之力更强，一次顿服，使药力集中，回阳效果迅速。     本方加炙甘草即为四逆汤，也属于回阳救逆之剂。但由于本证多属阳气暴虚、阴寒独盛，残阳欲脱之候，回阳宜急，故不用炙甘草之缓恋，只取干姜、附子直捣之师，以力挽残阳于未亡。     本方常用于暴寒伤阳，心腹冷痛，霍乱转筋，甚或卒然晕倒等证。          二、茯苓四逆汤证          【原文】     發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。(69)          【提要】     论汗下后阴阳俱虚的烦躁证治。     【释义】     本为太阳病，汗不得法则伤阳，误下则又伤阴，阴阳两伤。“病仍不解”是指病情有新的变化，非为太阳病不解。     太阳与少阴为表里，误治太阳，极易虚其少阴。少阴为水火之脏，阴阳之根。少阴内虚，阴阳俱不足，水火失济，故见烦躁不宁。     本条叙证过于简略，若从治以茯苓四逆汤推测可知本证应以阳虚为主，除见烦躁外，还应见恶寒、四逆、下利，脉微细等证，且本证属阴阳俱虚之烦躁，与阳虚阴盛昼日烦躁、夜而安静的干姜附子汤证不同。     陈修园说：“太阳病发汗病不解，若下之而病仍不解，忽增出烦躁之证者，以太阳底面，即是少阴，汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离隔所致也，以茯苓四逆汤主之。”          【治法】回阳益阴。     【方药】茯苓四逆汤方     茯苓四两人参一两附子一枚(生用，去皮，破八片)甘草二两(炙)干姜一两半     上五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。          【方义】     方用干姜、生附子回阳以救逆；人参益气生津，安精神、定魂魄；姜附与人参配伍，回阳之中有益阴之效，益阴之中有助阳之功，阳虚而阴液不继、甚或亡阳而液脱者，仲景多用此法。茯苓健脾、宁心安神；甘草益气和中，且能调和诸药。          【参考资料】医案选录     段××，素体衰弱、形体消瘦，患病一年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极疲惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细如绝。拟方如下：茯苓30克高丽参30克炮附子30克炮干姜30克甘草30克。急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继服十余剂而愈。(《中医杂志》1965年第1期)          三、真武汤证          【原文】     太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動①，振振欲擗地②者，真武湯主之。(82)          【词解】     ①身瞤动：身体筋肉跳动。     ②振振欲擗地：擗同躃，仆倒之意，即身体振颤，站立不稳而欲仆倒在地之态。     【提要】     论阳虚水泛证治。     【释义】     太阳病在表，本当发汗。若误发虚人之汗，或汗不如法，必内伤少阴阳气，而病不解。若虚阳外越，所以其人仍发热。肾主水，赖阳气以蒸腾。今少阴阳虚，水不化津而泛滥，上凌于心，则心下悸；上干清阳，则头目眩晕。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，(《素问·生气通天论》)。虚阳不能温养筋脉肌肉，反受水寒之邪浸润，则身体筋肉跳动，振颤不稳而欲仆地，治以真武汤。     本证与苓桂术甘汤证均属阳虚水停，其主要区别是：本证病变重点在于肾，病势重，且多伴有少阴阳虚证候；彼证病变重点在于心脾，病势轻，而以水气上冲证候为主。     柯韵伯说：“肾液人心而为汗，汗出不能遍身不解，所以然者，太阳阳微，不能卫外而为固，少阴阴虚，不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸，坎阳外亡，而肾水凌心耳。头眩身瞤，因心下悸所致，振振欲擗地，形容身动之状。凡水从火发，肾火上炎，水邪因得上侵。若肾火归原，水气自然下降，外热因之亦解。此条用真武者，全在降火利水，重在发热而心下悸，并不在头眩身瞤故也。如伤寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥，但彼本于太阳寒水内侵，故用桂枝，此则少阴邪水泛滥，故用附子。要知小便自利，心下不悸，便非真武汤证。”          【治法】温阳利水。     【方药】真武汤方     茯苓芍药生姜(切)各三两白术二两附子一枚(炮，去皮，破八片)     上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。     【方义】     本方用附子辛热以壮肾阳，使水有所主。白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散，佐附子之助阳，是于主水中有散水之意，茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用，芍药既可敛阴和营，又可制附子刚燥之性。     若咳者，是水寒犯肺，加干姜，细辛以散水寒，加五味子以敛肺气；小便利则不需利水，故去茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水寒犯胃而呕者，可加重生姜用量以和胃降逆，原方去附子，附子为本方主药，似不宜去。     本方的应用范围颇广，不管是消化系统病(如萎缩性胃炎、胃下垂、胃及十二指肠溃疡、腹泻、便秘、胃切除后的倾倒症群)，还是循环系统病(如风心、高心并发心衰)，还是泌尿系统病(如慢性肾炎高度浮肿、低热)，还是呼吸系统病(如慢性气管炎、肺气肿)，以及妇女虚寒白带等，只要符合心肾阳虚，水气泛溢病机，用之皆有较好的效果。     汪苓友说：“真武汤专治里寒停水，君主之药，当是附子一味，为其能走肾温经而散寒也。水寒侮土，则腹痛下利，故用苓术、芍药，以渗停水、止腹痛。四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散邪，或疑芍药酸寒，当减之极是。然上证系里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸以少敛中气。若咳者，水寒射肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不须半升之多也。小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也。若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜。呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣”     张路玉说：“此方本治少阴病水饮内结，所以首推术附，兼茯苓、生姜，运脾渗湿为要务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽日少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢沉重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉!则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎!即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者几人哉!”

【原文】     傷寒，脉浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，脚攣急，反與桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥①，咽中乾，烦躁吐逆者，作甘草乾姜湯舆之，以後其防。若厥愈足温者，更作芍藥甘草湯與之，其脚即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。(29)          【词解】     ①厥：指手足逆冷，又称厥逆。     【提要】     伤寒挟虚误汗的变证及随证救治之法。     【释义】     伤寒，脉浮，自汗出，微恶寒，是病在表，属太阳表虚证。小便频数，是里阳虚不能摄敛津液。心烦、脚挛急，是阴液不足，失于濡润的征象。此属于阴阳两虚之人感受外寒，其治当以扶阳解表为主。若不考虑正气之虚，而单以桂枝汤发汗解表，则犯虚虚之戒，是为误治。阳虚不能温煦四末，则手足厥逆；阴液不能上滋，则咽中发干；心神失于濡养，则生烦躁；阴寒犯胃，胃气不和，故见呕逆。此乃阴阳俱虚，错综复杂之证，治疗当分标本缓急而治有先后之序。因其病以阳虚为急，故先投甘草干姜汤以复其阳；待阳回厥愈足温之后，再与芍药甘草汤，酸甘化阴，滋阴养血，使筋脉得以濡润，挛急能以缓解，其脚即伸。     由于本证有阴液不足的一面，在治疗过程中，或因阳复太过，或用热药过量，均可更伤阴液，发生胃中不和的谵语之证，可少与调胃承气汤，和胃气而谵语可止；本证也有阳气不足的一面，若再用汗法攻表，或用烧针劫汗，则伤少阴阳气，出现少阴阳虚诸证，当急用四逆汤回阳救逆为法。     本条以举例的形式，详尽地论述了虚人外感误治后的种种变证。为“随证治之”一语立出了榜样，充分体现了辨证论治的法则。     赵嗣真说：“脉浮，虚也；汗自出微恶寒者，阳虚无以卫外也；小便数，为下焦虚寒不能制水也；心烦，为阴虚血少也；脚挛急，乃血为汗夺，筋无以润养也。此初得便自表里俱虚，外无阳证，邪不在表，故不得与桂枝同法。设若误用桂枝攻表，重发其汗，是虚虚也，故得之便厥，咽干烦躁，吐逆。厥为亡阳，不能与阴相顺接；咽干为津液寡；烦躁、吐逆，为寒格而上也。故宜干姜以温里复阳，甘草、芍药益其汗夺之血，然后可以复阴阳不足之气，得脚伸后，或谵语者，由自汗小便数，胃家先自津液干少，又服干姜性燥之药，以致阳明内结谵语，然非邪实大满，故但用谓胃承气以调之，仍少与之也。以上用药次第，先热后寒，先补后泻，似逆而实顺，非仲景之妙，孰能至是哉?”          【治法】     先温中以复阳，后酸甘而复阴。(泻热和胃与回阳救逆法，分别见于阳明及少阴病篇)     【方药】     1.甘草干姜汤方     甘草四两(炙)干姜二两     上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。     【方义】     甘草益气和中，干姜温中复阳，二药配伍，辛甘化和为阳，中阳得复，则厥回足温。          【方药】     2.芍药甘草汤方     芍药、甘草(炙)各四两     上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。     【方义】     芍药酸苦微寒，益阴养血；炙甘草甘温，补中缓急。二药和用，酸甘化阴，阴液恢复，筋脉得养，则脚挛急自伸。     考本草药性：甘草气味“甘平”，功能“和中缓急”主治腹中冷痛(见《本草纲目·卷十二》)。干姜气味“辛热”，功能“温中逐寒”，主治寒冷腹痛、胸痛、咳逆上气(见前书卷二十六)。成无己云：“辛甘发散为阳，甘草、干姜相和，以复阳气。”阳气一振，寒邪自消。二药配合成方，即成温中散寒妙剂。而投用此汤，必须辨明确系寒证，脉迟，舌淡，苔白，不渴、无热，此其大较。若见脉数有力，舌绛、苔黄，口渴，发热，则为热证，慎勿用此。          【参考资料】医案选录     刘×，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损、或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤，补中益气汤。其他鹿茸，紫河车之类、均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证尚无不合，何以投之罔效?细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾、脾、肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者，肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾、肾而不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要,而本证亦何独不然?景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗之源，更为借用有力之依据。遂给予甘草干姜汤。炙甘草24克，干姜(炮透)9克，日二帖。三日后，遗尿大减，涎沫亦稀。再服五日而诸证尽除。然以八日服药16帖,竞愈此难治之证，诚非始料所及。     (《赵守真医案》)

【原文】     發汗，病不解，反惡寒者，虚故也。芍藥甘草附子湯主之。(68)          【提要】     汗后阴阳两虚的证治。     【释义】     本文从治以发汗看，可知原为太阳表证。既是表证，本有恶寒，而汗后表解，则恶寒当罢。今发汗后恶寒不仅不罢，反而加重，又不见发热、脉浮等证，可知其“病不解”并非是表不解，而是病情有变。“虚故也”，概括了发汗后的病机与症候。以方测证，从治以芍药甘草附子汤看，本证应属阴阳两虚。阳虚不能温煦肌表，故恶寒反剧；阴虚筋脉失于濡润，则可见脚挛急(参见29条)；阳虚无力鼓动血行，阴虚不能充盈脉道，阴阳两虚，则脉微细(参见60条)。治以芍药甘草附子汤。     成无己说：“今发汗病且不解，又反恶寒者，营卫俱虚也。汗出营虚，恶寒则卫虚，与芍药甘草附子汤以补营卫。”          【治法】扶阳益阴。     【方药】芍药甘草附子汤方     芍药甘草(炙)各三两附子一枚(炮，去皮，破八片)     上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分温三服。     【方义】     附子辛热，温经复阳以实卫气，芍药、甘草酸甘化阴以养营血。三药配合，共奏阴阳双补之功。

【原文】     傷寒，脉结代，心動悸，炙甘草湯主之。(177)          【提要】     论心阴阳两虚的证治。     【释义】     伤寒，若病在太阳，当见恶寒、发热、脉浮等表证。今不见表证，却见脉结代、心动悸的脉证，说明病在太阳而内累少阴。因太阳与少阴为表里，太阳感寒，若少阴内虚，则极易出现少阴心悸之证;也有心主素虚，复感风寒而见心悸脉结代者。手少阴心主血脉，赖气血以温煦，今心阴阳气血亏虚，失其所养，鼓动无力、则见脉结代、心动悸之证。悸者,内动也；“心动悸”，形容心跳动的很厉害。治以炙甘草汤补阴阳、调气血、复脉为先。     《医宗金鉴》说：“心动悸者，谓心下筑筑，惕惕然动而不安也。若因汗下者多虚，不因汗下者多热，欲饮水小便不利者属饮，厥而下利者属寒。今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒虚之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行营卫为主也。”          【治法】通阳复脉，滋阴养血。     【方药】炙甘草汤方     甘草四两(炙)生姜三两(切)人参二两生地黄一斤桂枝三两(去皮)阿胶二两麦门冬半升(去心)麻仁半升大枣三十枚(擘)     上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。          【方义】     炙甘草能补中益气，使气血生化有源，以复脉之本，故为方中主药。人参、大枣补气滋液，配生地、麦冬、阿胶、麻仁养心血，滋心阴，以充养血脉。桂枝振奋心阳，配生姜更能温通血脉。药用清酒煎煮，可增强疏通经络，利血脉的作用。     后世温病学派在本方基础上进行加减化裁，组成加减复脉汤。吴鞠通对伤寒的复脉汤与温病的复脉汤，作了简明扼要的比较：“在仲景当日，治伤于寒者脉结代，自有取于参、桂、姜、枣以复脉中之阳；今伤于阴者主阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘于古方，医者之化裁也。”加减复脉汤的产生，是对复脉汤的补充和发展。          【参考资料】现代研究资料     炙甘草汤加减治疗心脏期前收缩的初步观察。病例选择和方法：①期前收缩和结代脉的诊断是根据心脏听诊，脉搏切诊及结合心电图而成立。②无明显发生期前收缩之原因，或诱因的病例。③经院外或门诊治疗无效，而住院用一般休息镇静疗法两周以上无效者(其中一例只住院一周)。④治疗以炙甘草汤为主而随证加减，每日一剂，水煎分三次服，同时停服有关西药。⑤治疗期间或治疗后继续在医院或门诊随访观察二周至三个月以上。本文共报导四例，其中3例临床治愈，分别随访二月、五月，半年未复发，一例病情减轻，兹选录二例如下。     (1)男、30岁。期前收缩每分钟三至五次。有心悸、关节痠痛，心尖有二至三级收缩期杂音。心电图为窦性心动过缓、心律不齐，结性期前收缩，室性逸搏，服炙甘草汤加减三副，期前收缩消失，九副心电图恢复正常，十五副痊愈，随访二月未复发。     (2)女、27岁。期前收缩每分钟二至六次，受累心慌、关节酸痛，心尖有二至三级收缩期杂音。心电图室性期前收缩，室性融合波。服炙甘草汤加减六副，症状消失，心电图恢复正常，随访半年，除偶尔晨间发期前收缩外，一般尚佳。(《中医杂志》1964年第7期)          【原文】     脉按之來緩，晴一止復來者，名日結。又脉來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也；脉來動而中止，不能自還，因而後動者，名曰代，陰也。得此脉者，必難治。(178)     【提要】     辨心悸、脉结代的证治与预后。     【释义】     结代脉，属于间歇脉，以脉在搏动中有歇止(停跳)为主要特点。间歇脉有三种，即促脉、结代、代脉。其中促脉属于数而中止者；而结脉则属于缓而中止一类；代脉则为动而中止，不能自还，因而复动者。     简言之，结代脉均属缓而中止的脉象，故属阴脉。其中歇止时间短，能以自还，复来之脉略数者，为结脉；歇止时间长，不能自还，复动而不见小数者，为代脉。结代脉多由心脏阴阳气血双虚，鼓动血脉无力所致。其病较重，故曰：“得此脉者，必难治”。     结、代脉，后世医家也有以“止有定数”，和“止无定数”来分的。即止无定数，无规律的为结脉；止有定数，有规律的为代脉。关于结代脉形成的机理，后人也有所发挥。如有人将结脉形象地比喻为“如绳之结，贯物遇结而不畅”，而代脉则是“己力不支而需他人替代之谓”。意思是说，结脉虽有正气不足、但也不可忽视气血被阻滞而不畅通的情况；代脉则不同于结脉，它反映了机体阴阳气血已虚惫不堪。同时，大量的医疗实践证明，结脉、代脉不仅见于病人，亦可见于某些健康者；不仅见于虚证，亦可见于痰食阻滞、跌仆重伤、七情惊恐等实证。故对“得此脉者，必难治”亦应活看。     李士材说：“结脉之止，一止即来，代脉之止，良久方至。《内经》以代脉之见，为脏气衰微，脾气脱绝之诊也。惟伤寒心悸，怀胎三月，或七情太过，或跌仆重伤，又风家痛家，俱不忌代脉，未可断其必死。”

【原文】     太陽病，發汗后，大汗出，胃中乾①，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之②，令胃氣和則愈。若脉浮，小便不利，微熱消渴③者，五苓散主之。(71)          【词解】     ①胃中干：病理概念。指津液耗伤，胃中阴液不足。     ②少少与饮之：每次与饮少量，含有多次饮用之意。     ③消渴：指口渴大量饮水的症状，不是病名。     【提要】     指出太阳病发汗太过可能出现的两种转归。论述蓄水证的病因和证治。     【释义】     辛温发汗是治疗太阳病的正确治法，倘若汗不如法，汗出过多，有可能产生两种变化。其一，病人出现烦燥不得眠，口干渴想喝水，为发汗虽使表邪得解，但因汗出太过，损耗津液，致胃中阴液一时性不足。胃不和则卧不安，津不足自欲饮水以润其燥。对此只需每次少量，频频与服汤水，以补充必要的水液，至胃津恢复，胃气调和，诸证自除。其二，病人表现为脉浮、微热，为汗不如法，表邪不解；口渴多饮，小便不利，为外邪人里，膀胱气化不行，水道失调，水蓄于内，不能化为津液上承。证属表里同病。     本条把一种病因可能引起的二种不同变化并列且二者皆有口渴，似有鉴别辨证之意。其证一为水液不足，欲得饮水；一为水蓄于内，口渴多饮消水。前者当补水液，后者应利小便，虽同见口渴实不可混淆。     张锡驹说：“大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以润之。”     徐灵胎说：“胃中干欲饮，此无水也，与水则愈；小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈，同一渴而治法不同，盖由渴之象，乃渴之余证不同也”          【治法】     化气利水，兼以解表。     【方药】五苓散方     猪苓十八铢(去皮)泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两(去皮)     上五味，捣为散，以白饮①和服方寸匕②，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。     【方义】     方以用药五味，以苓为主，共为散剂得名。方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利湿，桂枝通阳化气，兼以解表。为散剂使其迅速发散。服药后多饮暖水，以使出汗，共奏化气利水、通里达表之功。方为表里同治之剂，重在化气利水，而不拘于有无表证。          【原文】     發汗已，脉浮數，煩渴者，五苓散主之。(72)     【提要】     补述蓄水证的重要脉证。     【释义】     本条属于补述性条文，故有省文。原文提出使用发汗法以后，病人脉象浮数，既说明太阳病未解，也反证其原患太阳表证；心烦、口渴，用通里达表利水剂为主治疗，反映外邪入里，与水停蓄于膀胱，水道不利，水不化津。证属蓄水，故小便不利等当为必见。     上条言蓄水证脉浮，本条补充脉浮数；上条证列消渴，本条又述心烦口渴。两条参看互补，辨蓄水证才能比较全面。     方有执说：“已，言当发汗毕，非谓表病罢也。烦渴者，膀胱水蓄不化，故用四苓以利之；浮数者，外证未除，故凭一桂以和之，所以谓五苓能两解表里也。”          【参考资料】医案选录     1.某，遗由精窍，淋在溺窍，异出同门，最宜分别，久遗不摄，是精关不摄反虚，但点滴茎中痛痒，久腹坚满，此属淋闭，乃隧道不通，未可便认为虚，况夏冷足趾湿腐，其下焦先蕴湿热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令胀坚，议理足太阳经，五苓散。(《临证指南医案》)     2.某，胀满跗肿，小溲短涩不利，便泄不爽，当开太阳为主，五苓散加椒目。(同上)     3.某，67岁，少腹单胀，二便通利稍舒，显是腑阳窒痹，浊阴凝结所致，前法专治脾阳，宜乎不应，当开太阳为要。五苓散加椒目。(同上)          【原文】     中風發熱，六七日不解而煩，有表里證①，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之(74)          【词解】     ①有表里证：指太阳表证与蓄水证同时存在，表里同病。此处系用病证概念代表病理变化。     【提要】     论述蓄水重证的临床特点和治疗。     【释义】     太阳中风证发热，经过六七日而不得解除病人又出现心烦、渴欲饮水、水人则吐，仲景用利水剂治疗，为水邪内蓄，水不化津欲引水自救，饮入之水为停蓄之水邪格拒而上逆，仲景名为“水逆”。证属表证仍在，蓄水已成，故称“有表里证”。然从水不化津而渴饮，饮人之水被格拒而吐，吐后仍然渴饮，虽饮水而口渴不得缓解，虽呕吐而水饮不得去除，可知本证虽然兼有表证，而重在水逆，故治以五苓散化气利水，兼以解表。     黄元御说：“中风发热，六七日经尽不解，而且烦渴思饮，外而发热，是有表证；内而作渴，是有里证；渴欲饮水，而水入则吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由阳水在中，而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当逆上也。五苓散桂枝行经而发表，白术燥土而生津，二苓泽泻泄水而泄湿也。多服暖水，蒸泄皮毛，使宿水亦从汗散，表里皆愈矣。”          【参考资料】医案选录     胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁，时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧，惟永隆求治于余。视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻进迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出。细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水、水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相符。但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀仁。二剂而愈。     (《谢映庐医案》)     【原文】     傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。(73)          【提要】     指出水停中焦与水蓄下焦的一个鉴别要点。     【释义】     本条使用以方证“证”的笔法确定病证，要在突出五苓散证与茯苓甘草汤证的一个鉴别要点，而省略两证的主要表现。外感病，水蓄下焦，气化不行，水不化津，津不上承，故见口渴；其水饮停于中焦，水津尚能敷布，则口不渴。故口渴与否，在二证具备此可比条件时，可以作为一个鉴别要点。全面鉴别五苓散证与茯苓甘草汤证，必结合主证和病位特点进行，切不可以口渴与否为唯一鉴别点而误辨。          【治法】     温中化饮，通阳利水。     【方药】茯苓甘草汤方     茯苓二两桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)生姜三两(切)     上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。     【方义】     方中茯苓健脾利水，桂枝通阳化气，生姜温中散饮，炙甘草补虚和中，兼调诸药。方为温中化饮，通阳利水之剂。          【原文】     太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸①；小便少者，必苦里急②也。(127)          【词解】     ①心下悸：指上腹部动筑不宁。     ②苦里急：即里急之痛苦，指小腹部有胀满急迫的不适感。     【提要】     再辨水停中焦与水蓄下焦的要点。     【释义】     太阳病，小便通利，因饮水过多而致胃脘部悸动不宁，是水停中焦，脾胃运化水湿功能失健所致；若饮水过多而小便量少，又见小腹部急迫胀满则是水蓄下焦，膀胱气化功能失职所致。提示鉴别水停中焦与水蓄下焦，应着重对比两点：其一，小便的利与不利。小便利者，属水停中焦；小便量少不利者，为水蓄下焦。其二，病痛的部位，证在心下，为水停中焦；证在小腹，则水蓄下焦。值得注意的是，二个鉴别点，只在有可比条件时才有鉴别意义，不可视为辨证的唯一依据。     成无己说：“饮水多而小便自利者，则水不内蓄，但腹中水多，令心下悸。《金匮要略》曰：‘食少饮多，水停心下，甚者则悸。’饮水多而小便不利，则水蓄于内而不行，必苦里急也。”

【原文】     太陽病不解，熱结膀胱①，其人如狂②，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結③者，乃可攻之④，宜桃核承氣湯。(106)          【词解】     ①热结膀胱：膀胱代表下焦，包括胞宫等。热结膀胱，为邪热与瘀血蓄于下焦。钱潢说：“盖以太阳在经之表邪未解，故热邪随经，内入于腑，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫……。”     ②如狂：指神志失常，但较发狂为轻。也有随文解释为象发狂似的不安。如成无己说：“其人如狂者，为未至于狂，但不宁耳。”     ③少腹急结：指下腹部拘急硬痛。     ④攻之：指祛邪的治疗方法。此处指通下瘀热的治法。     【提要】     指出蓄血轻证的证治，提示兼有表证，当先解表的治疗原则。     【释义】     太阳病不解，又致热结膀胱，结合“血自下，下者愈”分析，是既言病因，又言病机。说明病证因太阳表邪不解，外邪化热人里，与血结于下焦由于血蓄下焦，故见少腹急结，心主血脉，主神志，邪热与瘀血互结，上扰心神，则见如狂之失常。对本证的治疗，其表证不解者，当先解表，不可先攻逐瘀血。外邪已解，只有蓄血证的表现，即可用桃核承气汤攻下瘀热。从病人如狂，尚未至发狂之甚；有瘀血自下，邪热随瘀而去，病证可愈的机转；兼有表证，当先解表的治则等三点分析，可以判断证属蓄血轻证。     钱天来说：“注家有血蓄膀胱之说，恐尤为不经。愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪未解，故热邪随经，内人于府，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢人回肠，其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。”          【治法】活血化瘀，通下瘀热。     【方药】桃核承气汤方     桃仁五十个(去皮尖)大黄四两桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芒硝二两     上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服。当微利。     【方义】     方以桃仁为主，活血逐瘀；桂枝辛温，通经活血，以助桃仁；大黄苦寒，荡实除热，亦助桃仁；芒硝咸寒，软坚去实；炙甘草调和诸药，且防伤正。方为泻热逐瘀轻剂。          【参考资料】医案选录     1.李×，年廿余。先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，其父促疏方，并询病因。答日：病已人血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》言“血在上善忘，血在下如狂”，此证即《伤寒论》“热结膀胱其人如狂”也，当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。(《逐园医案》)     2.王××，女，30岁，已婚，农民。于1975年11月24日就诊。因早产后小腹作痛，伴腰痛，继见悲伤欲哭，时又大笑，不能自主，劝说不止，遂来诊治。患者体质尚佳，时而言语不休，诉说胸中憋闷，小腹作痛；时又沉默寡言，问不答话。脉沉实有力，舌质淡红，舌苔白。证属早产后下焦蓄血，小腹作痛，其人如狂。投以桃仁承气汤加麦芽。水煎服。服3剂后复诊，如狂之症消除，只觉小腹微微作痛，胸中郁闷。再投桃仁承气汤加麦芽、香附、百合。又服3剂而愈。(《福建医药杂志》1980年第2期)     3.黄××，女，30岁。因孩子患病忧劳过度，一日忽然精神失常，终日骂詈，狂扰不安，口干舌绛，大便四日未通，按其少腹胀满坚硬，断为下焦热结证，用大剂桃仁承气汤：桃仁一两大黄两半甘草五钱桂枝三钱芒硝二钱煎汤灌下(仅灌半剂)。周时下黑粪五、六枚，精神安定，再经调理数天，恢复正常。(《福建中医药》1964年第5期)     4.张令施乃弟伤寒坏证，两腰偻废，卧床彻夜痛叫，百治不效，求诊于余。其脉亦平顺无患，其痛则比前大减。余日：痛非死证，但恐成废人矣。此证之可以转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正互争之象。若全然不痛，则邪正混为一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实有可虑，宜速治之。病者日：此身既废，令安从活，不如速死。余蹙额欲为救全，而无治法，谛思良久，谓热邪深入两腰，血脉久闭，不能复出，只有攻散一法，而邪人既久，正气全虚，攻之必不应，乃以桃仁承气汤，多加肉桂、附子二大剂与服，服后即能强起。再仿前意为丸，服至旬余全安。……(《寓意草》)     5.徐伯昆，长途至家，醉饱房劳之后，患腰痛屈曲难行。延医数手，咸谓腰乃肾府，房劳伤肾，惟补剂相宜，进当归、枸杞、杜仲之类，渐次沉困，转侧不能，每日哺心狂意躁，微有潮热，痛楚异常，卧床一月，几成废人。余诊之，知湿热聚于腰肾，误在用补。妙在有痛，使无痛，则正与邪流，已成废人。此证先因长途扰其筋骨之血，后因醉饱辞其营卫之血，随因房劳耗其百骸之精，内窍空虚，湿热扰乱，血未定静，乘虚而入，聚于腰肾之中。若不推荡恶血，必然拈积坚固，后来斧斤难伐矣。以桃仁承气汤加附子、玄胡、乳香数剂，下     恶血数升而愈。(《谢映庐医案》)          【原文】     太陽病，六七日表證仍在，脉微而沉，反不結胸①，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里②故也。抵當湯主之。(124)          【词解】     ①结胸：证名，指实邪结于胸膈脘腹的病证。     ②太阳随经，瘀热在里：指太阳本经邪热，由表人里，与瘀血蓄于下焦。     【提要】     论述蓄血重证的病因病理及证治。     【释义】     本条有作者自注句，其说理部分应纳入正文分析。“抵当汤主之”当接在“下血乃愈”后，亦为倒装文法。太阳病已六七日，表邪不解，外邪循经化热人里，与瘀血互结而发病。病人表现发狂、少腹硬满，为邪热与瘀血结于下焦，且上扰心神；脉象沉微，为血蓄于里，气血受阻，脉道沉滞，并非主虚证之微弱脉象；表证不解，脉象沉而不浮，说明证以外邪内陷为主，病人反不结胸，除外了实邪结于上焦；小便自利，为膀胱气化功能正常，水道通调，可除外蓄水之证。其表邪不解而不先治其外，反映里证深重。综合辨析，确为蓄血重证无疑，故急治其里，用抵当汤攻下瘀血。程郊倩说：“六七日为时既久，邪气自入传里，纵表证仍在，而脉微而沉，是徒有表证，而已无表脉，况反不结胸，将不复在于上焦可知，而为蓄血证无疑。何以验之?少腹当硬满，而小便自利也。少腹坚满，故知其热在下焦，小便自利，故知其热不结于下焦之气分，而结于血分也。热结于气分，则为溺涩，热结于血分，则为蓄血。血既蓄而不行，自非大下其血不愈，故直用抵当汤以破其坚垒，斯血去而邪不留耳。”          【治法】破血逐瘀。     【方药】抵当汤方     水蛭(熬)虻虫各三十个(去翅足，熬)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒洗)     上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升。不下，更服。     【方义】     方中水蛭、虻虫直入血络，破血逐瘀；桃仁活血化瘀；大黄泻热导瘀。方为攻逐瘀血峻剂。使用时应中病即止，体弱，高年、孕妇有内出血者慎用或禁用，自当识之。          【原文】     太陽病身黄①，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，爲無血也②。小便自利，其人如狂者，血證諦③也。抵當湯主之。(125)          【词解】     ①身黄：即发黄，为身目黄染。     ②无血：指无血证，此处指无瘀血。     ③谛：证据确实的意思。     【提要】     补述蓄血证的脉证，指出辨别有无蓄血的一个要点。     【释义】     太阳病，又见小腹硬结，神志失常，小便自利，脉象沉结等证，为血热互结，蓄于下焦。肝、主疏泄。血瘀于里，肝藏血失常，致失疏泄，胆汁不循常道，则可见发黄。但发黄多因湿热熏蒸、肝胆疏泄失常所致，与蓄血所致发黄不同，当加鉴别。仲景提出病人小便不利者，湿无出路，多为湿热内蕴而无瘀血之证，即属湿热发黄；小便自利，有神志失常者，可确诊为蓄血发黄。提示小便通利与否，是辨别有无蓄血的一个要点。治疗蓄血所致发黄证，要在攻逐瘀血，故抵当汤为主选之方。     成无己说：“身黄脉沉结，小腹硬，小便不利者，胃热发黄也，可与茵陈蒿汤。身黄脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀热，为热结下焦而为蓄血也，与抵当汤以下蓄血。”          【参考资料】医案选录     1.仇景莫子仪病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁，予诊之日：非其治也，此瘀血证尔，仲景云太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤，再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。(《伤寒九十论》)     2.张意田治角口焦姓人，七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂，已三十余日，初服解散，则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之，脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也，重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流搏疾，并乃狂矣，此随经瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服，服后下血无算，随用熟地一味捣烂煎汁，时时饮之，以固真元。共服熟地二斤余，人参半斤，附子四两，渐得平复。(《续名医类案》)     3.宋××，女，18岁。于1970年8月患癫狂，目光异常，时而若有所思，时而若有所见，时而模仿戏剧人物，独自动作吟唱，入夜尤剧，妄言躁狂欲走，中西医多方治疗无效。病至半月，势渐重笃，卧床不起，饮食不进有数。

【原文】     問曰：病有结胸①，有藏結②，其狀何如?答曰：按之痛，寸脉浮，關脉沉，名曰结胸也。(128)          【词解】     ①结胸：证候名，是有形之邪气凝结于胸膈，以胸脘部疼痛为主证的一种病证。     ②藏结：证候名，其证与结胸相似，但病变性质不同，是脏气虚衰，阴寒凝结的一种病证。     【提要】     结胸证的脉证特点。     【释义】     结胸与脏结证有相似之处，故需要认真鉴别。结胸为邪气内陷，与有形之物如痰水之类凝结于胸膈，其证属实，故按之疼痛。寸脉以候上，脉若浮者，说明阳热在于上；关脉以候中，脉若沉者，说明痰水结于中。寸浮关沉的脉象，反映了热与水结成为结胸证候。     汪苓友说：“结胸病状，与藏结虽相似而各别。夫结胸藏结，何以云太阳病，以二者皆太阳病误下所致也。盖结胸病始因误下，而伤其上焦之阳，阳气既伤，则风寒之邪，乘虚而入，上结于胸，按之则痛者，胸中实也，寸浮关沉者，风与寒气相结而为实之证也。若藏结病则不然，其始亦因误下，而伤其中焦之阴，阴血既伤，则风寒之邪，亦乘虚而人，内结于藏。”

一、大陷胸丸证          【原文】     病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，项亦强，如柔痙①狀，下之則和，宜大陷胸丸。(131)          【词解】     ①柔痉：今通作柔痉，属于痉病的一种。痉是以颈背强，角弓反张为主证的疾病。其证若见汗出者名为柔痉。     【提要】     辨结胸与痞证的成因，以及热实结胸偏于上的证治。     【释义】     本条可分作两段，从“病发于阳，而反下之”至“以下之太早故也”为第一段，论述结胸与痞证的成因。以下的“结胸者，项亦强……”为第二段，是论热实结胸而邪偏于上的证治。     “病发于阳而反下之”，是说病在于表，表为阳，治当发汗解表，医计不出此，而反用下法，致使邪热内陷，与痰水有形之物相搏，结于胸膈，因成结胸之证。“病发于阴而反下之”，是说病在里，里为阴，如里非实证，则亦不可妄下。如不当下而下，则必损伤脾胃之气，使升降失常，气机滞塞，因作心下痞。结胸言“热入”，而痞证不言者，以结胸为病发于阳(表)，而痞证则为病发于阴(里)故也。     第一段，既言结胸，必见胸膈或心下硬痛等实证。今因水热互结，势偏于上，津液凝聚而失于滋润，故见颈项强急、俯仰不能自如，以及热迫津液外泄而见汗出，或见头汗出，其形“如柔痉状”。治用大陷胸丸缓泻上焦水热之结，庶水热去，则项强转柔，故日“下之则和”。     柯韵伯说：“阳者指外而言，形躯是也，阴者指内而言，胸中心下是也，此指人身之外为阳，内为阴，非指阴经之阴，亦非指阴证之阴。头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔痉状，此表未尽除，而里证又急，丸以缓之，是以攻邪为和剂也。”     汪苓友说：“下之则和者，言邪实去则胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉，恐医人误以为太阳经风寒之邪未解，反疑其当用发汗之药，殊不知项虽强，表证已解，里证甚急，治法宜下。”          【治法】逐水破结，峻药缓攻。     【方药】大陷胸丸方     大黄半斤葶苈子半升(熬)芒硝半升杏仁半升(去皮尖，熬黑)     上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。     【方义】     大黄、芒硝泻热破结以荡实邪；甘遂峻逐水饮，破其结滞；葶苈、杏仁泻肺导滞，以驱在上之水结。     本方虽为峻下逐水之剂，但变汤为丸，又制小其服，并有白蜜甘缓，故变峻泻为缓攻。这种峻药缓用之法，实有以攻为和之意。          二、大陷胸汤证          【原文】     太陽病，脉浮而動①數，浮則爲風，數則爲熱，動則爲痛，數則爲虚。頭痛，發熱，微盗汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈内拒痛，胃中空虚，客氣②動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣③内陷，心下因鞕，則爲結胸。大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發黄。(134)          【词解】     ①动：在此作动词解，而不是具体的动脉。     ②客气：即邪气。     ③阳气：这里系指表邪、热邪而言。     【提要】     辨表证误下而形成结胸与发黄的证治。     【释义】     本条宜分三段理解。第一段，从“太阳病”至“表未解也”，讲的是从脉证分析而知表邪未解；第二段，从“医反下之”至“大陷胸汤主之”，论误下后形成大结胸的证治；第三段，从“若不结胸”至全文结束，论误下后形成湿热发黄的变证。     “太阳病，脉浮而动数，”是指太阳病而脉搏躁动，也就是脉浮而躁动数急。浮主风邪在表，动数则主热，应身体必有疼痛，故云“动则为痛”。数脉虽主热，但其热并未与体内有形之实邪相结，故谓“数则为虚”，可见这里的虚，并非正虚之“虚”，乃是里无实邪之意。“头痛，发热”，是属表证，但见“微盗汗出”，则反映阻热之邪较盛，且有入里的趋势。因为寐则卫气行于阴，阴者，里也，卫气行于里而使里热外蒸，表气不固则盗汗出。此时若表邪已尽人于里，则恶寒必罢，今仍头痛发热而反恶寒，则说明“表未解也”。既是表未解，纵有里实之热亦不可攻下，故“下之”曰“反”。如医反用下法，则使邪气内陷，结于胸膈，故脉由数而变为迟缓。喻嘉言说：迟“有结而难开之象”，所以脉迟是邪气凝结的反映。邪陷入里，正气与之抗拒相争，故“膈内拒痛”。胃气因误下而虚，邪反乘虚而犯胸膈，是谓“胃中空虚，客气动膈”。胸为气海，受邪则气机受阻，故见“短气”。心居胸中，被邪所扰，故烦躁而至懊。     以上诸证，皆因阳热内陷与痰水相结而致结胸的病变反映。而“心下因硬”一证，反映结胸主证已备，故当以大陷胸汤泻热逐水。     亦有虽经误下而不成结胸，导致湿热郁蒸的，则另是一种病变机转。热为阳邪，欲外越而从汗出，但因湿之粘腻纠缠而不得宣泄，故“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”。湿为阴邪。欲下泄而从小便出，但又被热邪牵引而不能下行，故小便不利。热不得越，湿不得泄，互结蕴蒸，故身必发黄。     方有执说：“太阳之脉本浮，动数者，欲传也。浮则为风四句，承上文以释其义，头痛至表未解也，言前证。然太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒而言反恶寒者，稽久而然也。医反下之，至大陷胸汤主之，言误治之变，与救变之治。膈，心胸之间也，拒，格拒也，言邪气人膈，膈气与邪气相格拒而为痛也，空虚，言真气与食气，皆因下而致亏损也。客气，邪气也；短气，真气不足以息也；懊侬，悔恨之意，心为邪乱而不宁也。阳气，客气之别名也，以本外邪，故日客气，以邪本风，故曰阳气，以里虚也，因而陷入，故曰内陷。”          【治法】泻热逐水破结。     【方药】大陷胸汤方     大黄六两(去皮)芒硝一升甘遂一钱匕     上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。     【方义】     甘遂为泻水逐饮之峻药，尤其长于泻逐胸腹积水；大黄泻热荡实；芒硝软坚破结。三药合用，共奏泻热逐水破结之功。     本方泻下峻猛，故应中病即止，不可过服，以免损伤正气。方名所以取名陷胸者，如成无己所说：“结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸日陷胸汤。”          【参考资料】医案选录     温××，女，52岁，社员。患者平素喜饮冷水，四肢关节常感痠痛。1973年10月26日初诊。见少腹至心下痞满胀痛，拒按，心中懊憹，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，必多痰湿，且喜冷饮多年，属膈间留饮为患，水与热互结心下，治宜大陷胸汤泻热逐水。处方：甘遂一钱半(醋炒)     大黄四钱芒硝三钱水煎去滓。温分三服。10月30日复诊，自诉药后得快利、胸腹满痛顿减，诸证减轻，仍照原方半量加味连服三剂，病情好转，停药数日，诸证复见，如此反复二次，此乃顽饮根固，药力不足，续与前方一剂。次日得悉心中懊憹比前更甚，坐立不安，患者因反应严重，试进稀粥一小碗，以求暂安。突然倾吐清水数碗，此后诸证悉平。半月后随访，痞消便畅，康复如常。(《新中医》1974年第5期)          【原文】     傷寒六七日，結胸熱實，脉沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。(135)          【提要】     论原发的大结胸证。     【释义】     上条讲的是太阳病误下，阳邪内陷而形成的大结胸证；本条论述太阳病未经误下，亦能形成热实结胸之证。     伤寒六七日，为表邪传里之期，表邪内传，因人体阳气偏盛而从阳化热。热与水互结于胸膈，形成“结胸热实”。此之“结胸”是言病位，“热实”是讲病性。沉脉候里而又主水，紧脉为邪实而又主痛，脉沉而紧说明水饮内结而见疼痛之证。此为结胸热实之典型脉象。水热互结于膈间，气血阻滞不通，故见心下痛，按之石硬。所谓“石硬”者，是形容心下肌肉紧张特甚。因结胸邪结之位高，故硬痛以胸膈心下部为主，与阳明腑实之腹满痛，绕脐痛不同。治以大陷胸汤泻热逐水破结。     脉“沉紧”、“心下痛”、“按之石硬”是辨识大结胸的三个典型证候，可称之“结胸三证”，它与“麻黄八证”一样，具有特别的辨证意义，也可以说是使用大陷胸汤的主要依据。     柯韵伯说：“结胸有热实亦有寒实，太阳病误下，成热实结胸，外无大热，内有大热也。太阳病误下，成寒实结胸，胸下结硬，外内无热证也。沉为在里，紧则为寒，此正水结胸胁之脉；心下满痛，按之石硬，此正水结胸胁之证，然其脉其证，不异于寒实结胸，故必审其为病发于阳误下热入所致，乃可用大陷胸汤，是谓治病必求其本耳。”          【原文】     傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此爲水结在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。(136)          【提要】     辨少阳实证与大结胸证的鉴别。     【释义】     伤寒十余日，表邪已化热入里，热结在里，必有大便不通之证，此为阳明腑实证。若又兼见往来寒热之少阳证，则病属阳明热结而兼病少阳不和，亦即少阳阳明并病，当用大柴胡汤表里两解之法。据理推测，上证即是阳明指热在里，可见心下痞满而痛；少阳受邪，则枢机不利，可见胸胁苦满等证，因其证候有类似结胸之处，故当认真加以鉴别，至于“但结胸无大热者”，是谓热与水结，水中有热，虽有发热现象，但既不同少阳证的往来寒热，也没有阳明证的蒸蒸发热。大柴胡汤证虽可有心下痞满而痛，

【原文】     寒實結胸，無熱證者，與三物小白散。(141)          【提要】     辨寒实结胸的证治。     【释义】     寒实结胸，亦是结胸证的一种，是与热实结胸相对而言的。实，指邪气盛。寒实，是指水寒气冷所凝结的痰饮邪气。既以结胸命名，必是寒痰冷饮结聚于胸膈，而见胸胁或心下硬满疼痛等证。因属寒实结胸，故不见舌燥、口渴、心烦懊侬，日晡潮热等证。水寒内结，阻滞胸阳的畅达，使气机不利，津液不布，或可见畏寒喜暖，喘咳气逆、短气，以至大便不通等证。治用三物白散，温散水寒以破结。     本条文原为“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。考《金匮玉函经》、《千金翼方》均无“陷胸汤”及“亦可服”六字，较为合理，故据此改正。     柯韵伯说：“太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水相结，成热实结胸；太阴腹满时痛，而反下之，寒邪与寒药相结，成寒实结胸。无热证者，不四肢烦疼也。名曰三白者，三物皆白，别于黄连小陷胸也。旧本误作三物，’以黄连、栝楼投之，阴盛则亡矣，又误作白散，是二方矣，黄连、巴豆，寒热天渊，云亦可服，岂不误人。”          【治法】温寒逐水，涤痰破结。     【方药】三物白散方     桔梗三分巴豆一分(去皮心，熬黑，研如脂)贝母三分     上三味，为散。内巴豆更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，赢者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。     【方义】     治寒实结胸，非辛热不足以开化水寒，非峻攻不足以破其凝结。方用巴豆大辛大热、泻下冷积，散寒逐水，破结搜邪为主要药物。巴豆研如脂、不去油，则其泻下破结之力更猛。贝母能解郁散结去痰。桔梗开提肺气，既可载药上浮使药力作用于上，又可利肺散结去痰有助于水饮泻下。     因本方由三味药组成，药呈白色，用量甚小，故取名“三物小白散”。巴豆不仅有强烈的泻下作用，还有一定的催吐作用。服药后，病在膈上，寒实邪气可因其高而吐越之；病在膈下，寒实邪气可随其势而泻利之。由于巴豆对胃肠有强列的刺激作用，吐下又易伤胃气，故用“白饮”即白米汤和服；为了加强或抑制泻下作用，亦用热粥或冷粥调节，其目的都是借水谷以保胃气，存津液。          【参考资料】医案选录     郑××，七十余岁，素嗜酒，并有慢性气管炎，咳嗽痰多，其中痰湿恒盛，时在初春某日，大吃酒肉，饭后，即入床眠睡，翌日不起，至晚出现昏糊，询之瞠目不知答。因其不发热，不气急，第三天始邀余诊，两手脉滑大有力，满口痰涎粘连，舌苔厚腻垢浊，呼之不应，问之不答，两目呆瞪直视，瞳孔反应正常。按压其胸腹部，则患者蹙眉。大便不行，小便自遗，因作寒湿结胸论治。用桔梗白散五分，嘱服三回，以温开水调和，缓缓灌服，二次药后，呕吐粘腻胶痰，旋即发出长叹息呻吟之声。三次药后，腹中鸣响，得泻下两次，患者始觉胸痛，发热，口渴，欲索饮，继以小陷胸汤两剂而愈。(《江苏中医》1961年第8期)

【原文】     何謂藏結?答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脉浮，關脉小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。(129)          【提要】     论脏结的脉证预后。     【释义】     本条承接128条以与结胸证作比较鉴别。藏结“如结胸状”，意即在证候上，如心下硬满甚或连及少腹疼痛等，与结胸证有类似之处。但因其由脏虚寒凝、气血瘀滞所致，故又与结胸证不同。脏结是邪结在脏，胃腑无实邪阻滞，受纳尚可，故“饮食如故”。但因脏为寒结，阳虚不运，水谷不别，所以“时时下利”。而结胸热实，壅滞于胸膈，连及于胃腑，致腑气不通，胃气不降，则可见不能食，不大便等证。藏结证虽亦见寸脉浮，关脉沉紧，似与结胸脉同，但其关部脉还兼见小细，此又与结胸脉大不相同。脉见细小，主气血两虚，诸虚劳损。藏结见寸脉浮，关脉小细沉紧，说明其病属脏气虚、邪内结，为虚实错杂之证。舌苔见白而滑者，是脏结病阳气虚衰而阴寒凝结不化之象。寒结之实，非攻不去，脏气之虚，又不耐攻伐，故云“难治”。     成无己说：“结胸者，邪结在胸，藏结者，邪结在脏，二者皆下后邪气乘虚入里所致。下后邪气入里，与阳相结者为结胸，以阳受气于胸中故尔；与阴相结者，为藏结，以阴受之，则入五脏故尔。气宜通而塞，故痛，邪结阳分，则阴气不得上通；邪结阴分，则阳气不得下通，是二者皆心下硬痛。寸脉浮，关脉沉，知邪结在阳也；寸脉浮，关脉小细沉紧，知邪结在阴也。阴结而阳不结，虽心下结痛，饮食亦自如故，阴气乘阳虚而下，故时时自下利。阴得阳则解，脏结得热证多，则易治，舌上白胎滑者，其胸中亦寒，故难治。”          【原文】     藏結無陽證，不往來寒熱，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。(130)          【提要】     辨脏结证属阴寒，禁用攻下。     【释义】     “脏结无阳证”，概括指出脏结不见发热、心烦、口渴、脉浮等阳热证候。“不往来寒热”，是说虽见胸胁硬满疼痛、而类似少阳病证，但没有往来寒热而非少阳病证。其人不烦躁而反静日不燥渴而舌上胎滑，说明不仅表无热而里亦无热，既然邪不在三阳而里无热实，反映了脏结病不在六腑而在五脏，属脏气虚衰，阴寒凝结之证，脏虚而寒不耐攻伐，故曰“不可攻也”。     本文对脏结证只言“不可攻也”，未出治法。柯韵伯补充了救治方法，可供临证时参考。     柯韵伯说：“结胸是阳邪下陷，当有阳证见于下，故脉虽沉紧，有可攻之里。脏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竭也，外无烦躁潮热之阳，舌无黄黑芒刺之胎，虽有硬满之证，慎不可攻，理中四逆辈温之，尚有可生之义。”          【原文】     病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋①者，此名藏結，死。(167)          【词解】①阴筋：指外生殖器。     【提要】辨脏结的危候。     【释义】“病胁下素有痞”，指病人胁下部位素来有痞块或痞积。说明脏结日久而深重，以致气血郁滞，脉络闭阻。痞块积聚是有形之结，乃久病人络而病及血分的表现。痞在胁下，连及脐旁，疼痛牵引少腹以至阴部，反映藏结病已涉及三阴。胁下为肝之部，脐旁大腹为脾所主，少腹属下焦为肝肾之所主，肝脉络阴器，肾开窍于二阴，即胁下、脐旁、少腹至阴筋，为三阴经之分野。肝脾肾诸脏皆虚，阴寒凝结于三阴之部，其病情危重可知，故云“此名脏结，死”。     厥阴肝脉，过阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋。而本病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋，恰恰病在足厥阴脉所过之部位；故有注家认为此脏结属肝之病。     黄坤载说：“肝木行于两胁，素有痞者，肝气之郁结也，脐当脾胃之交，中气所在，胁下之痞连在脐旁，土败木郁，肝邪之乘脾也。肝主筋，自少腹而络阴器，前阴者，宗筋之聚，肝气郁结，则痛引少腹而入阴筋。土木郁迫，痞塞不升，此名脏结。久而木贼土崩，必主死矣。”此说可资参考。

【原文】     脉浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡①，但氣痞②耳。(151)          【词解】     ①濡：柔软。     ②气痞：气机痞塞。     【提要】     痞的成因与辨证要点。     【释义】     未言何病，以脉测证，见脉浮而紧，是为太阳伤寒表实证，应以麻黄汤发汗解表。若误用下法，则“紧反入里”，紧，在这里指邪气。误下先虚其里，使脾胃之气受伤，而在表之邪又可乘机内陷，影响脾胃升降功能，致气机痞塞，遂成痞证。痞的特点是心下堵闷不舒，然以手按之却柔软无物，说明内无有形之邪，只是脾胃气机壅滞，故云“但气痞耳”。     本证当与结胸作鉴别比较。结胸为痰水等有形之实邪内结，故其证或为胸胁硬满，或为心下硬满，但按之必痛；痞闷为无形之邪，由气机痞塞而成，故按之柔软而不硬不痛。     本条泛论痞证的成因及辨证要点。就痞的成因来看，主要是来自于太阳病误治以后，里虚邪陷所致，但也不能排除由于饮食所伤，或情志等因素，所以，伤寒与杂病都能发生此证，而不可偏持一面。     尤在泾说：“此申言所以成痞之故。浮而紧者，伤寒之脉，所谓病发于阴也。紧反入里者，寒邪因下而内陷，与热人因作结胸同意，但结胸心下硬满而痛，痞则按之濡而不硬不痛。所以然者，阳邪内陷，止于胃中，与水谷相结则成结胸；阴邪内陷’，止于胃外，与气液相结则为痞；是以结胸为实，而按之硬痛，痞病为虚，而按之自濡耳。”

【原文】     心下痞，按之濡，其脉關上浮者，大黄黄連瀉心湯主之。(154)          【提要】辨热痞的证治。     【释义】心下痞，按之濡，谓心下的胃脘部位有堵闷痞塞之感，但按之却柔软，而不坚硬疼痛的，是属气痞。关脉以候脾胃，浮脉又主阳热，在此泛指阳脉而言。今阳热之脉，而又仅见于关上，说明中焦有热，而痞塞不通。然未与有形之物相结，故虽痞塞而不疼痛。     本条只举一脉一证，把热痞的病因、病机、病位、病情以及症候特点概括出来。据此即可与心下硬满，按之痛，寸脉浮，关脉沉的结胸证相鉴别。本证虽无实邪，但仍有热结，故除见心下痞，按之濡，其脉关上浮等主要脉证外，还应兼见心烦，口渴，舌红苔黄，甚至吐衄等热象。治以大黄黄连泻心汤清泄热邪，则痞自消解。     心下痞，是痞在心下。心下即胃脘，又称脘腹，为中焦之部位，属脾胃所主。脾为阴脏，其气主升；胃为阳腑，其气主降。心下部位，正是阴阳气机升降之要道。若有邪陷气结，阻滞上下气机升降，则可见心下气痞。     钱天来说：“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故日心下也。其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也。按之濡，乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之，不能去也，故以此汤主之。”          【治法】泻热消痞。     【方药】大黄黄连泻心汤方     大黄二两黄连一两     上二味，以麻沸汤①二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。     【词解】     ①麻沸汤：即滚开的沸水。     【方义】     大黄苦寒，泻热和胃开结，黄连苦寒，以清心胃之火。二药合用，使热去结开，则痞塞自消。因苦寒药物气厚味重，煎煮之后，多走肠胃而具泻下作用，故本方用法不取煎煮，而以麻沸汤浸泡，少顷，绞汁即饮，以取其气，薄其味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法。     《伤寒论》载本方仅大黄、黄连二个药味，林亿于方后加注云：“臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味；又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤。本云：加附子也”。又《千金翼方》注云：“此方本有黄芩。”说明本方应有黄芩，以使其泻热消痞之力更强。          【参考资料】医案选录     宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云：“胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月，以被围绕。取视前所服方。皆时俗清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。(《遁园医案》)          【原文】     傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黄黄连瀉心湯。(164)          【提要】     热痞兼表的证治。     【释义】     伤寒为病在表，本当发汗以解表，若先大下后而复发汗，为治疗失序，必使胃气受伤，邪热内陷，滞塞中焦，而成心下热痞。若表邪尽陷于里，则恶寒罢，表证解；今仍见恶寒者，是表邪未解。既云“表未解”，必伴有发热、头痛、脉浮等表证，与155条只见恶寒汗出之阳虚证不同。此时心下痞已成，而又有表证不解，是属于表里同病，治法当先解表，后治里，表解乃可攻痞。否则，先行攻痞，不仅有郁遏表邪之弊，而且也有引表邪内陷之机。因在汗下之后，虽有表证不解，不可再用峻汗之法，故曰“解表宜桂枝汤”。     徐灵胎说：“本条是发汗后，汗已止而恶寒，乃表邪未尽，所以先用桂枝汤以解表邪；彼条是恶寒的同时汗仍出，为亡阳在即，所以加入附子。本条为表里同病，故治有先后分二方；彼条只有里病，则治疗不须分先后而并为一方。”

【原文】     心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155)          【提要】     辨热痞兼阳虚的证治。     【释义】     本条承接上条，故“心下痞”亦属热痞。复见恶寒汗出，有两种可能：若属太阳中风表虚证，则必有发热。今不见发热，说明并非表不解，而是阳气虚、卫外不固所致。这里所说的阳气包括卫阳在内。卫阳根源于肾，出于下焦，经上焦开发，以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合，卫外而为固。今阳虚则卫阳不足，温煦失职，故恶寒；开合失司，肌表不固，所以汗出。治以附子泻心汤泻热消痞，兼以扶阳实表。     徐灵胎说：“此条不过二语，而妙理无穷。伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也条，发汗之后恶寒则用桂枝，此条汗出恶寒则用附子，盖发汗之后，汗已止而犹恶寒，乃表邪未尽，故先用桂枝以去表邪；此恶寒而仍汗出，则亡阳在即，故加入附子以回阳气。又彼先后分二方，此并为一方者，盖彼有表复有里，此则只有里病，故有分有合也。”          【治法】泻热消痞，扶阳固表。     【方药】附子泻心汤方     大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚(炮，去皮，破，别煮取汁)     上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。     【方义】     根据林亿及《千金翼方》之注，本方即大黄黄连泻心汤加附子。方用大黄、黄连、黄芩之苦寒，以麻沸汤浸渍，少顷，绞去滓，取其味薄气轻，以清泻上部之邪热，达到消痞的目的，附子久煎别煮取汁，使辛热之药发挥温经扶阳固表的作用。尤在泾对本方的治疗作用及煎服法作了科学的分析：“按此证，邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，若补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”          【参考资料】医案选录     郑×，男，36岁。因操劳过度，忽然口吐鲜血，吐血后畏寒，胸中痞闷，足胫冷，面色赤，脉浮芤，显系心火上炎．，形成上热自热，下寒自寒现象。现吐血未止，急则治标，拟“釜底抽薪”法，但病者尚有畏寒感觉，虑及阳虚，遂决定先以附子泻心汤，以三黄泻心火，使热下行；附子固护阳气。处方：大黄三钱黄芩二钱黄连三钱附子二钱。次日复诊，血止，胸痞解除，但全身发热、心悸、脉轻弦细，此乃大出血之虚热。拟清余热、交心肾法，与黄连阿胶汤二剂后，热退，脉转沉细，心悸未除，精神疲倦。嗣以归脾汤去木香、龙眼肉、加胶饴二两，服两剂而愈。(《伤寒汇要分析》)

【原文】     傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振①，却發熟汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中②與之，宜半夏瀉心湯。(149)          【词解】     ①蒸蒸而振：蒸蒸，这里指正气由内向外之势。振，指周身振动，即战汗的具体表现。     ②不中：为河南方言，即不宜再用的意思。     【提要】     论少阳证、大结胸证及痞证的因果关系。     【释义】     伤寒，病本在表，经五六日，邪气有内传之机，证见“呕而发热者”，说明邪传少阳。少阳属胆与三焦，凡阳经为病，必见发热。邪在胆，逆在胃，胃气上逆则作呕，故发热而呕是少阳主证已见，即“柴胡汤证具”。病在少阳，本应治以和解之法，而医误行泻下，从而发生以下三种转归：     第一、虽经误下，但病情未变，即“柴胡证仍在”。说明其人正气较盛，未因误下而引邪内陷形成坏证，故曰“此虽已下之，不为逆”，可复与柴胡汤。但误下毕竟正气受挫，服柴胡汤后，正气得药力之助，奋起与邪气抗争，以致“蒸蒸而振，却发热汗出而解”的“战汗”情况。     第二、若误下后，见心下满痛，按之石硬，是少阳邪热内陷入里，与水饮等有形实邪相结于胸膈，形成了大结胸证，则应治以大陷胸汤。     第三、若误下损伤脾胃之气，使少阳邪热乘机内陷，寒热错杂之邪干犯于中焦，致脾胃升降失常，气机痞塞，故尔出现“但满而不痛”的心下痞证。此之痞满在于心下，不在胸胁，是中焦气机痞塞，非为少阳半表半里之邪不解，故不能再用柴胡汤，可用半夏泻心汤和中降逆以消痞。     “但满而不痛”是心下痞的辨证眼目，以此可与心下硬满疼痛的结胸证相鉴别。由于心下痞是由寒热错杂之邪痞塞于中焦，脾胃升降失和所致，故当兼见恶心、呕吐等胃气不降之证，及肠鸣、下利等脾气不升之证。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》谓：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，是对本条心下痞证的补充，也是将半夏泻心汤列为呕利痞的主要依据。     尤在泾说：“结胸及痞，不特太阳误下有之，即少阳误下亦有之。柴胡证具者，少阳呕而发热及脉弦口苦等证具在也，是宜和解，而反下之，于法为逆。若柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤和之即愈，此虽已下之，不为逆也。蒸蒸而振者，气内作而与邪争胜，则发热汗出而邪解也。若无柴胡证，而心下满而硬痛者，则为痞，均非柴胡所得而治之者矣。结胸宜大陷胸汤，痞宜半夏泻心汤，各因其证而施治也。”          【治法】和中降逆消痞。     【方药】半夏泻心汤方     半夏半升(洗)黄芩干姜人参甘草(炙)各三两黄连一两大枣十二枚(擘)     上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。          【方义】     本证以呕为主证，所以用半夏为主药以降逆止呕。痞因寒热错杂，气机痞塞而成，故用芩连苦寒以泄热，用姜夏辛温以散寒。佐以人参、甘草、大枣甘温，以补脾胃之虚，而复其升降之职。诸药配合，为辛开苦降，寒温并用，阴阳并调之法，从而达到恢复中焦升降、消除痞满的目的。     因本方具有和阴阳、顺升降、调虚实的作用，故亦属和解剂。方后注要求“去滓再煎”者，其目的在于使药性和合，不偏不烈，而利于和解。          【参考资料】医案选录     张××，男，36岁。素有酒癖，因病心下痞闷，时发呕吐，大便不成形，日三四行，多方治疗，不见功效，脉弦滑，舌苔白。此证为湿伤脾，升降失调，痰从中生。痰饮逆胃则呕吐；脾虚气陷则大便不调；中气不和，气机不利，故心下痞。拟方：半夏12克，干姜6克，黄芩6克，黄连6克，党参9克，炙甘草9克，大枣七枚，服一剂，大便泻出白色粘涎甚多，呕吐遂减十分之七；再服一剂，而痞、利俱减，又服两剂，则病痊愈。(《伤寒论通俗讲话》)

【原文】     偒寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭①，脅下有水氣，腹中雷鳴②，下利者，生姜瀉心湯主之。(157)          【词解】     ①干噫食臭：噫同嗳，干噫食臭即嗳气有食物气味。     ②腹中雷鸣：形容腹中有漉漉作响的声音。     【提要】     胃虚不化水气致痞的证治。     【释义】     伤寒病在表，汗出之后，表证虽解，但或因汗不得法，损伤脾胃之气，或因其人素日脾胃气弱，以致邪气乘机内陷，寒热错杂互阻于中焦、使脾胃升降失常，气机痞塞，形成“胃中不和，心下痞硬”的证候。一般地说，心下痞当按之柔软，此言“心下痞硬”，是谓按之腹肌有紧张感，属气机痞塞之重证。然虽痞硬，却按之不痛，故仍与结胸证有别。本证是心下痞满而挟有水气之邪，其主要证候：心下痞硬，噫气带有食臭味，肠鸣有声，泻利，胁下阵痛，或见下肢浮肿，小便不利等证。其病机在于脾胃气虚不运，水邪流于胁下，或走于肠间，故见胁痛，肠鸣，下利；脾虚不能消，故见消化不良，干噫食臭等证。治以生姜泻心汤和胃降逆，散布水气之结。     陈修园说：“叫伤寒汗出，外邪已解之后，唯是胃中不和，不和则气滞而内结，故为心下痞硬，不和则气逆而上冲，故为干噫。盖胃之所司者，水谷也，胃气和则谷消而水化矣。兹则谷不消而作腐，故为食臭，水不化而横流，故为胁下有水气。腹中雷鸣下利者，水谷不消，糟粕未成而遽下，逆其势则不平，所谓物不得其平则鸣者是也，以生姜泻心汤主之。”          【治法】和胃降逆，散水消痞。     【方药】生姜泻心汤方     生姜四两(切)甘草三两(炙)人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升(洗)黄     连一两大枣十二枚(擘)     上八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。          【方义】     本方由半夏泻心汤减少干姜用量，再加人生姜所组成。其组方原则与半夏泻心汤大同小异，仍属辛开苦降甘调之法。因本证胃虚食滞，兼有水饮内停，故加生姜，并作为主药，以健胃降逆而消痞满；半夏与生姜相配，则降逆化饮和胃之力更强，姜夏与芩连为伍，辛开苦降，以开泄寒热痞塞之结滞。佐人参、甘草、大枣健脾益胃，以复中焦升降之职。     【参考资料】医案选录     潘××，女，49岁。心下痞塞，高起如拳，嗳气频作，呕吐酸苦水液，肠鸣漉漉，大便溏，饮食不思，日见疲惫。脉滑按之无力、舌胖嫩，苔水滑，面虚浮而黄。触按其胃脘部，似有块物，但重按即无，抬手又起，中空无物，故属气痞。拟方：生姜15克，干姜3克，黄连3克，黄芩6克，党参6克，炙甘草9克，半夏9克，茯苓18克，大枣七枚。服二剂，则心下块物消退，饮食好转。照原方又进二剂，诸证皆除。为巩固疗效，又服二剂痊愈。(《伤寒论通俗讲话》)

【原文】     傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化①，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱②，但以胃中虚，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。(158)          【词解】     ①谷不化：食物不消化。②结热：实热阻结。     【提要】     辨脾胃气虚痞利俱甚的证治。     【释义】     伤寒或中风，为病在表，本当以汗解之，医反用下法攻里，则虚其脾胃，引表邪内陷。脾胃气虚，腐熟运化失职，饮食水谷不得消化而下注，故其人泻利日数十行而有完谷不化，肠鸣漉漉，腹中雷鸣等证。脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。心烦者，火热扰于上也；下利者，水寒注于下也。心烦不得安与下利谷不化同见，正是脾胃气虚，升降失常，阴阳不调，上热下寒的反映。医见心下痞鞭而满，认为是里有实邪而“病不尽”，遂又用泻下，以致脾胃之气更虚，中焦升降斡旋之力更弱，因而使心下痞硬不仅不除，反而更加严重。“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”是自注句，说明心下痞硬，并不是由于实热内结，而是由于脾胃气虚，邪气内陷，气机痞塞，胃中虚气上逆所致。故仍应治以辛开苦降甘调之法，用甘草泻心汤。     喻嘉言说：“下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义，以为结热而复下之，其痞必益甚，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。”     沈亮宸说：“半夏泻心，甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒。证既不同，药亦各异也。”          【治法】和胃补中，消痞止利。     【方药】甘草泻心汤方     甘草四两(炙)黄芩三两半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)黄连一两干姜三两     上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。     【方义】     《伤寒论》载本方无人参考《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》用本方有人参，《千金方》、《外台秘要》治伤寒蜃食，用本方亦有人参；又半夏泻心汤、生姜泻心汤与本方用治脾胃气虚，寒热错杂之痞，而皆有人参，本方治下后胃更虚，痞利俱甚之证，则更应加人参。林亿等在本方后注云：“臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心汤以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心汤中无者，脱落之也。”总之，本方因治痞利俱甚之证，故用炙甘草和中为主     药，人参为必用之药。其方义可与半夏、生姜二方，互相参看。

【原文】     傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。(159)          【提要】     辨误下后致心下痞硬，下利不止的证治。     【释义】     伤寒为病在表，服汤药致下利不止，心下痞硬，说明是误用泻下药物，伤害了脾胃之气。脾虚清气不升，故下利不止；升降失常，寒热错杂，气机痞塞于中，故心下痞硬，本证治以泻心汤，如甘草泻心汤，原属对证，其所以不效，可能是病重药轻，仍可续服。医见服泻心汤不愈，误认为实邪所致，遂以他药下之，以致里气更虚，关门不固而下利不止。医又认为是中焦虚寒之下利，而治以理中汤温中健脾，然下利不仅不止，反而更加严重。这是因为“理中者，理中焦，此利在下焦”，作者回答了服药不愈的原因。为此，当以赤石脂禹余粮汤涩滑固脱，填补下焦，以断下利。再扩而言之，若服赤石脂禹余粮汤而下利仍不止者，其人又有小便不利者，此乃水湿邪气渗于大肠之故，治当利小便而实大便，使水湿去而达到止泻的目的。     本条以伤寒误下为始因，引出几种下利的辨证与治法，即邪陷表解，脾胃气虚，寒热错杂，升降失常，气机痞塞，心下痞硬，下利不止者，用泻心汤和胃消痞；若脾胃虚寒，表邪不解，而见心下痞硬，利下不止者，当用桂枝人参汤温中散寒，两解表里；若表解邪陷，纯属中焦虚寒者，则宜理中汤温中散寒；若属下元不固，滑脱下利者，当以赤石脂禹余粮汤涩滑固脱而止利；若见大便泻利不止而小便不利者，是脾运失职，水湿偏渗于大肠，清浊不分，水道不利之证，当治以利小便，分清浊而实大便。了解到以上各种不利的证候，以及它们之间的内在联系，对进一步指导临床辨治下利证有重要意义。     柯韵伯说：“服汤药而利不止，是病在胃，复以他药下之，而利不止，则病在大肠矣。理中非不善，但迟一着耳。石脂余粮，助燥金之令，涩以固脱，庚金之气收，则戊土之湿化；若复利不止者，以肾主下焦，为胃之关也，关门不利，再利小便，以分消其湿，盖谷道既塞，水道宜通，使有出路，此理下焦之二法也。”          【治法】涩滑固脱止利。     【方药】赤石脂禹余粮汤方     赤石脂一斤(碎)太一禹余粮一斤(碎)     上二味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。     【方义】     赤石脂甘酸性温，禹余粮甘涩性平，二药皆入胃与大肠，而具有收涩固脱的效用，善治久泻久利，滑脱不禁之证。     有的注家认为本证虽“利在下焦”，但病之本仍在中焦，他们从病机及用药等方面加以分析说明，可供参考。如柯韵伯说：“夫甘姜参术可以补中宫大气之虚，而不足以固大肠脂膏之脱，故利在下焦者，既不得以理中之剂收功也。夫大肠之不固，仍责在胃；关门之不闭，仍责在脾；土虚不能制水，仍当补土。二石皆土之精气所结……用以治下焦之标，实以培中宫之本也。此证土虚而火不虚，故不宜姜附。……凡下焦滑脱者，以二味为末，参汤调服最效。”     柯氏在这里指出，二药为末，参汤调服，也是经验之谈，值得效法。

【原文】     本以下之，故心下痞，舆消心溻，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。(156)          【提要】     水气不化心下痞的证治。     【释义】     “本以下之，故心下痞”，是说心下痞的成因，来自于太阳病误下。心下痞治以泻心汤，本为正治之法，但服汤后，痞不解，说明此心下痞既非热痞，亦非寒热错杂之痞。其人见口燥渴，心烦，小便不利，反映有水饮内停。水蓄膀胱，不能气化以上承，故见口舌干燥，     渴欲饮水；不能气化以下泄，所以小便不利；水津不升不降而使中焦痞塞，故心下痞。此心下痞由水而生，故可称谓“水痞”，治以五苓散化气利水，使小便通，气化行，升降利而痞自解。     成无己说：“本因下后成痞，当与泻心汤除之，若服之痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，为水饮内停，津液不行，非热痞也，与五苓散发汗散水则愈。一方忍之一日乃愈者，不饮者，外水不入，所停之水得行，而痞亦愈也。”

【原文】     傷寒發汗，若吐，若下，解后，心下痞鞕，噫氣不除者，旋復代赭湯主之。(161)          【提要】     痰气痞的证治。     【释义】     伤寒病在表，若汗不得法，或经吐下之误，虽表邪已解，但脾胃气伤，脾胃运化腐熟功能失常，则痰饮内生；胃虚气逆，升降失和，则心下痞硬，噫气不除，治以旋复代赭汤和胃降逆，化痰下气。     本证的噫气不除，与生姜泻心汤证的干噫食臭应加以鉴别。本证之噫气不除，是指噫气频作，持续不断，而心下痞硬不能解除。因属痰气交阻之痞，故与生姜泻心汤证有别。     同时，心下痞硬，噫气不除，也有土虚木乘、肝气犯胃的因素在内，也不可不知。     张路玉说：“汗吐下法备而后表解，则中气必虚，虚则浊气不降，而痰饮上逆，故作痞硬，逆气上冲，而正气不续，故噫气不除，所以用代赭领人参下行，以镇安其逆气，微加解邪涤饮而开痞，则噫气自除耳。”     楼全善说：“病解后，心中痞硬，噫气，若不下利者，此条旋复代赭汤也；若下利者，前条生姜泻心汤也。”          【治法】和胃降逆，化痰下气。     【方药】旋复代赭汤方     旋复花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两(炙)半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)     上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。          【方义】     旋复花消痰下气散结，能升能降，疏肝利肺；代赭石重镇降逆；半夏、生姜辛温而散，涤痰散饮，开心下之痞结；人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚。诸药配合，除痰下气，而消痞除噫。     《伤寒论译释》将本方与生姜泻心汤做了对比分析，录供参考：“旋复代赭汤方，于生姜泻心汤中去干姜、芩、连三味，加旋复、代赭二味。如以方测证，则旋复代赭汤无腹中雷鸣下利，而其逆上之气则较泻心为甚。惟于扶掖中气，宣化胃阳，如人参、半夏、草、枣、生姜二方皆用，是知生姜泻心汤证之心下痞硬、干噫食臭为由于寒热之互结；旋复代赭汤之心下痞硬、噫气不除为由虚气上逆。无寒热，故不用干姜、芩连；有虚气，故用旋复、代赭以降逆、而参夏草枣所以益中虚也。”     痰气痞亦可有发生呃逆或呕吐的，用本方治疗同样有效。     综上所述，心下痞的成因总由脾胃气伤，邪气内陷，升降失常，中焦气机痞塞所致。根据脉证表现，又可分为热痞，寒热错杂痞，水痞，痰气痞等类型，其治法当以辛开苦降，甘调扶虚为要，使其脾胃和，升降复，则痞满自消。          【参考资料】医案选录     1.牛××，女，30岁，教师。1966年2月25日初诊。头部胀麻，心烦意乱，胃脘痞满，频频嗳气，恶心欲呕，大便秘结，二、三日一行。月经按期，颜色紫黑。舌苔薄黄，脉象沉细涩。辨证：胃虚肝乘，虚阳上逆。治以补虚清热，重镇降逆。拟旋复代赭汤合竹茹汤加减：旋复花9克，代赭石6克，清半夏9克，党参9克，竹茹9克，陈皮4.5克，生姜O.9克，生杷叶9克，炒枳实4.5克，制香附9克，菊花9克，水煎服。2月28日二诊：头胀已除，恶心已止，大便已畅，嗳气未止，舌苔白粘，脉象同前。按上方去竹茹，菊花，香附，加茯苓9克，姜川朴4.5克，苏梗4.5克，水煎服。3月3日三诊：服药三剂，嗳气大减，二便均调，将届经期，胃纳不甘，有时胃脘痛，痞满已轻，舌苔薄白，脉仍沉涩。上方佐以调经为治。去党参、枳实、代赭石，加当归6克，白芍9克，砂仁4.5克。水煎服。3月8日四诊：服药三剂，月经已过，嗳气已止，唯食后脘胀，舌苔薄白，脉象细缓，仍用二诊方去苏梗，加黄连1.5克，生甘草3克，水煎服。服药五剂，痊愈。(《吴少怀医案》)     2.林××，男，37岁，干部。1964年11月2日初诊。嗳气频作，胸脘闷满已3个月。现呕吐少食，舌咽不爽，消瘦，乏力，大便不利，面色晦暗。舌尖赤，苔薄白，脉沉细滑。辨证：肝胃失调，气逆不降。治以辛开苦降，和胃镇逆。方用旋复代赭汤和橘枳生姜汤加减：旋复花9克，代赭石6克，北沙参9克，半夏9克，麦冬9克，陈皮4.5克，炒枳壳4.5克，姜黄连1.5克，生姜O.9克，生甘草3克。水煎服。11月5日二诊：服药三剂，胃脘舒适，嗳气已止，食欲少增，舌苔薄黄，脉沉滑缓。改用理气和中清热化痰法，拟橘枳二陈汤加减……连服八剂收功。(《吴少怀医案》)

【原文】     傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黄連湯主之。(173)          【提要】     论上热下寒，腹痛欲呕吐的证治。     【释义】     本文所说“胸中”与“胃中”乃是指上下部位而言。所谓“胸中有热”即指邪热偏于上，包括胃脘，上至胸膈。“胃中有邪气”，即指腹中有寒气，部位偏于下，包括脾、下至于肠。今邪热在上，逼使胃气上逆，故欲呕吐；寒邪在腹，脾气受伤，寒凝气滞，故腹中疼痛。治宜黄连汤，清上温下。     此条为热在上而寒在下，在胸在腹，而与心下无关，故不见心下痞证。成无己说：“湿家下后，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，是邪气人里，而为下热上寒；此伤寒邪气传里，而下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交。阴不得升，而独治于下，为下寒腹中痛；阳不得降，而独治于上，为胸中热欲呕吐。与黄连汤升降阴阳之气。”     程知说：“阴邪在腹，则阳不得入而和阴为腹痛，阳邪在上，则阴不得入而和阻为呕吐。”          【治法】清上温下，和胃降逆。     【方药】黄连汤方     黄连三两甘草三两(炙)干姜三两桂枝三两(去皮)人参二两半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)     上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。温服，昼三夜二。          【方义】     黄连苦寒，以清在上之热；干姜辛热，以温在下之寒；桂枝辛温，既可散寒、又能交通上下之阳气；人参、甘草、大枣益胃和中，以复中焦升降之职；半夏降逆和胃，以止呕吐。     黄连汤即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。二方虽仅一药之差，但主治各有不同。半夏泻心汤治寒热杂揉，痞于心下，中挟痰气而以呕吐为主，故方中姜、夏、芩、连并用，借助于辛开苦降以消心下寒热之痞；至于黄连汤，乃治寒热之邪分踞于上下，其症以腹中痛，欲呕吐为主，故重用黄连，并加桂枝。黄连清胸胃之热以坚胃阴，桂枝能交通阴阳以温寒邪。

【原文】     太陽病二日，反躁，凡熨①其背而大汗出，大熱入胃。胃中水竭，躁煩，必發譫語，十余日，振傈，自下利者，此爲欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風，大便鞕，小便當數，而反不數及不多，大便已，頭卓     然而痛②，其人足心必熱，谷氣③下流故也。(110)          【词解】     ①熨：是将药物炙热，或以砖瓦烧热，外用绵布包裹，放置人体，以散寒凝的一种治疗方法。     ②卓然而痛：突然间有明显疼痛。     ③谷气：水谷之气。     【提要】     论太阳病误火后的变证及自愈的机转。     【释义】     本条可分为两段作解。从“太阳病二日”至“此为欲解也”为第一段，讲太阳病仅二日，邪尚在表，不当烦躁而见烦躁，故为“反躁”，表明里热已盛。此时应治以辛凉，忌用火攻发汗，若医误用熨背取汗，以致汗出津伤，里热更盛，则躁烦，谵语等证接踵而至。若病迁延至十余日，火邪渐衰，津液得复，则有振傈自下利而作解的机转。这是正胜邪却，疾病向愈的佳兆。     从“故其汗从腰以下不得汗”至“谷气下流故也”为第二段，讲的是误治后变证的另一机转。阳热亢盛于上，蒸迫津液外渗，故见气逆而呕，腰以上汗出；然盛于上者，必不足于下，阳气与津液不能下达，故从腰以下不得汗又有欲小便而不得，时欲失溲，足下恶风等证。若属阳明胃家燥热逼迫津液偏渗而见大便硬者，则小便必然数多。今见大便硬，而小便既不数亦不多，说明不是燥热津伤，而是阳虚不能通达所致。一旦大便通行，阳气骤然下达，反使头上的阳气一时乍虚，故必卓然而痛。阳气下达，下肢得温，则其人足心必热。“谷气下流故也”为自注句，说明“足心必热”的原因。     成无己说：“太阳病二日，则邪在表，不当发躁而反躁者，热气行于里也。反熨其背而发汗，大汗出则胃中干燥，火热人胃，胃中燥热，躁烦而谵语，至十余日振傈自下利者，火邪势微，阴气复生，津液得复也，故为欲解。火邪去，大汗出则愈。若从腰以下不得汗，则津液不得下通，故欲小便不得，热气上逆而反呕也。欲失溲足下恶风者，气不得通行于下而虚也。津液偏渗，令大便硬者，小便当数，经日小便数者，大便必硬也。此以火气内躁，津液不得下通，故小便不数及不多也。若火热消，津液和，则结硬之便得润，因自大便也。便已头卓然而痛者，先大便硬则阳气不得下通，既得大便，则阳气降下，头中阳虚，故卓然而痛。谷气者，阳气也，先阳气不通于下之时，足下恶风，今阳气得下，故足心热也。”          【原文】     太陽病中風，以火劫發汗。邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽①相熏灼，其身發黄。陽盛則欲衄，陰虚小便難。陰陽俱虚竭，身醴則枯燥，但颈汗出，齊頸而還，腹滿，微喘，口乾咽爛，或不大便。久則譫語，甚者至噦②，手足躁擾，捻衣摸床③，小便利者，其人可治。(111)          【词解】     ①两阳：风为阳邪，火亦属阳，中风用火劫，故称两阳相熏灼。     ②哕：呃逆。     ③捻衣摸床：病人在神识昏糊的情况下，两手不自觉地摸弄衣襟与床边。          【提要】     太阳中风以火劫发汗的变证及预后。     【释义】     太阳中风，法当用桂枝汤解肌发汗，若误以火劫迫汗，则不仅风邪不能解，反加火邪为害，必伤其血气，而使变证丛生。气受热则动荡，血被火扰则流溢，气血沸腾，势必失其运行之常度。风为阳，火亦阳，风火相煽，即“两阳相熏灼”，使肝胆疏泄太过，胆汁横溢，溶其血液，则身体发黄。火热上熏，灼伤阳络则欲衄。火热下劫，阴液匮乏则小便难。火劫发汗，不仅伤津，而且耗气，气血阴阳俱虚竭，肌肤筋脉失于濡润，则身体枯燥不荣。阳热蒸迫津液外泄，本当周身汗出，今津液虚少，不能溥及全身，故但头汗出，剂颈而还。火热上灼而津伤，则口干咽烂。燥热内结，腑气不通，肺气不降，则腹满微喘，大便干结不下。久而不愈，热盛扰心，则生谵语；甚者胃津大伤，胃气败绝，而致哕逆。《素问·宝命全形论》谓：“病深者，其声哕”。说明病势深重。更见手足躁扰不宁，捻衣摸床，神识昏糊，则属热极津枯，阴不敛阳，阴阳欲离的危象。其预后，取决于津液之存亡。应审视小便的通利与否。若小便利者，说明津液虽伤，但未尽亡，生机尚在，故云“可治”。若小便已无，则是化源告绝，阴液消亡，预后不良。     本条之发黄，非湿热所致，乃由于火毒内攻而成。验之临床，信而有征。至于所记病情，实为临床经验之总结。例如发黄而见衄血、小便难、腹满微喘、谵语、哕、手足躁扰、捻衣摸床等，多属病势危重，预后不良之象。小便利者，其人可治，亦是判断预后的眼目，叙述病机十分深刻。     喻嘉言说：“风，阳也，火，亦阳也，邪风更被火热助之，则血气沸腾，所以失其常度，热气弥漫，所以蒸身为黄。然阳邪盛于阳位者，尚或可从衄解，可从汗解；至于阳邪深入阴分，势必劫尽精津，所以剂颈以下不能得汗，口干咽烂，肺焦喘促，身体枯燥，小便难，大便秘，手足扰动，谵语哕逆，乃是一团邪火内炽，真阴倾刻立尽之象。有非药力所能胜者，必其人小便尚利，阴未尽伤，始得以行驱阳救阴之治也。噫，亦危矣。仲景以小便利一端，辨真阴之亡与未亡最细。盖水出高源，小便利则津液不枯，肺气不逆可知也；肾以膀胱为府，小便利则膀胱之化行，肾水不枯可知也。”     张隐庵说：“通节皆危险之证，重在小便利者其人可治，所谓阴阳自和者，勿治之，得小便利必自愈。”          【原文】     形作傷寒①，其脉不弦緊而弱，弱者必渴，被火必譫語，弱者發熱，脉浮，解之當汗出愈。(113)          【词解】     ①形作伤寒：病形类似伤寒证。     【提要】     论类伤寒的证治及误火的变证。     【释义】     “形作伤寒”，指其证候类似伤寒，也有发热、恶风寒、头身痛等证，然其脉不弦紧而弱。“弱脉”，是与伤寒紧脉对比而言，并非脉微弱之弱，“弱者必渴”和“弱者发热”两句话当联系起来理解，即指其人不但脉弱，还同时有发热，口渴的症状。根据“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”的辨证规律，可以判断本条所述，即属于温病一类。因为温病初起，邪在卫分，也可有微恶寒和脉浮的见证。温病在卫，当用辛凉宣散之法，故谓“弱者发热，脉浮，解之当汗出愈”。若反用火疗之法劫汗外出，则既伤阴津，又助热邪，以致发生神昏谵语等诸般坏证。     本证只言“形作伤寒”，未明确属于何病，有的医家认为是挟虚伤寒证。如柯韵伯说：“形作伤寒，见恶寒，身体痛，厥逆，脉当弦紧，而反浮弱，其本虚可知，此东垣所云劳倦内伤证也。夫脉弱者，阳不足，阳气陷于阴分必渴，渴者液虚故也。若以恶寒而用火攻，津液亡，必胃实而谵语。然脉虽弱而发热，身痛不休，宜消息和解其外，……汗出则愈矣。此为夹虚伤寒之证”              【原文】     太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到經①不解，必清血④，名爲火邪。(114)          【词解】     ①到经：成注曰：六日传经尽，至七日再到太阳经，则叫“到经”。     ②清血：清同圊，登厕之意，清血即便血。     【提要】     太阳病误火，火邪下迫以致发生便血的变证。     【释义】     太阳病邪在表，当以药发汗解表。若医以火熏发汗，而其人又阳郁为甚，因不得汗出，则火热不从汗越而必内攻，故心神被扰，其人必躁。《素问·热论》有“七日巨阳病衰，头痛少愈”的记载，本论第8条也说：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。所以，六日为太阳一经行尽之期，七日则是太阳到经之日。当此之时，正气来复，驱邪外出，则其病当愈。若“到经不解”，说明阳郁太甚，热不从汗出，则必下陷于阴，而迫血妄行，势必发生便血。本证因火为邪，故名“火邪”。     张隐庵说：“太阳病以火熏之，则伤其表阳之气，不得汗，则不得阴液以和之，火伤心主之神，故其人必躁，躁者，上伤心主之神，而下动少阴之气也。到经者，成氏谓复到太阳之经，则当汗出而解。若不解，则火邪内攻，必动其血而为下圊矣。”          【原文】     脉浮，熟甚，而反灸之，此焉寅。寅以虚治，因火而勤，必咽燥，吐血。(115)          【提要】     太阳病误灸，火邪上逆以致发生咽燥吐血的变证。     【释义】     浮脉主表。“脉浮，热甚”，是太阳受邪，表阳闭郁，邪气因盛，故曰“此为实”。邪实在表，法当发汗以解表。今反用艾灸以助阳，是为“实以虚治”，而阳气闭郁更甚。因此可见咽燥、吐血等伤津动血之证。本条与上一条同为火逆之变，有相似之处，然前条是用火熏，此条是用艾灸。若是阳络受伤，而血上溢为吐血；若阴络受伤，而血下夺则为便血。     成无己说：“此火邪迫血，而血上行者也。脉浮热甚为表实，医以脉浮为虚，用火灸之，因火气动血，迫血上行，故咽燥、唾血。”     喻嘉言说：“脉浮热甚，邪气甚也，邪气盛则实，反灸之，是实以虚治也，血随火炎而妄逆，在所必至矣。咽燥者，火势上逼，枯涸之应耳。”     陈修园说：“手少阴之脉上膈夹咽，火气循经上出于阳络，《经》云：阳络伤则血外溢是也。大黄泻心汤可用，或加黄芩，即《金匮》之正法。”          【原文】     微數之脉，慎不可灸，因火為邪，則為烦逆，追虚逐實①，血散脉中，火氣雖微，内攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脉浮，宜以汗解。用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先烦，烦乃有汗而解。     何以知之?脉浮，故知汗出解。(116)          【词解】     ①追虚逐实：“追”与“逐”在这里有增加病势之意，即使正虚者益虚，邪实者更实。          【提要】       论虚热或表证不解，误用灸法的各种变证。     【释义】       本条分三段作解。第一段提到“微数之脉”，即脉数而无力，多主阴虚火旺．治宜养阴清热，故谓“慎不可灸”。若误用艾灸，不仅不能疗疾，而反伤阴助热，“则为烦逆”。烦，指热言，逆，指火言。“追虚逐实”，是说火之为邪，一面追正气之虚，而另一面又逐邪气之实。即阴本虚，反用灸法则更伤其阴。热本实，反用灸法则助阳增热。这种追虚逐实的结果，则导致血液散乱于脉中，而受到严重损伤。可见灸火虽微，内攻却是有力，它可导致阴血难复， 肌肤筋骨失却濡养， 形成肌肤枯燥，焦骨伤筋等严重后果。     第二段是论脉浮为病在表，当治以发汗解表，邪随汗解则愈。若误用火灸，是为“实以虚治”，势必使表闭阳郁而邪不能出。因本为阳郁，更加火邪， 则阳热更盛，壅遏于上不能下达， 则下部无阳以温， 故从腰以下沉重而麻痹不仁， 故名曰“火逆”。     第三段提出，凡火邪而能透表外解者，必有一定的条件和证候反映，其条件是正气来复，而邪气退出于表。其证候则“先烦”，随后汗出而解。此时， 其脉必浮， 反映正气驱邪外出于表的一个标志。     火疗，是我国古代一种物理疗法，在汉时颇为流行。只要用之得当，确有较好的疗效。倘若误施于其禁忌病证， 必然导致各种变证， 即“火逆”诸证。 如今上述的各种火疗方法已逐渐淘汰或被改革，来自火逆的变证也几不复见。但并不因此就失去了学习火逆诸条的意义和价值。现在重温仲景旧论，不要消极地就事论事，而拘泥于原文之中，应该积极地扩大辨证思维，跳出条文之外。由此引申其义，凡是阴虚之体或是温热病患，切不可误用辛温燥烈之药， 否则伤阴动血也在所难免。 同时，诸条火逆证所表现的气血受伤，阴阳失调的病理变化及证候特点， 如上见唾血， 下见便血，血散脉中，阳郁于上不能下达，而见腰以下不得汗出必重而痹，足下恶风等，往往在临床许多疾病中都可以见到。因此，研究并探讨这些具有临床意义的病理机制、证治法则，并以此为借鉴，必然有助于提高我们辨证论治的水平。     此外， 仲景所出三方， 如救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤，一直被后世医家所用，并在运用中有所发挥。     程效倩说：“若血少阴虚之人，脉见微数，尤不可灸。虚邪因火内人，上攻则为烦为逆。血本虚也，而更加灸，则为追虚。热本实也，而更加火，则为逐实。夫行于脉中者营血也，血少被逐，脉中无复血聚矣。艾火虽微，孤行无御，内攻有力矣。无血可逼， 燎原乃在筋骨， 盖气主煦之，血主濡之，筋骨失其所濡，而火到之处，其骨必焦，其筋必损，盖伤真阴者，未有不流散于经脉者也。虽复滋养营血， 终难复旧， 此枯槁之形立见，纵善调护，亦终身为残废之人而已，可不慎欤!脉浮在表，汗解为宜矣。用火灸之，不能得汗，则邪无出路，因火而盛，虽不必焦骨伤筋，而火阻其邪，阴气渐竭。下焦乃营血所治，营气竭而莫运，必重著而为痹，名日火逆。则欲治其痹者，宜先治其火矣。如诊得浮脉，即是邪还于表之兆，切勿妄治其烦，使汗劫而当解者反不解也。”

【原文】     凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。(58)          【提要】     论治病使人体达到阴阳自和的水平，而必能自愈。     【释义】     “凡病”，泛指一切病证。“若发汗，若吐，若下，若亡血”之“若”字，当“或”字解，是不定之辞。汗、吐、下之法，本为去邪而设，用之得当，邪去而正不伤，能使人体的阴阳调和趋向病愈。若用之不当，不仅邪不去，还要损伤正气，或损阴损阳，或耗气或亡血，使变证丛生不已。今汗吐不后，“亡血、亡津液”，“亡”在这里作亡失解，而使正气受到了损伤。此时，若邪去，则不一定再用药物治疗，可以通过饮食调补，休息疗养，通过人体阴阳自我调节，达到新的平衡，即可自愈。此即“于不治中治之”的方法。这种“阴阳自和”的原则，为治疗时指明了方向。     中医治病目的以“阴阳自和”为宗旨。既可以通过药物治疗达到这一目的，也可不用药，通过自身功能的恢复与调节而达到这一目的，但决不能在治疗中破坏这一宗旨。因此，其中还含有保胃气、存津液的精神。     《医宗金鉴》说：“凡病，谓不论中风、伤寒一切病也。若发汗，若吐，若下，若亡血，若亡津     液，施治得宜，自然愈矣。即或治未得宜，虽不见愈，亦不致变诸坏逆，则其邪正皆衰，可不必施治，惟当静以候之，诊其阴阳自和，必能自愈也。”     柯韵伯说：“其人亡血，亡津液，阴阳安能自和，欲其阴阳自和，必先调其阴阳之所自，阴自亡血，阳自亡津，益血生津，阴阳自和矣。”          【原文】     大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。(59)          【提要】     论误治津伤，若津复而阴阳自和者，必自愈。     【释义】     邪在表，先下而后汗，治疗失序，是为误治，而津液因之受伤。人之尿液是由津液化生的，由膀胱气化而出，故汗下以后小便不利的，乃是“亡津液故也”。切不可见小便不利而误用渗利之法，可待其津液恢复，阴阳自和，“得小便利”时，则其病自愈。     本条举例以解释上条阴阳自和的意义。汗下津伤而小便不利，必须是病邪已去，而津液未复者，始可俟其津液恢复而勿予治疗。若属病邪不去，而津液已伤者，则绝不可等闭视之，应采取积极措施给予治疗。对津液有自复之机，则应以人体的自我调节而为上策，故渗利药物则当绝对禁止。正如尤在泾所说：“既下复汗，重亡津液，大邪虽解，而小便不利，是未可以药利之。俟津液之回，则小便自行而愈。若强利之，是重竭其阴也，况未必即利耶?”     柯韵伯说：“勿治之，是禁其勿得利小便，非得其自愈之谓也。然以亡津液之人，勿生其津液，焉得小便利?欲小便利，治在益其津液也。”     章虚谷说：“下多亡阴液，汗多亡阳津，故小便不利勿妄治之，以饮食调理，得津液生而小便利，必自愈也。”          【原文】     太陽病，先下之而不愈，因復發汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家①汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后後下之。(93)          【词解】     ①冒家：即头目眩冒的病人。     【提要】     论太阳病汗下失序以致眩冒的治法。     【释义】     太阳病，当发汗解表，而先下之，病不愈使里气反伤，下后再汗，汗下失序，以致“表里俱虚”。此时正气受挫，而邪气虽微犹未作解，正虚邪留，上蒙清阳，故头目眩冒有物蒙之感。冒家，既有邪气，也反映了正虚，故不能再用发汗之法，只有待其正气自行恢复，阴阳自和，正能拒邪而汗出自愈。其所以然者，乃为“汗出表和故也”。如果汗出眩晕愈后，而又大便秘结，属于里气未和的，可再用调胃承气汤以和胃气则愈。     此证是因正气一时性受挫，故有自愈的可能。但由于误治后，表邪未尽，而又有内陷之邪，形成表里同病，故其治当分先后缓急，先宜发汗使表和，然后复下之，以和其里。     成无己说：“冒者，郁也，下之则里虚而亡血，汗之则表虚而亡阳。表里俱虚，寒气怫郁，其人因致冒。《金匮要略》曰：‘亡血复汗，寒多，故令郁冒，汗之则怫郁之邪得解，则冒愈。’又     曰：‘冒家欲解，必大汗出。汗出表和而里未和者，然后复下之。’”          【原文】     太陽病未解，脉陰陽俱停①，必先振傈汗出而解。但陽脉微者，先汗出而解；但陰脉微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣溻。(94)          【词解】     ①脉阴阳俱停：尺寸脉俱隐伏不出。     【提要】     辨战汗作解及汗、下作解的不同脉诊。     【释义】     太阳病未解，说明邪在表，正气趋于外与邪气抗争，脉当阴阳俱浮。今尺脉寸脉即三部脉俱隐伏不出，诊之不得，表明气血一时被邪气抑郁而不能外达。正气抗邪，蓄积力量，先屈而后伸，郁极乃发，并驱邪外出时，则必然先作寒战，振栗有力，不久发热，则继而通身汗出而病解。若只见寸脉微动，寸脉主外，说明表阳被外邪郁闭而不伸，当先发汗解表，使邪气去、阳气伸，则其病可解；若只见尺脉微动，因为尺脉候里，说明里气被邪实闭郁而不畅，理应泻下以攻里，使邪气去，里气通，则病可愈。若欲泻下，可用调胃承气汤。     黄坤载说：“太阳表证未解，脉忽尺寸俱停止而不动，此心气虚不能外发营卫郁闭之故也，顷之必先振栗战摇而后汗出而解。其未停止之先，尺寸之脉必有大小不均，若但寸脉微弱者，是阳郁于下，必阳气升发，汗出而后解，此先振栗而后汗出者也。若但尺脉微弱者，是阴虚阳燥，下窍堵塞，得汗不得，必下之通其结燥，使胃热下泄而后解。阳明病府热蒸发，则汗出表解，今太阳病表证未解，是内热未实，此时若欲下之，宜于汗后用调胃承气，硝黄甘草调其胃府之燥热也。”

【原文】     太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，乾嘔，短氣①，汗出不惡風者，此表解里未和也，十棗湯主之。(152)          【词解】     ①短气：指呼吸不畅而气短促。     【提要】     论述十枣汤证的主要病理和证治。提示应与太阳中风证相鉴别。     【释义】     太阳中风证，并见下利、呕逆等水饮内停表现，为外有表邪，里停水饮，表里同病。爰例当先解表，表解之后，方可攻逐饮邪，切不可先后失序，致生变证。     但里停水饮之证，每因水饮泛溢，临床表现比较杂乱，某些见证与太阳病相似，应注意鉴别。本条所载心下痞硬满闷、牵引胸胁疼痛，为水饮之邪停聚于胸膈的主要表现。水饮在胸，肺气不利，致呼吸气短；饮溢于胃，胃气上逆，则见呕逆；饮趋于肠则下利；饮邪上攻则头痛；饮邪外渗则微微汗出发作有时。其头痛、汗出、呕逆之表现虽与太阳中风证相同，但从汗出为阵发性，特别是汗出不恶寒，可明确不属太阳表证，而是有形水饮走窜上下，充斥内外，泛溢为患之里证，攻逐水饮不容迟疑，方用十枣汤为主。     成无己说：“下利，呕逆，里受邪也，邪在里者可下，亦须待表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，不恶寒者，表已解也；头痛心下痞硬满引胁下痛，干呕短气者，邪热内蓄而有伏饮，是里未和也，与十枣汤下热逐饮。”絷     柯韵伯说：“然下利呕逆，固为里证，而本于中风，不可不细审其表也。若其人汗出，似乎表证，然发作有时，则病不在表矣。头痛是表证，然既不恶寒，又不发热，但心下痞硬而满，胁下牵引而痛，是心下水气泛溢，上攻于脑而头痛也，与伤寒不大便六七日而头痛与承气汤同。干呕汗出为在表，然而汗出有时，更不恶寒，干呕而短气，为里证也明矣。此可以见表之风邪已解，而里之水气不和也，以十枣汤主之。”          【治法】攻逐水饮。     【方药】十枣汤方     芫花(熬)甘遂大戟     上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服加半钱，得快下利后，糜粥自养。     【方义】     方中芫花、甘遂、大戟都是泻水峻药，三味合用，药力尤猛。故用肥大枣煎汤调服，以顾护胃气，使邪去正不伤。方为逐水峻剂，使用时慎重用量，中病即止。服药得畅利后，糜粥自养，以补养正气，均很重要，不可忽视。          【参考资料】医案选录     1.张任夫，4月4日初诊。水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。炙芫花五分制甘遂五分大戟五分右研细末，分作两服。先用黑枣十枚煎烂．去渣，入药末，略煎和服。4月6日二诊：两进十枣汤，胁下水气减去大半，惟胸中尚觉胀懑，背痰，行步则两胁尚痛，脉沉弦，水象也。下后，不宜再下，当从温化……。(《经方实验录》)     2.徐×，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热六天入院。入院前三天上述症状加剧。体检：营养、精神差，舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。x线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)，蛋白5.5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此,以逐祛饮邪法，用十枣汤：大戟、芫花、甘遂各三分，研成极细粉末，肥大红枣十个，破后煎汁，在上午十时空腹吞服。药后一小时腹中雷鸣，约二小时左右即大便稀水五次。依法隔日一剂，投三剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，x线胸透复查,积液降至第三肋间以下。继服原方四剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院26天病愈出院。(《解放军医学杂志》1965年第2期)

【原文】     病如桂枝證，頭不痛，項不强，寸脉微浮①，胸中痞鞕，氣上冲喉咽不得息者，此為胸有寒②也。當吐之，宜瓜蒂散。(166)          【词解】     ①微浮：此处微，指轻度；浮，代表有力的阳脉。     ②胸有寒：寒作“邪”解，此指“痰饮”；胸有寒，指胸膈停滞痰饮的病理。     【提要】     论述瓜蒂散证的主要病理和证治。提示病在上焦应与太阳病相鉴别。     【释义】     病如桂枝证，是指病人有发热、恶风、自汗等证，与太阳中风证相似。但其头不痛、项不强，知病证不属太阳之表，故仲景用一“如”字。病人的主要表现寸脉比较有力，为上焦有实邪阻滞；胸中自觉痞硬，为痰实停滞胸膈；气上冲喉咽，呼吸困难，为痰实停滞，肺气不利，但邪有上越之势。诸证反映胸膈停滞痰饮，气机不利，有上越之势。故当用吐法，使在上之，邪“越之”。     成无己说：“病如桂枝证，为发热汗出恶风，言邪在表也，头项强痛，因桂枝证具，若头不痛项不强，则邪不在表而传里也。浮为在表，沉为在里，今寸脉微浮，则邪不在表，亦不在里，而在胸中也。胸中与表相应，故知邪在胸中者，犹如桂枝证，而寸脉微浮也。以胸中痞鞭，气上冲咽喉不得息，知寒邪客于胸中，而不在表也。……与瓜蒂散以吐胸中之邪。”          【治法】涌吐痰实。     【方药】瓜蒂散方     瓜蒂一分(熬黄)赤小豆一分     上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓。取汁合散。溫，顿服之。不吐者，少少加；得快吐，乃止。诸亡血、虚家，不可与瓜蒂散。          【方义】     方中瓜蒂味极苦，性升催吐；赤小豆味苦酸，香豉轻清宣泄，共助瓜蒂。方为涌吐峻剂，体虚、失血之人当忌。又因过吐每伤胃气，当用之人，亦要中病即止，切勿太过。          【参考资料】医案选录     1.信州老兵女三岁，因食盐虾过多，得齁喘之疾，乳食不进，贫无可召医治，一道人过门，见病女，喘不止，便教取甜瓜蒂七枚，研为粗末，用冷水半茶盏许调，澄取清汁呷小呷。如其言才饮竟，即吐痰涎，若粘胶状，胸次既宽，齁喘亦定，少日再作，又服之，随手愈，凡三进药，病根如扫。(《名医类案》)     2.某，女。素无病，忽一日气上冲，痰塞喉中，不能语言，此邪横塞胸中，当吐之，投以瓜蒂散，得吐后，即愈。(《广东中医》1962年第9期)          现代研究资料     湖南医药工业研究所药理室报道：甜瓜蒂的有效成分及制剂，对实验性急性肝损伤的治疗作用，与同批四氯化碳损伤组比较，有明显的降低血清转氨酶活力的效果。组织切片也观察到治疗组大白鼠的肝细胞疏松，空泡变性坏死及肝组织炎性反应比损伤组织有明显好转。     (《中草药通讯》1979年第9期)

附备考原文     问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师日：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏；则止其谵语，故知病可愈。(30)     未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。(75)     伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞭，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。(105)     伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵。刺期门。(108)     伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，白汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横。刺期门。(109)     太阳伤寒者，加温针必惊也。(119)     太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。(121)     太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也，调胃承气汤。(123)     太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协利也。(139)     太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。(140)     太阳与少阳并病，头项强痛，或弦冒，时如结胸，心下痞鞭者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞、慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。(142)     太阳、少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。(150)     太阳病，医发汗，遂发热，恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。(153)     伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。(160)     太阳、少阳并病，心下鞕，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。(171)     伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。(174)     桂枝附子汤方     桂枝四两(去皮)附子三枚(炮，去皮，破)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)甘草二两(炙)     上五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。     去桂加白术汤方     附子三枚(炮，去皮，破)白术四两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)     上五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞭、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。     风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。(175)     甘草附子汤方     甘草二两(炙)附子二枚(炮，去皮，破)白术二两桂枝四两(去皮)     上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。

太阳病，是风寒之邪致病的初期阶段，以“脉浮、头项强痛而恶寒”为提纲，体现人体浅表受邪，致卫外不固，营卫不调，正邪相争，太阳经气不利的病理。属于风寒表证，应正确地使用辛温解表法治疗。须注意与温病相鉴别。     太阳病本证，依病情的轻重和病理变化的特点不同，可分为三种证候类型。太阳中风证，以太阳病出现汗出、脉浮缓为特点。主要病理是卫强营弱，属于太阳病的轻证。治以解肌祛风，调和营卫。主方是桂枝汤。太阳伤寒证，以太阳病无汗、脉浮紧为特点。主要病理是营卫闭郁，属于太阳病的重证。治以发汗解表，宣肺定喘。主方是麻黄汤。表郁轻证，以患太阳病时日较久，发热恶寒呈阵发性为特点。主要病理是邪郁不解，正邪交争，似当属太阳病的较重证。治以轻剂发汗，主方如桂枝麻黄各半汤。     仲景对太阳病本证三种证型，使用轻重不同的辛温解表剂，提示病证在表，汗法是正治之法，但要根据病证的轻重，分别使用峻缓之剂，总以使病人遍身微微汗出为佳，决不能太过，亦不能发汗不彻。这一据证施治的方法，具有重要的理论和临床意义。     辛温解表法，为风寒表证而设，凡病证已不属表，皆当禁用。由于发汗既可祛邪，发之太过又能伤阳耗阴，故诸里虚病证，虽兼表证亦当慎用和禁用，仲景举例甚多，应常识勿误。     太阳病本证三型各有兼证。总的来说，或兼突出的太阳经脉不舒(项背强几几)，如桂枝加葛根汤证，葛根汤证；或兼邪犯肺(咳喘)与胃(呕利)，如桂枝加厚朴杏子汤证、小青龙汤证、葛根汤及葛根加半夏汤证；或兼胸阳被扰(胸满)，如桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤证；或兼里热(烦躁等)，如大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证；或兼气营不足(身痛)，如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证；或兼表阳虚漏汗，如桂枝加附子汤证。兼证对主证言，虽属次要，但因兼证也是病证病理的一个方面，故治疗时，只要情况允许，即当尽可能兼顾，即在治主证方中加减施治，切不可随便舍弃。     太阳病既不能汗失及时，汗不如法，更禁用涌吐、攻下及各种火法治疗。如有所误，则每致变证蜂起。其致传经之变者，即当遵循六经证治辨证。其已超出传经范畴，仲景举例论述甚多，值得借鉴和重视。     太阳病可发生邪热内蕴的变证。如以心中懊憹虚烦不得眠为特点，无形邪热留扰胸膈的栀子豉汤证。以汗出而喘、身无大热为特点，邪热壅肺的麻黄杏仁甘草石膏汤证；以下利、脉促为特点，兼表证未解之邪热伤肠的葛根黄芩黄连汤证；以下利或呕吐为主要表现，邪热内迫肠胃的黄芩汤及黄芩加半夏生姜汤证；以及以心下痞，按之濡，其脉关上浮为特点，邪热结于中焦致气机壅滞的大黄黄连泻心汤证等。均属里热之证，虽可兼见表证，亦应治以清热为主，此为治本之道。     太阳病也可变成实证一类的坏病。如以胸膈脘腹疼痛拒按为特点的结胸证，虽有热与水饮结实重证、痰热互结轻证和寒实与痰饮内结的不同。分别选用大陷胸汤(丸)、小陷胸汤和三物白散。但总属实邪结于胸腹之证，故祛邪开结，是主要治法。     太阳病亦易因发汗太过，或误用吐、下、火逆而损伤正气，致成虚证。如为心阳虚证：可分别出现以心悸、烦躁、惊狂不安为主要表现的桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证；也可因为心阳虚致下焦寒邪上冲，出现以气从少腹上冲心胸为主要表现的桂枝加桂汤证。如为阳虚兼水气证：既可见以脐下悸为主要表现的茯苓桂枝甘草大枣汤证；以心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧为特点的茯苓桂枝白术甘草汤证。也可见表邪不解，并见心下满微痛、小便不利的桂枝去桂加茯苓白术汤证。如为脾虚证：可见脾虚气滞，以腹胀为主要表现的厚朴生姜半夏甘草人参汤证；脾虚气血不调，以腹中拘急疼痛或心中悸而烦为主要表现的小建中汤证；脾虚协热(表邪)下利的桂枝人参汤证等。如为肾阳虚证；可见虚阳外扰，以昼日烦躁不得眠、夜而安静为主要表现的干姜附子汤证；或以烦躁、肢厥、下利、脉微为主要表现的茯苓四逆汤证。亦可见阳虚水泛，以小便不利、头眩、身日闰动振振欲擗地为主要表现的真武汤证。     如为阴阳两虚证：可见心阴心阳两虚，以脉结代，心动悸为主要表现的炙甘草汤证；以恶寒、心烦、咽中干、脚挛急等为特点、表里内外阴阳俱虚的甘草干姜汤及芍药甘草汤证，或芍药甘草附子汤证。体现对阴阳两虚证，当据证之轻重缓急，或先与温中复阳，后与酸甘复阴，或阴阳并补的治疗方法。     太阳病发生“随经”之变，引起蓄水或蓄血证。蓄水证，以小便不利，微热消渴，或烦渴，甚至“水逆”等为特点。主要病理是膀胱气化不行，水蓄下焦，治以通阳化气利水，主方如五苓散。蓄血证，以小便自利，小腹急结或硬满，神志失常，脉象沉涩或沉结等为特点。主要病理是邪热与血结于下焦。治以攻逐瘀血。随蓄血之轻、重和较缓，分别选用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。蓄水、蓄血证同为有形之邪停于下焦之证，其主要区别点是小便通利与否，但应结合病人全身表现认真分辨。     太阳病还可因治失及时、汗不如法或误治变为寒热错杂，虚实兼挟之证。如以热痞并见恶寒、汗出为特点，中焦有热兼表阳虚弱的附子泻心汤证；以痞、呕吐为主要表现的半夏泻心汤证；以痞、干噫食臭、肠鸣下利为主要表现的生姜泻心汤证；以痞、肠鸣下利日数十行、谷不化为主要表现，并有用攻下法治疗痞证加重为特点的甘草泻心汤证；以痞、噫气不除为主要表现的旋复代赭汤证。以及胸中有热，胃中有邪气的黄连汤证等皆属之。治疗以寒热并用，扶正祛邪为法，当不言而喻。     如为火逆伤阴内热证，可有津液内竭，肌肤失濡、气血紊乱等多种不良后果，仲景虽论述欠详，有证无治，但反映他对火逆伤阴已有认识，对后世医家也不无启发。     由于太阳病的兼变证多种多样，且一种误治之因，可引起不同的变证，某一变证又可因多种原因引发。各种变证之间不具有必然的内在联系，难于用某种规律性的治法加以归纳，而只能据证立法施治，故仲景概括为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，总以能使病邪得去，其虚得补，正气来复，阴阳自和，则病证可痊愈。     太阳病是风寒表证必具表现的组合体，并不是临证见到任何一个太阳病的表现都可辨为太阳病。如十枣汤证虽有头痛，汗出发作有时等类似表证的表现，实为水饮之邪上攻、外渗所引起，已不是太阳中风证。再如瓜蒂散证，虽也可见如桂枝证的表现和寸脉浮，但头不痛，项不强，实为痰饮停留于胸膈的病证。二证虽有与太阳病类似之处，而其病理机制实异，必细加分辨，不可误为太阳病而妄施汗法。