呕吐哕下利病脉证治第十七（4）

下利腹脹滿，身體疼痛者，先温其裏，乃攻其表。温裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。(三十六)     四逆湯方：方见上。     桂枝湯方：     桂枝三兩(去皮)芍藥三兩甘草二兩(炙)生薑三雨大棗十二枚     上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒温服一升，服已須臾，啜稀粥一升，以助藥力，温覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者，益佳，不可令如水淋灕。若一服汗出病差，停后服。     【校勘】尤、陈注本：“下利”下有“后”字。     【释义】本条论述虚寒下利兼有表证的证治。下利腹胀满，为里有虚寒，身体疼痛为外有表邪，此表里同病，但以里气虚寒为急。故先用四逆汤温里，待里气充实，而表证仍在时，再用桂枝汤以解外邪。     【按语】《脏腑经络先后病篇》第十四条，已明确指出表里同病，应分先后缓急的治则。凡表里同病，正气不虚，应先解表，然后攻里；正气已虚，当先温里，而后解表。本条旨在重申上述原则，并根据虚寒下利兼有表证的具体情况，为先里后表出其方药。     【选注】《心典》：下利腹胀满，里有寒也。身体疼痛，表有邪也。然必温其里而后攻其表，所以然者，里气不充，则外攻无力，阳气外泄则里寒转增，自然之势也。而四逆用生附，则寓散于温补之中，桂枝有甘、芍则兼固里于散邪之内，仲景用法之精如此。     下利三部脈皆平①，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。(三十七)     下利脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。(三十八)     下利脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。(三十九)     下利已差，至其年月日時復發者，以病不盍故也，當下之，宜大承氣湯。(四十)     大承氣湯方：见痉病中。     下利谵語者，有燥屎也，小承氣湯主之。(四十一)     小承氣湯方：     大黄四兩厚朴二兩(炙)枳實大者三枚(炙)     上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利則止。     【词解】     ①三部脉皆平：指寸、关、尺三部皆现平人脉象。     【释义】以上五条论下利属实的脉证和治法。下利本有虚实之分，治法亦攻补各异，均依具体脉症而定。若下利而心腹坚满，其病显然属实，结合脉诊三部皆如平人之象，可知是暴实下利而里气不虚，此正盛邪实，正可用下。如延之日久，必致邪实正虚而攻补两难，故仲景提出“急下之”，用大承气攻下里实，使实去而利止，去邪以存正。此亦“通因通用”之法。(三十七条)     下利见脉迟而滑的，亦属实证。这里脉迟是气滞不行之象，脉滑为食滞内结之征，食积气滞，腑气不和，故下利而迟滑脉并见。本证因邪实致利，邪实不去，则下利不止，故治应急下，宜用大承气汤通腑去实，实去则利止。(三十八条)     下利日久，必伤气阴，脉应细弱，今反见滑脉，是内有宿食之故。正如《脉经》所说：“脉来     滑者，为病食也”。故原文指出“当有所去”。治疗可用大承气汤攻下，邪实一去，利即自愈，故“下乃愈”。(三十九条)     如下利愈后，但到一定时间又复发，仲景指出“以病不尽故也”。一般是因误用涩药止利，或治不彻底，以致病邪未能根除，余邪留滞于胃肠，每遇到气候节令的变化，或为饮食失调，劳倦内伤等因素的影响，而再次发生下利，此证多见于痢疾，后世并有“休息痢”之称。治疗当从本论治，除邪务尽，仍宗“通因通用”之法。以大承气汤主之。(四十条)     下利谵语，有虚有实。《伤寒论》以“实则谵语，虚则郑声”为区分。本条下利谵语，属于胃肠实热，因燥屎内结而热结旁流，故除下利谵语外，还当有潮热，汗出，腹满拒按，粪便粘秽，舌苔黄燥，脉象滑等症，治宜小承气汤攻下。(四十一条)     【按语】下利用下法，是“通因通用”，仅用于以祛邪为目的之实证，即《内经》所云“实者泻之”之意。但辨证当以邪实内结为可下之征，如以上所述实积中阻，宿食停滞，胃肠热结等都是；同时还应注意正气未虚是得以用下的条件，倘若正气已虚，邪气虽实，也不可滥施攻下。如对于正虚邪恋愈而复发的痢疾或泄泻，可参用后世温下法，以《千金》温脾汤(大黄、附子、干姜、党参、甘草)加减化裁。     就临床所见，实热下利，多具有滞下不爽，下利臭秽浊水的特点。在选用大承气汤类治疗时，除按上述列举的脉证外，如痞满为主，燥实不甚的，则以小承气汤为宜，总之是既治病去邪而又不伤正气，这也是仲景处方用药的基本原则。     【医案举例】     (1)张××，其夫人患痢疾，屡治不效。托其梁某转邀余视之，则年五十余，人甚枯瘦。诊其脉，浮数特甚。问发热否?曰：热甚。问：渴否?曰：渴其。余曰：若然，则腹必胀痛也。曰：然。乃告张曰：外似虚，却是实证，非下之不可。张不然其说，曰：体素虚，况痢则愈虚，再下之恐不相宜，万一病不可补，微利之可乎?余告以利之无益，若再迟数日，恐内蕴攻胃，成噤口也。张不得已，嘱余开方。余以大承气汤进。归经数日，又请往视，余曰，此病当大效，何迟迟至是。问来人，则前方恐过峻，减去芒硝故也。乃告其来人曰：归语张某，不服芒硝，勿望余治也。来人归以实告，张勉强加芒硝服之，越半时腹中如坠，暴下如血块数次，病者气乏而卧，痢亦止矣。越日遣人又问，告曰：病已去，不必再下，但病实伤阴，以芍药汤和之，数剂则无误矣。归遂服芍药汤，半月而安。(摘自《醉花窗医案》第116页)     (2)有人病伤寒八九日，身热无汗，时时谵语，时因下利，大便不通三日矣，非烦非躁，非寒非痛，终夜不得卧，但心中无晓会处，或时发一声，如叹息之状，医者不晓是何症，予诊之日，此懊侬怫郁，二证俱作也，胃中有燥屎，宜(小)承气汤，下燥屎二十余枚，得利而解。(摘自《普济本事方》卷九，第127页)     下利便膿血者，桃花湯主之。(四十二)     桃花湯方：     赤石脂一斤(一半坐剉，一半節末)乾薑一兩粳米一升     上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服；若一服愈，馀勿服。     【释义】本条论虚寒下利便脓血的证治。下利脓血，一般多见于初利，病属实热，因热伤血络，热盛营腐所致；若见于久利不止，则是由于脏气虚寒，气血不固，滑脱不禁而成。从仲景所用方药来看，本条下利便脓血，显然是后者，即为气血虚陷、中阳大伤的虚寒滑脱之证。其心下之血，必色质紫暗，且赤白相兼，并有神疲乏力。腹痛隐隐，喜温喜按，口不渴，舌质淡苔白，脉微细而弱等症，故用桃花汤温中涩肠以固脱。     方名桃花汤，因方中主药赤石脂色似桃花，又名桃花石，故名之。赤石脂性温味甘涩而质重，功能涩肠固脱。干姜温阳散寒，粳米补虚安中，方后强调“内赤石脂末”冲服，是为增强涩肠固脱的功效。     【按语】关于本条便脓血的机理，有注家认为是寒凝日久，气滞血瘀，络伤营腐，以致便脓血。此说颇有参考价值。     【选注】《浅注》：此为利伤中气，及于血分，即《内经》阴络伤则便血之旨也。桃花汤姜末以安中益气，赤石脂入血分而利湿热。后人以过涩疑之，是未读本草经之过也。     【医案举例】     陆渊雷先生治一三十余岁妇人，先服单方、验方等不愈。往诊时，腹微痛，下溏粪及粘液，杂以鲜红血腥，舌苔非常厚腻，脉非常沉数，手足微冷，胸腹有白色小水泡，细视始见，殆所谓白痦欤，与桃花汤加附子、阿胶，增干姜至三钱，两服血止，调治十13，杖而后起。(摘自《新中医药》1:15，1954)     熱利下重者，白頭翁湯主之。(四十三)     白頭翁湯方：     白頭翁二兩黄連黄柏秦皮各三兩     上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服。     【释义】本条论述热利证治。热利，是指因热而利之病机而言，自然也包含有某些热性症状，诸如发热、口渴、舌红、苔黄、脉数等。本证病机是湿热胶结于肠，腐灼肠道脉络，恶秽之物欲出而不得。故有滞下不爽，下利秽恶脓血腥臭，里急后重较突出的现象，治以白头翁汤清热燥湿，凉血止利。方中白头翁清热凉血为主，辅以秦皮泻热而涩大肠，黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠以止痢。诸药配合得宜，故疗效显著。     【按语】本条应与前三十二条，及《伤寒论·厥阴篇》372条云“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”互相参照。     白头翁汤为治热痢专方，临症亦可加减运用。如热利伤及营血，症见壮热口渴、烦躁，舌质红绛者，可加银花、生地、丹皮、赤芍等以清热解毒，清营凉血；血虚者可加阿胶以养血，腹痛可以加木香、玄胡索等以利气止痛。     本方与桃花汤，均治下利便脓血，但二者有寒热虚实的不同。本方多用于湿热蕴结，气机阻滞之初利，其症以里急后重，滞下不爽，所下脓血色泽鲜明为特征；桃花汤用于虚寒滑脱，气血下陷之久利，以下利不止，滑脱不禁，所下脓血色暗不鲜为主症。故本方清热凉血，燥湿以止痢，桃花汤则温中涩肠以固脱。     【选注】《金鉴》：初病下利便脓血者，大承气汤或芍药汤下之，热盛者白头翁汤清之，若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也。     【医案举例】     陈××，50岁。患慢性阿米巴痢反复发作达15年，每次发作腹胀，里急后重，粘液性血便淋漓不断。1958年，曾大便化验：阿米巴包囊阳性。患者多年来接受过抗菌素、阿的平等药物和中医治疗，症状暂时控制，但每年仍发几次，患者殊感痛苦…我们用“白头翁汤”加减灌肠二次(即二剂)治愈，追踪一年无复发。(处方：白头翁一两，黄连一两，黄柏三钱，栀子二钱，清水500毫升煎至300毫升，去滓冷却待用……)(摘自《新中医》4:38，1974)     下利后更煩，按之心下濡者，為虚煩也，梔子豉湯主之。(四十四)     栀子豉湯方：     梔子十四枚香豉四合(绵裏)     上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温迄一服，得吐則止。     【释义】本条论述下利虚烦的证治。下利如因实热所致，其症本有心烦，如下利后，实邪已去，则心烦可除，但今下利后，不但心烦未除，反而有甚于初，故曰“更烦”，此乃余邪郁于胸膈，扰及心神所致。病因实邪已去，则心下按之濡软不坚，乃无形邪热内扰，非有形实邪内结，故仲景谓之“虚烦”。治以栀子豉汤透邪泄热，解郁除烦，方中栀子清心除烦，豆豉宣泄胸中郁热，二药配合，余热得除，虚烦可解。     【按语】本条与《伤寒论》中78条“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”可以互参。     【医案举例】     袁××，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，当予麻黄汤一剂，不增减味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑缠绵。意难摒弃，有时闷乱不堪，神乱无主，辗转床褥，不得安眠。其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视，见其神情急躁，面容拂郁，脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红否臼，身无寒热，以手按其胸腹，柔软元所苦。询其病情曰：心乱如麻，言难表达，余日无妨，此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉汤一剂：梔子三钱，淡豆豉三钱，先煮梔子，后纳豆豉，一服烦稍安，再服病若失。(摘自《湖北中医医案选集》第一辑第18页)     下利清毂，裹寒外熟，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。(四十五)     通脈四逆湯方：     附子大者一枚(生用)乾薑三兩(强人可四兩)甘草二兩(炙)     上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。     【释义】本条论寒厥下利，阴盛格阳的证治。本证下利清谷，属于里寒，由脾肾阳虚所致；若是阴盛格阳于外，则有身热，面赤，自汗出等外热之象。故此里寒外热，里寒是真，为病之本；外热是假，为病之标，即所谓“真寒假热”之证。更见“汗出而厥”，乃汗出与四肢厥逆并见，因阴从利而下竭，阳从汗而外脱，阴阳之气不相顺接，故有汗出而厥的病势危重之候，当急以通脉四逆汤四阳救逆。本方即四逆汤倍干姜，以增强温经回阳之力。     【按语】本条需与上第二十六、三十四、三十五等条，以及《伤寒论》317条少阴病阴盛格阳之通脉四逆汤证，结合研究。     【选注】《心典》：挟热下利者，久则必伤脾阴，中寒清谷者，甚则并伤肾阳。里寒外热，汗出而厥，有阴内盛而阳外亡之象。通脉四逆汤，即四逆加干姜一倍，所谓进而求阳，以收散亡之气也。     【医案举例】     田某儿媳患霍乱吐泻无度，冷汗出，腹痛筋急，肢厥声小，皮瘪目陷，病来颇暴。予诊时，已服来苏散、藿香正气丸等药，虽无大讹却不着痛痒，半日时刻，吐泻各在三十次以外，消息停顿，六脉全无，病已濒危，势不及救。察证确属寒多欲与疠疫搏斗，拟通脉四逆汤加重其剂，方用甘草二钱，干姜六钱，乌附八钱，并书简明医案于方首(霍乱寒多，渴不欲饮，饮亦喜热，舌苔白，，吐泻多清水，不大臭，惟耽搁时间太久，救治较迟，肢     厥筋挛，皮瘪目陷，六脉全无，病已造极。拟大剂温肾以启下焦生气，温脾以扶中宫颓阳，作最后挽救)。隔三时复诊，吐泻未止，厥逆未回，嘱照原方再进一剂，隔二时又再复诊，吐泻虽缓，厥逆仍未回，俨似正气与邪气同归于尽伏。细审细察，探其手心，微有温意。曰生机在此。盖正气过伤，迟迟其复，兆端已见，稍俟即当厥回向愈，嘱其续将三煎药服完，另用前方，姜附各减为三钱，并加党参四钱，夜间作二次缓服。翌晨复诊，厥回脉出，已能起坐，精力匮乏，为拟理中加知母、栝蒌根善后。(摘自《冉雪峰医案》第11页)     下利肺痛，紫參湯主之。(四十六)     紫參湯方：     紫參半斤甘草三兩     上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。疑非仲景方。     【按语】本条注家争议较大，有认为肺痛不知何证而存疑，有认为肺痛是腹痛之误，亦有认为肺痛即胸痛等；究竟以何种说法为是，需待进一步考证。从肺痛即胸痛讲，因肺居胸中，与大肠互为表里，大肠不利而肺气失和，可以有胸部闷痛不舒的表现，其治疗不用瓜蒌薤白通阳，而用紫参汤清热缓急止痛，此亦脏腑表里经脉气化之理，可以供研究。     【选注】《二注》：下利，肠胃病也，乃云肺病何哉?此大肠与肺合故也。大抵肠中积聚，则肺气不行，肺有所积，大肠亦不固，二害互为病。大肠病，而气塞于肺者痛，肺有积者亦痛，痛必通用。紫参，本草谓主心腹积聚，疗肠胃中热积，九窍可通，大小肠可利，逐其陈，开其道，佐以甘草，和其中外，气通则愈，积去则利止。注云非仲景方，以紫参非仲景常用也。     氣利①，訶梨勒散主之。(四十七)     訶梨勒散方：     訶梨勒十枚(煨)     上一味，為散，粥飲和②，頓服。（疑非仲景方。）     【词解】     ①气利：指下利滑脱，大便随矢气而排出。     ②粥饮和：用米粥之汤饮调和。     【释义】本条论述虚寒性肠滑气利的治法。病下利泄泻，滑脱不禁，大便随气而出，多由中气下陷，气虚不固所致。故治用诃梨勒散敛肺涩肠，止利固脱。方中诃梨勒即诃子，煨用专以涩肠固脱，并用粥饮和服，取其益肠胃而健中气。     【按语】本条与前三十一条均为气利之证，因气利有虚实之分，故治法有异。前条是湿郁而气机不利，故“利其小便”以渗湿；本条是气虚滑脱，故当以温涩固脱。     另外，本方为固涩之剂，不仅可用于本证肠滑气利，也可用于虚脱不禁之久咳、久泻、久痢等。若有实邪则不宜使用，以防固涩而敛邪。     【医案举例】     杨某，男，38岁。1957年秋，患痢疾已三天。小腹疼痛，里急后重，频欲登厕，每次多排出少量粉冻样肠垢，纯白无血，有时则虚坐努责，便之不出，自觉肛门有物嵌顿重坠，昼夜不已。前医曾予芍药汤加减，一剂后病情加剧。邀诊：舌苔白滑，脉沉带紧。询之知发病后未见寒热现象，似属气痢。乃试用《金匮》诃梨勒散：诃子十枚煨，剥去核研末，用米粥汤一次送服。约隔一小时许，当肛门窘迫难忍之时，经用力努挣，大便迅即直射外出，从此肛部如去重负，顿觉舒适，后服调理脾胃之方康复。(摘自《浙江中医杂志》8:356，1980)     【附方】     《千金翼》小承氣湯：治大便不通，噦數①譫語。方见上。     【校勘】此方载于《千金翼》霍乱门，治大便不通，哕数，口谵语；无方名。药味仲景小承气汤同，但分量稍有出入，用厚朴二两炙，大黄四两，枳实五枚炙，方后服法，无“得利则止”四字，有“当通不通，尽服之”七字。     【词解】     ①哕数：即指呃逆频作，情势急迫之意。     【方解】本方所治，呃逆频作，哕声响亮，神昏谵语，大便不通等实证。小承气汤泻热通便，临床可随证选用。     《外臺》黄芩汤：治乾嘔下利。     黄芩三兩人參三兩乾薑三兩桂枝一兩大棗十二枚半夏半升     上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。     【校勘】本方载于《外台》呕吐、哕门、引仲景《伤寒论》，云出第十六卷中，即此方原系仲景方，是《金匮》原本所阙遗者。     【方解】此方主治因胃中虚寒而挟肠热所致的干呕下利。方中黄芩清肠止痢；干姜温阳散寒，半夏降逆止呕；人参、大枣补虚和中；桂枝辛温佐干姜以温振中阳，协半夏以降逆气。诸药合用，以收温胃补虚，清肠止利之效。     结语     本篇系统地论述了呕吐、哕、下利病的成因证治。全篇共四十七条，前二十三条论呕吐、哕，后二十四条论下利，其中第三、第四、第五、第二十四条，总论三病的病机，以说明胃、脾、肾不仅是发生呕吐、哕、下利的根源，也是治疗中所要掌握的关键。     本篇所论呕吐、哕病，既有脾胃本身疾患所致的胃反呕吐，如虚寒胃反；又有邪气犯胃引起的各种呕吐，例如停饮呕吐诸证、胃热上冲证、少阳邪热迫胃证、寒热互结证、肝胃寒逆证等；还有呕与哕、利并见之证；以及吐后思水的调治。其内容较为全面、系统，临床上有着较大的指导意义。     虽然呕吐、哕的原因较多，但在病机上都是胃失和降，胃气上逆，故均治以和胃降逆为主。本篇所出治呕方剂十三首。其中治一般性呕吐的有小半夏汤；去邪止呕的有小柴胡汤、大黄甘草汤、茯苓泽泻汤等；温润止呕的，有大半夏汤；温脾肾以止呕的，有四逆汤；温胃和肝止呕的，有吴茱萸汤；吐后思水，防止停饮之患的用猪苓散，吐后贪饮用文蛤汤。即《内经》“必伏其所主，而先其所因”之旨。原文以“呕家有痈脓，不可治呕”，“病人欲吐者，不可下之”为例，阐明审因论治，因热利导的论治原则。这也是中医辨证施治所不可忽视的内容。哕病的证治，本篇分胃寒气逆，胃虚有热及实热积滞三类，分别治用温阳利气之橘皮汤和清热补虚之橘皮竹茹汤，及通利二便法：如属于水湿阻滞，宜通利州都；因于实滞结阻，宜通腑去结。     本篇下利病，包括泄泻与痢疾。其病机证候可概括为虚寒和实热两大类。虚寒泄泻，如属表里俱病的，先用四逆汤温里，后用桂枝汤攻表；如属阴盛格阳，里寒外热的，用通脉四逆汤回阳救逆。实热泄泻，如属实积中阻的，用大承气汤攻下里实；如内有燥屎，而热结旁流，用小承气汤通腑泄热。气利属于湿郁气滞的，当利小便；如属气虚滑脱，用诃梨勒散温涩固脱。实热痢疾：如热利下重，便脓血者，用白头翁汤凉血止利；实邪滞留，反复下利者，用大承气汤下实去邪。虚寒久痢而便脓血，用桃花汤温涩止利。如利后余热不尽而虚烦的，用栀子豉汤泄热除烦。因下利而胸痛的用紫参汤清热止痛。     对于虚寒下利转归和预后，一般以口渴、脉微数、身微热、汗出、手足转温等症为阳气来复，病将转愈；若脉大或紧，为病进邪盛；若阳复太过，则病由寒转热。     从上述总的病情看，病之初起，属于实证、热证的，多与胃肠有关；病之后期，属于虚证、寒症的，多与脾肾有关。治疗应时刻注意顾护胃气与肾气。