论述痈肿、肠痈等外科疾病的辨证治疗与预后，重点解析肠痈的深远影响。
本篇论述痈肿、肠痈、金疮、浸淫疮四种疾病的辨证治疗和预后，因都属外科疾患，故合一篇讨论(《脉经》标题作“痈肿肠痈金疮浸淫脉证”)。 本篇在论治金疮和浸淫疮时，有方无证，可作研究参考，但所论肠痈的辨证治疗，对后世有深远影响，故作重点讨论。 諸浮數脈，應當發熱，而反洒淅惡寒，若有痛處，當發其①癰。(一) 【校勘】《注解伤寒论·辨脉法》无“反”字；“处”下有“饮食如常者”五字；“当发其痈”作“畜积有脓也”五字，似更明确。 【词解】 ①其：此处作语助词，无意义。 【释义】本条论述痈肿初起时的脉证和病机。脉浮主表，脉数主热，凡是见到浮数之脉，系外感表热之象，必见发热恶寒症状，但应以发热为重，今反洒淅恶寒，是恶寒突出，脉证不尽符合。此时应考虑有无痈肿发生的可能，若见到身体某处有固定痛点，便是发生痈肿的脉证。《灵枢·痈疽篇》谓：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”痈肿局部热毒壅塞，营卫阻滞不通，以致红肿热痛；卫外之气不能畅行，则洒淅恶寒。故热毒壅塞、营卫阻滞为发生痈肿的主要病机。 【按语】脈浮數而惡寒，是癰腫初起常見的脉證，但應有局部紅腫熱痛才能斷定發生癰腫，故本條文“若有痛處”，是辨證的關鍵所在。 師曰：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿。(二) 【释义】本条论述辨别痈肿有脓无脓的方法。凡见痈肿，欲知其有脓无脓，可以用手轻掩于痈肿上，有热感者，为毒已聚，故为有脓；无热感者，为毒未聚，故为无脓。此即《灵枢·痈疽篇》所谓“热胜则肉腐，肉腐则为脓”之意。 【按语】本条仅以触诊的热感辨别痈肿之有脓无脓，尚嫌简略，后世医家进一步从痈肿软与硬，陷与起，痛与不痛，颜色变与不变等各方面综合进行诊断，补充了本书的不足。 腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸内有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。(三) 薏苡附子敗醬散方： 薏苡仁十分附子二分败醬五分 上三味，杵為末，取方寸匕，以水二升，煎减半，頓服，小便當下。 【释义】本条论肠痈脓已成的辨证和治法。肠痈患者，营血久郁于里，全身肌肤缺乏气血滋养，故干燥粗糙。痈脓内结于肠，气血郁滞于里，故腹部皮肤紧张隆起如肿状，但按之则濡软，与腹内积聚不同，应加鉴别。由于热毒已化脓，病变局限，故全身不发热。营血虽有郁热，但阳气不足，正不胜邪，故其脉数而无力。此时应当用薏苡附子败酱散，排脓消痈，振奋阳气。方中重用薏苡排脓开壅利肠胃，轻用附子振奋阳气，辛热散结，佐以败酱破瘀排脓。服后可使污脓瘀血俱从大便排出，则肠痈可愈。方后云“小便当下”，恐有错简。 【按语】《圣惠方》“治肠痈皮肉状如蛇皮及如错，小腹坚，心腹急方”，即本方用：败酱二两附子半两薏苡仁二两半共捣粗罗为散剂，每服三钱，以水中盏入生姜半分，煎至六分，去渣温服。 【选注】《心典》：“甲错，肌皮干起，如鳞甲之交错；由营滞于中，故血燥于外也。腹皮急，按之濡，气虽外鼓，而病不在皮间也。积聚为肿胀之根，脉数为身热之候，今腹如肿状而中无积聚，身不发热而脉反见数，非肠内有痈，营郁成热而何。薏苡破毒肿，利肠胃为君；败酱一名苦菜，治暴热、火疮，排脓、破血为臣；附子则假其辛热，以行郁滞之气尔。 【医案举例】 路××，男，10岁。1958年11月门诊。望诊：患孩颜面苍白，皮肤干燥脱屑，精神疲惫，有慢性病容，舌润，被黄白色薄苔。闻诊：语音低微，未呻吟。问诊：两月以前，患孩曾一度剧烈腹痛，并有呕吐身热，某医院诊断为“急性阑尾炎”，经注射青霉素并服用磺胺三日，病势缓解。近数日少腹又阵阵隐痛，昨日较剧，今日又稍缓解，运动时，腹内痛感增加，自觉如屈腿卧于右侧使右侧固定不移，则其痛减轻，无身热恶寒，未下脓血。小便自利。切诊：脉沉细滑，按之无力。腹皮紧张，但不强硬。少腹右侧可触一柔软肿块，大若鸡卵，拒按。病机治则：本证原系中焦湿热下注，滞于肠间，感阳明燥金之气，则燥湿相搏于阑门而发为病，故现少腹钝痛或剧痛，腹症拒按等状。……据四诊所得，显系阑门血肉腐败，形成脓肿。今虽见腹症拒按，但患孩无身热烦渴，语音低微，神情疲惫，面色苍白，色润苔白，脉沉细滑，证已湿重于热，且有寒化趋向，并非“大黄牡丹汤”实热积滞之证，仍当温化寒湿，并兼渗泄解毒，切忌攻破。乃以薏苡附子败酱散一方二副治之。川附片30克薏苡仁30克败酱草24克 服罢，腹痛显著减轻，精神稍佳，少腹右侧已未触肿块，惟仍拒按。舌润，略被黄白稀苔于舌根部，脉沉细而缓。仍给上方五副连服五日。 效果观察：患孩通过上述治疗后，肠痈之患已愈。经观察一年，未见复发。(摘自云南中医学院编《中医儿科治验录》第27页) 腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黄牡丹湯主之。(四) 大黄牡丹湯方： 大黄四兩牡丹一兩桃仁五十個瓜子半升芒硝三合 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。 【释义】本条论述肠痈急证的辨证和治法。此证系由热毒内聚，营血瘀结肠中，经脉不通所致。故少腹肿痞，拘急拒按，按之则如小便淋痛之状。因其病位在肠而未及膀胱，故小便正常，与淋病有别。正邪相争，营郁卫阻，故时时发热，恶寒，自汗出。若脉迟紧有力，为热伏血瘀而脓未成熟，急应荡热逐瘀，使瘀热得下，肠痈可愈。若延至肠痈后期，脉见洪数，则是脓已成熟，即当慎用攻下治法。 大黄牡丹汤，用大黄、芒硝以荡涤实热，宣通壅滞；丹皮、桃仁凉血逐瘀；甜瓜子(栝蒌子或冬瓜仁亦可)排脓散痈，共奏荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下之功，最适用于未成脓的肠痈实热证。 【按语】原文“大黄牡丹汤主之”一句，应在“脓未成，可下之”之后，仲景倒置此句，意在正反并举，强调鉴别诊断。 大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散二方在临床运用时各有侧重，前者治里热实证的急性肠痈，以未成脓者效果最好；后者治里虚而热不盛，体虚脉弱的慢性肠痈，已成脓未溃者最宜。 【选注】《二注》：肠痈而少腹不可按，阳邪下结，部位牵引也。按之如淋，形容痛状，情所必至。夫血病而气不病，故小便自调。然阳邪已盛，卫气斯虚，遂发热汗出而畏寒也。痈证如是，治之者，须以脓成未成为异。欲知之法，舍脉无由，脉迟紧，知未熟，为血瘀于内，勿使成脓，下之须早，非桃仁承气汤乎。脉若洪数者，则已成矣，岂复有瘀可下。此大黄丹皮以涤热排脓，势所必用也。 《直解》：……按上证痈在小肠，以小肠在上，痈近于腹，则位深，但腹皮急而按之有如肿形，故用前汤导其毒从小便而出。此证痈在大肠，以大肠在下，痈隐少腹，其位浅则有痞肿之形，其迹易按，见其即痛，故用大黄牡丹汤，排其脓血，从大便而下也。 【医案举例】 某女，11岁。初诊距发病时间已93小时，脉搏98次/分，舌苔干黄，口臭极重，中等度脱水，麦氏压痛点周围有手掌大腹壁挛急及剧烈疼痛，其它腹部有中等度陷凹成舟状，肛门检查盲肠部剧烈压痛，诊断：急性阑尾炎，似有局部腹膜炎，但无泛发性腹膜炎。治疗：大黄牡丹汤：大黄lO克丹皮10克冬瓜仁10克桃仁6克芒硝11克以水250毫升先煎大黄、冬瓜子、丹皮、桃仁四味取120毫升去渣，入芒硝，使之溶解。第一日上午12时口服40毫升，下午3时20毫升，下午8时20毫升，服药5小时后泻一次，7小时后又泻，腹痛大减，汗出入睡(本日注射葡萄糖盐水作辅助治疗)。第二日照方服三次，每次20毫升，服药后压痛大减，腹壁弛缓，泻二次。第三日原方去芒硝加入薏苡仁7克，服药后泻一次，自觉症状完全消失。第四、五两日照三日方服，第六日停药。一星期后腹诊麦氏压痛点周围仍有鸽卵大之硬块，重压即有轻痛。两个月后再诊硬块已大部消失，不易查觉。(摘自《中医杂志》11:563，1956) 問曰：寸口脈浮微而澀，法當亡血，若汗出。設不汗者雲何?答曰：若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也。(五) 【释义】本条论述金疮出血的脉证。寸口脉浮微乃阳气虚，涩主阴血不足。脉浮微而涩，说明阳气失于固护，阴液不能自守，一般应有失血或汗出的可能。假使不汗出，这是由于身被刀斧所伤，患有金疮而失血之故。 【选注】《述义》：……又疮，古作创，即金疮之义也。其从病者，系于六朝俗字。 病金瘡，王不留行散主之。(六) 王不留行散方： 王不留行十分(八月八日採)蒴藋細葉十分(七月七日採)桑東南根白皮十分(三月三日採)甘草十八分川椒三分(除目及阴口，去汗)黄芩二分乾薑二分厚朴二分芍藥二分 上九味，桑根皮以上三味燒灰存性，勿令灰過；各别杵節，合治之為散，服方寸匕。小瘡即粉之，大瘡但服之，產後亦可服。如風寒，桑根勿取之。前三物皆陰干百日。 【释义】本条论述金疮的治法。金疮是刀斧、枪弹等金属器械所伤的外科疾患。由于经脉肌肤断伤，营卫气血不能循经脉而运行，所以治疗必须恢复经脉肌肤的断伤，使营卫通行无阻，金疮自然向愈，用王不留行散主治。方中王不留行主金疮止血，蒴藿细叶通利气血，桑东南根主伤中脉绝，三味阴干烧灰存性，取其黑能止血；黄芩、芍药清热和阴，川椒、干姜和阳行瘀，少佐厚朴行滞利气，甘草调和诸药而解百毒，共奏消瘀止血镇痛之效，故小创可外敷之，大创可内服之，产后亦可服。 排膿散方： 枳實十六枚芍藥六分桔梗二分 上三味，杵為散，取鷄子黄一枚，以藥散與鷄黄相等，揉和令相得，飲和服之，日一服。 排膿湯方： 甘草二兩桔梗三兩生薑一兩大棗十枚 上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。 【方解】排脓散中枳实破滞气，芍药除血痹，桔梗排脓，鸡子黄补虚，合用为排脓主方；排脓汤中之甘草解毒，桔梗排脓，生姜、大枣调和营卫，促使疮疡愈合。 【按语】排脓散即枳实芍药散中加桔梗、鸡子黄；排脓汤，即桔梗汤加生姜、大枣；两方只桔梗一味相同，均以排脓名方，可见桔梗为排脓要药。排脓散用治胃痈或肠痈为主；排脓汤用治胃痈或肺痈为主。 浸淫瘡，從口流向四肢者，可治；從四肢流來入口者，不可治。(七) 【释义】本条论述浸淫疮的预后。浸淫疮是一种皮肤病，为较顽固的小粟疮，起病时范围小，先痒后痛，分泌黄汁浸渍皮肤，逐渐蔓延遍于全身，故称浸淫疮。若先从口部发生，然后流散于四肢，是疮毒从内向外，故为顺可治；若先从四肢发生，然后流向口部，是疮毒从外向内，故为逆难治。 浸淫瘡，黄連粉主之。方未见。(八) 【释义】本条论述浸淫疮的治法。浸淫疮多因湿热火毒所致，《素问·至真要大论》谓：“诸痛痒疮，皆属于心”，故用黄连粉外敷或内服。黄连苦寒，能泻心火，具有清热燥湿解毒之功。 【按语】黄连粉，多数医家认为是黄连一味为粉；亦有以“粉”为胡粉者。后世医家用单味黄连治疗小儿赤眼、火热牙痛、舌肿、痢疾以及一切疮疖、痈肿等湿热火毒之证，扩大了本品应用范围。《外科精义》以一味黄柏散，调涂浸淫疮，亦可看作是受到本方启发而来。 结语 本篇所论痈肿、肠痈、金疮、浸淫疮，均属外科部分疾患，其中对肠痈的辨证治疗及对痈肿的诊断，在理论与实践方面确有极大的指导价值。 篇中指出从脉症判断痈肿的可能性，并运用触诊，从有热或不热，来鉴别有脓无脓，对后世痈肿的辨证有所启发。 本篇对肠痈辨证施治的论述，从少腹肿痞的硬与软，从发热与无热，从脉象的迟紧与洪数等，来判断肠痈是否成脓。如未成脓或已成脓之属急性里热实证者，当用大黄牡丹汤荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下；脓已成而属慢性体虚邪恋者，当用薏苡附子败酱散排脓消痈，振奋阳气。 本篇在指出了金疮出血脉症的基础上，采用王不留行散消瘀止血镇痛，是治疗金刃创伤的有效方剂。至于排脓散和排脓汤治疗内痈或疮疡，皆有应用和研究价值。 本篇又指出了浸淫疮的预后，实际上也是判断一切疾病转归的一般规律，并提出黄连粉为主治方剂，临床上亦很有实用价值。
