详解黄芪建中汤治疗虚劳里急证，适合研习金匮要略阴阳两虚证治。
虚勞裏急，諸不足，黄芪建中湯主之。于小建中汤内加黃芪一两半，馀依上法。气短胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半；及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。(十四) 【释义】本条承上条继续论述阴阳两虚证治。里急是腹中拘急，诸不足是气血阴阳俱不足，故用小建中汤加黄芪补中以缓急迫。本条证候与上条略有区别。从加用黄芪来推测，本证应有自汗或者盗汗，身重或不仁等症。 【按语】黄芪建中汤临床常用于胃脘痛，病机属于脾胃虚寒者，其症状多面黄体瘦，饮食减少，脘痛绵绵，得食则轻，喜温喜按，舌质淡，舌苔薄白，用黄芪建中汤温中补虚，疗效较好。 【选注】《心典》：里急者，里虚脉急，腹中当引痛也；诸不足者，阴阳诸脉并俱不足，而眩、悸、喘喝、失精，亡血等证，相因而致也，急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。 【医案举例】 张路玉治颜氏女，虚赢寒热，脘痛里急，自汗喘嗽者，三月余，屡更医不愈，忽然吐血数口，脉之气口虚涩不调，左皆弦微，而尺微尤甚，令与黄芪建中加当归、细辛。或日虚涩失血，曷不用滋阴降火，反行辛燥乎，曰不然，虚劳之成，未必皆本虚也。大抵皆由误药所致。今病欲成劳，乘其根蒂未固，急以辛温之药，提出阼分，庶几挽回前失，若仍用阴药，则阴愈亢，而血愈逆于上矣。从古治劳莫若金匮诸法，如虚劳里急，诸不足，用黄芪建中汤，即腹痛悸衄亦不出此。加当归以和营血，细辛以和肺气，毋虑辛燥伤血也。遂与数帖血止。次以桂枝人参汤，数服腹痛、寒热顿除。后用六味丸，以枣仁易萸肉，或时间进保元异功当归补血之类，随症调理而安。(摘自《续名医类案》252页) 虚勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。方见脚气中。(十五) 腎氣丸方： 乾地黄八兩山藥山茱萸各四兩澤瀉牡丹皮茯苓各三兩桂枝附子(炮)各一兩上八味末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。 【校勘】“方见脚气中”，《医统》本为“方见妇人杂病中”，今移载于此。 【释义】本条论述肾阳不足的虚劳证治。腰为肾之外府，肾阳虚则腰痛；肾气不足，则膀胱气化不利，故少腹拘急，小便不利。故用八味肾气丸助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾气振奋，则诸症自愈。 【按语】肾气丸治疗虚劳腰痛，肢冷，少腹拘急，小便不利，或小便频数，遗尿，浮肿，消渴，痰饮咳喘等病属于肾气不足者，皆可随症选用。 【选注】《直解》：腰者肾之外候，肾虚则腰痛，肾与膀胱为表里，不得三焦之阳气以决渎，则小便不利，而少腹拘急，州都之官亦失其气化之职，水中真阳已亏，肾间动气已损，是方益肾间之气，气强则便溺行而小腹拘急亦愈矣。 《心典》，下焦之分，少阴主之，少阴虽为阴脏，而中有元阳，所以通经脏，行阴阳，司开合者也。虚劳之人，损伤少阴肾气，是以腰痛，小腹拘急，小便不利。程氏所谓肾间动气已损者是矣。八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水，乃补下治下之良剂也。 【医案举例】 林某，男，61岁。患者全身浮肿二十余天，近十多天来伴有咳嗽气促，不能平卧，偶有微热(小便不利)，且全身酸痛，腰痛尤甚，皮肤苍白，舌淡，脉微，试以指按其足跗凹陷，久久不能平复。此证显系肾虚阻微，水无所制而逆于上，故咳嗽喘急；水不下行，故小便不利。治宜振肾阳，培脾土，隄水源，畅水道，以加味金匮肾气丸主之。熟地黄三钱淮山药三钱丹皮二钱泽泻二钱茯苓一钱五分黄芪二钱党参三钱牛膝一钱车前子一钱附子一钱安南桂二钱连服十五剂，肿消，诸症均减，继以归脾汤等以善其后。(摘自《福建中医医案医话选编》第一辑158页) 虚勞諸不足，風氣①百疾，薯蓣丸主之。(十六) 薯蓣丸方： 薯蓣三十分當歸桂枝麯乾地黄豆黄卷各十分甘草二十八分人參七分芎藭芍藥白术麥朗冬杏仁各六分柴胡桔梗茯苓各五分阿膠七分乾薑三分白斂二分防風六分大棗百枚為膏 上二十一味，末之，煉蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。 【词解】 ①风气：是泛指病邪，因风为百病之长，风邪侵入人体，能引起多种疾病。 【释义】本条是论虚劳诸不足的治法。虚劳诸不足，是指人体气血阴阳诸不足。由于人体诸虚不足，抗病力薄弱，容易受外邪侵袭成病。对于因虚而受外邪的治疗方法，应着重扶正方面，不能单纯祛风，反而损伤正气，故本证以薯蓣丸健脾为主。因为脾胃为后天之本，是气血营卫生化之源，气血阴阳诸不足，非脾胃健运，饮食增加，则无由资生恢复，方中用薯蓣专理脾胃，人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、麯益气调中，当归、芎劳、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴，柴胡、桂枝、防风祛风散邪，杏仁、桔梗、白敛理气开郁，诸药合用，共奏扶正祛邪之功。 【按语】此条言风气百疾，因虚劳而受风者，主要应以调补为主。若一味祛风，重伤阳气，反使风邪不得外解，这是必须注意的。 【选注】《本义》：盖人之元气在肺，元阳在肾，既剥削则难于遽复矣，全赖后天之谷气资益其身，是营卫非脾胃不能宣通，而气血非饮食无由平复也，仲景故为虚劳诸不足而带风气百疾立此薯蓣丸之法。方中以薯蓣为主，专理脾胃上损下损，至此可以撑持，以人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、神曲，甘草助之，除湿益气，而中土之令得行矣。以当归、芎劳、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴，以柴胡、桂枝、防风升邪散热，以杏仁、桔梗、白敛下气开郁，惟恐虚而有热之人，滋补之药，上拒不受，故为散其邪热，开其逆郁，而气血平顺，补益得纳，亦至当不易之妙术也，勿以其迂缓而舍之，王道无近，功欲速则不达，圣人言之详矣。 【医案举例】 何××，男，40岁。患虚劳有年，咳嗽痰少，食欲不振，体重减轻，精神疲倦，手足烦热，舌淡无苔，脉象细弱，经X线照片，诊断为浸润型肺结核，曾口服雷米封，肌注链霉素，病情得以稳定，脉症如上。此肺脾劳伤，气血虚损，拟健脾理肺，益气补血，用薯蓣丸：西党参15克白术10克茯苓10克干地15克当归10克白芍10克麦冬10克柴胡10克杏仁10克桔梗6克黄豆卷12克炙草6克大枣5枚去麯麦、桂枝、干姜、川芎、防风、白敛，加鳖甲15克百部12克川贝6克百合10克知母6克桑皮10克文火浓煎去滓，再下淮山末30克，胎盘粉30克，阿胶10克，冰糖30克，白蜜30克，和匀熬膏，每服二汤匙，日三服，调理年余，X线复查肺部病灶钙化，身体亦渐康复。(摘自《金匮要略浅述》第106页) 虚勞虚煩不得眠，酸棗仁湯主之。(十七) 酸棗仁湯方： 酸棗仁二升甘草一兩知母二兩茯苓二兩芎藭二兩（深师有生姜二两）。 上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内諸藥，煮取三升，分温三服。 【释义】本条论述虚劳的心烦失眠证治。本证由肝阴不足，心血亏虚所导致，肝阴不足则生内热，心血不足则心神不安，所以虚烦失眠，治以酸枣仁汤，方中用酸枣仁以养肝阴；茯苓、甘草以宁心安神；知母以清虚热；川芎以理血疏肝，共奏养阴清热，安神宁心之效。 【选注】《心典》：人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝，虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏，故不得眠，酸枣仁补肝敛气，宜以为君，而魂既不归容，必有浊痰燥火乘问而袭其舍者，烦之所由作也，故以知母、甘草消热滋燥．茯苓，芎劳行气除痰，皆所以求肝之治而宅其魂也。 【医案举例】 何勇，男，22岁。劳心过度，营气不足，血虚无以养心，心虚则神不守舍，终夜不寐，头晕、耳鸣，精神恍惚，四肢无力，怔忡健忘，心中虚烦，形体消瘦，脉象弦而无力，此症因劳心过度，且血虚无以养心，致心肾不交，终夜不寐，脉象弦而无力。为劳倦血虚之象，宜益肾而养心，和血而安神，予加味酸枣仁汤。酸枣仁四钱茯苓五钱茯神五钱川芎一钱五味子一钱当归二钱熟地三钱知母三钱柏子仁三钱远志二钱甘草一钱 服药后，当夜已能安睡，后仍依前方加减，续服两剂，睡眠颇安，各种症状亦减轻，继以原方加减调治遂愈。(摘自《福建中医医案医话选编》第一辑第71页) 五勞虚極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷，内有乾血，肌膚甲錯，兩目黯黑。缓中補虚，大黄虫丸主之。(十八) 大黄虫丸方： 大黄十分(蒸)黄芩二兩甘草三兩桃仁一升杏仁一升芍藥四兩乾地黄十兩乾漆一兩虻蟲一升水蛭百枚蠐螬一升蟲半升上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。 【释义】本条论述虚劳有乾血的证治。赢瘦，是五劳伤害到了极点的结果，腹满不能饮食，是脾胃运化失常的表现。由于虚劳日久不愈，经络气血的运行受到影响，从而产生瘀血，停留于体内，此即所谓“干血”，瘀血内停，妨碍新血的生成，肌肤失其营养，故粗糙如鳞甲状，两目黯黑。治宜缓中补虚的大黄廑虫丸。方中用大黄、廑虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀；芍药、地黄养血补虚；杏仁理气；黄芩清热；甘草，白蜜益气和中，为久病血瘀的缓方。因取其攻补兼施，峻剂丸服，意在缓攻，达到扶正不留瘀，祛瘀不伤正的作用，故曰：“缓中补虚”。 【按语】大黄虫丸是补虚活血化瘀的方剂，在临床中多用于久病正虚血瘀结成癥积或妇人经闭之证。 【选注】《直解》：此条单指内有干血而言。夫人或因七情，或因饮食，或因房劳，皆令正气内伤，血脉凝积，致有干血积于中，而虚赢见于外也。血积则不能以濡肌肤，故肌肤甲错，不能以营于目，则两目黯黑，与大黄廑虫丸以下干血，干血去，则邪除正旺，是以谓之缓中补虚，非大黄虫丸能缓中补虚也。 《心典》：虚劳证有挟外邪者，如上所谓风气百疾是也。有挟瘀郁者，则此所谓五劳诸伤内有干血者是也。夫风气不去，则足以贼正气而生长不荣；干血不去，则足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而不专主于血，一如薯蓣丸之去风而不着意于风也。喻氏曰：此世俗所称乾血劳之良治也。血瘀于内，手足脉相失者宜之。兼入琼玉膏补润之剂尤妙。 【医案举例】 蔡某，41岁。左侧腹下结块，时浮时沉，痛甚，肌瘦，饮食不振，询问知停止生育十余年，早已停经，此因气凝血滞，壅瘀经络而成块，积聚之有形者为瘢，其积于腹中，牢固不动，按之应手，当以去瘀生新，通经活络为治，拟大黄廑虫丸与牡丹散合用，牡丹皮二钱元胡二钱归尾二钱甜桂二分酒赤芍三钱牛膝二钱三棱三钱莪术三钱加大黄虫丸三钱上药连服五剂，瘀消痛失，后以大补气血之剂，调理收功。(摘自《福建中医医案医话选编》第二辑201页) 【附方】 《千金翼》炙甘草湯一云复脉汤：治虚勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。 甘草四兩(炙)桂枝生薑各三兩娈朗冬半升麻仁半升人參阿膠各二兩大棗三十枚生地黄一斤上九味，以酒七斤，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内膠消盡，温服一升，日三服。 【方解】本方即《伤寒论》中的炙甘草汤。治伤寒“心动悸，脉结代”。《千金》治虚劳诸不足，汗出胸闷，脉结代，心悸等，其病机均为阴阳气血不足。方中以甘草、人参、大枣补中益气，用麦冬、麻仁养阴润燥，地黄、阿胶养血复脉，用桂枝、生姜温阳通脉。所以本方不论伤寒，杂病，凡出现脉象结代，心悸怔忡等症，皆可用本方治疗。 《肘后》獭肝散：治冷勞，又主鬼疰一門相染①。 獭肝一具 炙乾末之，水服方寸匕，日三服。 【词解】 ①鬼疰一门相染：《辑义》：“尸疰鬼疰者…大略令人寒热沈沈嘿嘿，不的知其所苦，而无处不恶，累年积月，渐沈顿滞，以致于死，后复注易旁人，乃至灭门，觉如此候者，宜急疗之”。 【方解】《论注》：“劳无不热，而独言冷者，阴寒之气与邪为类……獭者阴兽也，其肝独应月而增减，是得太阴之正，肝与肝为类，故以此治冷劳，邪遇正而化也，獭肉皆寒，惟肝性独温，故尤宜治冷劳，又主鬼疰一门相染，总属阴耶，须以正阳化之耳”。《医通》：獭肝专杀瘵虫。按：獭肝甘温，杀虫而治虚劳，此后世甘温治劳法之祖。 結語 本篇论述血痹虚劳的病因、病机、脉证治疗。血痹的发病原因，主要是气血不足，感受风邪，血行不畅，阳气痹阻所引起。在症状上是以肢体局部麻痹，或轻微的疼痛为主。在治疗上，较轻的可用针刺疗法；稍重的可用黄芪桂枝五物汤治疗，目的都在于通阳行痹。 本篇论虚劳是以五脏气血虚损的发病机制为立论根据，其证型可概括为：气虚、血虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚以及虚中挟实等类型，由于阴阳两虚的证候，不仅病情复杂，辨证困难，即使是在治疗上，亦不易达到预期的效果。故本篇在这一方面，不厌其烦地加以阐述。 虚劳病治疗上的特点，从篇中整个内容来看，对五脏虚劳重视脾胃肾，治法上重视甘温扶阳。这是因为肾为先天之本，是真阳真阴所寄之处；脾胃为后天之本，是气血营卫生化之源，故补益脾肾，是虚劳的治本之法。事实证明，当虚劳病发展到一定的阶段，往往以脾肾证候表现较为明显，所以本篇作为重点论述。 虚劳病所用方剂，除附方外，共有八首。虚劳诸不足，用薯蓣丸扶正祛邪；虚烦不眠，用酸枣仁汤养阴除烦；虚劳干血，用大黄虫丸去瘀生新；阴阳两虚用小建中汤甘温建中，甚者用黄芪建中汤温中补虚；虚劳失精，用桂枝加龙骨牡蛎汤甘温摄精甚者用天雄散补阳摄精；虚劳腰痛用八味肾气丸温补肾阳，在这八方中有五方以甘温调补脾气。由此说明仲景在治疗虚劳病时，补脾重于补肾，这些都是后世治疗虚劳的常用有效方剂。
