本篇论述肺痿、肺痈与咳嗽上气病的病因病机及相互转化，适合研习肺系疾病的读者。
本篇论述肺痿、肺痈和咳嗽上气病，三者在病因病机上虽有所不同，但其病变部位均属于肺，病理变化也存在着相互联系和相互转化的关系，故合为一篇讨论。 肺痿是为肺气痿弱不振，有虚热与虚寒两种病情，前者是热在上焦，津液枯燥所致；后者是肺中虚冷，不能制下所致。但两者均为慢性衰弱疾患，且多续发于其它疾病或误治之后，主要症状为多唾涎沫等。 肺痈是肺生痈脓的病变，由于感受风邪热毒所引起，多表现为风热证候，病情变化约可分三个阶段，即表证期、酿脓期和溃脓期，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭等为主症，一般来说，肺痿属于虚证，肺痈属于实证，但肺痈到了后期，亦可转为虚证。 咳嗽上气，即是咳嗽气逆，有虚实之分，本篇所论，多为外邪内饮，邪实气闭的肺胀证，证候表现多为咳嗽气喘，不能平卧，或喉中有痰鸣声等。 問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之?師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥①下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫②者何?師曰：為肺痿之病。若口中辟辟③燥，咳即胸中隐隐痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。 脈數虚者為肺痿，數實者為肺癰。(一) 【校勘】《脉经》“又”作“数”；“快”作“駃”；“曰”上有“问”字；“咳唾脓血”下，另为一条，《千金》同。 【词解】 ①快药：指大黄一类攻下药。 ②浊唾涎沫：浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。 ③辟辟：形容干燥。 【释义】本条论述肺痿的病因和肺痿、肺痈的脉证、以及鉴别诊断。全文应分作三段读：从开始至“故得之”为第一段，叙述肺痿的病因；从“寸口脉数”至“咳唾脓血”为第二段，指出肺痿、肺痈的脉证；最后一段从脉象上说明肺痿、肺痈的鉴别诊断。 肺痿之病，虽有虚热与虚寒两种，但以属于虚热者为多见。因热在上焦，肺受熏灼，气逆而咳，咳久，则肺气痿弱不振，因而形成肺痿。导致有热的原因很多，或因发汗过多，或因呕吐频作，或因消渴，小便利数，或因便难，又被攻利太过等等。这些情况，均可致“重亡津液”，津液伤则阴虚，阴虚则生内热，内热熏灼肺部，从而形成本病。 “寸口脉数”，是热在上焦脉象。上焦有热，肺被熏灼，肺气上逆，因而作咳。阴虚有热，肺叶枯萎，理应干咳无痰，而反咳吐浊唾涎沫，是因为肺气痿弱，通调失职，不能敷布脾气上散之津液，又为热邪熏灼，以致成为稠痰白沫，随肺气上逆而吐出的症状。此为虚热肺痿的特征。若口中感觉辟辟干燥，咳嗽则胸中隐隐作痛，脉象又见滑数的，这是热邪在肺，结聚成痈之候。由于热聚成痈，肺中邪实，故咳则胸中隐痛，痈溃脓出，故见咳吐脓血。肺痈既为实热之征，故脉见滑数。 肺痿、肺痈病变虽均在肺，属热，但肺痿是阴虚有热，枯萎不荣，肺痈是热聚肺溃，壅塞不通。病情一虚一实，迥然不同。在脉象的反应上，前者是脉数而虚，后者是脉数而实。 【按语】“咳唾脓血”症，自来有两种看法：一种认为肺痈所独有，故以咳唾脓血属上读；一种认为脓血不仅见于肺痈，亦可见于肺痿。例如《外台》：“肺气咳，经久有成肺痈者，其状与前肺痿不多异，但唾悉成脓出。”《脉经》、《千金》则自“咳唾脓血”以下别为一条，说明肺痿、肺痈之异，不在脓血。其实肺痈之吐脓，出现较早，腥臭异常；肺痿之脓，多在患病经久之后，其脓不臭。再结合脉之虚实，身体的赢瘦程度等，不难鉴别。 【选注】《心典》……其人咳，咽燥不渴，多唾浊沫，则肺痿肺痈二证多同，惟胸中痛、脉滑数、唾脓血，则肺痈所独也。比而论之，痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津灼而肺焦也；痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺癌也。故其脉有虚实不同，而其数则一也。 《今释》：咳唾脓血以下，《脉经》《千金》别为一条，此就咳唾脓血一证，辨肺痿肺痈也。旧注以咳唾脓血属上读，谓脓血肺痈所独有，非是。盖肺痿肺痈外证之异，肺痈则属实，其咳剧，其脓臭，其人不甚赢瘦；肺痿则属虚，其咳不剧，或竟不咳，其脓不臭，其人羸瘦殊甚，如此而已。 問曰：病咳逆，脈之①何以知此為肺癣?當有膿血，吐之則死，其脈何類?師曰：寸口脈微②而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過③於管，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍④於肺，其人則咳，口乾 喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫⑤，時時振寒。熱之所過，血為之凝滞，蓄結廱膿，吐如米粥。始萌⑥可救，膿成則死(二) 【校勘】“多唾浊沫”之“多”字，赵本作“时”，今从徐镕本改。《脉经》《千金》“血为”下无“之”字。“脓成则死”，《千金》作“脓已成则难治”。 【词解】 ①脉之：脉字动词，“脉之”即诊脉。 ②微：作“浮”字理解。《金鉴》：脉微之三“微”字，当是三“浮”字。 ③过：作“至”字或“入”字解，下“过”字同。 ④舍：作“留”字解。 ⑤浊沫：即前条的浊唾涎沫。 ⑥始萌：病的开始阶段。 【释义】本条论述肺痈的病因、病机、脉证和预后。肺痈的成因，是由于感受风热病邪所引起，因此，它的脉象是寸口脉浮而数。“浮则为风，数则为热”，是从脉象说明病机。从病邪性质说，风热不同于风寒，当感受风热以后，肌表卫气受伤，腠理疏松，虽见恶寒发热的症状，但一般是有汗。因有汗而腠理开泄，故里虽有热而外反恶寒，所以又说：浮则汗出，数则恶寒。 从条文的精神看，肺痈的病变过程，大致可分为三个阶段，即表证期、酿脓期和溃脓期。 表证期：即条文中所说的“风伤皮毛”阶段。证候方面，多为恶寒发热，有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽，脉浮数等。由于风热侵犯卫分，所以首先出现表证。 酿脓期：即条文中所说的“风舍于肺”阶段。在证候方面，主要表现为咳嗽口干，喘满，咽燥不渴，胸痛，咳吐臭痰，时时振寒，脉象滑数或数实。由于风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内结，瘀热成痈。 溃脓期：即条文中所谓“脓成”期，主要表现为咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥。此时胸痛和时时振寒的证候仍然存在，脉象一般为滑数。这些变化，都是由于邪热壅肺，结而不散，血脉凝滞腐溃所致。 条文中“脓成则死”之说，不可拘泥。《兰台轨范》：“肺痈之疾，脓成亦有愈者”，可知肺痈 成脓，预后亦不尽差。如将上一句“始萌可救”联系起来看，其意是说肺痈病应争取早期治疗，等到脓成再治，就比较困难了。 至于“呼气不入”、“吸而不出”两句，大意是谓风中于卫，病邪尚易驱出；及至热人于营，病邪已经深入，就难以排出。 【按语】“振寒脉数”，多为痈疡酿脓现象，肺痈见此，不但说明肺脏已在酿脓，也是病势发展的主要标志，等到肺部积脓排出后，这一现象即可逐渐消失，如病势较重的，虽经吐脓之后，“振寒脉数”证候，仍可存在，有时经过治疗，其它证候虽然减轻，而“振寒脉数”依然存在者，说明病愈并未彻底，必须进一步加以治疗，否则有复发的可能。 又，肺痈初起，一般多有恶寒发热的表证，但在病机上与伤寒太阳表证有所不同，因为这种表证是由肺热所致，即前人所谓“肺家气分之表”，只有当病灶消失后，这种寒热才能退尽。如果肺痈初期服解表药而热不退者，就应迅即转予清肺泻肺，以免延误病机。 【选注】《医门法律》:肺痈之脉，既云滑数，此复云微数者，非脉之有不同也。滑数者，已成之脉，微数者，初起之因也，初起以左右三部脉微，知其卫中于风而自汗；左右三部脉数，知为营吸其热而畏寒。然风初入卫，尚随呼气而出，不能深入，所伤者不过在于皮毛。皮毛者肺之合也，风由所合，以渐舍肺俞，而咳唾振寒，兹时从外人者，从外出之易易也。若夫热过于营，即随吸气深入不出，而伤其血脉矣。卫中之风，得营中之热，留恋固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以渐积为痈脓，是则有形之败浊必从泻肺之法而下驱之，若得其毒随驱下移入胃入腹入肠，再一驱即尽去不留矣，安在始萌不救，听其脓成而致肺叶腐败耶。 《易解》：此节“脉微而数”的“微”字，各家所见……仍是死于“浮为风脉”的脉诀句下，不知此节已是后期现象，不是初期的脉数实的阶段了，此时已是肺痈已成之候。所谓“脉微而数”“微则为风”“微则汗出”，一连串都是回溯卫气因先受风邪摧残而虚弱后的经过，此脉之所以微，已不单重在风的内容，而重在风邪伤卫的结果，风既重伤卫气，其脉安得不微?仲景还恐后人不明白这个道理，又再申明说：“风中于卫”，“风伤皮毛”，接二连三日微，日风，无不环绕卫气，说明微脉，本属卫虚，卫虚由于风伤，此微脉之来源与结果……何等明白! 上氣①面浮腫，肩息②，其脉浮大，不治，又加利尤甚。(三) 上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。(四) 【校勘】《巢源》中“浮”，作“胕”；“肩”，作“髆”。“喘而躁者”，《脉经》、《千金》作“燥而喘者”。《巢源》作“上气脉躁而喘者属肺，肺胀欲作风水，发汗愈。” 【词解】 ①上气：气逆不降之意。《周礼》郑玄注：“逆喘也。” ②肩息：谓气喘抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。亦称“息高”，或“息贲。” 【释义】以上两条论述了上气证有虚实两种病情。上气面浮肿，有虚有实；至于肩息，亦有虚有实。前条是言虚喘，辨证关键在于“其脉浮大，不治”一句，如喘而兼见脉来浮大无根，是肾气衰竭，不能摄纳，阳气外越，病情危急；若再见下利，则为阳脱于上，阴竭于下，阴阳离决，故尤为险恶。这种证候，大都见重病，是一种临危现象，但抢救及时，亦不一定是“不治”之证。 后条是言实喘。形成肺胀的原因，大都由于风寒外束，水饮内停，肺失宣肃，邪气内闭所引起。肺气胀满，气机不利，故烦躁气喘。肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱；今肺气壅闭，不能通调水道，下输膀胱，风遏水阻，以导致水气溢于肌表，可以转为风水浮肿的证候。此时治疗应该用发汗的方法，使水饮与外邪从汗而解；如此则肺气得以通调，逆者得以下降，故曰“发汗则愈。” 【按语】证之临床，实喘多起于暂，邪实脉实，气粗声高，惟以呼出为快；虚喘多起于渐，倦怠脉虚，喘而气怯，声低息短，但得长引一息为快。 “肺胀”两字，是病机的概栝，也意味着是实证。文中所说“欲作风水”，是已具有初步的面浮现象。后条未曾言脉，再从上气诸条来看，应该是脉浮或浮大，与前条所谓不治证，确有相似之处；不过后条的脉浮是浮而有力，前条的脉浮是浮大而空，故前条是“不治”之证，而后条则是“发汗则愈。”一虚一实，截然不同，并列于此，通过比较分析，引起注意，以免发生虚虚实实之祸。 【选注】《心典》：上气面浮肿，肩息，气但升而不降矣，脉复浮大，则阳有上越之机，脉偏盛者，偏绝也。又加下利，是阴复从下脱矣。阴阳离决，故当不治。肩息，息摇肩也。上气喘而躁者，水性”下，风性上行，水为风激，气凑于肺，所谓激而行之，可使在山者也，故曰欲作风水。发汗令风去，则水复其润下之性矣，故愈。 《正义》：此二条是就上气以别虚实，非指定肺痈也。谓元气虚脱，与邪实所壅，皆必上气喘逆，正当细参其脉证以辨之。如上气而面浮肿肩息，气升不降矣，脉见浮大，是其浮则为虚，大则为芤，元气毫无藏聚，已难图治，若又加下利，则阳从上脱，阴从下脱，不死何俟乎。若上气喘而兼躁，则喘为风，躁因水逆，饮邪挟风，而为风水，但使风从表散，而水自安澜，喘躁自已矣。 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虚不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以温之。若服湯已渴者，屬消渴。(五) 甘草乾薑湯方： 甘草四兩(炙)乾薑二兩(炮) 上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 【校勘】“以温之”，《脉经》中作“温其脏”，无“若服汤已”以下九字。《千金》作“服汤已，小温覆之，若渴者，属消渴法”。 【释义】本条论述虚寒肺痿的证治。虚热肺痿的成因已如上述。而此则因上焦阳虚，肺中虚冷而痿，由于阳虚不能化气，气虚不能摄津，所以频吐涎沫。病属上焦虚寒，所以不咳不渴；又因上焦虚冷，不能制约下焦，故见遗尿或小便频数；肺气虚寒，清阳不能上升，故见头眩。这种病情，纯属虚寒之象，与虚热而致的肺痿截然不同。治当温肺复气，用甘草干姜汤。“若服汤已渴者，属消渴”九字，文义难明，存疑。 【按语】肺痿类似后世所说虚咳或劳嗽，临床上以阴虚火旺者为多见。如病人素体阳虚，或治疗失当，病程经久，亦可由阴虚及阳而转变为虚寒肺痿。但有人认为本条是论类似肺痿中另一种的肺中冷证，举出吐涎沫而不咳，以与肺痿之咳吐涎沫对勘，这种说法，有其一定的见解，可供参考。 又：临床每用此方治胃脘痛、吐酸、脘腹胀、肠鸣腹泄、胸背彻痛、眩晕、咳喘、经期腹痛。但须辨明确系寒证，见脉迟、舌淡、苔白、不渴、无热、恶寒、方为得当。 【选注】《金鉴》：咳而不吐涎沫者，肺燥咳也；咳而吐涎沫者，肺热痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此为肺中有冷饮，非为肺中成热痿也。肺中冷，则其人必不渴，遗尿、小便数、头眩、多涎唾。所以然者，以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。 《发微》……本条吐涎沫而不渴之肺痿，与上条燥热之肺痿，要自不同。所谓不渴必遗尿小便数者，上无气而不能摄水也。气有余即是火，气不摄水，则肺中无热可知，然则仲师所谓肺中冷，实为肺寒。眩为水气上冒，多涎唾，则寒湿在上也。故宜甘草干姜汤以温之。 《广东中医》(1962年第九期第13页)：(甘草干姜汤方)见于《伤寒论·太阳病篇》，是治“伤寒汗后，烦躁吐逆，手足厥逆者”之证；又见于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……肺中冷，必眩，多涎唾”之证。查其方药味同，分量同，而证治则异。而前者系用干姜，盖以汗后火泄土败，四肢失养，微阳离根，胃气上升，故用辛热之干姜以回升逆之阳，后者干姜炮用，则以肺中冷，无气以摄水，水不化气，寒湿恋上，泛为涎沫，故用苦温之炮姜暖肺而祛寒……但以证候不同，虽同一干姜，而有炮与不炮之别，功用亦因之大异。经方的辨证严，用药精，即此可见。 【医案举例】 (1)刘君，30岁，小学教师。患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸以为肾气虚损……细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔，口淡、不咳、唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄，审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未服者肺经之药耳……景岳说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺化水之治法。又甘草干姜汤证原有治遗尿之说，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草八钱，干姜(炮透)三钱，一日二帖。三日后，尿遗大减，涎沫亦稀，再服五日而诸症尽除。然以八日 服药十六帖，竟愈此难治之证，诚非始料所及。(摘自《广东中医》9：13，1962) (2)何××，男，80岁，农民。素患慢支炎，年老体弱，卧床已半年，最近出现头晕耳鸣，如坐舟车之中，感觉房子、桌椅旋转，耳鸣如潮水，不能起床，不敢张目，同时伴咳嗽气急，咳唾涎沫和胸闷不适感，听诊右中下肺野有散在中小水泡音，曾用四环素、磺胺嘧啶、TMP、麻杏止咳糖浆、咳必清等消炎止咳药，无效。又用天麻勾藤饮、百合固金汤等加减方，治疗亦无效。眩晕日见加重，咳唾涎沫不止，思热饮，不欲食。请余诊治，症如上述，面色萎黄，舌苔薄白，脉沉细。自思《金匮要略·肺痿肺痈》中有“肺痿吐涎沫而不咳者……此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。此病虽然以眩晕突出，然年老体弱，又常用消炎润肺之品，肺中阳气不足已无疑，加之咳唾涎沫，胸闷不舒。拟诊眩晕病，肺中虚冷，水气不化，清阳不升，浊阴不降。处方，炙甘草15克，炮姜12克，三剂。服一剂后，眩晕锐减，咳唾涎沫也好转，服完二剂，能起床活动，服完三剂后，眩晕消失，已不吐涎沫，饮食好转，精神大振。此病延绵近一月之久，用多方无效，转用此方，药到病除，可见经方之捷效，辨证之重要也。 按：甘草干姜汤治眩晕，在于温阳补中，促进气化，可酌加宣肺化痰、健脾降逆之品；偏于肾者，可加桂附之属，亦可用真武汤为主方治之。(摘自《新中医》10：20、1983)
