合论趺蹶、蛔虫等五种杂病，重点解析蛔虫病证，适合经典研读。
本篇论述趺蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蚍虫(蛔虫)等五种病证，其中以蚍虫为重点。这五种病证条文毫无联系，性质各别，既不便于归类，又不能各自成篇，故在论述杂病后，合为一篇讨论。 師曰：病趺蹶①，其人但能前，不能却，刺腨②入二寸，此太陽經傷也。(一) 【校勘】徐、沈、《金鉴》“趺”作“跌”。 【词解】 ①趺厥：“趺”同“跗”。“蹶”：《说文》僵也。是足背僵直，不便行动的疾病。 ②腨：(shuàn涮，或chuǎi揣)《说文》腓肠也。即小腿肚。 【释义】本条论述趺蹶的病因和证治。“此太阳经伤也”句，应列在“刺腨入二寸”之前解，系倒装句法。由于太阳经脉受伤，牵引不便，故足背强直，后跟不能落地，能前行，不能后退，根据太阳经脉行身之后，下贯腨内，出外踝之后，太阳经伤，故出现以上病证。当以针刺脂部合阳、承山等穴以舒缓筋脉。 【按语】“趺蹶”作“跌蹶”的注家认为，其病由倾跌而致蹶，为跌伤所引起，文意虽较明显，但本篇以趺蹶与手指臂肿并列，表明同属于四肢疾病。因此，仍以“趺”字为是。 关于“刺腨入二寸”，据临床体会，小腿部的腧穴，一般刺入八分至一寸。对于文中“二寸”，不应拘泥。 【选注】《悬解》：病趺蹶，其人能前不能却，足趺鞭直，能前走而不能后移也。筋脉寒湿缩急不柔，是以不能后却。阳明行身之前，筋脉松和则能前步。太阳行身之背，筋脉柔濡则能后移。今能前不能却，是病不在前而在后，太阳经伤也。太阳之经入腘中，贯腨内外踝，至小指之外侧，刺腨入二寸，泻太阳之寒湿，筋柔则能却矣。此脏府经络篇所谓湿伤于下，寒冷筋急者也。 病人常以①手指臂腫動，此人身體瞤瞤者，藜蘆甘草湯主之。(二) 藜蘆甘草湯方未见 【词解】 ①常以：以，语助词。常以，即时常的意思。 【释义】本条论述手指臂肿动的证治。手指臂肿是一种手指臂部关节肿胀，并作振颤，全身肌肉也发生牵动病证，前人尝谓风胜则动，湿胜则肿，可知本证是因风痰阻于经络所致。风痰在膈，攻走流窜，湿痰凝滞关节则肿，风邪袭伤经络则动。《三因方》说：“痰涎留在胸膈上下，变生诸病，手足项背牵引钓痛，走易不定。”与本证颇类似。藜芦甘草汤方虽未见，但从二药的功效来推测，本方是属涌吐剂，藜芦吐风痰，甘草和中，亦能取吐，风痰去则诸证自愈，这是属于原因疗法。 【按语】目前对此种病证，常用导痰汤(胆星、枳实、半夏、陈皮、茯苓、姜、枣)或指迷茯苓丸(半夏、茯苓、枳壳、风化硝、姜汁)，效果亦好。 【选注】《心典》：湿痰凝滞关节则肿，风邪袭伤经络则动。手指臂肿动，身体瞤瞤者，风痰在膈攻走肢体，陈无择所谓痰涎留在胸膈上下，变生诸病，手足项背，牵引钓痛，走易不定者是也。藜芦吐上膈风痰，甘草亦能取吐，方虽未见，然大略是涌剂耳。 【医案举例】 张子和云：一妇病风痫。自六七岁因惊风得之。后每三二年间一二作，至五七年五七作。逮三十岁至四十岁，则日作，甚至一日十余作。遂昏痴健忘，求死而已。值岁大饥，采百草而食。于水滨见草若葱状，采归煮熟食之，至五更忽觉心中不安，吐痰如胶，连日不止约一二斗，汗出如洗，甚昏困。三日后遂轻健。病去食进百脉皆和。以所食葱访之，乃憨葱苗也。即本草藜芦是也。(摘自《续名医类案》第526页) 轉筋之為病，其人臂脚直，脈上下行，微弦。轉筋入腹者，鷄屎白散主之。(三) 鷄屎白散方： 鷄屎白 上一味，焉散，取方寸匕，以水六合，和，温服。 【校勘】“和，温服”，《肘后方》《外台》均作煮三沸，顿服之，勿令病者知之。 【释义】本条论述转筋的证治。转筋，俗称抽筋，是一种筋脉挛急，四肢拘牵作痛的病证。此时可出现劲急强直，全无柔和的脉象，与痉病的脉“直上下行”相同。转筋的部位，一般多在下肢，腓肠肌发生痉挛，严重时可从两腿牵引小腹作痛，称为转筋入腹。用鸡屎白散治疗。鸡屎白性寒下气，通利大小便，可知本条的转筋，是由于湿浊化热伤阴所致。 【按语】转筋一证原因很多，不仅限于湿热伤阴所致，最常见者为霍乱吐泻严重病例，由于阴液耗损过多，筋脉失于煦濡，当用四逆汤或通脉四逆汤加吴萸、木瓜等以温养之。后世王孟英用蚕矢汤治热性霍乱转筋，即受本方的启发。如转筋由于筋脉失养，寒邪侵袭所诱发，临床上用芍药甘草附子汤，温煦阳气，缓急止痛，多有良效。 【选注】：《巢源》：冷入于足之三阴三阳，则脚转筋，入于手之三阴三阳，则手转筋，随冷所入之筋，筋则转，转者，皆由邪冷之气击动其筋而移转也。 《本义》：转筋之为病，风寒外袭，而下部虚热也。其人臂脚直，脉上下行，微弦，弦者紧也，风寒入而隧道空虚也。直上下行，全无和柔之象，亦同于痉病中直上下行之意也。风寒入而变热，热耗其营血，而脉隧直劲也。转筋本在腨中，乃有上连少腹入腹中者，邪热上行，由肢股而入腹里，病之甚者也。主之以鸡屎白散，本草谓其利便破淋，善走下焦，入至阴之分，以之疗转筋，大约不出泄热之意耳。然此治其标病，转筋止，而其本病又当别图补虚清热之方矣。 陰狐疝①氣者，偏有小大，時時上下，蜘蛛散主之。(四) 蜘蛛散方： 蜘蛛十四枚(熬焦)桂枝半兩 上二味，為散，取八分一匕，飲和服，日再服。蜜丸亦可。 【释义】本条论阴狐疝气的证治。阴狐疝气，简称狐疝，是一种阴囊偏大偏小，时上时下病证。这种疝气，每因起立或走动时坠入阴囊，当平卧时则缩入腹内，严重的由阴囊牵引少腹剧痛，极轻的则仅有重坠感，为寒气凝结厥阴肝经所致，治疗应以辛温通利为主，可用蜘蛛散。蜘蛛破结通利，配桂枝之辛温，引入厥阴肝经以散寒气。但蜘蛛有毒性，用时宜慎。后世对本病常用疏肝理气药，如川楝子、延胡索、木香、茴香、香附、乌药之类，能取得一定效果。 【按语】本篇所论的阴狐疝，与今之小肠脱出相似，实非睾丸本体受病，故与睾丸肿大的癫疝不同，癫疝虽亦偏有大小，但不时时上下；与前所论的寒疝亦不同，寒疝则小肠不脱出，睾丸不肿大，而以小腹疝痛为主症。又狐疝甚者，则成肠嵌顿，须用外科手术治疗。 【选注】《儒门事亲》：狐疝，其状如瓦，卧则入小腹，行立则出小腹，入囊中。狐则昼出穴而溺，夜则入穴而不溺，此疝出入，上下往来，正与狐相类也。 【医案举例】 (1)乙亥重九日，有倪姓来诊。其证时发时止，今以遇寒而发，偏坠微痛，夜有寒热，睡醒汗出；两脉迟滑，方用大蜘蛛一枚，炙过，川桂枝四钱，一剂即愈。(摘自《金匮发微》第189页) (2)患者：彭某，男，8岁。住遂宁县安居区同盟公社一大队，一九五五年上半年就诊。主诉：患阴狐疝已有六年。阴囊肿大如小鸡蛋，其色不红，肿物时而偏左，时而偏右，患儿夜卧时肿物入于少腹，至白昼活动时肿物坠入阴囊，而且肿物时有疼痛感觉，几年来曾服一般疏肝解郁，利气止痛等治疝气之药，但肿物依然出没无定，未见效果。患儿平素健康，饮食二便如常，余无所苦，舌苔不黄，舌质不红，脉象弦缓。诊断：寒气凝结肝经之阴狐疝。治则：辛温通利、破结止痛。方药：《金匮要略》蜘蛛散原方。大黑蜘蛛(宜选用屋檐上牵大蛛网之大黑蜘蛛，每枚约大拇指头大小，去其头足，若误用花蜘蛛则恐中毒)六枚，置磁瓦上焙黄干燥为末，桂枝三钱。上两味共为散，每天用水酒一小杯一次冲服一钱，连服七天。效果：服药三天后疼 痛缓解：七天后阴囊肿大及疼痛消失，阴狐疝全愈，观察一年未见复发，患者至今仍健在。(摘自《成都中医学院学报》2:18，1981) 問曰：病腹痛有蟲，其脈何以别之?師曰：腹中痛，其脈當沉苦弦，反洪大，故有蚘蟲。(五) 【释义】本条是论述蚘虫腹痛的脉诊。腹痛是蚘虫病的主要症状，但腹痛一症，又为多种疾病所共有，故必须加以鉴别。一般来说，腹痛如因里寒的，其脉当沉或弦，今腹痛而脉反见洪大，又无热势，这是虫蚘动气逆之象，为诊断蚘虫病的根据之一。但还必须结合其它症状，如平时心腹疼痛，吐涎、眼白睛有蓝色斑点，下唇粘膜有半透明状的颗粒，舌面有红点，苔多剥蚀，面部有白斑，鼻孔搔痒，睡中龄齿，贪食不易消化，并有嗜异，大便不调等一类见症，才能作出正确的诊断。 【选注】《心典》：腹痛脉多伏，阳气内闭也；或弦者，邪气人中也。若脉洪大，则非正气与外邪为病，乃蚘动而气厥也，然必兼有吐涎等证，如下条所云，乃无疑耳。 蚘蚍蟲之為病，令人吐涎，心痛發作有時，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。(六) 甘草粉蜜湯方： 甘草二兩粉一兩蜜四兩 上三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜，撹令和，煎如薄粥，温服一升，差即止。 【释义】本条进一步论述蚘虫病的证治。前条论脉象，本条论症状及治法。吐涎为口吐清水，心痛是指上腹部疼痛。蚘动则痛作，蚍静则痛止，所以发作有时。这是蚘虫病心腹痛特点。毒药不止，是说蚘虫病已用过毒药杀虫而未取得效应，所以改用安蚘缓痛之剂，以缓病势，等到病势缓和，然后再用杀虫药治疗，比较恰当。甘草粉蜜汤的甘草、粉、蜜，皆是甘平安胃之药，服后可安虫蚘缓痛，即“甘以缓之”之意。 【按语】方中之粉，后世有人认为是铅粉，但既云“毒药不止”，自不当再用毒药。甘草粉蜜汤非杀虫剂，事实上如蚍虫病在剧烈发作时，或服用杀虫剂后，而痛势不减，如再继续服用杀虫药，其痛必更剧，甚至变生它病。从方后“煎如薄粥”一句来看，则粉为米粉，当更明确。不过，在临床应用时，可根据具体情况选用：如用以缓痛安胃，当用米粉，如用以杀虫治本，则用铅粉。惟铅粉为剧毒药，用时宜慎。 【选注】《辑义》：案粉，诸注以为铅粉，…然古单称粉者，米粉也。《释名》云：粉，分也，研米使分散也。《说文》粉，傅面者也。徐日：古傅面，亦用米粉。《伤寒论》猪肤汤所用白粉，亦米粉耳。故万氏《保命歌括》载本方云：治虫啮心痛，毒药不止者，粉，乃用粳米粉，而《千金》诸书，借以治毒药，并不用铅粉。盖此方非杀虫之剂，乃不过用甘平安胃之品，而使蚍安。应验之于患者，始知其妙而已。 《心典》：吐涎，吐出清水也。心痛，痛如咬啮，时时上下是也。发作有时者，蚍饱而静则痛立止，蚘饥求食，则痛复发也。毒药，即锡粉、雷丸等杀虫之药。毒药者，折之以其所恶也。甘草粉蜜汤者，诱之以其所喜也。白粉即铅白粉，能杀三虫，而杂于甘草白蜜之中，诱使虫食，甘味既尽，毒性旋发，而患乃除，此医药之变诈也。 【医案举例】 (1)余曾仿《金匮要略》甘草粉蜜汤之意治愈一例蛔厥患儿。该患儿系三岁女童，因腹痛，其父给服“一粒丹”若干，腹痛转剧，呈阵发性，痛时呼号滚打，甚则气绝肢冷，并吐出蛔虫十余条。住院后一面输液以纠正水与电解质平衡，一面服中药以安蛔。处方：山药30克甘草60克，共研为极细末，放入白蜜60克中，加水适量稀释之，令频频喂服。起初随服随吐，吐出蛔虫40余条。此后呕吐渐止，并排便数次，所排泄之物，粪便无几，悉为虫团。前后经吐泻排虫共达300余条，病即告愈。 按：《金匮要略》云：“蚘虫之为病，令人吐涎心痛，发作有时，毒药不止者，甘草粉蜜汤主之。”因虫喜甘，故以甘平安胃之品而使虫安。方中之“粉”，《金匮要略辑义》认为是“米粉”。今取其意，以和胃健脾之山药代之，本方应验于患者，果获卓效。(摘自《广西中药医》4：6，1983) (2)先母侍婢曾患此(按：是指蛔虫所引起的吐涎，心痛)，始病吐，一二日后，暴厥若死。治以乌梅丸，入口即吐，予用甘草五钱，先煎去滓，以铅粉二钱，白蜜一两调饮之，半日许，下蛔虫如拇指大者九条，其病乃愈。(摘自《金匮发微》第190页) 蚘厥者，當吐蚘，令病者静而復時煩，此為臟寒，蚘上入膈，故煩，煩臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。(七) 蚘厥者，烏梅丸主之。(八) 烏梅丸方： 烏梅三百個細辛六兩乾薑十兩黄柏一斤當歸四兩附子六兩(炮)川椒四兩(去汗)桂枝六兩人參六兩黄柏六兩 上十味，異捣節，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五升米下，飯熟捣成泥，和藥令相得，内臼中，舆蜜杵二千下，丸如梧子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭等食。 【校勘】“令”，《玉函》作“今”，是。 【释义】以上两条论述蚘厥的证治。蚘厥是因蚘动而腹痛剧烈，以致手足逆冷。由于内脏虚寒，蚘虫上扰胸膈，故出现烦躁吐蚘等寒热错杂证候。治当寒温并用，安胃杀虫。前人认为蚘得酸则伏，故以乌梅之酸伏之；蚘得苦则安，故以连柏之苦安之；蚘因寒而动，故以桂附姜椒温阳驱寒，使脏温蚍安，其厥自止。至于方中的人参、当归，补益气血，养中安脏，是为祛邪安正之计。 【按语】蚘厥与伤寒脏厥不同，脏厥肤冷，蚍厥仅手足逆冷；脏厥躁无暂安时，蚘厥尚有静时，且不躁，但觉烦闷；脏厥脉微而蚘厥则否，故脏厥较蚘厥为重，由于阳气衰微，宜四逆、白通加猪胆汁之类急救之。至于蚘厥用乌梅丸安蚍温胃补虚，即可告愈。 【选注】《心典》：蚘厥，蚘动而厥，心痛吐涎，手足冷也。蚍动而上逆，则当吐鱿，蚍暂安而复动，则病亦静而复时烦也。然蚘之所以时安而时上者，何也?虫性喜温，脏寒则虫不安而上膈，虫喜得食，脏虚则蚍复上而求食，故以人参、姜、附之属，益虚温胃为主，而以乌梅、椒连之属，苦酸辛气味，以折其上入之势也。 《辑义》：此方主胃虚而寒热错杂以致蚘厥者，故药亦用寒热错杂之品治之。而有胃虚以偏于寒而动蚘虫者，陶华因立安蚍理中汤主之(即理中汤加乌梅、花椒，出《全生集》)。而有胃不虚以偏于热而动蚘者，汪琥因制清中安蚍汤主之(黄连、黄柏、枳实、乌梅、川椒，出《伤寒辨注》)。此各取本方之半，而治其所偏也，对证施之，皆有奇效。 【医案举例】 郭××，26岁，工人。因停经7个月，右上腹部阵发性绞痛三天，伴呕吐蚘虫二条，于1963年8月25日入院。既往有蛔虫史，检查：体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/80毫米汞柱。营养发育中等，急性痛苦病容，巩膜无黄染…血检肝功能正常。诊断：①胆道蛔虫病。②妊娠7个月。入院后经用青霉素、链霉素控制感染，溴苯锌、杜冷丁、冬眠宁、氢溴酸东莨菪碱等治疗，疼痛不止，又呕吐蛔虫二条，于8月27日乃邀中医治疗。中医辨证：身孕七月，神志清晰，形容惟悴，痛楚呻吟。右肋疼痛，如割似钻，连肩彻背，辗转反侧，夜寐受阻，头汗肢冷，心烦微热，呕吐苦水，夹带蛔虫，口渴喜饮，小溲短少，大便秘结。 舌质淡红，舌苔薄白，根带微黄，六脉滑数。证属①蚘厥，②妊娠。治宜安蛔为先，拟乌梅汤主之。乌梅五钱川连一钱黄柏二钱细辛七分川椒一钱桂枝一钱半干姜一钱党参三钱当归二钱 首服痛减十之七、八，未再注射止痛剂。二服诸恙悉除，于8月29日痊愈出院。(摘自《福建中医药》5:24．1964) 结语 本篇是在论述杂病之后将未曾收集而又不便归纳的几种病证加以论述。例如趺蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝和蚘虫病等，其中以蚘虫病为重点。 趺蹶，是指足背强直，行动不便，是由太阳经脉受伤所致，可刺太阳经穴以舒缓筋脉。 病人手指和臂部时常肿胀颤动，或身体某一部分的肌肉亦有跳动感，其原因是由风痰阻于经络所致，可用藜芦甘草汤以吐去风痰。后世医家常用导痰汤或指迷茯苓丸以治此证，效果亦好。 转筋是一种筋脉拘挛作痛证。其部位在四肢，而以下肢为多见，甚则由两足牵引至少腹，脉象劲急强直。其发病之因，是由湿浊化热，伤及筋脉所致，与吐泻转筋之由阴液过度耗损者迥然不同，治以鸡屎白散泻去湿浊。 本篇所论的阴狐疝与《腹满寒疝篇》的寒疝不同。是一种阴囊偏大偏小，时上时下的病证，与今之腹股沟疝相似，多由寒凝厥阴肝经所致，用蜘蛛散通利温散。 蚘虫病的主症是腹痛，但蚘虫的腹痛是有其特点的。一般来说，如腹痛之属寒的，脉多沉或弦；如腹痛脉不沉不弦，反而洪大，又无热象可据，这可能是蚘虫病。但仍须结合其它症状，全面诊察。治疗一般以杀虫为主，如用各种杀虫药而病不愈，可用甘草粉蜜汤和胃缓痛。如果蚘厥吐蚘，手足逆冷，静而复烦，得食则吐，可用乌梅丸安胃杀虫。
