牙体病及牙周组织病

[概述]     龋病是牙齿在多种因素影响下，硬组织逐渐发生破坏和崩解的一种疾病。发病率高，分布面广，是口腔的常见病和多发病。龋病又是一种很古老的疾病。据考古工作者研究，距今50万年前的北京猿人和18000年前的山顶洞人的颌骨上，就发现有龋齿和牙周病。从河南安阳发掘出来的殷墟甲骨文(公元前1400年)就有关于齿疾的记载。在我国现存的第一部医学专著《黄帝内经》中记载了用针灸治疗龋病的方法。     [病因]     古代医书中多将本病病因归纳为虫蚀所致。目前一般认为，龋病的发病原因是由于牙菌斑内微生物(致龋细菌)在有蔗糖或其他可发酵糖类存在的条件下，使糖发酵产酸，将牙齿硬组织破坏造成的。1962年凯斯提出了龋病发病的三联因素理论，即细菌、宿主和食物，只有在这三种因素同时并存的条件下，才会发生龋病。          一、细菌因素     细菌的存在是龋病发生重要因素。实验证明，在无菌条件下饲养的实验动物不发生龋病，如果将致龋菌接种于动物口腔内，即产生大量的龋病。此外，未萌出的牙齿不发生龋病，且龋病的发生都是由表及里，都证明了细菌是龋病发生的必要条件。口腔内的细菌种类非常多，但并非所有的细菌都能致龋。研究证实，口腔内变形链球菌、乳酸杆菌及放线菌等产酸菌是龋病的主要致病菌。然而细菌只有在形成了牙菌斑后才能起到致龋作用。牙菌斑是一种致密的，非钙化的胶质样的膜状细菌团，在形成过程中紧附于牙面，细菌和基质逐渐增加。其中产酸菌的代谢产物如乳酸及醋酸等，使牙齿菌斑内pH下降，并且牙菌斑内致密的基质结构，影响牙菌斑的渗透性，使酸不易扩散出牙菌斑，同时又阻止唾液对牙菌斑内的稀释和中和作用。牙面在这样的生态环境下，逐渐受酸的溶解而被破坏。     牙菌斑多在点隙窝沟、邻接面和牙颈部等不易自洁的区域内形成，与牙面附着很紧，一般的清洁措施如含漱、冲洗不易除去，人工清除后可于1-6小时内重新形成。一些学者认为若能控制牙菌斑即可在某种程度上控制龋病。          二、宿主因素     是指牙齿对龋病的敏感性或抗龋能力，包括牙齿的形态、结构和位置、唾液及全身情况。从牙齿的形态和位置看，牙齿的窝、沟、点、隙处及邻面和牙颈部最易发生龋。此外，牙齿排列拥挤、重叠错位、邻面接触不良和易于嵌塞食物的部位，也是菌斑集聚最多的地方，从而为龋病发生创造了有利条件。从牙齿的结构看，在牙齿发育时期，从妊娠后期至7岁左右，如营养不足或蛋白质、维生素、矿物盐(钙、磷等)缺乏，均可影响牙齿的发育，牙齿组织的结构在很大程度上能决定其抗龋能力。一些微量元素如氟、铜、锰、铁等的含量，也对牙齿的抗龋能力有重要的影响，其中特别是氟，有较多实验资料和临床资料证明，氟可以增进牙齿的抗龋能力。     唾液是牙齿的外环境，对牙齿的代谢有重要影响。唾液的流量大、流速快，将有助于冲洗食物残渣，稀释口中的酸。干燥综合征病人因唾液腺分泌功能障碍，导致龋病发病率增高，长期使用阿托品类药物者，患龋率也高。     唾液的成分中铵盐、溶菌酶等，有抑制龋病的作用，铵盐的抗龋作用可能与其本身的碱性及对牙面细菌和菌斑的抑制作用有关。唾液中的钙、磷、氟等和釉质之间不断进行着离子交换，可能有助于增强抗龋力，此即所谓再矿化现象。此外唾液中还有多种酶类的存在，也和龋病的发生有关，如淀粉酶、糖酵解酶，可有助于使糖类发酵产酸。唾液中的蛋白质可给致龋细菌提供必需的氨基酸以作为其生长繁殖的营养。唾液具有缓冲能力，能和口腔中的酸性产物进行中和，从而产生抗龋作用。唾液内含有抗体，如分泌型免疫球蛋白(SIgA)，口腔中患龋牙数多者，其唾液中的SIgA少，而无龋或龋牙少者，其唾液中SIgA多。     全身状况与龋病发生有一定关系。某些系统性疾病的病员，如结核病、佝偻病或在牙齿发育期中患有严重高热疾病的儿童，其患龋率往往较高。内分泌障碍也可影响到龋病的发生。          三、食物因素     食物不仅对牙齿的发育生长过程产生影响，此外，口腔内的局部作用对龋病发生亦有重要作用。食物中的碳水化合物，尤其是蔗糖，和龋病发生关系密切。蔗糖能加速口腔内变形链球菌的繁殖，而其他糖的作用很小，调查得出，高糖饮食比低糖饮食更易致龋。另一方面，粗糙的或纤维性食物，如蔬菜、水果、肉类等，在咀嚼中，有摩擦作用，有助于牙的清洁，而且不易发酵。富有粘性或精制的碳水化合物，如糕点、饼干、糖果等，则较易附着滞留，又易发酵，因而利于龋病发生。     凯斯提出的三联因素理论，已经为口腔界所接受。部分学者还提出一项辅助因素，即时间因素，认为龋病发病的每一过程都需要有一定时间才能完成，在龋病的发病过程中也有重要意义。因此，从三联因素加上时间因素，即形成了四联因素理论之说。          【临床表现】          一、龋病的好发牙位     在恒牙牙列中，下颌第一磨牙发病率最高，其次是下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙再次为上下颌双尖牙和上颌侧切牙。在乳牙列中，以下颌第二乳磨牙的发病率最高，其次是上颌第二乳磨牙及下颌第一乳磨牙，值得注意的是乳牙列中前牙的发病率高。龋损害的好发牙面，在恒牙列和乳牙列中均为咬合面窝沟处，而且百分比相当高，其次是牙的邻接面及牙颈部。          二、病变程度及特点     龋病的发展过程，由浅入深，先破坏牙釉质，然后逐步破坏牙本质。最后崩解形成龋洞。其特征有色、形、质的变化。为便于诊断和治疗，根据龋坏程度分为浅龋、中龋和深龋。     (一)浅龋(牙釉质龋或牙骨质龋)：龋坏限于牙釉质或牙骨质，初期在牙面脱钙而失去固有色泽，呈白垩状；以后因染色而成黄褐色或黑色，病员无自觉症状。检查时，探诊有粗糙感，如牙釉质或牙骨质浅层剥落，即形成浅的龋洞。     (二)中龋(牙本质浅龋)：龋蚀已由釉质或牙骨质层进展至牙本质浅层。色、形、质改变已经较明显，已可见有龋洞形成，探针可插入洞中，洞内有着色的软化牙本质，洞底距牙髓尚远。病员一般无自觉症状，但病牙对冷、热、酸、甜等刺激有激发痛，刺激去除后，症状即消失。     (三)深龋(牙本质深层龋)：龋蚀已发展至牙本质深层，接近牙髓腔，已可见或探得较深的龋洞。病员对温度变化及化学刺激敏感，食物嵌入洞内，也可感到明显疼痛，探针探查时较敏感，但病员无自发性疼痛。     除上述分类外，在龋病流行病学调查中，又将龋病损害划分为五度。     第一度龋即浅龋；第二度龋即中龋；第三度龋即深龋；第四度龋洞底在牙本质深层，或已穿髓，牙髓已感染或坏死；第五度龋即牙冠全部或绝大部分已破坏成为残冠或残根，非龋所致的残根不包括在内。     根据龋病的进展程度又可将龋病分为慢性龋、急性龋、静止性龋。     [诊断]     龋病的诊断主要根据牙齿色、形、质的改变以及病员主观感觉，采用问诊、望诊、探诊、温度试验或电活力测试，必要时辅摄X线片检查。          【鉴别诊断]】     一、窝沟浅龋与正常窝沟鉴别     正常窝沟也有色素的沉着，但不弥散，无墨浸状，尖头探针不易插入。     二、浅龋与釉质发育不全的鉴别     釉质发育不全是牙胚在发育期中受到外伤、感染、营养不良或系统性疾病等影响所造成的釉质形态缺损。轻者釉质表面呈暗白不透明的白垩状，并可出现深度不等的带状或窝状的凹陷，重者可有大块缺损，呈蜂窝状，并染色较深，但无软化现象。     三、釉质龋与斑釉牙的鉴别     斑釉牙是釉质在发育期中，饮水中含氟量过高所造成的釉质发育不全。主要发生在恒牙，病变分布在同一时期发育的对称牙上。釉质颜色改变，呈白垩色或者黄褐色，发生部位不定，有的全口牙受累，通常上颌前牙唇面染色显著，一般无组织的缺损。严重时由于釉质发育不全，可形成实质缺损。     [治疗]     牙齿硬组织破坏后，本身缺乏防御修复反应，目前还不能依靠机体自身的修复功能来恢复器官的完整，只有依靠人工修复。治疗原则是终止病变的发展，恢复牙齿的外形和功能，注意保护牙髓。因此，除了在少数情况下，可用磨除法，药物治疗法外，一般均须采用充填法及修复法(见牙体病治疗法)。     [转归与预后]     本病初期因无自觉症状易被忽视，一旦发现，往往已发展较重，若治疗得当可终止病变发展，失治、误治，则龋病向纵深发展，可引起牙髓炎、根尖周炎、牙槽脓肿等，影响全身健康。     [预防与调护]     预防龋齿是口腔预防保健工作中的主要任务，由于龋病发病因素很多，预防龋病必须采取综合性措施。          一、氟化物防龋     已肯定是最好的抗龋蚀的方法。当氟化物与牙齿接触后，一部分氟离子是在物理性吸附状态中渗于硬组织之间，另一部分氟离子则与牙齿硬组织发生了化学结合，使硬组织中的易溶于酸的羟磷灰石变为难溶于酸的氟磷灰石。增强了牙齿硬组织中的抗酸性能，从而提高了牙齿的防龋能力。     (一)饮水加氟法：加氟的浓度，应根据气候条件，饮水量的多少，而采取不同的氟浓度。一般不超过1毫克/升，即可降低龋病的发病率，而又不致引起氟中毒。水中加氟必须严格监督，保持预定氟浓度。另外，在幼儿园、小学中，每周使用0.05％-0.2％的氟化钠水溶液10毫升，含漱1分钟，也是行之有效的简易方法。但必须注意，应严防儿童将其吞下。     (二)口服氟化物片法：婴儿每天服0.5毫克氟化钠片(也有用氟化钙者)，3岁以后每日给1毫克，大多数报告观察2—3年，一般可使龋患率减少50％-60％。     (三)牙面涂氟法：首先洁净牙面，隔离唾液，吹干牙面，可用2％氟化钠或8％-10％氟化亚锡水溶液涂擦牙面，每周1次，4次为1个疗程，在3、7、10、13、15岁时各进行1个疗程。还可用7％氟化钠淀粉糊剂涂擦。     (四)洁牙剂中加氟法：即是在牙膏中加入氟化物牙膏内的氟化物，有氟化钠(0.2％-0.4％)、氟化亚锡(0.4％)、氟化铵(0.125％)、单氟磷酸钠(90.76％)等。在报道中，有人认为氟化亚锡的效果好，也有报告氟化铵的效果好些。牙膏内加氟化物，是一简便经济适用的防龋方法，但是由于它的效果不稳定，加之有人还未很好建立口腔卫生习惯，特别是幼小儿童，因而使用必然受到限制和影响。          二、酶防龋     研究较多的是葡聚糖酵解酶和变聚糖酵解酶。葡聚糖酵解酶能破坏葡聚糖的形成，并能减少菌斑的数量和它在牙釉质上的粘性。使用的方法多为含漱，可以收到控制菌斑和降低龋病的效果。          三、防龋涂料防龋     又称窝沟封闭剂其目的在于将牙齿咬合面的深窝沟封闭起来，使外界细菌和食物成分不易进入，消除了龋病发生条件,增强了牙齿抗龋能力。对3-6岁幼儿的乳磨牙及6-8岁的恒磨牙效果较好。涂料有两种，一种是涂上后，需专用紫外光灯照射，这种涂料称为光敏固化涂料；另一种在涂料内加有固化剂，涂上后自行固化，这种涂料称为化学固化涂料。          四、糖代用品防龋     由于蔗糖是细菌在口腔致龋的重要条件，寻找代用品也是防龋的一个措施。曾有人使用木糖醇，可以减少85％-90％的龋病，山梨醇也有防止龋病的作用。          五、化学药物防龋     目前洗必泰越来越多地作为口腔菌斑抑制剂，用以防止龋齿。常用0．2％葡萄糖酸洗必泰漱口，每日2次，或2％的葡萄糖酸洗必泰溶液局部涂擦牙齿，每天1次／缺点是洗必泰使用后，可在牙齿和舌背上产生棕黄色色素，并有苦味。          六、机械方法去除菌斑防龋     用正确的刷牙方法或定期进行洁治术，曾有人报告用机械方法去除菌斑后，唾液内的变形链球菌减少64％。     免疫法防龋、微量元素防龋、激光防龋等，亦有所报道，但尚在研究中。

[概述]     牙髓病是指牙髓组织发生的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死和牙髓变性，其中以牙髓炎最常见。牙髓炎多由感染引起，不仅引起牙齿剧烈疼痛，而且牙髓的感染又可经根尖孔扩散到尖周组织，甚至可发展成颌面部感染，影响全身健康。因此，预防和早期治疗龋病是预防牙髓病及其并发症的重要措施。     [病因]     一、感染性病因     它是临床上常见的病因。感染可继发于深龋和其他严重的牙体缺损，是细菌及其毒素通过牙本质小管或穿髓孔进入牙髓内，造成牙髓组织的炎症。当牙周组织发生疾病，感染可通过根尖孔或副根管口，逆行进入牙髓，使牙髓组织发生炎症，称为逆行性牙髓炎。血源性感染也可引起牙髓炎。     二、非感染性病因     (一)化学药物刺激:常发生在治疗龋齿过程中，消毒窝洞用的药物，如酚、酒精、硝酸银等，对细胞有一定毒性，用于深龋时，都会刺激牙髓，甚至引起牙髓炎症。临床上常见用硅粘固粉或自凝塑料充填后，牙体变色，牙髓坏死，就是这种原因所引起。     (二)物理刺激：温度、电流等都会造成对牙髓的刺激，如温度超过牙髓组织所能耐受的限度(20-50℃)，可使牙髓组织充血发炎。电流刺激和机械刺激都会引起牙髓产生病变。     (三)创伤：牙齿受到撞击或者因创伤性殆，先引起根尖血管挫伤或断裂,再引起牙髓血循环障碍。外伤本身即可直接造成牙髓炎。     [临床表现]     牙髓组织处于四壁坚硬的髓腔中，当有炎症病变时，由于充血、渗出物积聚，髓腔内压力增大，压迫牙髓神经，引起疼痛。同时，炎症分解产物作用于神经末梢而使其敏感性增高，引起剧烈疼痛。又因牙髓中的神经末梢，为无髓鞘纤维，只有感觉感受器，没有定位感受器，因此，呈放射性疼痛，病员常不能指出患牙。再因根尖孔狭小，不利于引流，容易导致牙髓坏死。          一、牙髓充血     牙髓充血是牙髓组织受到某种刺激后所产生的反应，也是牙髓炎早期病理变化。在牙髓充血时，先是动脉充血，由于血管扩张，使髓腔内压增高，根尖部静脉受压造成静脉瘀血。若消除了刺激，充血状态即可消失，恢复正常。牙髓充血时，患牙遇到冷、热刺激可引起疼痛，但疼痛持续时间短暂，且无自发性痛。     若长期充血而得不到缓解，则可转变为慢性牙髓炎；或因渗出物继续渗出，甚而发展为急性牙髓炎。临床上以慢性牙髓炎和慢性牙髓炎急性发作为多见。          二、急性牙髓炎     急性牙髓炎可由牙髓充血发展而来，也可由慢性牙髓炎急性发作而来，临床表现主要特征是剧烈的疼痛。     (一)急性牙髓炎疼痛的特点：     ①自发性阵发性疼痛，呈间歇性发作，早期疼痛发作时间短，间歇时间长，随着病情的发展，晚期则疼痛发作时间长，间歇时间短。     ②夜间疼痛加剧。在躺卧时因体位改变，牙髓腔内压力增加，或者牙髓末梢血管扩张而致疼痛加剧。     ③温度刺激可使疼痛加剧。在疼痛的间歇期或发作期，冷、热刺激，均可激惹或加剧疼痛。一般情况，早期对冷刺激更敏感，晚期对热刺激敏感。临床上可见病者就诊时，口含冷水或吸冷气以减轻疼痛，此种现象对诊断有一定帮助。     ④疼痛不能定位，呈放射性痛或牵涉性痛，常沿三叉神经分布区放射至同侧上牙、下牙及头、面部。     (二)急性牙髓炎的发展：急性牙髓炎，按其炎症发展过程，分为浆液期及化脓期，     由于病变程度不同，各具特征。     1.急性牙髓炎浆液期：常为牙髓充血的继续发展，临床表现：自发性疼痛明显，温度刺激(尤其是冷刺激)或酸、甜食物嵌入龋洞中，都会引起或加重疼痛。在刺激物移去后，疼痛并不消失。炎症局限于冠部者，疼痛持续时间较短，而间歇时间较长。如炎症波及根髓时，则疼痛时间较长，间歇时间较短，其疼痛还呈放射性。     2.急性牙髓炎化脓期：其化脓可能是局限的，也可能是弥散的。浆液期阶段和化脓期阶段没有截然的分界，而是一个移行过程。其临床表现：剧烈的自发性跳痛，往往影响睡眠，热刺激加重疼痛，冷水或冷空气可缓解疼痛，在化脓期晚期，可出现叩痛，乃根尖部组织出现充血和血肿的反映。     三、慢性牙髓炎     是牙髓炎中最常见的一型，常为深龋的继发病变。若侵入牙髓的细菌毒力低，机体抵抗力强，则牙髓组织的炎症多呈慢性过程。本病也可由急性炎症转变而来。若机体抵抗力减低，或局部引流不通畅，慢性炎症也可转化为急性炎症，即慢性牙髓炎急性发作。     其临床表现：一般无剧烈自发性痛，有时有不明显阵发痛。长期遇冷、热刺激痛，刺激去除后，常有短时间持续痛，当炎症波及根尖组织，可有轻微叩痛。根据临床表现可分为三型。     (一)慢性闭锁性牙髓炎：无穿髓孔，无明显的自发痛，但温度改变可引起疼痛。有的病员有时有一阵钝痛感。     (二)慢性溃疡性牙髓炎：有穿髓孔，其暴露牙髓表面呈溃疡。多无自发痛，受温度刺激时可以发生剧烈的疼痛，食物嵌入龋洞中，可以产生剧痛。有时由于穿髓孔被堵塞，可以产生剧烈的自发痛。     (三)慢性增生性牙髓炎：多发生在年青人，牙髓已暴露，由于受轻度而持久的刺激，引起增生性反应，牙髓组织向髓腔外方增殖，形成息肉。一般无自发痛，有时有进食痛或进食时出血。牙髓息肉应与牙龈息肉相区别，可用探针进行检查：拨动息肉，查其蒂部的起源，牙髓息肉来自牙髓腔。     四、牙髓坏死与坏疽     (一)牙髓坏死：系指非细菌感染引起的牙髓组织活力丧失，多由于外伤及过度矫正力，使根尖孔血管损坏，血运断绝，形成牙髓坏死。强烈的化学药物刺激，亦可引起牙髓坏死。另外老年人牙髓组织发生严重营养不良和退行性变，也可发展到牙髓坏死。其临床表现为牙齿发暗、变色、不透明，温度及电活力试验无反应。     (二)牙髓坏疽：系指由于细菌感染，造成牙髓腐败性坏死，称为牙髓坏疽。临床上，牙髓炎的自然发展过程，往往最终成为牙髓坏疽，牙齿变色，呈暗灰色，髓腔内腐败发臭，牙髓失去感觉，常为各型根尖周病的病因。     五、牙髓变性     当牙髓受到某种刺激，引起血液循环不良或代谢障碍时，则牙髓可以形成各种类型的变性。常见的有牙髓纤维性变、牙髓钙化和内吸收。年龄增长和牙齿受到长期而较缓的刺激如磨损、酸蚀等，是牙髓变性的条件。临床表现：一般无症状，在考虑牙髓钙化和牙内吸收时，可借助于X线检查。     [诊断]     主要根据病因、症状及患牙对外界刺激的反应进行分析判断。由于牙髓炎的主要症状是疼痛，而且疼痛有其特征性，可以从疼痛的性质、程度、发作方式及其疼痛的时间和病程、对冷刺激的反应等来加以分析。由于病员不能明确地指出患牙部位，因此，确定患牙部位是重要的，经详细检查可疑牙齿，借助牙髓活力测试，一般可确定患牙。     [鉴别诊断]     一、与深龋鉴别     急性牙髓炎有自发性疼痛，深龋没有自发性疼痛。     二、与上颌窦炎鉴别     急性上颌窦炎患侧面部有持续性胀痛，重者可有头颈部放射性痛或者半侧头痛。午后或久坐后加重，并多有感冒史，上颌窦壁有压痛。     三、与三叉神经痛鉴别     三叉神经痛为电击样、阵发性疼痛，其疼痛常在接触某点(扳机点)时突然发生，温度改变不影响疼痛。     四、与颌骨恶性肿瘤压迫和侵犯神经的疼痛鉴别     当颌骨肿瘤压迫或侵犯神经时产生疼痛，在其相应的神经分布区有麻木感，尤其上颌窦、翼腭凹区的肿瘤较为隐匿，应注意检查，可拍X线片以助确诊。     [治疗]     对于牙髓充血的治疗原理是除去病因、隔绝刺激、保护牙髓，病变可自行恢复。     应急处理：牙髓炎主要症状是疼痛，尤其是急性牙髓炎，疼痛更是难以忍受。应急处理主要是解除牙髓炎时的疼痛，在急性炎症缓解后，再进行根本治疗。     ①开髓：在急性牙髓炎后期或化脓期，可在局麻下，用挖匙除去软化龋蚀或用牙钻、探针使牙髓暴露，使髓腔内由于炎症渗出而造成的压力减低，疼痛也可随之减轻。穿髓后，可见脓血溢出，用温盐水冲洗后，放置止痛药物(如丁香油或牙痛水等小棉球)于龋洞内，让其开放引流。     ②药物止痛；将浸有止痛药液如樟脑酚、丁香油酚或牙痛水的小棉球放入龋洞内。可以暂时止痛同时还可服用消炎药、镇痛药。     ③针刺止痛：上颌牙痛取合谷、下关，前牙可加迎香、颧醪等穴。下颌牙痛取合谷、颊车、承浆等穴位。针刺患侧穴位，强刺激，可不留针。耳针止痛亦有良好的效果，可针刺拔牙麻醉点、交感、神门等穴位，留针20-30分钟或包围固定24小时。亦可同时用耳针和体针。     ④封闭止痛：如缺乏开髓设备，可选用2％普鲁卡因或利多卡因，在支配患牙感觉的神经走行部位注射，以阻断疼痛的传导，达到暂时缓解疼痛目的。     完善的牙髓治疗：急性牙髓炎疼痛缓解后，应按病情和检查所见等估计牙髓所处的状态，估计炎症范围，炎症属早期还是晚期；结合患牙的部位、患者年龄，选择合适的治疗方法，恢复牙齿的正常生理功能。

[概述]     根尖周组织包括根尖牙骨质，根尖附近牙周膜牙槽骨。其组织特点是血运丰富，防御能力强，炎症容易消除，组织能够再生。牙周膜的感觉神经末梢丰富，具有深部位置觉，病变容易定位。     根尖周病是牙齿根尖部及其周围组织，包括根尖部牙骨质、牙周膜和牙槽骨发生病变的总称。     [病因]     引起根尖周病的病因主要是感染，其次是外伤及化学刺激。     一、感染     感染牙髓是引起根尖周病的主要病源。根管中细菌种类很多，主要以链球菌、金黄色葡萄球菌为最常见，特殊细菌则较为少见。感染不仅存在于主根管中，还可以存在于副根管及牙本质小管中。     二、外伤     根尖周组织受到猛烈的创伤可造成根尖周炎。在根管治疗中，如操作不当，器械通过根尖孔，刺激根尖组织，或大量根管充填剂超填出根尖孔造成根尖组织创伤，都可以引起根尖周炎。创伤长期给根尖部牙周组织过大的压力，也可以引起根尖周炎。     三、化学刺激     在治疗牙髓病和根尖周病时，若使用药物不当或药物刺激根尖周组织等，即可以引起化学性根尖周炎。     四、免疫学因素     由于咀嚼压力的作用影响，使少量抗原进入淋巴或血循环中，激发抗体的形成以及局部淋巴结产生淋巴细胞，同时使根尖周组织致敏，产生病变。微生物及其毒素作为抗原与机体间的相互作用即成免疫学反应。     在牙髓治疗中，除微生物及其产生的毒素可为抗原外，一些低分子化学药物，如酚类、醛类等；根管充填用的氧化锌、过氧化氢、局部麻醉剂及抗生素等都有可能引起变态反应。     [临床表现]     临床上可分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎，而以慢性根尖周炎多见。     一、急性根尖周炎     按发展过程可分为两阶段，即浆液期与化脓期:(一)急性浆液期：其特征是根尖部牙周膜内血管充血扩张，由于炎症渗出物积聚、扩散和吸收，使牙齿从牙槽窝内向外浮起，患者在咬合时感觉牙有早接触和轻度疼痛，咬紧时反而不痛。如炎症继续发展，血流滞缓，血浆和炎细胞渗出逐渐加重，甚至血管破裂出血，牙周间隙内压力增加，牙齿伸长和浮出感逐渐加重，出现咀嚼痛，并有持续自发疼痛，牙有轻度松动及叩痛。根尖部牙龈逐渐有轻度充血或水肿，用手指扪压患牙根尖区粘膜时，有压痛感。局部淋巴结肿大，有轻度压痛。温度试验或电活力试验牙髓大多无反应。一般无全身症状，患者能明确指出患牙。     (二)急性化脓期：急性化脓性炎症阶段，通常称为急性牙槽脓肿。多为急性浆液性炎症发展而来,也可由慢性根尖周炎转化而来。按其发展过程可以分为三个阶段：急性根尖脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下或皮下脓肿。     1.根尖脓肿：脓液积聚在根尖周围，由于炎症,牙周膜被破坏溶解，局部压力的增大，呈自发性、持续性跳痛，牙齿松动和浮起感更为显著，稍微接触牙齿即可引起剧痛，唇、颊侧根尖部牙龈粘膜潮红，有扪压痛，但不肿胀，局部淋巴结肿痛，全身不适，体温稍高。     2.骨膜下脓肿:炎症迅速向牙槽骨内扩散，脓液通过牙槽骨而至骨髓腔，再穿过颌骨外板达骨膜下。因骨膜致密、张力大，疼痛剧烈，牙龈肿胀明显，根尖部移行沟变平，有明显压痛及深部波动感。患牙浮起、松动，轻触即痛甚。全身的症状明显，头痛，便秘，体温升高可达39-40℃，甚至恶寒，局部淋巴结肿胀显著。病区面颊软组织呈反应性肿胀。白细胞计数多在(10-12)×109／升，若体温和白细胞继续升高，则应考虑并发颌骨骨髓炎或败血症。     3.粘膜下脓肿；脓肿将骨膜溶解而至粘膜下，形成粘膜下脓肿。由于粘膜下组织松软，脓液达粘膜下时压力大为减低，疼痛随之减轻，患牙松动度和咬合痛也明显减轻。白细胞计数和体温也有所下降。所属淋巴结仍可扪及，有压痛。     二、慢性根尖周炎     慢性根尖周炎大多数由牙髓坏疽而来，一部分是因急性根尖周炎未经彻底治疗而转成的。慢性根尖周炎多无明显自觉症状，有时只在咀嚼时有不适感或有轻微疼痛，有的可完全无疼痛感。但在身体抵抗力降低时，可转化为急性根尖周炎，因此慢性根尖周炎常有反复疼痛、肿胀史。慢性根尖周啖根据病变性质不同，所表现的形式可分为以下三种。     (一)根尖肉芽肿；根尖周围组织受到缓和感染,根尖周围部产生炎症肉芽组织。病变在根尖孔处有坏死区，其周围有炎症细胞浸润，周围骨质吸收并由肉芽组织所代替。肉芽组织的周围常有纤维膜，被膜与牙周膜相连接。肉芽肿可发生在根尖，也可以在根侧、磨牙则可发生在根分叉处。     患者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，偶在叩诊时有不适感，牙冠变色，X线片显示根尖周有圆形或椭圆形边界清晰的透影区。     (二)慢性根尖脓肿(慢性牙槽脓肿)；根尖肉芽中心部分细胞坏死、液化，形成脓肿。脓肿中主要是多形核白细胞。     慢性牙槽脓肿可以由急性牙槽脓肿得到引流后转化而来。当急性炎症消失后，根尖部存留的脓液被周围的纤维结缔组织所包围，因而和肉芽中心液化所形成的脓肿相同。慢性牙槽脓肿常穿过牙槽骨及其粘膜，而在口腔内形成瘘管，瘘管也可由急性牙槽脓肿自溃或切开后未完全愈合所致。瘘管的周围是肉芽组织，有上皮衬里，有时管口也有大量肉芽组织增生。一般无自觉症状，有时叩诊敏感，如有瘘管，应认真检查其与患牙的关系。如瘘管排脓不畅时，即可引起亚急性发作，其临床症状与急性根尖周炎相同。X线片显示根尖周有弥散性透影区，边缘不整齐。     (三)根尖囊肿：可以由根尖肉芽肿或慢性牙槽脓肿发展而来。在根尖肉芽肿内的上皮增生，形成上皮团块，上皮团中央得不到来自结缔组织的营养而变性、坏死和液化，形成囊肿。囊肿分为囊壁和囊腔，囊壁内层为上皮衬里，外层为结缔组织，囊壁中有炎症细胞浸润、囊腔内含囊液，囊液呈黄褐色，含有胆固醇结晶，囊液逐渐增多时，则压迫周围骨质使之吸收，囊肿增大。囊肿可压迫邻牙，使其牙根发生吸收，或者邻牙移位。由于囊肿发展缓慢，一般无自觉症状，逐渐增大后可使颌骨外壁隆起，变薄，触之有乒乓球感。X线片显示根尖周有边界清晰的阻射线；但正在继续增大的囊肿，阻射线不清楚。     [诊断]     一、急性根尖周炎诊断要点     ①患牙多有牙髓炎病史；     ②呈持续性、搏动性跳痛；     ③叩诊患牙疼痛剧烈；     ④温度试验或电活力试验患牙无反应或极为迟钝；     ⑤根尖部牙根潮红或有粘膜下脓肿，扪及根尖肿胀处疼痛。     二、慢性根尖周炎诊断要点     ①有反复疼痛、肿胀的病史；     ②牙体变色，牙髓失去活力或反应极为迟钝；③或出现瘘管或局部无痛膨隆；     ④X线片可协助诊断：     根尖肉芽肿X线片特点是根尖部有较小的、规则的圆形或椭圆形透射区，边界清晰，周围骨质影像正常或略致密，透射区直径一般不超过0.5厘米。慢性根尖脓肿X线片特点是透射区边界不清，形状不规则，透射区周围的骨质影像模糊。根尖囊肿X线片的特点是范围较大(其直径超过l厘米)，为圆形，边界清楚，有白线围绕。     [鉴别诊断]     一、急性根尖周炎与急性牙髓炎鉴别     急性牙髓炎呈自发性、阵发性剧痛，疼痛无定位感，检查无疼痛反应。冷热刺激使疼痛加剧。患者不能明确地指出患牙。叩诊急性根尖周炎呈自发性、持续性跳痛，疼痛定位明显，患者能明确指出患牙。叩诊检查时，轻叩即有剧痛。     二、根尖囊肿与成釉细胞瘤鉴别     成釉细胞瘤与感染无关，常见为多囊性，患牙牙髓活力正常。一般无临床症状。     [治疗]     治疗根尖周病的主要原理是消除病源刺激物，促使根尖周组织病变愈合，恢复牙齿的咀嚼功能。     治疗急性根尖周炎时，首先应消除急性炎症和止痛。     ①开髓开放引流：揭除髓顶，去除冠髓，拔净根髓，使根管通畅，利于引流。     ②切开引流：在急性牙槽脓肿的骨膜下脓肿和粘膜下脓肿阶段，应在局麻下切开脓肿，使脓液排出。     ③抗炎止痛：全身应用抗生素，以促使炎症的消退。并给予止痛药物，减轻疼痛。     在急性炎症控制之后，需对患牙进行根治，以恢复其功能。根治疗法包括塑化治疗和根管治疗。     如患牙缺损较大，不能修复；或病变严重破坏牙槽骨，应予拔除。     [转归与预后]     急性炎症消退后，经根管治疗或牙髓塑化治疗后，大多数患牙自觉症状可消失，瘘管封闭、根尖周透影区消失、功能恢复。如根管治疗后根尖周病变久不愈合，可施行根尖切除术或尖周刮治术。必要时还可采用牙再植术。     [预防与调护]     ①注意口腔清洁，预防龋病。     ②及早治疗龋病和牙；髓病，以防根尖周病的发生。     ③其他牙齿养生防病法可参见本章第五节“牙宣”。

牙龈炎是发生在牙龈而不累及深层其他牙周组织的炎症。临床以刷牙或咀嚼食物时牙龈出血为特征。包括单纯性龈炎、青春期龈炎、牙间乳头炎、肥大性龈炎、坏死性龈炎。在有些牙龈病中，炎症可以为原发和唯一的变化，如最常见单纯性龈炎；炎症也可以是次要的病理改变如药物性牙龈增生，牙龈常因有菌斑引起的炎症而增生加重；还有全身促进因素的病理改变，如妊娠期龈炎。本病是世界范围广泛存在的疾病，几乎每个成年人在其一生的某时期均可发生程度和范围不等的牙龈炎。治疗及时，多能痊愈，否则可发展为慢性牙周炎。相当于中医的“齿衄”。     [病因病机]     西医认为牙龈炎多由于口腔不洁、牙菌斑、牙石堆积、食物嵌塞、不良修复体及牙颈部龋的刺激所引起。部分患者存在全身诱发因素，如慢性白血病、维生素C缺乏及内分泌功能紊乱等。     中医主要责之为胃腑积热，循经上灼龈肉和肾阴不足，虚火上炎，灼烁龈肉；或脾气虚弱，统摄无权，龈肉失养，兼以胃腑积热，上灼龈肉，血行离经，溢于齿间。     [临床表现]     主要表现为牙龈出血、肿胀，呈深红色或暗红色，牙颈部有牙石堆积；多无自觉症状，局部受到刺激(如刷牙、吸吮或咀嚼食物)时，可发生出血，常伴有口臭。妇女妊娠期，可见龈炎加重，表现龈乳头肿胀呈球状，常有蒂，形成龈瘤改变，分娩后可自行减轻。维生素C缺乏时，牙龈呈紫红色，易出血，严重者，龈缘坏死，口臭明显。     [诊断]     炎症局限于牙龈缘和牙龈乳头，牙龈呈红色或者暗红色，充血、肿胀、光亮，局部有刺激因素存在；一般无自觉症状，刷牙时可出血；少数有自发性出血。进食时可见食物上(如馒头等)有血迹。有些患者牙龈外观正常，但探诊出血常提示牙龈炎症的存在。     [鉴别诊断]     妊娠期龈炎的组织学及临床表现并无很明显的特异性。对于一位牙龈鲜红、高度水肿、肥大，以及有明显出．血倾向的育龄妇女，应询问其月经情况及是否怀孕。文献报告有些长期口服避孕药的妇女也有类似症状。     青春期龈炎好发前牙唇侧的牙间乳头和龈缘，乳头常呈球状突起，牙龈充血水肿，松软光亮，与一般慢性炎症性肿大无区别。诊断主要根据患者年龄，以及牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激物的程度，即牙龈组织的炎症和增生反应较强。     坏死性龈炎急性期的主要诊断依据为起病急，病程短；牙龈自发疼痛及出血；腐败性口臭，以及典型的牙间乳头及边缘龈的坏死。坏死区的涂片和革兰染色见到大量螺旋体和梭形杆菌有助于确诊。慢性期的诊断主要根据反复发作的牙龈疼痛和出血吏，以及典型的牙间乳头消失，牙龈肥厚并能从牙面翻起等。慢性期的细菌涂片无太大诊断价值。     [辨证论治]     一、分型论治     (一)胃火炽盛     1.主证：牙龈红肿疼痛，出血鲜红量多，口臭；伴有烦渴多饮，多食易饥，大便秘结，舌红，苔黄，脉洪数。     2.证候分析：胃腑积热，循经上灼龈肉，故见牙龈红肿疼痛；血热离经而行，故出血鲜红且量多；伴有口臭，烦渴，易饥，便秘，乃胃腑积热之征；舌红，苔黄，脉洪数是里热壅盛之象。     3.治则：清胃泄火，凉血止血。     4．方药：清胃散加减。     药用：生地，黄连，升麻，当归，丹皮，生石膏，大黄，生蒲黄，甘草，茜草根。龈肿甚者，可加赤芍，牛膝；出血量多者，可加侧柏叶，生艾叶仙鹤草。     (二)脾虚胃热型     l.主证：牙龈渗血色淡，牙龈糜烂，口唇色淡无华，面色萎黄,少气懒言，舌红少津，脉细数。     2.证候分析：脾气虚弱，统摄无权，故见牙龈渗血色淡，口唇色淡无华；兼以胃热，上灼龈肉，出现牙龈糜烂；面色萎黄，少气懒言，舌红少津，脉细数，乃脾气虚弱之象。     3.治则：补脾健胃，养血止血。     4.方药：四君子汤加味。     药用：党参，白术，茯苓，麦冬，生地，生石膏，知母，牛膝，丹皮，生甘草。渗血不止者，可加田三七，侧柏叶，地榆炭，栀子炭之类。     (三)阴虚火旺     1.主证：牙龈微红微肿，渗血量少色淡，龈浮齿摇，咽干舌燥，全身或者见腰膝酸软，五心烦热，颧红盗汗，舌红，苔少，脉细数。     2.证候分析：肾阴不足，虚火上炎，灼烁龈肉，故见牙龈微红微肿，龈浮齿摇，咽干舌燥；肾阴虚，故见腰膝酸软；虚火上炎，故见五心烦热，颧红盗汗，舌红，苔少，脉细数。     3.治则：滋阴降火固齿。     4.方药：知柏地黄汤加减。     药用：知母，黄柏，生地，山药，五味子，泽泻，丹皮，山萸肉，怀牛膝，甘草。牙龈渗血者，可加阿胶，旱莲草，藕节；五心烦热者，可加龟板生龙骨，煅牡蛎。     二、外治法     (一)龈缘红肿者，涂撒麝黄散、冰硼散等，每日3-4次。或以炒蒲黄、地榆炭、血余炭、云南白药等外搽患处，每日3-4次。     (二)取滑石粉30克、冰片l克、甘草粉10克，用蜂蜜调涂患处或刷牙。     三、其他疗法     (一)首先应清除牙石和菌斑，行牙周洁治术。术后可用l％-3％过氧化氢液或1：5000高锰酸钾液或盐水漱口，并涂布l％碘甘油。     (二)牙龈增生显著，龈袋达4-6毫米者可行牙龈成形术。一般应在刮治后如牙周袋仍大于5毫米,再进行牙龈成形术。     (三)导引法：每日晨起用淡盐水漱口后轻轻的叩齿。     (四)牙龈按摩：每日晨刷牙时或刷牙后轻轻用牙刷或手指按摩牙龈。     (五)西药治疗：     l.甲硝唑：0.2g／次，每日3次，7日为1个疗程。     2.牙周宁：160mg／次，每日3次。     3.维生素C、维生素B，及维生素A、维生素D。

[概述]     牙宣是指以龈肉退缩，牙根宣露，牙齿松动，经常渗出血液甚或脓液为特征的病证。早期常无明显症状，日久牙齿失去气血濡养，以致脱落。相当于西医牙周疾病中的牙周炎、牙周萎缩或牙周变性等。     在历代中医书中有“齿龈宣露”“齿牙根摇”“齿间出血”“齿挺”“食床”等病名。《医宗金鉴，外科心法要诀》：“此证牙龈宣肿，龈肉日渐腐颓，久则削缩，以致齿牙宣露。”《证治准绳》:“血从齿缝中或齿龈中出，谓之齿衄，亦曰牙宣”     [病因病机]     西医认为菌斑是牙周病发病的始动因素，牙石刺激，食物嵌塞、创伤性殆、不良修复体、不良习惯、吸烟等为其局部促进因素。全身性促进因素包括内分泌失调、遗传、营养不良、血液病等。     中医认为齿为肾所主，而上下牙床为阳明大肠和胃经所属，齿及齿龈均需气血的濡养。故本病主要由胃火炽盛、肾阴虚证、气血不足所致。     胃火炽盛：饮食不节，嗜食肥甘，胃肠积热，循经上蒸，熏灼牙齿，损龈伤络，热盛肉腐，龈肿生脓。     肾阴虚证：久病体虚或者妇人生育过多及先天禀赋不足，肾元虚损，精亏髓枯，牙齿失于荣养固济，而致萎软动摇，龈萎根露。《直指方》说：“齿者，骨之所终，髓之所养，肾实主之。故肾衰则齿豁，精盛则齿坚，虚热则齿动。”     气血不足：素体虚弱，久病耗气伤血，气血亏虚，龈肉失养，牙齿失固，易遭邪毒侵蚀，毒邪深伏，积滞成石,龈萎齿挺,反复发作。《圣济总录》曰：“气血不足,揩理无方，风邪袭虚，客于齿间，则令肌寒血弱，龈肉缩落，渐至宣露，永不附着齿根也。”          [临床表现]     一、临床特征     (一)牙龈炎症：表现为牙龈色、形、质的炎症变化及探诊出血。     (二)附着龈的丧失和牙周袋的形成：牙周袋是正常龈沟病理性加深。上皮附着位置向根方移动，位于牙根面上，发生了附着丧失。牙根与牙面原有的附着关系破坏，形成有上皮衬里的牙周袋。牙周袋的形成会导致牙周支持组织的破坏及牙齿松动、脱落。     (三)牙槽骨的吸收：表现为牙槽骨高度降低(水平吸收)，或垂直、斜向的骨吸收(垂直吸收)而出现骨下袋。     (四)牙齿松动和移位：当牙槽骨吸收超过根长的1/2时，加之炎症殆创伤等综合因素作用造成牙齿的松动，进而出现病理性移位。     (五)其他改变：如牙龈退缩、牙颈部敏感、食物嵌塞、根分歧病变、牙周脓肿、根面龋等。     (六)多发于中老年人：发病早期往往由于患者对本病缺乏认识和了解，失于治疗，致疾病随年龄的增长，发病的范围和严重程度不断增加。     本病好发于前牙区和磨牙区以成组牙或成对牙发病为多见。     二、临床分型     根据疾病的发生年龄、进展方式、破坏程度及发病部位、致病优势菌不同，临床又将牙周炎分为成人牙周炎、青少年牙周炎、快速进展型牙周炎、青春前期牙周炎。此类病早期症状比较单纯，晚期常出现一些伴随病损如牙周牙髓联合病变、根分歧病变、牙周脓肿、牙龈退缩。此外，尚有一些伴有全身疾病的牙周炎如：掌蹠角化——牙周破坏综合征、糖尿病型牙周炎，其多发于儿童、少年期，常因全身性疾病而致严重迅速的牙周组织破坏。     [诊断]     本病以龈肉退缩、炎症；牙槽骨吸收，牙根宣露；牙齿松动、移位；牙周袋形成为主要的诊断依据。可拍X片，观察齿槽骨变化，以助诊断。          [辨证论治]     一、分型论治     (一)胃火炽盛     1.主证：多见于牙周炎早期。牙龈红肿疼痛，食床堆积，或有龋患，渗血溢脓，口臭口渴，喜冷饮，大便干结，舌质红，苔黄厚，脉洪(大或者滑)数。     2.证候分析：饮食不节，嗜食肥甘，胃肠积热，故见口臭口干，大便干结；内热循经上蒸，熏灼牙齿，损龈伤络，而见龈肿疼痛，渗血溢脓；舌红苔黄厚，脉洪数为胃热炽盛之征。     3.治则：清胃泄火，消肿止痛。     4.方药；清胃汤加味。     药用：生石膏，生地，黄连，升麻，丹皮，黄芩，白芷，厚朴，茜草，赤芍，薏苡仁，金银花。     (二)肾阴虚证     1.主证：多见于牙周变性者，牙龈萎缩，或有糜烂，牙根宣露，牙齿松动，疼痛不甚，迁延不愈，日渐加重，龈肉灰暗无泽，龈袋溢脓，甚或全口牙齿松动移位，或有头晕耳鸣，手足心热，腰膝酸软，舌红苔少，脉细或细数。     2.证候分析：肾元虚损，精亏髓枯，则牙龈萎缩，牙根宣露，牙齿松动移位；久病则虚，故见疼痛不甚，迁延不愈，日渐加重，龈肉灰暗无泽；头晕耳鸣，手足心热，腰膝酸软，舌红苔少，脉细数为肾阴虚损之象。《外科大成》卷三曰：“肾经虚者，血则点滴而出，齿亦悠悠然而痛，口不臭而齿动或齿落，治宜安肾。”     3.治则：滋补肾阴，益气固齿。     4.方药：六味地黄汤加味。     药用：熟地，山药，山萸肉，茯苓，丹皮，泽泻，骨碎补，枸杞，龟板，杜仲，白芷，金银花，甘草。     (三)气血两虚     1.主证：多见于牙周萎缩。牙龈淡白萎缩，牙根宣露，牙齿松动，咀嚼无力，牙龈经常渗血，刷牙或者吮吸时易出血，口中有腥臭气味，缠绵不愈，或见面色萎黄，倦怠乏力，胃呆纳少，头昏眼花，舌质淡，苔薄白，脉沉弱等。     2.证候分析：气血亏虚，龈肉失养，则见牙龈淡白萎缩，牙根宣露l气血亏虚，牙齿失固，则牙齿松动，咀嚼无力；牙龈渗血，口中有腥臭气味，乃气虚摄血无力，血行离经之原因。舌质淡，苔薄白，脉沉弱为气血不足之象。     3.治则：益气固齿，补益气血。     4.方药：八珍汤加味。     药用：党参，茯苓，白术，当归，白芍，熟地川芎，骨碎补，仙鹤草，金银花，甘草。     二、外治法     （一）药物涂布     1.在局部洁治术后牙周袋内涂布消炎收敛药物,常用药有碘甘油、复方碘液、碘酚、硫酸乙醚(溶脓素)。     2.牙龈红肿时，用麝黄散、冰硼散外撒。     3．旱莲草15克，骨碎补15克，青盐6克，共研细末，以牙刷蘸药面刷牙或按摩牙龈，适合于肾阴虚损之牙龈萎缩、牙根宣露者。     (二)药物含漱     1.常用0.12％洗必泰液，每日含漱2次，每次含漱1分钟。     2.黄芩15克，金银花15克，白鲜皮15克，煎汤含漱。     (三)手术疗法     主要包括龈上洁治术、龈下刮治术及根面平整术、调、牙龈成形术、翻瓣术、膜龈手术、骨成形术或骨切除术、引导性组织再生术、截根术、牙半切术、松动牙固定、缺失牙永久修复等。     三、其他疗法     1.针刺疗法：取合谷、内庭、颊车、下关、足三里、三阴交等穴，据证补泻，每日1次。     2.叩齿疗法：     经过局部治疗、上药消炎后，可行上下牙齿对叩，节奏均匀，力度适当，次数不拘，日久必效。     3.拔牙法：对牙槽骨吸收超过根1/2，松动达三度以上牙齿及无法保留的残根残冠，应及时拔除。     4.全身治疗：适当应用抗生素及甲硝唑药物。          [预防与调护]     ①保持口腔卫生，控制菌斑，坚持正确刷牙，并采用牙线、牙签以利菌斑的清除。     ②在无牙石的情况下，可于每日早晚用手指按摩牙龈3-5分钟。     ③积极治疗口腔慢性疾病，减少本病的发生。     ④坚持叩齿，防止牙周病变发展。