颌面部炎症

[概述]     发生于上下牙龈咬合之处的牙痈称为牙咬痈，又称为“合架风”、“尽牙痈”。《尤氏喉科秘书》曰：“牙咬生于牙尽咬中，齿不能开，牙关紧闭。”本病相当于西医智齿冠周炎。多发于智齿萌出过程中，以18-30岁青壮年多见。          [病因病机]     本病多由于平素饮食不节，过食辛辣、烟酒厚味，胃肠蕴热，兼感风热之邪，外邪引动内火，风火相煽，循经搏聚于尽牙咬合处，气血壅滞，热灼肉腐，则化脓成痈。     西医认为，由于智齿萌出位置不足，造成萌出受阻，使得智齿在萌出过程中冠部被龈瓣覆盖，这样在龈瓣与牙冠之间就存在潜在的缝隙即盲袋。食物残渣及细菌易堆积于盲袋内，又很难通过漱口及涮牙将其清除出去，同时对颌智齿下垂咬伤对口牙龈，降低局部抵抗力。当感冒、过食油腻食物、过度劳累及月经期等时，机体抵抗力下降，细菌可乘虚而入引起急性炎症发作。致病菌多为葡萄球菌、链球菌和其他口腔细菌，特别是厌氧菌。     [临床表现]     发病较急，初期只是牙龈疼痛红肿，全身症状不明显。若炎症继续发展，冠周软组织出现红肿压痛，盲袋溢脓，面颊充血水肿，吞咽疼痛，张口受限，颌下淋巴结肿大。全身伴有畏寒发热、倦怠、尿黄、便秘、舌红苔黄、脉数等症状。实验室检查可见白细胞增高，中性分类升高。          [诊断]     ①阻生齿冠周组织红肿疼痛，盲袋有脓液溢出吞咽疼痛开口受限。颌下淋巴结肿大压痛。     ②全身伴有恶寒发热、头痛、便秘等症。     ③X线检查：可见阻生智齿。     ④实验室检查：白细胞总数增高，中性粒细胞分类升高。          [鉴别诊断]     一、骨槽风     即颌骨骨髓炎。病程长，溃破后肿胀不消减，溃口难于愈合，牙关拘急，多有死骨形成。     二、根尖周围炎     任何牙齿都可发生，有的虽可累及腮颊发生肿胀，但牙关开合正常，牙齿无阻生，冠周无红肿。根尖部粘膜红肿，叩痛明显，开髓减压后疼痛明显减轻。          [辨证论治]     一、分型论治     (一)风热犯表证     1.主证:智齿周围牙龈微红肿，咀嚼时碰及牙龈而感疼痛，甚时盲袋有少许脓液溢出。伴有轻度发热头痛，口渴便干。舌边红，薄白，脉浮。     2.证候分析:本病初期，风热之邪侵袭肌表，卫分被郁，风热搏结于牙龈开合之处，故见牙龈红肿疼痛；风热上扰清窍而见头痛；热伤津液则口渴便干。舌尖红，苔薄白，脉浮为风热之邪在表之证侯。     3.治则：疏风清热。     4.方药：银翘散加减。     药用：金银花，连翘，桔梗，薄荷，淡竹叶，芦根，牛蒡子，甘草。盲袋溢脓者加天花粉、皂角刺；便干加大黄。     (二)胃肠实热证     1.主证：牙龈尽处红肿，盲袋溢脓，疼痛剧烈，肿胀累及腮颊，甚吞咽困难，牙关开合不利，颌下臀核肿大，全身伴恶寒发热，口干，口臭，大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。     2.证候分析：阳明火壅，胃火上炎，搏聚于尽牙咬合之处，热盛肉腐，故见牙龈红肿流脓；火毒炽盛，壅聚于经络皮肉之间，则疼痛肿胀连及腮颊、吞咽困难，牙关开合不利；胃肠热盛则见口干口臭，大便秘结。舌红、黄腻、脉滑数为阳明实热之证。     3.治则：清热解毒，活血止痛，消肿排脓。     4.方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减。     药用：金银花，野菊花，地丁，紫背天葵，蒲公英，穿山甲，皂角刺，天花粉，白芷，当归，赤芍，乳香，没药，贝母，陈皮。大便秘结加大黄、芒硝；咽喉肿痛加牛蒡子、桔梗；肿连腮颊加丝瓜络。     二、外治疗法     (一)盲袋冲洗上药：用有钝头针头的注射器，以3％双氧水、生理盐水分别行冠周盲袋冲洗，然后将复方碘液或碘酚或冰硼散置于盲袋内，每日1次，以消炎止痛。     (二)外敷药：如意金黄散醋调或茶调成糊状，外敷局部肿胀处，以凉血解毒消肿。     (三)含漱药：黄芩、金银花、白芷等量煎汤含漱.     三、其他疗法     (一)西医疗法应用足量有效抗生素，以控制炎症发展，防止感染扩散。首选甲硝唑、青霉素或磺胺类药物。     (二)针灸疗法     1.针刺疗法：肿甚者，针刺合谷、颊车、大迎、下关、翳风：开口困难者，针刺颊车、合谷、内廷、听会、下关。     2.耳针：针刺交感、神门、下颌等穴。     (三)手术疗法     1.切开引流术：脓肿成熟局限后，可在局麻或表麻下行脓肿切开术以排脓消肿。     2.龈瓣切除术：当阻生齿为正位牙，存在对牙，且有足够位置萌出时，可在局麻下行冠周龈瓣切除术，以去除软组织阻力，使智齿正常萌出。     3.阻生齿拔除术：当阻生齿位置不正，没有正常萌出可能时，可在急性炎症缓解后行阻生齿拔除术，以消除口腔病灶，防止感染再次发作。     [转归与预后]     本病初期症状较轻，通过全身及局部治疗即可痊愈。如治疗不及时或机体抵抗力差，智齿冠周炎未被控制，感染可直接经淋巴及血行向邻近软组织播散，甚至全身化脓性感染。一般最易发生翼颌间隙、咽旁间隙、嚼肌下间隙或颌下间隙感染，或形成颊部皮下脓肿，溃破后形成经久不愈的面颊瘘。[预防与调护]     ①保持口腔清洁，饭后漱口，早晚刷牙；     ②饮食宜清淡，少食肥甘厚味之品；     ③及早拔除有症状的阻生智齿，预防冠周炎的复发。

[概述]     发生于上下颌肿痛，腐溃不愈，有腐骨排出称为牙槽风，又称“骨槽风”、“穿腮毒”、“穿珠”等。明·《证治准绳》云：“或问牙龈肿痛，寒热大作，腐烂不已，作病治之益，何如？曰此骨槽风，一名穿腮毒。”本病相当西医化脓性颌骨骨髓炎，多由牙源性感染发展而来，以16-40岁青壮年多见。     [病因病机]     本病多因饮食不节，过食肥甘炙博之品，脾胃蕴热，又外感风热邪气，邪毒炽盛，搏结于中焦，循经上犯头面，腐灼筋骨，腐肉成脓。口腔不洁，恣食肥甘生冷甜食，残浊余秽，龋蚀牙体，渐侵筋骨，结聚骨槽而成疾。素体虚弱，患齿邪毒未清，牙咬痈失治，经久不愈，秽毒入骨，留注于内，循经上扰颌骨，发为此病。素体肾虚，气血不足，阴     阳不调，复情志不舒，肝郁脾虚，外感风寒痰湿之邪,邪气直入筋骨,凝结于头面，浸蚀牙槽而发病。     西医认为，多由牙槽脓肿、牙周炎、智齿冠周炎等牙源性感染而来；或口腔颌面部开放性损伤，引起骨创感染；由败血症或者脓毒血症经血循环感染，多发于婴幼儿上颌骨；极少数由颜面皮肤或口腔粘膜的感染波及颌骨。     当口腔颌面部有病灶时，机体抵抗力差，又不及时控制炎症，细菌乘虚而入，血循环含大量细菌可停留在骨终末血管内而形成栓塞，并导致骨营养障碍，引起骨感染、坏死。致病菌主要是金黄色葡萄球菌，其次溶血性链球菌、肺炎双球菌等，常见混合性细菌感染。          [临床表现]     根据化脓性颌骨骨髓炎病变始发于中央的骨松质和骨髓者，称为中央性骨髓炎；病变始发于颌骨周围的骨膜和骨密质者，称为边缘性骨髓炎。     一、中央性骨髓炎     患牙剧烈疼痛，持续性，迅速波及邻牙，疼痛沿同侧三叉神经分布区放射，随着牙槽骨的溶解破坏，患牙及邻牙明显松动，叩痛，龈沟溢脓；如果感染在骨内继续扩散，形成骨髓炎及骨膜下脓肿，甚至向邻近组织扩散形成间隙脓肿。若下齿槽神经受损害，出现下唇麻木；全身的症状加重，高热寒战，头痛，白细胞数增高，中毒症状明显。起病2周后开始过渡到慢性期，瘘管排脓和死骨形成，一旦瘘管阻塞，炎症又可急性发作。     二、边缘性颌骨骨髓炎     多由智齿冠周炎并发颌周间隙感染而来。首先侵犯骨膜、骨皮质，继而往深层发展至骨髓腔。可在下颌角区或者腮腺咬肌区出现炎症浸润硬块、压痛、凹陷性水肿，张口受限。脓肿穿破处或切开引流区，可见长期溢脓瘘管，当瘘管阻塞时，炎症又可急性发作。          [诊断]     一、急性期     (一)起病急骤,伴有牙痛史及颌面蜂窝组织炎。     (二)多数牙松动及叩痛、下唇麻木。     (三)全身中毒症状明显：高热、脱水、白细胞计数明显增高，甚至可有核左移。     二、慢性期     (一)面部肿胀，瘘管溢脓，死骨形成。     (二)全身一般症状欠佳，可有贫血现象。     三、x线检查：中央性骨髓炎早期无变化，2-4     周后骨质疏松密度减低，2-3月后有死骨形成或病理性骨折；边缘性骨髓炎的下颌支前位片可见骨密质不光滑，有小片死骨形成。          [鉴别诊断]     根尖周围炎：发生根尖周炎的牙，根尖部粘膜红肿，有的可波及腮颊发生肿胀，但张口度正常，牙齿松动度轻微。     智齿冠周炎：有智齿萌出，冠周软组织红肿疼痛，盲袋溢脓，张口受限，但病程短，X线检查下颌支前位片未见骨密度变化。          [辨证论治]     一、分型论治     (一)热毒炽盛     1.主证：起病急，初起耳前及腮颊红肿，患侧多个牙齿松动疼痛，不敢咬抬，龈颊肿胀，龈沟溢脓。若误治，则出现面部漫肿，疼痛难忍，槽骨腐烂，牙齿松动脱落，腮颊颌下溃破流脓，腐骨排出，溃口难愈，恶寒发热，头痛厌食，舌红绛，苔黄厚，脉滑数。     2.证候分析：过食膏粱炙博之品，化生湿热，外邪内犯，邪热相结，循环上扰，结聚骨槽而致溃烂，渗脓不止，牙齿脱落、腐骨排出；恶寒高热，口渴多饮，头痛厌食，舌红绛，苔黄厚，脉滑数为风热之邪其表证。     3.治则     (1)初起应清热排脓。     (2)后期应清热解毒，活血消痈。     4.方药     (1)初起：清阳散火汤加减。     药用：荆芥6克，防风9克，升麻9克，白芷10克，牛蒡子12克，炙僵蚕10克，连翘15克，赤芍10克，黄芩12克，生石膏30克，金银花30克，生甘草10克。     便秘加大黄、玄明粉(分冲)。     (2)后期：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。     药用：黄芩10克，黄连10克，黄柏10克，栀子10克，金银花30克，蒲公英30克，连翘15克，当归12克，白芷10克，赤芍12克，陈皮9克，天花粉15克，皂角刺9克，穿山甲9克，甘草5克。     (二)肾虚寒凝     1.主证：起病缓慢，耳前腮颊隐隐作痛，继之漫肿坚硬，形成小核，牙关拘急，难于进食，溃口经久不愈，漫肿不退，脓液清稀；形寒肢冷，头昏头重，舌淡苔白，脉沉缓或细弱；     2.证候分析：肾阳虚损，筋骨失于濡养，气血凝滞而成，脓液清稀，溃口不愈，坚肿不消；肾阳虚不能温煦肌肤则形寒肢冷，面色白，头昏头沉，气血亏虚，形削体瘦；舌淡苔白，脉沉缓细弱为肾阳虚之表证。     3.治则：温阳散寒，托毒排脓。     4．方药：阳和汤合二陈汤加减。     药用：熟地15克，白芥子10克，肉桂9克，麻黄9克，陈皮10克，炮姜9克夏10克，茯苓15克，鹿角片10克，甘草10克。     气虚者加黄芪以祛腐生肌，血虚加当归、赤芍以养血和营；加皂角刺、穿山甲以软坚消肿、托毒排脓。当慎用苦寒碍脾之品。     二、外治疗法     (一)初起用冰硼散吹患处，每日5-6次。     (二)腮颊红肿者外敷如意金黄散；色白漫肿不热者用阳和解凝膏或冲和膏敷贴。     (三)溃后疮口坚硬，肉黯紫黑可以用七三丹药线红升丹药线引流；内有死骨，可内吹推车散，使死骨排出，吹过数日，已无死骨排出，则换用生肌玉红膏或生肌散收口。     (四)取出腐骨：已有死骨形成，应从瘘口处切开，刮除腐肉及死骨，脓尽以养阴生肌散收口。     三、其他疗法     (一)全身疗法：应用足量广谱抗生素及多种维生素，防止炎症发展扩散。首选青霉素，可配合应用甲硝唑等抗厌氧菌药物。     (二)针灸疗法：牙关拘急时选大迎、下关、颊车、合谷，多用泻法、留针10-15分钟。肾虚寒凝证宜用生姜片垫灸颊车穴二七壮。     (三)手术疗法     1.切开引流术：脓肿成熟局限后，可在局麻或表麻下行脓肿切开排脓，并用胶管或胶片引流，避免脓液向深处浸润扩散。     2.消除病灶：及时拔除病灶牙，从拔牙创引流脓液，避免脓液在骨髓腔内扩散、减轻疼痛。     3.手术清除死骨：应在感染发生1-2月后，瘘管经久不愈，长期流脓；X线检查有死骨形成并与周围正常骨组织分离时，可在局麻、针麻或全麻下进行颌骨死骨清除术，目的清除死骨、消除病灶。          [转归与预后]     病情缠绵数月或经年不愈，须待死骨取出，方能痊愈。早期有效的治疗，预后良好；如误治或失治可导致颌骨坏死、牙齿脱落、颜面畸形和咀嚼功能不良。     [预防与调护]     ①及时地拔除有症状阻生智齿，治疗根尖周周炎、牙周炎等，消除病灶；     ②宜食清淡食物，少食膏粱厚味之物；     ③注意口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口。