辨阳明病脉证并治

阳明，指手阳明大肠经与足阳明胃经而言。胃主受纳，大肠主传导；人体所摄人之水谷，通过整个肠胃功能的生理活动，能化生躯体所赖以濡养的津液与旺盛的阳气。     阳明病在外感病的过程中，多为阳气偏亢邪热极盛的证候。也就是太阳病或少阳病进一步向前发展，病邪入里，侵袭阳明，使肠胃功能失常，邪从燥热之化，故阳明病多为里热实证。     阳明病的病理机制，仲景概括为“胃家实”。胃家是整个肠胃的泛称。实当指邪气实而言。阳明病当概括为两大类型：一为燥热亢盛，肠胃无燥屎阻结，出现身大热、汗出、不恶寒、反恶热、烦渴不解、脉洪大等，称为阳明病热证。此外，表证已罢，邪热内留胸膈，出现心烦懊憹不得眠，为栀子豉汤证。若下后水热互结，出现脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，为猪苓汤证。因已涉及阳明，故亦列入本篇。二为燥热之邪与肠中糟粕相搏结而成燥屎，腑气通降失顺，出现潮热、谵语、腹满硬痛，或绕脐疼痛，大便硬结，手足溅然汗出，脉沉实有力，舌苔黄燥或焦裂起刺等，称为阳明病实证。其因脾约或津液内竭，肠道失润而大便硬者，亦列入本篇。     又有阳明病热邪不解，与太阴脾湿相合，湿热郁于中焦，热不得外泄，湿不得下行，导致身热发黄、小便不利等证。也有阳明热甚，深入血分，而见口燥但欲漱水不欲咽，鼻衄等证。     阳明病以热证实证为主，但也有寒证，如阳明中寒证。     阳明病治则，主要是清下两法。阳明病热证用清法，如白虎汤之类。若邪热内扰，郁于胸膈，宜清宣郁热，如栀子豉汤类。若水热互结，小便不利，则宜育阴润燥，清热利水，如猪苓汤。阳明实证用下法，如三承气之类。若津伤便秘，则用润下法或导法。若湿热熏蒸发黄，宜清热利湿，如茵陈蒿汤之类。总之，阳明里热实证的治疗原则，以清下实热保存津液为主，不可妄用发汗利小便等法。若阳明中寒证，则用温中和胃止呕降逆之法。     阳明病是由太阳病转属而来的，叫做“太阳阳明”；由少阳病转变而来的，叫做“少阳阳明”；     因素体阳盛，蕴有内热，或挟有宿食，当一旦感受外邪后，内外相合，而呈现阳明热实证的叫做“正阳阳明”。又如由三阳病转成阳明病的，要以太阴病为多见。所谓“实则阳明，虚则太阴”，即是说明太阴与阳明随人体虚实而可互相转化。此外，少阴病，厥阴病阳气回复，病邪还腑，也可能转为阳明。

【原文】     陽明之為病，胃家實是也。(180)         【提要】     阳明病的提纲。     【释义】     阳明病是由胃家实所形成的。胃家，包括胃与大肠而言，也就是《灵枢·本输篇》“大肠小肠皆属于胃”之说。实是病邪深入阳明，肠胃功能失常，邪从燥化，故病以里热实证为特征。又因燥热之邪与肠中宿滞相结与否而有主要两种证型：如燥热未与有形积滞相结而弥漫于全身者，叫做阳明病热证。若阳明燥热与宿食相合，形成燥屎而阻结于肠道的，叫做阳明病实证。此条《玉函经》冠于阳明篇首，揭示阳明病总的证候特征，故为阳明病的提纲。     柯韵伯说：“阳明为传化之府，当更实更虚；食人，胃实而肠虚；食下，肠实而胃虚，若但实不虚，斯为阳明之病根矣。……然致实之由，最宜详审：有实于未病之先者，有实于得病之后者，有风寒外来热不得越而实者，有妄汗吐下重亡津液而实者，有从本经热盛而实者，有从他经传属而实者。此只举出病根在实，而勿得以为实即胃可下之证。按阳明提纲，与《内经·热论》不同。《热论》重在经络，病为在表。此以里证为主，里不和，即是阳明病。”

【原文】     問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?答曰:太陽陽明者，脾約①是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗、利小便已，胃中燥、烦、實，大便難是也。(179)          【词解】     ①脾约：胃热肠燥，津液受伤，使脾不能为胃行其津液，以致大便秘者叫做“脾约”。可与247条“其脾为约”之证合参。     【提要】     阳明病的成因和来路。     【释义】     阳明病来路和形成的原因主要有三：一是由太阳转属而来，叫做太阳阳明。多因发汗解表之后，损伤津液，胃热肠燥，约束脾阴的转输功能而致大便秘结的，叫做脾约。一是外邪人里直犯阳明而形成，叫做正阳阳明。多因肠胃素有内热，或挟有宿食，致病邪易人于里，化燥成实，名为胃家实。一是由少阳转变而来，叫做少阳阳明。多因误用发汗、吐、下、利小便等法，损伤津液，以致邪入阳明化燥成实者，为大便难。     此条总的说明阳明病来路：有从太阳转属而来者，有自少阳转变而来者，有肠胃素有内热，感受外邪后，即可呈现为阳明病者；既属阳明病自与胃燥热实有关。惟当辨析又有脾约、大便难、胃家实几种不同病况。此条是互文见义文法，当与其他类似条文合参。若拘于此条表面字句，单从原因而限定证候，显与临床实际不合。细审181条太阳病误治后，其证候亦有不更衣、内实、大便难之不同，可以证明其例。          【原文】     問曰：何緣得陽明病?答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣①，内實，大便難者，此名陽明也。(181)          【词解】     ①不更衣：成无己云：古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。     【提要】     辨太阳病误治伤津转属为阳明病。     【释义】     阳明病成因，不止一端。本条是太阳病汗不如法，或汗出太过，或误用下法，或利小便，致津液亏损，胃肠干燥，外邪人里化热成实，而形成阳明病。出现阳明内实的病况有三，不更衣自轻于大便难，大便难又轻于胃家实，此三者虽有轻重之分，但是病机均系肠胃因热化燥成实。故云“此名阳明也”。本条与上条合参，其义益明。     尤在泾说：“胃者，津液之腑也。汗、下、利小便，津液外亡，胃中干燥，此时寒邪已变为热。热犹火也，火必就燥，所以邪气转属阳明也。          【原文】     本太陽，初得病時，發其汗，汗先出不徹，因蒋屬陽明也。偒寒發熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然①者，是轉屬陽明也。(185)          【词解】     ①汗出溅溅然：溅，音戟，是热而汗出连绵不断的意思。     【提要】     太阳病汗出不彻，及伤寒里热亢盛均可转属阳明。     【释义】     本条阐述太阳病转属阳明的原因有二：一是太阳病初起，当用汗法治疗，如发汗得当，则邪去病解。若发汗不彻，外邪人里化热，因而形成阳明病。一为伤寒发热无汗，是太阳表证。因胃阳素旺，或素有内热，使胃气上逆，故呕不能食。反汗出溅溅然，是针对无汗句，说明表病已罢，里热成实，迫津外泄，故见溅溅然汗出之象，知其转属阳明也。     本条与上两条互参，是言太阳病转属阳明，有过汗亡津液而转属，有发汗不彻而转属，亦有不经发汗或误治，因里热亢盛，亦可转属为阳明病。     陈修园说：“此复申明太阳转属阳明之义。除过汗亡津液外，又有此汗出不彻而转属，不因发汗而转属，合常变而并言之也。”          【原文】     偒寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。(188)          【提要】     伤寒转属阳明的主要症状。     【释义】     伤寒，当属广义，应理解为外感疾病的总称，并非专指太阳伤寒。溅然汗出，是由于阳明主燥热之化，里热蒸腾，逼迫津液外泄所致。汗出虽微，却连续不断，是阳明病特征之一。说明在辨证论治总的精神之下，首先认识主证，是最为关键之处。故提出溅然微汗出，而断为转系阳明。其次，阳明病除溅然汗出外，如属热证，当有身大热、不恶寒、反恶热、烦渴不解、脉洪大等。如属实证，当有潮热、谵语、腹满痛、不大便、脉沉实有力等。更有虽见溅然汗出而非阳明热证实证者。故必须综合全部脉证细辨为是。     汪苓友说：“此承上文而申言之，上言伤寒系在太阴，要之既转而系于阳明，其人外证，不但小便利，当溅然微汗出。盖热蒸于内，汗润于外，汗虽微而府实之证的矣。”

【原文】     問曰：陽明病外證雲何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。(182)          【提要】     阳明病的外证。     【释义】     阳明病是里热实证。其反映于外表的证候，叫做外证。阳明里热亢盛，蒸腾于外，故身热。里热太盛，迫津外泄，则汗自出。不恶寒，是无太阳表证。反恶热，是里热太盛，患者有恶热之感。本条胃家实是病根，身热、汗自出是外证。不恶寒、反恶热是病人自觉证，充分反映出阳明病的本质。恶热下一“反”字，又可说明与太阳桂枝证身热汗出恶风寒者不同。     汪苓友说：“夫身热与发热异，以其热在肌肉之分，非若发热之翕翕然，仅在皮肤以外也。汗自出者，胃中实热则津液受其蒸迫，故其汗自出，与太阳中风汗虽出而不能透，故其出甚少亦有异。此条病则由内热蒸出，其汗必多而不能止也。不恶寒者，邪不在表也。反恶热者，伤寒论讲义明其热在里也。伤寒当恶寒，故以恶热为反。夫恶热虽在内之证，其状必见于外，或扬手掷足，进去覆盖，势所必至，因外以征内，其为阳明胃实证无疑矣。”          【原文】     問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也?答曰：雖得之一日，惡寒将自罷，即自汗出而惡熱也。(183)          【提要】     阳明初感的见证与辨证要点。     【释义】     身热，汗自出，不恶寒、反恶热是阳明病外证，也就是辨证要点。但阳明病值初起之时，亦有不发热而恶寒的，这是阳明初感外邪，阳气内郁，热势未盛所致。从“虽得之一日，恶寒将自罢”的语句分析，是阳明恶寒时间较为短暂，其程度也很轻微，很快就可反映出阳明病的本质，在发热的同时恶寒就会消失，出现汗自出、反恶热的本证。     周扬俊说：“按承上言既云反恶热，亦有得之一日而恶寒者，日尚在太阳居多耳，若至转阳明，未有不罢而恶热者”。          【原文】     問曰：惡寒何故自罷?答曰：陽明居中，主土①也。萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。(184)          【词解】     ①阳明居中，主土也：根据五行学说，土是五行之一，土的方位在中央，脾胃同属于土，故有阳明居中主土之说，但由于脏腑生理功能及病理机制不同，所以又有脾属巳土(阴)、胃属戊土(阳)的区别。     【提要】     承上条说明恶寒自罢的原因。     【释义】     足阳明胃，与脾同居中焦而属于土。胃主燥，以阳气用事，主受纳水谷，并通过脾的作用，游溢精气而灌溉四旁，使四肢百骸经络脏腑均得到洋养。若燥化太过，胃热亢盛，则表里寒热之邪，皆聚于胃，其病势发展较为迅速。故其病始因外邪初感，阳郁不伸或热势未盛而恶寒，继而热归于胃，反映出阳明病燥化的本质，故恶寒自罢，而见不恶寒反恶热之象。     六经病均有恶寒，惟阳明主燥，阳明病多值阳热亢盛极期，故初起恶寒迅速自罢，此为阳明辨证要点。若太阳病则恶寒与发热并见。一分恶寒未去，则是一分表证存在，故表病牵延失治有多日而恶寒仍在者。少阳病则呈往来寒热之象，如不经治疗，则时间牵延较长。三阴阴寒证多见恶寒而不发热，不用温里回阳之剂，则恶寒鲜有自罢者。     此条土为“万物所归，无所复传”之说，应当灵活理解。如太阳表病或少阳半表半里之邪，因阳热偏盛，邪从燥化，可以转属阳明。又三阴脏寒，如阳气回复，脏邪还腑，亦可转入阳明。既属阳明内实，自可径用清下之法，而促使病愈。并非外感疾病，不论何种条件，何种证候，均可转属阳明。且阳明病如攻下太过，也有转入三阴之证。故对本条文的主要精神，当以活看为是。     柯韵伯说：“太阳病八九日，尚有恶寒证。若少阳寒热往来，三阴恶寒转甚，非发汗温中，何能自罢。惟阳明恶寒，未经表散，即能自止，与他经不同。始虽恶寒二句，语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止，便知阳明为病之本矣。胃为戊土，位处中州，表里寒热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化而为实，实则无所复传，此胃家实所以为阳明之病根矣。”          【原文】     傷寒三日，陽明脉大。(186)          【提要】     阳明病的主脉。     【释义】     伤寒为广义，三日是约略之数，不必拘泥。阳明为多气多血之经，胃为水谷之海。外邪人里，侵犯阳明，易于化热化燥，而成正盛邪实之证，邪热亢盛于里，阳气鼓动于外，故脉象应之而大。大为阳盛内实之诊，《素问·脉要精微论》谓“大者病进”者是。惟从阳明病进一步分析，如属热证，则脉象多显洪大滑数；如属实证，则脉多沉实有力。此条脉大当指脉体阔大有力而言。若大而无力、大而无根，即本论30条“大为虚”之脉，与此又有不同。     《医宗金鉴》说：“伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃《内经》言传经之次第，非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。盖由表传里，邪热入胃，而成内实之诊，故其脉象有如此者。”

栀子豉汤证         【原文】     陽明病，脉浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒①，反譫語。若加温針，必怵惕②，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虚，客氣動膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉湯主之。(221)         【词解】     ①愦愦：愦，音溃。《集韵》：“心乱也”。成无己说：“愦愦者心乱”。即形容心中烦乱不安的意思。     ②怵惕：怵，音黜。惕，音剔。方中行云：“怵惕，恐惧貌。”     【提要】     阳明热证误治后的各种变证及下后热留胸膈的证治。     【释义】     太阳伤寒脉浮紧，必伴见恶寒发热无汗身痛等证，属于表实。阳明病，脉浮而紧，浮是里热外扬，紧是邪热成实，属于里热实证。里热上冲，胃失和降，故咽燥口苦。热盛于里，气机阻滞，则腹满而喘。热盛伤气，因而身重。其发热汗出、不恶寒、反恶热，是阳明病外证，由于里热太盛迫津外泄所致。     本条阳明病脉浮紧与太阳伤寒脉象虽同，但主证不同，机理不同。可以说明脉证合参，以辨证为主，理论必须紧密结合临床实际的重要性。若将脉浮紧发热汗出等误认为伤寒表证，妄用辛温发汗，则津液愈伤，里热愈盛。热扰心神则躁，心中愦愦然烦乱不安，更加谵语，是阳明热结成实之征。若误用温针强发其汗，是以火济热，心神受扰，故有怵惕，烦躁不得眠等变证。若认腹满为腑实而误用下法，则下后胃中空虚，邪热乘虚郁于胸膈之间，出现心中懊憹不安，舌上生苔等证，当用栀子豉汤以清宣胸膈郁热。     沈尧封说：“此条当与风温证及三阳合病参看,言无形之燥热为病，而胃无宿食也，故未经误治之时，本是白虎汤主治。”     钱天来说：“舌上胎，当是邪初人里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是白中微黄耳。”     【治法】清宣郁热     【方药】栀子豉汤方     栀子十四个(擘)香豉四合(绵裹)     上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服(得吐者，止后服)。     栀子甘草豉汤方     栀子十四个(擘)甘草二两(炙)香豉四合(绵裹)     上三味，以水四升，先煮栀子，甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服(得吐者，止后服)。     栀子生姜豉汤方     栀子十四个(擘)生姜五两(切)香豉四合(绵裹)     上三味，以水四升，先煮栀子、生姜取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服(得吐者，止后服)。         【方义】     栀子豉汤是治疗虚烦不眠、心中懊憹的主方。栀子苦寒，既可清透郁热，解郁除烦，又可导火以下行；豆豉气味俱轻，既能清表宣热，又能和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热、治疗虚烦懊憹之良方。若兼少气者，加甘草以益气和中；若兼呕者，加生姜，既可降逆和胃止呕，又可协栀、豉以散火郁。     方后注有“得吐者，止后服”之说，后世医家对此有争议。有人认为本证乃火郁于胸膈，胸阳被困之证，药后火郁得开，正气得伸，能以驱邪外出，所以作吐而解。并指出火郁愈甚，懊憹愈重者；药后得吐的机会也愈多。亦有的注家不同意药后作吐之说，因为栀子、豆豉均无涌吐作用。还有人主张把“得吐者，止后服”改为“得汗者，止后服”，理由是本方为清宣之剂，而有解表作用。临床实践证明，服栀子豉汤有吐者，有不吐者，有汗出者，亦有不汗出者，故不可强调一面。         【原文】     陽明病，下之，其外有熱，手足温，不結胸，心中懊，饑不能食①，但頭汗出者，栀子豉湯主之。(228)     【词解】     ①饥不能食：言心烦懊之甚，胃脘嘈杂，似饥非饥而又不能进食。     【提要】     阳明病下后余热留扰胸膈的证治。     【释义】     阳明病，如属腑实，下之当愈。今下后邪热未尽，而留扰胸膈。或腑实未成而早用下法，或燥屎虽去而余热尚存。皆可使邪热入里郁于胸膈。外有热，手足温，是无形邪热散漫，当为未下前即具有之证，亦可说明虽用下法而非转为太阴虚寒证。不结胸，牛马是下后邪热未与胸中水饮相结，故非结胸证。因郁热扰于胸膈，故心中懊，饥不能食。邪热蒸腾于上，所以但头汗出，当用栀子豉汤以清宣胸膈郁热。     汪苓友说：“此亦阳明病误下之变证。阳明误下，邪热虽应内陷，不比太阳病误下之深，故其身外犹有余热，手足温，不结胸。手足温者，征其表和而无大邪。不结胸者，征其里和而无大邪。表里已无大邪，其邪但在胸膈之间，以故心中懊，饥不能食者，言懊之甚，则似饥非饥，嘈杂不能食也。但头汗出者，成注云：热自胸中熏蒸于上，故但头汗出而身无汗也。”          白虎汤证     【原文】     傷寒，脉浮滑，此以表有熱，里有寒①，白虎湯主之。(176)         【词解】     ①表有热，里有寒：“臣亿等谨按前篇云：热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云：其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云：脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣。”故本条“里有寒”当作里热解为是。     【提要】     辨阳明病表里俱热的脉象与证治。     【释义】     伤寒，脉浮滑，浮为热盛于外，为表有热。其证当有身热、汗自出、不恶寒、反恶热。滑为热炽于里，为里有热，当有舌上干燥而烦，大烦渴引饮不解之证。此条凭脉象以赅括病机，当指阳明表里俱热之证，故用白虎汤以清阳明独盛之热。本条“表有热，里有寒”，显与临床实际不合，当是原文字句有错讹，故今据以脉测证法释为表里俱热；当与350条互参。         【治法】辛寒清热。     【方药】白虎汤方     知母六两石膏一斤(碎)甘草二两(炙)粳米六合     上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，日三服。     【方义】     石膏辛甘大寒清热，知母辛苦寒滑而润，二药同用，可清阳明独盛之热。炙草、粳米益气和中，并可免寒凉药剂伤胃之弊。         【参考资料】医案选录     1.吴某之室，病起四五日，脉大身热，大汗，不谵语，不头痛，惟口中大渴。时方初夏，思食西瓜，家人不敢以应。延诊，日：此白虎汤证也，书方如下：生石膏一两，肥知母八钱，生甘草三钱，洋参一钱，粳米一小杯。服后，渴稍解，知药不误，明日再服原方。至第三日，仍如是，惟较初诊时略安。……仍以白虎原剂，增石膏至二两、加赤芍一两，丹皮一两，生地一两，大小蓟五钱，并令买西瓜与食。二剂略安，五剂痊愈。(《经方实验录》)     2.谭×泉之女，发热，医数日未愈，忽于黎明邀诊。至则其发热大渴，手足厥逆，脉浮滑，遂断曰：“此热厥也，太阳表邪，随热气人里，至阴阳气不相顺接而厥耳”。泉闻而寻思，盖前医连用犀角，恐其寒化脱阳，习闻余惯用温药起死回生，以为我偏于温补，因而问曰：“连服犀角，何以其厥非从寒化乎”?予曰：“少许犀角，安能敌方中之羌活、独活、陈皮、半夏乎?此证原系少阳，小柴胡汤本可解决，乃误服以燥药为主之剂，故变为热厥也”。遂与大剂白虎汤而愈。(《广东医学·祖国医学版》1963年第1期第36页)         【原文】     三陽合病①，腹滿，身重，難以難側，口不仁②，面垢③，譫語，遗尿。發汗则譫語。下之則额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。 (219)         【词解】     ①三阳合病：即太阳、少阳、阳明三经的证候同时出现。     ②口不仁：言语不利，食不知味。     ③面垢：面部如蒙油垢。     【提要】     三阳合病邪热偏重于阳明的证治及禁例。     【释义】     本条原文末二句应接“谵语遗尿”下，属于倒装句法。此言三阳合病，但综合全部证候作出细致的分析，实即阳明里热独盛之证。由于邪热内盛，胃气不能通畅，因而腹满。阳明热盛，伤津耗气，故身重，难以转侧。胃之窍出于口，胃热炽盛，津液受灼，则口不仁。足阳明经脉绕面部，热势上蒸，所以面部油垢污浊。热扰神明则见谵语，热盛神昏，膀胱失约，故遗尿。此时热邪充斥上下内外而见自汗出。治法应独清阳明里热，而用白虎汤治之。若误认身重为表证，妄发其汗，则津液外泄，里热愈炽而谵语更甚(《金匮玉函经》“发汗则谵语”下有“甚”字，其义可从)。若因腹满谵语而误认为阳明腑实，妄用下法，则阴液竭于下，阳气无所依附而上越，故出现额上生汗、手足逆冷之危证。     《宗医金鉴》说：“三阳合病者，必太阳之头痛发热，阳明之恶热不眠，少阳之耳聋寒热等证，皆具也。太阳主背，阳明主腹，少阳主侧。今一身尽为三阳热邪所困，故身重难以转侧也。胃之窍出于口，热邪上攻，故口不仁也。阳明主面，热邪蒸越，故面垢。热结于里，故腹满。热盛于胃，故谵语。热迫膀胱，故遗尿。热蒸肌腠，故自汗也。证虽属于三阳，而热皆聚胃中。故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗，则津液愈竭，而胃热愈深，必更增谵语。若从阳明之里下之，则阴益伤，而阳无依则散，故额汗肢冷也。要当审其未经汗下，而身热自汗出的，始为阳明的证，宜主以白虎汤，大清胃热，急救津液，以存其阴可也。”      【参考资料】医案选录     吴光禄患伤寒，头痛腹胀，身重不能转侧，口内不和，语言谵妄，有云表里俱有邪，宜以大柴胡下之。李曰：此三阳合病也，误下之，决不可救。乃以白虎汤连进两服 ，诸证渐减。 更加麦冬、花粉，两剂而安。(《续名医类案》李士材案) 

白虎加人参汤证 【原文】     傷寒，脉浮，發熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯。 渴欲飲水， 無表證者，白虎加人参湯主之。(170) 【提要】       阳明热盛津伤的证治及禁例。 【释义】       伤寒，脉浮，发热无汗，证属太阳伤寒，治法当发汗解表。若兼有内热，亦当宗发表清里两解之法， 不可误用白虎汤。 用之则寒凉冰伏，徒损中阳，促使表邪内陷，造成变证。故“其表不解”，实为白虎汤及其类证之禁例。若太阳表证已解，阳明里热太盛，并见渴欲饮水等伤津耗气之证，当用白虎汤直清里热，加人参以益元气，生津液。     钱天来说：“若渴欲饮水，则知邪热已人阳明之里，胃之津液枯燥矣；然犹必审其无表证伤者，方以白虎汤， 解其烦热， 又加人参，以救其津液也。”     本条治法、方药、方义等，见太阳篇白虎加人参汤证下，兹从略。 【治法】  清热、益气、生津。 【方药】  白虎加人参汤方     知母六两   石膏一斤(碎， 绵裹)  甘草二两 (炙)  粳米六合  人参三两     上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，日三服。 【方义】       用白虎汤以清阳明之热，加人参以益气生津。 【原文】     傷寒無大熟，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。(169) 【提要】       阳明里热太盛津气两伤的证治。 【释义】       伤寒无大热，是指邪人阳明，里热太盛，热极汗多，故呈现表无大热之病况。阳明里热炽盛，津液大伤， 故口燥而渴， 热盛于里，上扰神明则心烦。本条背微恶寒，是恶寒在背，而非全身，且一般轻微，并与口燥渴心烦等证伴见，亦是里热太盛汗出肌疏所致，并非太阳表证不解。也与少阴虚寒背恶寒不同。因病属阳明热盛，津气两伤，故用白虎汤清阳明大热，加人参以益气生津。     《医宗金鉴》说：“今伤寒身无大热，知热渐去表人里也。口燥渴，心烦，知热已人阳明也。虽有背恶寒一证，似乎少阴，但少阴证口中和，今口燥渴，是口中不和也。背恶寒，非阳虚恶寒，乃阳明内热，熏蒸于背，汗出肌疏，故微恶之也。主白虎汤以直走阳明，大清其热，加人参者，盖有意以顾肌疏也。”  【原文】      傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。(168) 【提要】      伤寒吐下后，热结在里，热盛津伤的证治。 【释义】       伤寒， 误用吐下法后， 津液受损，经数日不解，因津伤化燥，而形成阳明热结在里之证。所谓“表里俱热”，表热当指身热、汗自出、反恶热等阳明外证。里热是指舌上干燥大烦渴不解等而言。虽时时恶风，并非太阳证。此病重点，主要是因阳明里热太盛， 充斥内外， 津气受伤，汗多肌疏所致，所以用白虎汤直清阳明里热，加人参以益气生津。     钱天来说：“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，则里热甚于表热矣。谓之表热者，乃热邪已结于里， 非尚有表邪也。 因里热太甚，其气腾达于外，故表间亦热，即《阳明篇》所谓蒸蒸发热，自内达外之热也。”     汪苓友说：“时时恶风者，乃热极汗多，不能收摄，腠理疏，以故时时恶风也。里热，则胃府中燥热，以故大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升。此因吐下之后， 胃气虚， 内亡津液，以故燥渴甚极也。” 【原文】     若渴欲飲水， 口乾舌燥者， 白虎加人參湯主之。(222) 【提要】        承221条，阐述阳明热盛津伤的证治。 【释义】       本条是承接221条而来， 阐述阳明病误下后，不仅里热炽盛未能缓解，而且津气受到严重损伤，出现口干舌燥欲饮水等证。因此用白虎汤以清阳明里热，加人参以益气生津。 【参考资料】  医案选录     李××，男，52岁。患糖尿病，口渴多饮，饮后复渴，似有水不渴之感。尿糖阳性，血糖超出正常范围。其人渴而能饮，但食物并不为多，大便亦不秘结。问其小便则黄赤而利，然同饮入之水量比则少。脉来软大，舌红无苔。     辨证：为肺胃热盛而气阴两伤之证。此病当属“上消”。治以清上中之热而滋气阴之，虚为宜。     处方：生石膏40克   知母10克  甘草6克  粳米一大撮  人参10克  花粉10克     此方共服五剂，则口渴大减，体力与精神均有好转。化验血糖与尿糖，程度减轻。转方用沙参12克，玉竹12克， 麦冬30克， 花粉10克，太子参15克，甘草6克，知母6克。     此方服十余剂，病情明显好转，后以丸药巩固疗效。(《伤寒论十四讲》)

猪苓汤证 【原文】     若脉浮，發熟，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。(223) 【提要】       承221条而言阳明津伤水热互结的证治。 【释义】       本条首下一“若”字， 是承接221条而来，也是设法御病之词，阐述阳明病误下后余热留于胸膈者，有里热太盛津气受伤者，亦有下后出现水热互结之证。本条是下后津液受伤，阳明余热犹存，故脉浮发热，渴欲饮水。小便不利，则是水热结于下焦，亦是猪苓汤的主证。故用猪苓汤取其清热育阴利水。     成无己说：“吐下后客热客于下焦者也。邪气自表人里， 客于下焦， 三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也。渴欲饮水者，中焦热也。小便不利者，邪客下焦， 津液不得下通也。 与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。” 【治法】  育阴润燥，清热利水。 【方药】  猪苓汤方     猪苓(去皮)  茯苓  泽泻  阿胶  滑石(碎)各一两     上五味，以水四升， 先煮四味， 取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。 【方义】       本方用猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿以利水，阿胶甘平育阴以润燥，滑石清热去湿通窍以利小便，合为育阴润燥清热利水之剂。 【参考资料】  医案选录     1.陈×，男，17岁。于1976年12月26日以右下腹剧痛，小便不利， 而住人×××医院，经X线腹部平片诊为先天性输尿管狭窄、 肾积水。 治疗三周，未见好转。就诊时下腹部隐痛，腰痛明显，站立困难，小便频急， 淋漓不畅， 24小时尿量不及300ml，面及下肢轻度浮肿， 精神萎靡，唇红舌质偏红，苔微黄，脉弦细略数。诊为溺癃。证属膀胱气滞，约而不通，水道不行；气滞则络瘀血阻，故腰痛甚； 小便不利， 水无去路，溢于肌肤，而为肿胀；气滞血瘀，久则化热伤阴，故唇舌均红而脉呈数象。治拟滋化源，利膀胱，佐以理气祛瘀而不伤阴者，猪苓汤加减主之。     处方：猪苓、阿胶各10克，滑石、川楝子、茯苓各15克，琥珀、木通各6克，二剂。     二诊：小便较利，尿量约较前增多一倍，腰痛减轻，但有恶心感，脉舌如前。证已减少，药颇中的。虑前方阴药过多，理气不足，仍步前法，加理气镇呕之品，并宜因势利导，使无上逆之虞。上方加砂仁5克， 竹茹lO克，瞿麦、冬葵子各15克，三剂。     三诊： 小便通畅， 除感腰微痛外，无其他不适， 宜酌去通利之品， 加补肾益气之药善后。处方：猪苓、枸杞子、阿胶各10克，茯苓、滑石、川楝子、生地、淮山、黄芪、 冬葵子各15克，琥珀6克，砂仁5克，五剂。     至同年四月下旬询悉，患者服完上方五剂后，诸证解除，自动出院，在家自按原方续服五剂，即下乡劳动，于今已五年余，未见复发。(《新中医》83年第2期31页)     【原文】     陽明病，汗出多而渴者，不可與猪苓溻，以汗多胃中燥，猪苓湯復利其小便故也。(224)     【提要】       猪苓汤的禁例。 【释义】      阳明病热证，因里热炽盛，迫津外泄，则汗出必多。热盛津伤而口渴，自是引水自救的反映，此时化源不足，体液缺乏，小便必少，治法宜用清热生津之剂，切不可用猪苓汤复利其小便。因为猪苓汤的效能，虽兼育阴润燥，实以通利小便为主。若用于阳明热证，必促使津液更伤，邪热愈炽，故特提出以为禁例。     成无己说：“《针经》曰：水谷出于口，输于肠胃，其液别为五。天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗， 是汗溺一液也。 汗多为津液外泄，胃中干燥，故不可与猪苓汤利小便也”。

一、承气汤证     调胃承气汤证     【原文】     太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發發①者，屬胃②也，謂胃承氣湯主之。(248)         【词解】     ①蒸蒸发热：形容发热如热气蒸腾，从内达外之象。     ②属胃也：即转属阳明的意思。         【提要】     太阳病汗后转属阳明胃实的证治。     【释义】     太阳病三日，发汗不解，根据以下证候与治法来分析，并非表证不解，而是病邪由表入里，转属阳明。此蒸蒸发热，是里热亢盛，如热气蒸腾，从内达外，当伴有全身濈濈然汗出可知，此为燥热内实之征，故云“属胃也”。既属阳明内实，亦当伴有心烦或谵语，腹胀满，不大便等燥热结实征象，故用调胃承气汤以泻热和胃。     程郊倩说：“何以发汗不解，便属胃。盖以胃燥素盛，故他表证虽罢，而汗与热不解也。第征其热，如炊笼蒸蒸而盛，则知其汗必连绵溅溅而来。此即大便已硬之征，故曰属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热谵语等证，主以调胃承气汤者，于下法内从乎中治。以其为日未深故也。表热未除而里热已待，病势久蕴于前矣，只从发汗后一交替耳。”         【治法】泻热和胃，润燥软坚。     【方药】调胃承气汤方     甘草二两(炙)芒硝半升大黄四两(清酒洗)     上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。     【方义】     大黄苦寒泄热去实，推陈致新。芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便。炙草甘平和中，三物相合，为泻下阳明燥热结实而不损胃气之剂。通用于阳明燥热结实，或大便燥坚，痞满不甚，或腑实重证下后邪热宿垢未尽者。     此方服法有两种：一是用温药复阳后致胃热谵语，取“少少温服之”，见《太阳篇》29条。一是用于阳明实热之证，取其泻热和胃，用“温顿服之”之法，见207条。一般多采用后者，凡此均可说明因证立法辨证论治之妙。         【参考资料】医案选录     一人素伤烟色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野台参四钱，生赭石、天门冬各八钱，共煎汤一大碗，分三次徐徐温饮下，饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消，霍然愈矣。(《衷中参西录》)         【原文】     傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣溻。(249)         【提要】     阳明燥实腹满的证治。     【释义】     伤寒吐后，是原在上焦之实邪，虽能因吐而得到排除，但在中焦之病邪，却化燥成实，且吐后津伤，容易使热邪内聚于腑，成为实证，故腹胀满。此种腹满，当伴有腹部拒按，大便不通，脉沉实，苔黄燥等证。治法可用调胃承气汤以泻热去实，调和胃气。如果吐后腹胀满，时急时缓，喜温喜按，脉缓弱，苔白润等，又属里虚寒证，不可施用攻下之剂。     喻嘉言说：“吐后而腹胀满，则邪不在胸，为里实可知。然但胀满而不痛，自不宜用急下之法，少与调胃可耳”。         【原文】     陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調胃承氣湯。(207)         【提要】     阳明内实热郁心烦的证治。     【释义】     阳明病，未经使用吐下之法，而产生心烦，叫做内实，当是阳明内实，实热阻于中焦，扰乱神明，故心烦。既属阳明内实，除心烦外，当有蒸蒸发热、谵语、腹胀满、不大便等证。故可与调胃承气汤以泻热和胃。若吐下后实邪已去，余热留于胸膈，以致心烦懊憹者，名为虚烦，即栀子豉汤证。二者同属阳明病热证，同有心烦，但一虚一实，两不相紊。          小承气汤证         【原文】     陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。(213)         【提要】     阳明多汗伤津致胃燥内实的证治。     【释义】     阳明病，汗出过多，津液外泄，以致肠胃干燥结实，大便必硬。又因大便硬结，腑气不通，浊热上扰，心神不安，则发谵语。本证总由阳明里热炽盛，汗出津伤，胃燥成实所致。故用小承气汤以泻热通便。腑气得通，实热得泻，则谵语自止。若服药后大便通利，谵语得止者，更无复服，以免过服伤正。     尤在泾说：“汗生于津液，津液资于谷气，故阳明多汗，则津液外出也。津液出于阳明，而阳明亦借养于津液，故阳明多汗，则胃中无液而燥也。胃燥则大便硬，硬则谵语，是宜小承气汤，以和胃而去实。”         【治法】泻热通便，消滞除满。     【方药】小承气汤方     大黄四两(酒洗)厚朴二两(炙，去皮)枳实三枚(大者，炙)     上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。         【方义】     大黄苦寒，泻热去实，推陈致新。厚朴苦辛温行气除满。枳实苦微寒理气消痞。合为泻热去实消积滞除痞满之剂。本方即大承气汤去芒硝，减枳朴药量，其通下之力，自然较大承气为缓和，故云“初服当更衣”，不言当下。适用于阳明热实燥坚不甚痞满而实之证。         【参考资料】医案选录     1.一人伤寒至五日，下利不止，懊目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之。果下结粪数枚，利止，懊憹亦痊。(《续名医类案》李士材案)     2.陈小明，男，12岁。端阳节吃凉粽子多枚，翌日胃疼腹胀，哭啼不止。其父买“一粒丹”成药服之不应，且疼痛转甚。乃请余诊治。切其脉沉滑有力，视其舌则黄白而腻，解衣观其腹膨胀如合瓦，以手按之，叫哭不已，问其大便，知已三日未行。     辨证：食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。     处方：大黄9克厚朴9克枳实9克藿香梗6克生姜6克。     服药后不到两小时，腹中气动有声，旋而作泄，味甚酸臭。连下两次，则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸加减而愈。(《伤寒论十四讲》)         【原文】     陽明病，譫語，發潮熱①，脉滑而疾②者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣③者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微澀④者，里虚也，為難治，不可更與承氣湯也。(214)         【词解】     ①潮热：形容发热有定时增高现象，如潮水定时而至。又因潮热多见于傍晚之时，故又叫做“日晡潮热”。     ②脉滑而疾：脉象圆滑流利，应指快速。     ③转气：即转矢气，俗称放屁。     ④脉反微涩：脉象微而无力，指下蹇涩，与滑脉相对。         【提要】     辨阳明腑实的轻证治法及禁例。     【释义】     阳明病，谵语，发潮热，多属腑实燥结之证，如与手足溅然汗出，脉沉实有力等伴见，则是肠中燥结坚实，可用大承气汤攻下，今谵语、潮热而脉滑疾，是里热虽盛，大便已硬，然未至燥坚程度，故用小承气汤以泄热通腑，理气消滞。“因与承气汤”以后，是自注文字，服小承气一升后，腹中转矢气，是肠中燥屎得药物的荡涤作用而使浊气下趋之证。可更服一升，以泻下燥屎。若不转矢气者，则非燥屎阻结，多为大便初硬后溏，故勿更与之。倘若明日仍不大便，脉反见微涩，微为气虚，涩主血少，这是里虚之象。不大便当下，而里虚又不可下，攻补颇难措手，故称难治。然邪实正虚，仍当采取攻补兼施或用温通之法以治之。     成无己说：“阳明病，谵语，发潮热，若脉沉实者，内实者也，则可下。若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中，得矢气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之。若不转矢气者，是无燥屎，不可更与小承气汤。至明日，……反得微涩者，里气大虚也。若大便利后，脉微涩者，止为里虚而犹可。此不曾大便，脉反微涩，是正气内衰为邪气所胜，故云难治。”         【原文】     太陽病，若吐、若下、若發汗后，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯，和之愈。(250)         【提要】     太阳病误治伤津致热结成实的证治。     【释义】     太阳病，或发汗太过，或误用催吐攻下之法，使津液受伤，表邪人里，邪从燥化而转属阳明。邪热内扰，神明不安，则心烦。燥实内结，气机阻滞，故大便硬。小便频数，则津液从下渗泄，尤为大便硬的主要征验。然心烦既微，仅仅大便硬尚未至燥坚的程度，自非大实之证，故与小承气汤下其邪热燥结，使肠胃气机调畅，病自可愈。     本条与249条调胃承气汤证均由表病误治而来，但彼证病机以津伤化燥、里热炽盛为重点，以蒸蒸发热、心烦、谵语、腹满、不大便、舌苔干燥等而为主证。本证则以津伤化燥、气机阻滞为重点，以腹大满不通、大便硬、舌苔黄厚或腻为主证，或兼潮热、谵语、心烦等。二者同属阳明实证，但因证候不同，治法又有不同。     程郊倩说：“吐下汗后，而见烦证，征之于大便实。固非虚烦者比。然烦既微，而小便数，当由胃家失润，燥气客之使然。胃虽实，非大实也。以小承气，取其和也，非大攻也。”          大承气汤证         【原文】     二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。(220)        【提要】     二阳并病，转属阳明腑实的证治。     【释义】     二阳并病，如太阳表证未解，又见阳明里证、治则当取小发汗法，详见太阳篇48条。今二阳并病，太阳表证已罢，邪热全入阳明。但发潮热，是阳明里热结实的主要证型。手足汗出，是里热蒸腾，由内向外，与太阳桂枝证翕翕发热恶风寒汗出自有不同。胃热上扰神明则谵语，燥热结成腑实故大便难，宜用大承气汤，通下腑实，荡涤燥结，则病可愈。     柯韵伯说：“太阳证罢，是全属阳明矣。先揭二阳并病者，见未罢时便有可下之证，今太阳一罢，则种种皆下证。”         【治法】攻下实热，荡涤燥结。     【方药】大承气汤方     大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙，去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合     上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微     火一两沸。分温再服。得下，余勿服。     【方义】     本方用大黄苦寒泻热去实，推陈致新。芒硝咸寒软坚润燥，通利大便。枳实辛微寒，理气消痞。厚朴苦辛温，利气消满。四味相合，为攻下实热荡涤燥结之峻剂，适用于阳明腑实重证或阳明痞满燥实坚数证具备者。         【参考资料】医案选录     1.李士材治一伤寒，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤。病家惶惧不敢进，李日：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延诊之，若合符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂绝之证耶?(《续名医类案》)     2.陈某，男，45岁。1958年冬至后五日，腹中大痛，辗转床上，呻吟声达户外，手足微冷而腹部热甚，脐部拒按，脉沉实而紧。据患者自诉，冬至节曾吃糯米团一大碗，次日便觉腹中不舒，大便日行五六次，而粪出甚少。现大便不通已三天，腹痛阵阵发作，疼痛剧烈时，上自胸膈，下连少腹，如绞如刺，肛门感胀坠窘迫，痛苦难言。诊断认为里实证。因为大便不通，腹痛拒按，声音雄壮，实证明显。脉沉实主内有宿结；紧主痛候。手足微冷，系因里有实邪，血气被遏所致，遂与大承气汤。处方：大黄四钱厚朴三钱枳实三钱芒硝六钱(另冲)水煎顿服。服后便通而安。(《伤寒论汇要分析》)         【原文】     傷寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如兄鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床①，惕而不安，微喘直視，脉弦伤寒论讲义者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。(212)         【词解】     ①循衣摸床：同捻衣摸床。仍为患者昏迷时，两手不自觉地循衣被床帐反复摸弄，多见于热病后期的危重证候。     【提要】     阳明腑实重证及正虚邪实的危候治法和预后。     【释义】     伤寒，或用催吐或用攻下法后，病仍不解，因津液劫夺，邪从燥化，归入阳明热结成实，以致多日不大便。日晡所发潮热，是热结于腑的热型，也是阳明腑证重要征验之一，不恶寒是阳明外证，自包括发热等而说。独语如有所见，是肠中燥实结聚浊气上干所致。此时表证已罢，里热结实已甚，当用大承气汤以攻下实热。若因循失治，病势增剧，出现神识昏糊，目不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视等，为热极津竭之危重证候，此时如脉见弦长，为阴液未至全竭，正气犹存，尚有生机，当急与攻下以泻阳救阴。若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津竭，预后不良。如证状较轻，只发潮热谵语者，可用大承气汤以攻下实热。但用时应审慎从事，中病即止。若一服通利，则止后服，以免过剂伤正。     汪苓友说：“此条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后，津液亡而邪未尽去，是为不解。邪热内结，不大便五六日，上至十余日，此为可下之时。日晡所发潮热者，府实燥甚，故当其旺时发潮热也。不恶寒者，表证罢也。独语者，即谵语也，乃阳明府实而妄见妄闻。病剧则不识人。剧者，甚也。热气甚大，昏冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘。今者喘虽微而直视，直视则邪干于脏矣。故其死生之际，须于脉候决之。《后条辨》云：以上见证莫非阳亢阴绝，孤阳无依而扰乱之象。弦，涩皆阴脉：脉弦者为阴未绝，犹带长养，故可生。脉涩者为阴     绝，已成涸竭，以故云死。其热邪微而未至于剧者，但发潮热、谵语，宜以大承气汤，下其胃中实热，肠中燥结。一服利止后服者，盖大承气虽能抑阳通阴，若利而再服，恐下多反亡其阴，必至危殆，可不禁之?”         【参考资料】医案选录     1.吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，行见其脑膜暴裂，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。     大黄四钱枳实三钱川朴一钱芒硝三钱     并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不识人，其势危在倾刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄其胃热。胃热一平，则上冲燥气，因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然也。(《经方实验录》)     2.江××，男，28岁，农民。于1961年9月16日初诊。突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按。西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声。腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气。白细胞12000／立方毫米，中性70％，印象：肠梗阻。建议先服中药。舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤。阳明腑气不通，可下之。大黄(后下)12克，生枳实12克，厚朴15克，玄明粉(冲)9克，莱菔子9克，一剂。     上午服药，夜七时，泻稀水便二次，放矢气。腹痛，呕恶等均缓解。腹透：液平消失，调理而愈。(《新中医》1983年第2期第15页)         【原文】     大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。(241)         【提要】     下后燥屎复结的证治。     【释义】     阳明腑实重证，经过大下之后，如大便通利，秽浊得下，则脉静身凉，知饥能食，病自可愈。今大下后六七日又不大便，证见烦不解，腹满痛，是下后邪热未尽，津液未复，则六七日所进食物，变为宿食，又与燥热相合而为燥屎，仍宜用大承气汤以泻热通腑，下其燥屎。     本条下后六七日不大便，烦不解，腹满痛，自是辨大承气证的重要关键。如不大便，心烦腹满，结实未甚，当用小承气汤。亦有下后心烦、谵语、不大便，蒸蒸发热等为阳明里热独盛而用调胃承气汤者，说明下后因证而辨，仍可再下。但在下法范围内使用何方，又须根据病情作出决定。     周扬俊说：“既日大下，则已用大承气，而邪无不服，是用之已得其当矣。若尚有余邪，后结于六七日之后，则前此之下未为合，则何不成结胸与痞等证乎?仲景推原其故，乃知今日犹有燥屎者，则前日之所未下者，本宿食也。宿食例中，不问新久，总无外邪，俱用大承气。则六七日前大下，既不为误。后邪复归于胃，烦满腹痛，则六七日之大下，自不可少。不明其理，必至逡巡而不敢下矣，又何以涤胃热乎?”         【原文】     病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒①不能卧者，有燥屎也。宜大承氣湯。(242)         【词解】     ①喘冒：即气喘而头昏目眩。     【提要】     阳明腑实燥屎内结的证治。     【释义】     阳明腑实，一般证候是小便数，大便硬，亦有腑热结实，损伤津液，二便皆不通利。今阳明腑实，燥屎内结，故大便乍难。又因小便不利，是津液未至枯竭程度，一部分津液尚能还流于肠中，所以燥屎虽结，有时又呈现出大便乍易。时有微热，喘冒不能卧者，均是邪热深伏于里而不发泄于外，燥屎阻结于中而又攻冲于上所致，所以宜用大承气汤，以泻热去实。但证情复杂，亦有属于热结旁流者。     钱天来说：“凡小便不利，皆由三焦不运，气化不行所致。惟此条小便不利，则又不然。因肠胃壅塞，大气不行，热邪内瘀，津液枯燥，故清道皆涸也。乍难，大便燥结也。乍易，旁流时出也。时有微热，潮热之余也。喘者，中满而气急也。冒者，热邪不得下泄，气蒸而郁冒也。胃邪实满，喘冒不宁，故不得卧。《经》所谓胃不和则卧不安也。若验其舌苔黄黑，按之痛，而脉实者，有燥屎在内故也，宜大承气汤。”         【参考资料】医案选录     陈姓少年，时十六。适值新年，饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。经十余日，始来求诊。察其证状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄四钱，枳实四钱，芒硝三钱。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚如前，厥疾可瘳。其母异曰：不止其利，反速其利，何也?余曰：服后自如。果一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利，下之乃愈，宜大承气汤之例也。(《经方实验录》)         【原文】     傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。(252)         【词解】     ①目中不了了：即视物不清。     ②睛不和：指眼球转动不灵活。     【提要】     伤寒目中不了了，睛不和，治法当急下存阴。     【释义】     伤寒六七日，既无头痛恶寒等表证，又无腹满谵语等里证，只见身微热，大便难，病情似不急迫，但值得提出的是“目中不了了，睛不和”是邪热深伏、热结于腑的危重证候，反映于外的表现，必须加以重视。根据《灵枢·大惑论》“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，……上属于脑”。热邪不燥胃津，必耗肾液。此证阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞，故危重如此。治法当采取急下存阴之法，急与大承气汤以泻阳救阴。     钱天来说：“六七日，邪气在里之时也。外既无发热恶寒之表证，内又无谵语腹满等里证，且非不大便，而日大便难，又非发大热，而身仅微热，势非甚亟也。然目中不了了，是邪热伏于里而耗竭其津液也。《经》云：五脏六腑之精，皆上注于目。热邪内灼，津液枯燥，则精神不得上注于目，故目中不了了，睛不和也。此终为邪热内实于里也，当急下之，以救阴液，宜大承气汤。         【原文】     陽明病，發熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。(253)         【提要】     阳明病发热汗多，治法当急下存阴。     【释义】     本阳明病，当指阳明燥热结实于腑，亦当概括有腹胀满痛拒按不大便等证而说。阳明燥结成实，热归于腑，多见潮热或身微热，手足溅然汗出。今阳明病，发热汗多，是里热蒸腾，迫津外泄，阳热呈亢极之势，阴液有枯竭之虞，故应采取急下存阴之法，宜大承气汤以泻阳救阴。     程郊倩说：“发热而复汗多，阳气大蒸于外，虑阴液暴亡于中，虽无内实之兼证，宜急下之以大承气汤矣。此等之下，皆为救阴而设，不在夺实，夺实之下可缓，救阴之下不可缓。不急下，防成五实。《经》曰：五实者死。”         【原文】     發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。(254)         【提要】     发汗后阳明腑实重证，治法宜急下存阴。     【释义】     太阳表证，发汗后当脉静身凉而病解，今阳明里实，又当发汗之后，则津液外泄，里热炽盛，且腹满而痛，是阳明里热成实燥屎内结之特征。里热既盛，津液又伤，而腑气不通，燥屎内结，病情至为严重，故当采用急下之法，宜大承气汤，以泻阳救阴。     程郊倩说：“发汗不解，津液已经外夺，腹满痛者，胃热遂尔迅攻，邪阳盛实而弥漫，不急下之，热毒熏蒸糜烂，速及肠胃矣。阴虚不任阳填也。”         【原文】     腹满不减，减不足言，當下之，宜大承氣湯。(255)         【提要】     辨腹满当下的证治。     【释义】     此条是辨析阳明实热腹满当下之证，腹满的一般原因，有虚寒与实热的不同。《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，是言虚寒性腹满。今腹满不减，减不足言，是言腹满减的程度很少，不足以言其减，是阳明里实腹满的特征。此外，并当伴有腹痛拒按，大便不通，舌苔干燥黄厚等见证，法当与攻下，宜用大承气汤。     喻嘉言说：“减不足言四字，形容腹满如绘。见满至十分，即使去一二分，不足杀其势也。”         【参考资料】医案选录     许生泳堂母病请治，据云因食豚肝面饼，后偶触怫郁，致患腹痛，自用麦芽查曲香砂二陈不应。因其痛在少腹，以为寒凝厥阴，加吴茱萸、炮姜，服之益剧。予问痛处可按乎?曰拒按。又问曰来便乎?曰未也。切脉沉细，视舌苔黄，中心焦燥。顾谓生曰：此下症也。生曰：连服温消诸剂不验，思亦及此，因家母平素质亏，且脉沉细，故未敢下。予曰：痛剧脉伏，此理之常，质虽虚而病则实，书称腑病以通为补。仲师云：“腹满不减，减不足言，当下之。”又云：“舌黄未下者，下之黄自去”。今痛满拒按，舌苔焦燥，下证悉具，夫复何疑。方定大承气汤，用元明粉代芒硝，仍加香砂查曲，兼行气滞。服头煎后，便行一次，其病略定。随服复煎，夜半连下三次，痛势大减，舌干转润，易以调中和胃，旬后起居如常。(《杏轩医案》初集)         【原文】     陽明、少陽合病，必下利，其脉不負者，為順也。負者，失也①。互相尅贼，名為負也。脉滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氯湯。(256)         【词解】     ①其脉不负者，为顺也，负者失也：这是根据五行生尅学说，综合脉证来辨析疾病的顺逆。如阳明少阳合病下利，纯见少阳弦脉，为木来克土，病情较逆，即“负者失也”。如脉来实大滑数，是木不克土，其脉与阳明实热证相合，即“为顺也”。         【提要】     辨阳明少阳合病宜下的脉证和治法。     【释义】     阳明属胃，少阳属胆。脾与胃合，肝与胆合。肝脾为木土之脏，有互相克制之义。今阳明、少阳合病，因少阳主火，阳明主燥，火燥相合，邪热较盛，影响肠胃功能失常而见下利。此时脉象若见实大滑数，是阳明偏胜之象。木不克土，脉证相合，为不负为顺。若见弦脉，是木火偏胜，木必克土，为负为失。今脉滑数主阳明有宿食之脉，为胃热燥实之明证。故主用大承气汤以攻下实热。     成无己说：“阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利。少阳脉不胜，阳明不负，是不相克，为顺也。若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也。《脉经》曰：脉滑者，为病食也。又曰：滑数则胃气实。下利者脉当微厥冷，脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤以下之”。         【原文】     病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。(239)         【提要】     辨阳明腑实燥屎内结之证。     【释义】     病人不大便五六日，是邪热人里，归于阳明：然而燥屎形成与否，不可仅凭不大便与日数，还应结合全部证情来进行辨析。今绕脐痛，是肠胃干燥，宿垢与燥热相合，结为燥屎，阻塞肠道，气滞不通所致。惟其燥屎内结，燥热上扰，故令烦躁。也正因燥屎不得下泄而解，而矢气攻冲时，则腹痛烦躁即相应而发作，所以发作有时。本条是承接238条“若有燥屎者，宜大承气汤”而来，治法自宜使用大承气汤以泻热去实，攻下燥屎。     《伤寒论》条文中，凡用大承气汤，多辨其有无燥屎。所举燥屎有关证候，如潮热、谵语、手足溅然汗出，服小承气汤后转矢气等。本条是言绕脐痛为有燥屎，可见证候多端，医者当抓住主要矛盾，进行全面分析为是。     程郊倩说：“攻法必待有燥屎，方不为误攻，所以验燥屎之法，不可不备，无恃转矢气之一端也。病人虽不大便五六日，屎之燥与不燥，未可知也。但绕脐痛，则知肠胃干屎无去路，滞涩在一处而作痛。烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作。又有时伏而不动，亦不烦躁而有绕脐痛者，断其有不大便，当无差矣，何大承气汤之不可攻耶?”         【原文】     陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。(215)         【提要】     辨阳明腑实大便燥结微甚的证治。     【释义】     本条“宜大承气汤下之”，应接“胃中必有燥屎五六枚也”句下读，当是倒装文法。阳明病，谵语，是里热炽盛上扰神明所致。潮热，为邪热归于阳明已成腑实的特征。就一般证候而言，胃热当消谷引食，今反不能食，是阳明胃热，津液干燥，浊气壅滞不行，燥屎内结于肠中之故，宜用大承气汤以攻下实热。若谵语潮热证见饮食尚可，则知大便硬尚未至燥坚程度，只用小承气汤轻下即可。     本条不能食，是阳明病谵语潮热而不能食。既属阳明腑实，当有腹满痛不大便等，与阳明中寒不能食自有不同。上条(214)“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。若脉迟(实而有力)则当用大承气汤矣。本条反不能食，是肠中有燥屎，宜大承气汤。若能食大便硬，则又宜用小承气汤矣。综上所述，是知仲景笔法，一为明写，一则反衬而出，综合脉证。反复分析比较，细致人微，值得后人深人探讨。     周扬俊说：“大承气汤句，宜单承燥屎五六枚来。何者?至于不能食，为患已深，故宜大下；若能食但硬，未必燥屎五六枚，口气原是带说，只宜小承气汤可耳”。         【原文】     汗出，譫語者，以有燥屎在胃中，此焉凰也。须下者，過經①乃可下之。下之若早，語言必乱，以表虚里寅故也。下之愈，宜大承氣湯。(217)         【词解】     ①过经：太阳表证与阳明里实二者同见，若表证已罢，纯见里证者，叫做过经。即成注“须过太阳经，无表证”。     【提要】     辨表虚里实是否当下的证治。     【释义】     此是太阳表虚与阳明里实二者同见之证，故治法当表解后乃可攻里。汗出，是风邪未解，故云“此为风也”。当包括有恶风寒、发热、头痛等表证在内。谵语，是胃热上扰神明不安所致。既云“以有燥屎在胃中”，其证应有腹满痛、拒按、不大便等。本条未具者，自是省文，只略举一二主证而概括言之。表里证同时并见，治法一般当据表解后乃可攻里之例。故云“过经者乃可下之”。表证已罢，纯为阳明邪热与宿垢结于肠中成为燥屎，当用大承气汤以泻热去实。若表证未罢，下之过早，则表邪内陷，胃热更甚，必致神识昏迷而语言错乱，此是表虚里实之证，治法示人切不可早下。     本条“下之愈，宜大承气汤”，当在“过经者乃可下之”句下，自是倒装文法。     成无己说：“胃中有燥屎，则谵语，以汗出为表未罢，故云风也。燥屎在胃，则当下。以表未和，则未可下。须过太阳经无表证，乃可下之。”         【原文】     陽明病，下之，心中懊憹而烦，胃中①有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭憹，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。(238)         【词解】     ①胃中：此处当指肠中。     【提要】     辨阳明病可攻与不可攻的证治。     【释义】     本条“若有燥屎者，宜大承气汤”应在“可攻”句下，自是倒装文法。阳明病腑实，下之当愈。今下后心中懊侬而烦，是邪热尚未尽除，热邪上扰神明不安所致。从“胃中有燥屎者，可攻”之句来进行分析，其证除心中懊而烦外，当有腹满痛拒按，大便不通等。既已形成燥屎，自非下后余热未尽的虚烦，而是阳明燥结的实烦。故宜用大承气汤以泻热去实。若腹微满，大便初硬后溏，自非燥屎阻结，故不可攻之。     尤在泾说：“阳明下后，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，与阳明下后心中懊侬、饥不能食者有别矣。彼为邪扰于上，此为热实于中也。热实则可攻，故宜大承气。若腹微满，初头硬后必溏者，热而不实，邪未及结，则不可攻。攻之必腹满不能食也。

二、润导法          【原文】     趺陽脉①浮而澀，浮則胃氣强，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。(247)     【词解】     ①趺阳脉：即足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃经。     【提要】     辨脾约脉证和治法。     【释义】     趺阳脉属足阳明经，诊之可候胃气的盛衰。其脉浮为胃气强，主胃中有热。涩主脾阴不足，为脾约。因脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，致使津液偏渗于膀胱，而不得濡润于肠道，故小便数，大便硬，宜用麻子仁丸润下通便。此证列于阳明，其主证为大便结硬，或数日不行，或便出不畅，饮食小便如常。一般并无恶热、潮热、谵语、烦躁、腹满硬痛等证，与阳明腑实之用承气汤类者，又有不同。     成无己说：“趺阳者，脾胃之脉诊。浮为阳，知胃气强。涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。’是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。与脾约丸通肠润燥。”         【治法】润肠滋燥，缓通大便。     【方药】麻子仁丸方     麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙)大黄一斤(去皮)厚朴一尺(炙，去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂)     上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。         【方义】     本方是小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而组成。取麻仁润肠滋燥通利大便为主药。配以杏仁润肺肃降，使气下行，并具有润肠道、通大便的作用。芍药和营而缓急。大黄、枳、朴泄热去实，行气导滞。以蜜和丸，渐加，以知为度，取其缓缓润下之义。         【参考资料】医案选录     刘××，男，28岁。大便燥结，五六日一行。每次大便，困难异常，往往因用力太劳而汗出如雨。口唇发干，以舌津舔之则起厚皮如痂，撕则唇破血出。其脉沉滑，舌苔黄。     辨证：是属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。     处方：麻子仁丸一料，服之而愈。(《伤寒十四讲》)     【原文】     陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及大猪膽汁，皆可爲導①。     (233)     【词解】     ①导：导有因势利导之义。如津伤便秘者，用滑润类药物纳入肛门，引起排便，叫做导法。为中医外治法之一种。     【提要】     津伤便硬，大便欲解不得的治法。     【释义】     阳明病，本自汗出，再发汗则津液大伤，加之小便自利，此为津液内竭，以致大便结硬干涩难解。此与阳明热实燥结之证又有不同，故不可攻下。须待患者自欲大便，即硬粪下近肛门而又欲解不得之时，取因势利导之法，用蜜煎做成坐药，插入肛门，取其润燥导便通下。亦可用土瓜根或大猪胆汁宣气清热，导下通便。使燥粪得下，病自可愈。     本条主要是津液内竭，肠道干燥而大便硬。其主证重在“当须自欲大便”。与脾约证用麻子仁丸不同，更与阳明热实腑证用承气汤类者大不相同。     《医宗金鉴》说：“阳明病，自汗出。或发汗，小便自利者，此为津液内竭。虽大便硬，而无     满痛之苦，不可攻之。当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之，或土瓜根宣气通燥，或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。”         【治法】清热润燥，导下通便。     【方药】     1.蜜煎方     食蜜①七合     上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸。并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，以内谷道②中，以手急抱，欲大便时乃去之。     2.土瓜根方     已佚     3．猪胆汁方     又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋③，以灌谷道内，如一食顷④，当大便出宿食恶物，甚效。     【词解】     ①食蜜：即蜂蜜。     ②谷道：即肛门。     ③法醋：即食用醋。     ④一食顷：约吃一顿饭的时间。     【方义】     上三方均属导法，对于津液亏损、大便硬结，或年迈体虚，阴血素亏，大便干涩难下，而又不堪使用攻下剂者，甚为适宜。蜜煎甘平润滑，宜于肠中津液干枯而大便硬者。猪胆苦寒清热，用作导药，宜于津亏有热而大便硬者。土瓜一名王瓜，《本草衍义》谓是赤雹子。《植物名实图考》亦宗其说，土瓜气味苦寒无毒，其根作长块状，富于汁液。本方虽佚，但用作导药，自是事实。可根据证情选用。         【参考资料】医案选录     1.艾道先染伤寒，近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡。诊其脉，长大而虚。予曰：阳明证也。乃兄曰：舍弟全似李××证，又属阳明，莫可行承气否?余曰：虽为阳明，此证不可下。仲景阳明白汗，小便利者，为津液内竭，虽坚不可攻。宜蜜兑导之。作三剂，三易之，先下燥粪，次泄溏，已而汗解。(《伤寨九十论》)         2.陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日病者腹满，困顿日甚。延至半月，大便不行。始用蜜导不行，用灌肠法又不行。复用一切通大便之西药，终不行。……使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无病，病独在肠。乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌人，转矢气不绝，不逾时，而大便出，凡三寸许，掷于地，有声，击以石，不稍损。乃浸以渍水，半日许，盂水尽赤，乃知向日所吐之血，本为瘀血，因用针止住，反下结大肠，而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥矢数枚，皆三寸许，病乃告痊。予于此悟蜜煎导法惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随时随地皆有。近世医家弃良方而不用，为可惜也。(《经方实验录》)     三、下法辨证     【原文】     熱明病，脉遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。(208)         【提要】     辨阳明病可攻与不可攻及大小承气汤的证治。     【释义】     本条当分三段来解释：从“阳明病”至“大承气汤主之”为第一段。阳明病，脉迟，是由于实热壅结于里，腑气不通，脉道郁滞不利之故。其脉虽迟必按之有力。其证虽汗出却不恶寒，可知表证已解。里热炽盛，腑气壅滞，外则影响经脉气血受阻，则身重。内则气机不得通降，故短气，腹满而喘。更见潮热，是病邪归于阳明，腑有燥热结实之证。又因四肢禀气于脾胃，肠胃燥实，则四肢应有外候，津液为里热所迫而外泄，故手足溅然汗出。通过以上阳明病脉迟、潮热、手足溅然汗出、腹满而喘等一系列证候来辨析，当是阳明里热太盛，腑     气不通，大便硬结，已成燥屎之证，应与大承气汤，以攻下里实。     从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二段，说明虽汗出较多，但仍有轻微的发热恶寒，是知表证未解，又无潮热，则为腑实未成，不仅禁用大承气汤，即一般下法，亦不可用。     自“若腹大满不通者”至“勿令致大泄下”为第三段。如果表证已解，腹部胀满显著，大便不通，但无潮热，是里虽实满而燥结不甚。故只用小承气汤轻下，不可用大承气汤峻下。     尤在泾说：“伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里。而阳明无表证者可下，有表证者则不可下。此汗出不恶寒、身重、短气、腹满而喘、潮热，皆里证也，脉虽迟犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足溅然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气汤不为功矣。若汗多、微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气汤，遗其表而攻其里哉!即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气，微和胃气，而不可以大承气，大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣”。         【原文】     陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭鞕，后必溏，不可攻之。攻之必服滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。(209)     【提要】     辨大小承气汤的证治及误用攻下后之变证。     【释义】     本条当分四段解释。自“阳胆病”至“不硬者，不可与之”为第一段。阳明病，潮热。潮热为阳明腑实燥结的重要主证之一，有潮热当是肠中大便结硬，腑气不通，并应伴有腹满痛拒按、手足溅然汗出等证，可用大承气汤以泻热去实。若大便未硬，则不可用。其大便微硬之“微”字，疑系衍文。因“不硬者，不可与之”，正与“大便硬者，可与大承气汤”的文字对勘。如此解释，似较贴切。     从“若不大便”至“乃可攻之”为第二段。若不大便六七日，而潮热、腹满痛等证尚未显著，欲知肠中是否形成燥屎，可用小承气汤以试探之，如汤人腹中转矢气者，是肠中有燥屎，得药力而浊气下趋之征，乃可用大承气汤攻下。     从“若不转矢气者”至“与水则哕”为第三段。若服小承气汤后不转矢气，是肠中燥屎尚未形成。大便初硬后溏，切不可攻下。妄用攻下之剂，必会使脾胃阳气受伤，发生腹部胀满，不能食，甚至有饮水则哕等变证。     从“其后发热者”至“慎不可攻也”为第四段。说明下后亦可使津液受伤，邪热复结聚成实，则大便复硬而少。此时当以小承气汤和下之。“不转矢气者，慎不可攻也”，是反复告诫不可妄用攻下之义。     尤在泾说：“阳明病有潮热为胃实，热不潮者为胃未实。而大承气汤有燥屎者可与，初硬后溏者则不可与。故欲与大承气，必先与小承气，恐胃无燥屎，邪气未聚，攻之则病未必去而正已大伤也。服汤后转矢气者，便坚药缓，屎未能出而气先下趋也，故可更以大承气攻之。不转矢气者，胃未及实，但初头硬，后必溏，虽小承气已过其病，况可以大承气攻之哉。胃虚无气，胀满不食，所必至矣。又阳明病能饮水者为实，不能饮水者为虚。如虽欲饮而与水则哕，所谓胃中虚冷，欲饮水者，与水则哕也。其后却发热者，知热气还入于胃，则大便而从虚冷所变，故虽硬而仍少也。亦不可与大承气汤，但与小承气微和胃气而已。盖大承气为下药     之峻剂，仲景恐人不当下而误下，或虽当下而过下，故反复辨证如此，而又申之日：不转矢气者，慎不可攻也”。         【原文】     得病二三日，脉弱，陽太陽柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃     可攻之，宜大承氣湯。(251)         【提要】     辨大小承气汤的使用方法。     【释义】     本条当分三段解释：从“得病二三日”至“与承气汤一升”为第一段。得病二三日，既无太阳表证，又无少阳柴胡证，其主证为烦躁，心下硬，是阳明里热内实之证。至四五日尚能食，亦是胃中有热而大便硬可知。但脉弱，不宜大剂攻下，只须用小承气汤少少与服，和胃通腑，使患者得以小安。至六日，仍烦躁、心下硬而不大便的，可再与小承气汤一升。此段用药如此徘徊瞻顾者，因其人脉弱，是证实脉虚，据太阴病例，恐其人大便为之易动故也。     从“若不大便六七日”至“攻之必溏”为第二段。若不大便六七日，不能食，似是腑实燥结的大承气证，但小便少，是津液尚还人肠中，故大便初头硬，后必溏。因为大便未定成硬而妄用攻下之剂，必致损伤脾胃阳气而造成大便稀溏的变证。     末四句为第三段。综合上文烦躁，心下硬，不大便之证，欲知大便是否已硬，既应审其能食与不能食，又要知其小便利与不利。因此，必须小便利为津液内竭，大便成硬，方可与大承气汤攻下。此条综合脉证，反复细辨，示人攻下之法，应当审慎之意。     喻嘉言说：“此段之虽能食，虽不能食，全与辨风寒无涉，另有二义。见虽能食，不可以为胃强而轻下也；虽不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。前段云：谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚。与此互发”。         【原文】     陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕，當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。(203)         【提要】     根据小便的多少以推测大便硬的程度。         【释义】     阳明病不大便的原因，有燥热结实与津液内竭两种。前者当用苦寒泻热去实之法，如承气汤类。后者当俟津回燥释而大便自通，亦可根据大便结硬的病况，而酌用润下或导法。本证由于医者发汗伤津，病邪虽去，但因津液内竭，肠胃干燥而大便硬，所以有微烦不了了的现象。推测津液是否恢复，当问其小便的次数。如小便本为日三四次，今减为日一二次，则知胃中津液不偏渗于膀胱，而还流于肠中，使燥者得润，结者可通。故曰“不久必大便也。”     本证小便数少，故知不久必大便。若247条脾约证为小便数，大便硬，233条之用导法，证为小便自利，大便硬，与此正当合参。故知读《伤寒论》，既要理解正面，又要晓得反面。     方中行说：“差，小愈也。以亡津液至大便硬，是申释上文。当问其小便日几行至末，是详言大便出不出之所以然。盖水谷人胃，其清者为津液，粗者为渣滓。津液之渗而外出者则为汗，潴而下行者为小便，故汗与小便出多皆能令人亡津液，所以渣滓之为大便者，干燥结硬而难出也。然二者水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通。小便出少则津液还停胃中，胃中津液足则大便软滑，其所以必出可知也。”         四、下法禁例         【原文】     傷寒嘔多，雖有明明證，不可攻之①。(204)         【词解】     ①攻之：此处是指泻下而言。     【提要】     伤寒呕多，是病机向上，不可攻下。     【释义】     呕吐一证，可出现于多种病患，如有阳明里热，又兼呕吐频繁，是胸膈有热胃气上逆所致。以其热上聚于胸，未结于腹，不可逆其病机而妄用攻下之法。其次，少阳病以呕为主证，少阳喜呕，其病机是邪郁胸胁，枢机不利，与阳明热实结于腹部者不同。少阳治法以和解为主，汗吐下均属禁例。若少阳病兼阳明而呕，亦当以和法与下法并用，不可纯用攻下。     沈明宗说：“恶寒发热之呕，属太阳。寒热往来之呕，属少阳。恶热不恶寒之呕，属阳明。然呕多，则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，故虽有阳明证，是不可攻。攻则正伤邪陷，为患不浅。”         【原文】     陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。(205)         【提要】     阳明病，心下硬满者，误用攻下后的变证与预后。     【释义】     阳明病使用攻下之法，适宜于腑实燥结，其证当有腹部硬满疼痛，大便不通等。今阳明病，心下硬满，是病位偏于上部，其病机当是阳明无形邪热聚结于上，气机阻滞不行，故仅觉心下硬满而不疼痛。虽是阳明病，尚未入腑成实，故不可攻下。若误攻则脾胃阳气受伤，病邪内陷而下利不止，多为预后不良。若利能自止，是体质尚旺，胃气有渐复之机，亦可向愈。     本证心下硬满与热实结胸类似，但结胸以心下痛，按之石鞕，甚则手不可触近等证为主，治法当攻下水热，破结去实。本证则心下硬满而不疼痛，与结胸不同，故禁用攻下。     成无己说：“阳明病，腹满者，为邪气入府，可下之。心下硬者，则邪气尚浅，未全人府，不可便下。得利止者，为邪气去，正气安则愈。若因下利不止者，为正气脱而死。”         【原文】     陽明病，面合色赤①，不可攻之。必發熱，色黄者，小便不利也。(206)         【词解】     ①面合色赤：即满面通红。     【提要】     阳明病面合色赤者禁下及误下后的变证。     【释义】     阳明病，面合色赤，是邪热怫郁于经而不得宣透于外，熏蒸于上，故面部通红。阳明邪热虽盛，但腑未成实，又无潮热腹满痛，大便硬等证，故不可攻下。若误用攻下必损伤脾胃，脾虚则水湿不得运行，热邪人里，与湿相合，湿热郁蒸，形成黄疸，必见发热、身黄、小便不利等证状。     成无己说：“合，通也。阳明病，面色通赤者，热在经也，不可下之。下之虚其胃气，耗其津液，经中之热，乘虚入胃，必发热色黄，小便不利也。”     【原文】     陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熟惡寒，脉浮而緊。若下之，則腹滿、小便難也。(189)         【提要】     阳明病表邪未解，里未成实，禁用下法。     【释义】     阳明中风，证见脉浮而紧，发热恶寒，是太阳表证未解。口苦、咽干，是少阳证在。惟腹满、微喘，是阳明里证。但喘而微，又无潮热、谵语，自是里热未盛腑未成实之象，且表邪未解，故不可下。若误用下法，则表邪内陷，而腹满愈甚，损伤津液，故小便难。     《医宗金鉴》说：“阳明，谓阳明里证。中风，乃太阳表证也。口苦、咽干，少阳热证也。腹满，阳明热证也。微喘，发热、恶寒，太阳伤寒证也。脉浮而紧，伤寒脉也。此为风寒兼伤、表里同病之证，当审表里施治：太阳阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之；少阳阳明病多，则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治，而遽以腹满一证为热人阳明而下之，则表邪乘虚内陷，故腹更满也，里热愈竭其液，故小便难也”。         【原文】     陽明病，不能食，攻其熱必喊，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其熱必喊。(194)         【提要】     胃中虚冷者禁下及误下后之变证。     【释义】     阳明病，不能食，有腑实燥结与胃中虚冷之别。阳明腑实，除不能食外，还当伴有潮热、谵语、腹满痛、不大便、脉沉实、苔黄燥等，自当采用攻下之法，如承气汤类。本证不能食，则是脾胃中气本虚，胃中虚冷，不能受纳所致。治法非温不足以暖其寒，非补不足以益其虚，自应采取用温中和胃之法。若误用攻下，则胃阳衰败，浊阴之气上逆，而发生哕逆变证。     高士宗说：“遍阅诸经，止有哕而无呃，以哕之为呃也，确乎不易。《诗》曰：鸾声哕哕。谓呃之发声有序如车鸾声之有节奏也。凡经论之言哕者，俱作呃解无疑。”

【原文】     陽明病，無汗，小便不利，心中懊者，身必發黄。(199)         【提要】     辨阳明病湿热郁蒸发黄。     【释义】     阳明病里热实证，一般均有汗出，小便自利。如果阳明邪热与湿相合，湿热不能外泄，则无汗。水湿不得下行，则小便不利。湿热上扰心胸，因而心烦懊。同时因湿热郁遏于中焦，影响肝胆疏泄功能，使胆汁外溢，故出现目黄、身黄、小便黄等黄疸症状。     尤在泾说：“邪入阳明，寒已变热，无汗则热不外越，小便不利则热不下泄，蕴蓄不解，集于心下而聚于脾间，必恶热为懊不安；脾以湿应，与热相合，势必蒸郁为黄矣。”          【原文】     陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黄。(200)         【提要】     阳明病误用火法后而导致发黄。     【释义】     阳明病为热证实证，治法当以清下为主。若用火法，自属误治。今阳明病误用火治法，因火与热合，两阳相熏灼，使邪热愈炽，而津液益伤。热炽故额上微汗出，津伤则身无汗而小便不利，因而导致发黄。     本条与上条同为阳明发黄，证候亦相类似，但上条纯属湿热发黄。本条由于误治，重在热盛津伤，与第6条风温误用火法后发黄其机理略同，二者须加审辨。     舒驰远说：“太阳邪风被火热，两阳相熏灼，其身发黄。今阳明被火者亦然，总为无汗而小便不利致。其所以无汗者，非腠理闭密也，小便不利者，非气化不行也，盖以津液被劫，无阴以化之也”。          【原文】     陽明病，發熟，汗出者，此為熱越①，不能發黄也。但頭汗出，身無汗，劉項而還，小便不利，渴引水漿②者，此為瘀熱③在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。(236)     【词解】     ①热越：越有发扬之义，热越即热邪向外发泄。     ②水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。     ③瘀热：瘀与郁可通用，瘀热即邪热郁滞在里的意思。         【提要】     阳明瘀热在里发黄的证治。     【释义】     阳明病属里热实证，其主证有发热汗出，是热势向外宣达而不能发黄。若热与湿合，湿热郁遏，胶结不解，出现但头汗出，至颈而止，身体无汗，是湿热上蒸而不得外散。小便不利，是湿热内郁而不得下行。又因瘀热在里而渴引水浆，益增其湿，湿热熏蒸，身必发黄。治法当用茵陈蒿汤清利湿热以退黄。     程郊倩说：“头汗出，身无汗，剂颈而还。足征阳明之气，郁结于内而不得越，故但上蒸于头，头为诸阳之首故也。气不下达，故小便不行。府气过燥，故渴饮水浆。瘀热在里，指无汗言。无汗而小便利者属寒，无汗而小便不利者属湿热。两邪交郁，不能宣泄，故遏而发黄。解热除郁，如茵陈、栀子清上，大黄涤下，通身之热得泄，何黄之不散也”。         【治法】清利湿热而退黄。     【方药】茵陈蒿汤方     茵陈蒿六两栀子十四枚(擘)大黄二两(去皮)     上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓。分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。     【方义】     本方中茵陈蒿、大黄、栀子皆苦寒药，寒能清热，苦能燥湿。其中茵陈并有疏利肝胆的作用，为清热除湿退黄主药。栀子能除烦热，清泄三焦而通调水道。大黄除瘀热，推陈致新，使湿热壅遏之邪，尽从大小便而出。方后云“一宿腹减，黄从小便去也”，可知本证当有腹满，大便秘结，小便不利等证。         【参考资料】医案选录     陆××，男，23岁，社员。1977年4月23日发病，头昏乏力，恶心呕吐，食欲不振，目黄、尿黄。于5月3日住院治疗。诊断：“亚急性黄色肝萎缩”，经用西药治疗效果不显。中医诊察：目肤黄色如金，神情恍惚，烦躁不安，鼻衄时作。中脘痞满拒按，便秘，溲短，色深黄如酱。苔虽不腻，但根部粗糙。舌质深红，脉弦滑无力。证属湿热邪毒盘踞脾胃，弥漫三焦。拟予清热解毒、苦泄通利法。仿茵陈蒿合黄连解毒汤加减：西茵陈60克，生山栀12克，生大黄30克，黄连3克，黄芩9克，枳壳9克，黄柏9克，滑石18克，青黛3克，生草5克。2帖。服后腑行一次，质硬成形，色黄而褐，挟有蛔虫，烦躁已减，能安静入睡。黄疸仍深，精神萎顿，脘腹痞满，溲赤而短、溺时不爽。灰黄腻苔满布，脉濡滑而数。仍宜苦辛通降，泄热化浊，兼以清热解毒，防其神昏。处方：西茵陈60克，生军18克，元明粉9克，生山栀9克，藿梗9克，炒枳实9克，全瓜蒌24克，龙葵30克，木通6克，甘草6克。2帖。药后神烦已安，腹胀大减，然困乏异常，苔厚腻，中心焦黄，舌尖殷红．脉数未清。原法加减再进3帖。病情续见稳定。后以王孟英苦甘合化法，重点用黄连配石斛、茵陈、花粉等。终以疏肝和脾、调益气阴善后。(《上海中医药杂志》1982年第7期第1l页)          【原文】     傷寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。(260)         【提要】     反复辨析湿热发黄的证治。     【释义】     本条应与上条茵陈蒿汤证合参。上条侧重叙述其病因，本条则详述其证状。伤寒七八日，身黄如橘子色，是色泽鲜明，为阳黄，属阳明湿热发黄，并当有身黄、目黄、小便黄等特征。湿与热合，郁积于里，腑气壅滞，故腹满。湿热不得从下渗泄，所以小便不利，当用茵陈蒿汤以清利湿热而退黄。     程知说：“此驱湿除热法也。伤寒七八日，可下之时。小便不利，腹微满，可下之证。兼以黄色鲜明，则为三阳入里之邪无疑，故以茵陈除湿，栀子清热，用大黄以助其驱邪。此证之可下者，犹必以除湿为主，而不专取乎攻下有如此者。”          【原文】     傷寒，身黄，發熱者，栀子柏皮湯主之。(261)         【提要】     伤寒身黄发热的证治。     【释义】     伤寒身黄发热，当是湿热郁遏于里而不得宣发于外所致，病属阳黄，亦即湿热发黄。除有黄疸特征外，并当有心烦懊憹、口渴、苔黄等证状。因其外无头痛、恶寒等表证，内无腹满大便秘结等里证，故主用栀子柏皮汤，以清泄湿热而退黄。     《医宗金鉴》说：“伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连翘赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也；今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也。”         【治法】清泄湿热以退黄。     【方药】栀子柏皮汤方     肥栀子十五个(擘)甘草一两(炙)黄柏二两     上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。     【方义】     栀子苦寒善清内热，治郁热结气，泄三焦之火从小便而出。黄柏寒能清热，苦可燥湿。炙甘草甘缓和中，并能调济苦寒之性，使不有损脾胃中气而取得退黄的疗效。本方为清泄湿热之剂。若加茵陈则效果更好。         【参考资料】医案选录     脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。     杏仁石膏半夏姜汁山栀黄柏枳实汁(《临证指南案》)          【原文】     傷寒，瘀熱在里，身必黄，麻黄連軺①赤小豆湯主之。(262)         【词解】     ①连轺：轺读与翘同。旧本连轺下有“连翘根是”四字，现在均代用以连翘。     【提要】     阳黄兼表的证治。         【释义】     当伤寒表邪未解，当有发热恶寒无汗身痒等表证。又因热不外泄，与湿相合，湿热郁遏于里，势必发黄。此是阳黄兼表之证。治法单纯清利或解表，均非所宜。故主用麻黄连轺赤小豆汤，一则以解表散邪，一则以清热除湿以退黄。     《医宗金鉴》说：“湿热发黄，无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，表实者汗之，里实者下之，皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表，使黄从外而散，去桂枝者，避其热也。佐姜枣者，和其营卫也，加连翘、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实黄之效也。”        【治法】解表散邪，清热除湿以退黄。     【方药】麻黄连轺赤小豆汤方     麻黄二两(去节)连轺二两杏仁四十个(去皮尖)赤小豆一升大枣十二枚(擘)生梓白皮一升(切)生姜二两(切)甘草二两(炙)     上八味，以潦水①一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。         【词解】     ①潦水：即地面流动之雨水。李时珍云：“降注雨水谓之潦，又淫雨为潦。韩退之诗云：‘横潦无根源，朝灌夕已除’是矣”。     【方义】     方用麻黄、杏仁、生姜以辛温宣发，解表散邪。连翘、赤小豆、生梓白皮苦寒清热除湿以退黄。炙草、大枣甘平和中。本方为表里双解之剂，适于湿热发黄而又兼有表证。惟梓白皮药肆不备，可代以桑白皮，或再加茵陈。表证一罢，麻黄、生姜等辛温药即须去掉，不宜久服。         【参考资料】医案选录     家贫齿繁，……不期春候反常，时晴时雨，田中插秧锄草，日受湿热熏蒸，夜间又贪凉取快，感受风邪。日前突然恶寒发热，头身重痛，自服表邪丹方，汗出热解，暂得轻松。仍力于田，夜又发热，头重目昏，不能起立。医处以解表渗湿方，寒热稍减，反增口渴心烦，胸中嘈杂，头常汗出，身黄如橘子色，尿短黄。因疑病之加剧，延余治之。切脉滑数，舌苔黄白而腻，发热不恶寒，详参上证。是为热邪蕴郁，湿气熏蒸而成黄疸。前医之解表渗湿为不谬。其证增者，非药误也，乃病正鸱张，一时难以而已。再稽之《金匮翼》：“黄疸……此为脾胃积热，而复受风湿，瘀结不散，湿热郁蒸，或伤寒无汗，瘀热在里所致”。指明湿热郁久，蕴而成黄，或因汗出不彻，瘀积而成。治以清热渗湿为宜。但外邪尚未尽解，亦应兼予疏散。处麻黄连翘赤小豆汤加茵陈、苡米，嘱服三剂。复诊：脉不浮而滑数，外热虽除，内热尚盛，疸黄如故，苔仍黄腻，不思食，尿短黄，腹胀，三日未便。再予清热渗湿，微通府气。改用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加苍术、花粉。两日服完三剂，大便通，身黄略褪，可食稀粥半碗，能起立行动。乃予前方去大黄，每次冲服明矾末五分，经服五日，黄褪三份之二，精神饮食匀佳。易茵陈五苓散加苡仁，仍照常吞服矾末，一周黄褪尽，略事清补，遂告全愈。(《治验回忆录》)          【原文】     傷寒發汗已，身目為黄，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。(259)          【提要】     辨寒湿发黄的证治及禁例。     【释义】     寒湿发黄，亦即阴黄，多由脾胃中气本虚，寒湿内盛；或因伤寒发汗太过，损伤中阳，以致寒湿中阻，进而影响肝胆疏泄功能，使胆汁不循常道，因而出现身、目、小便俱黄等黄疸特征。寒湿均属阴邪，其性沉滞，故阴黄黄色晦暗。治法当温中散寒除湿，此即“于寒湿中求之”之意，切不可因有寒湿腹满等证象，而误用清下之法。王海藏云：“阴黄治法，小便利者，术附汤；小便不利，大便反快者，五苓散”，可供参考。     发黄有瘀热在里与寒湿在里两种：瘀热在里，由于湿热郁遏于中焦，病属阳明。其证黄色鲜明如橘子色，伴见汗出不彻，或但头汗出，发热，口渴心烦，大便秘结或不畅，小便黄赤不利，舌苔黄腻，脉多弦滑而数等；寒湿在里，则由脾虚寒湿壅滞所致，病属太阴。其证黄色晦暗，身无大热或身冷汗出，口不烦渴，纵渴亦喜热饮，大便稀溏，舌淡苔白，脉多沉而迟缓等。二者当须鉴别。     汪苓友说：“伤寒发汗已，热气外越，何由发黄。今者，发汗已，身目为黄，所以然者，以其人在里素有寒湿，在表又中寒邪。发汗已，在表之寒邪虽去，在里之寒湿未除，故云不解也。且汗为阴液，乃中焦阳气所化。汗后中气愈虚，寒湿愈滞，脾胃受寒湿所伤而色见于外，此与湿热发黄不同，故云不可下。或问曰：湿挟热则郁蒸故发黄。今挟寒，何以发黄?余答曰：寒湿发黄，譬之秋冬阴雨，草木不应黄者亦黄，此冷黄也。王海藏云：阴黄，其证身冷汗出，脉沉，身如熏黄色暗，终不如阳黄之明如橘子色。治法：小便利者，术附汤；小便不利，大便反快者，五苓散”。          【参考资料】现代研究资料     茵陈附子干姜汤加减治疗阴黄6例报告。作者运用辨证施治原则，对传染性肝炎病例，具有黄疸，形寒畏冷，肢软，神疲，食欲不振，小便黄而无灼热感，大便溏薄，口渴喜热饮或不渴，怔忡，眩晕，脉象沉细或沉弦，舌苔白腻等证，按照阴黄证治法，用茵陈附子干姜汤加减(茵陈附子干姜白术茅术姜半夏泽泻茯苓陈皮枳壳郁金冬瓜子苡仁绛矾等)治疗五例。平均服药9天后，食欲恢复正常。18天后黄疸退净，治后症状全部消失，肝功能恢复正常(治前黄疸指数最高95单位，最低35单位)。作者认为在食欲不振时，除忌食多脂肪食物外，禁予高糖饮食。因过吃甜食，可使湿邪阻滞，胃纳不易好转，但注射葡萄糖液无碍。(《浙江中医杂志》1960年第l期第17页)          【原文】     陽明病，脉遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷瘅④。雖下之，腹满如故。所以然者，脉遲故也。(195)          【词解】     ①谷瘅：瘅，同疸。因水谷之湿郁而发为黄疸。谷疸有湿热与寒湿之分，本证当属于后者，即所谓阴黄。     【提要】     阳明中寒欲作谷疸的证治及禁例。     【释义】     阳明病里热实证，脉应洪大滑数或沉实。间有脉迟必实而有力。今脉迟，是胃阳虚弱，中焦有寒，亦即阳明中寒证，脉必迟缓无力。此证不能多进食物。若强食过饱，使脾胃气机阻滞，水谷不化，郁于中焦，则见微烦。清阳不升则头眩；浊阴不降故腹满，中焦阳气不能煦化，水液不得充分下注，则小便难。此时若不采取适当治疗措施，必因水谷不消，湿邪内郁，久则将成谷疸之证。治法当用温运中阳散寒除湿之剂，所谓“于寒湿中求之”,若误用下法，则中阳衰败，寒湿愈甚，不仅腹满如故，甚至促使病情更向严重方面转化。     程郊倩说：“阳明病，脉迟。迟为寒，寒则不能宣行胃气，故非不能饱，特难用饱耳。饥时气尚流通，饱则填滞，以故上焦不行，而有微烦头眩证；下脘不通，而有小便难证。小便难中包有腹满证在内。欲作谷疸者，中焦升降失职，则水谷之气不行，郁而成黄也。日谷疸者，明非邪热也。下之，兼前后部言，茵陈蒿汤、五苓散之类也。日腹满如故则小便仍难，而疸不得除可知。再出脉迟，欲人从脉上悟出胃中冷来。”

【原文】     陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。(202)          【提要】     辨阳明热在血分致衄。          【释义】     阳明病，渴而能饮，是热在气分。今口燥，是阳明有热，惟不烦渴引饮，而只频频漱水，不欲咽，是热邪不在气分而在血分的特征。因为营血属阴，其性濡润，血被热蒸，营气尚能敷布，所以口虽燥只但欲漱水，而不欲咽。血热妄行，灼伤阳络，必致衄血。血热妄行之证，除衄血外，或有吐血、便血及妇女经水妄行等。本条是只举一证，以概其余。     喻家言说：“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽，知邪入血分。阳明之脉起于鼻，故知血得热而妄行，必由鼻而出也。”          【原文】     脉浮，發熱，口乾，鼻燥，能食者則衄。(227)          【提要】     辨阳明气分热盛迫血致衄。     【释义】     脉浮发热，是热在阳明气分。热邪随经上扰，所以口干，鼻燥，胃热则能食，热盛于经而不得外越，波及血分，以致气血两燔，伤及阳络，则为衄血。          【原文】     陽明病，下血，語语者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出则愈。(216)     【提要】     阳明病热入血室的证治。     【释义】     阳明病，谵语，是热在气分，或属腑实之证。今因阳明热盛，侵人血室，邪热迫血妄行，故下血。邪热乘血虚与血相结，血热熏蒸于上，故发谵语，但头汗出。本证与阳明腑实证情相似而实不同。阳明腑实则腹胀满疼痛，大便不通。本证为热人血室。主证有下血，并当伴有胸胁或少腹急结、硬痛等。因血室隶属于肝脉，故刺期门以泻其实，使邪热从外宣泄，溅然汗出而解。《太阳篇》热人血室三条，均与妇女经水适来适断有关，可与本条互参。     成无己说：“阳明病，热入血室，迫血下行，使下血、谵语。阳明病，法多汗，以夺血者无汗，故但头汗出也。刺期门，以散血室之热，随其实而泻之，以除阳明之邪。热散血除，营卫得通，津液得复，溅然汗出而解。”          【原文】     陽明證，其人喜忘①者，必有畜血②，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雎鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。(237)          【词解】     ①喜忘：喜作“善”字解。《外台秘要》作善忘，可证。喜忘亦即健忘之意。     ②畜血：畜与“蓄”同，瘀血停留叫蓄血。     【提要】     阳明蓄血的证治。     【释义】     阳明蓄血证，是阳明邪热与宿有的瘀血相结而成。喜忘为有瘀血主证之一。因心藏神，又主血，宿瘀与邪热相合，能使神识失常，所以喜忘。正如《素问·调经论》云：“血气未并，五脏安定”，“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”若纯属阳明里热，肠胃燥结，大便必难，今大便虽硬，而排出时反易，其色必黑，此为蓄血见证。因血属阴，其性濡润，一部分离经的血液与燥粪相混合，必然有助于大便排出，但粪色多黑如胶漆，是其特征。     太阳蓄血证有如狂发狂等证状。阳明蓄血证因素有久瘀血与热相结，故令喜忘，二者虽有不同，但因蓄血而产生神识失常则一。此外，太阳蓄血有少腹急结或硬满疼痛者，当须互参。辨太阳蓄血证在小便利与不利，辨阳明蓄血在大便黑与不黑、难与不难。盖各从其脏腑证的类似处作出鉴别。     张路玉说：“按大便色黑，虽日瘀血，而热邪燥结之色，未尝不黑也。但瘀血则粘黑如漆，燥结则晦黑如煤，此为明辨。”          【原文】     病人無表里證，發熱七八日，雖脉浮數者，可下之。假令已下，脉數不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。(257)          【提要】     辨阳明腑实与有瘀血的证治。     【释义】     病人无表里证，自然是既无头痛、恶寒等太阳表证，又无腹满、谵语等阳明里证。因发热七八日不解，虽脉浮数，然无表证，当是热盛于内而蒸腾于外的证象，可用下法以泄其热。若下后脉浮已去而数不解，当是气分之热已去，血分之热不减，故脉仍数。至六七日不大便，而且能食易饥，则非阳明腑实，而是血瘀热结之证，宜用抵当汤以破血消瘀。     此证除消谷善饥至六七日不大便、脉数外，其主证当与上述蓄血少腹急结或硬满疼痛，喜忘或发狂，小便自利等同参。          【原文】     若脉數不解，而下不止，必協熱便膿血也。(258)     【提要】     承上条言下后有便脓血变证。     【释义】     下后脉数不解，又不大便，是邪热不得向外宣泄，热与血结，而为蓄血。若下后脉数不解而下利不止，为热得下泄，迫血下行，灼伤阴络，则产生便脓血变证。所以说“必协热便脓血也”。     尤在泾说：“热在血则必病于血，其变亦有二：合犹并也，言热气并于胃为消谷善饥，至六七日，不大便者，其血必蓄于中。若不并于胃而下利不止者，其血必走于下。蓄于中者，为有蓄血，宜抵当汤。结者散之，亦留者攻之也。走于下者，为协热而便脓血，则但宜人血清热而已”。

【原文】     陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。(190)     【提要】     以能食、不能食来辨别阳明中风与中寒。     【释义】     阳明病有中风证，亦有中寒证。     本条联系着上下条文中的阳明中风与中寒，用能食、不能食，以觇胃阳的盛衰，而区别其寒热属性。盖风属阳而主乎动，风为阳邪，阳能化谷，足征胃阳素旺，故能食者名中风，即阳明病热证。寒属阴而主乎静，寒属阴邪，阴不化谷，实即胃阳不足，故不能食者名中寒，即胃中虚冷证。本条用能食与不能食来辨别本因的寒热，是有一定的实际意义。但辨阳明病热证与寒证，还须综合全部脉证，进行细致分析为是。     柯韵伯说：“此不特以能食、不能食别风寒，更以能食、不能食，审胃家虚实也。要知风寒本一体，随人胃气而别。”          【原文】     陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别②故也。(191)          【词解】     ①欲作固瘕：是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特征为大便初硬后溏。     ②水谷不别：大便中的食物不化与水液混在一起。     【提要】     辨阳明中寒欲作固瘕之证。     【释义】     阳明病中寒证，是由于患者平素胃阳不足，复感寒邪，或因中焦阳虚，寒从内生，以致脾胃受纳、腐熟、转输的功能受到障碍，因此出现不能食和小便不利等证状。手足溅然汗出：一则阴寒内盛，阳不外固；一则由于四肢禀气于脾胃，中焦湿胜阳微，水湿不能偏渗于膀胱，而外溢于四末所致。中阳不能健运，转输失职，故小便不利，而有大便初硬后溏，欲作固瘕之证。追溯其发病原因及机理，正如条文中所说“以胃中冷，水谷不别故也。”     阳明病，不能食，手足溅然汗出，小便数，大便硬，为腑实燥结，当用下法。本证不能食，手足濈然汗出，小便不利，大便初硬后溏，为胃中虚冷，水谷不别，当用温中健运之剂。同为阳明病，证候类似，但一属实热，一属虚寒。其脉象、舌苔、证候自有不同。医者当细致审辨。     钱天来说：“注家以前人坚固积聚为谬，而大便初硬后溏，因成瘕泄。瘕泄，即溏泄也，久而不止，则为固瘕。愚以固瘕二字推之，其为坚凝固结之寒积可知，岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏，乃欲作固瘕之证，非谓已作固瘕，然后初硬后溏也。观欲作二字及必字之义，皆逆料之词，未可竞以为然也”。          【原文】     陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而欬，手足厥者，必苦頭痛；若不欬、不嘔、手足不厥者，頭不痛。(197)          【提要】     辨阳明中寒寒饮上逆之证。     【释义】     阳明病，法多汗。今病属阳明中寒，寒饮内聚于中焦，中阳不能健运，水气不得宣化，故反无汗。寒饮内蓄，胃失和降，上逆则为呕，射肺则为咳。阳气虚不能达于四末，因而手足厥冷。头为诸阳之会，水寒上逆，直犯清阳，必苦头痛。反之，如不见呕、咳、厥冷，则水寒之气尚不至向上泛逆，也就不会发生头痛。从阳明中寒饮邪上逆而诱发的证候来辨析，当是呕、咳、厥冷为本，头痛为标。在审证关键上，亦可说明阳明中寒头痛与太阳表证不同。     程郊倩说：“阳明病，反无汗，阳虚不必言矣。而小便利，阳从下泄，中谁与温?积之稍久，胃中独治之寒，厥逆上攻，故二三日咳而呕，手足厥。一皆阴邪用事，必苦头痛者，阴盛白干乎阳，其实与阳邪无涉。头痛者标，咳、呕、手足厥者为本。条中有一呕字，不能食可知。”          【原文】     陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。(198)          【提要】     辨阳明中风热邪上扰之证。     【释义】     阳明病，若能食，名中风。亦征胃阳素旺，不恶寒，自是阳明热证外候。二者均是审证要点。本证由于感受外邪后人里化热，热邪上干于头故头眩，犯肺则为咳。咽喉为呼吸之门户、与肺胃互应，肺受热扰，影响及咽必痛。若不咳则肺胃未受影响，所以其咽不痛。          【原文】     若胃中虚冷，不能食者，饮水则噦。(226)          【提要】     辨胃中虚冷饮水则哕之证。     【释义】     胃主纳谷，饮食人胃，全赖胃中阳气以运化。若胃阳虚衰，不能受纳腐熟水谷，则不能食，故不能食者名为阳明中寒证。     本证由于胃阳既衰，阴寒内盛，必然导致水谷不化，不但饮食减少，甚至竟不能食，如饮以水，亦必滞留于胃中，水寒相搏，胃失和降，则必上逆而为哕。     张令韶说：“此论阳明中焦虚冷也。若字承上文而言。言不特下焦生阳不启，而为虚寒，即中焦火土衰微，而亦虚冷也。夫胃气壮则谷消而水化。若胃中虚冷，则谷不消化而不能食。夫既不能食，则水必不化，两寒相搏，是以发哕。”          【原文】     食谷欲嘔，屬陽明也。吴茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。(243)          【提要】     辨呕证有阳明中寒与上焦有热之别。     【释义】     食谷欲呕，病位有中焦、上焦之分，证有寒热之别。据阳明病不能食名为中寒为例，如胃阳虚衰，寒饮内停，或中焦阳虚，浊阴上逆，而食谷欲呕，则宜用吴茱萸汤以温胃散寒，降逆止呕。如上焦有热，胃失和降致呕，服用吴茱萸汤辛温之剂，以热治热，必拒而不纳，反使病情增剧。当用其他以证方剂施治，盖呕证的原因甚多，医者当细致辨证，方能作出合理的治疗措施为是。     程郊倩说：“食谷欲呕者，纳不能纳之象，属胃气虚寒，不能消谷，使下行也。曰属阳明者，别其少阳喜呕之兼半表，太阳干呕不呕食之属表者不同，温中降逆为主。”          【治法】温中和胃，降逆止呕。     【方药】吴茱萸汤方     吴茱萸一升(洗)人参三两生姜六两(切)大枣十二枚(擘)     上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。     【方义】     方用吴茱萸辛苦温为主药，以温胃散寒，降逆止呕，配以生姜辛温散寒止呕。人参甘温、大枣甘平，补虚和中。本方有温中散寒暖肝和胃降逆止呕的作用。          【参考资料】医案选录     刘翁××，年古稀，体矍铄，有卢同癖，时吐清涎，每届天候转变，遂发头痛，而以巅顶为剧，服温药则愈。近因家务烦忙，头痛较增，咳剧涎多，不热不渴，畏寒特甚，杂服诸药罔效。昨来迎诊，切脉细滑，舌润无苔，口淡乏味，证同上述。若从其头痛吐涎畏寒等象观测，由于阳气不振，浊阴引动肝气上逆之所致。正如《伤寒论》所谓“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”且其年高体胖，嗜茶增湿，胃寒失化，水泛成痰，外表虽健，而内则虚寒痰涎也。治以吴茱萸汤，温中补虚，降逆行痰，颇与证情适合。党参八钱吴茱萸二钱     生姜五钱大枣五枚连进五帖，头痛、吐涎渐减，而小便清长，较昔为多，此缘阴寒下降，阳气上升，中焦得运，决渎复常耳。药既见效，原方再进四帖，诸证尽失。改用六君子汤加干姜、砂仁温脾益气，善后调理。(《治验回忆录》)

【原文】     夫實則譫語，虚則語聲①。鄭聲者，重語也。直視，譫語，喘滿者死、下利者亦死。(210)          【词解】     ①郑声：郑声是语言重复，声音低微，多见于虚寒重证的后期阶段。     【提要】     辨谵语郑声及谵语危候。     【释义】     谵语与郑声，都是意识不清而妄言乱语。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”谵语多由邪热亢盛扰乱神明所致。表现为声高气粗，胡言乱语，属实，多见于阳明里热实证。郑声为精气消失而心神无主所致。表现为：语言重复，声音低微，属虚，与《素问·脉要精微论》所谓“言而微，终日乃复言者，此夺气也”近似，多见于三阴里虚寒证。谵语而见直视，是阳热极盛，阴液将竭，精气不能上注于目，已属危候。如果再见喘满，为阴竭而阳无所依附，正气将脱于上，故主死。谵语直视而见下利，是中气亦败，利复伤阴，故也主死。     《医宗金鉴》说：“谵语一证，有虚有实。实则谵语，阳明热甚，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实也。虚则郑声，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也”。          【原文】     發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脉短者死；脉自和者不死。(211)          【提要】     亡阳谵语凭脉以决其预后。     【释义】     阳明病属里热实证，证见谵语，多由邪热炽盛扰乱心神所致。本条谵语则属于虚证。由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语。此时当凭脉以判其预后，决其生死。如果脉短为气血虚，津液竭，故主危候。若脉不短而自和，是病重而阴阳之气尚未至衰竭程度，仍有生机，应当积极按证施治，故主不死。     汪苓友说：“此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时，发汗多，转属阳明，重发其汗，汗多亡阳。汗为血之液，阳亡则阴亦亏，津血耗竭，胃中燥实而谵语。谵语者，脉当弦实或洪滑，为自和。自和者，言脉与病不相背也，是病虽甚不死。若谵语脉短者，为邪热盛，正气衰，乃阳证见阴脉也，以故主死。或以阳亡为脱阳，脱阳者见鬼，故谵语。拟欲以四逆汤急回其阳，大误之极”。          【原文】     陽明病，脉浮而緊者，必潮熱，發作有時，但浮者，必盗汗出。(201)          【提要】     辨阳明病的脉证。     【释义】     脉浮紧，发热恶寒是太阳病，今阳明病，脉浮紧而潮热，则浮是热盛于外，紧是邪实于里。阳明腑实燥结，故每当日晡时则发潮热。若脉但浮而不紧，则是阳热炽盛于里，阴为所迫而发越于外，故寐则盗汗出。此条随证以辨脉，而非据脉以定证。可见临证时必须脉证合参，方能作出正确之诊断。          【原文】     脉陽微而汗出少者，為自和也。汗出多者，為太遇。陽脉實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽绝于里，亡津液，大便因鞕也。(245)          【提要】     汗出过多，津液受伤导致大便硬。          【释义】     脉阳微，是脉浮取有微弱和缓之象，证见汗出而少，说明是在邪正相争正胜邪却的情况下，正气虚而不甚，病邪衰而将退，故云“为自和也”。如汗出过多，则津液伤于外，邪热盛于里，是为太过。阳脉实，指脉浮而充实有力，亦是对阳脉微而言。如属表证，应当汗解。但汗出太多，亦为太过。因为汗出过多，每易导致津液亡于外，阳热盛于里，因而会出现肠中干燥大便硬的变证。     《医宗金鉴》说：“脉阳微，谓脉浮无力而微也。阳脉实，谓脉浮有力而盛也。凡中风伤寒，阳微则热微，微热蒸表作汗，若汗出少者，为自和欲解；汗出多者，为太过不解也。阳脉实则热盛，热盛而发其汗出多者，亦为太过。则阳极于里，亡津液，大便因硬，而成内实之证矣。”          【原文】     脉浮而芤①，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽陽绝。(246)          【词解】     ①脉浮而芤：脉轻按浮大，重按中空，形似葱管，为阴血不足阳气浮盛之象。     【提要】     承上条反复辨析胃热津亏的脉证。     【释义】     本条承上条而来，亦当有大便硬之主证。浮为阳气盛，芤为阴血虚。阳气盛则气有余而生热，阴血虚则阴不足以和阳，浮芤相搏，阳盛阴虚。所谓“胃气生热，其阳则绝”即是说明阳热独盛，阴液虚竭，阴阳不相调和，因而形成肠中干燥大便硬之证。     钱天来说：“浮为阳邪盛，芤为阴血虚。阳邪盛则胃气生热，阴血虚则津液内竭，故其阳则绝。绝者，非断绝败绝之绝，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阻绝而不相流通也。即《生气通天论》所谓‘阴阳离决，精气乃绝’之义也。注家俱谓阳绝乃无阳互词，恐失之矣。”          【原文】     陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中状者，此以久虚故也。(196)          【提要】     久虚人患阳明病的外证。     【释义】     阳明病属里热实证。因热盛于里而蒸腾于外，津液被迫而泄，故见多汗。今反无汗者，以久虚之体，又患阳明病，此不仅津液不足，而且元气亦虚，无以化汗达于肌表，欲汗不汗，故有身痒如虫行皮中之症状。本条与23条同有身痒一证，但彼为二阳并病轻证，邪郁肌表而不能透达，治宜小发汗以祛邪。此以久虚人而患阳明病，气虚津亏，不能使汗畅达于表，治宜益气生津，以充汗源之本，清解阳明，以治邪热之标。     成无己说：“胃为津液之本，气虚津液少，病则反无汗。胃候身之肌肉，其身如虫行皮中者，知胃气久虚也。”

附备考原文          陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不腾谷氣，與汗共并，脉緊則愈。(192)          傷寒四五日，脉沉而喘滿，沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虚里實，久则讝語。(218)          脉浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。(225)          陽明中風，脉弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便難，有潮热，時時噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脉續浮者，與小柴胡湯。(231)          脉但浮，無餘證者、與麻黄湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。(232)          陽明病，脉遲，汗出多，微惡寒者，表未解也。可發汗，宜桂枝湯。(234)          陽明病，脉浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黄湯。(235)          病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀。日晡所發熱者，屬陽明也。脉實者，宜下之；脉浮虚者，宜發汗。下之，與大承氣湯；發汗，宜桂枝湯。(240)          太陽病，寸缓，關浮，尺弱，其人發熱汗出，復恶寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。(244)

阳明病以“胃家实”为提纲。所谓“胃家”，据《灵枢·本输篇》“大肠小肠皆属于胃”之说，自概括整个阳明。所谓“实”，自是指肠胃燥结者为实之义。盖因阳明病主燥热之化，邪正相争极剧，邪实而正不虚，所以阳明病每多出现于阳热极盛阶段。故“胃家实”三字，自是指阳明病实证，但亦当知还有阳明病热证。     阳明病来路，有自太阳转属而来者，叫做太阳阳明；有从少阳而来者，叫做少阳阳明；有自发于阳明者，叫做正阳阳明。病邪自表人里，归入阳明，其病变机制又有种种不同。例如从太阳而来者，有发汗不彻，邪郁化热而转属者；有汗下太过，津伤化燥而形成者；有属二阳并病，表证已罢，里热独盛者。推之太阴虚寒证，寒湿化燥，脏邪还腑，也可转为阳明病大便硬之证，故《伤寒论》有“土为万物所归，无所复传”之说。实则阳明传变与否，仍当活看。例如阳明清下太过，最易变成三阴虚寒证。     阳明病外证，“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”。阳明病主脉，“伤寒三日，阳明脉大”。盖阳明主燥，热盛于里，而蒸腾于外，故脉证俱显阳热亢盛之象。阳明病初起，或阳郁不伸，或表证未罢，亦有恶寒，但时间短暂，故不恶寒，反恶热，最能反映出阳明病的本质。然此脉证只是撮其大要者言之。如属阳明热证，当有身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，烦渴，脉浮滑洪数等。如属阳明实证，当有潮热，谵语，腹满痛，大便不通，脉沉实有力等。又须加以审辨。     阳明病本证，当分热证实证。热证：如身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，心烦，口渴，脉浮滑洪大等，是阳明热证的主要证型。邪热盛于中焦，治法当清解阳明大热，主方如白虎汤方，如兼口干舌燥，大渴引饮不解，或背微恶寒，或时时恶风，是阳明热盛气津受伤之证。治宜在白虎汤的基础上，加人参以益元气，生津液。若证见心烦憹不眠，饥不能食，或但头汗出，舌苔微黄等，是邪热扰于胸膈，治宜清宣上焦法，主方如栀子豉汤方。若证见脉浮发热，渴欲饮水，小便不利等，是水热互结，当用清利下焦法，主方如猪苓汤。然猪苓汤证是阳明下后所致，当是阳明病变局，而非阳明病正局。故日：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。阳明病实证，病属外邪入里化热，津液受伤，燥结成实，或邪热与肠中宿食结为燥屎。一般证候当有腹胀满，不大便，苔黄燥，脉沉实等。在此脉证基础上，如燥热偏盛，证见蒸蒸发热，或心烦，或谵语，当用调胃承气汤泻热去实以调和胃气。若阳明腑实，虽见潮热谵语，但以痞满为主者，或无潮热而其证重在“腹大满不通”，宜用小承气汤以泻热去实，利气消满。亦有大便虽硬，燥结未甚，有欲用大承气，先与小承气为试法者。若证见潮热，谵语，手足溅然汗出，腹满硬痛，大便不通，脉沉迟有力等，则是里热偏亢，燥结又甚，自宜用大承气汤以峻下实热，涤除燥结。更有阳明腑实重证，发则不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视，或目中不了了，睛不和；或阳明病，发热汗多；或发汗不解，腹满痛，则是阳热偏亢，阴液潜消，亦主急用大承气汤，是变峻下热实法而为急下存阴法矣。凡此可知下法使用，一般固当持审慎态度，但亦知有急下一法，当用即用，不必徘徊瞻顾，以免有误病人生命。     脾约证由胃热肠燥津亏所致，虽列于阳明，但无潮热、谵语等实热证象，其主证大便硬，亦有“不更衣十日，无所苦也”，宜润下法，主方如麻子仁丸。若津液内竭而大便硬，主证为“当须自欲大便”，宜用导下法，如蜜煎、大猪胆汁等方可根据病情选用。     辨阳明实证，潮热，手足溅然汗出，不能食，脉迟等，均是审证之关键。但上述脉证亦有不属于腑实者。在临证时既要了解证候之特征，又要综合脉证加以细辨，方能得出正确的诊断。     读《伤寒论》，用伤寒方，既要熟识其适应证，又要了解其禁忌证。如“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”。因白虎汤为辛寒清解大热之剂，适用于阳明里热而禁用于太阳表寒证之故。推之“若发热微恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”，是承气方类，自为阳明腑实证设，而不当用于表证未解之病。此外，下法禁例数条，有病机在上者，有邪热弥漫于表者，有病位实在心下而不在腹部者，皆在“不可攻之”之例,并与临床实际相符。惟仲景此处所谓“攻之”，当指大承气汤而言。若在上述证候中，或可采用和下之法，或加大黄、加芒硝于方中兼以荡涤热实，当又不在此例。至如阳明中寒证，更不可滥用寒凉攻下之剂。     发黄有两种：一为瘀热在里，一为寒湿在里。瘀热在里为阳黄，当属阳明。病因为热与湿合，湿热瘀结于中焦不解，因而发黄。其特征为身、目、小便俱黄，黄色鲜明，并有身热、口干、心烦懊侬、胸脘痞闷，身体倦怠，舌苔黄腻，脉多濡数等，治宜清热除湿以退黄。主方如栀子柏皮汤，属清法。如腹部胀满，大便不畅，里实热证偏重，宜用茵陈蒿汤，属清而兼下法。如外兼表邪，有寒热无汗身痒等证，宜用麻黄连翘赤小豆汤，属清而兼汗法。若寒湿在里而发黄，属阴黄，病因寒湿郁遏于里而发黄。其特征黄色晦暗。证见身不发热，畏冷喜温，大便溏薄，口淡苔白，脉沉迟缓等。治当参照太阴温法，温中复阳以化寒湿，所谓“于寒湿中求之。”     阳明为多气多血之经，故阳明病有气分热证，有血分热证，亦有气热而影响血分为病者。其血分之热特征为口干，但欲漱水不欲咽，必衄，是与气分热证口渴引饮不解者，自有不同。此外，阳明蓄血证，是因阳明病患者有久瘀血之故。其证喜忘，大便虽硬而出反易，色黑，又与阳明腑实证不同。然蓄血证当与太阳抵当证数条互参。     太阳主表，故太阳病以有汗、脉缓为中风，无汗、脉紧为伤寒。阳明主里，阳明病则以能食者为中风，不能食者名中寒。用能食不能食，可以反映出胃阳的盛衰与本因的寒热。故阳明中风数条，多属阳明热证。阳明中寒，即胃中虚冷证。     夫实则谵语，虚则郑声，故郑声多见于三阴虚寒证。阳明病热证实证，则多见谵语，是里热蒸腾扰乱神明所致。但阳热炽盛，阴液潜消，故直视谵语，喘满者死，下利者亦死。亦有汗出过多，出现谵语，为亡阳、阴竭危候。阳明病法多汗，也有久虚人患此病，因气虚津亏而反无汗。阳明腑实燥结，以大便硬为主证，也有津液内竭而致大便硬者。仲景辨阳明胃家实，必步步照顾其虚，是辨证论治之精细独到处。