涎腺疾病

以腮部肿大、疼痛、溢脓，甚至穿溃出脓，日久反复发作为特征的腮腺疾病称为化脓性腮腺炎。病发于颐颌之间，故中医称为“发颐”，也叫“颐发”。又因本病多因温热病汗出不畅，余邪郁积所致，故也称为“汗毒”。《外科正宗》说：“伤寒发颐，亦名汗毒，此因原受风寒，用药发散未尽，日久传为热不散，以致项之前后结肿疼痛。”患者耳垂常被肿胀的腮腺撑起，因此又有“撑耳寒”之称。病势较严重，有时可出现逆证。一般是一侧腮腺受累，也可见于两侧。多发于成年人，特别是体弱病人，临床上分为急、慢性化脓性腮腺炎两种，以慢性为多见，并可急性发作。中医分为急性发颐和慢性发颐。     [病因病机]     本病主要由于伤寒，温病后，汗出不畅，或者疹出不利，余邪热毒不能外达，侵犯少阳，阳明之络，积于颐颌之间，发为腮颊肿痛。若治疗不当，邪伏于里，反复发作，则转为慢性。     一、急性发颐     外感风寒，郁久化热，或者汗而未解或解而未透，余邪化热，不能外泄，结聚少阳、阳明之络，蕴于颐颌；温热病后，余邪未清，热毒伤阴，脾液亏耗，涎液减少，流出不畅或者停止，邪毒乘虚侵入，蕴积腮颊；或者脾胃素有积热，循经上攻，聚于腮部，发为颐肿。颐肿日久，热毒炽盛，蒸灼血肉，腐败成脓。《疡科心得集》说：“伤寒汗下不彻，余热之毒未除，邪结在腮，患口肿光亮，势如成脓穿溃。”     若热毒内陷，内攻脏腑，肿胀延及咽喉，导致痰涌气塞，汤水难下；甚至逆传心包，出现神志昏迷等，成为逆证。     二、慢性发颐     多由于急性发颐治疗不当或治不彻底，反复发作，邪伏于里，湿热上蒸；或口内不洁，或职业因素引起口内压力长期增高，湿热壅阻腮颊，而致腮部肿胀、疼痛反复发作。     西医认为，化脓性腮腺炎多并发于严重的全身性疾病，如急性传染病及腹部手术后，机体抵抗力降低，涎腺分泌功能减退或停止，加之患者口腔卫生不佳，细菌逆行感染；或腮腺区损伤以及邻近组织急性炎症蔓延等，均可并发急性化脓性腮腺炎。腮腺导管口的狭窄、阻塞等因素，使唾液的排出受阻，是引起慢性化脓性腮腺炎的主要诱因，或由急性化脓性腮腺炎转化而来，或流行性腮腺炎合并细菌感染。     常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，链球菌和肺炎双球菌较少见。     [临临床表现]     一、急性发颐     初期症状为颐颌之间肿胀，疼痛压痛，逐渐加重，并延及耳之前后，张口困难，涎液分泌大为减少；数日后，腮颊以耳垂为中心的肿胀更加明显，疼痛加剧，并呈持续性跳痛，皮红灼热。导管口红肿，压迫腮腺区见有脓性分泌物溢出。肿势可波及到同侧眼睑、颊部、颈部等处，按局部有波动感；如不及时穿刺或切开引流，脓液可穿破包膜在口腔粘膜或外耳道等处穿溃，出脓臭秽。脓液排出后，疼痛缓解，热势下降，症状减轻。若脓出不畅，邪毒走散，可引起周围蜂窝组织炎或脓肿，甚至脓毒血症。全身可见发热、头痛、口干口臭、食欲减退大便秘结等症状。     实验室检查：白细胞总数增加，中性白细胞分类显著上升，核左移，可能出现中毒颗粒。脓液培养，可发现大量致病菌。     二、慢性发颐     患者常不明确起病时间，多因腮颊反复肿胀、疼痛而就诊。平时腮腺区可有轻微疼痛不适感，进食时，腮颊肿胀、疼痛，停食后症状减轻或消失；或晨起感腮腺区胀感，稍加按摩后即有“咸味”液体自导管流出，随之局部感到轻松。临床检查腮腺稍肿大，能扪到肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛。导管口轻微红肿，挤压腮腺有粘稠液或脓性分泌物溢出。全身症状不明显。     [诊断]     一、急性发颐     ①发病急，高热，常并发于严重的全身性疾病或腹部手术后。     ②腮颊肿痛，灼热，导管口溢浓。     ③白细胞总数增多，中性分类明显升高。     二、慢性发颐     ①腮腺反复性的肿大疼痛，尤其与进食有关。②挤压腮腺，导管口可流出混浊液体，并可扪及肿大的腮腺轮廓。     ③X线腮腺造影可见导管腔粗细不匀，末梢分支导管扩张，腺泡破坏，脓腔形成，造影剂成团块状聚集。          [鉴别诊断]     一、流行性腮腺炎     多发生于儿童，有传染病接触史。常双侧腮腺同时或先后发病，腮腺肿大疼痛，但导管口无红肿溢脓。白细胞总数正常，淋巴细胞比例增高。     二、嚼肌间隙感染     常有明显的牙源性感染因素，如智齿冠周炎。感染部位在嚼肌部，可扩散到腮腺区，有明显的张口受限，但腮腺导管正常，无脓性分泌物排出。     三、腮腺良性肥大     系腮腺腺泡增大，常为双侧肿大，偶见单侧，多见于中老年人。表现为腮腺逐渐地肿大，可持续多年。肿胀反复发作而无痛。临床检查腮腺呈弥漫性肿大，涎液分泌正常，X线拍片仅见腺体增大，导管系统正常。     四、干燥综合征     为一种以外分泌腺体病变为主全身性、慢性、炎症性自身免疫病。多发生于中老年女性。常有口干、眼干，腮腺反复肿大，关节疼痛等症状。腮腺造影示主导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样或花边样改变。唇腺活检可见导管上皮周围有小淋巴细胞及浆细胞弥漫性和灶性浸润。     [辨证论治]     一、分型论治     (一)急性发颐     1.初期     (1)主证：一侧腮部灼热疼痛，逐渐加重，微肿，压之微痛，皮色如常。导管口轻度红肿，全身可见发热恶寒，咽痛，口渴或者便干，舌红，苔薄黄，脉浮数。     (2)证候分析：伤寒，汗出不彻，余邪不解，入里化热，蕴结阳明之络，上聚于颐颌，则腮部肿胀疼痛，外邪未解故发热恶寒；入里化热则咽痛口干，便干；舌红，苔薄黄，脉浮数为风热之证。     (3)治则：疏风清热，解毒消肿。     (4)方药：连翘败毒散加减。     药用：连翘，柴胡，防风，薄荷，栀子，黄芩升麻，桔梗，生甘草。     咽痛者加牛蒡子、射干；口干者加玄参、生地肿痛明显者加赤芍、丹皮、归尾；便秘者加大黄。热象明显者，亦可用普济消毒饮加减。     2.成脓期     (1)主证：腮部疼痛，逐渐加剧，并呈持续性跳痛。颐颌肿胀明显致耳垂抬起，表面红肿光亮、压痛，导管口红肿明显，按压腮部，有脓液溢出。重者邪毒流窜，肿胀可达同侧眼部、颊、颈等处，而致眼肿难睁、张口困难，咽喉肿痛，颐颌焮红肿痛，并可伴高热、烦渴、溲赤便秘、口内臭秽。舌红或绛，苔黄腻或黄糙，脉洪数。     (2)证候分析：阳明热盛，循经上扰，结于颐颌。气血壅滞，则腮部肿胀疼痛；热毒炽盛，肉腐成脓，则呈持续性跳痛，导管口有脓液溢出、颐颌红肿焮痛；邪毒走窜，则眼肿难睁，张口困难，高热烦渴，溲赤便秘；舌红，苔黄腻、脉洪数为胃热炽盛之象。     (3)治则：清热解毒，活血消痈。     (4)方药：仙方活命饮加减。     药用：金银花，防风，白芷，赤芍，归尾，皂角刺，穿山甲，天花粉，浙贝母，黄芩，黄连，乳香，没药，桔梗，甘草。     高热烦渴者加石膏、知母以清胃泻火，生津止渴；疼痛减轻时，可去乳香、没药；表邪未尽者加牛蒡子、薄荷；咽痛者加板蓝根、山豆根；便秘者加大黄、芒硝。若溃脓日久，溃口久不敛者，加黄芪、当归扶正解毒，或用托里消毒散加减。     3.后期     (1)主证：脓肿溃破，出脓臭秽。脓掖排出后，身热下降，疼痛减轻，症状缓解。若脓出不畅，则壮热不退，并可出现痰涌气阻，汤水难下，甚至烦躁不安，神志昏迷等邪毒内陷之证，舌红绛，苔黄焦，脉细数。     (2)证候分析：脓出不畅，邪毒内陷，则壮热不退；逆传心包，则烦躁不安，神志昏迷；脓液涌阻气道，则呼吸困难，汤水难下。舌质红绛，苔焦黄，脉细数，为热伤营阴之象。     (3)治则；清营解毒，透脓生肌。     (4)方药：清营汤加减。     药用：生地，玄参，竹叶，麦冬，丹参，黄连金银花，连翘，胆南星。     神昏者加服安宫牛黄丸。病情好转，脓出通畅宜补益气血，清泻余毒，用八珍汤加减。     (二)慢性发颐     1.主证：颐颌肿胀、疼痛反复发作，日久不愈。进食时颐颌肿痛，食后减轻或者消失，挤压腮部，可有少量的脓性分泌物流出。全身可见发热起伏，口干且腻，口臭，胸闷纳呆，脘腹胀满，苔腻脉滑数。     2.证候分析：病久缠绵，余毒未尽，加之饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，上犯颐颌，则腮部肿大，反复发作，口干且腻，口臭；湿热阻滞气机运化失职，胸闷纳呆，脘腹胀满，苔腻、脉滑数。     3.治则：清胃泻热，祛湿消肿。     4.方药：黄芩滑石汤加减。     药用：黄芩，滑石，茯苓皮，大腹皮，白蔻仁通草，猪苓，半夏，泽泻，浙贝母，涎液粘稠者力巳薏苡仁、佩兰；流脓不畅者，加皂角刺、穿山甲赤芍、归尾；口苦、烦躁易怒者加栀子、丹皮、柴胡。日久不愈，证见面色无华，少气懒言者，加黄芪、党参，或用八珍汤加减。     二、外治法     (一)急性发颐：早期可外敷如意金黄散、玉露膏；脓成应切开排脓。并可用金银花、连翘、生甘草煎水含漱，以清洁口腔。     (二)慢性发颐：腮颊肿痛明显者，可外敷如意金黄散，疼痛不明显，可用冲和膏外敷。     三、其他疗法     (一)西医疗法：急性期早期选用有效足量抗生素,局部热敷理疗，口服1％毛果芸香碱，用洗必泰液含漱以清洁口腔，脓肿形成，则应穿刺抽出脓液或切开引流。慢性期可选用碘油造影剂或抗生素液进行导管内灌注；也可用超短波、红外线等物理疗效,必要时候，可行腮腺导管扩张术和导管结扎术。     (二)针刺疗法：可取大迎、颊车、下关、风池大椎、合谷等穴位，以消肿散结，清热止痛。     [预防和护理]     ①术后及患严重全身性疾病者，应注意口腔卫生，每日做口腔护理。     ②进食营养丰富的流质或半流质饮食，忌食辛辣炙博，肥甘燥硬食品。     ③急性期要做彻底治疗，以免转为慢性。

由于涎腺或其导管内的结石(钙化块)所引起的病变，称之为涎石。即西医所称涎石病。涎石病常与颌下腺炎并发。中医对本病尚无确切记载。其发病以中年人居多，颌下腺结石较为多见，腮腺结石次之。          [病因病机]     本病多因素有痰湿之体，复外感风热毒邪，痰热相搏，循经上犯，蕴结于颌面而成肿核。     西医认为，涎石形成的原因目前还不很清楚，但多数认为与下述原因有关：     ①涎液排泄不畅，逐渐地浓缩，其化学成分改变，无机盐类如磷酸盐增加，沉积而成结石。     ②腺体或导管内有异物，使上皮脱落，蛋白分解或细菌的作用，以形成无机盐存积的核心。或者细菌形成网状有机支架，亦可成为唾液内无机盐沉积的核心。     ③腺体或导管的炎症，使管径缩窄，管壁细胞脱落，而形成无机盐沉积的核心；或者是炎症使唾液成分发生变化，钙盐发生沉积。     ④全身的因素也很重要，如机体的无机盐新陈代谢异常等，都与涎石的形成有密切关系。     ⑤涎石如发于颌下腺的原因，一般认为是：导管较长，唾液排流方向由后下向前上，做逆重力方向运行而容易在导管内淤滞；其颌下腺分，泌的唾液中粘液含量、钙与磷的浓度较高，在这种唾液淤滞的情况下易于沉淀而形成结石。          [临床表现]     小的涎石不会造成涎腺导管的阻塞，无任何临床症状，而长期不被病人发现，或可自行排出。大的涎石造成导管阻塞，出现临床症状。     ①进食时，腺体肿大，患者自觉胀感及疼痛；有时疼痛剧烈，发生涎石绞痛；停止进食后，腺体可渐渐自行复原，疼痛亦随之逐渐消失。     ②导管口处粘膜红肿，挤压腺体可见有脓性分泌物自导管口溢出。     ③导管内的涎石，以双手触诊时，常可触及硬块，并有压痛。     ④涎石阻塞可以引起腺体继发感染，并反复发作。          [诊断]     临床上，进食时有腺体肿胀、肿大病史；双手触诊可触及硬结；继发感染，腺体可反复肿胀，导管口挤压可有脓性、胶冻样分泌物；结合X线片诊断不难。     X线检查对涎石的诊断具有重要价值，因其不仅可以显示涎石的有无及其存在部位，同时亦可显示涎石的数目及大小。          [鉴别诊断]     一、颌下淋巴结炎     好发于儿童，大多有原发病灶，如牙痛、咽峡炎等，炎症发展较缓慢。早期可扪及硬痛淋巴结，淋巴结炎症破溃后波及颌下三角，为腺源性颌下蜂窝织炎，而舌下区多无炎症表现，颌下腺导管口无脓液溢出。     二、涎腺肿瘤     缓慢生长的肿块，无涎石阻塞症状，可触及肿块，活动度小或不活动。造影时可见导管移位或破坏及占位性表现。          [辨证论治]     一、分型论治     (一)热毒壅滞型     1.主证：颌下肿胀，灼热疼痛，张口困难，唾液分泌减少，导管口红肿，触之有脓液流出，伴发热口干，便秘尿赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。     2.证候分析：涎石淤阻，淤久化热，故见颌下肿胀，灼热疼痛，张口困难；涎流不畅，故见唾液分泌减少，导管口红肿，触之有脓液流出；发热口干，便秘尿赤，舌红，苔黄腻，脉滑数，乃热毒炽盛之征。     3.治则：清热解毒，活血消痈。     4．方药：普济消毒饮加减。     药用：板蓝根，黄芩，金银花，连翘，马勃，玄参，牛蒡子，僵蚕，升麻，柴胡，赤芍，丹皮，陈皮，甘草。          (二)痰热蕴结型     1.主证：颌下肿核，触之较硬，疼不甚明显，每欲进食则肿核增大，食后渐消，导管口有脓性分泌物排出，常有口臭，纳差，口干不甚渴，舌稍红，苔白腻或微黄，脉滑数。     2.证候分析：痰热蕴结，以致涎石形成，而见颌下肿核，触之较硬；热毒不盛，故疼痛不甚，仅限进食肿核增大，食后渐消；痰热蕴结，故兼见口臭，纳差，口干不甚渴，舌稍红，苔微黄，脉滑数。     3.治则：清热化痰，活血消痈。     4.方药：仙方活命饮合消瘰丸加减。     药用：金银花，连翘，白芷，天花粉，贝母，制乳香，制没药，玄参，牡蛎，赤芍，丹皮，夏枯草，皂刺，陈皮，甘草。     二、外治法     黄花地丁膏、如意金黄散涂敷患处。     三、其他疗法     (一)针灸     1.体针：主穴取翳风、颊车，配穴取合谷、足三里。发热者加外关、曲池。手法：强刺激，泻法，留针20分钟。     2.耳针：腮腺、内分泌、面颊。     (二)中成药：口服苏合香丸，每次l粒，每日2次。     (三)手术：涎石一经确诊，除少数较小者用保守疗法催唾剂及按摩促排外，大多需行手术摘除。     1.涎腺导管取石术：适用于颌下腺导管，能扪及相当于下第二磨牙之前部位的结石。     2.颌下腺摘除术：适用于导管后部涎石接近于腺体部位，继发慢性化脓性颌下腺炎者。          [预防与调护]     ①注意良好的饮食习惯，细嚼慢咽。     ②可适量服用一些酸性饮料，以利唾液分泌通畅、涎石的排出。     ③平时经常按摩颌下局部，以利结石的排出。     ④养成良好的口腔卫生习惯。

粘液腺囊肿是源于小涎腺的潴留囊肿，可发生于含有小涎腺的任何部位，粘液囊肿无衬里上皮，故又称为假囊肿。根据囊肿内有粘稠液体的特点，当属于中医“痰包”范畴。     [病因病机]     脾为生痰之源，脾失健运，水湿不化，凝聚成饮成痰，痰饮结于口腔而致。     西医认为，粘液腺囊肿系口腔小粘液腺排泄管口受阻，腺体分泌物潴留，腺泡或导管逐渐膨胀而形成。其阻塞原因多为口腔粘膜的损伤，有时是多次反复损伤，以致形成瘢痕而阻塞排泄。     [临床表现]     粘液腺囊肿多发生在下唇粘膜，其次为舌、颊粘膜，口底、腭粘膜较少发生。囊肿位于粘膜下，表面仅覆盖一薄层粘膜，故呈半透明、浅蓝色的小疱，形似水疱，约豆大至樱桃大，但直径一般不超过l厘米，质地软有弹性，或有波动感。极易被咬破，破溃后流出透明无色的粘液，肿块消失。溃口愈合后，又被粘液充满，再次形成囊肿，如此反复发作。反复多次损伤与复发，瘢痕组织增多，表现为较厚的白色瘢痕状突起，囊肿透明度减低。     [诊断]     ①有反复发作史(初次发作者可无此病史)。     ②好发于下唇、舌尖、舌下以及颊粘膜。     ③位置表浅，呈淡蓝色的柔软之小疱，境界清楚，基底部可活动，有时突出表面呈鱼泡状。一般直径0.5-1厘米。     ④破裂后流出透明无色较稠的似蛋清样粘液。     [鉴别诊断]     本病应与血管瘤相鉴别。血管瘤为非闭合性腔隙，受压时血液进入血管，体积可能缩小，色泽变浅，触诊无波动感，穿刺内容物为血性。     [辨证论治]     一、内治法     l.主证：口腔粘膜下可见浅蓝色小疱，呈圆形，约黄豆粒样大小。溃破后流出透明无色粘液，囊肿消失，但不久又可复发，无疼痛感，舌质淡，苔白稍腻，脉滑。     2.证候分析：脾失健运，水湿不化，凝聚成饮成痰，结于口腔则见口腔粘膜下浅蓝色小疱，包囊内含痰饮物，不伤及血脉，故一般不痛，溃破则流出透明无色粘液。舌质淡，苔白稍腻，脉滑均为痰湿内停之象。     3.治则：燥湿化痰。     4.方药：二陈汤加减。     药用：半夏，陈皮，茯苓，瓜蒌，甘草。     二、外治法     (一)封闭疗法：可选用2％碘酊或20％三氯醋酸注射于抽出囊液的囊腔内，数分钟后再将药物抽出。目的是使上皮细胞破坏，失去分泌功能而囊肿消失。     (二)手术摘除：局麻下剥离囊壁,行囊肿摘除。     [预后与转归]     本病预后良好，少数患者因手术摘除不彻底而反复发作。     [预防与调护]     ①保持口腔清洁。     ②注意口腔保护，避免咬唇等不良习惯。

痰包是指生于舌下结肿状包囊。表面光滑，按之柔软，呈淡蓝色。又称“匏舌”、“重舌”。《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“此症生于舌下，结肿如匏，光软如绵，塞胀舌下，有妨饮食言语，色黄不痛，由火稽痰涎，流注而成。”可见于任何年龄患者，但以青少年多见。即西医所称舌下腺囊肿。     [病因病机]     《紫珍集·痰包》曰：“此证因痰饮，乘火流行，凝注舌下，结成泡肿。”指出本病乃是水液停滞，败则为痰，痰聚而成痰饮，乘火流行，结于舌下而成。     西医认为，系因舌下腺导管炎症、涎石、损伤或其他因素引起缩窄或阻塞，腺体内的涎液停滞在被阻塞的近心端，充盈膨胀所致。也可能因导管损伤破裂或充盈膨胀部分破裂，分泌物外渗而成。          [临床表现]     囊肿位于口底一侧的粘膜与口底肌肉之间，生长缓慢，无自觉的症状，扪诊软而有波动感，囊肿膨大，表面粘膜变薄，囊肿表面仅有薄层囊壁和粘膜，故表现为浅蓝色。囊肿因损伤破裂时，有棕黄色或无色透明的粘稠液流出，囊肿暂时消失，数日后创口愈合，又复长大如前。囊肿逐渐长大，可以延伸至对侧而波及对侧口底，也可能循口底肌肉间     的筋膜薄弱处突入颌下或颏下。囊肿发展很大的，将舌推向后上方，可引起吞咽、语言及呼吸困难，也可能发生继发感染，有疼痛或全身症状。局部穿刺可抽出粘液性粘稠液体，似蛋清样。          [诊断]     ①本病可见于任何年龄患者，但以青少年及儿童多见。     ②囊肿位于舌系带两侧，大时可超越中线，呈浅蓝色，柔软，无压痛，波动感明显。     ③多有反复发作病史(初发者可无此病史)。     ④内容物为粘稠、无色、透明的唾液。     ⑤穿刺可抽出囊液，检查见有淀粉酶。          [鉴别诊断]     本病主要发生在口底部位，临床应与口底粘液腺囊肿、口底皮样囊肿相区别。     口底粘液腺囊肿：可发生在口底小粘液腺，但少见，虽也呈浅蓝色囊肿，但体积不大，仅如黄豆大小，位置表浅。     口底皮样囊肿：常位于口底的正中部，囊壁较厚，扪诊呈面团样感觉，内容物为豆渣样。          [辨证论治]     一、内治法     1.主证：舌下结肿如包，渐渐增大，外表光滑，淡蓝色，按之柔软，一般不痛，肿胀较甚，则感胀痛，并因舌体的运动受影响，而妨碍说话和饮食。舌淡胖大，或有齿痕，脉滑数。     2.证候分析：痰火乘火凝注舌下，则结肿如包，呈淡蓝色；证属痰饮停聚于包囊内，则按之柔软，一般不痛；痰饮受火毒熏蒸而阻塞经络，津液输布不畅，故渐渐增大，有胀痛感，妨碍饮食及言语。     3.治则：燥湿化痰，兼以清热。     方药：加味二陈汤加减。     药用：半夏，陈皮，茯苓，黄芩，黄连，薄荷甘草。     若邪热侵袭，局部肿胀疼痛者，加金银花、竹茹、夏枯草以清热化痰软坚。痰包反复发作，外观呈青紫色，舌下青筋粗大，触之较硬，证属血瘀阻络。治宜活血祛瘀，化痰通络。可选用桃红四物汤合二陈汤。     二、外治法     痰包未溃前可用冰硼散搽之，以消肿止痛。     三、其他疗法     (一)全身治疗：对并发感染者，应用抗生素。     (二)手术     1.袋形缝合术：使囊腔与口腔相通，囊液直接排入口内。此法多适用于小儿或者囊肿伴急性的感染，或不能耐受复杂手术时。     2.舌下腺及囊肿摘除术：为避免术后复发，临床在摘除囊肿同时，往往同时摘除患侧舌下腺。          [转归与预后]     本病预后良好，很少发生并发症。但部分患者由于手术根治不彻底，常可反复发作。     [预防与调护]     ①少食辛辣、煎妙、炙博等食物，以免痰湿内生。     ②妨碍言语进食者，可给流质或半流质饮食。