颞颌关节病

本病是一组以颞颌关节区疼痛、弹响和杂音、运动障碍为主的综合征称为颞颌关节紊乱综合征，为口腔科常见病之一。属中医“痹症”范畴。《诸病源候论》曰：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛，风寒湿三气杂至，合而成痹。”本病好发于青壮年，以20-30岁最多，女性多于男性，一般多发于单侧，也可累及双侧。          [病因病机]     本病多因卫气不固，腠理空虚，劳累之后，汗出当风。风、寒、湿之邪外侵，致气血运行不畅，关节筋脉闭阻于头面，下颌关节运动开合不利，关节疼痛。或由于素体肝肾不足，阴虚日久，津亏血少，不能上承头面，濡润筋脉关节，则致下颌关节开合不利，酸痛不适。     西医认为：颞颌关节紊乱综合征是由多种因素而致病。主要因素是精神心理因素、咬合因素和损伤因素。此外有关节负荷过重、职业性劳损、突然寒冷刺激、外伤、偏侧咀嚼习惯、头颈部的不良姿势、两侧下颌发育不对称、医源性因素等。各因素之间互相作用，甚至互为因果，出现恶性病因循环现象，使本病迁延，反复发作，甚至从功能紊乱过渡到结构紊乱，进而关节器质性破坏。          [临床表现]     一、下颌运动异常     常见症状为开口度异常，表现为过大或过小。开口型异常，表现为偏斜，曲折或者其他歪曲口型等。另外也可表现为下颌运动不自然，不协调，有紧张感，颤动等。     二、关节和周围肌肉疼痛     多表现为钝痛，一般无自发痛及剧烈性疼痛，有时不能明确指出疼痛部位。局部有压痛，可引起远处牵涉区疼痛。并常出现耳痛，同侧上、下后牙区痛。     三、关节运动时杂音和弹响     病人在作开闭口运动时常出现弹响。当有器质性改变时则可以出现杂音。     四、头痛     近年来许多学者发现该病患者有头痛症状，紧咬牙、咀嚼肌疼痛与头痛的严重程度有明显关系。          [诊断]     一、咀嚼肌群功能紊乱     (一)翼外肌功能亢进     1.开口度过大，常呈关节半脱位状态。     2.开口末可闻及关节弹响，若发生于一侧时，开口型在开口末偏向健侧。两侧均有弹响时，开口型无偏斜，或偏向翼外肌收缩力较弱的一侧。     3.无关节区压痛症状。     (二)翼外肌痉挛     1.关节或关节周围疼痛。痛处可定位，患侧乙状切迹中点的下方及上颌结节后上方有压痛。无自发痛。     2.开口受限。可见开口中度受限，开口时下颌偏向患侧。     3.髁状突滑动度明显减小，无关节弹响。     4.可以出现急性抬关系紊乱。     (三)咀嚼肌群痉挛     1.主要发于闭颌肌群。     2.严重开口受限，不伴弹响及杂音。     3.常有头痛症状。     (四)关节盘后区损伤     1.主要症状同于翼外肌痉挛。     2.髁突后区明显压痛，但不红肿。     以上咀嚼肌群功能紊乱各证型X线平片检查均无关节区骨质改变或为正常，有的可伴有关节间隙异常。     二、关节结构紊乱     (一)可复性关节盘前移位     1.弹响：开口初期弹响，重则开口中期、开口末期弹响。有的病人有开口初和闭口末弹响。     2.开口型：弹响前偏向患侧，弹响后又回到中线。     3.压痛：关节区压痛。     4.X线片(薛氏位)：关节后间隙变窄,前间隙变宽。     (二)不可复性关节盘前移位     1.有关节弹响史，继之有间断性关节绞锁史，弹响消失     2.开口受限。     3.开口型偏向患侧。     4.关节区疼痛。     5.X线片见关节前间隙增宽。     (三)关节囊扩张伴关节盘附着松弛：由翼外肌功能亢进发展而致。开口度过大，呈半脱位状，有的甚至为复发性关节脱位。常伴关节后区损伤，造影可证实关节囊扩张和关节盘附着松弛。     三、关节器质性改变     (一)关节盘穿孔、破裂：常由关节盘移位发展而成。穿孔、破裂区常在关节盘双板区。     1.开闭口、前伸、侧方运动时有破碎音。     2.开口型：歪曲。     3.关节区疼痛。     (二)髁状突骨质破坏     1.开口运动中连续摩擦音。     2.常因功能代偿而无明显症状，有的有开口受限，开口痛，咀嚼痛。     3.X线片：关节骨硬化，破坏，囊样变，骨质增生，骨赘等。          [鉴别诊断]     一、颞下颌关节强直     多发生在15岁以前的儿童。有外伤或感染史，多为重度开口困难。面下部发育畸形，一侧关节强直丰满，健侧扁平，双侧关节强直，呈小颌畸形。髁突活动减少或完全消失。关系紊乱，牙弓变小而窄。颞下颌关节侧位片示关节间隙消失、骨融合成球状。     二、颞下颌关节炎     又分为急性化脓性、类风湿性、原发性颞下颌骨关节炎。     (一)急性化脓性颞下颌关节炎；由颞下颌关节处外伤及感染为病因。除表现为张口受限外，在对     时关节出现明显疼痛，不敢咬合。后牙分离，息止位。还伴有关节区的红肿、压痛，全身伴有发热，体温升高，白细胞增高。X线片示关节间隙增宽。     (二)类风湿性颞下颌关节炎：常为双关节同时发病，为深部钝痛，可伴局部肿胀及触痛。并伴全身多个关节游走性疼痛。血沉、类风湿因子、免疫球蛋白等实验室检查异常。     (三)原发性颞下颌关节骨关节炎：此病可伴有不可复性盘前移位或咀嚼肌痉挛，与关节紊乱相类似,还同时伴有其他关节的骨关节病。     三、颞下颌关节肿瘤     可发生于髁突及关节盘，无论是良、恶性肿瘤均可出现开口受限、疼痛。但疼痛多限于关节区，极少波及咀嚼肌群。X线片显示：髁突良性肿瘤为局限性骨体，恶性肿瘤骨质有破坏。     [辨证论治]     一、分型论治     (一)风寒湿阻证     1.主证：下颌关节疼痛、酸楚，开合不利，畏风寒，遇寒湿加重，遇热痛减。舌质淡胖，苔薄白或白腻，脉弦紧。     2.证候分析：卫气不固，风寒湿邪气外侵，邪气遏于头面，使头面部气血运行不畅，外邪停于关节经络，使脉络闭阻不通，则关节疼痛、酸楚。寒主凝滞，湿性重浊粘腻，寒湿留于关节则关节开合不利，寒湿浸淫，日久不祛，则舌质胖淡，苔薄白或白腻，脉弦紧。     3.治则：散寒祛湿，通经止痛。     4.方药：蠲痹汤加减。     药用：羌活，独活，海风藤，桑枝，桂枝，秦艽，当归，川芎，乳香，木香，甘草。     湿重者可加苡仁、苍术、防己。     (二)肝肾阴虚证     1.主证：下颌关节酸胀疼痛，开合不利。伴心悸，头晕，耳鸣，腰酸，失眠多梦，舌质淡红，苔薄少，脉沉细。     2.证候分析：肾主骨，肝主筋。肝肾阴虚，筋骨失于濡养，又风寒湿邪外侵头面，外邪直达筋骨，则导致下颌关节酸胀疼痛，开合不利。肝阴不足，血虚脉络失养，则耳鸣耳聋。肝阴不足，肝阳偏亢，虚阳上扰清窍，则头晕，头痛。虚火扰心，则心悸、失眠多梦。肾阴不足，腰膝失养则腰膝酸软。其舌淡红，苔薄少，脉沉细亦肝肾阴虚之象。     3.治则：滋补肝肾，养血舒筋。     4.方药：虎潜丸加减。     药用：熟地黄，龟板，锁阳，知母，黄柏，当归，白芍，牛膝，虎骨(犬骨代)。     疼痛重者加桑枝、丝瓜络、海风藤。偏肾阴虚者加枸杞子、山萸肉。     二、外治法     (一)热敷药：取当归、白芷、薄荷、乳香、没药、三七、红花、香附、川乌(先煎)、细辛、丝瓜络等中药分成2包，用布袋装好在冷水中浸泡1-2分钟，然后加热蒸15分钟，趁热敷关节区和肌肉处，每日l-2次，每次15分钟，热敷时可同时作开闭颌运动。     (二)熏洗药：可选前方中药或者酌情加减透骨草木瓜、桂枝、穿山龙、鸡血藤等活血通络，疏筋止痛之中药煎汤行关节局部熏洗，洗后再进行热敷。     三、其他疗法     (一)全身疗法：对关节局部疼痛剧烈患者，可予地西泮(安定)、肠溶阿司匹林等具有镇静、抗痉挛、止痛、缓解关节僵硬作用的药物口服治疗。     (二)针灸疗法     1.针刺疗法：主穴：下关、上关、听宫、颊车。配穴：合谷、曲池、外关、翳风、颧髎、风池听会、阴陵泉、阿是穴。每次选主穴及配穴各2-3个，交替选用，得气后留针20分钟，隔日1次。疼痛较重者多采用深刺，平补平泻法。     2.灸法：选穴为上关、下关、颊车、颧髎、合谷、阳陵泉。采用艾条灸，每穴灸2-3分钟；采用隔姜灸，每次灸l-3壮，视病情而定。灸法多用于治疗寒湿痹痛或疼痛较重者。     (三)按摩疗法     l.手法：一指禅推法、揉法、按法。     2.取穴：上关、下关、翳风、颊车、合谷、阿是穴。     3.按摩方法：先用一指禅推法或按揉法在面部下关节周围治疗约1-2分钟，再用轻快的一指禅推法在颊车、下关、上关等穴位施术约15分钟。然后按揉翳风、颊车、下关、上关、合谷，每穴l-2分钟。从而达到疏筋通络，活血止痛的目的。     (四)西医局部疗法     1.封闭治疗：0.5％-l％普鲁卡因5毫升，作下颌关节封闭。进针点在“下关”穴处，进针深度     3.5-4厘米，垂直进针。首次注射5毫升，以后治疗间隔时间及次数，视症状改善情况而定。此法用于治疗翼外肌功能亢进。以2％普鲁卡因3毫升，作翼外肌封闭，每日1次，5-7次为1个疗程，适用于翼     外肌痉挛。对关节盘后区损伤可用强的松龙混悬液     0.5毫升加入2％普鲁卡因0.5-1毫升注射于髁突后区。     2.物理治疗：多采用红外线照射、钙离子导入法、石蜡疗法、超短波、氦氖激光、 CO2激光等治疗，可达到解痉、止痛之目的，一般用于治疗翼外肌痉挛。     3.治疗：通过咬合板的应用或调改咬合达到重建正常咬关系的目的。此外也可以采用正畸治疗。     4.手法复位：结构紊乱阶段有关节脱位时，可采用口内法复位。     5.心理治疗和自我治疗：针对每位病人的不同心理，解除患者的焦虑、恐癌等不良精神因素。在进行医院治疗的同时，针对不同病情进行如肌肉训练、纠正不良习惯、关节区保暖、气功疗法等患者自我治疗的方法。自我治疗在颞下颌关节紊乱综合征的治疗及巩固疗效中是极为重要的环节之一。      (五)手术治疗      颞颌关节功能紊乱综合征的治疗原则,必须按照逐步升级的原则，多先采用可逆性保守治疗，如服药、针灸、按摩、理疗、封闭等，然后采用不可逆性保守治疗，如治疗、正畸等，最后才考虑手术治疗。         [转归与预后]        本病初期症状较轻，经早期治疗及自我治疗均可痊愈。若治疗不及时，可致病情迁延甚至加剧，或可由功能紊乱症转变为颞颌关节结构紊乱症，甚至可发展为关节器质性破坏。     [预防与调护]     ①避风寒，保暖，注意休息。消除紧张因素，积极锻炼身体，增强体质。     ②纠正单侧咀嚼，紧咬牙，过大张口等不良习惯。     ③避免咬硬物，如胡桃，或用牙开启瓶盖等，以免造成下颌关节不必要的损伤。     ④及时修复缺失牙齿，保持正常的咬合关系。

落架风又称为“落下颏”“脱颌”“失欠”、“失欠颌车磋”等，《医宗金鉴》曰：“单脱者为错，双脱者为落”。本病相当于西医颞下颌关节脱位，是由于各种原因导致髁状突滑出关节窝以外，超越于关节运动的正常限度，以致不能自行复位。按部位可分单侧脱位和双侧脱位；按性质可分急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位；按髁状突脱出的方向、位置可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位以及侧方脱位。     [病因病机]     本病多因风寒侵袭阳明经脉，经络阻滞，以致关窍不利；或病后体虚，面部筋骨松弛；或脾肾虚损，阳气不振，风湿之邪乘虚侵袭钩环，《紊科正宗》认为：“落下颏者，气虚之故，不能收束关窍也。“西医认为外部原因是打哈欠、大笑、歌唱等过大张口，或者下颌前区遭受过大压力如打击、拔牙、全麻插管等造成；内部因素是关节囊及关节韧带的松弛、翼外肌在张口运动时的过分收缩，同时开颌肌群的反射性挛缩而致。     [临床表现]     ①呈半张口状态、流涎、语言不清、咀嚼和吞咽困难。     ②下颌前伸、双颊变平，脸型变长；耳屏前关节区凹陷，颧弓下可触及髁状突前移。     ③单侧脱位时，颏部中线及下前牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反殆现象。     [诊断]     根据病史及临床表现一般可确诊。     有明显下颌部外伤史或者怀疑因外伤引起本病者，应通过X线片排除下颌骨折。     [鉴别诊断]     下颌骨髁状突颈部骨折：单侧骨折时颌中线偏向患侧；双侧骨折时前牙呈开颌状态；髁颈部压痛或有皮下血肿；X线片可见骨折线。     [辨证论治]     二、复位     (一)口内法复位：《备急千金要方》曰：“一人以手指牵其头，以渐渐推之侧复入矣，推当疾出其指，恐咬误啮人指也。”结合目前临床实际操作情况，其复位方法为：患者端坐在口腔手术椅上(或普通低椅子，头部紧靠墙壁)，下颌牙面应低于术者二臂下垂时肘关节水平；术者立于患者前方,二拇指缠纱布放于患者双下后磨牙面上，其余手指握住下颌体部下缘。复位时拇指压下颌骨向下，其余手指将颏部缓慢上推，当髁状突移到关节结节水平下时，再慢慢地向后上送，此时髁状突即可滑入关节凹而复位。当下颌复位时，术者拇指应迅速滑向颊侧口腔前庭，避免咬伤。     (二)口外法复位:患者和术者位置同于口内法。复位时术者二拇指放在患者双侧颧弓下方髁状突前缘，然后用力将髁状突向下后方推；术者同时用双手的示、中指托住双下颌角，以无名指、小指托住下颌体下缘，各指配合将下颌体推向前上方，髁状突即可滑入关节凹而复位。     复位后应限制下颌运动，无论用任何方法复位后，都应用颅颌绷带固定下颌2-3周，开颌最大不能超过l厘米，这样才能使受损韧带、关节盘各附着和关节囊得到修复。     二、针灸疗法     临床上因脱位时间较长，咀嚼肌严重痉挛，关节局部红肿、疼痛，为缓解症状，减少复发机会，可在复位后配合穴位按摩、针灸等法。     选穴：颊车、下关、三阴交、合谷等穴。《重楼玉钥》曰：“此症由内伤所致，宜灸不宜针……用老姜一片，置颊车左右穴上，以艾丸置姜上，再香点灸，一再，即可断根”。     [转归与预后]     发病后若经过及时复位、制动等治疗即可在短时间内痊愈。若治疗不及时或素体虚弱，部分患者可转变为复发性脱位或陈旧性脱位。     [预防与调护]     ①避免过度张口及张口时间过长。     ②发病后应及时、正确治疗。     ③年老体弱患者应注意避免咬硬物以及下颌关节过度运动。     ④注意饮食调理，避免过食辛辣熏热之品。