妇人妊娠病脉证并治第二十（2）

妊娠有水氣，身重，小便不利，洒淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。(八)     葵子茯苓散方：     葵子一斤茯苓三兩     上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服，小便利則愈。     【释义】本条论述妊娠水气的证治。妊娠水气即后世所称“子肿”。此证一般多因胎气影响，膀胱气化被阻，水湿停聚所致。水盛身肿，故身重；水停而卫气不行，故洒淅恶寒；水阻致清阳不升，故起即头眩。本病关键在于气化不行，小便不利，故以葵子茯苓散治之。方以葵子滑利通窍，茯苓淡渗利水，使小便通利，水有去路，则气化阳通，诸症可愈。此亦叶天士“通阳不在温，而在利小便”之意也。另外，葵子能滑胎，故用量不宜过大，应研末为散分服。     【按语】本条与上条都同属妊娠期所发生的小便病变，但不同的是：一为“小便难”，一为“小便不利”；“难”者为不爽之象，津液不足使然；“不利”即小便不通畅之意，为气化受阻，水出不畅之故。上条由于血虚有热，气郁化燥，津液不足而小便难，故用当归贝母苦参丸养血润燥，清热散结；本条是由于受胎气的影响，气化被阻，小便不利而成水肿，因此以葵子茯苓散滑利通窍，利水通阳。     【选注】《心典》：妊娠小便不利，与上条同，然身重恶寒头眩，则全是水气为病，视虚热液少者，霄地悬殊矣。葵子、茯苓滑窍行水，水气既行，不淫机体，身不重矣；不侵卫阳，不恶寒矣；不犯清道，不头眩矣。经曰：有者求之，无者求之。盛虚之变，不可不审也。     《论注》：有水气者，虽未至肿胀，经脉中之水道已不利，而卫气挟水，不能调畅如平人矣。水道不利，则周身之气为水滞，故重；水以通调而顺行，逆则小便不利矣；洒淅恶寒，卫气不行也；起即头眩，内有水气不动，则微阳尚留于目而视明，起则厥阳之火逆阴气而上蒙，则所见皆玄故头眩。药用葵子茯苓者，葵滑其窍，而苓利其水也，下窍利则上目不壅，况葵子淡滑属阳，亦能通上之经络气脉乎，然葵能滑胎而不忌，有病则病当之也。     婦人妊娠，宜常服當歸散主之。(九)     當歸散方：     當歸黄芩芍藥芎藭各一斤白術半斤     上五味，杵為散，酒飲服方寸匕，日再服。妊娠常服即易產，胎無疾苦。產後百病悉主之。     【释义】本条论述血虚湿热胎动不安的治法。古人虽有多种养胎之法，但一般都是借防治疾病的手段，以收安胎的效果。若孕妇素体健康，则无需服药养胎。惟对于禀体薄弱，屡为半产漏下之人，或难产，或已见胎动不安而漏红者，需积极治疗，此即所谓养胎或安胎。妇人妊娠最需要重视肝脾二脏，肝主藏血，血以养胎，脾主健运，乃气血生化之源。本条即属肝血不足，脾失健运之证。肝血虚而生内热，脾不运而生湿，湿热内阻，影响胎儿则胎动不安。故用当归散养血健脾，清化湿热。     方中当归、芍药补肝养血，合川芎以舒血气之源，白术健脾除湿，黄芩坚阴清热，合用之，使血虚得补，湿热可除，而奏养胎、安胎之效。后世将白术、黄芩视为安胎圣药，其源概出于此。但需说明，这两味药仅对脾胃虚弱，湿热不化而胎动不安者有效，并非安胎通用之方。     原文“常服”二字须活看。主要指妊娠而肝脾虚弱者宜常服之，并非妊娠无病而常服之药。方后“妊娠常服即易产，胎无疾苦，产后百病悉主之”等说，应当是从肝虚脾弱着眼，并不是产后百病，都可以用当归散治疗的。     【选注】《丹溪心法附余》：此方养血清热之剂也。瘦人血少有热，胎动不安，素曾半产者，皆宜服之，以清其源而后无患也。     《续名医类案》：张飞畴曰：古人用条芩安胎，惟形瘦血热，营行过疾，胎常上逼者相宜。若形盛气衰，胎常下坠，非人参举之不安；形实气盛，胎常不运者，非香砂耗之不安；血虚火旺，腹常急痛者，非归芍养之不安；体肥痰盛，呕逆眩晕者，非二陈豁之不安，此皆治母气之偏盛也。     【医案举例】     一妇年三十余，或经住，或成形未具，其胎必堕，察其性急多怒，色黑气实，此相火太盛，不能生气化胎，反食气伤精故也，因令住经第二月，用黄芩、白术、当归、甘草，服至三月尽，止药，后生一子。(摘自《古今医案按》第308页)     妊娠餋胎，白术散主之。(十)     白术散方：见《外台》。     白术芎菊蜀椒三分去汗牡蠣     上四味，杵為散，酒服一錢匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍藥；心下毒痛，倍加芎藭；心煩吐痛，不能食飲，加細辛一兩，半夏大者二十枚。服之後，更以醋漿水服之。若嘔，以醋漿水服之；復不解者，小麥汁服之。已後渴者，大麥粥服之。病雖愈，服之勿置。     【校勘】《外台秘要·卷三十三·胎数伤及不长方三首》引“古今录验疗妊娠养胎，白术散方”为“白术芎劳各四分蜀椒三分汗牡蛎二分……忌桃李雀肉等”，并附小注日“裴伏张仲景方出第十一卷中”。可从。     【释义】本条论述脾虚寒湿所致胎动不安的治法。由于妇女体质上有差异，故在妊娠以后，也会出现相应的寒化或热化的病变。前条是为湿热不化出其方治，本条则属脾虚寒湿逗留，并出其治法。脾虚而寒湿中阻，每见脘腹时痛，呕吐清涎，不思饮食，下白带，甚至胎动不安等症。故治以白术散健脾温中，除寒湿以安胎，方中以白术健脾燥湿，川芎和肝舒气，蜀椒温中散寒，牡蛎除湿利水，且白术伍川芎，功能健脾温血养胎，蜀椒配牡蛎则有镇逆固胎的作用。     “妊娠养胎”是一句泛指词，但白术散只适用脾虚而寒湿中阻之证，通过治病而达到保胎安胎的作用，无病则无需服用。     【按语】当归散与白术散均为去病安胎之剂，治法都是调理肝脾，但二者的区别在于：当归散侧重于调补肝血，多用于血虚而湿热不化之证；白术散重点在于温中健脾，多用于寒湿偏盛之证。临床选用时，除细审病证外，还应考虑患者平素体质，方能确保无虞。     【选注】《直解》：白术主安胎为君，川芎主养胎为臣，蜀椒主温胎为佐，牡蛎主固胎为使。按瘦而多火者，宜用当归散。肥而有寒者，宜用白术散，不可混施也。芍药能缓中，故若痛者加之。川芎能温中，故毒痛孝倍之。痰饮在胸膈，故令心烦吐痛，不能食饮，加细辛破痰下水，半夏消痰去水，更服浆水以调中。若呕者，复用浆水服药以止呕。呕不止，再易小麦汁以和胃。呕止而胃无津液作渴者，食大麦粥以生津液。病愈服之勿置者，以大麦粥能调中补脾，故可常服，非指上药可常服也。     《心典》：妊娠伤胎，有因湿热者，亦有因湿寒者，随人脏气之阴阳而各异也。当归散正治湿热之剂；白     术散白术、牡蛎燥湿，川芎温血，蜀椒去寒，则正治寒湿之剂也。仲景并列此，其所以诏示后人者深矣。     婦人傷胎，懷身腹滿，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當餋①不餋，此心氣實，當刺瀉勞宫及關元②，小便微利則愈。见《玉函》。(十一)     【校勘】《玉函》《脉经》《千金翼》：“伤胎”，均作“伤寒”，无“微利”之“微”字；《玉函经》将“关元，，作“小肠之募”；“不得小便”下，《脉经》《千金》有“加”字。     【词解】     ①太阴当养：《脉经》《巢源》《千金》，均有“妊娠七月，手太阴脉养之”，的记载。     ②劳宫、关元：穴名。劳宫在手掌中，为手厥阴心包经之荣穴；关元在脐下三寸，为任脉经穴，亦即小肠之募穴。     【释义】本条论妊娠伤胎的证治。妇人伤胎，是指受胎所累，其病多发生在妊娠七月左右，证见胞宫膨大，腹满，不得小便，腰以下沉重，如有水气状。究其病机，乃因妊娠七月。正当手太阴肺经养胎之时，但由于心气实而心火旺，肺金为心火所乘，以致太阴当养不养，由此胎失所养，则胎气不顺，肺失通调，则水道不利，所以发生上述诸证。治疗用针刺劳宫以泻心气，刺关元以顺胎气，气行则水行，小便通利，则诸症自愈。     【按语】后世医家逐月分经养胎之说，实源本于此，可供研究参考。但对针刺劳宫与关元穴，则争论较大，有谓孕妇禁刺之穴；亦有谓刺之深浅适度，补泻得宜亦可。总之，非针刺手法熟练者，切莫轻试，若不审慎，易致流产或早产。     【选注】《心典》：伤胎，胎伤而病也，腹满不得小便，从腰以下重，如有水气，而实非水也。所以然者，心气实故也。心君火也，为肺所畏，而妊娠七月，肺当养胎，心气实则肺不敢降，而胎失其养，所谓太阴当养不养也。夫肺主气化者也，肺不养胎则胞中之气化阻而水乃不行矣，腹满便难身重职是故也。是不可治其肺，当刺劳宫以泻心气，刺关元以行水气，使小便微利则心气降而肺气自行矣……。     《补正》：尤注胎伤而病，是言胎伤之后，乃有腹满等证。然则伤胎之证，究何在哉?不知仲景是言先有腹满等证，然后伤胎，特其文法倒装，故致错注。盖其文法，言妇人所以伤胎者，多由是怀身腹满，小便不利，腰以下重，如有水气，即致胎伤之证也。而所以致此证者，又由于怀孕七月，太阴当养不养，肺不行水之过。夫肺又何故不行水哉?此必心气实，致胎之伤也。能将文法分段读，则义自明矣，故注仲景书，并当知汉人文法。     【医案举例】     妊娠逐月养胎验案两则：一位妇女第三胎咳嗽甚剧，痰多兼有便溏。据述前二胎亦每至七月而咳，第二胎因剧而致小产；细询病起亦非由外感而起，因从其每致七月而咳的特点，结合其面色觥白、语言气短等，认为其痰涎虽多，实由肺气不足，输津无权乃聚而成痰，更加脾虚运化乏力，亦生痰之源也。故用党参、黄芪、白术、淮山药等以补益脾肺之虚，培土生金以治其本，二陈化痰以治其标，服十剂而愈。此属肺气之虚者。另一妇女妊娠七月，咳嗽鼻衄，色红而鼻干，治以泻白散加淡黄芩、沙参、白茅花、茅芦根，三剂而鼻衄止，再以前方去茅根花加梨皮、款冬花调治而愈。此属肺气之实者。(摘自《江苏中医》1:29，1982)     结语     本篇论妇女妊娠期间常见疾病的辨证和治疗。归纳起来，主要分为以下几个方面：     妊娠呕吐，又名恶阻，主要是因胎气上逆，胃失和降所致。初病可用桂枝汤以调阴阳，和脾胃；若反应剧烈而呕吐不止的，则分脾气虚寒和胃有虚热而施以不同治法，如脾胃虚寒，兼有停饮的，用干姜人参半夏丸益气蠲饮，降逆止呕；如胃热内扰的，本篇虽未明示，但可参照《呕吐哕下利病篇》中有关汤方进行化裁并结合参看后世有关的经验，予以辨证和治疗。     妊娠腹痛，原因多端，治法各异。因于阳虚寒盛者，用附子汤温阳祛寒；因于冲任虚寒者，用芎归胶艾汤温经暖宫；因于肝脾失调者，用当归芍药散调和肝脾。余如当归散、白术散亦有调和肝脾，治疗脘腹疼痛的功用，临证时可根据寒热偏胜的不同而选用。     妊娠下血，有虚实之分。因于瘢病者，属瘀属实，治当下瘀以止血，宜用桂枝茯苓丸；因于冲任不调者，属虚属寒，治当温经、补血、摄血，用芎归胶艾汤。如属妊娠下血，与腹痛并见的胞阻、流产，用芎归胶艾汤既可安胎止血，又可治腹痛，故为妇科中之要方。     妊娠小便病变，因于血虚有热，气郁化燥而小便难者，用当归贝母苦参丸养血润燥，清热散结；因于气化受阻，有水气而小便不利者，治以葵子茯苓散利水通阳。     安胎、养胎，是治妊娠病总的要求。有病才致胎儿不安，去其病则胎自正常发育。妊娠无病，不必服药。因于血虚湿热而胎动不安的，用当归散养血健脾，清化湿热；因于脾虚寒湿而胎动不安的，用白术散健脾温中、除湿安胎。此外，本篇还论述妊娠伤胎的证治，此为后世逐月分经养胎之所本，其所用针刺劳宫及关元以泻心气而行水邪的方法，可供研究参考。