专论妇人产后三大证及常见病证治，适合中医妇科学习者掌握产后调治要点。
本篇是专论妇人产后常见病的证治。产后气血亏虚，腠理不固，易罹邪侵及其它疾患，故篇中首论病痉、郁冒、大便难的产后三大证，继述了产后腹痛，产后中风，产后下利，产后烦乱呕逆等各病证治。 在治法上，本篇既强调必须注意照顾产后亡血伤津，气血俱虚的特点，同时也应根据临床证候，具体分析，该发汗就发汗，该攻下就攻下，不可拘泥。 本篇对产后病论述虽条文不多，但内容精要，不仅为后世产后病治疗奠定了基础，并对研究产后病辨证论治规律具有重要的指导作用。 問曰：新產婦人有三病，一者病痙，二者病鬱冒，三者大便難，何謂也?師曰：新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令鬱冒；亡津液，胃燥，故大便難。(一) 【校勘】“新产”下，《脉经》中作“亡血虚”。 【释义】本条论述产后病痉、郁冒、大便难三大证的病机。由于产后失血过多，以致营卫俱虚，腠理不固，故容易感受风邪。本因亡血伤津，不能正常濡养筋脉，再加风为阳邪，复化燥伤筋，以致发生筋脉痉挛抽搐之痉病。由产后“亡血复汗”，以致血耗津伤，不仅易受外邪侵袭而“寒多”，更因血亏阴虚，阳气偏盛而上厥，故为头眩、目瞀、郁闷不舒的“郁冒”病。由于产后失血汗多，津液重伤，大肠失于濡润，以致出现大便难之证。以上三证，都是新产妇人常见的病证，虽然病情各异，但病机均为亡血伤津，故在总的治疗原则上，都必须照顾津液。 【选注】《二注》：阴与阳，固相资者也，故曰“阳生阴长”，又曰“阳根于阴”。夫血阴也，汗为血液，则亦为阴，假如血去多则汗亦少矣，然偏易出者何哉?血大虚，则卫外之阳因而不固，必多汗而腠理疏也。疏则邪易入之，血既不足以养脉，乃风人又足以燥其血液，故令病痉。若汗多者亡阳，阳亡必畏寒，寒多遂令郁冒。至若阴气既虚，津液必少，胃中燥结，大便转难，容或有之，然三者总因血虚所致。乃苦不明其理而复出汗下，未有不至于危亡者。故圣人先以新产血虚立言，使后世之工，即出于中才以下，亦必从养阴起见也 已。 《心典》：痉，筋病也，血虚汗出，筋脉失养，风入而益其劲也。郁冒，神病也，亡阴血虚，阳气遂厥，而寒复郁之，则头眩而目瞀也。大便难者，液病也，胃藏津液而渗灌诸阳，亡津液胃燥则大肠失其润而便难也。三者不同，其为亡血伤津则一，故皆为产后所有之病。 產婦鬱冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤陽上出①，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虚，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便坚，嘔不能食，小柴胡湯主之。方见呕吐中。(二) 【词解】 ⑦孤阳上出：是阳气独盛之意。 【释义】本条论述产妇郁冒与大便坚兼见的病机及证治。产妇郁冒病，除头眩目瞀、郁闷不舒的主症外，还表现有脉微弱，呕不能食，大便坚，但头汗出等症。究其原因，从上条原文的“亡血、复汗、寒多”六字，可知郁冒虽有外感因素影响，但主要是与产妇亡血阴虚有关。本条进一步阐明由于血虚则阴虚，阴虚则阳气偏盛，偏盛之阳上厥，故而郁冒。因此，欲使郁冒病解，必得周身汗出，以衰减其偏盛之阳，所谓“损阳就阴”，使产妇阴阳能恢复相对的平衡，而郁冒得解。所以原文“故当汗出，阴阳乃复”是与“产妇喜汗出”机理相同，都在手阐明产妇必须保持阴阳相和的重要精神。如“但头汗出”，则是亡血阴虚，阳气独盛，孤阳上出，挟阴津外泄所致，这既是郁冒未解之象，也为郁冒病机之所在。由于阳气偏盛而上行，胃亦失其 和降，津液下亏，肠道失润，故有呕不能食，大便坚的症状。治用小柴胡汤扶正达邪，和利枢机，使阴阳相和，则郁冒病诸证自解。此正如《心典》所说：“以邪气不可不散，而正虚不可不顾，惟此法能解散客邪而和利阴阳耳。” 【按语】本条所论产后郁冒与产后血晕不同，前者为血虚外感寒邪，更因阴虚阳盛而上厥所致；后者非外感引起，而是产后失血过多，或恶露不行所致。所以用小柴胡汤所治的郁冒，除了上述诸症外，当有舌苔薄白，周身无汗，寒热往来等症。故应与《伤寒论》232条合参。 另本条“必大汗出”，并非大汗淋漓，而是与“但头汗出”相对而言，即指全身汗出津津，阴阳相和之意。临床上见局部出汗，多为病邪所致，如遍体津津汗出，则是病愈之象，其理与此相似。 【选注】《论注》：此下言新产之病虽三，痉病尚少，唯郁冒与大便坚，每相兼而具，且详其病因与治法也。谓产妇郁冒虚多而邪少，故其脉微弱，中气虚也；中虚则阴火为逆而呕，且不能食；然不能食似乎胃弱易泄，而不知亡津胃燥，故大便反坚；内虚燥而身之阴阳不和，故身无汗，但头汗出。数证乃郁冒中兼有之证也。因复详病因，谓所以冒者何?血虚则阴不能维阳而下厥；厥者尽也，寒也；下寒则上郁如冒。冒家欲解，必大汗出，见当听其自汗，非汗下所宜也。其所以头汗出者何?既血虚下厥，则下之阴气尽而阳为孤阳，孤阳则上出而头汗矣。然既头汗，仍喜其汗出而解者何?盖阴不亡则血未大虚，唯产妇之血致过多而亡阴，则阳为孤阳，自阴较之，阳为独盛，所以喜其汗损阳而救阴，则阴阳平，故日乃复。然大便坚非热多， 乃虚燥也；呕非寒，乃胆气逆也；不能食非实邪，乃胃有虚热则不能食也，故以柴胡参甘芩半姜枣和之。 《心典》：郁冒虽有客邪，而其本则为里虚，故其脉微弱也。呕不能食，大便反坚，但头汗出，津气上行而不下逮之象；所以然者，亡阴血虚，孤阳上厥，而津气从之也。厥者必冒，冒家欲解，必大汗出者，阴阳乍离，故厥而冒，乃阴阳复通，汗乃大出而解也。产妇新虚，不宜多汗，而此反喜汗出者，血去阴虚，阳受邪气而独盛，汗出则邪去，阳弱而后与阴相和，所谓损阳而就阴是也。小柴胡汤主之者，以邪气不可不散，而正虚不可不顾，惟此法为能解散客邪，而和利阴阳耳。 病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。方见痉病中。(三) 【校勘】“胃实”:《脉经》中作“胃热气实”。 【释义】本条论郁冒病解后转为胃实的证治。郁冒病本呕而不能食，服小柴胡汤后，郁冒病解，胃气已和，则能饮食。但如七八日后，又复发热，则为未尽的余邪与食滞相结，转为胃实之证。因此本证除上述证象外，并有腹满痛，大便秘结，脉沉实，苔黄厚等里实症状。故治当用大承气汤攻下，逐邪去实。 【按语】本条仲景通过对产后血虚之体而用大承气汤治疗，示人治病应掌握病机，如有邪实，即当攻下，不可因循而贻误病机，所谓“无粮之师，贵在速战也。 【选注】《编注》：……病解者，谓郁冒已解。能食者，乃余邪隐伏于胃中，风热炽盛而消谷；但食入于胃，助起余邪复盛，所以七八日而更发热，故曰胃实。是当荡涤胃邪为主。故用大承气峻攻胃中坚垒，俾无形之邪相随有形之滞一扫尽出，则病如失。仲景本意，发明产后气血虽虚，然有实证，即当治实。不可顾虑其虚，反致病剧也。 【医案举例】 陆养愚治一妇孕九月，大小便不通已三日，忽胎上冲心，昏晕数次，诊之，脉洪大而实，谓当下之，与服大承气汤一剂，少加木香豆仁。村医见用大黄两许，摇头伸舌，其良人有难色。乃谓之曰：余坐汝家，待其得生始去，始安心煎服一二时许，二便俱行，去黑矢极多，胎亦无恙，乃留调气养荣汤二剂而不服，数日后小水不利，乃煎服之而愈，月余产一男。(摘自《续名医类案》612页) 產後腹中痛，當歸生薑羊肉湯主之；并治腹中寒疝，虚勞不足。(四) 當歸生董羊肉湯方：见寒疝中。 【释义】本条论述产后血虚里寒的腹痛证治。寒邪乘虚入里，致腹中拘急作痛，因其证属虚寒，故以腹痛绵绵，且喜温喜按为特征。治用当归生姜羊肉汤补虚养血，散寒止痛。方中当归养血补虚；生姜温中散寒；羊肉为血肉有情之品，功能补虚温中止痛。本方不仅可治产后血虚里寒的腹痛，也可主治血虚而寒的寒疝和虚劳腹痛。 【按语】本条与《妊娠病篇》当归芍药散证同具有腹中痛，但其病机迥异。本证为产后血虚内寒，故以当归生姜羊肉汤温中散寒，养血补虚；当归芍药散证为肝脾失调，血郁湿滞，故用当归芍药散养血疏肝，健脾利湿。 【选注】《论注》：痛者，缓缓痛也，概属客寒相阻，故以当归通血分之滞，生姜行气分之寒，然胎前责实，故当归芍药散内加茯苓泽泻泻其水湿；此之产后大概责虚，故君以羊肉，所谓形不足者，补之以味也。盖羊肉补气，痛属气弱，故宜之。此方攻补兼施，故并治寒疝、虚损。 《补正》：上节方言当攻，盖其变也；此节即继以当补，乃其常也。产后常虚，不止疠痛一证，推之寒疝，亦当温补，又推之诸虚劳不足，凡见虚象，无一而不当补，胥视此矣。仲景虽止一方，而文法重叠，包括许多产后温补之法，善读者当知仲景文例也。 【医案举例】 (1)周××内人，冬日产后，少腹绞痛，诸医称为儿枕之患。去瘀之药，屡投愈重，乃至手不可触，痛甚则呕，二便紧急，欲解不畅，且更牵引腰胁俱痛，势颇迫切。急延二医相商，咸议当用峻攻，庶几通则不痛。余曰：形赢气馁，何胜攻击?乃临产胎下，寒入阴中，攻触作痛，故亦拒按，与中寒腹痛无异。然表里俱虚，脉象浮大，法当托里散邪，但气短不续，表药既不可用，而腹痛拒按，补剂亦难遽投。仿仲景寒疝例，与当归生姜羊肉汤，因兼呕吐，略加陈皮、葱白，一服微汗而愈。(摘自《谢映庐医案》第17l页) (2)聂×，教员，男，30余岁。形体素盛，不善摄生。三月间偶患咳嗽吐血，迎予往诊，见其面色微赤，脉数而芤，投清热止血药数剂，血已得止，病未全愈。延至下年，身形尩瘦，神气支离，咳嗽微喘，常唾青痰，四肢清冷，里急不舒，饮食日减，间或寒热，面色觥白，经常畏冷，脉象细涩沉迟，舌质淡白少苔，断为失血之后，未善慎养，迁延日久，酿为气血虚寒，将近损怯之候，用温中益气、润肺止咳剂数投，竟无显效。一日适逢宰羊，遂问于予：能吃羊肉乎?忽忆《金匮》当归生姜羊肉汤条云“并治虚劳不足”，予曰能食，得药助之则更妙，乃请疏方，书当归二两、生姜二两、羊肉一斤，文火燉烂服之。次日告曰，此方较前诸方，获效最大，精神体力，似觉大振，身体亦感清爽。又嘱再进数服，咳喘里急怕冷诸症，步步消退，至十数服，竟获全愈。以后每遇气血寒者，辄以此方投之，屡见功效。(摘自《湖北中医医案选集·第一辑》第66页) 產後腹痛，煩滿不得卧，枳實芍藥散主之。(五) 枳實芍藥散方： 枳實(燒令黑，勿太遇)芍藥等分 上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。 【释义】本条论述产后气血郁滞成实的腹痛证治。产后腹痛亦有虚实之分，如腹痛不烦不满的，病属里虚；今腹痛烦满不得卧，是属里实，但与阳明里实不同，而是由产后气血郁滞成实，气机痹阻不通所致。故用枳实芍药散破气散结，和血止痛。方中的枳实破气散结，炒黑并能行血中之气；芍药和血止痛；大麦粥和胃安中，合而用之，使气血宣通，则腹痛烦闷诸证自除。 【选注】《补正》：烦满腹痛，虽是气滞；然见于产后，则其滞不在气分，而在血分之中也。故用芍药以利血，用枳实而必炒黑，使人血分，以行血中之气。并主痈脓者，脓乃血所化，此能行血中之滞故也。知主痈脓，即知主产后腹痛矣，若寓补养之义，故主痈脓，则尤谬矣。 【医案举例】 吴××，24岁。因产后腹痛，经服去瘀生新药而愈。继因深夜贪凉，致皮肢浮肿，气息喘急。余意腹痛虽愈，究是瘀血未净，为今病皮肤肿胀之远因，是荣血瘀滞于内，复加外寒滞其卫气，且产后腹痛，病程已久，元气必亏。治应行血而勿伤正，补虚而莫助邪。用《金匮》枳实芍药散，以枳实行气滞，芍药行血滞，大麦粥补养正气，可算面面周到。服完后，肿消喘定，夙疾皆除。(摘自《湖南中医医案选辑》第一集，第221页) 師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有乾血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經水不利。(六) 下瘀血湯方： 大黄二兩桃仁二十枚蟲二十枚(熬，去足) 上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之，新血下如豚肝。 【释义】本条论述产后瘀血内结腹痛的证治。产后腹痛，如属气血郁滞的，法当用枳实芍药散行气和血。今服枳实芍药散而腹痛仍不愈，这是因为干血着于脐下，病重药轻，前方自不胜任，当用下瘀血汤破血逐瘀。方中大黄荡逐瘀血，桃仁活血化瘀，虫逐瘀破结，三味相合，破血之力颇猛。用蜜为丸，是缓其性而不使骤发，酒煎是取其引入血分。如因瘀血内结而致经水不利，亦可用本方治。服药后如见新血下如豚肝，即为瘀血下行之验。 【按语】本条方后“新血下如豚肝”句，注家改“新”为“瘀”，或改“新”为“干”等，虽有参考价值，但新血作为新来之血解释，于理亦通。因妇人在妊娠期或哺乳期，多月经不行，长期歇止，经服下瘀血汤后新来之血，不似往日之血色红，而是下血紫暗，色如猪肝，所以说“新血下如豚肝”。 本篇所述治腹痛三方，说明产后腹痛有寒热虚实的不同，应当辨证施治。如血虚而寒所致腹痛，多腹中拘急，绵绵作痛，且有喜温喜按，畏寒怕冷等状；如气血郁滞所致的腹痛，多为胀痛，且痛连脘腹，烦满不安；瘀血内结所致腹痛，多为少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬块，舌质青紫或有瘀斑、瘀点。所以临床上诊治产后腹痛必须同中求异，辨证施治，方能切中病机，药到病除。 【选注】《心典》：腹痛服枳实芍药散而不愈者，以有瘀血在脐下，着而不去，是非攻坚破积之剂不能除矣。大黄、桃仁、廑虫下血之力颇猛，用蜜丸者，缓其性不使骤发，恐伤上二焦也；酒煎顿服者，补下治下制以急，且去疾惟恐不尽也。 《论注》：此言产妇腹痛，果是脾虚气阻，枳实芍药散逐恶气，敛正气，决无不愈；有不愈则不可责虚，必是有瘀血，然产后之血，不能瘀于上，故日脐下，既有瘀血，即当专攻血，不得复狃虚寒二字，掣肘其药力，故直以大黄桃仁廑虫峻攻之，谓病去即是补耳。惟专去瘀血，故亦主经水不利，既曰新血，又曰如豚肝，骤结之血也。 【医案举例】 杨姓，女，32岁。产后4日，恶露行而不畅，有时夹有血块，少腹胀满，拒按，脘闷恶心，自觉有气上冲。舌质红，右边缘有紫斑，苔灰白。病乃恶露瘀阻难行，有瘀血上冲之势。治当急下其瘀血。方拟加味下瘀血汤主之。处方：大黄6克桃仁10克虫6克当归10克川芎6克赤芍10克牛膝10克甘草5克连服两剂，恶露渐多，挟有紫血块，腹痛减轻。原方既效，改原方中桃仁为6克大黄改为4克加艾叶3克再服两剂，腹痛解除，胀满消散，病即痊愈。(摘自《辽宁中医杂志》8：13，1980)
