辨少阳病脉证并治

少阳包括手少阳经三焦与足少阳经胆腑而言。三焦主决渎而通调水道，故名“中渎之腑”，又为水火气机运行之道路。胆附于肝，内藏精汁而主疏泄，故名“中精之腑”。胆腑清利则肝气条达，脾胃自无贼邪之患，同时手足少阳经脉互有联系，故胆气功能疏泄正常，则枢机运转，三焦通畅，水火契机得以升降自如，故能上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，各有所司。     外邪侵犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不利，进而能影响脾胃，出现口苦、咽干、目眩、往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细，舌苔白等，称为少阳病。少阳居于太阳阳明之间，因病邪既不在太阳之表，又未达于阳明之里，故少阳病亦称半表半里之证。     少阳外邻太阳，内近阳明，病邪每多传变，则证情常有兼挟。若少阳兼太阳表证，可见发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结等。治宜和解发表之法并用。若兼阳明里实证，则见呕不止，心下急，郁郁微烦，或兼潮热，大便硬等。治宜和解兼通下之法。若兼水饮内停，证见胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，治宜和解与温化水饮并行，更有少阳病因误治失治,导致病邪弥漫，表里俱病，虚实兼见，因而出现胸满、烦惊、小便不利、谵语、身重等证。治法宜于和解少阳中，并用寓有重镇安神、通阳和表、泻热去实之法。     少阳病，有从太阳之表而来者，有自发于少阳者，有少阳受病多日不解的，有伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具者。更有少阳病因误治失治，阳盛则入阳明之腑，阴盛则人三阴之脏者。若脾胃气和，则不传变。故曰：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪”是也。     少阳病治疗原则，应以和解为主。小柴胡汤是其主方，汗、吐、下三法均属禁忌之例。但因病情有变化，证候有兼挟，故于和解中仍有兼汗兼下等不同治法。

【原文】     少陽之爲病，口苦，咽乾，目眩也。(263)          【提要】     少阳病提纲。     【释义】     病人少阳，邪在半表半里，以致枢机不利，胆火上炎，灼伤津液，故见口苦、咽干，手足少阳经脉起讫于目锐皆，且胆与肝合，肝开窍于目，邪热循经上干空窍，故头目昏眩。     少阳病除口苦、咽干、目眩外，其主证尚有往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等。其致病因素与发病机理，则是外邪侵入少阳，正邪分争，少阳枢机不利，进而影响脾胃之故，故本条少阳病提纲，应与96条所述主证合参，较为全面。     成无己说：“足少阳，胆经也。《内经》曰：有病口苦者，名曰胆瘅。《甲乙经》曰：胆者，中     精之府，五脏取决于胆，咽为之使。少阳之脉，起于目锐皆，少阳受邪，故口苦、咽干、目眩”。          【原文】     少陽中風，雨耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。(264)          【提要】     少阳中风证治与禁忌及误治后变证。     【释义】     少阳中风，是风邪侵入少阳之经。足少阳经脉起于目锐眥走于耳中，下胸中，贯膈。少阳风火上扰，清窍壅滞，故耳聋，目赤。邪结胸胁，经气不利，所以胸中满而烦。治法当以和解为主。如误认胸满而烦为肠胃实邪阻滞，而用吐下之法，势必耗伤气血，以致心失所养，神明无主，而出现心悸、惊惕等变证，故少阳病禁用吐下之法。     《医宗金鉴》说：“少阳，即首条口苦、咽干、目眩之谓也。中风，谓此少阳病，是从中风之     邪传来也。少阳之脉，起目锐眥，从耳后，入耳中，其支者，会缺盆，下胸中，循胁。表邪传其经，故耳聋、目赤、胸中满而烦也。然此少阳半表半里之胸满而烦，非太阳证具之邪陷胸满而烦者比，故不可吐下。若吐下则虚其中，神志虚怯，则悸而惊也。”          【原文】     傷寒，脉弦细，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，胃和则愈；胃不和，煩而悸。(265)          【提要】     少阳伤寒禁汗及误汗后的变证与转归。     【释义】     头痛发热，三阳病皆有：若脉浮而头痛发热，是病在太阳之表，当用汗解。若头痛发热而脉洪大或滑数，是病在阳明之里，当清下里热。今伤寒脉弦细而头痛发热，弦是少阳主脉，脉证合参，从而诀诊为病属少阳，治法当用和解而不可妄用汗法。误汗则津液外泄，胃中干燥，津伤热盛，故发谵语。谵语由胃热所致，故云“此属胃”。治法当和胃泄热，则谵语自止。若胃不和则胃燥津伤益甚，更可出现心烦而悸之变证。此皆少阳误汗所致，故少阳病禁用汗法。     《医宗金鉴》说：“脉弦细，少阳之脉也。上条不言脉，此言脉者，补言之也。头痛发热无汗，伤寒之证也，又兼见口苦、咽干、目眩之证，故日属少阳也。盖少阳之病，已属半里，故不可发汗。若发汗，则益伤其津，而助其热，必发谵语，则是转属胃矣。若其人津液素充，胃能自和，则或可愈。否则津干热结，胃不能和，不但谵语，且更增烦而悸矣。”

【原文】     傷寒五六日，中風，往來寒熱①，胸脅苦滿②，嘿嘿③不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。(96)          【词解】     ①往来寒热：即恶寒发热交替出现。     ②胸胁苦满：苦，作动词用，即病人苦于胸胁满闷。     ③嘿嘿：嘿同默。默默，形容词，即表情沉默，不欲语言。     【提要】     少阳病的证治。     【释义】     伤寒或中风，约经过五六日后，出现往来寒热等证，是病邪已人少阳。因病在少阳半表半里，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，寒热交替出现。所以往来寒热是少阳病主要热型。往来寒热，即与太阳病发热恶寒同时并见者有异，亦与疟疾之寒热间日或一日一作、发有定时者，自有区别。更与阳明病身热汗出、不恶寒、反恶热者不同。足少阳之脉，下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里。邪犯少阳，经气不利，故见胸胁苦满。胆火内郁，进而影响脾胃，则神情默默，不欲饮食。胆火内郁则心烦、胃失和降则喜呕。以上皆属少阳病主证。治法当用和解，主用小柴胡汤以治之。     至于少阳或然证：如邪郁胸胁，未犯胃腑，则烦而不呕；邪热伤津则口渴；肝胆气郁，横逆犯脾，故腹中痛；胁下痞硬较胸胁苦满证情为重，或兼水饮蓄结所致。少阳统辖胆与三焦，三焦为决渎之官，乃水气通行之道路。邪人少阳，影响三焦水分的通调：如水饮停于心下，为心下悸；若兼水停于下，膀胱气化失常，则为小便不利；或寒饮射肺则为咳；至于不渴、身有微热，是里和而表证未解。凡此均属少阳病或然证。治法可在小柴胡汤的基础上，再根据病情，随证加减治之。     方中行说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，互文也。言伤寒与中风，当五六日之时，皆有此往来寒热以下之证也。五六日，大约言也。往来寒热者，邪人躯壳之里，脏府之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位。故人而并于阴则寒，出而并于阳则热，出入无常，所以寒热间作也。胸胁苦满者，少阳之脉，循胸络胁，邪凑其经，伏饮搏聚也。默，静也。胸胁既满，谷不化消，所以静默不言，不需饮食也。心烦喜呕者，邪热伏饮搏胸胁者，涌而上溢也。或为诸证者，邪之出入不常，所以变动不一也。”          【治法】和解少阳。     【方药】小柴胡汤方。     柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升(洗)甘草(炙)生姜(切)各三两大枣十二枚(擘)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，乾姜二两。     【方义】     柴胡气质轻清，苦味最薄，能疏少阳之郁滞。黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹蕴热以除烦满。《本经》称柴胡推陈致新，黄芩主治诸热，柴、芩合用，能解少阳半表半里之邪。半夏、生姜调理胃气，降逆止呕。人参、炙草、大枣益气和中、扶正祛邪。本方寒温并用，升降协调，有疏利三焦、调达上下、宣通内外，和畅气机的作用。且方用去滓再煎之法，是取其气味醇和，且有和解少阳枢机之功，故称为和剂。     至于因证加减之例：如胸中烦而不呕，胸烦是邪热聚于胸膈，不呕是胃气尚未上逆。热聚则不得以甘补，不逆则不必用辛散，故去人参、半夏，加栝楼实以除热荡实；若渴，是木火内郁，进而影响燥热气盛，津气受伤，故去半夏辛燥，加人参、栝楼根甘苦凉润，以清热生津；若腹中痛，是木邪干土。去苦寒之黄芩，以免不利脾阳，加芍药能于土中泻木，和脾络而止腹痛；若胁下痞硬，是邪聚少阳之经。去大枣甘能壅满，加牡蛎咸以软坚；若心下悸，小便不利，是三焦决渎失常，水饮蓄而不行。以水饮得冷则停，得淡渗则通利，故去黄芩，加茯苓。若不渴、外有微热；不渴，知病未入里；外有微热，是兼表未解；故去人参之壅补，而加桂枝以解外若咳者，肺寒而气逆，加干姜之温以暖中寒，五味子之酸以收逆气。人参、大枣甘壅不利于     逆，生姜之辛亦恶其散，故必去之耳。          【参考资料】医案选录     1.董××，病伤寒数日，两胁挟脐痛不可忍。或作奔豚治，予视之曰：非也。少阳胆经，循胁入耳。邪在此经，故病心烦，喜呕，渴，往来寒热，默不能食，胸胁满闷，少阳证也。始太阳传人此经，故有是证。仲景云：太阳病不解，传人少阳，胁下痛，干呕者，小柴胡汤主之。三投而痛止，续得汗解。(《伤寒九十论》)     2.曾治某女，29岁。患顽固性呕吐，已三年未愈。每于食后即呕吐，呕吐物味极酸苦而挟痰涎。右胁胀满，胃脘作痛，惟二便尚调。月经前后参差不定一，经行则心胸烦满而小腹胀痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。     辨证：此证为肝胆气郁，气郁而疏泄不利，则生痰饮，使胃气失于和降，故呕吐痰涎而味带酸苦。至于舌脉之诊，也都反映少阳气郁不疏之候。     治法：疏利肝胆，清化痰热。     处方：柴胡12克黄芩10克半夏生姜各10克党参炙甘草各6克竹茹橘皮各12克香     附郁金各10克     此方共服六剂而呕吐全瘳，其后也未再复发。(《伤寒论十四讲》)          现代研究资     小柴胡汤治疗产后发热8例。8例均为青壮年，体温超过38℃，最高者达39.6℃。发热原因均系产后感染，白细胞在12，OOO以上，最高达32，500。发热持续天数为3-6天不等。应用中药日期，自产后起3-11天不等。诊前均已用过西药，如各种抗菌素等，其中5例经用西药效果不显，3例用西药后高热已有下降趋势，但仍有头晕或头痛，胸闷、口苦，或见泛恶、纳呆等证。8例中，最快者服药二剂却退热，最慢者五剂，平均三剂。     临床表现有头晕或头痛发热，午后为甚，胸闷，口苦，或见泛恶等。基本处方为：软柴胡八分，炒黄芩一钱五分，潞党参三钱，姜半夏三钱，甘草五分，全当归三钱，川芎五分，炒白芍一钱五分，紫丹参三钱，益母草三钱，生姜一片。加减法：恶露未净，腹痛拒按者，去白芍、生姜，合生化汤用。发热微恶寒，肢节烦疼，自汗出者，加桂枝。兼高血压者，柴胡炒用。          病案举例：刘姓，女，28岁，第一胎足月自娩，产前血压150／100mmHg，曾一度发痉，产后第七天，体温突然上升至39.6℃，恶露无臭气。白细胞13400，中性85％。曾用抗菌素治疗3天无效。证见恶露虽少，未净，腹不胀痛，寒热往来，连日不解，头面浮肿，口苦作恶，胸痞，时太息，舌淡红，苔薄腻，脉弦数。肝阳素旺，复因产后血室空虚，邪乘虚人，居于肝胆之经。少阳之气不和，营卫失调。拟下方：醋炒柴胡八分，姜半夏三钱，炒黄芩一钱半，人参四片(吞)，全当归三钱，炒白芍一钱半，紫丹参三钱，粉甘草五分，益母草三钱，炒黑荆芥八分，生姜一片。服上药一剂，得汗热减。第二剂热退(37.4℃)。服三剂后热罢。最后以和养之剂调治，服药八剂收效。(《上海中医药杂志》1965年第10期第14页)          【原文】     血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結于脅下，正邪分争，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。(97)          【提要】     少阳病的病理与转属阳明的证治。     【释义】     本条是承接上条而来，反复阐述少阳病的病理机制与转属阳明的证治。“血弱气尽，腠理开，邪气因人”，是言人体气血虚弱，阳气不能卫外，腠理疏松，外邪乘虚侵入，邪人与正气相搏，结于胁下，胁下为少阳所主的部位。少阳受病，经气不利，故见胸胁苦满。少阳病在半表半里，正邪分争，邪胜则寒，正胜则热，所以往来寒热，休作有时。肝胆相连，脾胃相关，肝木乘脾，则为腹痛，胆热犯胃，故使呕逆。“高”与“下”指部位而言，因胆的部位较高，胆经受邪，故云“邪高”。腹痛的部位较胆为下，所以说“痛下”。尤在泾说：“邪高谓病所从来处，痛下谓病所结处”，即是此意。其嘿嘿不欲饮食，亦是少阳受病进而影响脾胃之故。以上所述属于少阳病本证，治法当用和解，而主以小柴胡汤治之。若服柴胡汤后反见渴者，此病不在少阳，已属阳明，应从阳明证治之。因少阳病本有或渴一证，今服柴胡汤后而渴，且日属阳明，是必少阳证罢，纯是阳明见证可知，自与少阳病或渴又有所不同。     王肯堂说：“血弱气尽至结于胁下，是释胸胁苦满句。正邪分争三句，是释往来寒热句，倒装法也。默默不欲饮食，兼上文满痛而言。脏腑相连四句，释心烦喜呕也”。     方中行说：“已，毕也。渴亦柴胡或为之一证，然非津液不足，水饮停逆则不渴。或为之渴，寒热往来之暂渴也。今服柴胡汤已毕而渴，则非暂渴，其为热已人胃亡津液而渴可知，故曰属阳明也。”          【原文】     本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞭滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脉沉緊者，與小柴胡湯。(266)          【提要】     太阳病转入少阳的脉证治法。     【释义】     本太阳病不解，而出现胁下硬满，干呕不能食，往来寒热等证，是病已转入少阳。亦可说明少阳病来路，多是病邪从表而入少阳半表半里之界。尚未吐下，自是未经误治，正气未伤，一般无邪陷三阴的可能，脉沉紧，是病已去表而转入少阳之象。盖太阳证罢，脉必不浮，少阳证见，故与之相对日沉，且弦脉之甚者，类似紧脉，故合称沉紧。因病属少阳，故治宜于和解，而与小柴胡汤。徐大椿说：“此为传经之邪也。以上皆少阳本证，未吐下，不经误治也。少阳已渐人里，故不浮而沉，紧则弦之甚者，亦少阳本脉。”          【原文】     傷寒四五日，身熱，惡風，頭項强，脅下满，手足温而渴者，小柴胡湯主之。(99)          【提要】     三阳证见，治从少阳以和解为主。     【释义】     伤寒四五日，身热，恶风，颈项强属太阳表证；胁下满，属少阳半表半里之证；手足温而渴，属阳明里证。本条三阳证见，治从少阳，而以和解为主，主用小柴胡汤。使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪，均可得解。但从具体证情对于决定具体治疗措施，作出细致分析，应当参照少阳或然证之例，治法于和解之小柴胡汤中，再根据表里证候之孰轻孰重，而适当加减治之。     钱天来说：“身热恶风，项强，皆太阳表证也。胁下满，邪传少阳也。手足温而渴，知其邪未人阴也。以太阳表证言之，似当汗解，然胁下已满，是邪气已入少阳。仲景原云：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。故虽有太阳未罢之证，汗之则犯禁例，故仍以小柴胡汤主之。但小柴胡汤当从加减例用之。太阳表证未除，宜去人参加桂枝，胁下满，当加牡蛎，渴则去半夏加栝蒌根为是。”          【原文】     傷寒，陽脉①澀，陰脉②弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥③者，小柴胡湯主之。(100)          【词解】     ①阳脉：指浮取。     ②阴脉：指沉取。     ③不差：谓病不愈。     【提要】     少阳兼里虚寒证，治用先补后和之法。     【释义】     伤寒，阳脉涩，是脉浮取而涩，为本虚，为气血不足。阴脉弦，是脉沉取而弦，弦主病在少阳，又主痛证。腹中急痛而见此脉，主要由于中焦虚寒，气血不足，复为少阳之邪相乘所致，亦即少阳兼里虚寒之证。先与小建中汤者，调和气血，建中止痛，以治里虚之本，并寓扶正祛邪之义。若服汤后腹痛止，而少阳病未解者，则用小柴胡汤，以和解少阳之标。     少阳或然证有兼腹痛，治法应用小柴胡汤去黄芩、加芍药，是病以少阳为主，仅加芍药以和脾抑肝缓急止痛。本证腹痛以中焦虚寒为主，少阳之邪次之，治法侧重先宜建立中气，而后和解少阳。二者证情略似而治法不同，可以明确证候与治法之主从关系。     汪苓友说：“此条乃少阳病兼挟里虚之证。伤寒脉弦者，弦本少阳之脉，宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦而阳脉则涩。此阴阳以浮沉言，脉浮取之则涩而不流利，沉取之亦弦而不和缓。涩主气血虚少，弦又主痛，法当腹中急痛。与建中汤者，以温中补虚缓其痛而兼散其邪也。先温补矣，而弦脉不除，痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也，后以小柴胡汤去黄芩加芍药以和解之。盖腹中痛，亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解，乃仲景神妙之法。”          【原文】     傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，却復發熱汗出而解。(101)          【提要】     辨柴胡汤的使用法及误下后服柴胡汤的机转。     【释义】     伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，所谓一证，当指少阳主证之一而言，如往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕等是。论中如“胸满胁痛者”，“胸胁满不去者”，“呕而发热者”，“续得寒热发作有时者”，均与小柴胡汤，即是其例。可见少阳病只须见到一部分主证，即可使用小柴胡汤，不必主证悉具，然后用之。     病在少阳，见柴胡证，治法当以和解为主。使用下法，自属误治。误下后如柴胡证仍在，自可使用小柴胡汤。惟误下后正气受损，抗邪乏力，服汤后正气得药力之助，奋起抗邪，正邪交争，必然振振而寒，蒸蒸而热，及至正胜邪却时，遂发热汗出而解。此种病解的机转过程，即俗称战汗。     汪苓友说：“伤寒中风者，谓或伤寒、或中风，不必拘也。柴胡证者，谓邪人少阳，在半表半里之间也。但见一证，谓或口苦，或咽干目眩，或耳聋无闻，或胁下硬满，或呕不能食，往来寒热等，便宜与柴胡汤。故曰：呕而发热者，小柴胡汤主之，不必待其证候全具也。”     成无己说：“邪在半表半里之间，为柴胡证，即未作里实，医便以药下之。若柴胡证仍在者，虽下之不为逆，可复与柴胡汤以和解之。得汤邪气还表者，外作蒸蒸而热。先经下里虚，邪气欲出，内则振振然也。正气胜，阳气生，却复发热汗出而解。”          【原文】     陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅满不去者，與小柴胡湯。(229)          【提要】     阳明病柴胡证未去的治法。     【释义】     阳明病，发潮热，潮热为阳明腑实特征，当伴有小便数，大便硬，腹部胀满疼痛等症状。今大便溏，小便自可，腹无满痛之苦，虽有潮热，是燥实未甚，阳明腑证尚未形成，且胸胁满不去，当属少阳证未罢，故仍须从少阳论治，而与小柴胡汤。     钱天来说：“此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热，为胃实可下之候矣。而大便反溏，则知邪虽入而胃未实也。小便自可，尤知热邪未深。胸胁满者，邪在少阳之经也。盖阳明虽属主病，而仲景已云：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。故凡见少阳一证，便不可汗下，惟宜以小柴胡汤和解之也。”          【原文】     陽明病，脅下鞕满，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。(230)          【提要】     本条是承接上条而来，与上条同属阳明病，但少阳柴胡证未罢，故主用和解法，从少阳论治。上条阳明病，发潮热，但大便溏，小便自可，胸胁满不去，其证重在少阳。本条阳明病不大便，但硬满不在腹部而在胁下。舌苔不是黄燥而见白苔，更见呕逆，说明证候仍以少阳为主，当从少阳论治，故可与小柴胡汤。     小柴胡汤为和解少阳宣展枢机之剂，使上焦气机得以宣通，则胁下硬满可去，津液得下，则大便自调，胃气和降，则呕逆可除。三焦通畅，气机无阻，自可周身溅然汗出而病解。     成无己说：“阳明病，腹满，不大便，舌苔黄者，为邪热入府，可下。若胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入府，在表里之间，与小柴胡汤以和解之。”     张令韶说：“不大便者，下焦不通，津液不得下也。呕者，中焦不治，胃气不和也。舌上白苔者，上焦不通，火郁于上也。可与小柴胡汤，调和三焦之气。上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止。三焦通畅，气机旋转，身溅然汗出而解也。”          【原文】     傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脉细者，此為陽微結，必有表，復有里也。脉沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令纯陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脉雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。(148)          【提要】     辨阳微结的脉证治法及与纯阴结的鉴别。     【释义】     本条着重辨明少阳阳微结与少阴纯阴结的脉证及阳微结的治法。条文当分三段解释：     自“伤寒五六日”至“必有表复有里也”为第一段，阐述阳微结的脉证。伤寒五六日，头汗出为郁热上蒸所致。微恶寒，是表证尚在，不言发热者，当是省文。手足冷为阳郁于里而不能达于四末。脉细(审前后文字当是沉紧而细)，是因阳郁于里，气血流行不畅，故脉道不利。心下满，口不欲食，大便硬，皆是邪结胸胁，津液不下，胃气失和所致。较之阳明里实燥结之证，热结尚浅，且表证未解，故称阳微结。其病机总由枢机不利，气血不能流畅运行，故其见证既有表证，又有里证。     自“脉沉亦在里也”至“故知非少阴也”为第二段。辨析阳微结与纯阴结的不同要点。由于阳微结有脉细(沉紧)、手足冷、微恶寒等证，有似少阴纯阴结，故须加以鉴别：第一，少阴里虚寒证，不得复有外证，悉入在里。而阳微结则是既有表证，复有里证，所谓“半在里半在外也”。第二，本证头汗出，为枢机不利，郁热上蒸所致。若少阳阴寒内盛，不得有汗，亦有亡阳汗出或见头汗出，但必伴有少阴虚寒阳气外越危候，与此见证不同。所以虽脉沉紧，不得认为是少阴病。     自“可与小柴胡汤”至“得屎而解”为第三段，提出阳微结的治法。因本证半在里半在外，总由少阳枢机不利所致，当与小柴胡汤，使上焦得通，津液得下，胃气因和，周身溅然汗解，则表里诸证悉除。设里气未和，病人尚不了了，自当微通其便，故云“得屎而解”。     成无己说：“伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒者，表仍未解也。手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也。大便硬为阳结。此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故日阳微结。脉沉虽为在里，若纯阴结则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉皆至颈胸而还，不上循头，今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤，以除半表半里之邪。服汤已，外证罢而不了了者，为里热未除，与汤取其微利则愈，故云得屎而解。”

【原文】     得病六七日，脉逞浮弱，恶風寒，手足温，醫二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黄，頭項强，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。(98)          【提要】     表病里虚误下致变及中虚饮停的柴胡疑似证。     【释义】     得病六七日，脉浮弱，恶风寒，为表证仍在。但脉迟为寒，不发热而手足温，是病与太阴有关。此因病人脾阳素虚，感受风寒，邪已入里而表证未解，治法当以温中解表为宜。若误认为阳明实证而屡用下法，导致脾胃更虚，受纳无权，则不能食；脾虚而寒湿郁滞，故胁下满痛；影响肝胆疏泄功能，木郁不达，胆汁不循常道，溢于周身，因而面目及身俱黄；脾失转输之职，水不下行，故小便难。颈项强是表犹未解，此时治法应以温中散寒祛湿为主。若误认胁下满痛为少阳病枢机不利，而用小柴胡汤，则苦寒伤中，必致脾虚气陷，更增泻利下重，此段言脾阳虚而寒湿中阻者，出现柴胡疑似证，不可妄用小柴胡汤。     “本渴饮水而呕者”，另指脾虚失运而为寒饮的病理机转。病因脾阳不足，转输无权，以致水气不化，津液不能上承则渴。饮逆于胃，故水入而呕。此证若误认为少阳病之呕，妄用柴胡汤，则中气必败，必进而为食谷则哕之变证。此段言寒饮病不可与柴胡汤之例。     《医宗金鉴》说：“得病六七日，少阳入太阴之时也。脉迟，太阴脉也。脉浮弱，太阳脉也。恶风寒，太阳证也。手足温，太阴证也。医不以柴胡桂枝汤而和之，反二三下之，表里两失矣。今不能食，胁下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄，太阴之证已具也。颈项强，则阳明(编者注：“阳明”疑为“太阳”之误。)之邪未已也。小便难者，数下夺津之候也。此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴阳同病。若更以有少阳胁下满痛之一证，不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更进于太阴也。”     成无己说：“不因饮水而呕者，柴胡汤证。若本因饮而呕者，水停心下也。《金匮要略》曰：先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。饮水者，水停而呕。食谷者，物聚而哕。皆非小柴胡汤所宜。二者皆柴胡汤之戒，不可不识也。”

【原文】     若已吐下發汗温針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。(267)          【提要】     少阳病误治后变证的救逆治则。     【释义】     本条承接266条而来，是言少阳病治法当以和解为主，主方为小柴胡汤。若用发汗吐下温针等法误治，小柴胡证已不存在，出现谵语，是误治的后果。此为坏病，说明病情已向危重方面转化。此时救治原则，应当审辨误治之逆，综合脉证而随证施治。     沈明宗说：“太阳不解，而传少阳，当与小柴胡汤和解，乃为定法。反以吐下发汗温针，以犯少阳之戒。而邪热陷入阳明，故发谵语，已为坏证。要知谵语乃阳明受病，即当知犯阳明之逆而治之。若无谵语，而见他经坏证，须凭证凭脉，另以活法治之也。”

【原文】     傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結①，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。(146)          【词解】     ①心下支结：即患者感觉心下有物支撑结聚之意。     【提要】     少阳病兼表的证治。     【释义】     本条是伤寒六七日，病邪已人少阳，而太阳外证未罢之证。发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳桂枝证；微呕，心下支结，是少阳柴胡证。从仲景对理法方药严谨的一致性来看，本条叠用两“微”字，说明太阳证中恶寒微，知发热亦微，仅肢节烦痛而无头项强痛，周身疼痛，可见其证之轻。少阳证中微呕，即心烦喜呕而微，心下支结与胸胁苦满同类而轻。因太少之证俱轻，故用小剂量的柴胡桂枝汤复方，调和营卫，以解太阳之表；和解枢机，以治少阳之里。     柯韵伯说：“此伤寒六七日，正寒热当退之时，尚见发热恶寒诸表证，更兼心下支结诸里证，表里不解，法当双解之。然恶寒微，则发热亦微可知。支节烦疼，则一身骨节不痛可知。微呕，心下亦微结，故谓之支结。表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚，此太阳少阳并病病之轻者。故取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结。凡口不渴，身有微热者，当去人参。此以六七日来，邪虽不解，而正气已虚，故用人参以和之也。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之前。为双解两阳之轻剂。”          【治法】和解少阳，兼以表散。     【方药】柴胡桂枝汤方     桂枝一两半(去皮)黄芩一两半人参一两半甘草一两(炙)半夏二合半(洗)芍药一两半大枣六枚(擘)生姜一两半(切)柴胡四两     上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。     【方义】     本方取小柴胡汤、桂枝汤各用半量，合剂而成。以桂枝汤调和营卫，解肌辛散，以治太阳之表；以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以治半表半里。本方当是太少表里双解之轻剂。原本方后服法下有“本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩；复如柴胡法，今用人参，作半剂”等二十九字，与方意不合。今删。          【参考资料】医案选录     刘××，女，21岁。患者于5月3日足月顺产一男婴。5月6日上午6时许，突然寒战，头昏痛，体温达40.4℃。化检：红血球401万，血色素78％，白血球17200。分类计数：中性80％，酸性2％，淋巴18％。用青霉素、链霉素后体温稍降，但当日下午，又发寒战，两腿抽搐疼痛，口唇发绀，体温达41.2℃，大汗，稍缓后又复发寒战一阵，血压98／60mmHg。血液查疟原虫阴性，即请中医科急会诊。     主诉：上午突发寒战，继之高烧，冷汗甚多，头昏，两侧太阳穴痛，目胀，全身疼痛不适，口苦而干，欲呕，大便整日未行，小便问畅。诊其脉浮数，舌浅红，苔白微腻。为产后外感风寒，太少两阳合病之候。以解肌透表，调和营卫，兼以和解少阳之法治疗。处方：桂枝二钱白芍二钱甘草二钱生姜二钱大枣四枚柴胡二钱沙参三钱半夏一钱半黄芩二钱葛根三钱。一次服。     服药后次日，身痛已解，头痛减，不恶风冷，体温恢复正常(36℃)，但自汗甚多，口苦而干，间或欲呕，不思饮食，二便流畅。脉弦数而滑，舌红而苔腻微黄。此表已解，而余证未清，仍宗原法减葛根，加丹参三钱，花粉三钱，知母三钱，麦冬三钱。一次服。     三诊时，自觉诸证悉除，胃纳渐佳，无不适感，体温稳定在36℃左右，停用中药，于翌日痊愈出院。(《广东医学·祖国医学版》1963年第一期第33页)

【原文】     太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急①，鬱鬱微烦者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。(103)          【词解】     ①心下急：心下，指胃上脘部。急，有窘迫之势。心下急是指胃脘部有拘急不快或疼痛的感觉。          【提要】     少阳病兼里实的证治。     【释义】     太阳病传人少阳，而太阳表证已罢，谓之“过经”。病人少阳，治法当以和解为主，而不得妄用攻下。今反二三下之，所幸患者正气尚旺，未因误下而造成变证。后四五日柴胡证仍在，故先与小柴胡汤以和解少阳。若服小柴胡汤后，证见呕不止，心下急，郁郁微烦等，是因屡下之后，病邪兼人阳明，化燥成实之故。少阳病不解，固不当用下，因兼阳明里实，又不得不下，故用大柴胡汤，是即和解与通下并行之法。     汪苓友说：“此条系太阳病传人少阳复入于胃之证。太阳病过经十余日，知其时已传人少阳矣，故以二三日下之为反也。下之而四五日后，更无他变，前此之柴胡证仍在者，其时纵有可下之证，须先与小柴胡汤，以和解半表半里之邪。如和解之而呕止者，表里气和，为已解也。若呕不止，兼之心下急，郁郁微烦。心下者，正当胃府之中，急则满闷已极。郁烦为热结于里。此为未解也。后与大柴胡汤，以下其里热则愈。”          【治法】和解少阳，通下里实。     【方药】大柴胡汤方     柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升(洗)生姜五两(切)枳实四枚(炙)大枣十二枚(擘)     上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。     【方义】     本方是小柴胡汤去人参、炙草加芍药、枳实、大黄而组成。因少阳病未解，故用小柴胡汤以和解少阳。又兼阳明里实，故去人参、炙草以免补中益邪。加芍药和营，缓腹中急痛，加枳实、大黄利气消痞，通下热结，合为少阳兼里实两解之剂。     原本所载本方无大黄，但方后云：“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。考《金匮要略》及《肘后方》、《千金》、《外台》诸书，大柴胡汤均有大黄，故此说可从。惟从临床使用大柴胡方之病例进行分析，大柴胡汤具有一方两法，其大黄之去取，仍以里实程度之轻重而作出决定为是。          【参考资料】医案选录     1.刘××，性躁善怒，凡事不如意，即情绪索然，抑郁于心，因之肝气不舒，常见胸胁胀痛噫气不休之证。但服芳香调气药即愈。今秋天候异常，应凉而反热，俨然炎夏，所谓当去不去，非时之候也。妇感时气，前病复作，胸胁益疼，心下痞硬，欲呕。医用前药治之不效，邀往会诊。切脉弦数，口苦，舌干燥，胸胃痞胀，尿黄便结。审为肝燥胃热，有类于大柴胡汤证。由于天候失常，燥热为患，凡前芳香燥药，已非所宜，当随证情之异，应用解郁疏肝清热调胃法。处以大柴胡汤加香附、青皮、郁金、栀仁诸品煎服。顿时心胸朗爽，须臾大便数行，呕痛顿失。故医者贵察天时之变，审证之宜，方随证变，药以时施，拘囿成规，又乌乎可。     (《伤寒论通俗讲话》)     2.李××，女，54岁。右胁胀痛，掣及胃脘，痛不可忍，满床乱滚，汗出淋漓，惟注射杜冷丁方可勉强止痛。其人体肥，面颊潮红，舌根黄腻，脉沉弦滑有力。问其大便已四五日未解，小便黄赤，口苦泛恶，不能饮食。经西医检查，诊断为胆囊炎，亦不排除胆结石。据我分析，实为肝胃气火交郁，气血阻遏不通，故胁脘疼痛难耐，大便不通，苔黄腻，脉有力，主里已成实，非攻下不能已。为疏：柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，陈皮12克，枳实9克，生大黄9克，生牡蛎12克，郁金9克。药煎成分三次服，一服痛止，安然入睡；再服，大便解下甚多，心胸甚爽，疼痛未发，口苦、恶心皆除，切其脉转软，换方用调理肝胃之法获效。(《伤寒论通俗讲话》)     3.何××，女，66岁(住院号18266)，患者右上腹反复疼痛四十余年，复发十天，伴畏寒，发热，呕吐。西医诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆石症。经西药保守治疗无效，急行手术。但行硬膜外麻醉时，迅速出现急性循环衰竭，被迫中止手术。越二日，仍高烧不退，腹痛加重，乃邀会诊。证见右胁绞痛，硬满拒按，乍寒乍热，口苦呕逆，大便秘结，舌红，苔黄厚粗糙少津，脉滑数。……为少阳郁热在里，而兼阳明之大柴胡汤证。法宜清胆泻胃，投大柴胡汤合金铃子散，一剂热退，痛减便通，呕苦止。继以清胆和胃，调理旬日而愈。迄今患者年过八旬，尚能料理家务。(《新中医》1983年第2期第34页)          【原文】     傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。(165)          【提要】     少阳兼里实另一证型的治法。     【释义】     伤寒发热，虽汗出而热不解，更见心中痞硬，呕吐而下利者，此是太阳表证已罢，病人少阳，而兼见阳明里实之证。邪入少阳，枢机不利，气机阻滞，故心中痞硬，胆逆犯胃，则见呕吐。加之里气壅实，升降失常，其呕吐当更加突出。可与103条呕不止互参。其下利当属热结旁流一类，虽下利而里实燥结仍在，故用大柴胡汤，于和解少阳宣展枢机之中，兼以通下里实。     程郊倩说：“心中痞硬，呕吐而下利，较之心腹濡软，呕吐而下利为里虚者不同。发热汗出不解，较之呕吐下利，表解者乃可攻之，竞用十枣汤者又不同。况其痞不因下后而成。并非阳邪陷入之痞，而里气内拒之痞。痞气填人心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上中之邪，总以中焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法。

【原文】     傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。(104)          【提要】     少阳兼里实误下后的证治。     【释义】     本条当分三段来解释：自“伤寒十三日不解”至“已而微利”为第一段，是言伤寒十三日不解，有向里传变之势。胸胁满而呕，是邪入少阳，枢机不利；日晡所发潮热，则为阳明里实燥结特征，亦即少阳兼里实之证。此时当用和解兼通下之剂为治，则诸证可愈。何以续见微利?必有其故。     自“此本柴胡证”至“此非其治也”为第二段，是言少阳兼里实之证，应见大便秘结，今反下利，此是误用丸药攻下所致。因丸药性缓，不能荡涤肠胃燥实，药力反留中而不去，正气受损，虽有微利而病不解。亦有或用温下丸药，其性辛温燥烈，攻之肠道虽通，但燥热结实仍然存在，故均非其治也。     自“潮热者，实也”至末句第三段，是言误治之后，潮热里实未去，又因少阳病未解，加之先因误攻而大便微利，故先用小柴胡汤以和解少阳，以观病情变化。若病证不愈，再以柴胡加芒硝汤，于和解中兼通下里实。     程郊倩说：“胸胁满而呕，日晡所发潮热，此伤寒十三日不解之本证也。微利者，已而之证也。本证经而兼腑，自是大柴胡，能以大柴胡下之，本证且罢，何有于己而之下利。乃医不以柴胡之辛寒下，而以丸药之毒热下，虽有所去，而热以益热，遂复留中而为实。所以下利自下利，而潮热仍潮热。盖邪热不杀谷，而逼液下行，谓云热利是也。潮热者，实也，恐人疑攻后之下利为虚，故复指潮热以证之。此实得之攻后，究竟非胃实，不过邪热搏结而成。只须于小柴胡解外，后但加芒硝一洗涤之，以从前已有所去，大黄等并不可用，盖节制之兵也。”          【治法】和解少阳，兼以泻热去实。     【方药】柴胡加芒硝汤方     柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两(炙)生姜一两(切)半夏二十铢(本云五枚，洗)大枣四枚(擘)芒硝二两     上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸。分温再服。不解，更作。     【方义】     本方亦为和解少阳泻下里实双解之剂。方用小柴胡汤以和解少阳，加芒硝泻热去实，软坚通便。因正气较虚，里实未甚。故较之大柴胡方，不取大黄、枳实之荡涤破滞，而用人参、炙草以益气和中，但药量较轻，为和解枢机兼通下实热之轻剂。

【原文】     傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝乾姜湯主之。(147)          【提要】     少阳病兼水饮内结的证治。     【释义】     伤寒五六日，经过发汗复下等法治疗后，致表证已罢，邪人少阳，其往来寒热，胸胁满，心烦，是少阳柴胡证。惟少阳证候一般是胸胁满，呕而不渴，小便自可。今胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，当是少阳病兼水饮内结，又与纯属少阳者有所不同，因少阳主手足少阳两经及胆与三焦两腑。少阳枢机不利，胆火内郁，每可导致三焦决渎功能失常，故水饮留结于中则胸胁满微结。水道失于通调，阳气不得宣化，因而小便不利，为渴。胃气尚和，所以不呕。但头汗出，亦是少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达于全身，而反蒸腾于上部所致。主用柴胡桂枝干姜汤，是于和解少阳中兼以化饮解结为治。     唐容川说：“已发汗，则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结。小便不利，水结则津不升，故渴。此与五苓散证同一意也。阳遏于内，不能回散，但能上冒，为头汗出。而通身阳气欲出不能，则往来寒热。此与小柴胡汤同一意也。此皆寒水之气，闭其胸膈腠理，而火不得外发，则返于心包，是以心烦。故用柴胡以透达膜腠，用姜、桂以散撤寒水，又用栝蒌、黄芩以清内郁之火。夫散寒必先助其火，本证心烦，已是火郁于内，初服桂姜，反助其火，故仍见微烦。复服则桂姜之性，已得升达，而火外发矣，是以汗出而愈。          【治法】和解少阳，温化水饮。     【方药】柴胡桂枝乾姜汤方     柴胡半斤桂枝三两(去皮)乾姜二两栝楼根四两黄芩三两牡蛎二两(熬)甘草二两(炙)     上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。          【方义】     本方是小柴胡汤加减变化而组成。方中柴胡、黄芩同用，能和解少阳之邪；栝楼根、牡蛎并用，能逐饮解结；桂枝、干姜、炙草合用，能振奋中阳，温化寒饮。因不呕，故去半夏、生姜；因水饮内结，故去人参、大枣之甘温壅补。此是和解少阳疏利枢机宣化寒饮之剂，故初服则正邪相争，而见微烦。复服则阳气通，表里和，故汗出便愈。     本方临床应用至广，能治寒多热少或但寒不热的疟疾，并常用于柴胡证兼津亏而痰饮内     结者，无论有无外感，用之多效。          【参考资料】医案选录     1.刘××，男，35岁。缘患肝炎住某传染病医院，突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解，遂延会诊。切其脉弦缓而软，视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之证。     辨证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏，而腹反胀。此病单纯治肝、治脾则无效。     治法：疏利肝胆，兼温脾寒。     处方：柴胡10克黄芩6克炙甘草6克桂枝6克干姜6克花粉12克牡蛎12克     连服五剂而腹胀痊愈，大便亦转正常，后用调肝和胃之药而善后。(《伤寒论十四讲》)     2.王某，女，39岁。左乳房外上方有一肿块，如核桃大，肿块近处，有黄豆大数粒小肿块，右乳房中上方稍偏外侧有一肿块如大枣状，触之有痛感，质坚硬，推之可移，边界不清，而两腋下淋巴结不肿大。诊断为乳癖(乳腺囊性增生症)。给以本方，服二十剂后，两侧乳房肿块全消，自觉症状消失而痊愈。三年后随访，未见复发。(《新医药学杂志》1979年第l期第33页)

【原文】     傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107)          【提要】     伤寒误下，病人少阳，邪气弥漫，烦惊谵语的证治。     【释义】     伤寒八九日，误用攻下之法，使病邪内陷，弥漫全身，形成表里俱病虚实互见的变证。下后正气受伤，邪陷少阳，则见胸满而烦，少阳相火上炎，加之胃热上蒸，心气被扰，神明不安，故令惊惕谵语。少阳枢机不利，三焦决渎失职，则小便不利。阳气内郁而不得宣达于外，所以一身尽重而不可转侧，主用柴胡加龙骨牡蛎汤。于和解中寓有通阳和表、泻热清里、重镇安神之义，恰是对证施治之剂。     成无己说：“伤寒八九日，邪气已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。胸满而烦者，阳热客于胸中也。惊者，心恶热而神不守也。小便不利者，里虚津液不行也。谵语者，胃热也。一身尽重，不可转侧者，阳气内行于里，不营于表也。”          【治法】和解少阳，通阳泻热，重镇安神。     【方药】柴胡加龙骨牡蛎汤方     柴胡四两龙骨黄芩生姜(切)铅丹人参桂枝(去皮)茯苓各一两半半夏二合半(洗)大黄二两牡蛎一两半(熬)大枣六枚(擘)     上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。     【方义】     本方由小柴胡汤加减变化而成。因病人少阳，故治以小柴胡汤，以和解枢机扶正祛邪为主，加桂枝通阳和表，大黄泻热清里，龙骨、牡蛎、铅丹重镇理怯而安神明，茯苓宁心安神并可通利小便，因邪热弥漫于全身，故去甘草之缓，以专除热之力，使表里错杂之邪，得以速解。          【参考资料】医案选录     李××，女，35岁。素善愁易怒，郁郁寡欢。1960年冬季起，自觉微畏风寒，浑身不适，随即失眠魇梦，继即精神失常，四五日后狂躁大作，打人骂人，撕衣裸体。至1961年3月后渐复常态，入冬原病发作，经四月余，前症又渐消失。1962年11月中旬又复发。当时适余下乡乃邀诊。患者已三日不眠，服西药安眠药无效，言语举止异于常人，面赤,畏风，便秘，溲赤，脉弦细，舌苔薄。处方：龙骨、茯苓各三钱，牡蛎、夏枯草各四钱，黄芩、炒山栀各二钱，柴胡一钱，半夏、龙胆草、当归龙荟丸各一钱半，桂枝、甘草各八分，珍珠母一两，铅丹五分。药后即能入睡，连服三天，语言不乱，诸证已趋正常。后以柴胡加龙骨牡蛎汤去姜、枣、大黄、广丹，加生地、生铁落、龙胆草、夏枯草。服五六剂，月余来院门诊，一切如常人。唯易烦躁，纳闷。续给甘麦大枣汤加五味子、枣仁、龙齿、珍珠母等常服。至今一年未见发作。(《浙江中医杂志》1964年第7期第19页)     詹××，男，36岁。1963年3月初诊。据述几月来左胸膺隐隐作痛，易惊，入睡时尤甚，常因惊惧不能人寐，心悸闻响声增剧，有时心悸略减，即左侧委中跳动。委中不跳，心悸又剧。当时舌苔薄，脉细涩，口苦，大便干结，溲赤，畏冷。处方：柴胡、桂枝、甘草各八分，半夏、黄芩各一钱半，石决明、牡蛎各四钱，大黄、广丹各四分，龙骨二钱，生姜三片，大枣三枚。连服三剂，入睡时不惊恐，心悸已，委中不跳。(《浙江中医杂志》1964年第7期第19页)     陈××，女，11岁。身体修长，状如十四、五岁，性情较躁急、据家属代诉：近年来睡时常魇梦惊起或外出。如无恶梦，每日午后亦呀呀惊叫，余如常人。处方：柴胡、桂枝、龙胆草各八分，黄芩、半夏各一钱，茯苓、龙骨各三钱，广丹、大黄各五分，牡蛎四钱，生姜三片，大枣三枚。二剂病已，连服十剂，至今数月未见发作。(《浙江中医杂志》1964年第7期第19页)

【原文】     傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰①故也。(269)          【词解】     ①阳去入阴：即去表入里之意。     【释义】     伤寒六七日，无大热，其人躁烦，是表病人里的证象。所云无大热，是指外表热势减轻，但里热转盛，故其人躁烦不安，所谓“阳去入阴”，即表病已去邪人里之义，惟躁烦一证，阳证阴证均可出现，若欲确定诊断，还须综合脉证细辨。本条总的精神，是言伤寒六七日之久，必须根据现有的证候来判断病势的进退，以决定适当治疗方法为是。     柯韵伯说：“此条是论阳邪自表入里证也。凡伤寒发热至六七日，热退身凉为愈。此元大热，则微热尚存，若内无烦躁，亦可云表解而不了了矣。伤寒一日，即见烦躁，是邪气外发之机。六七日乃阴阳自和之际，反见烦躁，是阳气内陷之兆，阴者指里而言，非指三阴也。或入太阳之本，而热结膀胱；或人阳明之本，而胃中干燥；或入少阳之本，而胁下硬满；或人太阴而暴烦下利；或入少阴而口燥舌干；或入厥阴而心中疼热，皆入阴之谓。”          【原文】     傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。(270)          【提要】     辨伤寒不传三阴之证。     【释义】     仲景撰用《素问》，《素问·热论》有一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴等说，故本条首为提出“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪”，是故作悬拟之词。实则疾病传变与否，与病邪之轻重，正气之强弱，以及治疗当否等等因素有关。故计日传经之说，显与临床实际不符。以少阳病为例，阳盛则多入阳明之腑，阴盛则易人三阴之脏。若患者正气素旺，脾胃气和，不见太阴之腹满而吐、食不下，少阴之欲吐不吐，厥阴之饥不欲食、食则吐蛔等证，自可不传三阴。故曰：“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”本条总的精神，说明病之传变，必须根据现有的证候来判断，切不可拘泥于日数。     汪苓友说：“伤寒三日者，即《素问》相传日数。上条言六七日，此止言三日，可见日数不可拘也。邪在少阳，原呕而不能食。今后能食而不呕，可征里气之和，而少阳之邪自解也。既里和而少阳邪解，其不传三阴，断断可必，故云三阴不受邪也。”          【原文】     傷寒三日，少陽脉小者，欲已也。(271)          【释义】     伤寒三日，病人少阳，其主脉为弦。今少阳病而见脉小，则是欲愈的脉象。《素问．离合真邪论》说：“大则邪至，小则平”，故知其欲愈。本条是以脉括证法，脉小而证状减轻，故为欲愈。若脉小而病证转剧，则是邪胜正衰，病机向危重的方面转化，又当另作别论。     成无己说：“《内经》云：大则邪至，小则平。伤寒三日，邪传少阳，脉当弦紧。今脉小者，邪气微而欲巳也。”

【原文】     婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脉遲，身凉，胸脅下滿，如結胸狀，譫语者，此為熱入血室①也。當刺期門②，随其實而取之。(143)          【词解】     ①血室：指胞宫，即子宫。     ②期门：是肝之募穴，在乳中线上，乳头下二肋，当第六肋间隙取之。     【提要】     热入血室的证候及治法。     【释义】     妇人中风，发热恶寒，是表证。因经水适来，血室空虚，予表邪以内陷之机。表证已罢，故外热去而身凉。病已入里，邪热与血相结，脉道阻滞不利，故脉迟。肝为藏血之脏，因血室瘀滞，致肝之经脉不利，所以胸胁下满，状如结胸，血热上扰，神明不安，则发谵语，此是热入血室证，治法可刺期门。因期门为肝之募穴，刺之以泻其实邪，则病可愈。     程郊倩说：“妇人中风，发热恶寒，自是表证，无关于里。乃经水适来，且七八日之久，于是血室空虚，阳热之表邪，乘虚而内据之。阳邪入里，是以热除而脉迟身凉。经停邪结，是以胸胁满如结胸状。阳被阴扰，是以如见鬼状而谵语。凡此者热入血室故也。邪热人而居之，实非其所实矣，刺期门以泻之，实者去而虚者回，即泻法为补法耳。”          【参考资料】医案选录     一妇患伤寒，寒热，夜则谵语，目中见鬼，狂躁不宁。其夫访予询其治法。予曰：若经水适来适断，恐是热入血室也。越日亟告曰：已作结胸之状矣。予为诊之曰：若相委信，急行小柴胡汤等必愈。前医不识，涵养至此，遂成结胸证(编者注：血结胸证)，药不可及也，无已，则有一法，刺期门穴，或庶几愈，如教而得愈。(《伤寒九十论》)          【原文】     婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。(144)          【提要】     热人血室寒热如疟的治法。     【释义】     妇人中风，初起当有发热恶寒等表证，七八日后续得寒热，发作有时，是与中风之寒热发无定时者不同。以其得病之初，月经已来。发病之后，邪热内陷而月经适断。邪热内陷血室，与血相结，当有谵语及胸胁或少腹满等证。血室瘀阻，气血流行不畅，正邪分争，故寒热发作有时。治法当因势利导，主用小柴胡汤以和解枢机，助正祛邪，邪去则寒热自止，血结可散。     成无己说：“中风七八日，邪气传里之时，本无寒热而续得寒热，经水适断者，此为表邪乘血空虚，入于血室，与血相搏而血结不行，经水所以断也。血气与邪分争，致寒热如疟而发作有时。与小柴胡汤以解传经之邪。”          【参考资料】医案选录     1.辛亥二月，王××妹，始伤寒，七八日，昏塞，喉中涎响如锯，目瞑不知人，病势极矣。予诊之，询其未昏塞以前证。母在侧曰：初得四五日，夜则谵语，如见鬼状。予曰：得病之初，正值经候来否?答曰：经水方来，因身热病作而自止。予日：此热入血室也。仲景云：妇女中风发热，经水适来，昼日明了，夜则谵语，发作有时，此为热入血室。医者不晓，例以热药补之，遂致胸膈不利，三焦不通，涎潮上脘，喘急息高。予曰：病势极矣，当先化其涎，后当除其热，无汗而自解矣。予急以一呷散投之，两时间，涎定得睡，是日遂省人事。自次日以小柴胡汤加生地黄，三投热除，无汗而解。(《伤寒九十论》)     2.聊城地区中医院谷越涛等热人血室一案。张××，女，32岁，患病已四十六天。初病，头痛，发热恶寒，体温39.7℃，经治无效。次日适逢经期，经行两天即止。此后症状以烦躁为甚，神情痴呆，意识模糊，至夜则胡言乱语。如此住院九日不效，体温波动在38℃以下。接诊时患者精神不爽，表情痴呆，不识亲人，不知所苦，拒绝诊病，动作重复而不自止。至夜则妄言妄见，自称眼前出现红绿色面孔的异人怪物，睡则梦呓不止。经反复询问，始知其头感昏蒙，身沉乏力，胃脘略痞满，食欲差，腹部按之有不适感，舌苔白厚，舌边有瘀点，脉沉弦涩。据其脉证，当为热入血室。遂投小柴胡汤加丹皮一剂：柴胡12克，清夏10克，党参10克，黄芩10克，甘草6克，丹皮10克，生姜10克，大枣3枚(擘)。水煎服。     患者当日下午服头煎，傍晚服次煎。当夜未妄言妄见、睡后梦话减少。第二天上午月经复来，色黑，有血块。患者精神好转，胃脘痞满消失，饮食好转，体温未超过37.5℃。又予原方三剂，诸证消失，体温正常。因患者略感健忘，脉沉细，舌质有瘀点，考虑为下焦素有瘀血所致，故以桂枝茯苓丸改为汤剂，予服两剂善后。(《山东中医学院学报》1981年第1期第52页)          【原文】     婦人傷寒，發熱，經水適來，盡日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。(145)          【提要】     热入血室的证治及禁例。     【释义】     妇人伤寒发热，适值月经来潮，邪热乘机内陷血室，与血相结，而为热人血室。病在血分不在气分，气属阳，血属阴，故患者白天神志清楚，入暮则神志迷糊，谵言妄语。此因血热上扰所致，与阳明腑实证不同，故不可用下法伤其胃气。又因其病不在上中二焦，亦不可妄用汗吐等法。所谓“必自愈”，与桃核承气证“血自下，下者愈”的用意略同，说明瘀血尚有出路，邪有外泄之机。治法当可刺期门，或用小柴胡汤加减之类。     方中行说：“无，禁止之词。犯胃气，言下也。必自愈者，言伺其经行血行，则邪热得以随血而俱出，犹以鼻衄红汗，故自愈也。盖警人勿妄攻以致变乱之意。”

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合則汗。(268)

太阳主表，以在表之脉证“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲。阳明主里，以在里之病理机制“胃家实”为提纲。少阳主半表半里，则以病人的自觉证“口苦，咽干，目眩”为提纲。盖少阳主火化，火热循经上扰清窍，故口苦、咽干、目眩，最能反映出少阳病的本质。然欲全面掌握少阳病主证，必须与96条小柴胡证合参。     少阳受病之因，多由正气较弱，病邪易入少阳，所谓“血弱气尽，腠理开，邪气因人”，即是     阐明其故。致其所受之病邪，或由中风，或因伤寒，一涉少阳之枢，显出少阳病主证，治法即当施以和解，而有汗、吐、下三禁。因病不在表，则不可汗；病非里实，又不可下；病位虽在上焦，但非有形痰实阻滞，自不可施用吐法。然少阳病有兼表兼里之证，则治法于和解中又有兼汗兼下之法，此当又为例外。     少阳病本证，除小柴胡五主证“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”之外，综合其脉、舌、证候，当有口苦、咽干、目眩、脉弦细、舌苔白等。主因正气不足，病邪侵入少阳，少阳枢机不利，正邪分争，胆火内郁，进而影响脾胃之故。治法当以和解为主，主方是小柴胡汤。惟小柴胡汤的临证运用，既要掌握其主治证候，又要懂得其灵活使用方法。论中特别提出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，极有妙义。故三阳证见，或阳明病而兼见少阳之证，其治疗原则有以和解为主，而从枢外解。又如“设胸满胁痛者”，“胸胁满而不去者”，“呕而发热者”，“续得寒热发作有时”者，均与小柴胡汤，皆可证明其说。然有类似少阳病而不可滥用小柴胡者，例如98条，即是柴胡汤禁例。     少阳病主证之外，又有兼证，亦有误治后而形成种种变证者。少阳外邻太阳之表，内近阳明之里，所以“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。是少阳病而兼表证，用柴胡桂枝汤，即是太少双解之法。又如“热结在里，复往来寒热”，自是概括少阳病兼里实而说。其“呕不止，心下急，郁郁微烦”、或“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利”两者证候不同，但其病机为少阳病兼里实则一，故均主用大柴胡汤，亦即和解少阳兼通下里实之法。若“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，……后以柴胡加芒硝汤主之。”是扶正祛邪并用之法，亦是和解兼通下之法。然与大柴胡方相较，药力又轻矣。少阳受病，最多相火内郁、水饮停蓄之局面。故“伤寒五六日，……胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此是少阳兼水饮内结之证，故用和解少阳与温化水饮并行之法。至于少阳病兼表里并见虚实错杂之证，如“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”是于和解中寓有扶正祛邪、通阳泻热、重镇安神之法。以上皆是少阳病中，因证候有兼挟，有变局，故治法虽以和解为主，而兼治之法，又有种种不同也。     少阳病有从表而来者，有自发于少阳者，亦有里病向外而从枢解者。病人少阳，阳盛则易人阳明之腑，阴盛则多入三阴之脏。亦有病虽多日而柴胡证仍在，若患者正气尚旺，脾胃气和，亦不传变。故日：“伤寒三日，三阳为尽。三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”更有少阳病经过误治或转为坏病，或兼其他变证，又当随证治之。     热人血室，当是妇女感受外邪发热后，而适逢月经来潮，引起病机变化的一种疾病。其主证为热除而脉迟身凉，或续得寒热发作有时，及胸胁下满或少腹满、谵语等，治法或当刺期门，以泻其邪实，或主用小柴胡汤，因势利导，从枢外解，或因经水适来，邪有出路。所谓“必自愈”，亦寓活血祛瘀使血行结散之意。