妇人产后病脉证治第二十一（2）

產後七八日，無太陽證，少腹緊痛，此惡露①不盡；不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在裏，結在膀胱②也。方见痉病中。(七)     【校勘】《脉经》：“恶露不尽”下，作“不大便四、五日，趺阳脉微实再倍，其人发热，日晡时所烦躁者，不能食谵语，利之则愈，宜承气汤，热在里，结在膀胱。”     【词解】     ①恶露：是分娩时应流出的瘀血。     ②膀胱：这里泛指下焦。     【释义】本条论述产后瘀阻兼里实的证治。产后七八日，发生少腹坚硬疼痛而又不大便，发热烦躁，不食，食则谵语，脉微实等症的，为瘀血内阻与阳明里热相兼的证候。因其少腹坚硬疼痛，又无太阳表证，则必有瘀血内阻，故原文指出“此恶露不尽”。不大便，烦躁发热，切脉微实等症，显然是实热结于胃肠之象。因阳明旺于申酉，故其证于日晡时烦躁发热更为严重；又因阳明胃实，故病不能食；食入更助胃中邪热，胃络通心，胃热盛则上扰神明而作谵语。入夜阴气来复，阳明气衰，邪热减轻，所以谵语得止。本证病情急重而又复杂，故仲景特在文末用“热在里，结在膀胱也”一句，总结说明本证的病机不但是血结于下，且热聚于中，即由瘀血内阻胞宫而实热结于胃肠所致。治疗所以宜用大承气汤，是因本证虽是瘀阻与里热相兼，但以里热证为急，为重，若但治其血结则瘀血未必能去，而阳明实热不能急除，使病情加剧，然用大承气不仅可泄热通便，治阳明实热，亦可使瘀血随热去便通而下，从而收一攻两得之效。如瘀血不去，少腹坚痛仍在者，可以再用破血通瘀之剂如下瘀血汤，以去其瘀血。     【按语】本条说明，对于错综复杂的病证，不仅要明辨病机，还当审时度势，分清缓急先后，治疗才能做到准确无误。     【选注】《金鉴》：……李彣曰：此一节具两证在内，一是太阳蓄血证；一是阳明里实证。因古人文法错综，故难辨也。无太阳证，谓无表证也。少腹坚痛，以肝藏血，而少腹为肝经部分，故血必结于此，则坚痛亦在此。此恶露不尽，是为热在里，结在膀胱，此太阳蓄血证也，宜下去瘀血。若不大便，烦躁，脉实，谵语者，阳明里实也，再倍发热者，热在里，蒸蒸发于外也。阳明旺于申、酉、戌，日晡是阳明向旺时，故烦躁不能食。病在阳而不在阴，故至夜则愈。此阳明府病也，宜大承气汤以下胃实。     《补正》：末二句热在里，结在膀胱，是仲景自注此节之文，言无太阳表证而有烦躁发热，及不大便谵语之证，则是热在阳明之里也；阳明部位不在少腹，今因产后热邪乘虚入血室，则恶露不尽，结在膀胱也；膀胱者胞之室，血结亦可于膀胱，此虽产后，而既见热实证，又见血结，便不能以产后为虚而不攻。仲景举例，以为凡见热实，治法总视乎此，非谓产后仅此数证也。又自后世有产后不宜凉一语，误人不少，须知仲景示人之意教人随证立方，慎无拘泥；此下伤寒中风下利等，皆略举一证，以为通例云尔。     產後風續之十數日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，乾嘔，汗出，雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯。即桂枝汤，方见下利中。(八)     【校勘】“产后风”，《编注》中作“产后中风”。     【释义】本条论述产后中风持续不愈的证治。产后营卫交虚，风邪外袭，其病在表。若持续数十天不愈，仍见头微痛、恶寒、时发热、胸脘闷、干呕、汗出等，说明病虽迁延日久，但太阳中风表证仍在。有斯证则用斯药，仍当用桂枝汤解表祛邪，调和营卫。     【按语】后世注家对阳旦汤有不同的说法：有认为阳旦汤即桂枝汤；有认为阳旦汤即桂枝汤加黄芩；亦有认为阳旦汤是桂枝汤加附子。根据本条所述头痛、恶寒、发热、干呕、自汗等症状表现来看，阳旦汤应是桂枝汤。该证虽然有心下闷，表明邪有入里之势，但与其它表证比，仅居次要地位，故仍主以桂枝汤。     【选注】《心典》：产后中风至数十日之久，而头痛寒热等证不解，是未可卜度其虚，而不与解之散之也。阳旦汤治伤寒太阳中风挟热者，此风久而热续在者，亦宜以此治之。夫审证用药，不拘日数，表里既分，汗下斯判。上条里热成实，虽产后七八日，与大承气汤而不伤于峻；此条表邪不解，虽数十日之久，与阳旦汤而不虑其散，非通于权变者，未足以语此也。     《补正》：阳旦本是伤寒杂证，原非产后应有。然使产后而见伤寒杂证者，仍照法治之，无庸拘忌。故仲景特举一证以为例曰：如阳旦证续在者，可与阳旦汤。以此为例，则凡一切伤寒杂证，但见何证，即与何方，幸勿拘于产后也。     產後中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。(九)     竹葉湯方：     竹葉一把葛根三兩防風桔梗桂枝人參甘草各一兩附子一枚(炮)大棗十五枚生薑五兩     上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。頭項强，用大附子一枚，破之如豆大，煎藥揚去沫。嘔者，加半夏半升洗。     【校勘】“喘而”：《千金》《千金翼》均作“喘气”。“头痛”：《圣济》作“头目昏痛”。     【释义】本条论述产后中风兼阳虚的证治。本证中风是风从外受，病邪在表，故有发热头痛；但面正赤，气喘，则为虚阳上越之象。病因产后正气大虚，风邪乘虚侵袭，以致形成正虚邪实之候。此证若但解表祛邪，则虚阳易脱；若因正虚而补正，则表邪不解，故用竹叶汤扶正祛邪，标本兼顾。方中以竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪；用人参、附子以扶正固脱；甘草、生姜调和营卫。本方佐使得法，邪正兼顾，为后世扶正祛邪法之祖。     【按语】上述三条，主要阐明产后发热的三种治法。一是解肌退热，用桂枝汤；二是通腑泻热，用大承气汤；三是扶正祛邪，用竹叶汤。可知，治产后病，仍应以病证为主，有斯证即用斯药，既不要泥于产后正虚而不敢攻，也不要祛邪而忘扶正，贵在全面分析，辨证施治。     【选注】《论注》：中风发热头痛，表邪也。然面正赤，此非小可淡红，所谓面若妆朱，乃真阳上浮也。加之以喘，气高不下也。明是产后大虚，元阳不能自固，而又杂以表邪，自宜攻补兼施。故以桂、甘、防、葛、桔梗、姜、枣清其在上之邪；竹叶清其胆腑之热，而以参附培元气，返其欲脱之阳。然以竹叶名汤，要知本寒标热，胆居中道，清其交接之缘，则标本俱安，竹叶实为之首耳。     《心典》此产后表有邪而里适虚之证，若攻其表，则气浮易脱；若补其里，则表邪不解。竹叶汤用竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外之风热；人参、附子固里之脱；甘草、姜、枣以调阴阳之气而使其平，乃表里兼济之法。凡风热外淫而里气不固者，宜于此取焉。     【医案举例】     邓××，女，40岁，农妇。分娩四、五日，忽然恶寒发热头痛，其夫以产后不比常人，恐生恶变，急邀余治。患者面赤如妆，大汗淋漓，恶风发热，头痛气喘，语言滞钝，脉象虚浮而弦，舌苔淡白而润，询得口不渴，腹不痛，饮食二便俱无变化，已产数胎，皆无病难，向无喘疾，而素体欠强。仔细思量其发热恶风头痛，是风邪在表之候；面赤大汗气喘，为虚阳上浮之征；语言滞钝，乃气液两亏，明系产后中风，虚阳上浮之征。幸喜发病未久，尚可施治，若稍迁延，法难图也。观其脉象虚浮而弦，已伏痉病之机矣。当温阳益气以固其内，搜风散邪以解其外，偏执一面，证必生变。《金匮》云：“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”乃师其旨书竹叶汤原方一剂与之。淡竹叶三钱葛根三钱桂枝一钱五分．防风一钱五分桔梗一钱五分西党三钱附片二钱甘草一钱五分生姜三片大枣三枚煎服。     翌日复诊，喘汗俱减，热亦渐退，仍以原方再进一剂，三诊病已痊矣。(摘自《湖北中医医案选集》第一辑·第75页)     婦人乳中虚，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。(十)     竹皮大丸方：     生竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分     上五味，末之，棗肉和丸弹子大，以飲服一丸，日三夜二服。有熱者倍白薇，烦喘者加柏實一分。     【校勘】“乳”：《脉经》作“产”。     【释义】本条论述产后虚热烦呕的证治。妇人产后，本阴血不足，加之育儿哺乳，乳汁去多，气血更虚。因虚而生内热，热扰于中则胃气失和；上干神明，则心神失主，故证见烦乱呕逆。治以竹皮大丸，清热降逆，安中益气。竹茹、石膏清热、降逆、止呕；白薇清虚热；桂枝、甘草辛甘化气；重用甘草，意在安中益气；枣肉补益中气，为丸缓调。如虚热重者，倍加白薇，如烦喘者，加柏实以宁心润肺。     【选注】《补正》:妇人乳作一句，谓乳子也；中虚作一句，谓中焦受气取汁，上人心以变血，下安胃以和气。乳汁去多，则中焦虚乏，上不能人心化血，则心神无依而烦乱，下不能安胃以和气，则冲气上逆而为呕逆。是以其方君甘草、枣肉以填补中宫，化生汁液，而又用桂枝、竹茹达心通脉络，以助生心血，则神得凭依而烦乱止。用石膏、白薇以清胃降逆，则气得安养则呕逆除，然此四药相辅而行，不可分论，必合致其用，乃能调阴和阳，成其为大补中虚之妙剂也。     《心典》：妇人乳中虚，烦乱呕逆者，乳子之时，气虚火旺，内乱而上逆也。竹茹、石膏甘寒清里，桂枝、甘草辛甘化气，白薇性寒入阳明，治狂惑邪气，故曰安中益气。     【医案举例】     熊某某，28岁。住岳阳铁路职工宿舍。时值夏暑，小产后，感于风寒，证见恶寒发热，神昏自汗，头痛身疼，口渴，便结，溲热，恶露不尽，已持续旬余，经妇检诊断为“产褥热”。邀余会诊，时高热达40.2℃，体若燔炭，腹部尤感灼热，小腹胀痛拒按，不思饮食，舌苔薄白，脉洪大而数，参之脉症，系产后冒风挟暑，败血留滞为病。理宜清解暑热为先，次则养血祛瘀。方用桂枝9克石膏24克竹叶9克黄芩9克麦冬12克沙参12克甘草3克两剂，热减而恶寒已罢，但脉转虚数，腹痛如故，征之脉象，又是血流过多，而为血虚挟瘀之候，改拟当归补血汤合失笑散，10剂诸症悉除，嘱其静养，美膳调之，不须再药。(摘自《湖南中医     医案选》第80页)     產後下利虚極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。(十一)     白頭翁加甘草阿膠湯方：     白頭翁甘草阿膠各二兩秦皮黄連柏皮各三兩。     上六味，以水七升，煮取二升半，内膠令消盡，分温三服。     【校勘】《脉经》中作“热利重下，新产虚极”。《千金》“虚极”上有“兼”字。     【释义】本条论述产后热利伤阴的治法。这里“下利”，是指痢疾。产后气血已虚，更兼下利伤阴，故云“虚极”。白头翁汤为热利下重的主方，故以药测证，本证当有发热腹满，里急下重，大便脓血等症状，所以方用白头翁清热止利；用阿胶、甘草养血缓中。本方除治产后热利下重外，对于阴虚血弱而病热利下重的也可酌情使用。     【选注】《论注》：仲景治热利下重，取白头翁汤，盖白头翁纯苦能坚肾，故为驱下焦风热结气君药；臣以黄连，清心火也；秦皮清肝热也；柏皮清肾热也，四味皆苦寒，故热利下重者宜之。若产后下利，其湿热应与人同，白头翁汤在所宜矣。假令虚极，不可无补，但非他味参术所宜，恶其壅而燥也；亦非苓术淡渗可治，恐伤液也。唯甘草之甘凉，清中即所以补中，阿胶之滋润，去风即所以和血，以此治病，即以此为大补。方知凡治利者，湿热非苦寒不除，故类聚四味之苦寒不为过；若和血安中，只一味甘草及阿胶而有余。治利好用参术者，正由未悉此理耳。     《心典》：伤寒热利下重者，白头翁汤主之，寒以胜热，苦以燥湿也。此亦热利下重，而当产后虚极，则加阿胶救阴，甘草补中生阳，且以缓连柏之苦寒也。     【医案举例】     常××，女，31岁，于7月8日来门诊。自诉：腹痛，腹泻，发烧，大便带脓血，四肢无力，已三天。检查：体温38.2℃，粪便镜检：脓细胞及白血球(+)。诊断为肠炎。投给磺胺胍锭、苏打片各12片，一日六次分服。7月9日，病情加重……患者诉头晕、头痛、全身痛，发烧，大便一日夜疴数十次。检查体温38.9℃，给注射地亚净一支，磺胺胍及苏打片各18片……经两天治疗，毫不见效，且一日重一日。怀孕七个月，恐怕小产。诉头痛、头晕、发热较昨日更甚，恶心不食，腹痛，大便脓血，一日数次，里急后重，体温38.9℃，舌有白苔。因连用磺胺剂两日不效，乃改用中药治疗。     处方：白头翁二钱黄连黄柏秦皮甘草各一钱阿胶二钱水煎服。     服药两剂……诸症已愈，惟感身体虚弱，投给人参归脾汤一剂以善其后。(摘自《上海中医药杂志》4:20，1958)     【附方】     《千金》三物黄芩湯：治婦人在草蓐①，自發露得風②，四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡湯；頭不痛但煩者，此湯主之。     黄芩一兩苦參二兩乾地黄四兩     上三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下盡。     【校勘】《千金》第三卷妇人中风门：“治妇人在蓐得，盖四肢苦烦热，皆自发露所为，若头痛与小柴胡汤；头不痛但烦热，与三物黄芩汤”。其方黄芩用二两，余同此方。“煮取二升”下，作“去滓，适寒温服一升，日二，多吐下虫”。未说是仲景方。     【词解】     ①在草蓐：即是在产床。古代有在草上分娩之习，故言之。     ②发露得风：是指产妇分娩时，因产床不洁或保养不慎而感受病邪。     【方解】此证属产后中风的范畴。本病在得病之初，邪在表里之间，证见四肢烦热、头痛等症，可用小柴胡汤和解清热；若但烦热，是邪已入里，陷于血分，故以《千金》三物黄芩汤清热凉血。方中黄芩清热，地黄凉血，苦参燥湿清热，并杀虫。     《千金》内福當歸建中湯：治婦人產後虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸①少氣，或苦少腹中急摩痛②引腰背，不能食飲；產後一月，日得服四五劑為善，令人强壮宜。     當歸四兩桂枝三兩芍藥六兩生薑三兩甘草二兩大棗十二枚     上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令盡。若大虚，加飴糖六兩，湯成内之，於火上煖令饴消。若去血過多，崩傷内衄③不止，加地黄六兩，阿膠二兩，合八味，湯成内阿膠。若無當歸，以芎藭代之。若無生薑，以乾薑代之。     【校勘】《千金》第三卷产后心腹痛门：“治”下无“妇人”二字；“刺痛”作“疠痛”；“中急”作“拘急”；无“摩”字；“食饮”作“饮食”；“强壮”作“丁壮”；“宜”作“方”。生姜用六两，大枣用十枚，余同此。煮服法，“三升”下，有“去滓”二字；“内衄”作“内竭”；“干姜”下，有“三两”二字。《千金翼》第三卷妇人虚损门：“少腹中急摩痛”作“小腹拘急挛痛”。《辑义》云：“内衄《千金》作内竭，非也”。     【词解】     ①吸吸：即是吸气之声，一般在忍痛吸气时发出。     ②少腹中急摩痛：即少腹拘急挛痛。     ③内衄：内出血。     【方解】此方即小建中汤加当归，功能补血和血，散寒止痛。不仅可用于治疗产妇之虚寒腹痛，凡血虚有寒引起的诸般疼痛，也可应用。另外还可作为产妇的调补之剂。方中当归和血养血，小建中汤辛甘化阳，酸甘敛阴，合而用之，可调阴阳，建中气，并养血补虚，和营止痛。     结语     本篇论述妇人产后常见疾病的证治。     妇人产后多虚，且以亡血伤津为特点，故篇中首先提出产后三大证，即痉病、郁冒与大便难。这三证虽然各自病证不同，病机有差异，需要施以不同的处理方法，但总的原则都必须照顾津液，因此养血复阴是治疗产后三大证的关键。     产后腹痛，是妇女常见的疾病，病机上有气血虚实的不同，本篇所论约分三种情况：一、血虚里寒，腹中拘急，绵绵而痛的，用当归生姜羊肉汤，养血补虚散寒；二、气血郁滞，腹痛烦满不卧的用枳实芍药散行气活血；三、瘀血内阻，少腹坚痛的用下瘀血汤活血逐瘀。还有瘀阻腹痛与阳明里热相兼之证，治分缓急，先用大承气汤泄热通便以救其急；如瘀血不去，可用下瘀血汤治之。     此外，篇中有大承气汤苦寒攻下，治产后胃实不大便；用阳旦汤发汗解肌，治产后中风持续数十日不解；用竹皮大丸安中益气，治产后虚热烦呕；用白头翁加甘草阿胶汤养阴清热，治产后下利虚极等法，都体现了辨证施治的精神，既不泥于产后禁忌，又照顾产后的特点。