辨太阴病脉证并治

足太阴有运化水谷精微与输布水湿的功能，与胃为表里，胃司纳而脾司运，脾主湿而胃主燥，脾喜升而胃喜降，脾与胃燥湿相济，升降协调，相辅相成，以共同完成对水谷受纳，运化、吸收及输布的任务。故脾胃同属仓廪之官，脾胃健则气血生化有源，故又为“后天之本”。     太阴脾病的成因有二：一是中阳不足，外受风寒，内伤生冷，太阴本身自病；二是太阳病误下，中伤邪陷，转属太阴，或由阳明病清下太过，损伤脾阳而成。     邪犯太阴，脾阳受损，运化失职，津液不能正常输转，则寒湿停聚，势必影响脾胃升降之机，于是发生腹满时痛，吐利不食等证。这一系列证候都是脾脏虚寒的反映，所以太阴病为脾虚寒证。     太阴病的治疗原则是“当温之”。具体地说，就是温中健脾，祛寒燥湿。     此外，太阴病并不都是里证，也有外兼表证，治当解表的；并不都是虚证，也有属于实证，而治当泄实的。要在具体分析，随证施治。

【原文】     太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕①。(273)          【词解】     ①胸下结硬：胸下即胃脘部，指胃脘部痞结胀硬。     【提要】     太阴虚寒证的辨证提纲。     【释义】     脾主运化、当外受寒邪或内伤生冷，脾阳伤而运化失职，寒湿停滞，胃肠气机不畅，则腹满时痛。脾伤而升降机能失常，浊阴上逆，影响胃气则吐，清阳不升，脾气下陷则利。脾失健运，食入不能运化、势必腹满益甚，因而食不下。所谓自利益甚，是与食不下相较而言，时腹自痛乃是太阴虚寒腹痛的特点，足见仲景审证的精细。证属虚寒，误用下法，则中阳更伤，中气虚而不运，故胸下结硬。本条是脾虚寒证的典型证候，所以为太阴病的审证提纲。不论外感、杂病，只要具有上述证候，就可确诊为太阴虚寒证。     张兼善说：“病自阳经发者，为外感风寒，邪从表入，故太阳先受之也。病自阴经起者，为内伤生冷，饮食过多，故从太阴入也。夫太阴者脾也，以饮食生冷则伤脾，故腹满而吐，食不下，自利不渴，手足自温等证也。”     程扶生说：“此言太阴总证也。太阴之脏为脾，太阴之脉人腹，故腹满时痛吐利，为太阴病也。食邪在腹，则秽行而利减，此寒邪在脏，故自利日益甚也。阳邪所干，则痛而暴烦。此阴邪在腹，故腹时自痛也。盖邪逼于上则吐而食不下，邪逼于下则利甚而腹痛，上下交乱，中洲无主，此但可行温散，设误下之，则在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下结硬。”     黄仲理说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，宜理中也。”     《医宗金鉴》说：“太阴脾经也，其脉布胃中，络于嗌，寒邪传于太阴，故腹满，时腹自痛，寒邪循经犯胃，故吐，食不下，此太阴里虚，邪从寒化之证也，当以理中四逆辈温之。”

【原文】     太陰中風，四肢煩疼，脉陽微陰澀①而長者，為欲愈。(274)          【词解】     ①阳微阴涩：此处的阳指浮，阴指沉。     【提要】     太阴中风的主证与愈候。     【释义】     本条提出了两个问题，一是太阴中风的临床特点“四肢烦疼”，它与太阳表证有别，不伴有发热，也不是周身皆疼。因太阴脾阳素虚，虽然感受了风邪，却无力抗邪于外，故不发热。脾主四肢，四肢为诸阳之本，脾阳与风邪相搏，故四肢烦疼。二是根据脉象推断太阴中风的愈候，太阴外受风邪应当脉浮，脉阳微指浮微，标志着风邪将解，脉阴涩指沉涩，乃脾气虚弱夹有湿邪之征。由涩转长，标志着正气来复，邪去正复，从而断为欲愈。     钱天来说：“四肢烦疼者，言四肢酸疼，而烦扰无措也，盖脾为太阴之脏，而主四肢故也。阳微阴涩者，言轻取之而微，重取之而涩也。脉者，气血伏流之动处也。因邪人太阴，脾气不能散精，肺气不得流经，营阴不利于流行，故阴脉涩也，阳微阴涩，正四肢烦疼之病脉也。”     柯韵伯说：“风为阳邪，四肢为诸阳之本，脾主四肢，阳气衰少，则两阳相搏，故烦疼。脉涩而长，不是并见，涩本病脉，涩而转长，故病始愈耳。风脉本浮，今而微，知风邪当去；涩则少气少血，今而长，则气治，故愈。四肢烦疼，是中风未愈前证，微涩而长，是中风将愈之脉，宜作两截看。”

【原文】     自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒①故也。當温之，宜服四逆輩②。(277)          【词解】     ①藏有寒：藏即脏，指脾脏虚寒。     ②四逆辈：指四逆汤一类方剂。     【提要】     太阴病的主证，病机和治则。     【释义】     太阴病自利的病机为脾阳虚而清气不升，已详于273条。本条更补充出“不渴”，作为辨证的依据。自利不渴，是脾脏有寒的缘故。征之临床，中焦虚寒下利，一般皆无口渴。不但可与里热下利的口渴作鉴别，而且可与少阴病“自利而渴”作鉴别。前者为热邪伤津，后者为肾阳虚不能蒸化津液上达。太阴虚寒下利的治疗原则是“当温之”，但只提出“宜服四逆辈”，却未出主方，这就意味着应灵活选用四逆汤一类方剂，理中汤自应包括在内。因此轻则用理中汤以温中祛寒，重则用四逆汤以补火生土。     《医宗金鉴》说：“凡自利而渴者，里有热，属阳也。若自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，知为太阴本脏有寒也，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。”     陈亮斯说：“言四逆辈，则理中亦在其中。”     钱天来说：“曰四逆辈而不曰四逆汤者，盖示人以圆活变化之机，量其轻重以为进退，无一定可拟之法也。”

【原文】     太陰病，脉浮者，可發汗，宜桂枝湯。(276)          【提要】     太阴病兼表证的治法。     【释义】     本条没有说明症状，仅举出脉浮作为发汗的依据。因而引起注家的争论，有的主张是太阴表证，有的主张是兼太阳表证。太阴既然是阴中之至阴，不应当有表证，如果说有，那么，表证的表现是什么?柯氏指出：“当见四肢烦疼等证”，果如柯氏所说，那么，临床上只据脉浮与四肢烦疼，能否诊断为表证呢?由此可见，以兼太阳表证之说为是。因脉不沉而浮，为病机向外，里虚不甚，故可用汗法以解其表。如果里虚甚，或脉象不浮，虽然有表证，亦不可治表，而应先温其里，或温里为主，兼和肌表，如桂枝人参汤。关于本证之用桂枝汤，是     否也是自汗?王肯堂指出：“病在太阳，脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也。不用麻黄汤而用桂枝汤，盖以三阴兼表病者，俱不当大发汗也。须识无汗亦可用桂枝也”。按中寒阳虚禁汗，仲景于《太阳病篇》已经明确交待，肯定不可用麻黄汤。桂枝汤的解肌发汗，是通过调脾胃而和营卫，不同于单纯发汗，所以用于太阴病兼表还是比较适宜的。     恽铁樵说：“此发汗仍是因太阳未罢而汗，必须有太阳症，不得仅据脉浮。须知不当汗而汗能生内寒，在上则呕逆，在下则泄泻，为太阴所忌也。”

【原文】     本太陽病，醫反下之，因雨腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黄湯主之。(279)          【提要】     太阳病误下，邪陷太阴的证治。     【释义】     太阳病不当下而误下，故曰“反”。误下伤脾，脾气滞而不运，因而发生腹满时痛，审证求因，得出这是属于太阴，治宜桂枝加芍药汤；如果腹部“大实痛”，又当加人大黄，即桂枝加大黄汤。     本证腹满时痛与提纲中所述的腹满、时腹自痛,虽然都属太阴病，但性质却不全同。前者，不但腹满时痛，而且自利益甚，一派虚寒证象，治疗必须温脾祛寒，宜理中汤；本证没有自利等其他虚寒证，只有脾伤气滞络瘀的腹满时痛，所以治宜桂枝加芍药汤以温阳和络。至于大实痛之加大黄，则取其泻实导滞。     关于本条病机，历来存在着许多争论，主要有两种，一为是否兼有太阳表证之争，二为阴实与阳实之争，我们认为孰是孰非，当联系临床实际，进行客观分析，绝对不应该盲从，也不应调和折衷。     主张兼表的理由有二：一是本证是由太阳病误下而成；二是两方皆为桂枝汤加味。按条文已断定病机“属太阴”，并未提出“表未解”，可见第一个理由不够充分。再则，桂枝汤并不专属于汗剂。即使桂枝汤有发汗解表之作用，但芍药用量倍于桂枝，解表作用怎样发挥?可见第二个理由也是不能成立的。既然如此，为什么许多注家都把桂枝加芍药汤两方作为表里两解之剂呢?这是由桂枝“升举下陷之阳邪”，引伸附会而来，其实是牵强的。     如何看待阴实与阳实之争，我们认为阴实之说比较合理，太阴病固然以虚证为主，但也有实证，正由于属于阴实，所以不用苦寒攻下的三承气汤。如果属于阳实证，就不需再提出“设当行大黄芍药者宜减之”的治禁了。     喻嘉言说：“太阳病之误下，其变皆在胸胁以上，此之误下而腹满时痛，无胸胁等证，则其邪已人阴位，所以属太阴也。仍用桂枝解肌之法以升举阳邪，但倍芍药以收太阴之逆气。”     程郊倩说：“误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。然表邪内陷，留滞于太阴，非脏寒病也。仍从桂枝例升举阳邪，但倍芍药以调和之。倘大实而痛，于证似可急下，然阴实而非阳实，仍从桂枝例升举阳邪，但加大黄以破结滞之物。”          【治法】     通阳益脾，活血和络。大实痛者佐人泻实。     【方药】     1.桂枝加芍药汤方     桂枝三两(去皮)芍药六两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)生姜三两(切)     上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温分三服。本云：桂枝汤，今加芍药。          2.桂枝加大黄汤方     桂枝三两(去皮)大黄二两芍药六两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)     上六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。     【方义】     桂枝加芍药汤中桂枝合甘草，辛甘通阳；生姜、大枣合甘草，补脾和胃；芍药有收敛与破泄的双重作用，倍用芍药与甘草相伍，既能酸甘益阴，又能活血和络，用于太阴的腹满时痛，的确十分允当。李东垣经验：“腹中夯闷，此非腹胀，乃散而不受，可加芍药收之。”又指出“腹中痛者加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者已也，曲直作酸，酸者甲也，甲已化土，此仲景妙法也。”周岩指出：芍药以木疏土而破结，故为腹痛专药。”对于理解本方的配伍意义均有帮助。至于大实痛，乃腐秽壅滞较甚，故加小量大黄以泄其壅滞。          【参考资料】验案选录     桂枝加大黄汤治疗顽固性荨麻疹，症见通身有大小不等的疙瘩块，搔痒无度，此起彼伏，日夜无宁静时；在发作剧烈时特别怕冷，大便二天一次，燥结难下，用本方加减取得良效。(《江苏中医》1958年第2期)     按所谓顽固性荨麻疹，指使用常规治法疗效不著。本案从发作剧烈时特别怕冷，断为性质属寒。从大便燥结难下，知兼里实。病机符合桂枝加大黄汤证，于是用该方加减，取得良效。这表明运用经方要在抓住病机，不必拘执原文所述的主证。只有这样，才能不断扩大经方的使用范围。          【原文】     太陰為病，脉弱，其人續自便利，設當行①大黄、芍藥者，且减之，以其人胃氣弱，易動故也。(280)          【词解】     ①行：使用的意思。     【提要】     体质素弱者，尅伐药的用量不可太大。     【释义】     本条示人治病投药不仅须辨证论治，还应当因人而异。桂枝加芍药汤与加大黄汤固然是治太阴病腹满时痛与大实痛的主方，但芍药与大黄相伍，毕竟性偏破泄，所以脾气虚弱患者，用量就不可太重，以防损伤正气。本条旨在说明临床用药一定要把患者的体质情况估计在内，不可单据目前证候，而应看到病情的演变趋势，对此，脉诊颇有参考意义。本条就是根据“脉弱”预见到其后有续发下利的可能，因此，提出方中的大黄、芍药应减少用量，避免脾阳更伤而发生其他变证。     总之，临床辨证不可忽视诊脉，必须脉证合参，才能全面认识病情。处方选药不但要符合病机，还要照顾体质，是治病必须因人而异的原则。     钱天来说：“此又承上文而致其反复叮咛之意也。言邪在太阴而脉弱者，其人初虽不便利，至阴邪在里，脾不坚实而续得大便滑利者，设使如上文实痛而当行大黄芍药者，宜比前更减之，何也?以其人阴邪在里，脉弱则胃气亦弱，易于行动故也。大凡人以胃气为本，未可轻易损伤，故虽阳明证中，亦以先硬后溏，未定成硬，恐胃邪未实，而以小承气汤微溏，不令大泄下也。”     汪苓友说：“太阴病者，腹满时痛是也。但腹满痛者，其脉未必尽弱，今者太阴之脉既弱，其人肠胃之气必不能固，其大便必接续自利而通，设于未利之先，当行大黄、芍药者，方中宜减用之，以其人脉弱则胃气亦弱，大便易于动利故也。诊其脏脉可以知府，医人用药可不详慎以保其中州之气乎。或问大黄能伤胃气故宜减，芍药能扶脾阴，何以减之?余答云，脉弱而胃气弱者，弱则气馁不充，仲景以甘温之药能生气，芍药之味酸寒，虽不若大黄之峻，要非气弱者所宜多用，以故减之亦宜。”

【原文】     傷寒，脉浮而緩，手足自温者，系在太陰①。太陰當發身黄，若小便自利者，不能發黄，至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實②，腐穢⑧當去故也。(278)          【词解】     ①系在太阴：系，联系之意，即病属太阴。     ②脾家实：此处实字非指邪实，乃是脾阳恢复的意思。     ③腐秽：指肠中腐败秽浊的物质。          【提要】     太阴病转愈的临床表现及其机理。     【释义】     本条自“伤寒，脉浮而缓”至“系在太阴”，为太阴病与太阳病的辨证。脉浮而缓，颇似太阳中风，但无发热、头痛等证，而是手足自温，所以不是太阳病，而是属于太阴。太阴伤寒为什么手足自温?因为脾主四肢，四肢为诸阳之本。太阴为至阴，感受外邪之后未能抗邪于表而为发热，但脾阳尚能布于四末，故手足自温。     自“太阴当发身黄”至“不能发黄”，说明太阴寒湿可能发黄的机理，‘太阴为湿土之脏，感受外邪以后，外寒与里湿相合，寒湿郁滞，影响肝胆疏泄，而致胆汁外溢则发黄。所以说“太阴当发身黄”。如果小便自利，湿邪有下泄之路，不致内郁，则不能发黄。这种发黄属于寒湿，可与《阳明病篇》259条互参。戴元礼说：“是知非特湿热发黄，而寒湿亦发黄也。”有些注家把发黄专属之湿热，是不确当的。     从“至七八日“至“腐秽当去故也”，是言太阴病向愈的表现及其机转。病经七八日，骤然发生烦扰不安，乃正复祛邪，正邪剧争的缘故。接着下利日十余行，则是正胜邪去的反映，因此，为太阴病将向愈的佳兆。由于脾阳恢复，运化正常，清阳能升，浊阴得降，原来滞留于肠中的腐秽物不得停留而向下排出，所以腐秽尽则利自止。这里所说的“脾家实”，指脾阳恢复如常，与“胃家实”为邪实的涵义不同，不可混淆。脾家实，腐秽当去，是机体的自然疗能，切勿误认作病情恶化。然而，怎样才能正确区分脾阳恢复下利与阳虚寒盛下利?必须从整体出发，综合全面病情进行辨证。在烦利的同时，手足温和，精神慧爽，苔腻渐化，才可断定为正复邪去，邪尽则利自止，不需治疗。假使手足厥冷，精神困顿，苔腻不化，则下利为病情恶化，决不会自止。     汪苓友说：“此条系太阴伤寒，自利欲解之证。前阳明篇中，伤寒脉浮而缓云云，至七八日大便硬者，此为转属阳明。今者以脾家实，故虽暴烦，要之腐秽当自利而去，何也?盖太阴病必腹满，腹满者，胃中有物也。胃中水谷之积，既变而为腐秽，则邪应从大小便出，其暴烦者，邪欲泄而正气与之争也。成注云：下利烦躁者死，此为先利而后烦，是正气脱而邪气扰也。兹则先烦后利，是脾家之正气实，故不受邪而与之争，因暴发烦热也。下利日十余行者，邪气随腐秽而得下泄也。以故腐秽去尽，利必自止，而病亦愈。”     李克绍说：“本条下利日十余行，好象太阴里证已现，病情加重，但在下利的同时，伴有暴烦，这就可以断定不是病情加重，而是阳回的吉兆。因为在三阴的阴寒证中，凡是只烦不躁的，都是阳进阴退，没有死证。其所以腹泻频剧，也是脾阳充实，驱寒化湿，有似冰雪在阳光下消融，所以利后，患者亦必精神慧爽，周身轻松，与阴盛阳衰的虚寒下利是不同的。”          【原文】     傷寒脉浮而緩，手足自温者，是為系在太陰。太陰者，身當發黄，若小便自利者，不能發黄。至七八日，大便鞕者，為陽明病也。(187)          【提要】     太阴转属阳明的临床特征。     【释义】     本条原载于《阳明病篇》，因内容与278条大部相同，只是末尾略异，特转录于此，以资鉴别，并通过比较说明太阴病与阳明病相互转化的关系。太阴与阳明同属中土，但一属阳土主燥，一属阴土主湿。太阴与阳明同为里证，但一为里热实证，一为里虚寒证。燥湿可以互化，寒热可以演变，虚实可以转换。太阴病当脾阳恢复时，除了发生暴烦下利向愈的机转以外，常可由湿化燥，由寒变热，由虚转实，由阴出阳，形成阳明病。太阴病转变为阳明病的主要标志是“大便硬”，所以说“大便硬者，此为阳明病也。”所谓“大便硬”，乃是举出显而易见的一端为例，用作审证要点，其他证候，自可以此推类，一隅三反。     喻嘉言说：“此太阴转属阳明府证也。脉浮而缓，本为表证，然无发热恶寒外候，而手足自温者，是邪已去表而人里，其脉之浮缓，又是邪在太阴，以脾脉主缓故也。邪人太阴，势必蒸湿为黄，若小便自利，则湿行而发黄可免；但脾湿既行，胃益干燥，胃燥则大便必硬，因复转为阳明内实，而成可下之证也。”

太阴病的性质为脾虚寒证。太阴病的原因是：脾阳素虚，外受风寒、内伤生冷、或脾虚不运而寒湿内生；或因阳经病误治转属。     太阴病虚寒本证为腹满时痛，吐利，食不下，口不渴，脉弱等。治宜温阳健脾燥湿，可用四逆、理中等方剂，禁用苦寒攻下。     太阴病变证为脾气损伤，脾络不和，腐秽凝滞，可发生腹满时痛或大实痛，治当温阳益脾，和络导滞，可用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤。但当注意患者素质。如果脉弱，表明脾气素虚，胃弱易动，则大黄芍药应当酌减用量。     太阴病脾气恢复，发生暴烦下利，为向愈之兆，腐秽尽则利必自止。     太阴病寒湿郁滞，可发生黄疸；太阴病大便硬可转属阳明。