小儿杂病

五迟，是指立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟而言。五软，是指头项软、口软、手软、脚软、肌肉软而言。均属于小儿发育障碍，成长不足的疾患。又称“胎弱”“胎怯”。     五迟证，主要见于婴幼儿。早在《诸病源候论·小儿杂病诸候》中，便有“齿不生候”，“数岁不能行候”，“头发不生候”，“四五岁不能语候”的记载。《小儿药证直诀·行迟齿迟》中也有“长大不行，行则脚细，齿久不生，生则不固”，以及“发久不生，生则不黑”，行迟，齿迟、发迟等证候，并未明确提出“五迟”。直至《医宗金鉴·幼科心法》方将古代分述的各类迟证，归纳在一起，并冠以“五迟”名称。凡小儿到达一定年龄，在生长发育方面，较一般正常小儿为迟缓，例如筋骨软弱，不能行步的，叫做行迟；头发细黄稀少的，叫做发迟；身体站立不稳的，叫做立迟；语言迟慢的，叫做语迟。     五软证，宋代以前，多与迟证并论。如《小儿药证直诀·行迟》云：“长大不行，行则脚软。”直至《婴童百问·五软》方始提出五软名称，如云：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”《保婴撮要·五软》对五软内容认为是头、项、手足、肉、口，并指出产生机理，如云：“夫头软者，脏腑骨脉皆虚，诸阳之气不足也。项软者乃天柱骨弱，肾主骨，足少阴太阳经虚也。手足软者，脾主四肢，乃中州之气不足，不能营养四肢。肉软者，乃肉少皮宽，饮食不为肌肤也。口软者，口为脾之窍,上下龈属手足阳明，阳明主胃，脾胃气虚，舌不能藏而常舒出也。”《医宗金鉴·幼科心法》认为五软，俗名软瘫，包括头项软、手软、足软、口软、肌肉软。头项软，即头项软而无力，不能支持，东倒西歪。手软者即手无力，不能握举。足软者即下肢痿弱，不能行步。口软者，即口齿痿弱，唇薄无力，不能咬嚼。肌肉软者，即皮宽松弛，不长肌肉。     五迟、五软的命名，含有迟缓和痿软之义。故临床上五迟以发育迟缓为特征，而五软则以痿软无力为主症。二者均为生长发育障碍所致的疾患，而且证候又往往互为并见。五迟、五软均属虚弱之证，往往成为痼疾。证情重者，多属不良。          一、五迟:     1.病因病理本证的病因，多属于先天胎禀不足，肝肾亏损，后天失养，气血虚弱所致。《医宗金鉴·幼科心法》云：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，皆肾气不足之故。”     按病理分析，立迟、行迟、齿迟，均属肝肾不足。因肾主骨，齿为骨之余，髓之所养。肝主筋，筋束骨而运动枢利，肝肾不足，则筋骨失养，故见出牙不快，行立均迟。发迟多由气血两亏，发为血之余，肾之苗，肾气不充，血虚失养，故见发迟。语言为智慧的表现，为心所主，心气不足，则智力不发达，而言语迟缓，呈现不慧，俗谓“白痴”。     2.辨证论治五迟的主要症状，除了小儿筋骨软弱，站立不稳、步履艰难、齿不速长、头发细黄稀少、语言迟缓以外，常常表现精神萎靡，身体发育很差，易于汗出，心肾气血俱虚之象。临证时应辨肝肾不足或心血不足，分别投以培补肝肾或补心养血之法。     (1)肝肾不足     症状：筋骨痿弱，发育迟缓，坐起、站立、行走、生齿等明显迟于正常同期年龄小儿。甚至4--5岁时，尚不能行走，亦有10岁左右时，行而不稳。平素活动甚少，容易疲倦喜卧，面色不华，全身无力，舌苔薄白、舌质淡。     证候分析：肝主筋，肾主骨，齿为骨之余。肝肾精血不足，不能营注于筋骨，则筋骨不健，故不能随年龄之成长而行、立、生齿。肾为作强之官，肾精不足，故全身无力，疲倦喜卧，肝肾虚衰，不能上荣于面，故面色不华。舌苔白、质淡，为气血俱虚之象。     治法：补肾养肝。     方药：加味六味地黄丸。     本方主要用熟地、山萸、茯苓、山药等，培补肝肾，充养精血。     若偏于行走迟缓者，可选用虎骨散，以强壮筋骨。齿生迟者，可佐用汤氏芎黄散，以补肾养血。     (2)心血不足     症状：智力不全，精神呆滞，不哭不闹，数岁不语，言语不清晰，肌肤苍白，发稀萎黄，食纳少，大便秘，舌光无苔。     证候分析：心主神明，心气虚弱，脑髓未充，神气不足，故智力不全，精神呆钝。心之声为言，心气不足，神窍不利，故届年龄而不能言语，或虽语言而不清晰。、心血不足，不能华色，故肌肤苍白。发为血之余，血不足则不能充养，故发稀疏而萎黄。舌光无苔为心之血虚气弱之象。     治法：补心养血。     方药：菖蒲丸。     本方主要用党参、当归、川芎调补气血；远志、菖蒲养心益神。     若发不生或发迟者，可用苣胜丹，以滋养心血；或选用苁蓉丸，以益肾养血。心血充，则发可自生。     3.其他疗法艾灸足两踝，每次3壮，每日一次。艾灸心俞穴，每次3壮，每日一次。均用于语迟。          二、五软:     1.病因病理本病的病因，有属于先天因素者,亦有由于生后调护不当所致。     (1)先天因素：父精不足，母血气虚，以致禀赋不足，精气末充，脏气虚弱，筋骨肌肉失其濡养而成。《古今医统·五软五硬》云：“有日月不足而生者，或服坠胎之剂不去，而竞成胎者，耗伤真气。”这是属于先天性的。     (2)后天因素：小儿生下后，护理不当，或平素乳食不足，哺养失调，或体弱多病，久患咳嗽气喘，或大病后失于调养，以致脾胃亏损，气血虚弱，筋骨肌肉失于滋养所致。     2.辨证论治本证主要症状，为头项软而无力,不能抬举，东倒西歪，则属肝肾不足。口齿俱柔，唇薄乏力，咬嚼困难，则为口软；手软无力下垂，而不能握举，则为手软；足软无力，难于行步，则为脚软；皮松肉弛，遍体衰弱，则为肌肉软，皆属脾胃不足。治疗法则，主要是补益肝肾和脾胃。固其本源则气血充盛，乃属治本之法。     (1)脾肾两亏     症状：头项软弱倾斜，不能抬举，口软唇弛，咀嚼乏力，常有流涎，手软下垂，不能握举，足软弛缓，不能站立，肌肉松弛，活动无力，唇淡苔少。     证候分析：头为诸阳之会，骨为肾所主，肾中元阳精气不能营注，则天柱软弱，故头项倾斜，不能抬举。脾主唇口、四肢、肌肉，脾虚则口唇软薄，咀嚼无力，四肢肌肉痿软，手不能举，足不能立。唇淡苔少，为脾肾两亏之象。     治法：健脾补肾。     方药：补肾地黄丸合补中益气汤。     方中用熟地、山萸肉、茯苓、山药等补肾温阳；党参、柴胡、白术、升麻等益气升阳。当脾肾之气充达，则五软可以自强，然而非易速效。     此外，楮实可以补肾健脾，壮筋骨，充肌肉。每次2-3克，一日3次，宜久服之。     (2)气血虚弱     症状：肢体软弱，四肢关节柔软，可以任意攀翻，神情呆滞，智力迟钝，面色苍白，四末不温，口开不合，舌伸El外，食少不化，唇白苔光。     证候分析：脾为生化之源，脾虚则气血不足，故肢体软弱，四肢关节柔软，可以任意攀翻。气血不足，则脑髓不充，故见神情呆滞，智力迟钝。阳气不运，则四末不温。血不上荣，则面色苍白。口为脾窍，脾气虚弱，不能收摄津液，故口开不合，舌伸口外而流涎；不能健运，故食少不化。唇白苔光，为气血虚弱之征。     治法：益气养血。     方药：八珍汤。     本方用党参、茯苓、白术、甘草、当归、川芎、白芍、熟地双补气血。     如面色白，智力迟钝明显者，可用调元散，以养血益气，开通心窍。          三、其他疗法     (1)针灸大椎、安眠、哑门、陶道，百会，印堂，内关，合谷，足三里，每日一次。     (2)耳针心、肾、肝、脑干，皮质下，隔日一次。     (3)穴位注射足三里，穴注5％当归液，每次O.3-O.5毫升，隔日一次，20日为一疗程。          四、文献选录:     《保婴撮要·五软》：“五软者，头项手足肉口是也。夫头项软者，脏腑骨脉皆虚，诸阳之气不足也。乃天柱骨弱，肾主骨，足少阴、太阳经虚也。手足软者，脾主四肢，乃中州之气不足，不能营养四肢，故肉少皮宽，饮食不为肌肤也。口软者，口为脾之窍，上下龈属手足阳明，阳明主胃，脾胃气虚，舌不能长而常舒出也。夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主气，肾主骨，此五者因禀五脏之气虚弱，不能滋养充达，故骨脉不强，肢体痿弱，源其要，总归于胃。盖胃为水谷之深，为五脏之本，六腑之大源也，治法必先以脾胃为主，俱用补中益气汤，以滋化源。头项手足三软，兼服地黄丸。凡此证必须多用二药，仍令壮年乳母饮之，兼慎风寒，调饮食，多能全形。”     《片玉心书·形声门》：“行迟者何也?盖骨乃髓之所养，血气不充，则髓不满骨，故弱软不能行。此由肾与肝俱虚得之。盖肝主筋，筋弱而不能早行；肾主骨，骨弱而不坚，脚细者禀受不足，气血不充，故肌肉瘦薄，骨节俱露，如鹤之膝。此亦由肾虚，名鹤膝节，加味地黄丸主之。”     《幼科发挥·胎疾》：“胎弱者，禀受于气之不足也……如肺受之气为毛皮，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为肾，肾气不足，则骨软。”     《幼科准绳·幼科》：“齿者，骨之所终而髓之所养也。小儿禀受肾气不足，不能上营而髓虚不能充于骨，又安能及齿，故齿久不生也。”

五硬是指小儿头项硬、口硬、手硬、足硬和肌肉硬而言。其临床特征恰与五软相反，头项、胸腹和腰背等处紧张强硬而不柔，伴以手足冰凉、身体不温。诚如《古今医统·五软五硬》所云：“五硬证，头硬不能俯视，气壅胸膈，手足心冷如冰而硬，名日五硬。”是新生儿常见的疾患之一。     本病在寒冷季节发病率较高，好发于早产体弱或伴有其他疾患之小儿。必须及早服药治疗，并配合复温保暖等措施，可使病情渐趋好转。严重者面青发搐，心腹硬急，常能危及患儿生命。          一、病因病理:     本病的病因，多由小儿体质虚弱，或生后受寒，以致阳气不运，肌肤失其温煦而成。     1.阳气虚衰先天禀赋不足，小儿体质虚弱，气血末充，元阳不振，以致阳气不能温煦肌肤，营于四末，故见肌肤不温，苍白肿亮，压之凹陷。头项缺乏气血濡养，则显板硬不灵活，难以伸屈俯仰。     2.寒凝血涩气候寒冷，生后护理不当，保暖较差，或因感受他病，气血运行失常，以致寒凝血涩，出现肌肤拘急，肿硬发凉，患处皮肤色暗发紫，犹如冻伤。     此外，尚有风邪内袭。所谓：“诸暴强直，皆属于风。”出现面颊肌肤僵硬，关节强直，难以活动，不能吮乳，昏昏欲睡，如“小蜡人”。病变多在肝脾二经。          二、辨证论治:     本病的临床表现，多为头项强硬，不能俯视，难以转动，肌肉紧张，四肢板硬，兼见面青气冷，肚大青筋隐现，皆因阳气虚衰，或寒凝血涩所致。故治疗原则，应以益气温阳，活血通络为主。     1.阳气虚衰     症状：患儿体质虚弱，全身冰冷，僵卧少动，昏昏多睡，气息微弱，哭声低怯无力，仰头取气，关节不利，头身难以动摇，局部皮肤板硬如木，苍白肿亮，按之凹陷，硬肿范围较广，唇舌淡白。     证候分析：禀赋薄弱，先天不足，则体质虚弱。阳气虚衰，元阳不充，故哭声低怯无力，气息微弱，昏昏多睡。阳气不振，气血运行失常，不能温煦肌肤，故全身冰冷，板硬如木，头身难以动摇，屈伸俯仰，关节不利。阳气虚衰，风寒凝滞，经脉不通，故皮肤苍白肿亮，压之凹陷，唇舌淡白。     治法：益气温阳。     方药：参附汤。     本方用人参、附子大补元气，温壮元阳。     临床时可加黄芪、茯苓、桂枝通阳益气。浓煎，频频滴人儿口。并配合艾条温灸，使阳气回复，则强直板硬自可渐缓。若因风寒凝滞，以致阳气不得宣通者，又宜祛风散寒，兼调气血，疏风宜小续命汤，调气宜乌药顺气散。若肝木乘脾，土为木克，以致脾气不荣于四末，而现四肢强硬，食少气弱者，治疗方法又宜补脾升阳，可用加味六君子汤为主，以升阳益气。当脾气恢复，则肝木自平。     2.寒凝血涩     症状：四肢发凉，全身欠温，皮肤失去柔软常态，僵硬不能捏起，多见于小腿、臀、臂、面颊等部位，患处皮肤色暗发紫，或红肿如冻伤，面色晦暗，唇舌暗红。     证候分析：血得热则行，得寒则凝，寒邪内侵，气血运行被阻，不能温煦肌肤，故全身欠温，手足发凉，皮肤失去柔软，而僵硬如木。寒邪凝滞，则血涩瘀阻，故肌肤色暗发紫，或红肿如冻伤。小腿、臀、臂等处，为血运较差部位，故硬肿更为明显。面色晦暗，唇舌暗红，为寒凝血涩之象。     治法：温经通络。     方药：当归四逆汤。     本方用当归、赤白芍养血活血；细辛、桂枝温经散寒通脉；木通通其阴阳；生姜、甘草和其营卫。内外血气调和，则寒凝瘀滞可解。     气行则血行，气滞则血滞，故活血必先益气行气，可加党参、黄芪益气；木香、乌药行气。寒甚者可加吴茱萸，增强祛寒温经作用。          三、其他疗法:     1.针灸疗法     (1)针刺关元，气海，足三里，针后加灸。     (2)温灸用艾条温灸局部。     2.外治法     (1)韭菜150克，切成一寸长短，人容器中加少量水煮熟，然后加适量白酒，候温，用纱布蘸擦硬肿处，每日2次。     (2)复温是治疗本病的重要措施之一。可用热水袋等使包被温暖，或由人贴肉抱儿于怀，卧于棉被中，使患儿体温逐渐上升。有条件者可用暖箱，自26℃开始，每小时上升一度为宜，4-6小时逐渐升至30-32℃，不宜升温过快，以免引起突然死亡。          四、预防与护理:     1.分娩时加强保暖设备，以免受凉。     2.新生儿沐浴，不要把胎脂拭得太净，因胎脂有保暖作用。     3.耐心喂养，对吮吸力差的新生儿，可用滴管喂奶，供给足够营养。          五、文献选录:     《婴童百问·五硬》：“五硬者……此为风证难治。肚大青筋，急而不宽，用去积之剂，积气消即安。恐面青心腹硬者，此证性命难保。如风证只依中风治之，必有回生之理，小续命汤加减治之尤良……。”     《保婴撮要·五硬》：“此证从肝脾二脏受病,当补脾平肝，仍参痉证急慢惊风门治之。”     《医学入门》：“五硬强直本风证，若兼腹硬兼积医。”     《医学纲目》：“小儿胎中有寒，生下不能将护，再伤于风，其候面色青白，四肢逆冷，手足颤动，口噤不开，乃胎寒之故。”

解颅是指颅缝解开。叩之呈破壶音，目珠下垂犹如落日状为特征的一种疾患。所谓“解”，即解开之意，“颅”是指头骨，解颅即据小儿头骨解开不合而命名。     解颅一证，早在《诸病源候论·小儿杂病诸候》即有：“解颅者，其状小儿年大，囟应合而不合，头缝开解是也。”《小儿药证直诀·解颅》亦云“年大而囟不合，肾气不成也，长必少笑。更有目白睛多，白色瘦者，多愁少喜也。”《证治准绳·幼科》云：“解颅者，人之无脑髓，如木无根。古人虽有良方，劳而无功也，亦不可束手待毙……次第调理，或有可治。若投药后如故，亦难疗矣。”可见解颅是小儿危重证候之一。患此者，大多不易养育，纵使幸而生存，则多智力痴呆，意识不聪。所以，《婴童百问·解颅》云：“凡得此者，不远千日，其间亦有数岁，乃成废人。”          一、病因病理:     解颅的发病原因，根据有关文献的论述，大致有如下几个方面：     1.肾气亏损《保婴撮要·解颅、囟填、囟陷》云：“肾气怯则脑髓虚而囟不合。”因肾主骨髓，而脑为髓海，小儿胎气怯弱，肾气亏损，不能养骨生髓，故髓脑不充，头颅开解而不合。     2.肾虚肝亢病后肾虚，水不胜火，火气上蒸，其髓则热，髓热则解而分开。或因肾虚水不涵木，木亢则风生，风水上泛，故囟门应合不合，或合而复又开解，逐渐膨大而成此证。所谓“至高之巅，惟风可到”。     3.脾虚水泛小儿先天不足，后天失调，真阳不能温煦脾土，脾虚不能制水，水湿不化，则久积成痰。水湿痰浊乘虚上泛于脑，故颅骨解开。     4.热毒壅滞外感时邪，热毒壅遏，炼液成痰，上攻于脑，以致脑络阻塞不通，气血运行不利，故头颅扩大，开解不合。     总之，解颅发病原理与先天亏损有关，主要责之于肾。然其病理变化，与肝脾亦有密切关系。故在病变进展过程中，常有烦躁、嗜睡、纳呆、呕吐，甚至可以出现惊厥。重者常致失明和出现智力发育营养等障碍。          二、辨证论治:     解颅的症状，多为面色白，白睛多而目无精彩，肢体消瘦，头缝裂开，头皮光急，智力不聪，神情呆滞。属于虚证为主，治疗时应该补肾生髓。然而亦有不少本虚标实之证，临证时尤应据证审因,进行施治。     1.肾气亏损     症状：小儿生后，囟门逾期不合，反而逐渐加宽开解，头颅明显增大，头皮光急，青筋暴露，眼楞紧小，目珠下垂，白多黑少，头大颈细，头倾不立，身体瘦弱，发育落后，神识呆钝。     证候分析：正常小儿颅缝，大都在出生后六个月时骨化，前囟在1岁至1岁半时闭合，后囟于初生时或闭或微开，最迟2-4月时也应闭合。若小儿先天不足，肾气亏损，髓脑不充，故颅囟裂开，逐渐加宽，头颅明显增大，颈细不立。头颅开解，血络受阻，气血循行不利，故头皮光急，青筋暴露怒张。气血不足，故身体瘦弱，发育落后，髓脑不实，则神气不健，或神识呆钝。肾之精气不能上注于目，则眼珠下垂，白睛显露，目无神采。     治法：补肾益髓。     方药：补肾地黄丸。     本方主要用熟地、山萸肉补肾益髓，以助先天之本；茯苓、山药益脾固精；牛膝强壮筋骨。加水浓煎内服；或研成细末，炼蜜为丸，给予长期口服。可治小儿颅囟不合、体瘦骨露、脊椎畸形弯曲等一切肾气不足之证。     筋骨软弱者，加杜仲、川断。气血虚弱者，加党参、黄芪。如手足心热，口干舌红，烦躁不安者，加生牡蛎、生地黄、石斛。     2.肾虚肝亢     症状：颅缝裂开，前囟宽大，头额青筋暴露，眼珠下垂、白睛特别显露，目无神采，神烦不安，手足心热，筋惕肉瞤，时或瘈疭，口干舌红。     证候分析：肾虚火腾则髓热，髓热则颅缝解开，故见前囟宽大，头骨裂开而不合。肾精不足，不能上注于目，故眼珠下垂，白睛特别显露，而无神采。肾虚则肝亢，肝亢则风生，风水上泛，故头颅明显增大，头皮光亮，筋惕肉瞤，青筋暴露怒张，甚则瘼疚。阴虚火旺，则烦躁不安。手足心热，口干舌红，亦属肝亢阴虚之象。     治法：益肾利水，平肝熄风。     方药：知柏地黄汤合三甲复脉汤。     本方主要用知母、黄柏滋水制火；鳖甲，牡蛎、龟板等育阴潜阳，平熄肝风。肝风一平，则水不上泛。     烦躁不安者，加竹叶、木通、山栀；惊惕不宁、甚则瘼疚者，加石决明、钩藤。     3.脾虚水泛     症状：面色白，白睛多而目无神采，头缝裂开不合，头皮光亮，叩之呈破壶音，肢体消瘦，食欲不振，大便稀溏，神情呆滞，小便不利，舌苔薄白、质淡。     证候分析：真阳有亏，火不能生土，则脾虚不能运湿，湿水停滞为痰，上泛清空，故头缝裂开，头皮光亮胀急，叩之音浊，犹如破壶。脾胃虚弱，精气不足，故面色白，眼无神采、白多黑少，神情呆滞。脾虚失其健运功能，故肢体消瘦，食欲不振，大便稀溏，小便不利。苔白质淡，为脾虚之象。     治法：扶脾利水。     方药：附子理中汤合五苓散。     本方主要用人参、白术补中益气，健脾益胃。干姜、附子温胃回阳，散寒救逆；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，使水从小便而泄；桂枝以助膀胱气化。诸药相合，可以益气扶脾，温中利水。     气血两亏者，可加黄芪、当归益气和血。腹胀便溏者，可加木香、砂仁宽中理气。     水为阴邪，非温不化，脾肾两虚，真阳不能温煦脾土者，可加用河车八味丸，温补脾肾之阳，“益火之源，以消阴翳”。     4.热毒壅滞     症状：颅缝合而复开，按之浮软，头皮光急，紫筋暴露怒张，两目下垂，头痛口干，发热气促，面赤唇红，小便短赤，大便干秘。     证候分析：外感时邪火热之气壅遏上攻于脑，故颅缝合而复开，按之浮软。气血流通不畅，脑络阻塞不通，故头皮光急，紫筋怒张。精气不能上营，故两目下垂。里热炽盛，故身热、头痛、口干面赤、气粗唇红。热移膀胱、故小便短赤。传导失司，故大便干秘。     治法：清热通络。     方药：犀地清络饮，兼服化毒丹。     本方主要用犀角(或水牛角)清营解毒，生地黄清热凉血，丹皮、赤芍活血散瘀。诸药合用，清热解毒，和血通络，热清则火熄，通络则瘀行。     若躁动不安，神烦不寐者，可加羚羊角、钩藤。          三、其他疗法     1、敷贴法     (1)封囟散：以猪胆汁调匀，摊在绯绢帛上，或用凡士林调成软膏，涂于纱布垫上，看囟大小剪贴，每日一换。     (2)加味封囟散：柏子仁120克，天南星、防风、白芷、羌活各30克，共研细末。每用60克，以猪胆汁调匀，摊纱布上，按颅裂部位外敷，外以纱布包扎，干则润以淡醋，三日一换。(山东医药1975年2月)     2.针灸疗法     主穴：百会透四神聪，风府透哑门，风池透大杼、大椎。备穴：三焦俞透肾俞，水分透中极，足三里透阴陵，阴陵透阳陵，三阴交透复溜。以上穴位可根据病情，分组轮换。     3.推拿疗法补肝胆10分钟，补三关5分钟，补脾胃10分钟，清六府5分钟。下肢软弱无力者，加揉二人上马5分钟；摇头哭啼加揉小天心5分钟，一窝蜂5分钟，掐四横纹各一分钟。          五、文献选录:     《育婴家秘》：“解颅有二，初生后，头骨渐开，此胎气怯弱，肾气不足也。有合而复开者，自颅至印堂，有破痕可开一分，又有头四破成缝者，此皆解颅。由病后肾虚，水不胜火，火气上蒸，其髓则热，髓热则解，而头骨复分开矣。”     《幼幼集成·头项囟》：“解颅者，即头缝开解而不合也。是由血气不足，先天肾元大亏。肾主脑髓，肾亏则脑髓不足，故囟为之开解。然人无脑髓，犹树无根，不过千日，则成废人。其候多愁少喜，目白睛多，面色白。若成于病后者尤凶。”     《中医杂志》：“解颅病虽为先天亏损，但其治非补肾可效……必须从气与痰着手，当以降气化痰逐瘀为要法。”(1964年第6期)

尿频是小儿常见的一种泌尿道疾病。临床以尿频、尿急为特征。本病婴幼儿发病率较高，女孩多于男孩。     根据古代医学文献记载，尿频多属于“淋证”中热淋的范围。《丹溪心法．淋》云：“淋者，小便淋沥，欲去不去，不去又来，皆属于热也。”此外，本病与“小便数”也相类似。《诸病源候论·小便数候》云：“小便数者，膀胱与肾具有客热乘之故也。肾与膀胱为表里，具主水，肾气下通于阴，此二经既受客热，则水行涩，故小便不快而起数也。”     尿频所涉及的疾病较多，而本证所论述的以泌尿系中常见的尿路感染所致的尿频为主。          一、病因病理:     尿频的发生，多由湿热之邪蕴结下焦，使膀胱气化功能失常所致。病位在肾与膀胱，病邪为湿热。其表现，有因湿热之邪流注下焦者；有因脾肾本虚，湿浊蕴结下注膀胱者。前者以实证为主，后者多虚中挟实。亦有因脾肾亏虚，气不化水，而致尿次增多，淋沥不畅者。     1.湿热下注湿热下注而引起尿频的原因有两方面：有因内伏湿热，蕴于肾与膀胱，肾与膀胱为一脏一腑，互为表里，湿阻热郁，气化失司，膀胱失约，以致尿出不畅，而为尿频；有因小儿不懂卫生，坐地嬉戏，潮湿之地，湿热邪毒，熏蒸于下，影响膀胱气化，而为尿频。     如湿热之邪久蕴不化，肾与膀胱尿液为其熏灼,而结为砂石，则尿频、尿急、尿痛可同时发生。     2.脾肾气虚其因尿频长期不愈，或因小儿先后天不足，素体虚弱，脾肾气虚，肾虚则下元不固，气不化水，脾虚则中气不足，气虚下陷，均可导致小便频数而量不多，甚则淋沥不畅。如迁延日久，损及脾肾之阳，则可伴浮肿、神疲乏力、面黄肢冷。亦有因体禀不足，易招致外邪，引起尿频反复发作者。          二、辨证论治:     尿频在临床上可分为急性与慢性两类：急性起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，常伴畏寒发热。慢性多由体质素亏，或治疗不当，病情迁延，小便混浊，淋沥不尽，神倦面黄，眼睑微肿；有的症状虽不甚明显，但常易反复发作，缠绵不已。     本病辨证，主要分清病程之长短，证候之虚实。治疗方法，则应注意标本缓急。一般病程短，发病急者，多属新病，邪实为主，则重在清利湿热；病程长，病来缓慢，出现脾肾气虚者，则以益气补肾为主。亦有因肾阴虽亏，而湿热余邪未清者，此属正虚邪恋，治当标本兼顾。     1.湿热下注     症状：起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，尿液淋沥混浊，小腹坠胀，腰部酸痛，婴儿则时时啼哭不安，常伴有发热、烦躁口渴、头痛身痛、恶心呕吐、舌质红、苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。     证候分析：本证发病较急，湿热下注，郁积膀胱，致使膀胱气化失常，水道不利，故小便频数短赤。如湿热化火，则尿道灼热疼痛，尿液淋沥混浊。肾与膀胱互为表里，腑病及脏，肾受其累，而腰为肾之腑，故腰部疼痛。婴儿不能诉说，故常啼哭不安。膀胱湿热内蕴，肝失疏泄，则气滞不行，故小腹坠胀。疾病急起，时邪外受，湿热郁蒸，营卫失和，故畏寒发热，头痛身痛。火炎于上，热灼津液，扰及心神，故口渴神烦。湿热内蕴，中焦受困，胃失和降，故恶心呕吐。舌质红、苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力或滑数，均为湿热俱盛之象。     治法：清热利湿。     方药：八正散。     本证因湿热下注所致，旨在清利。方中木通、萹蓄、车前子、瞿麦、滑石，均为利水通淋之品，配大黄、山栀泄热泻火，伍甘草解毒缓急，共奏清热泻火，利水通淋之功效。     若小便带血，尿道刺痛，排尿突然中断者，常为砂石阻滞所致，可加用金钱草、大蓟、小蓟、茅根等，以排石清热止血；若小便赤涩，溲时尿道灼热刺痛，口渴烦躁，舌红少苔者，此心经火盛，移热于小肠所致，可用导赤散清心火，利小便。此方利水而不伤阴，泻火而不伐胃。如肝气郁滞，少腹作胀，尿下不利者，可加用紫胡、川楝子、延胡疏通肝经之郁。     2.脾肾气虚     症状：疾病日久，小便频数，淋沥不尽，尿液不清，精神倦怠，面色苍黄，饮食不振，甚则畏寒怕冷，手足不温，大便稀薄，眼睑微浮，舌质淡或有齿痕、苔薄腻，脉细少力。     证候分析：本证迁延日久，或起病缓慢，湿热未化，脾肾气虚，气不化水，故小便频数，淋沥不尽，尿液不清。脾气不足，健运失司，后天失调，故精神倦怠，面色苍黄，饮食不振，大便稀薄，眼睑微浮。肾阳不足，则畏寒怕冷，手足不温。舌质淡或有齿痕，苔薄腻，脉细无力，均为脾肾气虚之象。     治法：益气补肾。     方药：缩泉丸。     本证因脾肾气虚所致。方中山药、益智仁补益脾肾；乌药味辛性温，归脾、肾、膀胱经，有行气散寒止痛之功。本方适用于脾肾气虚，下焦有虚寒，小便频数或小便淋沥失禁等症。     若湿浊未化，可加用茯苓、车前子利水渗湿，共奏益气补肾，健脾利水之功效。若以脾气虚为主者，证见面色苍黄、饮食不振，大便稀薄，小便频数，尿液混浊，苔白，脉软，可用参苓白术散健脾益气，和胃渗湿。若以肾阳虚为主者，证见面色觥白，畏寒怕冷，手足不温，下肢浮肿，小便频数，尿液尚清，苔薄，脉弱，可用济生肾气丸温阳补肾，利水消肿。     此外，疾病日久，湿热留恋，肾阴偏伤，证见低热，尿频，尿赤，尿短，唇干，舌红苔少，脉细数者，亦可用知柏地黄丸主治，以滋肾清热。          三、预防与护理:     1.注意卫生，防止外阴部感染。     2.勤换尿布，勤换内裤，不穿开裆裤。     3.不让小孩坐地玩耍。     4.积极治疗各种感染性疾病。     5.注意饮食，增加营养，加强锻炼，健全体质。          四、文献选录:     《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”     《小儿卫生总微论方·五淋论》：“热淋者，因热乘小肠膀胱二经，皆主水，水人小肠，传于膀胱，行于水道，出于阴中，而为小便也。故阴为水液之路，膀胱为津液之府，热则水道燥爆，水液行涩，致水道不利，小便淋沥，因名曰淋。其候出少而起数，小腹急痛，引脐连茎中痛也。热甚者溺血，故亦曰血淋。血得热则流散，渗人于胞，随淋溺而下也。”     《丹溪心法·淋》：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也。”

遗尿又称遗溺、尿床，是小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种疾病。若婴幼儿时期，由于生理上经脉未盛，气血未充，脏腑未坚，智力未全，对排尿的自控能力较差；学龄儿童也常因白日游戏过度，精神疲劳，睡前多饮等原因，亦可偶然发生遗尿，这些都不属病态。超过三岁，特别是五岁以上的幼童，不能自主控制排尿，熟睡时经常遗尿，轻者数夜一次，重者可一夜数次，则为病态。     遗尿症，多自幼得病，但也有在儿童时期发生者，可以为一时性，也有持续数月后消失，而后又再出现者，有的持续数年到性成熟时才消失，有的成人也有遗尿者。遗尿若长期不愈，致使儿童遭受精神上的威胁而产生自卑感，且对小儿的智力、体格发育都会受到影响。     古代医籍对本病记载颇多。如《灵枢·九针论》云：“膀胱不约为遗溺。”说明了遗尿是因为膀胱不能固摄所致。《诸病源候论·遗尿候》云：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。”后世医家对小儿遗尿大多认为是肾与膀胱虚冷所致。          一、病因病理:     对于尿液的生成，《素问·经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”说明了饮料入胃，经消化后，其中精微散布到脾，由脾上输于肺，由肺的宣发下降，使水道通畅，而体内无用的水分，便下输至膀胱，然后排出体外，这是水液输散的过程。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又：“三焦者,决渎之官，水道出焉。”《类证治裁·遗溺》云：“夫膀胱仅主藏溺，主出溺者，三焦之气化耳。”由此可知，小便正常的排泄，有赖于膀胱和三焦的气化功能，而三焦之气化，又与肺、脾、肾等脏有关，故遗溺的发生，虽然主要在于膀胱不能约束，但酿成膀胱不约的原因是多方面的。     1.下元虚寒，肾气不足肾为先天之本，主水，藏真阴而寓元阳，下通于阴，职司二便，与膀胱相为表里，膀胱为津液之腑，小便乃津液之余，小便排泄与贮存，伞赖于肾阳之温养气化。若小儿肾气不足，下元虚冷，不能温养膀胱，膀胱气化功能失调，闭藏失职，不能约制水道，而为遗尿。     2.脾肺气虚，膀胱失约肺主一身之气，有通调水道，下输膀胱的功能。脾属中土，性喜燥恶湿而能制水。脾肺功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄。若肺气虚弱，治节不行，气虚下陷,不能固摄，则决渎失司，膀胱不约，津液不藏；若脾气虚弱，不能散津于肺，水无所制。所以，当肺脾气虚，上虚不能制下，下虚不能上承，致使无权约束水道，则小便自遗，或睡中小便自出。     3.肝经湿热，火热内迫肝主疏泄，调畅气机,通利三焦，疏通水道。若肝经湿热郁结，热郁化火，迫注膀胱而致遗尿。《灵枢·经脉第十》云：“是肝所生病者……遗溺、闭癃。”《医学心悟·遗尿》云：“火性急速，逼迫而遗。”即指火热内迫而言。     此外，某些儿童，素有痰湿内蕴，入睡后沉迷不醒，呼叫不应，也常遗尿者。亦有小儿自幼缺少教育，没有养成夜间主动起床排尿的习惯，任其小便于床，久而久之，而形成习惯性遗尿。          二、辨证论治     本病主要发生于3-12岁的儿童，常在睡眠中遗尿，数日一次，或每夜遗尿，甚则一夜数次。本病在临床上没有排尿困难或剩余尿，小便检查正常。根据临床所见，因下元虚寒者，治以温补肾阳为主；因脾肺气虚者，治以益气健脾为主；因肝经湿热者，治以泻肝清热为主。     1.下元虚寒     症状：睡中经常遗尿，多则一夜数次，醒后方觉，神疲乏力，面色苍白，肢凉怕冷，下肢无力，腰腿痠软，智力较差，小便清长，舌质较淡。     证候分析：肾气虚弱，膀胱虚冷，不能制约，故睡中经常遗尿。肾虚则真阳不足，命火衰微，故神疲乏力，面色苍白，肢凉怕冷，下肢无力。腰为肾府，骨为肾所主，肾虚故腰腿疫软。肾虚脑髓不足，故智力较差。下元虚寒，故小便清长。舌质多淡，属于虚寒之象。     治法：温补肾阳，固涩小便。     方药：菟丝子散。     本证因下元虚寒、肾阳不足所致。方中菟丝子、肉苁蓉、附子温补肾阳，以暖下元；五味子、牡蛎益肾固涩，以缩小便。本方主要用于虚寒较盛，面肢冷者。     本证亦可以用缩泉散治之。方中益智仁温补脾肾；乌药温化膀胱；山药健脾。下焦得温而寒去，膀胱得暖而气化，为治下焦虚冷，小便不禁之主方。本方可用于疾病较轻，或经治后病情好转者，以巩固疗效。     若伴有痰湿内蕴，困寐不醒者，加胆星、半夏、菖蒲、远志，以化痰浊，开窍醒神；若纳差、便溏者，加党参、白术、茯苓、山楂，以健脾和中助运。     2.脾肺气虚     症状：睡后遗尿，少气懒言，神软乏力，面色苍黄，食欲不振，大便溏薄，常自汗出，苔薄嫩，脉少力。     证候分析：脾肺气虚，上虚不能制下，故遗尿。肺主气，肺气不足则少气懒言，神软乏力。脾肺气虚，输化无权，气血不足，故面色苍黄。脾虚不健，运化失司，故食欲不振，大便溏薄。气虚不能固其表，故常自汗出。舌质淡、苔薄嫩，脉少力，皆为气虚表现。     治法：培元益气，固涩小便。     方药：补中益气汤合缩泉丸。     本证因脾肺气虚，上虚不能制下所致。方中人参、黄芪、白术、山药、炙甘草、升麻、柴胡升阳益气；当归合黄芪，调补气血；益智仁、山药、乌药培元补肾，固涩小便；陈皮兼利气机。合而培元益气，固涩止溺。     若困寐不醒者，加菖蒲清心醒神；若大便稀溏者，加炮姜温脾去寒。     3.肝经湿热     症状：遗出之尿，尿量不多，但尿味腥臊，尿色较黄，平时性情急躁，或夜间梦语龄齿，唇红，苔黄，脉数有力。     证候分析：肝经郁热，蕴伏下焦，热迫膀胱，故睡中遗尿。湿热蕴结膀胱，热灼津液，故尿臊色黄，尿量短少。湿热内蕴，郁结化火，肝火偏亢，故性情急躁。又肝火内扰心神，故梦语龄齿。苔薄黄，脉数有力，均为湿热内蕴所致。本证常见于白天嬉戏玩耍、脾气急躁的儿童。     治法：泻肝清热。     方药：龙胆泻肝汤。     本证主要因肝胆湿热所致。方中龙胆草、黄芩、栀子泻肝胆实火；泽泻、木通、车前子清利膀胱湿热；配当归、生地养血润燥；柴胡调达肝气；甘草调和诸药。本方苦寒药较多，对于下元虚冷，脾胃虚弱者，均不宜使用。     若久病不愈，身体消瘦，虽有湿火内蕴，但已耗伤肾阴，舌质红者，可用知柏地黄丸治之，以滋阴降火。     对习惯性遗尿，除尿床外，别无其他任何症状，这种遗尿小孩的治疗，主要是教育，改善不良的习惯。     此外，本病亦可配合针灸治疗。          三、预防与护理:     1.耐心教育，鼓励患儿消除怕羞、紧张情绪，建立起战胜疾病的信心。     2.每日晚饭后注意控制饮水量。     3.临睡前提醒患儿起床排尿，睡后按时唤醒排尿1-2次，从而逐渐养成能自行排尿的习惯。     4.白天不宜过度游玩，以免疲劳贪睡。          四、文献选录:     《素问·宣明五气篇》：“五气所病，……膀胱不利为癃，不约为遗溺。”     《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“肝脉微滑为遗溺。”     《杂病源流犀烛·尿色》：“肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”     《幼幼集成·小便不利证治》：“小便自出而不禁者，谓之遗尿；睡中自出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱虚寒也。”

紫癜亦称紫斑，是小儿出血性疾病中一种常见的疾病。为血液溢于皮肤、粘膜之下，出现瘀点、瘀斑，压之不退色者为其特征。临床上且常伴鼻衄、齿衄、甚则呕血、便血、尿血。本病多见于学龄儿童，是一种较重的证候。     紫癜属于血证范畴，中医古典医籍中所记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“斑毒"等病证，与本病有相似之处。如《医宗金鉴．夕卜科心法》葡萄疫云：“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成。大、小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，惟腿胫居多。”《医学入门·肌血衄》云：“血从汗孔出者，谓之肌衄。”《诸病源候论·患斑毒病候》云：“斑毒之病，是热气人胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所螫，赤斑起，周匝遍体。”此外，本病也分散记载于“衄血”、“呕血”、“便血”、“尿血”等血证门中。          一、病因病理:     紫癜为血分病，又分血热、血虚两类。心主血、脾统血，心脾两脏与人体气血生化有密切关系。血为气母，气为血帅。气能生血、行血，又能统血、摄血。气血互相依附，故气血调和，则内荣脏腑，外循经脉，血随气行，以荣周身。若因外受邪热，内伏血分，迫血妄行；或平素体禀不足，气血亏损，脾虚气弱，气不统摄，血不循经，均可引起紫癜出血。     1.血热由于小儿形体不足，气血未充，卫外功能不固，易受外邪人侵，热伏血分，内搏营血，灼伤络脉，迫血妄行，络伤则血溢，血不循经，渗于脉外，留于肌肤，积于皮下，而成紫癜。甚则热毒内侵，化火动血，灼伤经脉，血离常道，上损清窍，而为衄血；内伤肠胃之络，则见呕血、便血；或因内伤肾阴，热迫膀胱，则见血尿。     2.气虚见于禀赋不足，或疾病迁延日久，长期反复出血。心脾气虚，心虚则不能生血，脾虚不能统血，血失所附，不循经脉，溢于脉外，而发紫癜。     以上两种原因，前者实证居多，后者虚证为主，或虚实夹杂。在疾病的发展过程中，多由实证转为虚证。甚则导致精血不足，虚火内动，血随火行，渗于脉外。严重者，可致精血内亏，导致气阴两竭。          二、辨证论治:     本病的发生，一般较急，出血为其主症。除皮肤、粘膜出现紫斑外，且常伴鼻衄、齿衄、呕血、便血尿血，或伴腹痛，或伴发热等。出血严重者，可见面唇苍白等血虚症状，甚则可发生虚脱，或其他并发症。     紫癜早期，多属实证，斑色鲜红，常由血热妄行所致，治当清热凉血。病程迁延，长期反复出血者，则多属虚证，斑色淡暗，常由气不摄血所致，治当益气摄血。临床上虽有血热、气虚二者之别，但往往复杂互相影响，必须随证治之。     1.血热妄行     症状：起病较急，皮肤出现瘀点或瘀斑，大小不等，斑色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血，血色鲜红或紫红。同时并见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热，舌质多红，脉细数有力。     证候分析：热毒壅盛，迫血妄行，灼伤络脉，血液外渗，故出现瘀点瘀斑，斑色鲜红。血随火升,上出清窍者则鼻衄。胃络受损者则齿衄。邪郁胃肠，损伤脉络者，则腹痛、呕血、便血。热毒下注膀胱者，则尿血，血色鲜红或紫红。发热、心烦、口渴、便秘，都是热毒内盛，血分有热之象。舌质红，脉形细数有力，也是营分热盛之征。     治法：清热解毒，凉血止血。     方药：犀角地黄汤。     本证是因血分热盛，迫血妄行所致。故首当清血分之热，用大剂凉血止血之品。方中犀角(或用水牛角10倍量)清心凉血，生地凉血养阴，丹皮赤芍活血散瘀，使血止而不留瘀。     伴有齿衄、鼻衄者，加炒山栀、白茅根解毒止血；尿血者，加大小蓟凉血止血；大便出血者，加地榆炭、槐花收敛止血；腹中阵痛者，重用白芍、甘草安肠止痛，亦可防止胃肠出血；如见高热、口渴、汗出、紫斑红赤者，加石膏、人参、麦冬益气清热养阴。或用化斑汤加人参，以清热益气，化斑止血。如突然出现面色苍白，四肢厥冷，气息微弱，汗出不温，脉细弱者，此气阳欲脱，急用独参汤或参附汤回阳固脱；若气阴两衰者，则用生脉散，以救阴生津，益气复脉。     此外，若初起伴有发热、头痛、四肢出血点密集成片，有皮肤抓痒感等症状时，均因外有风热，血有伏热，则不必早用重剂凉血解毒，可用荆芥炭、浮萍、豨莶草、地肤子清在表之风，佐以生地、丹皮、赤芍、景天三七、紫草等凉血中之热。     2.气不摄血     症状：久病不愈，或紫癜反复出现，瘀点、瘀斑色淡紫，且常鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，饮食不振，头晕心慌，口唇色淡，舌质淡胖，脉象沉细无力。     证候分析：久病不愈，气虚不能摄血，脾虚不能统血，故紫癜反复出现。病程日久，失血过多，脾虚失健，营养失调，故面色苍黄，神疲乏力，饮食不振。气血不足，血流不畅，瘀滞脉络，故斑点色多淡紫。出血过多，血虚不能养心，故头晕心慌。口唇色淡，舌质淡胖，脉象沉细无力，均为气血虚弱的表现     治法：益气摄血。     方药：归脾汤。     本证出血、瘀点、瘀斑是因脾不统血，气不摄血所致，故宜益气摄血。方中四君子汤健脾益气；合黄芪、当归补气生血；配远志、酸枣仁、龙眼肉、茯神养血宁心；佐木香醒脾理气，补而不滞。姜、枣调和脾胃。诸药合用，具有健脾益气，养心补血之功。     本证亦可选人参养荣汤主治。本方亦具益气补血，养心宁神之效。若血出不止，可加服云南白药、蒲黄炭、阿胶(烊冲)，以活血、止血、养血；若出血虽不多，但精神萎软、神倦乏力、畏风怕冷、四肢欠温、腰痠足软、面色苍白等肾阳不足者，可用全鹿丸，或鹿茸、淡苁蓉、巴戟天等以补精血。本病出血后，常因新血不生，血瘀内停，产生瘀血内阻，证见瘀斑、瘀点外，并有血肿，色呈紫暗，若瘀血流注关节，则可致血肿疼痛。舌质紫暗者，可酌加当归、赤芍、丹参、三七、牛膝、乳香、没药，以活血祛瘀。盖旧血不去，则新血不生。     此外，若因阴血耗损，致使阴虚火旺，虚火内炎，证见低热盗汗，手足心热，舌红少津，脉细而数，紫癜下肢较多，时发时止者，可用知柏地黄丸或大补阴丸治之，以滋阴降火，凉血止血。          三、预防与护理:     1.积极寻找引起本病的各种原因，加以除去。驱去体内各种寄生虫，不吃容易引起紫癜的饮食及药物，积极防治各种感染性疾病。     2.安静卧床休息，有大出血倾向者，更应绝对卧床休息，并积极采取各种预防及急救措施。     3.平时积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。          五、文献选录:     《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症。”     《医宗金鉴·杂病心法要诀·失血总括门》：“九窍一齐出血，名日大衄；鼻出血，日鼻衄；……皮肤出血，日肌衄。”     《证治准绳·疡医》紫癜风：“夫紫癜风者，由皮肤生紫点，搔之皮起，而不痒疼者是也。此皆风湿邪气客于腠理，与气血相搏，致荣卫否涩，风冷在肌肉之间，故令色紫也。”

汗证是指不正常出汗的一种病证。即在安静状态下，或无故而全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。     汗，是由皮肤排出的一种津液。汗液能润泽肌肤，调和营卫，清除废秽。小儿体禀腠理疏薄，在日常生活中，若因天气炎热，或衣着过厚，或喂奶过急；或活动剧烈，都可引起汗出，如无其他疾苦，这些都是常态。     小儿汗证。一般有自汗、盗汗之分：睡中汗出，醒时汗止者称“盗汗”；不分寤寐，无故汗出者称“自汗”。其盗汗多为阴虚，自汗则多为阳虚。但不论盗汗、自汗，又各有阴阳之见证。《景岳全书·汗证》云：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”本节主要讨论因虚而致的汗出，即平常所称的“虚汗”。至于因温热病所引起的汗出，均不在此例。          一、病因病理     汗是人体五液之一，是由阳气蒸化津液而来。“汗发于阴而出于阳，此其根本”。心主血，汗为心之液，阳为卫气，阴为营血，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛。反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖不利，则引起汗液外泄。如《证治准绳·幼科·汗证》云：“夫汗者，心之所藏，在内为血，发外者为汗。盖汗乃心之液，故人之气血平则宁，偏则病。”小儿汗证的病因病理可概括为：     1.表虚不固，卫失外护小儿脏腑娇嫩，元气未充，腠理不密，所以容易汗出。若先天禀赋不足，或后天脾胃失调，或病后失养，皆可导致营卫虚弱。由于表卫不固，则营失所藏，卫失外护，则津液因气虚腠理不密而外泄，故时时汗出。《景岳全书·汗证》云：“自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也，人以卫气固其表，卫气不固，则表虚自汗，而津液为之发泄也。”     2.营卫失调，腠理不密营卫为水谷之精气，化生血脉，而行于经隧之中，是为营气，其不循经络，而直达肌表，充实于皮毛分肉之间者为卫气，故有营行脉中，卫在脉外之说。在正常情况下，营卫之行不失其常。小儿时期形气未充，营卫之气不足，肌肤疏薄，若四时杂感，或过用发散，卫阳受损、营阴内亏，均可导使营卫失和，开合失司，卫气虚则不能外护而固密，营气虚则不能内守而敛藏，故汗液外泄。《小儿卫生总微论方·诸汗论》云：“小儿有遍身喜汗出者，此营卫虚也。”并指出“营卫相随，通行经络，营周于身，环流不息，荣阴卫阳，荣虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故喜汗出遍身也。”     3.气阴虚弱，汗液外泄气属阳，血属阴，小儿血气嫩弱，若因暴病、重病、久病之后，气血损伤，使元气虚不能敛阴，血虚不能养心，心液失藏，汗自外出。《证治准绳·幼科·汗证》云：“伤于冷热，冷热交争，阴阳不顺，津液走泄，亦令睡中汗自出。其间有虚实之证，虚者谓诸病后、大汗后血气尚弱，液溢自汗。”          二、辨证论治:     小儿汗证虽有自汗、盗汗之分，但临床中常自汗、盗汗并见。又自汗属气虚、阳虚、盗汗属血虚、阴虚，但不可拘泥不变，总以辨证为主。因表虚不固者，治以益气固表；因营卫不和者，治以调和营卫；因气阴虚弱者，治以益气养阴。     1.表虚不固     症状：以自汗为主，或伴盗汗。患孩汗出以头部、肩背明显，动则益甚，神倦乏力，面色少华，肢端欠温，平时易感冒，舌质较淡，或舌边齿印，苔薄，脉象较弱。     证候分析：本证主要见于，平时体质虚弱的小儿。阳主卫外而主固，卫阳不足，表卫不固，津液不藏，故自汗出。表虚工弱，动则气耗，津液随气泄，故汗出更甚。头为诸阳之会，肩背属阳，故汗出以头额、肩背明显。气阳不足，津液亏损，故神倦乏力，面色少华，肢端欠温。表卫不固，腠理不密，时邪易袭，故易感冒。舌质淡或有齿印，脉象较弱，均为气阳虚弱的表现。     治法：益气固表。     方药：玉屏风散合牡蛎散。     本证主要见于气阳虚弱，表虚不固者，故用益气固表法治之。玉屏风散是治表虚自汗的主方，方中重用黄芪益气固表，配白术健脾益气；佐防风走表，助黄芪御风，是补中寓散之剂。牡蛎散是治诸虚自汗之主方，方中牡蛎敛阴止汗，浮小麦养心敛汗；麻黄根收涩止汗；合黄芪益气固表。以上二方诸药配伍，除益气固表外，更加强敛汗止汗之力。     若汗出不止者，每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑，以敛汗潜阳。     2.营卫不和     症状：自汗为主。患孩汗出遍身，微寒怕风，不发热，或伴有低热，精神疲倦，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓。     证候分析：本证多为表虚者，病后正气未复，营卫失和，卫气不能外固，营阴不能内守，津液无以固敛，故汗出遍身，微寒怕风，或伴低热，汗出过多。肺脾受损，故精神疲倦，胃纳不振。舌淡红、苔薄白，脉缓，均为营卫失和之象。     治法：调和营卫。     方药：黄芪桂枝五物汤。     本证主要见于各种急慢性疾病后，病邪虽去，正元未复，而导致营卫失和者，故用调和营卫法治之。方中黄芪益气固表；桂枝温经通阳，配芍药护营收敛，调和营卫；生姜、大枣补益中气，助黄芪以固表。若汗出不止，可加浮小麦养心敛汗，龙骨、牡蛎潜阳敛阴。诸药配伍，调和营卫，敛汗止汗之力更强。     若精神倦怠、胃纳不振，面色少华者，加党参、淮山药健脾益气；如伴口渴、尿黄、虚烦不眠，兼有胃阴耗损者，可加用石斛、芦根、柏子仁养阴安神。     3.气阴虚弱     症状：以盗汗为主，也常伴自汗。患孩身体消瘦，汗出较多，神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热、口干、手足心灼热，哭声无力，形体虚弱，口唇淡红，舌质淡，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。     证候分析：本证亦多见急病、久病、重病之后，病后失调，或素体气阴两虚，故身体消瘦。气虚不能敛阴，阴虚易生内热，迫津外泄，故汗出较多。汗为心液，汗出则心血暗耗，血虚则心神不宁，故神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热。气阴亏损，故形体虚弱、哭声无力。口唇淡红，舌质淡，脉细弱，均为气血不足之象。而苔少或见剥苔，脉细数，则为阴亏之征。     治法：益气养阴。     方药：生脉散。     本证主要见于气阴二亏者，故用益气养阴法治之。生脉散为气阴双补之主方。方中人参或党参益气生津；麦冬养阴清热；五味子收敛止汗。     若精神困顿、食少不眠、不时汗出、面色无华，乃气阳偏虚。方中去麦冬加炙黄芪；如睡眠汗出，醒则汗止，口干心烦，容易惊醒，口唇淡红，乃心脾不足，脾虚血少，心失所养，可用归脾汤合龙骨、、牡蛎、浮小麦治之，以补养心脾，益气养血，敛汗止汗。          三、预防与护理:     1.增强小儿体质，进行各种体格锻炼，注意合理的喂养。     2.积极治疗各种急慢性疾病，并且要注意病后调理。     3.汗出谨防风邪，拭汗勿用冷湿毛巾，避免受凉。          四、文献选录:     《奇效良方·自汗盗汗门》：“自汗者，不因发散而自汗出也。盗汗者，睡而汗出也。因而思之，自汗盗汗，其一液也……皆因腠理空疏，卫护气虚，不能致密收敛于表，虚则阳热泄焉。     《张氏医通·汗》：“盗汗……盖平人脉虚弱微细，是卫气不能鼓其脉气于外，所以不能约束津液。当卫气行阴，目瞑之时，血气无以固其表，腠理开则汗；醒则行阳之气复散于表，则汗止矣。”     《医宗必读·汗》：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者，心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者。心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗；肾阴衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗。”     《幼幼集成·诸汗证治》：“经曰：阳之汗，以天地之雨名之。又曰：阳加于阴谓之汗。又曰：心为汗。夫之心所藏，在内者为血，在外者为汗。盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾两虚而得之者，然阴虚阳必凑之，故发热而自汗阳虚阴必凑之，故发厥而自汗，是皆阴阳偏胜所致也。”

本病主要见于初生婴儿。白天如常，入夜则啼哭不安，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，故日夜啼。     本病最早在《颅囟经》及《诸病源候论》医书中便有记载。如《诸病源候论．夜啼候》云：“小儿夜啼者，脏冷故也。”后世医家对本病多各有论述。如《保婴撮要》将夜啼分为“脾寒”、“心热”二类。《幼幼集成》指出夜啼是由“脏寒、心热、神不安”及“吐泻后、大病后”等原因所致。《普济方》指明小儿夜啼是一种病态，如不服药，“误小儿疾甚多”。说明了夜啼是小儿疾病发生的一种征象。此外，《育婴家秘》指出：“小儿啼哭，非饥则渴，非痒则痛，为父母者，心诚求之，渴则饮之，饥则哺之，痛则摩之，痒则抓之，其哭止者，中其心也，如哭不止，当以意度。”充分说明了日常生活中的一些自然现象而引起小儿啼哭及处理方法。《幼幼集成．夜啼证治》，还进一步指出了小儿见灯习惯性夜啼。其云：“凡夜啼见灯即止者，此为点灯习惯，乃为拗哭，实非病也，夜间切勿燃灯，任彼啼哭二三夜自定。”因此，夜啼有习惯性和病态的不同，临床必须仔细辨别。至于婴儿因夜间饥饿或尿布潮湿而夜啼，以及伤乳、发热或因其他疾病而突然引起啼哭者，则不属本证范围。     一、病因病理:     本病主要因脾寒、心热、惊恐所致。     1.脾寒常因孕妇素体虚寒，胎儿出生后禀赋不足；或因其母贪凉，喜饮生冷；或护理小儿失慎，腹部中寒。寒冷凝滞，气机不利。夜属阴，脾为至阴，喜温而恶寒，腹中有寒，故人夜腹中作痛而啼。故寒痛而啼者皆属于脾。     2.心热常因孕妇脾气躁急，或平素恣食香燥炙煿之物，火伏热郁，内踞心经，胎儿在母腹中感受已偏，出生后又吮母乳，内有蕴热，心火上炎，积热上扰，则心神不安。心主火属阳，故人夜烦躁啼哭。     3.惊恐心主惊，心藏神，小儿心气怯弱，智慧未充，若见异常之物，或闻特异声响，而引起突然惊恐，惊则伤神，恐则伤志，致使心神不宁，神志不安，故在睡眠中发生惊啼。     总之，寒则痛而啼，热则烦而啼，惊则神不安而啼，是以寒、热、惊为本病之因。          二、辨证论治:     初生婴儿夜啼病证，临床表现虽有轻重不同，但白天一般都能安静入睡，入夜则好哭不安，甚则通宵达旦。婴儿时期尚没有语言表达能力，“哭”就是表达要求和病苦的方式，啼哭一般是新生儿的本能性反应，多数属于生理性的。因此，必须严密观察，细致辨证，与患有疾病的病态啼哭作出鉴别。夜啼多见者为“脾寒”、“心热”、“晾恐”三证。因脾脏虚寒者，治以温脾散寒；因心经积热者，治以导赤清心；因暴受惊恐者，治以镇惊安神。     1.脾脏虚寒     症状：啼哭时哭声低弱，睡喜踡曲，腹喜摩按，四肢欠温，吮乳无力，大便溏薄，小便较清，面色青白，唇舌淡红，舌苔薄白，指纹多淡红。     证候分析：夜则阴盛阳衰，脾寒愈盛，寒邪凝滞，腹中作痛而夜啼不安。《保婴撮要·夜啼》云：“夜属阴，阴胜则脾脏之寒愈盛，脾为至阴，喜温而恶寒，寒则腹中作痛，故曲腰而啼。”脾脏虚寒，气阳不足，故哭声低弱，四肢欠温。又脾脏虚寒，运化失司，故吮乳无力，大便溏薄。虚寒内盛，故睡喜踡曲，腹喜摩按，小便较清，面色清白。唇舌淡红，舌苔薄白，指纹淡红。均属受冷受寒所致。     治法：温脾散寒。     方药：乌药散。     本证因受寒受冷，寒凝气滞所致。方中乌药、高良姜温中散寒，行气止痛；白芍、香附疏肝和脾，祛寒止痛。     本证亦可用匀气散主治。本方亦为温中散寒，行气止痛之剂。方中炮姜温中散寒，砂仁、陈皮、木香行气止痛；桔梗载药上行，调畅气机；佐甘草以缓急，调和诸药，亦可用艾灸神阙温中散寒。     若大便稀软腹泻者，加党参、白术、茯苓，以健脾益气；若时或惊动者，加蝉衣、钩藤，以疏风镇惊；若脾胃虚寒，面色苍白，四肢不温，哭声微弱，亦可酌用附子理中汤治之，温中、健脾、和胃。同时注意保暖。     2.心经积热     症状：啼哭时哭声较响，见灯火甚则哭声更剧，哭时面赤唇红，烦躁不安，身腹俱暖，大便秘结，小便短赤，舌尖红、苔黄，指纹较红紫。     证候分析：心主火，热伏于内，扰动神明，故入夜心烦而啼。《保婴撮要·夜啼》云：“心属火，见灯则烦热内生，两阳相搏，故仰身而啼。”《幼科发挥·心所生病》云：“心属火恶热，心热则烦，多夜啼。”此证为受热所致，故哭声响亮，面赤唇红，身腹俱暖，大便秘结。苔黄、指纹红紫，均为热象。其小便短赤，舌尖红均表现为心经有热。     治法：清心导赤。     方药：导赤散。     本证以受热后心有积热，热扰神明所致。方中生地清热凉血；竹叶、木通清心降火；甘草梢泻火清热，灯心人心经为引。诸药配伍，清心导赤，泻火安神。同时注意衣被及室内过暖。     若大便不通而烦躁不安者，可加生大黄，以泻火除烦。若腹胀，乳食不化者，加麦芽、莱菔子、焦山楂，佐以消食导滞。     3.暴受惊恐     症状：夜间突然啼哭，似见异物状，哭声不已，精神不安，睡中时作惊惕，面色青灰，舌苔多无异常变化，但脉来急数。     证候分析：暴受惊恐，心神受惊，故睡中惊悸而突然啼哭，哭声不已，精神不安，时作惊惕。《育婴家秘·夜啼》云：“惊啼者，常在梦中哭而作惊。”暴受惊恐，神志不安，心虚胆怯，故面色青灰，脉来急数。     治法：镇惊安神。     方药：朱砂安神丸。     本证因小儿神志怯弱，暴受惊恐所致。方中朱砂镇惊安神；黄连清心除烦；当归、生地养血宁心；甘草调和诸药，共达镇惊安神之功。     若睡中时时惊惕者，加钩藤、蝉蜕，以熄风镇惊。亦可用琥珀抱龙丸安神化痰。          三、预防与护理:     1.保持住室安静，调节室温，避免受凉。     2.乳母注意保养，饮食少吃辛辣厚味不易消化之食物。     3.脾寒夜啼者要保暖。     4.心热夜啼者勿过暖。     5.惊恐夜啼者要安静。          四、文献选录:     《保婴撮要·夜啼》：“夜啼有二：日脾寒，日心热。夜属阴，阴胜则脾藏之寒愈盛。脾为至阴，喜温而恶寒，寒则腹中作痛，故曲腰而啼。其候面青白，手腹俱冷，不思乳食是也。亦日胎寒，用钩藤散。若见灯愈啼者，心热也。心属火，见灯则烦热内生，两阳相搏，故仰身而啼。其候面赤，手腹俱暖，口中气热是也，用导赤散。若面色白，黑睛少，属肾气不足，至夜阴虚而啼也，宜用六味丸。若兼泻不乳，脾胃虚弱也，用六神散。若兼吐泻少食，脾胃虚寒也，用六君炮木香。大便不化，食少腹胀，脾气虚弱也，用异功散。心血不足者，秘旨安神丸。木火相搏者，柴胡栀子散。肝血不足者，地黄丸。大抵此证，或因吐泻，内亡津液；或禀赋肾阴不足，不能滋养肝木；或乳母急恚，肝火侮金，当用六君子汤补脾土以生肺金，地黄丸壮肾水以滋肝木。若乳母郁闷而致者，用加味归脾汤；乳母暴怒者，加味小柴胡汤；乳母心肝热搏者，柴胡栀子散，仍宜参客忤、惊啼览之。”     《幼幼集成·夜啼证治》:“小儿夜啼有数证：有脏寒、有心热、有神不安、有拗哭，此中寒热不同，切宜详辨。脏寒者，阴盛于夜，至夜则阴极发躁，寒甚腹痛，以手按其腹则啼止，起手又啼，外证面青手冷，口不吮乳，夜啼不歇，加减当归散。心热烦啼者，面红舌赤，或舌苔白涩，无灯则啼稍息，见灯则啼愈甚，宜导赤散加麦冬、灯心，甚则加川连、龙胆草。神不安而啼者，睡中惊悸，抱母大哭，面色紫黑，盖神虚惊悸，宜安神丸定其心志。有吐泻后及大病后夜啼，亦由心血．不足，治同上。”