聚焦妇科问诊要点，助医者通过四诊精准辨证，提升临床诊断效率。
一、四诊 问诊 问诊是妇科诊断上重要的一环。要确诊一个疾病，必须了解它的全部情况，辨证时才有充分的根据。而临床上有很多证候是患者的自觉症状，只有通过详细问诊，才能洞察病情。《景岳全书·传忠录》特写有“十问篇”，将问诊视为“诊治之要领，临证之首务”，可见其在四诊中的重要。 (1)问年龄年龄，在初诊时应加询问。因妇科疾病与年龄有密切关系，如年逾十八周岁月经仍未初潮者，则属原发性闭经，应进一步了解其致病原因。又青春发育期由于肾气初盛，天癸始至，冲任之通盛尚未稳定，常易引起月经失调。中年妇女为胎产哺乳期，若操劳过甚，或七情过度，使阴血易伤，阳气易耗，肝失和调，则经、带、胎、产诸疾易发。绝经期妇女肾气渐衰，脾胃虚弱，易致阴阳失调，往往出现月经紊乱等绝经期诸证。此外，妇科肿瘤的发生亦往往与年龄有关。所以，对妇女年龄的询问，在诊断上有较大的参考意义。 (2)问现病史主要问发病时间，诱发原因，自觉症状，疾病发展变化的过程或治疗经过和效果等。 (3)问月经史包括初潮年龄，月经周期，持续时间，量、色、质有无异常，行经期及经前经后有无头痛或腰腹痛、乳房胀痛或情绪异常。历年来月经有何变化，末次月经时间等。 如经来先期、量多、色深红、质稠浓，或夹有血块者，多属于热。若经行先期、量多、色淡、质稀、多属气虚。经行后期、量少、色黯滞，有小血块，小腹冷痛者，多属于寒。经行后期、量少、色淡、质稀、多属血虚。经行先后无定期、量或多或少、色紫黯、夹有小血块，腹胀不舒，多属肝郁。经色紫红、量多或淋沥不断、血块甚多而腹刺痛，血块排出后则痛减者，多属血瘀。一般经期或经前小腹疼痛拒按者，多属实证。若经后小腹隐痛喜按者，多属虚证。经行小腹冷痛，得热则减，多属寒证。经前小腹胀痛，痛甚于胀者，多属血瘀；经前或经期胀甚于痛者，多属气滞。育龄期妇女，如月经一向正常，突然停经不来者，应注意是否妊娠。 (4)问带下带下是指妇女阴道流出的粘性液体，女子在发育成熟后，每逢经前期、经间期或妊娠期，带下稍有增多，为正常生理现象。若带下量明显增多，色白而清稀者，多属虚证、寒证。色黄或赤而粘稠者，多属热证、实证。带下量多，色白如涕如唾者，多属脾虚湿盛。若量多而清稀如水，多属肾阳虚衰。带下色黄或白或赤，淋沥不断，自觉外阴搔痒明显者，多为肝经湿热下注。杂见五色，如脓如血者，多为热毒或湿毒，应注意是否恶性肿瘤。 (5)问婚产史对于已婚妇女，应询问其结婚年龄(含再婚年龄)、丈夫年龄及婚前后健康状况，妊娠次数及妊娠情况，分娩次数及分娩时情况(含顺产、早产、难产、剖腹产、产时大出血等)，有无自然流产(含次数)、人工流产(含次数)等。若婚后同居两年以上无避孕而不孕育者，应对男女双方进行有关检查，以明原因。产后应问其恶露情况及婴儿是否母乳哺养和乳汁分泌情况。 此外，还需了解其对计划生育有无采取措施及采取何种措施。 (6)问既往史了解与现病史及与妇科疾病有关的病症。如月经过少及闭经病人应了解其过去有无结核病史，或产后大出血等。做过哪些手术，手术后结果如何?对何种药物有过敏反应等，以帮助诊治。 (7)家族史了解其家属有无传染性、遗传性疾病或肿瘤等病史，直系亲属死亡的原因等。 (8)个人史包括工作、生活(含性生活)，饮食、嗜好、居住环境、卫生习惯等。 望诊 望诊，主要是观察病人的神、色、形态及分泌物、排泄物等变化，以测知病情。 (1)望面色面部色泽的变化，可以反映脏腑气血的盛衰。若面色白而体胖虚浮，多为气虚夹痰，可见于月经过多、月经先期、带下病、不孕症等。若面色萎黄而身体消瘦，爪甲色淡，为营血不充，化源不足之候，可见于月经后期、月经过少、闭经、不孕等。面色浮红而颧赤者，为阴虚火旺之征，可见于阴虚血热之月经不调、闭经、绝经前后诸证等。若面色青紫，多为瘀血停滞，常见于痛经、闭经、癞瘕等。若面色晦黯，颊部、额部有黯黑斑，或兼眼眶黯黑者，多为肾气虚衰之象，可见于闭经、崩漏、胎动不安、滑胎、不孕、带下等病。 (2)望唇舌 ①唇色唇色红绛为血热，鲜红为阴虚火旺，可见于月经先期、月经过多、崩漏、经行吐衄、胎漏、子痫等。唇色淡红或淡白，多为脾虚血亏，可见于崩漏、月经后期、月经过少、闭经、产后血崩等。唇色淡黯青紫，为阳虚有寒，寒凝血瘀之征，可见于痛经、癞瘕等症。 ②舌色、舌质舌色舌质的情况，可察脏腑气血的盛衰。舌色深红为血热，可见于月经先期、月经过多、崩漏、经行吐衄等。淡红为血虚，可见于月经后期、月经过少、闭经、久崩久漏等。舌色淡白不荣，舌体胖嫩或边有齿印者，多为血气两虚及脾阳虚损，可见于崩漏日久，或经前泄泻、经前浮肿、经闭不行等。舌尖红赤者，多为心火偏旺，可见于月经过多等。若舌色紫黯或有瘀点瘀斑，多为瘀血阻滞，可见于痛经、闭经、癞瘕等。舌色淡而舌体瘦薄者，多属血虚，可见于月经后期、月经过少、经闭不行等。 ③舌苔苔的厚薄，可察邪气之盛衰；苔的颜色，可察病变之寒热；苔之润燥，可察津液之有无耗损。但应与舌色舌质相配合。一般舌苔薄者病邪较轻，苔厚者病邪较重；苔黄者属热，苔白者属寒、属湿；苔干燥者为伤津，苔润者为津液未伤或有寒湿。苔薄白而燥，为病将伤津；白厚而燥者，为湿郁化热，津液已伤；淡白润而厚，内有寒湿；苔薄微黄，邪热尚轻；苔厚深黄，内热炽盛。黄厚而腻，为湿热壅盛；黄厚而干，为热盛伤津。苔灰黑润滑，为阳虚有寒，苔黑干燥，为火炽津枯之象。 (3)望形态女子到了十四岁左右，身体逐渐发育成熟，胸廓、肩部和臀部丰满，乳房隆起，有腋毛和，阴生生长，表现出女性特有的体态，并有月经来潮，这是青春期开始的标志。若年逾十八岁而身体矮小，肌肉瘦削，乳房平坦，形同幼女者，为肾气未充；如身体矮小而虚胖，面如满月，皮肤粗糙者，多为脾肾气虚而痰湿内盛，可见于闭经、不孕等。在望形体盛衰的基础上，尚须根据病情的需要，进一步观察局部的变化。掌腕和手臂屈侧肌肤(尺肤)滑润光泽，为津液气血充沛之征；若枯燥干涩则是津液不足或阴血亏损之象。皮肤粗糙干燥，呈褐色鳞甲状，古称肌肤甲错，往往是内有瘀血之象。 毛髮润泽，疏密适中，为肾气旺盛，阴血充足。毛髮脱落，阴毛稀疏，是肾气虚惫，精血不足，可见肾虚经闭或因分娩亡血过多的血枯经闭，或宫寒不孕。若四肢或外阴多毛，或呈男性化分布，甚至唇口周围有须毛或乳房长毛，多为肾虚痰湿之征，可见于月经不调或闭经患者。 在月经初潮前后，乳房逐渐丰满。若妊娠之后，则乳房膨大、乳晕扩大而色黯黑。若孕后初时乳房胀大，后来反见缩小甚至凹陷者，多为胎萎不长或胎死腹中之候。产后乳房应有乳汁分泌，如乳房胀硬，红肿疼痛，乳汁浓稠，为蒸乳成痈；如乳房松软，乳汁清稀，多为气血虚弱。若未产而乳白出，称为乳泣，或因气虚，或因郁热，可结合他症辨之。若非因妊娠产育而乳房有乳汁溢出，月经闭止，为脾肾亏损，肝气逆乱，肝木乘脾，胃气不固所致。 外阴丰满，阴毛润泽，是发育正常。若阴器形态异常，如螺、纹、鼓、角之类，为先天畸形。如外阴肌肤枯槁，或苍白粗糙，为肾气虚衰。外阴红肿热痛，或溃烂成疡，为热毒生疮；外阴红肿湿润作痒者，为湿热下注。阴中有物突出者，属阴挺。 (4)望月经如值月经期间，可通过望诊以诊别其量之多少，色之深浅，质之稀稠及血块之有无、多少等。内容可参照问诊。 (5)望带下带下明显增多者，可通过望诊以了解其量、色、质的变化。内容参照问诊。 (6)望恶露恶露色深红或紫，质稠，气腥臭者，多属血热；色淡红，量多，质清稀，无臭气，多属气虚；色紫黯有块，多属血瘀。 闻诊 闻诊包括听声音和闻臭气两方面。 (1)听声音语音低微，多属气虚；时常叹息，多属肝郁；声高气粗 (2)听胎心音妊娠20周后，可从孕妇腹壁听到胎儿的心音。多属实证或热证。 (3)闻臭气经、带或恶露臭秽者，多属有热；腥臭者，多属寒湿；腐臭难闻者，多为湿热蕴结成毒，或兼有瘀积，并应注意是否恶性肿瘤。 切诊 切诊包括切脉、按肌肤与扪腹部三部分。 (1)切脉妇人之脉，一般比男子较为柔弱，但尺脉却会较盛。故《难经·十九难》说：“男脉在关上，女脉在关下。是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛……男得女脉为不足……女得男脉为太过。”女子之脉，虽稍柔弱，但至数均匀者，乃属正常。 ①月经脉 月经将至或正值经期，脉见滑象，或弦滑略数，而无身热口干苦证候者，乃为月经常脉。若略滑数而洪大有力者，乃冲任伏热，多见于月经先期、月经过多；若脉沉迟而细者，则为阳虚内寒，血海不足，可见于月经后期、月经过少；如脉细而数，乃虚热伤津，阴亏血少之候，多见于血虚经闭。崩中初起，脉多虚大弦数；暴崩不止，脉多虚大而芤；久漏不愈，脉当细弱，若脉反见浮、洪、数、急者、多属重证，须加注意。 ②带下脉 脉见弦滑略数，而带下量多，色白或黄，多为湿热下注；若脉缓滑，白带粘稠如涕，多为脾虚湿困：尺脉沉迟微弱，白带清冷而质稀者，多属肾阳虚衰之候。 ③妊娠脉 孕后阴血下注以养胎元，脉多滑利而尺脉按之不绝。《素问·阴阳别论》说：“阴搏阳别，谓之有子，”王冰注释云：“阴，谓尺中也。搏，谓搏触于手也。尺脉搏击与与寸口殊别，阳气挺然， 则为有妊之兆。”尺脉主肾， 胞络系于肾，孕后胞宫充盈，血气旺盛，故尺脉按之不绝以应之。现代医学认为孕妇的血流量可增加百分之三十， 所以孕脉比较滑数。 《素问·平人气象论》说：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”手少阴是心经之脉， 心主血脉， 动甚，即滑疾流利有力之意。但体质虚弱之孕妇，脉可细滑。《胎产心法》说“然亦有中年受胎及气血羸弱之妇，脉见细小不数者，但于微弱之中，必有隐隐滑动之气，此即阴搏阳别之谓，乃妊娠之脉也。”切脉固可作为妊娠诊断之一助，但必须结合临床见证及有关检查，方可确诊。 ④临产脉 临产前，孕妇脉象可有一些变化。《产孕集》说：“尺脉转急，如切绳转珠者，欲产也。”见尺脉转急如切绳转珠，或脉见浮数散乱，为临产离经脉，是将产之候。此外，孕妇双手中指两旁脉从中节渐达于末端搏动应手者，也是临产之脉。《景岳全书·妇人规·产要》说：“试捏产母手中指本节跳动，即当产也。”以此诊断临产，有一定实用价值，可结合有关症状，综合分析。 (2)按肌肤 按肌肤可察肢体之温凉、润燥，肿胀之有无及其程度。手足不温，多为寒湿凝滞或脾肾阳气不振，手足心热，多为阴虚火旺。头面四肢浮肿，按之凹陷不起者为水肿；按之没指，随按随起者为气胀。 (3)扪腹部 扪腹可了解腹壁的坚软温凉，疼痛、包块之有无及包块所在部位、大小。如痛经患者，扪其腹柔软，按之痛减，且喜按喜温者，多属虚寒；按之痛甚而拒手者，多属气滞血瘀。扪小腹或少腹有块， 按之坚硬， 推之不移，或按之痛甚者，多属血瘀，为癞；按之不坚，如囊裹水样，推之可移；多属气滞、痰凝，为瘕。腹部扪之不温甚或冷者，多为阳气不足；扪之灼热而痛者，多为热盛。 妊娠之后，可扪腹以了解子宫的大小与孕月是否相符，及胎位是否正常。一般妊娠三个月后可在小腹部扪及胀大的子宫；妊娠达五六个月时子宫底与脐平；妊娠足七个月时，子宫底在脐上三横指；九个月至足月时，子宫底在剑突下二横指。如妊娠后腹形明显大于正常，皮肤光亮，扪之胀满者，可能是胎水肿满；如腹形明显小于正常，而胎儿尚存活者，多为胎萎不长；若胎心、胎动皆消失，应进一步检查是否胎死腹中。
妇科疾病的辨证，除根据经、带、胎、产等临床表现的特征作为主要依据外，还应结合全身证候进行辨证施治。
