月经病

月经周期提前七天以上，甚至十余天一行者称为“月经先期”。亦称“经期超前”、“经行先期”，或“经早”。如仅提前三五天，且无其他明显症状者，属正常范围。或偶然超前一次者，亦不作月经先期病论。《景岳全书·妇人规》说：“所谓经早者，当以每月大概论……勿以多不调，而偶见先期为早。”本病在历代医籍中与月经后期、月经先后无定期、经期延长、月经过多、月经过少等，同属于月经不调的范畴。如宋代的《圣济总录·妇人月水不调》云：“月水不调者，经血或多或少，或清或浊，或先期而来，或后期而至是也。”明代万全在《妇人秘科》中分别将“不及期而经先行者”、“过期而经后行者”、“一月而经再行者”、“数月而经一行者”、“经闭不行者”、逐一辨证施治。为月经先期作为一个病证开创了先例。          病因病机     本病的病因病机，主要是气虚和血热。因为气能摄血，气虚则统摄无权，冲任失固；血热则流行散溢，以致血海不宁，均可使月经提前而至。     1.气虚饮食失节，或劳倦过度，或思虑过极，损伤脾气。因而中气虚弱，统摄无权，冲任不固，经血失统，以致月经先期来潮。脾为心之子，脾气既虚，则赖心气以自救。久则心气亦伤，以致心脾气虚。或病延日久，脾损及肾，使肾气渐衰，又可成为脾肾气虚。临证时应予注意。     2.血热，又可分为实热和虚热。     (1)实热常见的有阳盛血热和肝郁血热。阳盛血热素体阳盛，或过食辛燥助阳之品，热伏冲任，迫血下行，以致月经提前而至。《万氏女科》说：“如曾误服辛热暖宫之药者，责其冲任伏火也。”指明阳盛血热而致月经先期的病理。     肝郁血热郁怒伤肝，木火妄动，下扰血海，迫血下行，致使月经先期来潮。《万氏女科·不及期而经先行》说：“如性急躁，多怒多妒者，责其气血俱热，且有郁也。”     (2)虚热素体阴虚，或因久病阴亏，或因失血伤阴，水亏火旺，热扰冲任，血海不宁，经血因而下行，故使月经提前而至。《傅青主女科》说：“先期而来少者，火热而水不足也。”正是对阴虚血热致月经先期而言。          诊断要点     本病的临床特征以周期提前七天以上，并非偶然一次者作为诊断依据。如提前到十余天，便有阴道出血者，应注意与经间期出血鉴别。     月经先期的量、色、质和持续时间一般与正常月经基本相同。而经间期出血常发生在月经周期的12—16天(但不一定每次月经中间均出血，持续1-2小时至2—3天；流血量一般较少。          辨证论治     月经先期的辨证，着重于周期的提前及经量、经色、经质的情况，结合形、气、色、脉，辨其属虚、属热。、一般以周期提前或兼量多，色淡，质清稀，唇舌淡，脉弱的属气虚。周期提前或兼量多，经色紫红或深红，质稠，舌质红，脉数者为血热；脉虚而数者为虚热。如仅见周期提前而量、色、质不变的，还可根据素体情况、全身证候及舌、脉等进行辨证。本病若伴经量过多，可发展为崩漏。临证时应重视经量的变化。     本病的治疗原则，应按其疾病的性属，或补或泻，或养或清。如虚而挟火，则重在补虚，当以养营安血为主。或脉证无火，而经来先期者，则应视病位所在，或补中气，或固命门，或心脾同治，或脾肾双补，切勿妄用寒凉，致犯虚虚之戒。          主要证候     月经周期提前，经量增多，色淡，质稀，神疲肢倦，或小腹空坠，纳少便溏。舌质淡，脉细弱。     证候分析     中气虚弱，统摄无权，冲任不固，则经来先期，量多。脾虚化源不足，不能奉心化赤，则经色淡而质清稀。中气不足，失于旁达升举，则神疲肢倦，小腹空坠。脾虚运化无力，则纳少便溏。舌淡，脉细弱，均为脾气虚衰中阳不振之候。     治法补气摄血调经。     方药补中益气汤(《脾胃论》)。     人参黄芪炙甘草当归陈皮升麻柴胡白术     本方以人参、黄芪益气为君；甘草、白术补中健脾为臣；当归补血，陈皮理气为佐；升麻、柴胡升阳为使。共奏益气补中，升阳举陷，摄血归经之效，使月经自调。     如兼怔忡心悸，眠差梦多，为心脾气虚，可于前方去升麻、柴胡、陈皮、加茯神、枣仁、远志、桂圆肉、木香、生姜、大枣。方中桂圆肉补脾益血；茯神、远志养心安神宁血，木香宣畅三焦滞气，调气健脾。使全方补而不滞，气固血宁，归脾所统，则经调如期。     如伴量少，色黯淡，质稀薄，或腰骶疫痛，或溲多便溏，舌淡而嫩，为脾肾气虚，又宜脾肾双补。可予补中益气汤去升麻、、柴胡、陈皮，加鹿角胶、菟丝子、杜仲、制附片等以温肾阳，益精气。溲多便溏者，再加益智仁、补骨脂以温补脾肾，以止泻缩小便。          2.血热     (1)实热     阳盛血热     主要证候经来先期，量多，色深红或紫，质稠粘。或伴心胸烦躁，面红口干，小便短黄，大便燥结。舌红，苔黄，脉数。          证候分析邪热伏于冲任，迫血妄行，致经来先期、量多。血为热灼，故经色鲜红或紫红而质稠粘。热邪扰心，则心胸烦躁。热伤津液，则口干，小便短，大便燥。面赤，舌红，苔黄，脉数，均为热盛于里之象。     治法清热凉血调经。     方药清经散(《傅青主女科》)。     丹皮地骨皮白芍熟地(可改生地)青蒿黄柏茯苓     方中丹皮、青蒿、黄柏清热泄火，生地、地骨皮清热凉血，白芍柔肝和阴，茯苓行水泄热。全方虽属清热泄火之剂，但有养阴凉血之品，使热去而阴不伤，血安而经自调。     经量多者，去茯苓之渗利，以免伤阴，酌加炒地榆、炒槐花，以清热凉血止血。          肝郁血热     主要证候月经提前，量或多或少，色紫红有块。或少腹胀痛，或胸闷胁胀，乳房胀痛，或心烦易怒，或口苦咽干。舌红，苔薄黄，脉弦数。     证候分析肝郁化热，热迫血行，则月经提前，经色紫红。疏泄失调，故经量或多或少。气郁血滞，则有瘀块。气滞肝经，则乳房、胸胁、少腹胀痛。心烦易怒，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数，均为肝郁化热之象。     治法清肝解郁调经。     方药丹栀逍遥散(《内科摘要》)。     丹皮炒栀子当归芍药柴胡白术茯苓炙甘草     方中丹皮、山栀、柴胡疏肝解郁散热为君，当归、白芍柔肝养血为臣，白术、茯苓培脾为佐，薄荷助柴胡疏达肝气为使。煨姜辛燥，非血热所宜，故去而不用。肝气疏达，热清血宁，     经自如期。     (2)虚热     主要证候经来先期，量少或量多，色红，质稠。或伴两颧潮红，手足心热。舌红，苔少，脉细数。     证候分析本证可由素体阴虚，或久病伤阴，或上述各型血热先期，热盛伤阴发展而来。阴虚内热，热扰血海，迫血流行，故月经先期而至。水亏火旺，故量少、色红而质稠。若虚热伤络，血受热迫，则经量可多。虚热上浮则两颧潮红。手足心热，舌红，苔少，脉细数，均为阴虚内热之征。     治法养阴清热调经。     方药两地汤(《傅青主女科》)。     生地 地骨皮 玄参 麦冬 阿胶 白芍  方中 生地滋阴清热凉血；地骨皮泻肾火，清骨中之热；玄参、麦冬滋阴壮水；阿胶滋阴补血；白芍养血敛阴。全方重在滋水，使水足而火自平，阴生而阳自秘，则经行如期矣。          文献摘要     《傅青主女科》：夫同是先期而来，何以分虚实之异……先期者火气之冲，多寡者水气之验。故先期而     来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。倘一见先期之来，俱以为有余之热，但泄火而不补水，或水火两泄之，有不更增其病者乎!     《景岳全书·妇人规》：凡血热者，多有先期而至，然必察其阴气之虚实。若形色多赤，或紫而浓，或去多其脉洪滑，其脏气饮食喜冷畏热，皆火之类也。     先期而至，虽曰有火，若虚而挟火，则所重在虚，当以养营安血为主。矧亦有无火而先期者，则或补中气，或固命门，皆不宜过用寒凉。     《医学心悟·月经不调》：方书以趱前为热，退后为寒，其理近似，然亦不可尽拘也。假如脏腑空虚，经水淋漓不断，频频数见，岂可便断为热?又如内热血枯，经脉迟滞不来，岂可便断为寒?必须察其兼证。如果脉数内热，唇焦口燥，畏热喜冷，斯为有热。如果脉迟腹冷，唇淡口和，喜热畏寒，斯为有寒。阳脏阴脏，于斯而别。     《沈氏女科辑要笺正·月事不调》：先期有火，后期火衰，是固有之，然持其一端耳。如虚不能摄，则虽无火，亦必先期。或血液渐枯，则虽有火，亦必后期。     医案选     案一  卜××，女14岁，门诊简易病历。初诊日期：1974年3月4日。     主诉：月经先期量多4月余。     现病史：。12岁月经初潮。开始周期不准，半年后月经先期而至，每次提前10多天，量多色红，有少量 血块。曾经治疗，近4个月又出现月经先期量多，每月均提前十余天。     舌象：舌尖红。脉象：弦滑。     西医诊断：月经失调。     中医辨证：阴虚血热，冲任不固。     治法：养阴清热，固摄冲任。     方药：地骨皮9g  生熟地各12g  生白芍9g  黄芩9g  椿根白皮9g  旱莲草12g  川断9g 生牡蛎24g  乌贼骨12g  生山药15g     治疗经过：4月26日，服上方7剂后，月经周期正常，经量仍多。今日月经来潮，第1天下腹胀痛，痛时头晕，恶心，舌质淡，脉弦滑。因兼见气滞血瘀，拟以疏肝理气为法，方药如下：    当归9g  白芍12g  柴胡4.5g  木香4.5g  香附9g  延胡索9g  没药3g  藿香9g  陈皮6g 五灵脂9g     4月30日，服上方3剂后，月经基本正常，上述症状消失。 1975年2月10日随访，月经周期一直正常，行经6—8天，量略多，经期偶有头晕，经来小腹微胀，其它情况良好。     按语  本例证属阴虚血热，冲任不固。故以养阴清热，固冲任为法。方中地骨皮、生地、黄芩清热；白芍 养血柔肝；山药健脾；旱莲草、川断、熟地补肾；椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任。药后月经周期正常后，又出现肝郁气滞，胃气不和等症，故停用固冲之法，改用舒肝理气。用柴胡舒肝；陈皮、藿香和胃； 当归、 白芍养血柔肝；木香、香附、延胡索、五灵脂、没药理气活血以调其善后。《刘奉五妇科经验》)     案二  韦 x x，女，31岁，已婚，1977年1月30日初诊。     婚后三年， 迄未孕育， 常以嗣续为念。一年来，月事不经， 一月二三至， 颜色紫红，时夹血块，量一般。 素多白带， 间或色黄。刻诊正值经期，腰疫背楚，小腹胀坠，头晕，心烦，口干不欲饮，舌红少津，脉弦细数。诊为肝郁化热，蕴伏于血分，热迫血行，久损及肾。治拟清热凉血，兼益肝肾为法。     处方：秦当归12g  粉丹皮12g  凌霄花4.5g  黄芩炭9g 细生地、东白薇各15g  刘寄奴12g 川茜草、香附米各9g  台乌药6g  海螵蛸12g  炒杜仲12g  3剂，水煎服。     嘱经期过后，即服加味逍遥丸，六味地黄丸各一付，上、下午分服。白带多则以蛇床子9g，淡吴萸3g，川 黄柏6g，布包，泡水坐浴熏洗，日二次。     二诊    (2月20日)     服上药后，诸症均感轻减，昨日月经来潮(距上次月经为20天)，血块较既往减少，小腹胀坠亦较前为经，白带已少，心烦、头晕悉减，惟血量仍多，膝胫酸软，舌红少苔，脉弦细。继守原意，并加重补益肝肾之品。     处方：秦当归、 厚杜仲、桑寄生各12g  川续断、粉丹皮、乌梅炭、白僵蚕、香附米、赤芍药、刘寄奴、川楝子各9g   元胡索4.5g  川黄柏6g  4剂。药后仍服丸剂，并外用药，同前。     三诊    (3月21日)     月汛再潮，此次为28天。月经周期已趋正常，无须再服汤剂，所谓“衰其大半而止”。令其做妇科检查，诸无异常，嘱服丸剂一个月，药同前。     一年后，其母以高血压病来诊，谈及其女，喜形于色， 谓自服药后月经一直正常， 而今珠胎已结，期将六月矣。    本例月经先期，色紫夹块，小腹胀坠，头晕心烦，显为肝郁化热，迫血妄行。血去频仍，不能归精于 肾，肾精不充，致腰疫背楚；带脉失约，故带下量多。治用丹皮、生地、黄芩炭、东白薇、凌霄花等，清热凉血，正 本清源；香附、陈皮、茜草、刘寄奴等，理气化瘀，以调经候；当归、杜仲养血补肾， 兼顾其虚； 海螵蛸固带止 血，并以塞流。全方凉而不凝，止而不涩，调经养血，两为周全。二诊侧重补肝益肾，并以乌梅炭敛肝，僵蚕 散肝，一敛一散，俾致和平。俟经期匡正，复以丸剂收功。治疗过程中，或疏或调，或清或补，悉随病机以 赴，遂得如愿以偿矣。 (《哈荔田妇科医案医话选》)

月经周期延后七天以上，甚或四五十天一至的，称“月经后期”。亦称“经行后期”或“经期错后”、“经迟”。如仅延后三五天，且无其他不适者，不作月经后期病论。若偶见一次延期，下次仍然如期来潮者；或青春期初潮后数月内或于更年期月经时有延后，无伴其他证候者，一般不属病征。     本病首见于《金贵要略》，谓“至期不来”。其后在《备急千金要方·月经不调第四》中，亦有“治月经不调……或月后”的记载。《丹溪心法》始将月经后期作为一个病证来研究，称为“经水过期”，并从不同的期、量、色、质提出了辨证要点和治疗方药，将月经疾病的辨证、治疗推进了一大步。     [病因病机]     本病发病机理有虚有实。虚者或因营血亏损；或因阳气虚衰，以致血源不足，血海不能按时满溢。实者或因气郁血滞，冲任受阻；或因寒凝血瘀，冲任不畅，致使经期延后。     月经后期如伴经量过少，无论虚实，常可发展成为闭经。     1.血寒经行产后，外感寒邪或过食寒凉，寒搏于血，血为寒凝，运行涩滞，冲任欠通，血海不能如期满溢，遂使经期延后。     2.虚寒素体阳虚，或久病伤阳，阳虚阴盛，脏腑失于温养，影响血的生化运行，使血海不能按时满溢，而致经行后期。     3.血虚久病体虚，营血不足；或产乳过多，或长期慢性失血，数伤于血；或饮食劳倦，思虑伤脾，生化之源不足，致使冲任血虚，经水因而后期。     4.气滞素多忧思抑郁，气不宣达，血为气滞，运行不畅，阻滞冲任，血海不能如期满溢，因而经期延后。     [诊断要点]     以本病的临床特征，为周期延后超过七天，并连续出现两个月经周期以上作为诊断依据。育龄期妇女周期延后，应注意是否妊娠。若以往周期正常，月经延后半月以上而有阴道出血，或伴小腹疼痛者，应注意排除妊娠出血病证。     [辨证论治]     本病辨证，应从经色、经量、经质及全身证候，辨其虚实。一般以后期，量少，色黯有块，小腹冷痛拒按为血寒。量少，色淡黯，质清稀，小腹冷痛，喜暖喜按为虚寒。量少，色淡，质稀薄属血虚。后期，量少或正常，色黯红或有小块，小腹胀满而痛者，属气滞。     本病治疗原则在于温经养血，活血行滞。属虚属寒者，宜温经养血；属瘀属滞者，宜活血行滞；虚实相兼者，则分别其主次而兼治之。并根据在肝、在脾、在肾选用适当方药。     1.血寒     [主要证候]经期延后，量少，色黯有血块，小腹冷痛，得热减轻，畏寒肢冷。苔白，脉沉紧。     [证候分析]外感寒邪或过食寒凉，血为寒凝，运行不畅，则经期延后，量少，色黯。寒邪客于胞中，与血相结，故经来有块，小腹冷痛，得热则减。寒为阴邪，易伤阳气，阳不外达，故畏寒肢冷。苔白，脉沉紧，为寒邪在里之象。     [治法]温经散寒调经。     [方药]’温经汤(《校注妇人良方》)。     人参当归川芎白芍桂心莪术丹皮甘草牛膝     方中桂心温经散寒，当归养血调经，川芎行血中之气，三药配伍有温经散寒调经的作用；人参益气扶正，助三药宣通阳气而散寒邪；莪术、丹皮、牛膝活血祛瘀；白芍、甘草缓急止痛。全方有温经散寒，益气通阳调经之效。宜于寒邪阻滞胞脉所致的月经后期、经量过少、痛经等证。如经量多，则去莪术、牛膝活血祛瘀之品，酌加炮姜、焦艾叶温经止血。如腹痛拒按，时下血块者，加蒲黄、五灵脂以化瘀止痛。经期延后，量少，色淡红，质清稀，无血块，小腹隐痛，喜热喜按，腰疫无力，小便清长，大便稀溏。舌淡，苔白，脉沉迟或细弱。     [证候分析]阳气不足，阴寒内盛，使气血生化不足，运行无力，故经行后期，量少，色淡红，质清稀。阳虚胞失温煦，故小腹隐痛，喜热喜按。阳虚肾气不足，外府失养，故腰疫无力。膀胱失煦，故小便清长。阳虚脾失健运，清气不升，故便溏。舌淡，脉沉迟细弱，均为阳虚不能生血行血，血脉不充之象。     [治法]扶阳祛寒调经。     [方药)艾附暖宫丸(《沈氏尊生书》)。     艾叶香附当归续断吴茱萸川芎白芍黄芪生地黄肉桂     方中四物汤养血调经；黄芪配肉桂补气扶阳，以消阴寒而助气血生化；艾叶、吴茱萸引桂、芪入冲任，温经暖宫；香附疏肝理气调经，使气行血行；续断补肝肾，强腰膝而止腰痛。全方扶阳祛寒，调经暖宫。原治子宫虚寒不孕，今用以治虚寒月经后期、量少、痛经等。如兼溲清、便溏者，加补骨脂、白术。     3.血虚     [主要证候]经期延后，量少，色淡红，无块，或少腹疗痛；或头晕眼花，心悸少寐，面色苍白或萎黄。舌淡红，脉细弱。     [证候分析]营血虚少，冲任血虚，血海不能如期而满溢，故经期延后，量少。血虚气弱，胞脉失养，运行无力，故少腹疗痛。血虚不能上荣于头，故头晕眼花，面色苍白或萎黄。血虚不能养心，故心悸少寐，舌淡。血不充于脉，故脉细弱。     [治法]补血调经。     [方药]大补元煎(《景岳全书》)。     人参山药熟地杜仲当归山茱萸枸杞炙甘草。     方中人参大补元气为君，气生则血长；山药、甘草补脾气，佐人参以益生化之源；熟地、当归、枸杞、山萸肉滋肝肾，益精血，补天一之真水，乃补血贵在滋水之意。若脾虚不运，食少便溏，去当归，加白术、扁豆、砂仁以增强健脾和胃之力。心悸少寐，加远志、五味子以交通心肾，宁心安神。如血虚阴亏，兼有潮热、盗汗、心烦，加女贞子、旱莲草、何首乌、地骨皮以养阴清虚热。     4.气滞     [主要证候]     苔正常，脉弦。     经期延后，量少，色黯红，或有小块，小腹作胀，或胸腹、两胁、乳房胀痛。舌     [证候分析]忧思郁怒，以致气机郁结，血为气滞，血海不能按时满溢，故月经后期，量少，色黯红或有小血块。肝郁气滞，经脉壅阻，故小腹、胸胁、乳房胀痛。病因气滞，内无寒热，故舌苔正常。弦为肝脉，肝气郁滞，故脉弦。     [治法]理气调经。     [方药]乌药汤(《兰室秘藏》)。     乌药香附木香当归甘草     方中乌药理气行滞为君；香附疏肝理气，木香行脾胃滞气为臣；当归养血调经为佐；甘草调和诸药。量少有血块者，加川芎以活血调经。胁痛甚者，加柴胡、郁金以疏肝解郁。小腹痛甚者，加玄胡以行气活血止痛。如气郁化火，除以上主证处，兼量多、色红，心烦，舌红苔薄，脉弦数者，加丹皮、栀子凉血清热。          [文献摘要]     《景岳全书·妇人规》：血热者，经期常早，此营血流利及未甚亏者多有之，其有阴火内灼，血本热而亦每     期者，此水亏血少，燥涩而然，治宜清火滋阴，以加味四物汤、加减一阴煎、滋阴八味丸之类主之。     凡血寒者，经必后期而至。然血何以寒?亦惟阳气不足，寒从中生而生化失期，是即所谓寒也。至若阴     寒由外而人，生冷由内而伤。或致血逆，或为疼痛，是又寒滞之证，非血寒经迟之谓也，当详辨之。     凡阳气不足，血寒经迟者，色多不鲜，或色见沉黑，或涩滞而少；其脉或微或细，或沉迟弦涩；其脏气形气必恶寒喜暖。凡此者皆无火之证，治宜温养气血，以大营煎、理阴煎之类加减主之。大约寒则多滞，宜加姜、桂、吴萸、荜茇之类，甚者须加附子。     《妇科玉尺》：惟忧愁思虑，心气受伤，则脾气失养，郁结不通，腐化不行，饮食减少，斯有血枯血闭，及血少色淡，过期或数月一行也。          [医案选]     案一吴xx，23岁，已婚，工人。     结婚二年未育，身体素虚，经事常二月一转，头眩腰疫，肢软神弱，兼有白带，于1961年7月前来门诊。共诊疗三次，现将当时脉案录后：     初诊：经水惯后，本次又二月一转，瘀下颇多，腰痊殊甚，精神疲乏，脉象沉细，舌淡苔薄白。症属肾气不足血虚气滞，治拟固肾理气，调经养血。     当归6g制香附9g杜仲9g大熟地9g白芍6g白术6g陈皮6g枳壳4.5g狗脊9g巴戟天9g续断9g     二诊：经水已净，白带连绵，四肢痊痛，心翳气促，腰疫膝软，脉象沉细，舌淡少苔。此乃肾气虚弱，奇经不固，治拟固肾养血，健脾束带。     淮山药9g菟丝饼9g金樱子9g杜仲9g黄芪9g白术9g桑寄生9g巴戟天9g陈皮6g樗白皮12g海螵蛸9g     三诊：服药后白带已少，精力稍充，腰痠亦瘥，胃纳不佳，脉象虚细，舌质淡苔薄白。脾胃为后天之本，气血之源。纳谷不香，当以健脾为先。     潞党参9g淮山药9g焦白术6g陈皮6g茯苓9g巴戟天9g淡苁蓉9g当归6g金樱子9g覆盆子9g樗白皮9g     次年来复诊据告：“去岁调理后，一年来月经已准，白带亦少”。(《朱小南妇科经验选》)     案二王xx，女，24岁，未婚，1975年10月26日初诊。     患者夙性质讷，寡于言笑，常有胁腹窜疼之候。年来经事不调，或五旬一至，或间月一行，量少有块，颜色深紫，少腹胀痛，不喜按柔。平日白带量多，质稠气秽。近两个月来，每感日晡形凛，面热心烦，喜握凉物，体倦神疲，自试体温，腋下37.6—38℃，西医诊为“低烧待查”，予对症疗法，迄无显著效果。观其面色晦滞，舌质暗红少苔，按脉细弦略数，诊为气滞血瘀，营阴亏损。治拟养血调经，兼退蒸热。     处方：秦当归、紫丹参、赤芍药、刘寄奴各12 g、香附米、净苏木、怀牛膝各9g   川茜草9g  云茯苓9g  紫苏梗4.5g  青蒿12g  醋鳖甲18g  银柴胡6g  6剂，间日一剂。     又予成药七制香附丸、 加味逍遥丸各6付，每日各一付，上、下午分服。丸剂与汤剂交替服用。另以蛇床子9g，吴萸3g，黄柏6g，布包，泡水，坐浴，一日两次。     二诊    (11月9日)     服药8天，月汛来潮，此次距上次月经为32天，量仍少，所下多块。胁肋窜痛，腹部胀感，带下已少而未净，热势虽降而未清，体温，腋下37.4℃。再依前意，原方出入予服。     处方：怀牛膝、刘寄奴、秦当归各12 g  赤芍药、川茜草、泽兰叶各9g  川芎片、淡青蒿、粉丹皮各9g   地骨皮12g   胡黄连6g  炒青皮4.5g  6剂。外用药同前。     并嘱药后每日服丸剂同上，至月经来潮停药。         二诊    (12月8日)     诉上诊后，汤药服未尽剂，体温即已复常，一直稳定在36.8℃而未反复，自感精神体力有加。昨日月事届期来潮，色、量俱较前为好，略有小块。按脉弦细，舌质淡红，嘱服加味逍遥丸加天，每日上、下午各一付，以资调理。     按  本例患者， 素禀沉郁， 肝木难遂条达之性，故常有胁腹窜痛。气滞不能行血，经脉滞涩，久必成瘀，遂致经行后期，血下多块，腹痛拒按。瘀血内阻，延久不去，营阴暗耗，虚热内炽，因有低烧缠绵不已。《金匮要略》谓：“病者如热状，烦满、口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，”殆即指此。故治以化瘀通经为主，方用当归养血和血，香附、苏木理气行血以止痛，丹参、刘寄奴、赤芍、茜草、牛膝等，活血化瘀以通经，又以青蒿、鳖甲、银柴胡滋阴清热，兼予除蒸。方中少用苏梗理脾胃之滞， 而启运中焦， 俾中州得持，自能斡旋有机。初诊获效后，由于瘀血伏匿，刈除未尽，故月事虽下而低烧不清。再诊则专事搜剔，且汤、丸并投，缓急相济，病遂悉已。                  (《哈荔田妇科医案医话选》)

月经周期时或提前时或延后七天以上者，称为“月经先后无定期”。或称“经水先后无定期”。     本病早在宋代《圣济总录》即有“经水无定”之说。明代万全《万氏女科》称为“经行或前或后”，并指出应“悉从虚治，加减八物汤主之”。《景岳全书·妇人规》则称为“经乱”，分“血虚经乱”和“肾虚经乱”，较详尽地论述了病因病机、治法、方药以及预后和调养方法，为临床论治提示了法则，很受后世推崇。          [病因病机]     本病发病机理，在于气血失于调节而导致血海蓄溢失常。其病因多由肝气郁滞或肾气虚衰所致，而以肝郁为主。肝为肾之子，肝气郁滞，疏泄失调，子病及母，使，肾气的闭藏失司，故常发展为肝肾同病，临证时应予注意。     1.肝郁肝藏血，主疏泄，司血海。肝气条达，疏泄正常，血海按时满溢，则月经周期正常。若情志抑郁，或忿怒伤肝，以致疏泄失司，气血失调，血海蓄溢失常。如疏泄过度，则月经先期而至；疏泄不及，则月经后期而来。遂使月经先后无定。     2.肾虚素体肾气不足，或年少肾气未充；或因久病失养；或因多产房劳，损伤肾气；或老年肾气渐衰，使肾气亏损，藏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常，以致月经周期紊乱。     [诊断要点]     月经周期不固定，时或提前时或退后七天以上并连续出现三个月经周期以上者，可诊断为本病。     本病一般经量不多，经期不长，如出现经量过多，或经期延长者，常发展成为崩漏，应予重视。     [辨证论治)     本病辨证应结合月经的量、色、质及脉证综合分析。一般以量或多或少，有块、色黯红，小腹胀甚，连及胸胁者多属肝郁。量中等或少，色淡质清，腰部疫痛者多属肾虚。治法贵在疏肝补肾，调理气血、冲任，肝气郁滞的宜疏肝理气，肾气亏损的宜补肾调经。总宜使气血调顺，冲任安和，则经期自和。”          1.肝郁     [主要证候]月经周期不定，经量或多或少，色紫红，有块，经行不畅，或胸胁、乳房、少腹胀痛，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少。苔薄白或薄黄，脉弦。     [证候分析]郁怒伤肝，疏泄失常，血海蓄溢失度，故经行先后无定、经量或多或少。肝郁气滞，经脉不利，故可有胸胁、乳房、少腹等肝经循行之处胀痛。肝气欲舒，则叹息；肝气犯胃，则嗳气食少。气郁血滞则经行不畅、有块。气郁化火，可见经色紫红，苔薄黄等症。脉弦为肝郁气滞之象。     [治法]疏肝理气调经。     [方药]逍遥散(《和剂局方》)。     柴胡白术茯苓当归白芍甘草薄荷煨姜     方中柴胡疏肝解郁，薄荷助柴胡疏达之力，当归、白芍养血调经，白术、茯苓、甘草和中健脾，煨姜温胃行气。全方重在疏肝理脾，使肝气得舒，脾气健旺，则经自调。若肝血不足，肝阳偏盛而见头晕目眩，舌红口干者，宜去煨姜、薄荷之辛散。若因肝郁致瘀，经期小腹胀痛，经血有块的，酌加丹参、益母草、延胡索、蒲黄之类。肝郁化热而经多、色红、质稠者、加丹皮、栀子，亦可暂去当归、煨姜。肝郁木不疏土，纳呆，脘闷显著者，加厚朴、陈皮。          2.肾虚     [主要证候]经来先后无定，量少，色淡黯，质清。或腰骶疫痛，或头晕耳鸣。舌淡苔少，脉细尺弱。     [证候分析]肾气虚弱，封藏失司，冲任不调，而血海蓄溢失常，以致月经错乱，先后不定。肾气不足，阴阳两虚，阴不足则经血少，阳不足则经色淡而清。肾虚则髓海不足，孔窍不利，故头晕耳鸣。腰为肾之府，而胞脉又系于肾，肾虚失养，则腰骶疫痛。舌淡苔薄，脉细尺弱，皆为肾气不足之象。     [治法]补肾调经。     [方药]固阴煎(《景岳全书》)。     人参熟地山药山茱萸菟丝子远志五味子炙甘草     方中熟地、山茱萸、兔丝子补肾益精，人参、山药、甘草益气健脾，五味子、远志交通心肾。     如证见肝肾同病，则肝肾同治，用定经汤(《傅青主女科》)     柴胡炒荆芥当归白芍山药茯苓兔丝子熟地     本方柴胡、荆芥疏肝解郁，当归、白芍柔肝养血调经，山药、茯苓健脾和中，菟丝子、熟地补肾而益精血。全方舒肝肾之气，补肝肾之精血，肝肾之气舒，肝肾之精血旺，则经水自能定期。          [文献摘要]     《景岳全书·妇人规》：凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。     凡女人血虚者，或迟或早，经多不调。     《傅青主女科》：妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎!夫经水出诸肾，而肝为肾为子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾气之或通或闭耳。或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊。肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。方用定经汤。          [医案选]     案一刘XX，34岁。     初诊：多产体虚，已扎管，经期先后无定，本次迟10日而行，行则量少即止，隔10日又复行。     胸闷腹胀，纳谷不香，周身骨节痠楚。按脉虚细而弦，舌苔薄白，症属肝郁脾虚，气血不调。治疗采用理气解郁，扶土益血法。     当归9g 川芎4.5g 白芍6g 制香附9g 郁金6g 枳壳4.5g 合欢皮9g 丹参9g 巴戟天9g 焦白术6g 汉防己6g 秦艽9g     复诊：用上方加减法治后，脉象虚细而数，舌质绛而苔薄黄。诊后认为多产伤肾，肾水不足以涵木，肝郁化火，阴虚内热，乃采用固肾舒肝，养血清热法。     当归9g 白芍9g 山萸肉9g 女贞子9g 玄参9g 合欢皮9g 制香附9g 白术6g 陈皮6g 柴胡4.5g 青蒿6g     服药后，阴虚火旺的症状日减。而经水已调。     按：月经不定期，病因不一，但以肝郁的因素占多数，上例即为典型的病例。忽早忽迟。参差不一，盖肝郁能影响气血，气为血帅，气行则血行。气郁则血滞，治疗用香附、郁金、合欢皮以疏肝理气，归、芎、丹参调经养血，能使郁滞的经水得以通畅，以消除量少而腹痛的证象，更用白术健脾，防己、秦艽疏通经络、活血镇痛，解除因气血不调而引起的骨节疫痛。     服药后经水稍调，骨节疼痛已好，而阴虚火旺的脉象显著，因患者肝血虚亏，肾水不足，因而不能涵木，肝木郁而偏亢，发生咽干口燥现象，治疗以当归调经养血；芍、萸肉、女贞子以补肾阴；香附、合欢皮以理气解郁；术、陈皮健脾胃以充气血之源，复合玄参养阴津以清热，柴胡舒肝郁以清热，青蒿清肝经郁热，标本并治。 (《朱小南妇科经验选》)

月经量较以往明显增多，周期基本正常者，称为“月经过多”，亦称“经水过多”。月经过多，早在《金匮要略》温经汤方下即有“月水来过多……”的记载。其后，宋代的《圣济总录·论室女经候不调》中又载：“室女经水过多，连绵不绝……”，但仅是作为月经不调的一个证候。清代《傅青主女科》始将“经水过多”作为一个病证来论述，为后世开创了先例。          [病因病机]     本病的病因病机与月经先期基本相同。主要是气虚统摄无权，或血热流行散溢，使冲任不固，血随经泄所致。此外，尚有瘀血内阻，以致经量过多者。     1.气虚体质素弱，或饮食劳倦，久病伤脾，使中气虚弱。经行之际，气随血泄，其虚益甚，不能摄血固冲，以致出血量多。     2.血热素体阳盛，或七情过极，五志化火，或过食辛燥动血之品，或外感热邪，使血分伏热，扰动血海，因而经量增多。     3.血瘀久郁血滞，或经、产(堕胎、小产、人流)之后，瘀血停留，积于冲任，瘀血不去，新血不得妇经，月经因而量多。     本病在发展过程中，由于病程日久，常致气随血耗，阴随血伤，或热随血泄而出现由实转虚或虚实兼夹之象，如气虚血热、气阴两虚而夹血瘀等证。          [诊断要点]     经量明显增多，在一定时间内能自然停止，是本病的诊断要点。但临床有与周期提前同时出现，如月经先期量多证。有与后期同时出现的，也有仅经量增多而周期正常的。如经量特多，暴下如注，或下血日久不止，或伴有周期紊乱，则已发展为“崩中”之证。     [辨证论治]     本病辨证，以量多为特征。辨证重在经色、经质。通常以量多、色淡、质薄的属气虚；量多、色鲜红或紫而稠粘的属血热；色紫黑有块，伴小腹疼痛的属血瘀。同时结合其他伴随证候审辨虚实。治疗大法，经期以摄血止血为主，目的在于减少血量，防止失血伤阴。平时宜安冲固冲以治本。血瘀者重在化瘀以止血。总宜慎用温燥走而不守之品，以免动血耗血。          1.气虚     [主要证候]经来量多，色淡红，质清稀。或兼见面色觥白，气短懒言，肢软无力；或小腹空坠；或心悸怔忡。舌淡，脉细弱。     [证候分析]气虚则冲任不固，经血失约，故量多。气虚火衰不能化血为赤，故经色淡而清稀。气虚阳气不布，故面色白，气短懒言，肢软无力。气虚失于升举，故小腹空坠。气虚血少不能养心，故心悸怔忡。舌淡，脉虚弱，均为气血虚弱之征。     [治法]补气摄血固冲。     [方药]举元煎(《景岳全书》)。     人参黄芪白术升麻炙甘草     方中人参、黄芪、白术、甘草补中益气；升麻助黄芪升阳举陷，气升则血升，不治血而自有摄血固冲之效。方中人参临床可用大量党参代替。如正值经期量多，加阿胶、焦艾叶、乌贼骨、炮姜炭以固涩止血。经期过长，日久不断，加炒蒲黄、益母草以活血止血。腰腹冷痛，加续断、破故纸、艾叶补肝肾，固冲任，温经止血。          2.血热     [主要证候]经来量多，色鲜红或深红，质稠粘，或有小血块，常伴心烦口渴、尿黄、便结。舌红，苔黄脉滑数。     [证候分析]热盛于里，扰及血海，乘经行之际，迫血下行，故使经量增多。血为热灼，则色深红或鲜红而质稠。热壅气滞，经血行而不畅，故有小血块。邪热扰心则心烦，伤津则口渴，尿黄便结。舌红，苔黄，脉滑数，皆邪热内盛之象。     [治法]凉血清热止血。     [方药]保阴煎(《景岳全书》)加地榆、槐花。     生地熟地黄芩黄柏白芍山药续断甘草     方中熟地、白芍益血敛阴；生地清热凉血，养阴生津；黄芩、黄柏清热泄火，直折热邪；地榆、槐花凉血止血；续断固肾止血；甘草调和诸药。     若有以上血热主证，又伴见倦怠乏力，气短懒言，或心悸少寐等证，乃失血伤气耗阴，气虚血热之象。治宜益气养阴凉血止血；方用安冲汤(《医学衷中参西录》)加党参。     白术黄芪生龙骨生牡蛎大生地生白芍海螵蛸茜草川续断     方中白术、黄芪、党参补益中气，生地、白芍滋阴养血，生龙骨、生牡蛎、海螵蛸收敛止血，川续断固肾安冲止血，茜草凉血止血。     若外感热邪化火成毒，经量多，经色黯红，臭秽，发热恶寒，少腹硬痛拒按，又宜清热解毒化瘀。方用解毒四物汤(《沈氏尊生书》)酌加败酱草、红藤、桃仁、丹皮。     黄连黄芩黄柏栀子生地黄当归白芍药川芎     方中黄连、黄芩、黄柏、栀子清热泄火解毒，直折热邪；生地黄滋阴凉血；白芍敛阴缓急止痛；当归、川芎养血活血；加红藤、败酱草、桃仁、丹皮，以增强清热解毒，活血散瘀止痛之效。          3.血瘀     [主要证候]经行量多，或持续难净，色紫黑，有血块，或伴小腹疼痛拒按。舌有瘀点，或舌紫黯，脉细涩。     [证候分析]瘀血内阻，络伤血溢，故经量增多。瘀阻胞络，新血难安，则经来持续难净；瘀血凝结，则色黯有块；阻滞胞宫，则小腹疼痛拒按。舌紫黯，或有瘀点，脉细涩，亦为瘀血阻滞之征。     [治法]活血化瘀止血。     [方药]失笑散(《和剂局方》)加血余炭、茜草、益母草。蒲黄五灵脂方中蒲黄活血止血，五灵脂散瘀止痛，二药合用，有活血散瘀，止痛止血之效。加血余炭止血消瘀；茜草、益母草活血祛瘀止血，以增强活血止血之效。如见舌红无苔，口干咽燥，五心烦热，自汗盗汗等阴虚证候者，酌加沙参、麦冬、五味子或女贞子、旱莲草等。          [文献摘要]     《证治准绳·女科》：经水过多，为虚热，为气虚不能摄血。     《傅青主女科》：妇人有经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠，而困乏愈甚者，人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎……血不归经，虽衰而经亦不少……惟经多是血之虚，故再行而不胜其困乏，血损精散，骨中髓空，所以不能色华于面也。治法宜大补血而引之归经。     《妇科玉尺》：经水过多不止，平日肥壮，不发热者，体虚寒也。经水过多不止，平时瘦弱，常发热者，由火旺也。妇人四十九岁，经当止，今每月却行过多，及五旬外，月事比少时更多者，血热或血不归经也。          [医案选]     曹xx，女，24岁，未婚，1975年8月21日初诊。     五月前患外感发热，头痛身疼，自服解热止痛片、银翘解毒片之类，渐觉好转。兹后每有日夕疲困倦怠、烦热口干，掌心如灼等症，初未介意，久之始发现为低烧，自试体温，腋下37.6—37.8℃，曾经胸透、心电图及各项常规检查，均无异常发现，西医诊为低烧待查，迭服中西药物，时或有效但不巩固。近三月来，形困益加，纳谷不馨，行经量多，色红有块，每次用纸约三、四包，伴见腰腹胀痛，口干不喜饮。现正值经期，诸症如前，舌红少苔，脉细弦略数。揆度此证，当属肝肾阴虚，相火妄动，冲任为损者，颇有人怯途之虑，拟滋阴清热、养血固经为法。     处方：秦当归15g炒白芍、细生地、棕榈炭各9g陈阿胶9g(烊化冲服)生侧柏12g紫丹参、淡青蒿各9g地骨皮9g延胡索4.5g香附米、炙甘草各6g3剂，水煎服。     二诊(8月24日)     服上方一剂经量减少，三剂经止。此次带经五天，用纸两包余，惟潮热未清，脉呈弦细。此血去阴虚，再拟滋养肝肾，以丽奇经。     处方：杭白芍、女贞子、旱莲草、炙鳖甲、地骨皮各9g淡青蒿、细生地各10g原寸冬9g云茯苓12g香附米、银柴胡各6g6剂，水煎服。嘱药后每日上午服知柏地黄丸一付，下午服二至丸20粒，二十天。     三诊(9月17日)     药后低热已退，余恙悉解。昨日汛至，经期正常，色量均可，惟少腹胀痛，食纳尚差，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。拟养血调经并益肝肾。     处方：秦当归、杭白芍各15g炒杜仲、桑寄生各9g刘寄奴10g香附米、软柴胡、川芎片各6g川楝子10g元胡索、广陈皮、粉甘草各6g炒神粕10g4剂，水煎服。嘱药后每日上午服八宝坤顺丹一付，下午服二至丸20粒，连服20天。     历数月，患者见访，谓药后经事一直正常。     按本例因外邪未尽，内迫化热，消灼阴血，虚火妄动，故低热绵延不已；胃阴不足，和降失司；故纳谷不佳；热蕴血分，血不循经，是以汛水色红量多，热蕴气滞，经脉不畅，故腰腹胀痛。《妇科玉尺》谓：“经水过多不止，平日瘦弱，常发热者，由火旺也”，颇与本例病机洽合，然病延既久，营阴暗耗，已有入损之虞，非实热而可以徒执寒凉者。因以归、芍、阿胶养血，生地、骨皮，青蒿等，滋阴清热退蒸；香附、元胡、丹参等，理气行血，引血归经；又以生侧柏、棕榈炭固涩止血。再诊则益肝肾以固本，清虚热以治标，俟经止热清，复以陈皮、甘草、神粕等理胃和中，启运后天，病遂获愈。(《哈荔田妇科医案医话选》)

月经周期基本正常，经量明显减少，甚或点滴即净；或经期缩短不足两天，经量亦少者，称为“月经过少”。亦称“经水涩少”。     本病在《诸病源候论·月水不调候》有“月水……乍少”的记载。说明当时医家已对月经过少有所注意。其后历代医家如刘河间、朱丹溪、万全、李梃、王肯堂等或从治法方药，或从病因病理，不断提出新的见解，丰富了月经过少的内容。          [病因病机]     月经过少，有虚有实。虚者或因化源不足血海亏虚；或因精血衰少，血海不盈。实者多由瘀血内停；或痰湿阴滞，经脉壅阻，血不畅行。     1.血虚素体血虚；或大病久病伤血，营血亏虚；或饮食劳倦，思虑伤脾，脾虚化源不足，均使血海不充而致经量减少。     2.肾虚禀赋素弱，或少年肾气未充，或多产(含人工流产、屡孕屡堕)房劳伤肾，以致肾气不足，精血不充，血海不盈因而经量过少。     3.血瘀感受寒邪，寒客胞宫，血为寒凝；或气滞血瘀，阻滞胞脉，均使血行不畅，故月经量少。     4.痰湿素多痰湿，或脾失健运，湿聚成痰，痰阻经脉，血不畅行，致经量减少。          [诊断要点]     月经周期基本正常，经量很少，甚或点滴即净，为本病的诊断特点。如属已婚育龄妇女应注意因服避孕药而致的月经过少。早孕而有激经者，常易与月经量少混淆而被忽视，当注意鉴别。     [辨证论治]     月经过少应从色、质及有无腹痛以辨虚实。一般以色淡、质清、腹无胀痛者为虚；色紫黯夹血块，腹痛拒按者为血瘀；色淡红、质粘腻如痰者为痰湿。经量逐渐减少者多属虚；骤然减少者多属实。并应结合全身证候辨证。治法重在濡养精血，以本病虚多实少，即使是瘀滞亦多属气血有伤，慎不可恣投攻破，以免重伤气血，使经血难复。月经过少，常伴后期，并可发展为闭经，应积极治疗。          1.血虚     [主要证候]月经量少，或点滴即净，色淡无块，或伴头晕眼花，心悸怔仲，面色萎黄，小腹空坠。舌淡红，脉细。     [证候分析]营血衰少，血海满溢不足，则经行量少色淡。血虚不能上荣于脑，则头晕眼花。血不养心，则心悸怔忡。血不营于肌肤，则面色萎黄。血虚胞脉失养，则小腹空坠。舌淡红，脉细，均为血虚之象。     [治法]养血调经。     [方药]滋血汤(《证治准绳·女科》)。     人参山药黄芪白茯苓(去皮)川芎当归白芍熟地     方中人参、山药、黄芪益气健脾以资生化之源，使气生血长；四物汤补营养血，佐参、芪以生血，气充血足，则经自调。如经来过少，点滴即止者，为精血亏虚将成闭经之象，加枸杞，山茱萸以滋养肝肾，填精益血。如脾虚食少者，滋血汤加砂仁、陈皮以行气健脾。          2.肾虚     [主要证候]月经量少，色淡红或黯红，质薄，腰脊疫软，足跟痛，头晕耳鸣，或小腹冷，或夜尿多。舌淡，脉沉弱或沉迟。     [证候分析]肾气亏虚，精血不足，故经来量少，色淡红。肾阳虚，血不化赤，则经色淡黯、质薄。肾主骨生髓，脑为髓海，督脉贯脊络肾，肾，督阳虚，则头晕耳鸣，腰脊痠软，足跟痛。胞系于肾，肾阳不足，胞失温煦，故小腹冷。肾虚，膀胱之气不固，故夜尿多。舌淡，脉沉弱或沉迟，为肾虚阳气不足之象。     [治法]补肾养血调经。     [方药]归肾丸(《景岳全书》)。     菟丝子杜仲枸杞山萸肉当归熟地山药茯苓     本方菟丝子、杜仲补益肾气，熟地、山萸肉、枸杞滋肾养肝，山药、茯苓健脾和中，当归养血调经。全方治肾而兼顾肝脾，冲任得养，经自如期。     本方肾阴肾阳双补，重在益精养血。如以经色黯红，小腹冷痛，夜尿多等肾阳虚证候为主者，选加温肾阳药，如仙灵脾、巴戟、仙茅、补骨脂、益智仁等。如以经色红，手足心热，咽干口燥，舌红，苔少，脉细数等血虚阴亏、肾阴不足为主证者，则加生地、玄参、女贞子等滋养肾阴药。阴虚火盛者去杜仲、菟丝子，加丹皮、知母。          3.血瘀     [主要证候]经行量少，色紫黑，有血块，小腹胀痛拒按，血块排出后胀痛减轻。舌质正常或紫黯，或有小瘀点，脉细涩或弦涩。     [证候分析]瘀血内停，经隧阻滞，血不畅行，故经来量少有块，小腹胀痛拒按。血块排出则瘀滞稍通，故胀痛减轻。舌紫黯，或有瘀点，脉涩，乃瘀血内停之征。     [治法]活血化瘀调经。     [方药]桃红四物汤(《医宗金鉴》)。     桃仁红花川芎当归白芍熟地     方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀；当归养血调经，活血止痛；白芍柔肝缓急止痛；熟地补血滋阴。全方有活血化瘀，调经养血之效。如小腹胀痛以胀为甚，或兼胸胁胀满者，为气滞血瘀，原方加香附、台乌以理气行滞。如小腹冷痛，得热痛减，为寒凝血瘀，原方加桂枝、吴茱萸以温通血脉。          4.痰湿     [主要证候]月经量少，色淡红，质粘腻如痰；形体肥胖，胸闷呕恶，或带多粘腻。舌淡，苔白腻，脉滑。     [证候分析]痰湿内停，阻滞经络，与血相结，使气血运行不畅，血海满盈不足，故经量减少，色淡质粘腻。脾失健运，痰浊内停，则胸闷呕恶。痰湿下注，任带二脉受损，则带下量多而粘腻。舌淡，苔腻，脉滑，为痰湿内停之象。     [治法]化痰燥湿调经。     [方药]苍附导痰丸《叶天士女科诊治秘方》.     茯苓法半夏陈皮甘草苍术香附胆南星枳壳生姜神曲     方中二陈汤化痰燥湿，和胃健脾；苍术燥湿健脾；香附、枳壳理气行滞；南星燥湿化痰；生姜温中和胃。全方燥湿健脾，行气消痰，使痰湿消除，则经量可调。          [文献摘要]     《万氏女科》：瘦人经水来少者，责其血虚少也。四物加人参汤主之。肥人经水来少者，责其痰凝经墜也。用二陈加芎归汤主之。     《证治准绳·女科》：经水涩少，为虚为涩。虚则补之，涩则濡之。     《女科证治约旨》：如因形瘦多火，消烁津液，致成经水衰少之候，宜加味少营煎主之。          [医案选]     案一吴xx，28岁，已婚。     婚后二年未育，平时身体虚弱，时常头眩目花，耳鸣心烦，精神不振，每逢临经超早，经量涩少，色淡，二日即净，近日午后且有潮热，于1960年6月间就诊，经治疗后，在很短时间内经量恢复正常。现将四次脉案     记录于下：     初诊：6月2日。经来超早，量少不爽，头目昏眩，平时有带，兼有潮热。上月12日转，脉象虚细而数，舌质红苔薄黄，症属血海不充，阴虚内热。治拟充血源，清虚热。     当归9g白芍9g熟地9g白术6g陈皮6g丹参9g巴戟天9g樗白皮12g海螵蛸9g香附6g青蒿9g     二诊：6月4日。服药白带已止，精力稍充，刻尚有潮热留恋未清，腰疫心烦，脉细数，舌苔薄黄。症为冲任虚弱，阴虚内热。治拟补肝肾，清虚热。     熟地9g(砂仁2.4g，拌)白芍9g黄芪9g当归9g杜仲9g续断9g巴戟天9g狗脊9g白术6g茯苓9g青蒿6g柴胡3g     三诊：6月9日。平时经早量少，约20日一转，上月12日转。服药调理后，低热已退，精神亦爽，经水已隔28日，尚未提前来潮，此佳兆也，营血虚亏。治以调补气血为主。     黄芪9g熟地12g(砂仁2.4g，拌)黄精9g白芍9g金樱子9g杜仲9g续断9g白术6g陈皮6g炒阿胶9g川芎4.5g     四诊：6月13日。调理后，经水于昨日转，经期以趋准，量亦正常，略有腰痠神疲，舌淡苔正常，脉象稍细，治拟扶土益血，调补冲任。     当归6g熟地9g(砂仁2.4g，拌)丹参9g巴戟天9g杜仲9g续断9g菟丝饼9g川芎4.5g白术9g白芍6g茯苓6g陈皮6g     按：月经涩少，如无小腹胀痛及色紫黑瘀块的征象，多属血虚。《丹溪心法》所谓：“经水涩少为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”盖血海不充，经源缺乏，经水量少色淡，排血时间缩短，这是自然之理，此种情况，乃为不足之症，不宜用攻破之药，应以养癸水，充经源为治本之道。(《朱小南妇科经验选》)     案二赵××，女，30岁，已婚，1972年2月28日初诊。     三月来月经后期，量少不畅，颜色紫黑，夹有血块，少腹作胀，疼痛拒按，又兼下肢窜痛，血块既下，诸痛遂减。舌淡红，苔薄黄，脉弦紧。证属气滞血瘀，阻于经脉，经期将届即以行气活血，化瘀通经为治。     处方：秦当归、赤芍药、刘寄奴、净苏木各12g川茜草、怀牛膝、泽兰叶、香附米、川芎片、炒枳壳各9g、台乌药6g。4剂。     二诊(3月10日)     药后月经如期来潮，经量增多，初系紫黑血块,继则色转鲜红，腿痛，腹痛基本未作，行经五天而止。予七制香附丸10付，每日上午服半付：女金丹20付，临睡前服一丸。均白水送下，以资巩固。     按本例经期落后，量少不畅，夹紫黑血块，腹痛拒按，诸系气滞血瘀，冲任不畅之征。《内经》云：“血实宜决之。”方用香附、川芎、枳壳、乌药等理气舒肝，使气行血行；赤芍、当归、寄奴、苏木、泽兰等活血化瘀，通经止痛；牛膝引血下行，以通地道。古人谓：实证易治，虚证难疗，信也。(《哈荔田妇科医案医话选》)

月经周期基本正常，行经时间超过七天以上，甚或淋漓半月方净者，称为“经期延长”。亦称“月水不断”、“月水不绝”、“经事延长”等。若终月不尽者，则为“漏下”。     本病最早见于《诸病源候论》，称为“月水不断”。指出其病是劳伤冲任经脉，冲任之气虚损，不能制其经血所致。《校注妇人良方》谓：“或因劳损气血而伤冲任，或因经行而合阴阳，以致外邪客于胞内，滞于血海故也。”指出本病有虚有实，为后世治疗本病提示了原则。          [病因病机]     本病的发病机理，有实有虚，实者多因瘀血阻滞冲任，新血不得归经，虚者多由阴虚内热，扰动血海以致经期延长。     1.气滞血瘀气郁血滞或外邪客于胞内，阻碍气血运行而成瘀，瘀血阻滞胞脉，新血不得归经，以致经水延期不绝。     2.阴虚内热素体阴虚，或病久伤阴，或多产房劳，使阴血亏耗，阴虚内热，热扰冲任，血海不宁，经血不能循其常度，而致经期延长。          [诊断要点]     本病月经周期基本正常，以行经期超过七天以上或淋漓半月始净为诊断的依据。由于经水延期难尽，应与漏下和赤带鉴别。漏下是经血非时而下，淋漓不断，绵延数十日至数月不等。亦带是月经期量正常，经净后流出似血非血的赤色粘液，或臭秽、绵绵不绝。本病是经血拖延时日或淋漓不尽，所排出者主要是血，不是粘液，与赤带不同。

    [辨证论治]     本病辨证仍以月经的量色质为主，且结合形、气、舌、脉综合分析。一般以经量少，色鲜红，质稠，舌红，脉细数属阴虚内热。量中等，色紫黯有块，经行不畅，小腹胀痛，拒按，属气滞血瘀。     经期延长的治疗原则，重在缩短经期，使达正常范围，故以止血为要。瘀血阻滞，以通为止，重在活血化瘀。阴虚血热，重在养阴清热，安冲宁血，不宜概用固涩药。          1.血瘀     [主要证候]经来淋漓八九天至十余天始净，量少，色黯有块，小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点，脉弦涩。[证候分析]瘀血内停阻滞胞脉，新血不得归经而妄行，故月经淋漓八九日至十余日，血瘀于内，运行不畅，则经来量少，色黯有块，腹痛拒按。舌黯或有瘀点，脉涩，亦为瘀血阻滞所致。     [治法]活血祛瘀止血。     [方药]桃红四物汤(方见月经过少)合失笑散(方见月经过多)加益母草、茜草。方中桃红四物汤养血活血祛瘀，失笑散祛瘀止痛止血，茜草、益母草活血祛瘀止血。          2.阴虚血热     [主要证候]月经持续八九天至十余天，量少，色红，质稠。咽干口燥，或有颧红，潮热，或见手心灼热。舌红少津，苔少或无苔，脉细数。     [证候分析]阴虚内热，扰及冲任，血海不宁，故经血过期未尽。火旺则面色红，水亏则经量少，质稠。津液不能上承则咽干口燥。颧红潮热或手心灼热，舌红苔少，脉细数，亦为阴虚内热之象。     [治法]养阴清热止血。     [方药]两地汤(方见月经先期)合二至丸(《医方集解》)加茜草、乌贼骨、益母草。     女贞子旱莲草     方中两地汤滋阴壮水以平抑虚火，女贞子、旱莲草滋养肝肾而止血，茜草活血祛瘀，乌贼骨固涩止血，益母草祛瘀止血。全方滋阴而不滞血，止血而不留瘀。          [文献摘要]     《诸病源候论》：妇人月水不断者，由损伤经血，冲脉任脉虚损故也，冲任之脉，为经脉之海，手太阳小肠之经也，手少阴心之经也，此二经为表里，主下为月水，劳伤经脉，冲任之气虚损，故不能制其经血，故令月水不断也。凡月水不止，而合阴阳，冷气上入藏，令人身体面目萎黄，亦令绝子不产也。     《校注妇人良方》：妇人月水不断，淋漓腹痛，或因劳损气血而伤冲任，或因经行而合阴阳，以致外邪客于胞内，滞于血海故也。但调养元气，而病邪自愈。若攻其邪则元气反伤矣。     《沈氏女科辑要笺正》：经事延长，淋漓不断，下元无固摄之权，虚象显然。

妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”。亦称“经行腹痛”。     本病以青年妇女较为多见。     有关痛经的记载，最早见于《金贵要略·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”。《诸病源候论》则首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，为研究痛经奠下了理论基础。后世医家为探索痛经的辨证规律作了进一步的论述。如《景岳全书·妇人规》说：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少，即如以可按拒按及经前经后经辨虚实，固其大法也，然有气血本虚而血未得行者亦每拒按，故于经前亦常有此证，此以气虚血滞无力流通而然。”这些论述，具有临床指导意义。          [病因病机]     痛经发病有情志所伤，起居不慎或六淫为害等不同病因，并与素体及经期、经期前后特殊的生理环境有关。其发病机理主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任瘀阻或寒凝经脉，使气血运行不畅，胞宫经血流通受碍，以致“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。其所以随月经周期发作，是与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血瘀滞或不足，故不发生疼痛，而在经期或经期前后，由于血海由满盈而泻溢，气血变化急骤，致病     因素乘时而作，便可发生痛经。临床上常见有气滞血瘀，寒凝胞中，湿热下注，气血虚弱，肝肾虚损等证候。也有因子宫发育不良或畸形，或子宫位置过度不正等而发生痛经的。     1.气滞血瘀素多抑郁，经期或经期前后复伤于情志，肝气更为拂郁，郁则气滞，气滞则血亦瘀滞，血海气机不利，经血运行不畅，发为痛经。《沈氏女科辑要笺正》说：“经前腹痛无非厥阴气滞，络脉不疏。”便是指此。若经期虽无明显情志诱因，但因肝气素郁，以致“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”(《傅青主女科》)。     2.寒凝胞中多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或生活于湿地，风冷寒湿客于冲任、胞中，以致经血凝滞不畅；或素禀阳虚；阴寒内盛，冲任虚寒，致使经水运行迟滞。均可使血滞不行，留聚而痛。《傅青主女科》说：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”     3.湿热下注宿有湿热内蕴，流注冲任，阻滞气血；或于经期，产后(包括堕胎、小产后)而感湿热之邪，稽留于冲任，或蕴结于胞中，湿热与经血相搏结，故发为痛经。     4.气血虚弱脾胃素弱，化源不足，或大病久病，气血俱虚，冲任气血虚少，行经以后，血海空虚，冲任、胞脉失于濡养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。《胎产证治》说：“经止而复腰腹痛者，血海空虚气不收也。”     5.肝肾虚损多因禀赋素弱，肝肾本虚；或因多产房劳，损及肝肾。精亏血少，冲任不足，胞脉失养，行经之后，精血更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。          [诊断要点]     本病的临床特征是经行小腹疼痛，伴随月经周期而发作。疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛。一般疼痛多发生于行经第一、二天或经期前一二天，随后即逐渐减轻或消失，偶有延续至经净或于经净后始发病的，但亦在一二天内痛可自止。疼痛程度有轻有重，一般无腹肌紧张或反跳痛，经血排出流畅时，疼痛常可缓解。     此外，其他病证所出现的腹痛亦可发生在经期或于经期加重，临证时当详问病史，细查现证，必要时进行全身检查和妇科检查，以资鉴别。          [辨证论治]     痛经辨证首先当识别痛证的属性。根据疼痛发生的时间、性质、部位以及痛的程度，结合月经期、量、色、质及兼证、舌脉，并根据素体情况等辨其寒、热、虚、实。一般痛在经前、经期多属实；痛在经后多属虚。疼痛剧烈拒按多属实；隐隐作痛喜揉喜按多属虚。得热痛减多为寒，得热痛增多为热；痛甚于胀，血块排出则疼痛减轻或刺痛者多为血瘀；胀甚于痛者多为气滞。绞痛、冷痛者属寒；灼痛者属热。痛在两侧少腹病多在肝，痛连腰际病多在肾。     痛经的治疗原则，以调理冲任气血为主。又须根据不同的证候，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。治法分两步：月经期调血止痛以治标；平时辨证求因而治本。同时，又宜结合素体情况，或调肝、或益肾、或扶脾，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行则痛可愈。致于子宫发育不良、畸形或位置过度倾屈等所致的痛经，又当根据不同情况选择治疗方法。     1.气滞血瘀     [主要证候]每于经前一二天或月经期小腹胀痛，拒按，或伴胸胁乳房作胀，或经量少，或经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，经净疼痛消失。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。     [证候分析]肝司血海，又主疏泄，肝气条达，则血海通调。因情志拂郁，冲任气血郁滞，气血流行欠畅通，故经前一二天或经期少腹胀痛、拒按，或经量少或行而不畅。经血瘀滞故色黯有块。血块排出，瘀滞减轻，气血暂通，故疼痛缓解。瘀滞随经血而外泄，故经后疼痛自消。若郁滞之因未除，则于下次月经周期又复发作。舌紫黯有瘀点，脉弦，为瘀滞之征。     [治法]理气化瘀止痛。     [方药]膈下逐瘀汤(《医林改错》)。     当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草     方中以枳壳、乌药、香附理气调肝，当归养血和血，川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血行瘀，延胡索、五灵脂化瘀止痛，甘草缓急调和诸药。气顺血调则疼痛自止。若兼口苦，苔黄，月经持续时间延长，经色紫黯，经质稠粘，为肝郁化热之象，当佐以清泄肝热，上方加栀子、夏枯草、益母草。若兼前后二阴坠胀者，加川楝子、柴胡；若肝郁伐脾，证见胸闷、食少者，加炒白术、茯苓、陈皮。若痛甚而见恶心呕吐者，为肝气挟冲气犯胃，当佐以和胃降逆，上方加吴茱萸、黄连、生姜。          2.寒凝胞中     (1)阳虚内寒     [主要证候]经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿疫软，小便清长。脉沉，苔白润。     [证候分析]肾为冲任之本，胞脉系于肾而络于胞中，肾阳虚弱，虚寒由生，冲任、胞宫失煦，虚寒滞血，故经期或经后小腹冷痛，经少色黯淡。寒得热化，故得温则舒。非实寒所凝聚，故喜揉按。肾阳不足，故腰腿疫软，小便清长。脉沉，苔白润，为虚寒之象。     [治法]温经暖宫止痛。     [方药]温经汤(《金匮要略》)加附子、艾叶、小茴香。吴茱萸当归芍药川芎人参生姜麦门冬半夏牡丹皮阿胶甘草桂枝     方中吴茱萸、桂枝温经散寒，兼通血脉以止痛；当归、川芎养血活血调经；阿胶、麦冬合当归以养血益阻；丹皮化瘀行血；芍药、甘草缓急止痛；人参益气；生姜、半夏和中。本方温经散寒，养血祛瘀，加附子、艾叶、小茴香以增强温肾暖宫，散寒止痛之效。     若手足不温，面色青白，舌质淡嫩，宜去麦冬、阿胶，以其阴柔碍阳滞血。     (2)寒湿凝滞     [主要证候]经前数日或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块，或畏冷身疼。苔白腻，脉沉紧。     [证候分析]寒湿之邪重浊凝滞，客于冲任、胞中与经血搏结，使经血运行不畅，故于经前一二天或经期小腹冷痛。血为寒凝，故经色不鲜有块。得热则凝滞稍减，故疼痛减缓。苔白腻，脉沉紧，均为寒湿内闭，气血瘀滞之征。     [治法]温经散寒除湿，化瘀止痛。     [方药]少腹逐瘀汤(《医林改错》)加苍术、茯苓。小茴香干姜延胡索没药当归川芎肉桂赤芍蒲黄五灵脂     方中肉桂、小茴香、干姜温经散寒除湿；当归、川芎、赤芍养血，活血，行瘀；延胡索、五灵脂、蒲黄、没药化瘀止痛；加苍术燥湿化浊，茯苓健脾渗湿。全方温经散寒，活血祛瘀止痛。痛甚而厥，证见手足不温或冷汗淋漓，为寒邪凝闭阳气之象，宜于方中加附子，以温壮阳气而运血行。          3.湿热下注     [主要证候]经前小腹疼痛拒按，有灼热感，或伴腰骶胀痛；或平时少腹时痛，经来疼痛加剧。低热起伏，经色黯红，质稠有块，带下黄稠，小便短黄。舌红苔黄而腻，脉弦数或濡数。     [证候分析]外感或内蕴湿热之邪，犯及下焦，盘踞冲任、胞中，经前血海气血充盈，湿热与血胶结，故下腹疼痛拒按，或痛连腰骶，或小腹灼热。湿热缠绵，故低热起伏，或平时小腹亦痛。经色黯红有块，瘀热扰血所致。湿热留连冲任，可有月经失调。湿热壅遏下焦，故带下异常，小便短黄。舌红苔黄而腻，脉弦数，均为湿热之象。     [治法]清热除湿，化瘀止痛。     [方药]清热调血汤(《古今医鉴》)加红藤、败酱草、苡仁。     牡丹皮黄连生地当归白芍川芎红花桃仁莪术香附延胡索     本方以丹皮清热凉血化瘀：生地清热凉血：黄连清热解毒，燥湿；当归、白芍养血和血；川芎、红花、桃仁、莪术活血祛瘀；香附、延胡索调气止痛。全方清热化瘀，理气调血。加败酱草、红藤、苡仁以增强清热解毒，除湿消瘀之力。如兼有月经不调或带下异常者，参照有关章节处理。          4.气血虚弱     [主要证候]经后一至二天或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部空坠，喜揉按，月经量少色淡质薄， 或神疲乏力， 或面色不华，或纳少便溏。舌淡，脉细弱。     [证候分析]  气血不足， 冲任亦虚， 经行之后，血海更虚，血虚濡养不足，气虚运行无力，血行迟滞，故经后一二天小腹隐隐作痛而喜揉按。经后数日，冲任气血渐复，故隐痛自消。若体虚而未复，遇经期失血伤气，则经净腹痛复作。气虚阳气不充，血虚精血不荣，故经量少而色淡质薄，面色萎黄不华。气血虚弱，脾阳不振，故神疲，纳少便溏。舌淡，脉细弱，为气血两虚之象。     [治法]  益气补血止痛。     [方药]  圣愈汤(《兰室秘藏》)去生地，加白芍、香附、延胡索。     人参、黄芪、当归、川芎、熟地黄、生地黄、人参、黄芪补气，四物养血调血，香附、延胡索调气止痛。气血充盈，血脉流畅则痛自除。     血虚肝郁，证见胁痛、乳胀、小腹胀痛，上方加川楝子、柴胡、小茴香、台乌药。血虚甚，证见头晕、心悸、眠差者，加鸡血藤、大枣、酸枣仁。兼肾虚，证见腰腿疫软者，加菟丝子、续断、桑寄生。     5.肝肾虚损     [主要证候]  经行后一二天内小腹绵绵作痛，腰部痠胀，经色黯淡，量少，质稀薄，或有潮热，或耳鸣。脉细弱，苔薄白或薄黄。     [证候分析]  肝肾不足或亏损，冲任俱虚，精血本已不足， 经行之后， 血海空虚，胞脉更失濡养，故经后小腹疼痛绵绵，经量少而色黯淡，质稀薄。肾虚故腰疫耳鸣。阴虚生内热，可见潮热，苔薄黄。脉细弱为精血有亏之象。     [治法]  益肾养肝止痛。     [方药]  调肝汤(《傅青主女科》)。     当归、白芍、山茱萸、巴戟、阿胶、山药、甘草     方中当归、白芍养血柔肝，山茱萸益精气养肝肾，巴戟温肾益冲任，阿胶滋阴益血，山药健脾补中。     痛及腰骶加续断、杜仲。兼少腹两侧或两胁胀痛，乃挟肝郁所致，宜佐以调气，上方加川楝子、延胡索，或加小茴香、橘核、郁金等。     诊治痛经，在辨证论治的同时，常选择相应的止痛药配伍以协助止痛。如寒者，选用艾 叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴茱萸等温经止痛药；气郁者，选用香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、 槟榔等行气止痛药； 瘀者，选用川芎、乳香、三七、没药、延胡索、蒲黄、五灵脂等活血止痛药；热者，选用川楝子、丹皮、赤芍等清热止痛药。     此外，痛经患者应注意少吃寒凉生冷或刺激性食物。经期不宜游泳、涉水。切勿预先 畏惧疼痛发生。起居生活应有常度。     [其他疗法]     1.单方验方     (1)云南白药  按说明服。     (2)伤科七厘散   每次一支，一日2—3次。于经前及经痛时温开水送服。     (3)田七末2—3g，经前及经痛时温开水送服，每日1—2次。     2.针灸  实证用泻法，留针15—20min。     (1)体针  中极、次髎、地机，或足三里(双)、三阴交(双)。     (2)耳针  子宫、内分泌、交感、肾。 每次选 2—4穴，用中、 强刺激，留针15—20min，也可用耳穴埋针。     [文献摘要]     《格致余论》：将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也。     《景岳全书·妇人规》： 经行腹痛， 证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚， 拒按拒揉者为实。 有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。     [医案选]、     案一  石山治一妇瘦小，年二十余，经水紫色，或前或后，临行腹痛，恶寒喜热，或时感寒，腹亦作痛。脉皆细濡近滑，两尺重按，略洪而滑。汪曰：血热也。或谓恶寒如此，何谓为热。曰：热极似寒也。遂用酒煮黄连四两， 香附归身尾各二两，五灵脂一两，为末粥丸， 空腹吞之而愈。(《名医类案》)     案二  滑伯仁治一妇，年三十岁，每经水将来三五日前，脐下疗痛，如刀刺状，寒热交作，下如黑豆汁，既而水下，因之无娠，脉二尺沉涩欲绝，余部皆弦急。曰：此由下焦寒湿，邪气搏于冲任。冲为血海，任主胞胎，为血室，故经事将来。邪与血争， 而作疗痛； 寒气生浊，下如豆汁，宜治下焦。 遂以辛散苦温理血药为剂，令先经期十日服之，凡三次， 而邪去经调。是年有孕。 (《名医类案》)     案三  患者孙××，29岁，已婚。1980年5月17日初诊。痛经四年， 曾在西医妇科治疗， 诊为膜样痛经，结婚半年痛经未改善。 末次月经5月16日，经水已行，小腹剧痛，腰臀痠楚，经来量不多，经前乳胀， 舌苔薄， 脉细弦。此乃肝气郁滞，气血瘀阻。治宜理气活血调经。即投以丹参9—15g，全当归、赤芍、 泽兰、 三棱、桃仁、红花、牛膝、延胡、制香附、益母草各9s，川芎6g，木香、柴胡各4.5g，续断、菟丝子各9g，橘叶6g。另嘱，平时服四制香附丸，逍遥丸，下次月经前来就诊，并测基础体温。     6月11日二诊：经水将临， 腹痛未作，乳胀已减，舌苔薄，脉细弦，基础体温双相。防有余瘀未化，再按原定方，嘱服五剂。 1980年7月27日因月经过期未行而来就诊，神疲肢倦，偶有恶心，查尿妊娠试验阳性。 (《新中医》)1983年第3期)

凡在两次月经之间，即絪緼组之时，有周期性出血者，称为“经间期出血”。《女科准绳》引袁了凡说：“天地生物，必有细组之时，万物化生，必有乐育之时……凡妇人一月经行一度，必有一日细组之候，于一时晨间……此的候也……顺而施之则成胎矣。”     可见在明代以前，已认识月经周期中有一日是受孕的“的候”一絪緼期，即现今所称之“排卵期”。关于这一时期的出血，前人虽无专论，但可参考月经先期、经漏、赤白带下等有关文献。          [病因病机]     本病发生的病因病机，目前尚未完全明了，多数认为可能与体质因素有关。月经排净以后，血海空虚，冲任衰少，经气逐渐蓄积，由空虚渐充盛。至两次月经之间，为由虚至盛之转折，阴精充实，功能加强，阳气内动而出现细组动情之期。若体内阴阳调节功能正常者，自可适应此种变化，无特殊证候。若肾阴不足，受此阳气之冲击，阴络易伤而血溢，出现少量阴道出血；或湿热内蕴，此际可使热与阳气动血，因而出血；又或宿有瘀血内留，此时亦可瘀为阳动易出血。其主要机理，可以认为是由于絪緼期元精充实，阳气内动，加以肾阴不足、湿热内蕴或瘀血内留等因素动血，便可引致阴道出血。     1.肾阴虚禀赋不足，或房劳多产伤肾，肾阴不足，精亏血损，于细组之时，阳气内动，损伤阴络，冲任不固，因而出血。     2.湿热情怀不畅，肝郁气滞，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而成湿，湿邪下注，蕴而生热，絪蕴之时，阳气内动，引动内热，热伤冲任，故出血。     3.血瘀体质不足，复因经产留瘀，瘀阻胞络，或因七情内伤，气滞冲任，久而成瘀，当此絪緼之时，阳气内动，动乎瘀血，损伤胞络，以致出血。          [诊断要点]     凡在两次月经之间，絪緼乐育之时出血，持续二三天，血量少于正常月经量，并有周期性者；或伴有腰痠，少腹两侧或一侧作胀作痛，乳房作胀作痒，带下增多，质粘如蛋清者。此外，基础体温示低高温相交替时出血者，可作本病诊断依据。     与月经先期的鉴别，月经先期多不在经间期，经量正常或量多；经间期出血，血量偏少，基础体温在高温相之前出血。与月经过少的鉴别，月经过少周期尚正常；而经间期出血常在月经周期的中间。与赤白带、经漏的鉴别，赤白带、经漏无周期；而经间期出血有周期性。一般通过详细问诊及测量基础体温，是可以区别的。          [辨证论治]     本病虽以肾阴虚证候为主，但仍然要根据形、气、色、脉以及出血的色、质进行分析。在治疗上，滋养肾阴虽为主法，亦要按照辨证结果，分别处理。     1.肾阴虚     [主要证候]经间期出血量少，或稍多，色红，无血块，腹不痛，头昏腰疫，夜寐不熟，便艰，尿黄。舌红，脉细弦略数。     [证候分析]肾阴亏损，在絪緼之时，阳气内动，损伤阴络，冲任不固，因而出血。但非因邪热煎迫，故血量不多；阴虚阳动，故色红。肾阴虚，故腰疫头晕难寐。阴液不足，故便难而尿黄。舌红，脉细弦略数，为肾阴虚损之征。     [治法]滋阴止血。     [方药]两地汤(方见月经先期)合二至丸(方见经期延长)。     方中生地、地骨皮滋阴清热；元参、麦冬补益肾阴；白芍养阴敛阴；阿胶滋阴养血，且有止血之功。《傅青主女科》谓此方：“只专补水，水既足而火自消矣。”女贞子、旱莲草，不仅有利于滋阴，且有利于控制出血。心肝郁火，上方加醋柴胡、黑栀子。     2.湿热     [主要证候]经间期出血量少或多，色红质粘腻，无血块，或如赤白带、赤带，神疲乏力，骨节疫楚，胸闷烦躁，纳食较差，小便短赤，平时带下亦多，质粘腻。舌苔黄白腻，根部稍厚，脉细弦。     [证候分析]湿热因阳气动而扰动血海，故经间期出血，量少色红；湿浊与血俱下则质粘腻，或如赤带、赤白带；湿热互结，热重于湿者则出血量多，胸闷烦躁，小便短赤；湿重于热则神疲乏力，周身骨节痊楚，纳食较差，平时带多，质粘腻等。舌苔黄白腻，根部稍厚，脉细弦者，为湿热之征。     [治法]清利湿热。     [方药]清肝止淋汤(《傅青主女科》)去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓。     当归、白芍、生地、丹皮、黄柏、牛膝、制香附、黑豆     本方原治赤带，方中有阿胶、红枣，因纳食较差，苔腻，故去之。傅氏在本方后说；“此方但主补肝之血，全不利脾之湿者，以赤带之为病，火重而湿轻也。夫火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火，且水与血合而成赤带之症，竟不能辨其是湿非湿，则湿亦化而为血矣，所以治血则湿亦除。”方中白芍、当归、生地、黑豆补肾养血柔肝，丹皮清肝泻火，香附疏肝解郁，黄柏清热燥湿，小蓟清热止血，茯苓利水渗湿，牛膝引药下行。如在方中再加苡仁、苍术等更佳。          3.血瘀     [主要证候]经间期出血量少或多，色紫黑或有血块，少腹两侧胀痛或刺痛，胸闷烦躁。舌有紫点，脉细弦。     [证候分析]血瘀阻滞胞络，因阳气动而血亦动；动则血海不宁，络脉损伤，故出血色紫黑而有血块，且伴有少腹胀痛、刺痛之感觉；气滞不畅，故胸闷烦躁。舌有紫点，脉细弦，为瘀血之象。     [治法]化瘀止血。     [方药]逐瘀止血汤(《傅青主女科》)。     生地、大黄、赤芍、丹皮、归尾、枳壳、桃仁、龟板     方中生地、归尾、赤芍养血活血，桃仁、大黄、丹皮活血祛瘀，枳壳行气散结，龟板养阴止血。全方有活血祛瘀，养阴止血的作用。          [医案选]     杨XX，女27岁，未婚，1973年4月初诊。     两年来每于月经过后10天左右，阴道即见有少量出血，色褐，约持续4．5天始止。经期前错，色红，量多，间有小血块，经前小腹胀痛，月经前后，带多质稠，腰疫乏力，眠食俱差，舌红，苔黄薄腻，脉弦滑无力。证属肝热血虚，湿热下注。刻诊经期方过，头晕腰疫，带下量多，拟予清热利湿，养血平肝。     处方：秦当归、杭白芍、女贞子、旱莲草各9g桑寄生15g白蒺藜、杭菊花(后下)各9g车前子12g(包煎)椿根白皮、瞿麦各15g黄芩9g粉甘草6g3剂，水煎服。另用蛇床子9g川黄柏6g淡吴萸3g布包，泡水，坐浴，日二次。     二诊(5月6日)     上方续服8剂，带下止，经间亦未见出血，腰膝乏力诸皆轻减。今晨月事来潮，量较多，并见腰痊腹坠，脉弦滑略数，再予养阴清热，凉血固经法。     处方秦当归15g杭白芍9g大生地15g川芎片4.5g粉丹皮9g炒地榆15g川茜草6日刘寄奴9g制香附6g生侧柏9g乌贼骨15g条黄芩6g陈阿胶9g(烊化冲服)3剂，水煎服。     三诊(5月20日)     上方服5剂，月经已止，此次经量较上次为少，用纸不足两包。舌红苔薄白，脉弦缓。嘱每日上午服加味逍遥丸一付，下午服二至丸20粒，七天后仍服一诊方5剂，并于下次经潮时服二诊方3至5剂。恪守此法调理四个月，经期、经量近常，经间未再出血。     按本例经期提前，量多，伴见头晕腰痠，证属肝经郁热，肝肾不足；经期前后带多质浓，舌苔黄腻，乃因湿热下注；月经中期，由于湿热蕴积，渍人血络，动血伤血，溢出脉外，故见经间出血。初诊月经方过，精血亏虚，肝木失养，故见头晕腰痊诸症，湿热下注，因而带下稠秽，治用归、芍、女贞、旱莲、寄生等补益肝肾，黄芩、菊花、蒺藜等清热平肝，使肝肾得以滋填，郁热得以清泻，则冲任调和血循经行。又兼车前、瞿麦、椿根皮等清利湿热，使脉道疏濬，气血通畅，即无动经伤血之虞。(《哈荔田妇科医案医话选》)

女子年逾十八周岁月经尚未初潮，或已行经而又中断达三个月以上者，称为闭经。妊娠期、哺乳期暂时性的停经、经绝期的绝经或有些少女初潮后，一段时间内有停经现象等，均属生理现象，不作闭经论。也有妇女由于生活环境的突然改变，偶见一二次月经不潮，又无其他不适者，亦可暂不作病论。至于因先天性生殖器官发育异常或后天器质性损伤而五月经者，非药物治疗所能奏效，不属本节论述范围。     闭经最早记载于《内经》，称之为“女子不月”、“月事不来”。继后，医家对闭经的论述颇多，《景岳全书·妇人规》以“血枯”、“血隔”分虚实立论，言简理明。          [病因病机]     本病的病因病机较复杂，按“辨证求因”原则可分为虚、实两端。虚者精血不足，血海空虚，无血可下；实者邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行。虚者多因肝肾不足，气血虚弱，阴虚血燥而成经闭；实者多由气滞血瘀，痰湿阻滞导致闭经。     1.肝肾不足禀赋不足，肾气未盛，精气未充，肝血虚少，冲任失于充养，无以化为经血，乃致经闭。或因多产、堕胎、房劳，或久病及肾，以致肾精亏耗，肝血亦虚，精血匮乏，源断其流，冲任亏损，胞宫无血可下，而成闭经。《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”也有因肾阳素虚，阳气不达，阳虚生寒，虚寒滞血，而致经闭的。     2.气血虚弱脾胃素弱，或饮食劳倦，或忧思过度，损伤心脾，营血不足；或大病、久病，或吐血、下血，堕胎、小产等数脱于血，或哺乳过长过久，或患虫积耗血，以致冲任大虚血海空乏，无血可下，故成闭经。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”     3.阴虚血燥素体阴虚或失血伤阴，或久病耗血，或过食辛燥灼烁津血，以致血海燥涩干涸，故成经闭。若日久病深，精亏阴竭，血海涸竭，则可发展为虚劳闭经。如《景岳全书·妇人规》说：“正因阴竭，所以血枯……或以咳嗽，或以夜热。”     4.气滞血瘀七情内伤，肝气郁结不达，气血瘀滞。或因经、产之时，血室正开，感受风冷寒邪，或内伤寒凉生冷，血为寒凝而瘀，或因热邪煎熬阴血成瘀。气滞则血瘀，血瘀必气滞，二者相因而致。冲任瘀阻，胞脉壅塞，经水阻隔不行，故致闭经。     5.痰湿阻滞肥胖之人，多痰多湿，痰湿壅阻经隧。或脾阳失运，湿聚成痰，脂膏痰湿阻滞冲任，胞脉闭而经不行。《女科切要》说：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞。之故也。”     此外，亦有因刮宫术后闭经者，有因滥用激素类药物引起闭经者，临证时应加详察。          [诊断要点]     临诊时应详问病史，并作有关检查，首先应排除生理性停经，特别应注意与早孕鉴别。同时应了解患者的发育、营养、第二性征、精神状况等，检查有无生殖器官发育异常，询问有无服用不适量的药物及不良的饮食习惯及全身性疾病等，以明闭经的原因。     [辨证论治]     确诊经闭后，当分清虚实。一般而论，已逾常人初潮年龄尚未行经，或月经逐渐稀发而停闭，并伴有其他虚象的，多属虚证。如以往月经尚属正常而突然停闭，又伴其他实象的，则多是实证。     闭经的治疗原则，根据病证，虚者补而通之，或补益肝肾，或调养气血；实者泻而通之，或活血化瘀，或理气行滞，或除邪调经，切不可不分虚实，滥用攻破方药，亦不可一味峻补，反燥涩精血。至于因他病而致经闭者，又当或先治他病，病愈则经可调。     1.肝肾不足     [主要证候]年逾十八周岁尚未行经；或由月经后期量少逐渐至经闭，体质虚弱，腰疫腿软，头晕耳鸣。舌淡红，苔少，脉沉弱或细涩。     [证候分析]禀赋素弱，肾气不足，天癸未至，冲任未通，故月经迟迟不潮；或天癸虽曾至而不持续，则来潮而又中断。或损伤冲任，故月经逐渐延后量少而至停闭。腰疫头晕耳鸣，舌淡红苔少，脉沉弱涩，均为肝肾不足之征。     [治法]补肾养肝调经     [方药]归肾丸(方见月经过少)加鸡血藤、首乌。     本方以补肾气益精血调肝脾为主，加鸡血藤、首乌以增强补血之效，肾气得充，肝血和调，化源充足，冲任得养，血海渐盈，则月经可复。若出现潮热，五心烦热，甚至盗汗，骨蒸劳热等象，为肝肾阴虚生热所致。可参照阴虚血燥经闭处理。     2.气血虚弱     [主要证候]月经逐渐后延，量少，经色淡而质薄，继而停闭不行。或头昏眼花，或心悸气短，神疲肢倦，或食欲不振，毛髮不泽或易脱落，羸瘦萎黄。脉沉缓或虚数，舌淡，苔少或白薄。     [证候分析]屡伤于血，或心脾受损，化源不足，血虚气弱，冲任失养，血海空虚，以致月经停闭。余证均为血虚不荣，气虚不布所致。     [治法]补气养血调经。     [方药]人参养荣汤(《和剂局方》)。     人参、黄芪、煨白术、茯苓、远志、陈皮、五味子、当归、白芍、熟地、桂心、炙甘草     方中人参大补元气，配以黄芪、白术、茯苓、陈皮、甘草补中益气，当归、白芍、熟地养血调经，五味子益气养心，远志宁心安神，桂心温阳和营。全方补气生血养营，以益生发之气。阳生阴长，精充血旺，经行如常。若因产后大出血所致的经闭，除见气血虚弱证象外，更见神情淡漠，阴道干涩，阴毛、腋毛脱落，性欲减退，生殖器官萎缩等证，此乃精血亏败，肾气虚惫，冲任虚衰之证，可于上方加鹿茸、鹿角霜、紫河车等血肉之品，长期服用。若因虫积而致血虚闭经，当先治虫(同于内科),继以扶脾胃，补气血而治经闭。     3.阴虚血燥     [主要证候]经血由少而渐至停闭，五心烦热,两颧潮红，交睫盗汗，或骨蒸劳热，或咳嗽唾血。舌红苔少，脉细数。     [证候分析]阴虚内热，热燥血亏，血海渐涸，故月经由少以致停闭，并见五心烦热，盗汗颧红等虚热证象。     若阴虚日久，精血亏损，虚火内炽，致成阴虚劳热，可见形体羸瘦，骨蒸潮热，或咳嗽唾血等症。     [治法]养阴清热调经。     [方药]加减一阴煎(《景岳全书》)加黄精、丹参、枳壳。     生地、熟地、白芍、麦冬、知母、地骨皮、炙甘草     本方以生地、麦冬、知母滋阴清热；熟地、黄精、白芍养血益精；地骨皮凉血退蒸，除虚热；丹参活血凉血，除烦安神；枳壳调气宽中；甘草健脾和中。虚烦潮热甚者，加青蒿、鳖甲；兼咳嗽，唾血者，酌加五味子、百合、川贝、阿胶。虚烦少寐，心悸者，加柏子仁、夜交藤。若因实火灼阴，而致血燥闭经者，宜于方中加玄参、黄柏。如有结核病，同时应给以抗痨治疗。     4.气滞血瘀     [主要证候]月经数月不行，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按。舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。     [证候分析]气以宣通为顺。气机抑郁，不能行血，冲任不通，则经闭不行。气滞不宣，则精神郁闷，烦躁易怒，胸胁胀满。瘀血内停，积于血海，冲任受阻，则少腹胀痛拒按。舌紫黯，有瘀点，脉沉弦或沉涩，为瘀滞之象。     [治法]理气活血，祛瘀通经。     [方药]血府逐瘀汤(《医林改错》)。     桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草     方中桃红四物汤活血祛瘀，牛膝引血通经，柴胡、枳壳疏肝理气，桔梗开胸宣气，甘草和中。本方能行血分瘀滞，解气分郁结，瘀去气行，则诸证可除。偏于气滞，证见胸胁及少腹胀甚者，上方加莪术、青皮、木香。偏于血瘀，证见少腹疼痛拒按者，上方加姜黄、三棱。若寒凝血瘀，证见四肢不温，小腹冷痛，苔白，脉沉紧者，治宜温经散寒，活血通经，可用温经汤(方见痛经)。若因实热滞涩而瘀者，证见小腹疼痛灼热、带下色黄、脉数、苔黄，宜佐以清热化瘀，可于上方加黄柏、败酱草、丹皮。因实热伤阴而闭经者，参照阴虚血燥闭经处理。     5.痰湿阻滞     [主要证候]月经停闭，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮足肿，或带下量多色白。苔腻，脉滑。     [证候分析]肥胖之体，多痰多湿，痰湿阻滞，气血不畅，冲任壅塞，故月经停闭。痰湿困脾，故胸闷呕恶、神疲倦怠。湿浊下注，则带下量多色白，脾湿不运，痰湿内阻，故面浮足肿，苔白腻，脉滑。     [治法]豁痰除湿，调气活血通经。     [方药]苍附导痰丸(方见月经病·月经过少)合佛手散(《普济本事方》)。     当归、川芎     方用苍附导痰丸燥湿健脾，行气消痰，当归、川芎养血活血通经，使痰湿消除而经水得通。     [文献摘要]     《诸病源候论》：妇人月水不通者，由劳损血气，致令体虚受风冷。内冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉，并手太阳少阴之经，致胞络内绝，血气不通，故也。     《本草衍义》：夫人之生以气血为本，人之病未有不先伤其气血者……思虑过当，多致劳损……女则月水先闭。     《景岳全书·妇人规》：血枯之与血隔，本自不同……凡妇女病损至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯。枯之为义，无血而然，故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以食饮减少，或以亡血失血，及一切无胀无痛，无阻无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之。但使雪消而春水自来，血盈则经脉自至。源泉混混，又孰有能阻之者奈何。今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药。其有甚者，则专以桃仁红花之类，通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨乾汁者何异，为不知枯字之义耳，为害不小，无或蹈此弊也。          [医案选]     案一刘××，女，30岁，河北保定县人。初诊日期：1955年2月11日。     主诉：闭经二年，伴潮热骨蒸。     现病史：患者14岁月经初潮，期、量、色、质正常，结婚11年未生育。于1952年4月开始月经紊乱，周期20-40天，经量减少。至1953年春出现头昏神倦，郁闷善怒，月经停闭，间有白带，经北京协和医院及红十字会医院检查，诊断为“女性生殖器结核”，使用链霉素、黄体酮等治疗约一年末效。又转重庆西南医院治疗半年余，亦无效。1954年秋又转成都某医院治疗，诊断同前，仍用抗结核治疗，未效。乃于1955年2月改求中医治疗。此时患者消瘦，精神欠佳，颜面潮红，两颧发赤，心情烦躁，头昏耳鸣，皮肤干燥，乳房萎缩，阴道壁亦呈枯萎现象，白带全无，夜间身热骨蒸，仅能盖以薄被，食欲不佳，大便时溏，舌红而瘦小，无苔，脉象虚数，间有弦象。脉证相参，乃肝郁气滞，损伤心脾，心脾血虚，营阴暗耗，冲任不盛，而成血枯经闭。     治法：先予养阴清热，柔肝解郁为治，继用调理脾胃，滋养肝肾图之。     方药：加减青蒿鳖甲汤。     青蒿、丹皮、杭芍、麦冬各9g地骨皮、茯神、谷芽各12g郁金5g制首乌、生鳖甲各15g     上方服6剂后，潮热大减，烦躁稍安，睡眠较好，舌仍无苔，脉虚细而数，仍有弦象。     上方去丹皮，加干地黄12g，山栀仁9g。     服4剂后，潮热已微，头晕耳鸣大减，惟烦躁未减，食欲未增。虚热虽除，心脾营阴未复。     处方：第一方去青蒿、鳖甲、麦冬，加淮山药、莲米以实脾土，枣皮、柏子仁以滋血柔肝养心。     上方服8剂，饮食增加，烦躁大减，二便正常。苔薄，脉虚细数，未见弦象。肝郁虽解，营阴未复，宜调理脾胃，兼滋肝肾，资化源，生精血以培其本。方用参术六味丸加减。沙参15g白术、茯苓各9g淮药、干地黄、丹参各12g萸肉、柏子仁各9g丹皮6g     每周4—6剂，连服两周。精神食欲正常，皮肤已较润泽，乳房及阴部萎缩现象已有改善。则按原方三倍量加胎盘粉124g，蜜丸，每日3次，每次9g。有外感时停服。此方服2月余，乳房阴部枯萎全消失，自述阴道分泌物已正常。于滋养肝肾方中，佐以行气和血之品。     方用：熟地、枸杞、萸肉、菟丝、香附各9g郁金5g秦归、三棱、莪术各6g泽兰15g     每周4—6剂，服两周后，自觉小腹微胀痛，阴道有淡红色分泌物排出，量少。前方去萸肉，加丹参9g，川芎6g，白芍9g，经净后停服。服3剂，经行4天，量少色淡。舌正常，脉细弦。方用十味香附丸加减。     香附124g白术、陈皮各15g秦归、熟地、炒白芍、川芎、沙参各30g枸杞15g泽兰9g甘草6g蜜丸日服2次，每次9g(1丸)。     服丸药后20天，月经又潮，量较前次稍多，色稍红，小腹微有胀痛。继服上方半年多，月经完全正常，全身情况良好。     按本病例停经二年，饮食减少，身体消瘦，精神困倦，潮热骨蒸，烦躁易怒，舌体瘦小而质红无苔，脉象虚数而有弦象，因此诊断为肝郁气滞，损伤心脾所致的血枯经闭。即《内经》所说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消”者是也。病员婚后多年不育，其心情抑郁可知，肝郁伤脾，化源日少，无以奉心化血，心脾血虚，血海无余，故经闭不行。血虚阴亏，邪火内炽，则骨蒸潮热，头晕耳鸣，烦躁易怒等证作矣。证属虚损不足，而标见肝郁气滞。故先予养阴清热，柔肝解郁为第一步；迨潮热烦躁减轻，再予调理脾胃，兼治肝肾，以滋化源，生精血。中间加入胎盘粉，以血肉有情之品，大补气血，填精髓，迨其症状消除，精神恢复，仅月经未通，再于滋养肝肾方中佐以活血通经之品，使肝肾阴气足而天癸充，气血调而经隧通。服药十余剂月经开始来潮，病已基本向愈；乃改十味香附丸加减，作丸服以善其后，又经半年余，始完全恢复健康。(成都中医学院妇科医案)     案二马xx，女，24岁，未婚，1971年12月2日初诊。     素性急躁，一年前与其爱人言语龃龉，争执动怒，致月经行而骤止，从此月事愆期，色深有块，经量逐月递减，终致经闭不行。于兹五月，腹痛如刺，不欲按揉，触似有块，小腹胀硬如墩，烦躁易怒，胁痛胫肿，大便干结，小便时黄，舌质黯红，苔薄腻根部腻黄，脉沉细弦。此瘀血内阻，气机失宣，病在血分，堪虑成臌，法宜气血两疏，重在化瘀。     处方赤芍药、三棱、莪术、净苏木各9g桃红泥、刘寄奴、怀牛膝、全当归各12g云茯苓、紫厚朴，香附米各9g川芎片6g女贞子12g3剂，水煎服。     二诊(12月5日)     上方服后，矢气频转，府行不畅，小腹胀痛略松，胫肿依然，舌脉如前，血仍未至。此系瘀滞日久，上方虽药证不悖，但力有不逮，再依前法，加重攻破之。     处方：全当归、刘寄奴、怀牛膝、赤芍药各12g紫丹参15g五灵脂12g生蒲黄、泽兰叶、草红花、川茜草、三棱、莪术、川大黄(另包，后下，便泄后去此味或减半服)、香附米各9g瓦楞子24g3剂，水煎服。     三诊(12月20日)     药后大便畅行，胁腹胀痛续有缓解，月经来潮，惟量少色晦，夹有血块，脉沉弦关上小滞，舌质渐润，苔薄腻。此胞脉通而未畅，瘀血行而未消，拟养血调经法。     处方：全当归、女贞子、鸡血藤各12g旱莲草9g泽兰叶9g紫丹参15g生蒲黄、刘寄奴、净坤草、赤芍药各9g醋柴胡6g香附米9g川大黄6g(另包，后下，便泻后去此味)5剂，水煎服。     四诊(12月27日)     经血畅行，六天而止，腹痛已除，足肿尽消，二便趋常。嘱每日下午服七制香附丸半付，上午服通经甘露丸一付，连服20天。因其特意来津诊治，拟将返里，嘱其下月经前一周，服三诊方四剂。三月后再来复诊，经行如常矣。     按本例因经期郁怒，经行骤止，结而成瘀，胞脉被阻，渐致经闭不行。血脉瘀阻，不通则痛，故小腹胀硬刺痛，拒按有症；气因血滞，不得宣达，故烦躁易怒，两胁胀痛；气不行水，故足胫浮肿。初诊以三棱、莪术、赤芍、桃仁等活血行瘀，厚朴、香附、川芎等理气行滞，当归、女贞养血调经，茯苓利水。唐容川认为：“气为水化，水行则气行而血亦行矣。”但因血瘀既久，药力不逮，故二诊制重其剂，并加瓦楞子、大黄之开破以广其效。《女科经纶》引叶以潜曰：“故滞者不宜过于宣通，通后又须养血益阴，以使津液流通。”故三诊于经转后，即以女贞子、旱莲草、当归、鸡血藤等滋补肝肾，养血益阴，俾去瘀而不伤血，殆即此意。(《哈荔田妇科医案医话选》)

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中或经崩；后者称漏下或经漏。崩与漏出血情况虽不同，但二者常交替出现，故概称崩漏。《诸病源候论》说：“非时而下淋漓不断，谓之漏下”,“忽然暴下，谓之崩中”。     崩漏既是妇科常见病，亦是疑难重证。早在《内经》便有“阴虚阳搏谓之崩”的记载，其说为后世医家研究崩漏奠定了理论基础。《金匮要略》有“漏下”、“崩中下血”的记述，并指出有漏下，半产后续下血不绝、妊娠下血的不同情况，提示了血证的初步鉴别。至《诸病源候论》专立有“崩中漏下候”指出“冲任之脉虚损，不能约制其经血，故血非时而下”，《圣济总录》亦说：“夫冲任之脉，所至有时，非时而下，犹器之津泄，故谓之漏下”，《景岳全书·妇人规》云：“崩漏不止，经乱之甚者也”，这些论述明确地指出了崩漏属月经病范围。历代医家对崩漏的病因病机以及辨证论治的研究各有侧重，是后世研究崩漏的重要参考。如明·方约之提出的塞流、澄源、复旧治崩大法，至今为临床治崩所遵循。近代医者对崩漏的研究，多认为肾虚是崩漏致病之本，此见解值得进一步深入研究。          [病因病机]     本病的发病机理主要是冲任损伤，不能约制经血，故经血从胞宫非时妄行。常见病因有血热、肾虚、脾虚、血瘀等。可突然发作，亦可由月经失调发展而来。     1.血热热伤冲任，迫血妄行。《傅青主女科》说：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”指出了血热导致崩漏的机理。热致崩漏又有虚热、实热之分。虚热素体阴虚，或久病、失血以致阴伤，阴虚水亏，心肝失养，虚火内炽，扰动血海，故经血非时妄行。血崩则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。实热素体阳盛，肝火易动。或素性抑郁，郁久化火。或感受热邪，或过服辛辣助阳之品，酿成实火。实热伏于冲任，扰动血海，迫经妄行，致成崩漏。     2.肾虚先天不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任未盛，或因更年期肾气渐虚，因故重虚。或因不当之手术，损伤胞宫冲任以致肾虚。肾气虚，则封藏夫司，冲任失固，不能约制经血，乃成崩漏；若肾阴虚，则阴虚失守，虚火动血，致成崩漏。如《东垣十书·兰室秘藏》所云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”3.脾虚忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，脾伤则气陷，统摄无权，冲任失固，不能约制经血，故成崩漏。《妇科玉尺》说：“思虑伤脾，不能摄血致令妄行。”     4.血瘀七情所伤，冲任郁滞；或经期、产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀。瘀阻冲任，血不归经，发为崩漏。综上所述，崩漏虽有血热、肾虚、脾虚、血瘀等不同病变，但由于损血耗气，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。无论病起何脏，“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，以至肾脏受病。也有崩漏久不愈而复感邪气，或久漏致瘀证见虚实夹杂，反复难愈的。可知崩漏发病机理复杂，常是因果相干，气血同病，多脏受累，故属妇科难证、重证。《女科证治约旨》说：“崩中者，势急症危，漏下者，势缓症重，其实皆属危重之候。”          [诊断要点]     崩漏的发病特点是月经的期、量发生了严重紊乱，临床诊断依据主要是月经不按周期而妄行，出血或量多如注：或淋漓不断，甚至屡月未有尽时。在月经疾病中，月经先期、经期延长、月经先后无定期、月经量多等，虽同属月经期、量异常的一类病证，但其发病机理和临床表现却各不相同，临证时当参照以上有关章节予以鉴别。     同时，崩漏尚须与胎漏、异位妊娠、产后病、赤带、癞瘕、外伤等所致的阴道出血证鉴别。赤带为挟血性的粘液，见于未行经时期，患者月经多属正常。对疑为妊娠出血的患者，应通过病史询问及作有关妊娠的诊断检查，方能明确诊断。产后出血证是胎儿娩出后产褥期发生的阴道出血，在病史及发病时期上便能作鉴别。癞瘕出血多有癞可查，生殖道外伤出血有外伤史可询，一般不难鉴别。不过，妇科血证的鉴别有时较为困难，必要时仍需作有关检查，以协助对崩漏的诊断。          [辨证论治]     崩漏的主证是血证，故辨证当根据出血的量、色、质变化，参合舌脉以及发病的久暂，辨其虚、实、寒、热。一般而言，崩漏虚证多而实证少，热者多而寒者少，但“即使是火，亦是虚火，非实火可比”。     崩漏有以崩为主的，有以漏为主的，或崩与漏交替出现的，或停经日久而忽然血大下的。久崩多虚，久漏多瘀。“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，即崩可转漏，漏可成崩。临证时须根据其转化情况，审其轻重虚实。     此外，患者不同的年龄阶段亦是崩漏辨证的重要参考。如青春期患者多属先天肾气不足，育龄期患者多见肝郁血热，更年期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。由于崩漏发病缓急不同，出血的新久各异。因此，治疗崩漏，尚须本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。塞流：即是止血。暴崩之际，急当止血防脱，一般采用固气摄血法。当即煎服生脉散(《内外伤辨惑论》人参、麦冬、五味子)，以人参大补元气，摄血固脱，并具生津安神宁血之效，麦冬养阴清心，五味子益气生津，补肾养心，收敛固涩。此方较之单用独参汤更具补气摄血，滋阴敛血之效。若见四肢厥逆，脉微欲绝等证时，则于生脉散中加附子，去麦冬，或用参附汤(《校注妇人良方》人参、附子)加炮姜炭，同时针刺人中、合谷，灸百会。血势不减者，宜输血救急。     血势渐缓，则谨守病机，辨证论治。澄源：即正本清源，亦是求因治本，乃治疗崩漏的重要阶段。一般用止血法后，待血势稍缓便须根据不同证情辨证论治，切忌不问原由，概投寒凉或温补之剂，或专事止涩，致犯虚虚实实之戒。     复旧：即固本善后，治法或补肾、或调肝、或扶脾。然经病之本在肾，故总宜益肾固冲调经。本固血充则经水自调。     治崩漏三法又不可截然分割，塞流需澄源，澄源当固本。治崩宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。青春期患者，重在补肾气，益冲任；育龄期患者重在舒肝养肝，调冲任；更年期患者重在滋肾调肝，扶脾固冲任。     1.血热     (1)虚热证     [主要证候]经血非时突然而下，量多势急或量少淋漓，血色鲜红而质稠，心烦潮热，或小便黄少，或大便干结。苔薄黄，脉细数。     [证候分析]阴虚失守，冲任不固；阴虚血热，热迫经血，故经血非时妄行。阴虚血量可少，热炽则血量增多。尿黄便结，苔黄，脉细数，均为虚热之象。     [治法]滋阴清热，止血调经。     [方药]保阴煎(方见月经过多)加沙参、麦冬、五味子、阿胶。     本方生地养阴凉血，熟地白芍滋阴养血，黄芩、黄柏清热止血，川断益肾止血，山药、甘草补脾固气和中。加入沙参、参冬、五味子以双补气阴，阿胶滋阴益血止血。     (2)实热证     [主要证候]经血非时忽然大下，或淋漓日久不净，色深红质稠，口渴烦热，或有发热，小便黄或大便干结。苔黄或黄腻，脉洪数。     [证候分析]热盛于内，损伤冲任，血海沸腾，迫血妄行，故经血崩下或淋漓不净，血色深红质稠。热扰心神则烦热，热伤胃津，故口渴，热邪内蕴可有发热。苔黄，脉洪数，俱是血热之征，若挟有湿邪，则苔黄腻。     [治法]清热凉血，止血调经。     [方药]清热固经汤(《简明中医妇科学》)加沙参。     黄芩、焦柜子、生地、地骨皮、地榆、阿胶(溶化)、生藉节、陈棕炭、炙龟板、牡蛎粉、生甘草     方中黄芩、焦山栀、地榆、藕节清热止血；沙参益气，并与生地同滋阴血；阿胶养血止血；龟板、牡蛎育阴敛血；陈棕炭收涩止血。全方寓滋阴敛血于清热凉血之中，使热除血止。证兼少腹及两胁胀痛，心烦易怒，脉弦者，为肝经火炽，宜清肝泻热。上方加柴胡舒肝，夏枯草清肝热，益母草化瘀血。苔黄腻，少腹疼痛者，为湿热阻滞冲任所致，宜加蚕矢以清热除湿止血，黄柏清热燥湿止血。实热耗气，兼见少气懒言神疲者，加党参以益气。          2.肾虚     (1)偏肾阳虚证     [主要证候]经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿疫软，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。     [证候分析]肾气不足，肾阳虚弱，封藏不固，冲任失约，故经来无期量多或淋漓。阳虚则真火不足，经血失煦，故色淡质稀。余证均为阳虚失煦之象。     [治法]温肾固冲，止血调经。     [方药]右归丸(《景岳全书》)去肉桂、当归，加黄芪、覆盆子、赤石脂。制附子、肉桂、熟地、山药、山茱、黄枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲     方中制附子温补命门之火，以强壮肾气；杜仲、菟丝子温补肾阳；鹿角胶温肾气养精血，固冲任；熟地、山萸肉、枸杞补养精血；山药补脾固气；加黄芪补气摄血，覆盆子、赤石脂固肾涩血。肉桂温血，当归辛温活血，故宜去之。患者若为年少肾气不足，可于上方加紫河车、仙茅、仙灵脾，以加强补肾益冲之功。肾阳虚，脾阳失煦，证兼浮肿、纳差、四肢欠温者，加茯苓、砂仁、炮姜，健脾温中。证见出血量多色黯红有块，小腹疼痛者，为寒凝致瘀，可酌加乳香、没药、灵脂，共奏温经活血之效。     (2)偏肾阴虚证     [主要证候]经乱无期，出血淋漓不尽或量多，色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝痠软，或心烦。舌偏红，苔少，脉细数。     [证候分析]肾水阴虚，冲任失守，故经乱无期，量多或淋漓不尽。阴虚血热，则色鲜红，质稍稠。肾阴不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣。精亏则腰腿疫软，水不济火，故心烦。     舌、脉为肾水亏虚之象。     [治法]滋水益阴，止血调经。     [方药]左归丸(《景岳全书》)去牛膝，合二至丸。(方见月经病·经期延长)     熟地、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、鹿角、胶龟板、胶川、牛膝     方中熟地滋阴养血，龟胶益阴潜阳敛血，枸杞、山茱萸、菟丝子、山药补肝肾益冲任，鹿角胶温养精血。川牛膝引血下行，故不用。合二至丸滋养肝肾。肝阴失养，证见咽干、眩晕者，加夏枯草、牡蛎。心阴不足，证见心烦、眠差者，加五味子、夜交藤。阴虚生热者，可按虚热崩漏证处理。肾阴肾阳俱虚者，可综合上述两法，灵活化裁运用。     3.脾虚     [主要证候]经血非时而至，崩中继而淋漓，血色淡而质薄，气短神疲，面色白，或面浮肢肿，手足不温，或饮食不佳，舌质淡，苔薄白，脉弱或沉弱。     [证候分析]脾虚气陷，统摄无权，故忽然暴下，或日久不止，遂成漏下。气虚火不足，故色淡而质薄。中气虚故气短，神疲。脾阳不振，故四肢不温，纳差，面色觥白。脾虚不运，可有浮肿。舌、脉为气虚脾阳不足之象。     [治法]补气摄血，养血调经。     [方药]固本止崩汤(《傅青主女科》)去当归，加升麻、山药、大枣、乌贼骨。     人参、黄芪、白术、熟地、当归、黑姜     方中人参、白术、黄芪补气培元，固中摄血；熟地养血滋阴；黑姜温中止血。当归药性温行，故暂不用。加升麻以升提气机，山药、大枣补中益血，乌贼骨涩血固冲。兼血虚者，加首乌、白芍、桑寄生。久漏不止，或少腹胀痛者，加黑荆芥、益母草、木香。     4.血瘀     [主要证候]经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，或停闭日久又突然崩中下血，继而淋漓不断，色紫黑有块，小腹疼痛或胀痛。舌紫黯，苔薄白，脉涩。     [证候分析]胞宫瘀滞，新血不安，由是经乱无期，离经之血时瘀时流，故经血时来时止。若冲任阻隔，则经水不至；蓄极而满，但瘀血不去，新血难安，故血又暴下。血瘀故血色紫黯有块，瘀阻则气血不畅，故作痛。舌紫黯，苔薄白，脉涩，为有瘀之征。     [治法]活血化瘀，止血调经。     [方药]四物汤(《和剂局方》)合失笑散(方见月经过多)，加三七粉、茜草炭、乌贼骨。     熟地当归川芎白芍     方中四物养血和血调经，失笑散活血化瘀止血,三七粉、茜草炭化瘀止血，乌贼骨涩血而不滞瘀，共奏活血化瘀上血调经之效。兼气滞者，证见胁腹胀甚，上方加炒川楝子、香附。久漏不净者，加桃仁、红花、益母草。崩下不止者，暂去川芎、当归，加党参、仙鹤草、益母草。瘀而化热，证见口干苦，血色红而量多，苔薄者，加仙鹤草、地榆、茜草根、夏枯草。          [文献摘要]     《东垣十书·兰室秘藏》：…脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑。     《薛己医案·女科撮要·经漏不止》：其为患因脾胃虚损，不能摄血归源；或因肝经有火，血得热而下行；或因肝经有风，血得风而妄行；或因怒动肝火；血热而沸腾，或因脾经郁结，血伤而不归经；或因悲哀太过，胞络伤而下崩。     《景岳全书·妇人规》：崩漏不止，经乱之甚者也，盖乱则或前或后，漏则不时妄行，由漏而淋，由淋而崩，总因血病，而但以其微甚耳。     崩淋之病，有暴崩者，有久崩者。暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难。且凡血因崩去，势必渐少，少而不止，病则为淋，此等证候，未有不由忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然者，崩淋既久，真阴日亏，多致寒热咳嗽，脉见弦数或豁大等证，此乃元气亏损，阴虚假热之脉，尤当用参地归术甘温之属，以峻培本源，庶可望生。     若素多忧郁不调之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆。若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚。此因隔而崩者也，当预服四物八珍之类以调之，否则恐其郁久而决，则为患滋大也。     《妇科玉尺》：崩漏，究其源，则有六大端：一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱。          [医案选]     案一李．xx，女，32岁，已婚，1977年10月23日初诊。     于一年前行人工流产，术后阴道出血，历久不去，经用激素治疗始止。从此每届月经来潮辄漏下淋漓，量多色紫，并见少腹胀痛，不欲按捺，抚之似有硬块，且乳房胀痛，转侧不利，腰背疫楚，食纳呆滞。曾做官内膜病理检查为宫内膜增殖症；部分腺瘤样改变，并检查乳房，为乳腺增生，选用中西药物治疗，效果不彰。此次，自8月26日经潮，迄已两月未止，经量时多时少，多则如泉涌，少则如屋漏，血色瘀紫，有块，余症如前。按脉沉细，右关兼有滞象，舌质暗红，薄布淡黄苔，此系气滞血瘀，冲任不畅，血不循经，而致漏下，治拟化瘀达郁，行血止血，所谓“血实宜决之”。     处方：刘寄奴12g川茜草、赤芍药、香附米、川芎片、醋柴胡各9g紫丹参15g醋鳖甲18g元胡索、制没药各6g秦当归12g粉甘草6g4剂，水煎服。     二诊(10月28日)     服上方两剂，下血增多，夹紫黑血块，小腹胀痛顿减，再两剂则腹痛全消，漏下亦止。尚觉腰疫无力，乳 房胀痛，纳谷不加，二便如常，脉仍沉细，惟左关已无滞象，拟补肝肾，养血调经。     处方：刘寄奴、桑寄生、炒杜仲、山萸肉各12g川续断，杭白芍各9g制乳、没各4.5g王不留 行12g醋鳖甲24g醋柴胡12g川芎片9g粉葛根12g粉甘草6g4剂，水煎服。 嘱服完汤药后，每日上午服八珍益母丸一付，临睡前服人参归脾丸一付，连服10天。     三诊(1977年12月12日)     诉停药后于11月28日经潮，距上次经净日为28天。此次行经6日而止，量较多，色鲜，偶有血块，腹 痛未作，唯仍乳房胀痛，抑或腰疫，脉细弦，苔薄白，治拟理气通经，兼益肝肾。     处方：软柴胡6g王不留行12g穿山甲、元胡索、制乳、没各4.5g川楝子、赤芍药、刘寄奴各12g 川芎片9g醋鳖甲24g川续断、桑寄生、炒杜仲各12g粉甘草6g5剂，水煎服。     一年后患者见访，谓上方续服10剂，各症均消失，迄未反复。     按本例妇科检查为宫内膜增殖症，部分已呈腺瘤样改变，临床据下血量多，色紫成块，腹痛乳胀，关脉滞涩等症，辨证为气滞血瘀，冲任不畅，以致胞脉阻滞，血不循经。张山雷谓：“血色紫瘀，成块成片者，当用行滞消瘀之法。”故治以寄奴、丹参、赤芍、香附、川芎，柴胡等，疏肝理气，行滞消瘀为主，重用鳖甲化瘀软坚，即“坚者消之”之意；并以元胡、没药活血止痛，川茜草行血止血，当归养血和血，甘草调和诸药。处方之意遵《内经》“甚者独行”之旨，以大队攻逐之品，荡积破瘀，疏濬地道，以使冲任通畅，新血归经，而漏下自止。     若徒用兜涩止痛之品，第恐“致邪失正”随止随发，不能痊愈。二诊血已止，则补肝肾，复冲任，以固经漏之源；兼予理气化瘀，以清经漏之流，此即“间者并行”之法，俾源固流畅，气顺血和，自无经血泛溢之虞。 《哈荔田 妇科医案医话选》)          案二易××女12周岁午学生。初诊：1975年3月2日。     主诉：近三个月来月经过频过多，时间延长。2月28日月经来潮，势如泉涌，昨天曾服凉血止血的中 药，药后流血更多(一天用卫生纸一包多，并用很多棉花)，不能坐立，经色鲜红夹有血块，腹微痛，汗多，疲 乏，腰疫，自觉烦热，口干，小便微黄。面色苍白，精神不振。舌淡红略胖，舌尖稍红，苔薄白润，脉细滑略弦。     月经史11岁初潮，周期紊乱，经量偏多。近三个月来先期量多明显。××医院诊为青春期功能失调 性子宫出血。 诊断：“血崩”(肾阴未固，阴虚内热型)。     治则：滋养肝肾，固气摄血。     处方：党参18g、白术15g、岗稔根30g、地稔根30g、制首乌30g、干地黄18g、桑寄生15g、续断15g、煅牡蛎24g、甘草9g、蒲黄炭9g二剂，每日一剂，并嘱用艾卷悬灸隐白穴(双)及大敦穴 (双),交替选用，每日二次，每次15min。     再诊3月3日上午。患者3月2日下午和来诊当天上午各服上方一剂后，经量已减少大半，精神明显 好转，但仍有腹部隐痛，睡后多汗，口干。舌淡红，舌尖稍赤，苔薄白，脉细滑略数。治则仍遵前法，佐以祛 瘀止血。     处方：岗稔根30g、地稔根30g、党参18g、黄芪15g、白术18g、制首乌30g、益母草15g、血余炭9g、桑寄生15g五剂，每日一剂。     服药后月经于8日完全干净。以后用滋养肝肾兼以补气，月经期则仍加入岗稔根、地稔根，经量多时则 加入蒲黄炭、血余炭、紫珠草等，经过三个月的调治，月经已恢复正常，观察一年，已无复发。     按本患者虽为初潮不久的少女，经色鲜红，并自觉有烦热感及口干，似有血热之象，但因大量出血，热 随血泄，阴随血耗，故服凉血止血药而出血反多。遵照《医宗金鉴》之义，仍当以补虚为主，但必须补而不 燥，并能养阴涩血。 (《罗元恺医著选》)  

每于行经前或正值经期、经后，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称 “经行乳房胀痛”。          [病因病机]     本病多由七情内伤，肝气郁结，气血运行不畅，脉络欠通，或或肝肾精血不足，经脉失于 濡养所致。     1.肝气郁结恚怒忧思，郁结伤肝，肝失条达，经行阴血下注冲任，冲脉隶于阳明而附     于肝，乳头属肝，乳房属胃，肝气失疏，乳络不畅，遂致经行乳房胀痛。     2.肝肾阴虚素体阴虚，或久病失血伤津，经行则阴血愈虚，肝肾精血益感不足，乳络 失于濡养，因而经行乳房胀痛。     [诊断要点]     本病的临床特点，是乳房胀痛随月经周期反复发作，经后多逐渐消失。若乳房有结节或 肿块，经后不能消失者，需排除“乳腺增生症”或“乳房恶性病变”，必须定期检查，及早防治。          [辨证论治]     经行乳胀，临床有虚实之殊。实证多痛于经前，按之有块，经后乳房胀痛渐止。虚证多 痛于行经之后，按之乳房柔软无块。当细察病机，分别施治。     1.肝气郁结     [主要证候]经前乳房胀痒作痛，胸闷胁胀，精神抑郁，时叹息。苔薄白，脉弦。     [证候分析]胸胁乳房为肝胃二经所布之处，肝郁气滞，克伐脾胃，则乳房胀硬作痛，胸 闷胁胀。肝郁不舒，则精神抑郁，时叹息。苔薄白，脉弦，为肝郁之象。     [治法]舒肝解郁，理气止痛。     [方药]柴胡疏肝散(《景岳全书》)加茯苓。     柴胡、枳壳、炙甘草、芍药、川芎、香附、陈皮     方中柴胡、香附疏肝解郁，枳壳、陈皮行气，川芎活血，茯苓健脾散结，芍药、甘草缓急止 痛，使肝气得舒，枢机得运，则乳胀自愈。若乳房胀硬，结节成块者，则加夏枯草、王不留行以通络散结。     若见心烦易怒，口苦口干，尿黄便艰，舌苔薄黄，脉弦数者，乃肝郁化热之象。治以疏肝 清热，方用丹栀逍遥散(方见月经先期)。          2.肝肾阴虚     [主要证候]经行或经后两乳作胀，腰膝痠软，两目干涩，咽干口燥，五心烦热。舌红少 苔，脉细数。     [证候分析]肝肾精血不足，乳络失于滋养，故经行或经后两乳作胀。腰为肾之府，肝 开窍于目，肝肾精血不足，则腰膝疫软，两目干涩。阴津不足，津液不能上承咽喉，则口燥咽干。阴虚不能敛阳，故五心烦热。舌红少苔，脉细数，为肝肾阴虚之候。     [治法]滋肾养肝。     [方药]一贯煎(《柳州医话》)。     沙参、麦冬、当归、生地、川楝子、枸杞子     本方乃于滋养肝肾药中，少加疏肝利气之川楝子组成，以使肝体得养，气机条达，则乳胀自除。          [医案选]     陈××，三十岁，已婚，工人。门诊号：30079。     初诊：19印年8月。婚后未孕，经前乳胀，有时且有结块，胸闷胁痛，纳谷不香，苔薄黄，脉细弦。一般 十行经一二日后，以上诸症均消失，而于下次行经前三-四日又告发作，月月如此，已成规律。肝郁胃阻，治 用疏肝和胃法。     焦白术6g新会皮6g茯苓皮9g白芍6g苏梗6g制香附9g广郁金6g合欢皮9g橘 叶核(各)6g路路通9g炒枳壳4.5g     上方嘱于经前始感乳胀时服用，直服至行经第一天为止，服药后乳胀已好，半年后怀孕。 (《朱小南妇科 经验选》)

每值经期或行经前后，出现以发热为主证者，称“经行发热”。亦称“经来发热”。     [病因病机]     其主要病机，为气血营卫失调所致，临床常见的有：     1.血热内盛素体阳盛，或嗜食辛辣，或肝郁化火，热伏冲任，经行时冲气旺盛，气火偏 旺，以致经行发热。     2.肝肾阴虚素体阴血不足，或房劳多产，或久病耗血伤阴，经期经后，阴血愈虚，阴虚 生内热，以致经行发热。     3.气血虚弱禀赋素弱，或劳倦过度，或久病失养，气血内耗，经行气随血泄，其气益 虚，营卫失谐，遂致低热怕冷。     4.瘀热壅阻经期产后，余血未净，或因外感内伤，瘀血留滞胞中，积瘀化热，经行之 际，血海充盈，瘀热内郁，气血营卫失调，遂致经行发热。          [诊断要点]     主要临床特点，是发热每伴随月经周期而发，本病须与热入血室证相鉴别。热人血室虽 与月经有关，但并非每值经行而发，且热入血室往往伴有神志症状，即昼则明了，暮则谵语。 以此而别。     [辨证论治]     临床根据发热的时间、性质以辨阴、阳、虚、实。大抵血热者身热心烦，阴虚者多潮热，气 虚者多低热怕冷，瘀热者多乍寒乍热。当审因论治。     1.血热内盛     [主要证候]经前或经期身热面赤，或心烦易怒，口干喜饮，尿黄便结。唇红舌赤，脉 滑数。     [证候分析]血热内盛，经前或经行气火偏旺,阳气外发，则身热面赤；热扰心胸，则心 烦易怒；热灼阴津，则口干喜饮，尿黄便结。唇红舌赤，脉滑数，为血热内盛之象。     [治法]清热凉血调经。     [方药]清经散(方见月经先期)加益母草以清热调经。     2.肝肾阴虚     [主要证候]经期或经后，则午后潮热，两颧红赤，五心烦热，烦躁少寐。舌红而干，脉细数。     [证候分析]经行或经后，阴血既泄，阴虚不能敛阳，阳气外越，则见午后潮热，五心烦热。虚火上浮，故两颧红赤。热扰心神，则烦躁少寐。舌红而干，脉细数，乃肝肾精血不足，阴虚内热之象。     [治法]养阴清热。     [方药]两地汤(方见月经先期)。     3.气血虚弱     [主要证候]经行或经后发热，形寒，自汗，神疲肢软，少气懒言，舌淡苔白润，脉虚缓。     [证候分析]气血虚弱，卫外之阳气失固，故发热形寒自汗。气虚中阳不振，则神疲肢软，少气懒言。舌淡苔白润，脉虚缓，乃气虚血弱之候。     [治法]益气固表。     [方药]补中益气汤     人参、黄芪、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术     本方以人参、黄芪益气为君；甘草、白术补中健脾为臣；当归补血，陈皮理气为佐；升麻、柴胡升阳为使。共奏益气补中，升阳举陷，摄血归经之效，使月经自调。     如兼怔忡心悸，眠差梦多，为心脾气虚，可于前方去升麻、柴胡、陈皮、加茯神、枣仁、远志、桂圆肉、木香、生姜、大枣。方中桂圆肉补脾益血；茯神、远志养心安神宁血，木香宣畅三焦滞气，调气健脾。使全方补而不滞，气固血宁，归脾所统，则经调如期。     如伴量少，色黯淡，质稀薄，或腰骶疫痛，或溲多便溏，舌淡而嫩，为脾肾气虚，又宜脾肾双补。可予补中益气汤去升麻、、柴胡、陈皮，加鹿角胶、菟丝子、杜仲、制附片等以温肾阳，益精气。溲多便溏者，再加益智仁、补骨脂以温补脾肾，以止泻缩小便。          4.瘀热壅阻     [主要证候]经前或经期发热腹痛，经色紫黯,挟有血块。舌黯或尖边有瘀点，脉沉弦数。     [证候分析]瘀热交结阻碍血行，则经痛、经期发热腹痛。瘀热煎熬，则经色紫黯而有血块。舌黯或尖边有瘀点，脉沉弦数，乃瘀热之象。     [治法]化瘀清热。     [方药]血府逐瘀汤(方见闭经)加丹皮。     方中四物养血活血，桃仁、红花、赤芍、牛膝活血化瘀，柴胡、丹皮凉血清热，枳壳、桔梗宣通上下气机，使气调血和，瘀去热除。     [医案选]     陈××，女，39岁，工人，1973年5月24日初诊。     1963年起月经后期，四十余天一行，经量涩少，历程三天，伴有凝块，每行经前一二天自觉寒热，腹痛恶心。现月经逾期数天未行，寒热又作，少腹疼痛，腰疫。脉细弦，舌质淡，苔薄白。此为厥阴气滞，寒湿不化，营卫不调。治宜和血调营。     处方：毛柴胡4.5g小桂枝6g(后入)枯黄芩6g泡吴萸4.5g北干姜4.5g香藁本6g元胡索9g煮半夏9g秦当归6g(后人)川芎劳6g结茯苓12g京丹参12g     次诊：服三剂后，于5月30日月经来潮，量中等，未见寒热，今值行经第三天，少腹微痛，脉舌如上。照上方加苏梗4.5g、香附9g，服三剂后，观察三个月，经期均无寒热发作。     按经前寒热交作，脐腹疼痛，经量涩少。滑伯仁谓：“乃寒湿搏于冲任，寒湿生浊，宜辛散苦温血药。”方中桂枝，柴胡、干姜、藁本取其辛散，反佐黄芩以和解肝络，吴萸、元胡苦温行气止痛，煮夏、茯苓燥化湿浊，且用丹参、当归、川芎诸血药者，令引药人血分，同收温通之效。复诊更加苏梗、香附，以行血中滞气。由于投剂中肯，寒滞尽化，故能速奏肤功。 (《孙浩铭妇科临床经验》)

每逢经期，或行经前后，出现以头痛为主证者,称为“经行头痛”。《张氏医通》有“经行辄头痛”的记载。          [病因病机]     本病主要是气血为病。若素体血虚，经行时益感不足，血不上荣，或因瘀血内阻，络脉不通，或因情志内伤，气郁化火，皆可导致本病。     1.血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚化源不足，经行时精血下注冲 任，阴血益感不足，脑失所养遂致头痛。     2.肝火多因情志内伤，忿怒郁结，气郁化火，经行时冲气偏旺，气火易随冲气上逆 作痛。     3.血瘀、常因情怀不畅，肝失条达，气机不宜，血行不畅，经行时气血下注于胞，而足厥 阴肝经循巅络脑，若瘀血内阻，脉络不通，因而作痛。     [诊断要点]     本病每值月经期或经行前后，即出现明显之头痛，严重者剧痛难忍。但也有适值经期，偶 感风寒或风热以致头痛者，临床上必有表证可辨，其发病与月经周期无关。     [辨证论治]     经行头痛，有虚实之殊。临床以疼痛时间、疼痛性质，辨其虚实。大抵实者多痛于经前 或经期，且多胀痛或呈刺痛；虚者，多在经后或行经将净时作疼，头晕隐痛。治法以调理气血 为主，使气顺血和，清窍得养，则痛自止。     1.血虚     [主要证候]经期或经后，头晕头痛，心悸少寐，神疲乏力。舌淡苔薄，脉虚细。     [证候分析]因素体血虚，化源不足，遇经行则血愈虚，血不上荣，故头晕头痛。血不养 心，则心悸少寐，神疲乏力。舌淡苔薄，脉虚细，乃为血虚之候。     [治法]养血益气     [方药]八珍汤(《正体类要》)，酌加枸杞、首乌，以滋阴养血。     当归、川芎、白芍、熟地、人参、白术、茯苓炙、甘草     方中当归、川芎、白芍养血和血；熟地、枸杞、首乌养肝血，滋肾精；人参、白术、炙甘草益 气健脾；茯苓健脾宁心安神。全方有养血益气之功，使气旺血足，自无经行头痛之疾。     2.肝火     [主要证候]经行头痛，甚或巅顶掣痛，头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔薄 黄，脉弦细数。     [证候分析]素体肝阳偏亢，经行阴血下注冲任，气火偏旺，因足厥阴肝经与督脉上会 于巅，而冲脉附于肝，故肝火易随冲气上逆而致巅顶掣痛。肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒， 口苦咽干。舌红苔薄黄，脉弦细数，均为阴虚肝热炽盛之象。     [治法]养阴清热，柔肝熄风。     [方药]杞菊地黄丸(《医级》)酌加苦丁茶、夏枯草、白蒺藜平肝熄风。     熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞、菊花     方中以六味地黄汤滋肾养肝，枸杞、菊花养血平肝。酌加苦丁茶、夏枯草、白蒺藜以助清 肝熄风之力，使肝肾得养，肝火平熄，则头痛自除。     3.血瘀     [主要证候]每逢经前、经期头痛剧烈。经色紫黯有块，伴小腹疼痛拒按。舌黯或尖边 有瘀点，脉细涩或弦涩。     [证候分析]经行以气血通畅为顺，气顺血和,自无疼痛之疾。因瘀血内停，络脉不通， 阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，故头痛剧烈。血阻于胞，则经色紫黯有块，小腹疼痛、拒按。舌黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩，均为血流欠通，气行不畅之象。     [治法]调气活血，化瘀通络。     [方药]通窍活血汤(《医林改错》)。     赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、麝香、生姜、红枣     方中赤芍、川芎、桃仁、红花直人血分，以行血中之滞，化瘀通络；取老葱、麝香香窜以通上下之气，气通则血活；姜、枣以调和营卫。共奏调气活血，化瘀通络之功。     [医案选]     李××，女，28岁，已婚，1972年8月6日初诊。     婚后三年迄未孕育，近两年来，每于经前数天开始头疼，逐日加重，至经潮第一天往往痛如劈裂，苦不可 耐，常须注射止痛剂，并口服镇痛、镇静药，以求缓解痛苦。经行第二天后辄痛势递减，经净渐止。发作时伴 头晕失眠，泛恶不食，烦躁易怒，目不欲睁，腰疫肢楚，口干咽燥，乳房作胀。平素月经周期或提前或错后，经 量中等，色红间块。末次月经在7月10日。就诊时经期将届，正值头痛发作，舌边尖红，苔薄黄少津，脉细 弦而数。辨证为肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢。治拟平肝潜阳，滋水涵木，疏风定痛之法。     处方：钩藤、菊花(后下)、白蒺藜各9g生石决24g杭白芍、厚元参、细生地各15g女贞子9g 香白芷、北细辛各1.8g生蔓荆子、香附米、紫苏梗、藁本、川芎各6g2剂，水煎服。     二诊(8月8日)     药后头痛，头晕均减，烦躁渐安，大便通畅，惟仍乳胀腰疫，小腹坠感。脉弦细略数，苔现薄润。此经汛 欲潮之候，拟予平肝潜阳，佐以养血通经之法。     处方：钩藤、白蒺藜、菊花各9g生石决24g川芎片、藁木各6g川荜茇6g杭白芍15g全当归12g女贞子9g紫丹参15g怀牛膝9g香附米、醋柴胡各9g3剂，水煎服。     三诊(8月20日)     上方服后，于8月11日月经来潮，量较既往为多，带经六天而止，经潮第一天仅有轻微头痛。现腰疫乏力，睡眠不实，食纳欠佳，舌苔薄白，脉象细弦。治拟滋肾平肝，调理脾胃。     处方：钩藤、白蒺藜各9g香白芷6g女贞子、山萸肉、杭白芍各9g广寄生、川续断，秦当归 各12g炒白术、云茯苓、干佛手各9g焦三仙各9g5剂，水煎服。     嘱下次经前10天服二诊方，日服一剂，至经潮后停服。经后再服三诊方5-10剂。如此调理两个周期，头痛未发作，月经恢复正常，停药后观察半年，亦无反复。     按经前头痛临床较为常见，发病每与肝气郁滞，肝火上炎，肝阳亢盛等因素有关。本例经前头疼头晕，烦躁少寐，腰痠肢楚，口干咽燥，目不欲睁，诸症皆因肝肾阴亏，水不涵木，冲气上逆，挟肝阳上扰清窍所 致。按肝为刚脏，体阴用阳，喜柔恶刚，故药用钩藤、菊花、生石决等平肝潜阳；杭白芍、元参、生地、女贞等滋肾柔肝，使亢阳得潜，则冲逆可降。又肝脉“挟胃”，“布两胁”，肝木失养，往往导致肝气郁结，故有两乳作胀，呕恶纳呆等症，因用白蒺藜、香附米等疏肝解郁，和胃宣中。方中以小量白芷、荜茇、蔓荆等药辛散定痛，以治其标，且与大量滋阴潜阳药相伍，不仅可以制其燥烈之性，且可共奏止痛之功。二诊经血欲临，肝阳 渐熄，遂佐以养血通经之药，使经来通畅，则冲气不复上逆。三诊滋肾平肝，调理脾胃，俾精充血旺，肝阳得潜，则无复发之虞。 (《哈荔田妇科医案医话选》)

每遇经行前后或正值经期，出现以身体疼痛为主证者，称“经行身痛”。          [病因病机]     本病主因是素体正气不足，营卫失调，筋脉失养，或因宿有寒湿留滞，经行时则乘虚而发。     1.血虚素体血虚，或大病久病后，以致气血两虚，经行时阴血下注胞中，气随血泄，气血愈显不足，筋脉失养，遂致身痛。     2.血瘀素有寒湿稽留经络、关节，血为寒湿凝滞，经潮时气血下注冲任，因寒凝血瘀，运行不畅，以致经行身痛。     [诊断要点]     本病特点是伴随月经周期而发，或遇经行则身痛加重，经净疼痛渐减。不同于内科痺证，瘅证则不随月经周期而发。     [辨证论治]     治疗以调气血，和营卫为主。气血虚弱者，养营和血；因于寒湿者，则温阳散寒除湿。     1.血虚     [主要证候]经行时肢体疼痛麻木，肢软乏力,月经量少，色淡质薄。舌淡红，苔白，脉细弱。     [证候分析]血虚不能濡养筋脉，经行时气血益感不足，则肢体疼痛麻木。血虚气弱，则肢软乏力，经行量少，色淡。舌淡，苔白，脉细弱，为气血虚弱之象。     [治法]养血益气，柔筋止痛。     [方药]当归补血汤(《兰室秘藏》)加白芍、鸡血藤、山茱萸。     黄芪、当归     方中以黄芪、当归益气养血，白芍、鸡血藤、山茱萸养血柔筋。共奏养血益气，缓急止痛之功。     2.血瘀     [主要证候]经行时腰膝关节疼痛，得热痛减,遇寒疼甚，经行量少色黯，或有血块。苔薄白，脉沉紧。     [证候分析]经行以气血通畅为顺，寒邪凝滞经络，则气血运行不畅，故腰膝关节疼痛。血得热则行，遇寒则凝滞而痛甚，故得热痛减。血为寒凝则经行量少，色黯有块。苔薄白，脉沉紧，乃寒凝血瘀之象。     [治法]养血祛风，散寒除痛。     [方药]趁痛散(《校注妇人良方》)加鸡血藤、桑寄生。     当归、黄芪、白术、炙草、桂心、独活、牛膝、生姜、薤白     方中用黄芪、当归以益气养血；白术、炙草健脾益气，寓气生血长之义；桂心、薤白、独活温阳散寒止痛；牛膝、桑寄生补肝肾；鸡血藤活血通络。

每值行经前后或经期，大便溏薄，甚或清稀如水，日解数次者，称为“经行泄泻”。亦称“经行而泻”。     [病因病机]     经行泄泻，主要责之于脾、肾虚弱，因脾主运化，而肾为胃之关，主司二便，经行时脾肾更虚，遂致泄泻。     1.脾虚素体脾虚，经行时气血下注血海，脾气益虚，脾虚失运，湿浊随脾气下陷而为泄泻。     2.肾虚禀赋肾虚，命门火衰，经行时经水下泄，肾气益感不足，脾失温煦，致成泄泻。     [诊断要点]     本病主要伴随月经周期出现，临床也有患者因素有慢性腹泻，遇经行而发作尤甚者，亦属本病范畴。若经期偶然因饮食不节或伤于风寒，而致泄泻者，则不属本病论述范围。     [辨证论治]     经行泄泻在病机上有脾虚、肾虚之别。若大便稀薄，脘腹胀满，多为脾虚之候；若大便清稀如水，每在天亮前而泻，畏寒肢冷者，多为肾气虚寒所致。治以健脾温肾为主。     1.脾虚     [主要证候]月经将潮，或正值经期，大便溏泄，脘腹胀满，神疲肢软，或面浮肢肿，经行量多，色淡质薄。舌淡红，苔白，脉濡缓。     [证候分析]因脾虚不能运化水湿，湿渗大肠,则大便泄泻，溏薄，脘腹胀满。水湿泛溢肌肤，则面浮肢肿。脾阳不振，则神疲肢软。阳虚不能奉心化赤，则经色淡红质稀薄。量多者，乃为气虚不能摄血所致。舌淡红，苔白，脉濡缓，均系脾虚之候。     [治法]健脾益气，化湿调经。     [方药]参苓白术散(《和剂局方》)。     人参、白术、扁豆、茯苓、甘草、山药、莲肉、桔梗、薏苡仁、砂仁     方中以人参、白术、茯苓、甘草、山药健脾益气，扁豆、莲肉、薏苡仁健脾化湿，砂仁和胃理气，桔梗载药上行。使脾气散精，水精四布，自无泄泻之疾。     若脾虚肝木乘之，则腹痛即泻，兼两胁胀痛。治宜补土泻木。用痛泻要方(《丹溪心法》)。     白术、白芍、陈皮、防风     方用白术健脾燥湿；白芍柔肝，缓急，止痛；防风搜风舒脾；陈皮理气和中。全方为扶脾抑肝之剂，使土旺脾健，则痛泻自止。     2.肾虚     [主要证候]经行或经后，大便泄泻，或天亮前泄泻，腰膝疫软，头昏耳鸣，畏寒肢冷，经色淡，质清稀。舌淡，苔白，脉沉迟。     [证候分析]肾阳虚衰，命火不足，不能上温脾阳，水湿下注，是以泄泻，或天亮前作泻。阳虚经脉失于温煦，则畏寒肢冷。腰为肾之府，肾主骨、生髓，脑为髓海，肾虚则头晕耳鸣，腰膝疫软。肾阳虚衰，不能温养脏腑，影响血之生化，故经色淡而质清稀。舌淡苔白，脉沉迟，均为肾阳虚衰之候。     [治法]温肾扶阳，暖土固肠。     [方药]健固汤(《傅青主女科》)合四神丸(《校注妇人良方》)。     党参白术茯苓苡仁巴戟补骨脂吴茱萸肉豆蔻五味子     方中以党参、白术、茯苓、苡仁健脾渗湿，巴戟、补骨脂温肾扶阳，吴茱萸温中和胃，肉豆蔻、五味子固涩止泻。使肾气得固，脾气健运，湿浊乃化，泄泻自愈。          [医案选]     金xx，女，33岁，已婚，病历号214509。     初诊：1976年2月18日，每值经行，大便泄泻，日有四至五次，腹部作胀，肠鸣，嗳气多，上次月经先期十天，量多有块，此次月经于2月15日来潮，今未净，腹痛腰痠，舌苔薄白腻、根微剥，脉象沉细，病属脾肾阳虚，肝气横逆，治以温补脾肾为主，疏肝调气为辅。     处方：党参15g白术12g茯苓12g炙甘草6g菟丝子12g补骨脂9g山药12g木香     6g砂壳3g艾叶3g六剂     二诊：2月25日，服上药后，腹胀减，嗳气多，大便仍稀，日一至二次，舌苔薄白腻，根剥，脉象沉软，治以温补脾肾，佐以疏肝。     处方：党参15g白术12g炮姜6g炙甘草6g菟丝子12g补骨脂9g吴萸3g木香6g狗脊12g橘皮6g六剂     三诊：3月8日，服上方六剂，腹部仍胀，肠鸣漉漉，大便仍稀，日一至二次，口渴，舌苔中根光剥，边淡黄腻，脉象细软，现在经前，仍从前法。     处方：党参15g白术12g姜炭6g炙甘草6g山药12g菟丝子12g木香6g橘皮6g狗脊12g桑寄生15g六剂     四诊：3月18日，此次月经周期复常，于3月13日来潮，五天净，量色正常，下腹仍痛，经期泄泻减少，仅一次，平时大便亦较正常，日一至二次，有时成形，右胁有时作痛，寐则盗汗，舌苔中根光剥质红，脉象沉弱，病有好转，仍服前方六剂。     五诊：4月9日，此次月经先期七天，4月6日来潮，量较多，色黑，下腹仍痛，腰疫便泻，日二次，肠鸣漉漉，舌苔中根光剥，边腻，脉沉细软，治以温补脾肾。     处方：党参15g白术12g炮姜6g炙甘草6g破故纸6g菟丝子12g木香6g狗脊12g桑寄生15g山药12g九剂     六诊：4月22日，末次月经4月6日来潮，五天净，量较多，色先黑后暗红，经后下腹疼痛减轻，大便泄泻未止，日二至三次，肠鸣，白带较多，舌苔中根光剥边腻，脉沉细软，治以补中益气，温补肾阳。     处方：党参15g白术12g黄芪12g炙甘草6g升麻炭3g巴戟天6g补骨脂6g菟丝子12g木香6g大枣6枚九剂     七诊：5月6日，前用补中益气，温补肾阳之法，诸恙均见转机，此次月经于5月2日来潮，五天净，量较前减少，色红，下腹疼痛亦减，大便次数明显减少，一至二日一行，但不成形，关节疫楚，舌苔中根光剥，边淡黄腻，脉沉细软，仍从前法。     处方：党参15g黄芪12g白术12g桂枝6g白芍9g炙甘草6g防风炭6g菟丝子12g川断12g山药12g大枣6枚九剂     小结：此例属于经行泄泻，主要病因由于命门火衰，未能蒸发脾阳，脾弱不能统血，血虚肝失所养，失其疏泄之常。通过辨证，病在肝脾肾三经，主要在于脾肾，故治法以温补脾肾为主，疏肝调气为辅，病情始初并不见效，后再采用补中益气，以升清阳，温补肾阳，以壮命火立法，诸恙逐渐得以向愈。(《钱伯煊妇科医案》)

每逢经行前后或正值经期，出现有规律的吐血或衄血者，称“经行吐衄”。《叶氏女科证治》有“经不往下行，而从口鼻中出，名曰逆经”的记载。          [病因病机]     本病的主要机理，多为血热而冲气上逆，迫血妄行所致。因气为血帅，血热则气热，气逆则血逆。临床常见的证型，则有肝经郁火，肺肾阴虚两种。     1.肝经郁火素性抑郁，或恚怒伤肝，肝郁化火，冲脉隶于阳明而附于肝，经行时冲气旺盛，冲气挟肝气上逆，火炎气逆，灼伤血络，血随气升，故上逆而为吐血衄血。     2.肺肾阴虚素体阴虚，经行时冲气旺盛，气火上逆，灼肺伤络，络损血溢，以致吐衄。     [诊断要点]     本病主要临床特征为每逢月经周期而吐血或衄血，经净后便逐渐停止。     [辨证论治]     经血逆行，治应本“热者清之”、“逆者平之”的原则，以清热降逆，引血下行为主，但不可过用苦寒克伐之剂，以免耗伤气血。     1.肝经郁火     [主要证候]经前或经期吐血、衄血，量较多，色鲜红，心烦易怒，或两胁胀痛，口苦咽干，头晕耳鸣，尿黄便结，月经可提前、量少甚或不行。舌红苔黄，脉弦数。     [证候分析]证属肝经郁火，值经前或行经之时，冲气挟肝火上逆，热伤阳络，血随气升，故吐血、衄血，量较多而色红。热扰冲任，则经期亦屡超前。因吐血、衄血较多，故经行量少，甚至不行。两胁为肝经所布，肝气郁结，则两胁胀痛。肝郁化火，则心烦易怒，口苦咽干。     肝火上扰则头晕耳鸣。热灼阴津，则尿黄便结。舌红苔黄，脉弦数，为肝热内盛之象。     [治法]疏肝清热，引血下行。     [方药]清肝引经汤(《中医妇科学》四版教材)。     当归、白芍、生地、丹皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草、牛膝、白茅根、甘草     方中当归、白芍养血柔肝，生地、丹皮凉血清热，栀子、黄芩清热降火，川楝子疏肝理气，茜草、白茅根佐生地以增清热凉血之功，牛膝引血下行，甘草调和诸药。若兼小腹疼痛者，为瘀阻胞中，于上方加桃仁、红花以活血祛瘀止痛。     2.肺肾阴虚     [主要证候]经前或经期吐血、衄血、量少、色黯红。平素可有头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，潮热咳嗽，咽干口渴。月经每先期、量少。舌红或绛，苔花剥或无苔，脉细数。     [证候分析]肺肾阴虚，虚火上炎，损伤肺络，故血上溢而为吐衄，量少、色鲜红。阴虚内热，故头晕耳鸣，手足心热，潮热，两颧潮红。热伤胞络，故月经先期、量少。灼肺伤津，则咽干，口渴，咳嗽。舌红绛，苔黄剥或无苔，脉细数，为阴虚内热之象。     [治法]滋肾润肺，引血下行。     [方药]顺经汤(《傅青主女科》)加牛膝。     当归、熟地、沙参、白芍、茯苓、黑荆芥、丹皮     方中当归、白芍养血调经，沙参润肺，熟地滋肾养肝，丹皮清热凉血，茯苓健脾宁心，黑荆芥引血归经，牛膝引血下行。          [文献摘要]     《沈氏女科辑要笺正·月事异常》云：倒经一证，亦曰逆经，乃有升无降，倒行逆施，多由阴虚于下，阳反上冲，非重剂抑降，无以复其下行为顺之常。甚者且须攻破，方能顺降。盖气火之上扬，为病最急。     [医案选]     钟××，20岁，门诊简易病历。     经期鼻衄已6年。于十二岁月经初潮，月经周期提前10天，量少色黑，行经2天，经期鼻衄，每遇情志影响则衄血量较多，有血块。经期烦躁易怒，头晕。平素白带量多，腰痛、腹痛，末次月经9月8日行经1天。舌边尖红，脉弦滑。诊为肝旺血热，逆经倒行。治以平肝清热。     方用：白茅根、藕节各30g皮6g胆草9g膝12g黄芩9g枳壳6g麦冬、栀子各9g服上方后10月15日经潮，未见倒经，月经正常，未见腹痛。随访牛年余，未再发生倒经现象。(《刘奉五妇科经验》)

每值临经或经行时，口舌糜烂，每月如期反复发作者，称“经行口糜”。     [病因病机]     其病发于口舌，总因于热。有阴虚火旺，热乘于心者；有胃热熏蒸而致者。     1.阴虚火旺素体阴虚，或欲念志火内动，或热病后耗津伤阴，值经行则营阴愈虚，虚火内炽，热乘于心，遂致口糜。     2.胃热熏蒸素食辛辣香燥或膏粱厚味，肠胃蕴热，经行冲气偏盛，挟胃热上冲，以致口糜。     [诊断要点]     临床主要特点是发病与月经有关，每伴随月经周期反复发作，经净则渐愈。     [辨证论治]     经行口糜，既多属热，治宜清热为主。虚者养阴清热；实者清热泻火。若挟脾湿者，宜利湿清热。     1.阴虚火旺     [主要证候]经期口舌糜烂，口燥咽干，五心烦热，尿少色黄。舌红苔少，脉细数。     [证候分析]阴虚火旺，火热乘心，则经期口舌糜烂。阴津不能上乘，则口燥咽干。阴虚不能敛阳，则五心烦热。内热灼津伤液，则尿少色黄。舌红苔少，脉细数，均为阴虚内热之征。     [治法]滋阴降火。     [方药]知柏地黄汤(《症因脉治》)。     熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏     方中以熟地、山萸肉、山药补肝肾之阴，知母、黄柏、丹皮清肾中之伏火，佐茯苓、泽泻引热由小便下行。     2.胃热熏蒸     [主要证候]经行口舌生疮，口臭，口干喜饮，尿黄便结。舌苔黄厚，脉滑数。     [证候分析]口为胃之门户，胃热炽盛，熏蒸于上，则口舌生疮，口臭口干。热盛灼伤津液，则尿黄便结。苔黄厚，脉滑数，均为胃热炽盛之象。     [治法]清热泻火，荡涤胃热。     [方药]凉膈散(《和剂局方》)。     大黄、朴硝、甘草、山栀、薄荷叶、黄芩、连翘、竹叶     方中朴硝、大黄清热泻下，连翘、竹叶、栀子、黄芩清热解毒，甘草缓急和中，薄荷清疏。全方咸寒苦甘，清热泻下，则胃热自清，口糜自愈。     若脾虚湿热内盛者，则口糜或口唇泡疹，脘腹胀满，大便溏臭。治宜芳香化浊，清热利湿，方用甘露消毒丹(《温热经纬》)。     飞滑、石绵、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝、母木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻     方中藿香、石菖蒲、薄荷、白豆蔻芳香化湿，宣泄气机；黄芩、连翘清热解毒；滑石、木通、茵陈利湿清热；射干、贝母散结泻火。全方清热于湿中，渗湿于热下，使湿化清热，气机得宣，诸证自除。          [医案选]     杜××女39岁已婚医院职工。于1973年6月29日初诊。     患者曾足月顺产两胎。近年余经前后头顶痛，口舌生疮，经后面目虚浮，胃纳差，平素血压偏低，曾患美尼尔氏综合征。月经周期常提前四五天，量中等。末次月经六月廿四日。现经水适净，面色较黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。     辨证：血虚肝旺，虚火上炎，兼有脾虚之征。     治则：滋肾养肝为主，佐以健脾益气。     处方：熟地15g生地15g女贞子15g淮山25g党参15g太子参15g甘草6g生龙骨30g三剂，每天一剂。另：冰硼散一瓶，蜜调外涂口舌溃烂处。     7月27日二诊：本次月经刚净二天，口舌生疮较前减轻，但头痛仍剧，至今未止，舌心红，脉弦细。     治则：滋肾益阴，佐以平肝潜阳。     处方：熟地15g生地15g黄精30g杞子15g白芍12g淮山15g杭菊花10g钩藤15g四剂，每天一剂。     8月10日三诊：月经将潮，烦燥，口微苦，唇舌各有一溃疡面，巅顶痛稍减，舌苔微黄，脉弦细。     治则：滋肾柔肝养血。     处方：生地25g黄精30g桑椹15g淮山20g白芍15g郁金12g桑寄生20g制首乌15g四剂，每天一剂。     10月5日四诊：近二月来，经前服上方加减五六剂，经前后头顶痛显著减轻，口舌生疮已除，仍守前法。     处方：熟地20g黄精30g女贞子15g白芍12g制首乌25g天麻9g白芷9g淮山20g陈皮5g生龙骨30g四剂，每天一剂。追踪五年无复发。(《罗元恺医著选》)

每值临经时或行经期间，周身皮肤突起红疹，或起风团，瘙痒异常，经净渐退者，称“经行风疹块”，或称“经行瘦”。          [病因病机]     本病多因风邪为患，有因血虚生风，有因风邪于行经之际乘虚而人。     1.血虚因素体血虚，或因多产、久病失养，营阴暗损，经行时阴血益感不足，血虚生风，风盛则痒。     2.风热素体阳盛，或过食辛辣之品，血分蕴热，经行时气血俱虚，风邪乘虚而人，与热相搏，遂发风疹。     [诊断要点]     本病发作与月经周期密切相关，每随经行则发,经净渐消。并无其他诱因，与一般风疹块因过敏物质诱发者不同。     [辨证论治]     本病治疗，结合月经特点，以养血祛风为主。但应慎用辛温香燥之品，在生活上宜慎风寒，禁辛辣。     1.血虚     [主要证候]经行风疹频发，瘙痒难忍，入夜尤甚，面色不华，肌肤枯燥。舌淡红苔薄，脉虚数。     [证候分析)营阴不足，血虚生风，风胜则痒。经行时阴血愈虚，故风疹频发。因血属阴，故人夜痒甚。血虚不能上荣于面，则面色不华。血虚肌肤失荣，则肌肤枯燥。舌淡红，苔薄，脉虚数，均为血虚生风之象。     [治法]养血疏风。     [方药]当归饮子(《证治准绳》)。     当归、川芎、白芍、生地、防风、荆芥、黄芪、甘草、白蒺藜、何首乌     方用四物汤加首乌、荆、防养血祛风，白蒺藜疏肝泄风，黄芪、甘草益气固表，扶正达邪。     2.风热     [主要证候]经行身发红色风团、疹块，瘙痒不堪，感风遇热，其痒尤甚，口干喜饮，尿黄便结。舌红，苔黄，脉浮数。     [证候分析]风热相搏，邪郁肌腠，则身起红色风团，瘙痒异常。热甚伤津，则口干喜饮，尿黄便结。舌红苔黄，脉浮数，均为风热内盛之象。     [治法]疏风清热。     [方药]消风散(《外科正宗》)。     荆芥、防风、当归、生地、苦参、炒苍术、蝉蜕、木通、胡麻仁、生知母、煅石膏、生甘草、牛蒡子     方中当归、生地、荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕养血清热泄风；苦参、苍术燥湿清热解毒；胡麻仁养血润燥；知母、石膏清热泻火；木通、甘草清火利尿，导热由小便下行。

每逢经行前后，或正值经期，出现头目眩晕，视物昏花，并伴随月经周期发作者，称为“经行眩晕”。     [病因病机]     本病有因于虚者，多为血虚或阴虚；有因于实者，多为痰湿内阻而致清阳不升。     1.血虚素体血虚，或精血化源不足，经行时其血更虚，血虚不能上荣，故头目眩晕。     2.阴虚阳亢素体阴虚，久病或热病之后，或劳欲过度，阴精屡损，每值经行阴血益感不足，阴虚不能敛阳，遂发本病。     3.脾虚挟痰素体脾虚，运化失职，水湿停聚而成痰。经行气血下注，其气益虚，清阳不升，痰湿上扰清窍。     [诊断要点]     头目眩晕每次均伴随月经周期发作。若与经行无关者，则不属本病范畴。     [辨证论治]     血虚者，宜养心益脾；阴虚阳亢者，则宜滋阴潜阳；阳虚挟痰者，宜健脾升阳，除湿化痰。     1.血虚     [主要证候]经行或经后，头目眩晕，经行量少，色红质稀，面色萎黄，或白无华，心悸少寐。舌淡，苔薄白，脉细弱。     [证候分析]血虚不能上荣，则头目眩晕。血虚经血来源不足，则经行量少，色淡红质稀。血虚不上荣于面，则面色萎黄或觥白无华。血不营心则心悸少寐。舌淡，苔薄白，脉细弱，均为血虚之候。     [治法]养心益脾。     [方药]归脾汤(《校注妇人良方》)加枸杞、制首乌。     人参、炒白术、炒黄芪、圆肉、茯神、当归、远志、炒酸枣、仁木香、炙甘草、生姜、大枣     方中人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，当归、枸纪、首乌滋阴养血，茯神、远志、枣仁、圆肉宁心安神，广木香、生姜、大枣醒脾理气和胃，使脾健则血长，眩晕自愈。     2.阴虚阳亢     [主要证候]经行头晕目眩，量多色鲜红，烦躁易怒，口干咽燥。舌红苔黄，脉弦细数。     [证候分析]阴虚阳亢，风热上扰清空，则经行头晕目眩，阴虚生内热，热盛迫血妄行，故经行量多色红。阴虚不能敛肝，则烦躁易怒，阴虚津液不能上承，则口干咽燥。舌红苔黄，脉弦细数，均为阴虚阳亢之象。     [治法]滋阴潜阳。     [方药]天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)。     天麻、钩藤、山栀、黄芩、杜仲、生石、决川、牛膝、益母草、桑寄生、夜交、藤朱、茯神     方中用天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，杜仲、桑寄生补益肝肾，山栀、黄芩清肝泻火，益母草人血分以清风热，川牛膝引热下行，辅以夜交藤、朱茯神宁心安神。     3.脾虚挟痰     [主要证候]经行前后，头晕沉重，胸闷泛恶，少食多寐。苔白腻，脉濡滑。     [证候分析]脾虚湿盛，聚而成痰，痰湿交阻，清阳不升，浊阴不降，以致头晕沉重。痰浊停阻中焦，气机不利，故胸闷恶心。脾阳不振，则少食多寐。苔白腻，脉濡滑，乃痰湿内蕴之征。     [治法]宜健脾温阳，化湿祛痰。     [方药]半夏白术天麻汤(《医学心悟》)。     半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、炙甘草、蔓荆子、生姜、大枣     方用二陈汤化湿除痰，白术健脾，天麻熄风化痰，蔓荆子载药上行而止头痛，姜、枣调和营卫。若痰郁化火，证见头目胀痛，心烦口苦，舌苔黄腻，脉弦滑者，可于方中加黄芩、竹茹以清热涤痰。

每逢经行前后，或正值经期，头面四肢浮肿者，称为“经行浮肿”。或称“经来遍身浮肿”。     [病因病机]     本病多因脾肾阳虚，气化不利，水湿不运，或因肝郁气滞，血行不畅，滞而作胀。     1.脾肾阳虚平素思虑劳倦过度，损及脾肾，经水将行，精血流注于胞，脾肾益虚，阳气不运，水湿不化，溢于肌肤，遂发浮肿。     2.气滞血瘀情志内伤，肝失条达，疏泄无权，气行不畅，血行受阻。月经以通畅为顺，若气滞血行不畅，则滞而为肿。     [诊断要点]     经行浮肿是伴随月经周期而发作的一种证候，经净则浮肿渐消。如经净后浮肿仍不能消退者，则需考虑是否为肝、肾功能不良而引起，应结合有关检查，明确诊断。     [辨证论治]     本病重在辨其虚实。若经行面浮肢肿，按之没指，为脾肾阳虚之证；若经行肢体肿胀，按之随手而起，则为肝郁气滞。证有虚实，论治有异，兹分述如下：     1.脾肾阳虚     [主要证候]经行面浮肢肿，腹胀纳减，腰膝痠软，大便溏薄，经行量多，色淡红质薄。舌淡，苔白腻，脉沉缓，或濡细。     [证候分析]脾肾阳虚，水湿泛溢莫制，则见四肢浮肿。脾虚失运，则纳减腹胀，大便稀溏。腰为肾府，肾虚则腰膝疫软。脾肾虚损，经血失固，则经行量多，色淡红质薄。舌淡苔白腻，脉沉缓或濡细，乃为阳虚不足之候。     [治法]温肾，健脾，利水。     [方药]苓桂术甘汤(《伤寒论》)加补骨脂、川芎、巴戟。     茯苓、白术、桂枝、甘草     方用白术、茯苓健脾利水，补骨脂、巴戟、桂枝温阳化气行水，川芎理血中之滞，佐以甘草调和脾胃。共奏温肾健脾，化气利水之功。     2.气滞血瘀     [主要证候]经行肢体肿胀，脘闷胁胀，善叹息。苔薄白，脉弦细。     [证候分析]气滞血行不畅，则肢体肿胀。苔薄白，脉弦细，均为气滞血瘀之征。     [治法]理气活血。     [方药]八物汤(《济阴纲目》)加泽兰、茯苓皮。     当归、川芎、芍药、熟地、延胡、索川、楝子、炒木香、槟榔     方中四物汤以养血活血，延胡索行血中之滞，泽兰活血消肿，川楝子、木香、槟榔疏肝理气。气行则血行。以收理气消肿之效。

每值行经前后，或正值经期，出现烦燥易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁，喃喃自语，彻夜不眠，等证者，称为“经行情志异常”。亦有称为“周期性精神病”者。          [病因病机]     本病多由于情志内伤，思虑劳倦或肝气郁结所致。     1.肝气郁结情怀不畅，肝气不舒，木郁克土，脾虚则不能化生精血，使心神失养，神无所主，遂致情志异常。     2.痰火上扰情志郁结，郁而化火，火性炎上，炼液成痰，痰火壅积胸膈，上蒙清窍，神明逆乱，以致情志异常。     [诊断要点]     临床特点是情志异常随月经周期反复发作。多数病人在行经前便出现证候，也可发生在经期者，持续时间可达5—10天。经净后情志渐复正常。     [辨证论治]     本病治疗须结合证情，因于肝郁者，治当养血舒肝；因于痰火者，则宜清热涤痰。     1.肝气郁结     [主要证候]精神抑郁不乐，情绪不宁，胸闷胁胀，不思饮食。苔薄腻，脉弦细。     [证候分析]病因情志所伤，肝失条达，故精神抑郁，情绪不宁。足厥阴肝经布胁肋，肝郁气滞，则胸闷胁胀。肝气犯脾，故不思饮食。苔薄腻，脉弦，为肝郁之象。     [治法]舒肝解郁。     [方药]逍遥散(方见月经先后无定期)。     2.痰火上扰     [主要证候]狂躁不安，头痛失眠，面红目赤，心胸烦闷。舌红或绛，苔黄厚或腻，脉弦大滑数。     [证候分析]痰火内扰神明，则狂躁不安，头痛失眠。肝热痰火上扰清窍，故面红目赤。痰火结于胸中，则心胸烦闷。舌红或绛，苔黄厚或腻，脉弦大滑数，均属痰火内盛，阳气独亢之象。     [治法]清热涤痰。     [方药]生铁落饮(《医学心悟》)。     天冬、麦冬、贝母、胆星、橘红、远志、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂、石菖蒲、生铁落     方中生铁落重镇降逆，胆星，贝母、橘红清热涤痰，菖蒲、远志、辰砂宣窍安神，二冬、玄参、连翘、钩藤养阴清热。使热去痰除，则神清志定而病自除。          [医案选]     苗××，女，24岁，未婚，1跖9年10月21日初诊。     其母代述，一年前因与男友失偕，情怀常结，愤懑不平，经常头晕头疼，睡中呼喊。半年来，每于经前7—10天，即兴奋暴怒，秽言恶语，毁物自伤，或打骂妹弟，不食不眠，大便秘结，俟月经行后，始逐渐平静，并自觉羞惭。末次月经在9月30日，量少色紫，行经两天而止。刻诊经期将近，恍惚心乱，泛恶纳呆，白带量多，气味秽恶，目眶青黑，目睛微红，大便间日未行，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。此为气郁化火，炼液成痰，痰火扰心，神明被阻，拟予清肝泻火，豁痰开窍，镇静安神之剂。     处方：清半夏、云茯苓各9g化橘红6g淡竹茹12g生大黄9g(后下)广郁金9g生白矾3g川黄莲4.5g生龙齿15g(打)杭菊花9g白蒺藜9g黛蛤散12g朱砂安神丸一付(睡前另服)3剂。     另用：蛇床子9g吴茱萸3g川黄柏6g布包、泡水，坐浴熏洗，每日二次。     二诊(10月23日)     药后腑气畅行，带下渐止，烦躁略减，睡眠尚安，舌苔渐退，舌质尚红，脉仍弦滑。已获效机，再步前法，原方加胆星4.5S，以制重其力。3剂，水煎服。     三诊(10月凹日)     上方连服3剂，病情明显好转，烦躁大减，睡眠安稳，饮食、二便均调，惟小腹坠痛，胸胁痞闷，时作太息，脉仍弦滑，苔薄而润。此经候欲临之象，当因势利导，治予疏肝理气，养血调经之剂。     处方：软柴胡9g炒枳壳9g苦桔梗4.5g杭白芍12g秦当归15g台乌药6g香附米、紫丹参各9g桃仁泥12g西红花6g化橘红6g川楝子9g4剂，水煎服。     四诊(11月5日)     服药一剂后，月经来潮。此次行经4天，量较前增多，夹有紫黑血块，胸次已宽，腹痛亦止，目眶青黑渐有消退。尚觉体疲心慌，口淡无味，舌淡红，苔薄白，脉弦略细，此邪势已衰，正气待复，拟滋阴养血，理脾渗湿为法。     处方：秦当归、杭白芍各15g女贞子、细生地各9g五味子6g条黄芩6g炒白术、云茯苓各9g广陈皮6g柏子仁、远志肉各9g炙甘草6g香附米4.5g4剂，水煎服。嘱下次经潮前7天，每日晨服英神普救丸7粒，下午服二陈丸一付，睡前服安神补心丸一付。经期及经后，仍服三诊及四诊方各4剂。停药后观察半年，诸症未复发，月经亦归正常。(《哈荔田妇科医案医话选》)

部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的证候，如眩晕耳鸣，烘热汗出，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为“绝经前后诸证”，亦称“经断前后诸证”。这些证候往往轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者一年半载，长者迁延数年，甚者可影响生活和工作。          [病因病机]     妇女在绝经前后，肾气渐衰，冲任二脉虚衰，天癸渐竭，月经将断而至绝经；生殖能力降低而至消失，此本是妇女正常的生理变化，但有些妇女由于素体差异及生活环境等的影响，不能适应这个阶段的生理过渡，使阴阳二气不平衡，脏腑气血不相协调，因而出现一系列证候。     本病以肾虚为主，因偏于阴虚或偏于阳虚，或阴阳两虚而出现不同证候，并可累及心、肝、脾。     1.肾阴虚天癸属于阴精。天癸渐竭，肾阴便见不足。素体阴虚，或数脱于血，多产房劳者，在此期则可出现肾阴亏虚，阳失潜藏之证。若肾水不能上济心火，可致心肾不交；又肾阴不足以涵养肝木，或情志不畅，郁结化热，灼烁真阴，可致肝肾阴虚，肝阳上亢。     2.肾阳虚绝经之期肾气渐衰，若素体阳虚，或过用寒凉及过度贪凉取冷，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，或劳倦过度，耗损脾阳，也可出现脾肾阳虚之候。     [诊断要点]     本病出现的证候往往因人而异，轻重不一，但多伴有月经紊乱，而发病时间是在绝经前后。其症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，临证时应注意鉴别。绝经前后的年龄亦为癥瘕好发之期，此际如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症者，应详加诊察，必要时结合现代医学的检查方法，明确诊断，以免贻误病情。     [辨证论治]     本病以肾虚为本，在治疗上应注重维护肾气，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于辛热，更不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。     1.肾阴虚     [主要证候]头目晕眩耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝痠疼，或月经先期或先后不定，经色鲜红，量或多或少，或皮肤干燥、瘙痒，口干，大便干结，尿少色黄。舌红少苔，脉细数。     [证候分析]肾阴虚不能上荣于头目脑髓，故头目眩晕而耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故头面烘热，汗出，五心烦热；肾虚则腰膝痠痛；肾阴虚冲任失调，则月经先期或先后、多少不定。阴虚血燥生风，故皮肤干燥或瘙痒；阴虚内热，故口干便秘溺短赤。舌红少苔，脉细数，均为阴虚之象。     [治法]滋养肾阴，佐以潜阳。     [方药]左归饮(《景岳全书》)加制首乌、龟板。     熟地、山药、枸杞、山茱萸、茯苓、炙甘草     方中熟地、枸杞、山茱萸、制首乌益肝肾，补精血以滋先天；山药、茯苓、炙甘草健脾和中，补后天以养先天；龟板育阴潜阳，补益冲任。如皮肤瘙痒者，可酌加蝉蜕、防风、海桐皮、玉竹以润燥疏风。头痛眩晕甚者，可酌加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风，或再加牛膝、桑寄生以引血下行。     若肝肾阴虚，肝阳上亢，而兼烦躁易怒，胁痛口苦，失眠多梦者，宜滋肾柔肝，育阴潜阳，方用左归饮合二至丸(方见经期延长)加龟板、郁金。     若因肾水不能上济心火，以致心肾不交，而见心悸怔忡，失眠多梦，健忘，甚或情志失常者，宜滋肾宁心安神，可兼服补心丹(《摄生秘剖》)。     生地、玄参、麦冬、天冬、党参、丹参、茯神、枣仁、远志、五味子、柏子仁、桔梗、当归蜜丸，朱砂为衣。     2.肾阳虚     [主要证候]面色晦黯，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝疫冷，纳呆腹胀，大便溏薄，或经行量多，或崩中暴下，色淡或黯，有块，面浮肢肿，夜尿多或尿频失禁，或带下清稀。舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细无力。     [证候分析]肾阳虚惫，命门火衰，阳气不能外达，经脉失于温煦，故面色晦黯，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝疫冷；肾阳既虚，则不能温煦脾阳，脾失健运，故纳呆腹胀，大便溏薄；肾虚冲任不固，则经行量多或崩中暴下；肾与膀胱相为表里，肾阳虚则膀胱气化无力，而水道莫制，故小便频或失禁，夜尿多。面浮肢肿，舌质淡或胖嫩，苔薄白，脉沉细无力，均为肾阳虚之象。     [治法]温肾扶阳，佐以温中健脾。     [方药]右归丸(方见崩漏)合理中丸(《伤寒论》)。     党参、白术、干姜、炙甘草     方中熟地、山茱萸、枸杞滋养肝肾；附子、肉桂、干姜、鹿角胶、杜仲、菟丝子温补肾阳；党参、白术、山药、炙甘草健脾益气；当归养血调经，如便溏者，可去之，酌加肉豆蔻以温涩止泻。     温肾药物，可用补骨脂、仙灵脾、仙茅、覆盆子等，较之附、桂更适用于本病。     如肾阴阳俱虚，错杂并见，时而见畏寒，时而烘热汗出，头晕耳鸣，腰痠乏力，舌苔薄，脉细。治宜补肾扶阳，益养冲任。方用二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸加熟地。     仙茅、仙灵脾、当归、巴戟、黄柏、知母     方中以仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，熟地、女贞子、旱莲草滋养阴精，黄柏、知母泻相火而益阴，当归温润养血而调冲任。          [医案选]     案一崔XX，女，46岁，干部，1978年11月3日初诊。     两年来月事先期，血压偏高，时感头晕目眩，颈面烘热，胸膺闷痛，烦躁易怒，不能自制，咽干口苦，脘痞纳呆，倦怠乏力，便秘溲黄，西医诊为更年期综合征，经用激素治疗，效果不彰。刻值经期，量多色鲜，舌质淡红略胖，舌苔薄黄少津，脉来沉细而弦。此属肝肾阴虚，木郁化火，脾胃失和，治拟滋阴泻火，平肝和胃。     处方：嫩钩藤、白蒺藜各10g焦栀仁、龙胆草各6g润元参10g原寸冬9g天仙藤、石菖蒲各9g紫厚朴6g焦三仙8g云茯苓12g首乌藤9g紫丹参15g嫩小草6g磁朱丸3g(吞服)5剂，水煎服。     二诊(11月9日)     药后，烦躁潮热发作减少，睡眠略有改善，月汛已止，带经六天，刻仍纳少，食后泛恶左侧胸胁疼楚，舌渐润，脉象同前。再依前法，原方丹参减为9g，去元参，加清半夏9g、淡竹茹7g以降逆止呕；加片姜黄8g以活络止痛，予4剂，水煎服(连服2剂停一天)。     三诊—四诊继依上方出入。     五诊(11月30日)     躁烦潮热已多日未作，睡眠向和，纳食渐增。日昨经潮，头晕目眩，肢面浮肿，腹部胀痛，舌淡红苔薄白，脉沉细弦。拟先养血调经为治。     处方：秦当归、鸡血藤各12g川芎片6g赤芍药10g川楝子9g元胡索3g香附米9g台乌药6g清半夏10g砂仁米1.5g粉甘草6g夜交藤12g女贞子9g朱灯心1.5g4剂，水煎服。     六诊(12月3日)     月经已止，头晕已除，烦躁潮热末发，惟肿势末消，大恭大畅，拟补益肝肾，健脾渗湿为法。     处方：女贞子、旱莲草、甘枸杞、云茯苓、炒白术冬葵子、清半夏各9g广陈皮6g厚朴化9g汉防已9g炒神粕9g刘寄奴9g。7剂，隔日一剂。水煎服。     上方出入共服20余剂，浮肿尽消，诸症悉减，予二至丸二瓶，嘱每日睡前服20粒。     按本例头晕目眩、烦躁易怒、时发潮热，便秘溲黄，乃因肝肾阴虚，肝火上炎，肝阳亢盛，故以元参、寸冬、胆草、栀子、钩藤、蒺藜、磁朱丸等滋阴泻火，平肝潜降为主。肝肾既虚，肝火涵养则疏泄无权，横逆犯胃，故见脘痞纳呆、食后泛恶，因予清夏、竹茹、紫朴、焦三仙等理气宽中，和胃降逆；阴血不能上奉，则心脉失养，行血无力，络道不畅，故见胸前区闷痛，寐少梦多，因予夜交藤、合欢花安神益智，云茯苓交通心肾，天仙藤、节菖蒲、片姜黄舒脉通络定痛，凡此皆属“急则治标”的对症疗法。六诊则益肝肾、健脾胃，且拟二至丸缓调继后，以为缓治其本，巩固疗效的长远之计。(《哈荔田妇科医案医话选》)

带下量明显增多，色、质、臭气异常，或伴全身、或局部症状者，称带下病。正常带下乃为肾气充盛，脾气健运，由任、带所约束而润泽于阴户的一种无色、质粘、无臭的阴液，其量不多。此即《沈氏女科辑要笺正》引王孟英所说：“带下女子生而即有，津津常润，本非病也。”至于经间期、经前期以及妊娠期带下稍有增多者，均属正常现象，不作疾病论。     带下病首见于《素问·骨空论》，“任脉为病，女子带下瘕聚”。带下病有广义狭义两种。广义带下病，如《史记·扁鹊仓公列传》所称妇科医生为带下医。《金匮要略》亦谓：“妇人之病，因虚、积冷……此皆带下”等。狭义带下病《诸病源候论》始有记载。《校注妇人良方》认为“病生于带脉，故名带下”。明清时代的妇产科著作对此记载尤详。如《傅青主女科》以此列为首篇，他根据带下颜色的变化，详细分析了白、黄、赤、青、黑五色带下的证治。临床上以白带、黄带、青带为常见。故本章着重论述这三种。          [病因病机]     本病主要由于湿邪影响任、带，以致带脉失约，任脉不固所形成。湿邪有内外之别，外湿指外感之湿邪；内湿，一般指脾虚失运，肾虚失固所致。故本章以脾虚、肾虚、湿热三者来分析。     1.脾虚饮食不节，劳倦过度；思虑过多，情怀抑郁，肝气乘脾，损伤脾气，运化失常，水谷之精微不能上输以化血，反聚而成湿，流注下焦，伤及任、带而为带下。     2.肾虚素体肾气不足，下元亏损，或房劳多产，伤及肾气，封藏失职，阴液滑脱而下；亦有肾阴偏虚，相火偏旺，阴虚失守，任、带不固，火旺迫之，带下赤白者。     3.湿热(毒)经行产后，胞脉空虚，如因摄生不洁，或因久居阴湿之地，或因手术损伤，以致湿邪乘虚而人，蕴而化热，伤及任、带，发为带下。亦有肝经湿热下注，或因热毒蕴蒸损伤血络，导致带下赤白者。     带下日久，阴液耗损，可致虚实错杂，或虚者更虚，故宜及早防治。          [诊断要点]     妇女阴道内流出的带下量多绵绵不断，或色、质、气味异常，或伴有全身症状者，可诊断为本病。赤带与经间期出血，经漏，可参阅前面有关内容以资鉴别；脓浊带下与阴疮排出的脓液，可通过妇科检查而鉴别。如带下五色夹杂，如脓似血，奇臭难闻，当警惕癌变，应结合必要的检查以明确诊断。          [辨证论治]     带下辨证，首先在于辨别量、色、质、气味。一般来说，色深(黄、赤、青绿)、质粘稠、有臭秽者，多属实、属热；色淡(淡白、淡黄)、质稀或有腥气者，多属虚、属寒。临证时，结合全身症状，联系病史、产史等全面分析，作出正确的辨证论治。湿热的宜清，宜利；脾肾两虚的，以调补脾肾为主。治脾宜升，宜燥；治肾宜补，宜涩。有些尚需配合外治，才能提高疗效。     1.脾虚     [主要证候]带下色白或淡黄，质粘稠，无臭气，绵绵不断，面色觥白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，纳少便溏，两足跗肿。舌淡，苔白或腻，脉缓弱。     [证候分析]脾气虚弱，不能运化水湿，水湿之气下陷而为带下。脾虚中阳不振，则面色不荣而呈觥白或萎黄，四肢不温，精神疲乏。脾虚失运，则纳少便溏，两足跗肿。舌淡苔白或腻，脉缓弱，也为脾虚中阳不振之象。     [治法]健脾益气，升阳除湿。     [方药]完带汤(《傅青主女科》)。     白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子     方中重用白术，山药以健脾束带；人参、甘草补气扶中；苍术燥湿健脾；柴胡、白芍、陈皮舒肝解郁，理气升阳；车前子利水除湿；黑芥穗人血分祛风胜湿。全方脾、胃、肝三经同治。具有健脾益气，升阳除湿之功。如肾虚腰痛者，加杜仲、菟丝子。寒凝腹痛者，加香附、艾叶；若带下日久，滑脱不止者，可选加固涩止带药，如金樱子、龙骨、芡实、乌贼骨之类。     若湿蕴化热者，症见带下粘稠色黄，治宜清热利湿止带，方用易黄汤(《傅青主女科》)。     山药、芡实、黄柏、车前子、白果     方中山药、芡实、车前子健脾化湿；白果固涩止带；黄柏清热燥湿，使热去湿化，则带自止。     2.肾虚     (1)肾阳虚     [主要证候]白带清冷，量多，质稀薄，终日淋漓不断，腰疫如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄。舌淡，苔薄白，脉沉迟。     [证候分析]肾阳不足，阳虚内寒，带脉失约，任脉不固，故带下清冷，量多，滑脱而下。     肾阳不足，命门火衰，不能下暖膀胱，故小便频数清长。不能上温脾阳，故大便溏薄。腰为肾为外府，肾虚失养，则腰疫如折。小腹为胞宫所居之处，胞络系于肾，肾阳虚衰，不能温煦胞宫，则小腹有冷感。舌淡，苔薄白，脉沉迟，亦为肾阳不足之征。     [治法]温肾培元，固涩止带。     [方药]内补丸(《女科切要》)。     鹿茸、兔丝子、潼蒺藜、黄芪、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子、白蒺藜、紫菀茸     方中鹿茸、肉苁蓉温肾阳，生精髓，益血脉；菟丝子补肝肾，固任脉；黄芪补气；肉桂、附子温命门，补真火；潼蒺藜温肾止腰痛；白蒺藜疏肝泄风；紫菀茸温肺益肾；桑螵蛸收涩固精。全方有温肾壮阳，益精固涩之力。便溏者，去肉苁蓉，加补骨脂、肉豆蔻。     (2)肾阴虚     [主要证候]带下赤白，质稍粘无臭，阴部灼热，头昏目眩，或面部烘热，五心烦热，失眠多梦，便艰尿黄。舌红少苔，脉细略数。     [证候分析]肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，任、带失固，故带下赤白、质粘，阴部灼热；     阴虚不能潜阳，虚阳上扰则头昏目眩，面部烘热，五心烦躁，肾水亏损，不能上济于心，则失眠多梦。便艰尿黄，舌红少苔，脉细数，均为肾阴亏损之象。     [治法]益肾滋阴，清热止带。     [方药]知柏地黄汤(方见月经病·经行口糜)加芡实、金樱子，补肾固涩止带。     3.湿热(毒)     (1)湿热     [主要证候]带下量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭气，胸闷口腻，纳食较差，或小腹作痛，或带下色白质粘如豆腐渣状，阴痒等，小便黄少。舌苔黄腻或厚，脉濡略数。     [证候分析]湿热蕴积于下，损伤任、带二脉，故带下量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭气；湿热内阻则胸闷口腻，纳食较差；湿热伤津，则小便黄少。舌苔黄腻或厚，脉濡略数，均为湿热之象。偏于湿重者，可见带多色白，质稠如豆腐渣状，阴痒等症。     [治法]清利湿热。     [方药]止带方(《世补斋·不谢方》)。     猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝     方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿，茵陈、黄柏、栀子、丹皮清热泻火解毒，牛膝引药下行。     若肝经湿热下注，证见带多色黄，或黄绿。质粘或呈泡沫状，有臭气，阴部痒痛，头部昏疼，烦躁易怒，治当清肝利湿，用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)。     龙胆草、山栀、黄芩、车前子、木通、泽泻、生地、当归、甘草、柴胡     外治法参见阴痒。     (2)热毒     [主要证候]带下量多，或赤白相兼，或五色杂下，质粘腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻，小腹作痛，烦热口干，头昏晕，午后尤甚，大便干结或臭秽，小便黄少。舌红，苔黄干，脉数。     [证候分析]热毒损伤任、带、血、气，故带下亦白，甚或五色杂下；质粘如脓样，且有臭气者，均是热毒蕴蒸之象。热毒伤津，故烦热，口干，便难，尿黄，热毒伤正，阴血大耗，故头昏，午后尤甚等。舌红，苔黄，脉数，均为热毒之征。     [治法]清热解毒。     [方药]五味消毒饮《医宗金鉴》加白花蛇舌草、樗根白皮、白术。     蒲公英、金银花、野菊花、紫地丁、天葵子     方中蒲公英、金银花、野菊花、紫地丁、天葵子均为清热解毒之品；白花蛇舌草既能清热解毒，又可利湿；樗根白皮在清利湿热中有止血的作用；白术健脾利湿。若脾胃虚弱，正气不足者，可加黄芪以扶正托毒。          [其他疗法]     1.单方成药     (1)鸡冠花30g、金樱子15g、白果10个，水煎服。     (2)白果7-10个去心，和豆腐屈服。     (3)金樱子30g，水煎服，或与猪膀胱，或与冰糖燉服。     (4)乌鸡白风丸，服法见说明，带下质稀者服之有效。     2.外治法参见阴痒。     [文献摘要]     《傅青主女科》：夫带下俱是湿症。而以带名者，因带脉不能约束而有此病。     《女科经纶》引缪仲淳语：白带多是脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物，皆由肝木郁于地中使然，法当开提肝气，补助脾元，盖以白带多属气虚，故健脾补气要法也。     《妇人秘科》云：带下之病，妇女多有之。赤者属热，兼虚兼火治之。白者属湿，兼虚兼痰治之。年久不止者，以补脾胃为主兼升提。大抵瘦人多火，肥人多痰。     《沈氏女科辑要笺正》张山雷曰：古病多属虚寒，故巢氏病源，孙氏千金，皆以辛热治带下，此今时所绝无仅有之候，可以存而弗论。若湿热则今病最多，而亦最易治，其所下者，必秽浊腥臭，甚者且皮肤湿痒，淫溢欲腐，若夫脾虚气虚之症，固亦有之。则东垣之所谓清阳下陷，果属气陷，参芪补中，而少少升清，亦尚易治，但立斋、养葵所言，则几几乎万病尽然，断不足据。丹溪以湿痰立论，实即湿热之病，不足为异。景岳以脾肾两虚为言，则带出精窍，言肾较为切近，视专论脾胃清气不升者，尤为明白，新甫即立斋，而尧封似乎认作二人，是其失检。若缪仲淳以为木郁地中，实即相火郁窒横行而疏泄太过耳。古人许多治法，惟戴人大攻，断不可训，此外则大温大寒大补，各有对药之病，因证立方，具有至理，不可偏废。          [医案选]     案一一妇人吞酸饱满，食少便泄，月经不调，服清气化痰丸，两膝渐肿。寒热往来，带下黄白，面萎体倦，此脾胃俱虚，湿痰下注，用补中益气，倍用参术，加茯苓，半夏、炮姜而愈。(《校注妇人良方·带下方论》)     案二鲁××，女，38岁，已婚，1977年5月6日初诊。     去岁曾患“尿路感染”，发作尿频、尿痛、尿浊、愈后每见带下量多，经后尤甚，色黄粘浊，臭秽难闻，恙延数月，治无著效。伴见日哺烦热，脘腹痞闷，食不知味，腰膂痠楚，少腹胀痛，口苦咽干，小溲赤热，尿道灼痛。妇科检查诊为：“宫颈糜烂”、“阴道炎”。刻诊脉来滑数，舌苔黄腻，周边薄白，舌质暗红，此系湿毒蕴热，注于下焦，郁滞气机，治以清化湿热之法。     处方：盐黄柏6g银花12g瞿麦穗9g海金沙9g车前子、滑石块各12g(三药同布包)白扁蓄、川革荫、冬葵子各9g粉甘草6g白檀香3g淮木通4.5g干虎杖12g3剂，水煎服。     另用蒲公英12g吴萸3g黄柏、蛇床子各9g3剂，布包、泡水，坐浴熏洗，每日三次。     二诊(5月16日)     前方服后，带下显减，潮热未作，腰疫脘痞，少腹掣痛，诸症均不若前甚。5月10日经潮，量少、色殷红，经行5天而止。现带下尚多，色黄兼赤，少腹隐痛，小便赤短，尿道涩痛，此湿热蕴于血分，水府不畅，再依前法化裁。     处方：云茯苓12g淡竹叶、白檀香各4.5g血余炭、车前子(同布包)、滑石块各12g瞿麦穗、白扁蓄各9g忍冬花、败酱草各12g荜澄茄、甘草梢各6g5剂，水煎服。外用药同前。     三诊(5月22日)     带下止，尿痛、尿赤诸症已除，腰疫、潮热，迄未再发。嘱以二妙丸半付，胆草泻肝丸半付，合服每日一次，空腹时白水送下。连服7天。     按本例素有湿热内蕴，郁滞下焦，故初病尿频、尿痛，继而带下黄赤，气秽难当。《女科证治约旨》谓：“因思虑伤脾，脾土不旺，湿热停蓄，郁而化黄，其气臭秽，致成黄带。”故湿热为带，咎在土虚木郁，本例胸脘痞闷，纳谷不馨；少腹胀痛，诸症机理当亦不外于此。湿热内蕴，津液为伤，故又见口苦咽干，小便短赤，尿道灼痛等症。治以清化湿热，因势利导，方中瞿麦、扁蓄、革薜、冬葵子、海金砂、滑石、车前子利水除湿，黄柏、败酱、银花、竹叶、木通等苦寒清热，凉血解毒；白檀香人脾肺，理气止痛而利胸膈；荜澄茄人脾肾膀胱，止痛消食兼治淋疾，二药均属辛温，而一在上，一在下，佐用之意在于散热开结，畅利气机，非徒止痛，亦助通调水道，每在苦寒药队中佐用，而获捷效。(《哈荔田妇科医案医话选》)