妊娠病

妊娠后出现恶心呕吐，头晕厌食，或食入即吐者，称为“恶阻”。亦称“子病”、“病儿”、“阻病”等。《金匮要略》有用桂枝汤治妊娠恶阻的记载。《诸病源候论》有“恶阻候”专条。本病是妊娠早期最常见的证候。若仅见恶心嗜酸，择食，或晨间偶有呕吐痰涎，为妊娠早期常有的反应，一般三个月后即可逐渐消失。          [病因病机]     发生恶阻的主要机理是冲脉之气上逆，胃失和降所致，常见的有脾胃虚弱与肝胃不和两种。     1.脾胃虚弱受孕之后，经血不泻，冲脉之气较盛，冲脉丽于阳明，若脾胃素虚，冲气上逆则可犯胃，胃气虚则失于和降，反随冲气上逆而作呕恶。或因脾虚不运，痰湿内生，冲气挟痰湿上逆而致恶心呕吐。     2.肝胃不和孕后阴血聚于下以养胎，阴血不足，则肝气偏旺。若素性肝旺或恚怒伤肝，则肝气愈旺，肝之经脉挟胃，肝旺侮胃，胃失和降而呕恶。          [诊断要点]     本病的诊断，首先根据病史、症状及有关检查确诊为有孕，孕后出现恶心、呕吐，懈怠嗜睡，择食嗜酸等症者，则为恶阻。     若恶阻严重，米饭不下，食人即吐者，甚或呕吐苦水，并挟血丝者，则需进一步作肝功能、尿酮等有关检查，若为阳性反应，则需住院治疗，或终止妊娠。     妊娠期间尚有其他原因可出现呕吐症状，如胃炎、阑尾炎等，应注意鉴别。          [辨证论治]     本病的治疗原则，以调气和中，降逆止呕为主，并宜注意饮食和情志的调节。     1.脾胃虚弱     [主要证候]妊娠以后，恶心呕吐不食，口淡或呕吐清涎，神疲思睡。舌淡苔白润，脉缓滑无力。     [证候分析]证由脾胃素虚，孕后血盛于下以养胎，冲脉之气上逆，胃气不降，反随逆气上冲，则呕恶不食，或食入即吐。脾胃虚弱，中阳不振，浊气不降，故呕吐清涎，口淡，神疲思睡。舌淡，苔白润，脉缓滑无力，均为脾虚胃弱之征。     [治法]健脾和胃，降逆止呕。     [方药]香砂六君子汤(《名医方论》)。     党参白术茯苓甘草半夏陈皮木香砂仁生姜大枣     方中四君子汤健脾胃，和中气，砂仁、生姜、半夏温胃降逆止呕、陈皮、木香理气行滞，大枣补脾。全方补脾胃而降逆气，使呕吐得止。     若挟痰饮而胸脘满闷，呕吐痰涎者，用小半夏加茯苓汤(《金匮要略》)加白术、砂仁、陈皮。     半夏、生姜、茯苓     方中半夏降逆豁痰止呕；茯苓、白术健脾渗湿；生姜温胃止呕；砂仁、陈皮宽中理气，行滞止呕。     2.肝胃不和     [主要证候]妊娠初期，呕吐酸水或苦水，胸满胁痛，嗳气叹息，头胀而晕，烦渴口苦。舌淡红，苔微黄，脉弦滑。     [证候分析]肝气郁结，失于疏泄，肝脉挟胃贯膈，肝气上逆犯胃，则胸满呕逆。肝气不舒，则两胁胀痛，嗳气叹息。肝气逆走空窍则头胀而晕。肝与胆相表里，肝气上逆，则胆火亦随之上升，胆热液泄，故呕吐酸水或苦水，烦渴口苦。舌苔微黄，脉弦滑，亦为肝胃不和之象。     [治法]抑肝和胃，降逆止呕。     [方药]苏叶黄连汤(《温热经纬》)酌加半夏、陈皮、竹茹、乌梅。     苏叶、黄连     方中苏叶、陈皮和胃理气；竹茹清热止呕；黄连苦寒以降胃气；半夏降逆止呕；乌梅味酸抑肝，使肝胃得和，逆气得降，则呕自平。如呕甚伤津，舌红口干者，加沙参、石斛以养胃阴。     以上两型，均可因呕吐不止，饮食少进而导致阴液亏损，精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢乏力。如呕吐剧烈，甚则呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌质红，苔薄黄而干或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候(病情严重者，尿液检查酮体常呈阳性反应)。治宜益气养阴，和胃止呕，用生脉散(方见崩漏)合增液汤(《温病条辨》)加陈皮、竹茹、天花粉。     增液汤、玄参、麦冬、生地     方中生脉散益气生津；增液汤增液补阴；竹茹、天花粉清热止呕，治烦渴；陈皮和胃气，止呕逆(必要时，可中西医结合治疗，给以输液，纠正酸中毒及电解质的紊乱)。若经治疗仍无好转，或见体温升高，脉搏增快，出现黄疸等现象，则应及时考虑终止妊娠。          [文献摘要]     《胎产心法》云：恶阻者，谓有胎气，恶心阻其饮食也。妊娠禀受怯弱，中脘宿有痰饮，便有阻病，其证颜色如故，脉息平和，但觉多卧少起，肢体沉重，头目昏眩，恶闻食气，喜瞰酸咸，或嗜一物，或大吐，或时吐痰与清水，甚者或作寒热，心中愦闷，呕吐痰水，胸膈烦满，恍惚不能支持，此皆胃气弱而兼痰与气滞者也。亦有素本不虚，而一受胎孕，则冲任上壅，气不下行，故呕逆者。又有由经血既闭，水渍于脏，脏气不宣通，故心烦愦闷，气逆而呕吐，及三月余，而呕吐渐止。     《胎产新书·女科秘旨》云：怀孕三月，恶心而阻膈饮食是也。亦有六七个月，尚病呕者治同。然肥人责之痰，瘦人责之火，俱宜二陈汤加白术、黄芩，或加香附、砂仁、姜汁、竹茹，与吐家同，如或因气者，脉必沉，治兼舒郁，加抚芎、香附，不可过用辛药。          [医案选]     患者许××，女，二十八岁，某中学教员，一九七五年秋初诊。     该患者妊娠两月左右开始恶心呕吐，逐渐发展到食入即吐，不食亦吐酸苦，呕吐黄绿或挟有血液，虽经中西医多方治疗，然病势不减。中医多以为是脾虚胃弱，中阳不振，痰水潴留而致，投以健脾和胃祛痰降逆之方药。亦有诊为肝气郁滞，升降失常，冲气上逆而致呕吐，投以调肝理气降逆之晶，治疗数日，呕吐反而加剧。该患者痛苦难忍，欲求人工流产，其婆母不允，经人介绍前来求诊。     余望其神情郁闷，形体消瘦，面红，舌赤，苔黄燥；闻其语声高亮，又时时太息。问其病情，经闭两月余，半月前开始呕吐酸苦，心烦，易怒，胸胁胀满，喜冷饮和酸咸果食，经治疗无效。又服偏方藕汁、白梨汁等，服后暂安，但不过半日，仍然呕吐。十余日米粥不入，大便秘结，小便短赤；切其脉象弦滑有力。     根据四诊分析，该患者属性躁多火，肝经血燥且失条达，肝气益急，气火越上逆而致呕吐，非脾虚痰滞之呕吐。施以调肝清热，通秘降逆之方：黄连9g芦根9g麦冬9g竹茹9g黄芩9g陈皮9g枳实9g大黄2.1g嘱其水煎服两剂。     三日后复诊，服药后呕吐稍止，大便已通，小便红赤，日进半碗米粥，脉弦滑稍缓。其病势渐退，仍以上方加白芍9g、生地9g以敛阴生血，嘱其再服三剂。     一周后又复诊。观其精神如常，问其现状，诸症消失，饮食如常，察其脉象弦滑和缓，知其胃气已复，勿需服药。告戒房事，可保万全。于一九七六年安然分娩一男婴。(《百灵妇科》)

妊娠期，因胞脉阻滞或失养，气血运行不畅而发生小腹疼痛者，称为“妊娠腹痛”，亦有称为“胞阻”的。     “胞阻”首见于《金匮要略》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”按其原文，胞阻具有腹痛与下血证候，但后世医家有认为胞阻即妊娠腹痛，不伴下血证。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“孕妇腹痛，名为胞阻。”《金匮心典》说：“胞阻者，胞脉阻滞，血少而气不行故也。”本节论述的妊娠腹痛，按后世的说法，不伴有下血证。     [病因病机]     本病的发病机理，主要是血虚、气郁、虚寒等，以致胞脉受阻或胞脉失养，气血运行不畅，因而发生腹痛。其病变仅在胞脉，尚未损及胎元，但严重时亦可因胞脉阻滞，血脉不通，胞胎失养而影响胎元。     1.血虚素体气血虚弱，妊娠以后血聚养胎，阴血益虚，气血运行无力，胞脉失养，因而腹痛。     2.气郁素性忧郁，孕后血以养胎，肝血偏虚，肝气失于条达，血海气机失调，胞脉阻滞，气血不畅，以致腹痛。     3.虚寒素体阳虚，孕后胞脉失于温煦，有碍气血畅行，因而发生腹痛。     [诊断要点]     本病以妊娠后发生小腹疼痛为主，痛时多腹软而不拒按。其他如宫外孕，胎动不安、堕胎、小产等也有腹痛，宜细为诊别。特别对骤然急剧腹痛的患者，更应重视，及时作出正确的诊断。此外，内、外科病之腹痛证候也可能发生在妊娠期，应根据各病的临床特征及有关检查予以鉴别。     [辨证论治]     本病辨证主要根据腹痛的性质，结合兼证及舌脉等辨其虚、实。虚证多隐隐作痛，实证多为胀痛。治法以调理气血为主。若病情发展，出现胎漏、胎动不安、堕胎、小产征象时，则按胎漏、胎动不安，或堕胎、小产处理。     1.血虚     [主要证候]妊娠后小腹绵绵作痛，面色萎黄,或少寐心悸。舌淡苔薄白，脉细滑弱。     [证候分析]血虚气弱，胞脉失养，故小腹绵绵作痛。血虚不能上荣，故面色萎黄，不能养于心，故少寐心悸。舌淡苔薄白，脉细滑而弱，均为血虚之象。     [治法]养血安胎止痛。     [方药]当归芍药散(《金匮要略》)去泽泻，加首乌、桑寄生。     当归、白芍、川芎、茯苓、白术、泽泻     方中当归养血和血;川芎行血中之滞，白芍养血缓急止痛；茯苓、白术健脾以益生化之源。加首乌、桑寄生养血固胎。气血充沛，脉络流通，则痛止胎安。若小腹冷痛，可于方中加艾叶以暖宫止痛。     2.气郁     [主要证候]孕后小腹胁肋胀痛，或情志不爽,或急躁易怒。苔薄黄，脉弦滑。     [证候分析]孕后胎体渐长，容易影响气机之升降，又因肝气拂郁不舒，气机失调，胞脉气血阻滞，故小腹胀痛。肝脉布胁肋，肝气郁结，故胁肋胀痛。苔黄为郁而化热之候，脉弦病在肝，滑为有孕之象。     [治法]舒肝解郁，止痛安胎。     [方药]逍遥散(方见月经病·月经先后无定期)加苏梗宽中行气安胎。郁而化热者，加栀子、黄芩。     3.虚寒     [主要证候]妊娠小腹冷痛，绵绵不止，形寒肢冷，面色白，或纳少便溏。舌淡苔薄白，脉细弱。     [证候分析]肾阳偏虚，寒从内生，胞脉失于温煦，影响气血运行，故小腹冷痛绵绵不止；阳气不能外达，故形寒肢冷，面色觥白。脾阳失煦，故食少便溏。舌淡苔薄白，脉细弱，皆为虚寒之象。     [治法]暖宫止痛，养血安胎。     [方药]胶艾汤(《金匮要略》)加巴戟、杜仲、补骨脂。     阿胶、艾叶、当归、川芎、白芍、干地黄、甘草     方中艾叶暖宫止痛、川芎、当归温养血脉，白芍、甘草缓急止痛，阿胶养血安胎。加杜仲、巴戟、补骨脂以温肾补阳，使阴寒消散，气血流畅，则腹痛可解。          [文献摘要]     《圣济总录》曰：妊娠脏腑虚弱，冒寒湿之气，邪气与气正相击，故令腹痛。病不已，则伤胞络，令胎不安，治法宜祛散寒湿，安和胎气，则痛自愈。          [医案选]     某妇，怀孕后时常腹痛，痛连腰胁，痛时不能食，亦不能寐，此为胎气不调，气血不和，应慎防流产。治宜调气安胎。方用：当归18g白芍、白术各9g茯苓15g菖蒲2.4g香附9g木香4.5g(后下)甜橙皮9g素馨花6g苏梗4.5g芋麻根9g桑寄生15g     服后痛减，照方再服而安。(《广州近代老中医医案医话选编》)     注：素馨花，为木犀科植物，素馨的干燥花或花蕾，味辛，性平，能舒肝和胃，消胀去滞，主治胁痛，腹痛。          [附]异位妊娠     凡孕卵在子宫腔外着床发育，称之为“异位妊娠”，俗称“宫外孕”。但两者含义稍有不同，宫外孕指子宫以外的妊娠如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠指孕卵位于正常着床部位以外的妊娠，按部位不同有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠。因此异位妊娠的名称含意更广。中医学中无此名，按其临床表现，散见于“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“癞瘕”等病之中。     异位妊娠最常见为输卵管妊娠，占95％，故本节以其为例叙述，当输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命，是妇产科常见急腹症之一。过去此病一经确诊，立即手术治疗，近二十余年来，我国用中西结合非手术治疗，临床实践证实，效果良好。     [病因]     1.慢性输卵管炎炎症使输卵管粘膜粘连，管腔变窄，影响孕卵的正常移行。     2.输卵管发育不良或畸形发育不良者，其壁之肌纤维发育差，内膜纤毛缺乏，减弱了输送孕卵的功能。发育畸形者，输卵管较细长弯曲或螺旋状，或管壁有憩室等，使孕卵不能适时到达宫腔。     3.输卵管子宫内膜异位症可异位于输卵管间质部，管腔变窄阻塞，阻碍孕卵的输送。     4.盆腔内肿瘤压迫或牵引可使输卵管移位变形，阻碍孕卵通过。     5.孕卵外游其移行时间长，不能适时到达宫腔。     6.输卵管结扎后再通偶有管腔再通者，由于结扎部位狭窄影响孕卵输送。     [病理]     输卵管妊娠时，由于管腔窄，管壁薄，又缺乏完整的蜕膜，因而限制了孕卵的继续发育成长，在妊娠达到一定时候，即导致下列结果。     1.输卵管妊娠流产多发生于输卵管壶腹部妊娠。其生长发育多向管腔突出，由于绒毛植入管壁肌层，破坏肌层微血管，引起出血。出血使孕卵落人管腔、终经伞部流入腹腔，如胚胎全部自管壁附着处分离，形成输卵管妊娠完全流产，出血量较少。如胚胎仅有部分分离，部分绒毛仍残存管腔内，形成输卵管不全流产，此时因残存管腔的绒毛仍保持活力，继续侵蚀输卵管组织引起反复出血，又因管壁肌层薄弱收缩力差，血管开放，出血较多，形成输卵管内、盆腔、腹腔血肿。     2.输卵管妊娠破裂多发生于峡部妊娠。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，孕卵由裂口排出，发生大量出血，严重时可引起休克，危及生命。     不论输卵管妊娠流产或破裂，有时由于未能及时治疗，经反复的内出血，以后孕卵死亡，内出血停止而形成包块，但因病程较长，瘀血凝块机化变硬，且与周围组织器官粘连，临床上又称为陈旧性宫外孕。当输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎排人腹腔，而绒毛组织仍然附着于管壁或从破损处向外生长，使胚胎继续生存，而形成继发性腹腔妊娠。     3.子宫的变化输卵管妊娠时，受内分泌影响，子宫肌肉增生肥大，且较软，但小于停经月份。子宫内膜呈蜕膜变化，无绒毛，孕卵死亡后，蜕膜常整块脱落，呈片状或三角形，称蜕膜管型，或呈细小的碎片脱落。     中医学对本病发病机理的认识，目前仍在探讨之中，按其临床证状和中西医结合治疗的确切效果来看，可以认为大多是宿有少腹瘀滞，冲任不畅；或先天肾气不足等有关。本病属少腹瘀血证。输卵管妊娠未破损型及包块型属癞证，已破损型则为少腹蓄血证，甚致出现气血暴脱，阴阻决离危候。当孕卵在不适于其生长的输卵管内发育而破伤阴络时，则血内溢于少腹，而发生一系列证候。     [临床表现]     输卵管妊娠在流产或破裂之前，除有妊娠表现外，往往无明显症状。有的患者在下腹一侧有隐痛，双合诊子宫稍胀大变软，与停经月份不符，可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛。尿妊娠试验多为阳性。输卵管妊娠破损后的临床表现与孕卵的着床部位，是流产还是破裂等因素有关，其典型的临床表现如下：     1.停经发病前多有短期的停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都在6周左右。有时月经过期仅数日或无停经史。     2.腹痛为输卵管妊娠破损时的主要症状。患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐。疼痛范围与出血量有关，可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。当血液积聚在子宫直肠窝时，可引起肛门坠胀和排便感。     3.阴道不规则流血输卵管妊娠中止后，引起内分泌变化，随之，子宫蜕膜分离呈碎片或完整排出，表现为阴道流血，常是不规则点滴状，深褐色，有的出血较多，需在病灶除去(药物或手术)后才能停止。     4.晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛可出现晕厥与休克。其程度与出血的速度及量有关，但与阴道外流血不成比例。     5.腹部检查下腹部有明显的压痛和反跳痛。尤以病侧为甚，但腹肌痉挛常不明显，出血多时，叩诊有移动性浊音。     6.妇科检查阴道内常有少量血液，后穹窿常饱满，有触痛。子宫颈有明显的摇举痛。子宫稍大，变软，比停经月份小，内出血多时，子宫可有漂浮感。子宫之一侧可触及肿块，有触痛。在陈旧性宫外孕时，可在子宫直肠窝处触到半实质性压痛包块，边界清楚，且不易与子宫分开，时间日久，血肿包块机化变硬。     [诊断]     根据病史、临床表现、典型病例不难诊断。但在未破损前，诊断较困难，常易误诊、漏诊，须详问病史，严密观察病情变化；如观察期中阴道流血经久不停，腹部疼痛时发时止，盆腔肿块的大小、形状、硬度、常有变化，血经蛋白逐渐下降等，均可协助诊断。必要时可辅以后穹窿穿刺，尿妊娠试验，子宫内膜检查或诊断性刮宫，超声波及腹腔镜检查。     [鉴别诊断]输卵管妊娠须与宫内妊娠流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性输卵管炎等作鉴别。     [辨证论治]     1.中西医结合非手术治疗     (1)辨证要点与治法本病主要是“少腹血瘀”之实证，治疗始终以活血化瘀为主。临床分未破损期和已破损期。     ①未破损期：指输卵管妊娠尚未破损者。     [主要证候]患者可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛。尿妊娠试验多为阳性。脉弦滑。     [证候分析]停经妊娠，故可有早孕反应，孕卵于输卵管处种植发育，气机阻滞，故一侧有包块，压痛，及下腹一侧隐痛。脉弦滑亦为阻滞之征。     [治法]活血化瘀，消癥杀胚。     [方药]宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一医院)。     赤芍、丹参各15g桃仁9g三棱、莪术各3—6g     方中赤芍、丹参、桃仁活血化瘀，莪术、三棱消癥散结。可同时用天花粉针剂，以提高杀胚效果。     ②已破损期：指输卵管妊娠流产或破裂者。     休克型输卵管妊娠破损后引起急性大量出血,临床上有休克体征者。     [主要证候]突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安。脉微欲绝或细数无力。并有腹部及妇科检查的体征。     [证候分析]孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络,故突发下腹剧痛。络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓。亡血心神失养，故烦躁不安。脉微欲绝或细数无力均为阴血暴亡，阳气暴脱之征。     [治法]回阳救脱，活血祛瘀。     [方药]参附汤(方见崩漏)生脉散(方见崩漏)合宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院)。人参附子补气回阳救脱人参麦冬五味子益气敛汗，养阴生津。赤芍丹参桃仁活血化瘀。     此型患者来院后，立即吸氧，输液，必要时输血。在此同时，服用参附汤或生脉散积极抢救，补足血容量纠正休克后即加服宫外孕I号方，并早期防治兼证。患者需绝对卧床，勿过早活动，严格控制饮食，禁止灌肠和不必要的盆腔检查。     不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。     [主要证候]腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛,但逐渐减轻。可触及界线不清的包块，间有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。     [证候分析]脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按。瘀血内阻，新血不得归经，故阴道流血。气血骤虚，脉道不充，故脉细缓。     [治法]活血祛瘀，佐以益气。     [方药]宫外孕I号方(见休克型)加党参、黄芪。     此型病人常兼有虚象，用药宜和缓，免伤正气。又因本型有再次内出血可能，应作好随时抢救休克的准备。     包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。     [主要证候]腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐消失，可有下腹坠胀或便意感。阴道出血也逐渐停止。脉细涩。     [证候分析]络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成癥,故腹腔血肿包账癥块阻碍气机，则下腹坠胀。脉细涩亦为瘀血内阻之征。     [治法]破瘀消癥。     [方药]宫外孕Ⅱ号方     赤芍、丹参各15g桃仁9g三棱、莪术各3—6g     方中赤芍、丹参、桃仁活血化瘀，莪术、三棱消癥散结。可同时用天花粉针剂，以提高杀胚效果。     为加快包块吸收，可辅以消癞散(经验方)。     千年健60g川断120g追地风川椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活独活各60g赤芍归尾各120g血竭乳香没药各60g上药共末，每250g为一份，纱布包裹，蒸15min，趁热外敷，每日1—2次，10天为一疗程。或双柏散(经验方)外敷。     侧柏叶60g大黄60g黄柏30g薄荷30g泽兰30g制法用法如消癥散。     尿妊娠试验两次阴性，确诊胚胎已死亡者，可在门诊治疗。     (2)兼证的处理非手术治疗输卵管妊娠的过程中，必须重视对兼证的处理。最多见及最重要的兼证的腑实证，表现为腹胀便秘，胃脘不适，腹痛拒按，肠鸣减弱或消失。尤以休克型及不稳定型最易伴见，严重地影响治疗效果。     根据临床辨证，腑实证有属热实、寒实及寒热夹杂之分。如属热实者，于主方中加大黄、芒硝，清热泻下；属寒实者，可用九种心痛丸(《金匮要略》)。     附子9g高丽参、干姜、吴茱萸、狼毒、巴豆霜各3g上药共末，炼蜜丸如碗豆大，每次服3-10粒。     如寒热夹杂者，主方加大黄、芒硝，佐以肉桂。     在疏通胃肠的同时，一般可加枳实、厚朴各3—9g，宽肠理气消胀，以治疗或预防胃脘部胀痛。     2.手术治疗输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗，由于手术治疗止血迅速，如有下     列情况，可立即进行手术。     (1)停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。     (2)内出血多而休克严重，虽经抢救而不易控制者。     (3)妊娠试验持续阳性，包块继续长大，用杀胚药无效者。     (4)愿意同时施行绝育者。

妊娠期阴道少量出血，时下时止而无腰疫腹痛者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。若妊娠期仅有腰疫腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。胎漏与胎动不安常是堕胎、小产的先兆，现代医学称为“先兆流产”。     有关妊娠出血病证，《金匮要略》中已有记载，但胎漏、胎动不安之名最早见于晋之《脉经》及隋之《诸病源候论》。《诸病源候论》列有“妊娠漏胞候”、“妊娠胎动候”，对漏胞与胎动不安的病机作了简单的论述，指出“漏胞者……冲任气虚，则胞内泄漏”，“胎动不安者，多因劳役气力或触冒冷热，或饮食不适，或居处失宜”。后世多据此而提出治法，如明《医学正传》本《脉经》逐月养胎法认为安胎“宜各按月依经，视其气血虚实而调之”。《景岳全书·妇人规》则认为“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善”。     《石室秘录》则主张治胎漏“急宜峻补气血”。《叶天士女科》分“胎寒不安”、“胎热不安”、“胎虚不安”而辨证论治。《胎产心法》治胎漏，主张“三月以前，宜养脾胃。四月以后，宜壮腰肾补血气，佐以清热”。这些见解可供临床保胎参考。     [病因病机]     本病有母体和胎元两方面原因，但终须导致冲任气血不调，胎元不固，方能发病。胎元方面夫妇之精气不足，两精虽能结合，但胎元不固，以致发生胎漏，胎动不安。若因胎元有缺陷，胎多不能成实而易殒堕。     母体方面因素体虚弱，肾气不足；或因房事不节，耗损肾精或由气血虚弱，或因邪热动胎，或受孕之后兼患其他疾病，干扰胎气，以致胎动不安。     此外，跌仆闪挫、手术和药物的影响亦可引起胎漏、胎动不安。     1.肾虚禀赋素弱，先天不足，肾气虚弱；或孕后不慎房事，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，以致胎元不固，而成胎漏、胎动不安。     2.气血虚弱平素体弱血虚，或孕后脾胃受损,化源不足。或因故损伤气血，气虚不摄，血虚失养，胎气不固，以致胎漏、胎动不安。     3.血热素体阳盛，或七情郁结化热，或外感邪热，或阴虚生热，热扰冲任，损伤胎气，以致胎漏、胎动不安。     4.跌扑伤胎跌仆闪挫或劳力过度，损伤冲任,气血失和，致伤动胎气。          [诊断要点]     根据临床表现及有关检查，首先须判断胎元已殒未殒，若胎元未殒，本病诊断始能成立。胎漏临床表现为出血量少，不伴腰痠小腹坠胀作痛，妊娠试验呈阳性。若出血量增多，并伴小腹坠胀疼痛，妊娠试验由阳转阴，或有胎块排出，则胎元殒。     胎动不安的临床表现为腰痠腹痛或下腹坠胀，但不甚严重，或同时有少量阴道出血。妊娠试验阳性。若孕四五月以上者，可感到胎动或听到胎心音。若腹痛加剧，出血增多，胎心音及胎动消失，则胎多已不存活。此外，尚须与其他妊娠出血性疾病鉴别，特别须注意与异位妊娠鉴别。     胎漏与“激经”有时亦容易混淆，但正如《沈氏女科辑要笺正》说：“妊娠经来(注：指激经)与漏胎不同，经来是按期而至，来亦必少，其人血盛气衰，体必肥壮，漏胎或因风邪所迫，或因房室不节，血来未必按期，体亦不必肥壮。”通过对病史的了解及病情的观察，一般多能鉴别。          [辨证论治]     胎漏与胎动不安的辨证论治基本相同，但若已发展为堕胎、小产，则临床经过与处理又各异，另在堕胎、小产节中阐述。     胎漏、胎动不安当结合不同原因所致的各种证候来辨证。特别应注意体质因素(夫妇双方的体质情况、健康情况等)和有无外伤史、它病史、服药史以及情志因素等。     本病的治法，以安胎为主。并根据不同情况采用固肾、调气养血、清热等法，经过治疗，出血迅速控制，腹痛消失，多能继续妊娠。若继续出血量多，腰疫、腹痛加重则已发展至堕胎或小产，又当急以去胎益母，按堕胎、小产处理。     1.肾虚     [主要证候]妊娠期，阴道少量下血，色淡暗，腰痠腹坠痛，或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多甚至失禁，或曾屡次堕胎。舌淡苔白，脉沉滑尺弱。     [证候分析]胞络系于肾，肾虚则冲任不固，胎失所系，因而阴道下血或腰疫腹坠。肾虚，髓海不足，脑失所养，故头晕耳鸣；肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱失约，故小便频数，甚至失禁。舌淡苔白，脉沉弱，均为肾虚之候。     [治法]固肾安胎，佐以益气。     [方药]寿胎丸(《医学衷中参西录》)加党参、白术。     菟丝子、桑寄生、续断、阿胶     方中菟丝子补益肾精，桑寄生、续断固肾壮腰以系胎，阿胶养血止血，党参、白术健脾益气。全方重在补肾益气，固摄冲任，则胎自安。若小便失禁者，再加益智仁、覆盆子以温肾固涩。     2.气血虚弱     [主要证候]妊娠期，阴道少量流血，色淡红，质稀薄，或腰腹胀痛或坠胀、伴神疲肢倦，面色白，心悸气短。舌淡，苔薄白，脉细滑。     [证候分析]气以载胎，血以养胎，气血虚弱，濡养不足，胎气不固，故阴道少量下血或腰腹胀痛。心悸气短，舌淡苔白，脉细，均为气血虚弱之象。     [治法]补气养血，固肾安胎。     [方药]胎元饮(《景岳全书》)去当归，加黄芪、阿胶。     人参、当归、杜仲、白芍、熟地、白术、陈皮、炙甘草     本方以人参、白术、炙甘草、黄芪益气健脾；白芍、熟地、阿胶滋阴养血；杜仲固肾安胎；佐陈皮理气和中，使熟地、阿胶补而不滞。     3.血热     [主要证候]妊娠期阴道下血，色鲜红，或腰腹坠胀作痛，伴心烦不安，手心烦热，口干咽燥，或有潮热，小便短黄，大便秘结。舌红，苔黄而干，脉滑数或弦滑。     [证候分析]热伏冲任，迫血妄行，以致血海不固，故阴道下血而色鲜红，或腰腹胀痛。热扰心神，故心烦不安。热伤阴津，故手心烦热或兼潮热，口干咽燥，小便短黄而大便秘结。舌红，苔黄而干，脉滑数或弦滑，均为阴虚血热之象。     [治法]滋阴清热，养血安胎。     [方药]保阴煎(方见月经过多)加苧麻根。     方中生地、熟地滋阴养血；白芍益血敛阴；黄芩、黄柏清热泄火；续断固肾安胎；山药补脾益血；芋麻根凉血止血，兼能安胎。全方有滋阴凉血，清热安胎之效。下血较多者加阿胶、旱莲草，养阴止血。腰疫者加菟丝子、桑寄生，固肾安胎。     4.跌扑伤胎     [主要证候]妊娠外伤，腰疫，腹胀坠，或阴道下血。舌质正常，脉滑无力。     [证候分析]跌仆闪挫或劳力过度，损伤气血,冲任，胎气受损，胎系于肾，腰为肾之府，故腰疫腹胀坠，或阴道下血。     [治法]补气和血，安胎。     [方药]圣愈汤(方见月经病·痛经)加菟丝子、桑寄生、续断。     方中圣愈汤补气和血，菟丝子、桑寄生、续断固肾安胎。若下血较多者，去当归、川芎，加艾叶炭、阿胶养血止血，安胎。          [文献摘要]     《校注妇人良方》：夫人以胃气壮实，冲任荣和，则胎得所，如鱼处渊。若气血虚弱，无以滋养，其胎终不能成也，宜下之，以免其祸。     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实，或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固，易致不安；或受孕之后，患生他疾，干犯胎气，致胎不安者亦有之。或因跌仆筑磕，从高坠下，以致伤胎，堕胎者亦有之。          [医案选]     艾××，女，32岁，外院会诊病历。住院号166629。会诊日期：1975年8月29日。     主诉：闭经82天，近3天来阴道少量流血。     现病史：患者于1970年结婚，婚后曾流产四次，每次皆因劳累所诱发。时间均在闭经3个月内。末次流产为1975年6月9日。以后未来月经。闭经40天后出现恶心、呕吐，尿妊娠免疫试验阳性。7月26日阴道有少量流血。即开始每日肌注黄体酮，迄今未停。8月26日因早妊2月，过去有习惯性流产史，住院保胎。人院后，除原有治疗外，并加用绒毛膜促性腺激素500单位肌注，口服维生素及镇静剂等。但患者仍有腰疫，腹部下坠，头晕及出汗，阴道少量出血等症。食纳少，二便自调。     舌象：舌质淡红。脉象：沉细稍数。     西医诊断：(1)先兆流产。(2)习惯性流产。     中医辨证：气血两亏，脾肾不足。     治法：补气养血，健脾益肾。     方药：炒山药15g莲肉9g菟丝子9g川断9g桑寄生15g当归6g白术9g阿胶块15g(烊化)     治疗经过：9月5日，服上方五剂后，腰疫及下腹坠感减轻，尿频。上方去白术，当归，加杜仲9g、桑寄生12g，继服。     9月9日，服上方三剂后，小便次数减少，腰疫减轻，仍稍有下腹坠感，上方黄芪加至24g。9月16日，继服上方3剂后，症状基本消失，活动后稍有腹坠感。     9月19日服上方三剂，腹坠感已消失。近两天感冒，身倦，流涕，腰痠。方药如下：     荆芥穗6g薄荷3g山药15g莲肉9g桑寄生15g阿胶块15g(烊化)     9月26日，服上方三剂后，感冒已愈，上方去荆芥穗、薄荷，加白术9g菟丝子9g，继服。     10月3日患者因准备出院，由于洗澡及上下楼梯，活动量增加，于10月4日又感腹痛，腰痠并偶有宫缩，舌淡红，脉右弦滑左沉滑。方药如下：     山药24g石莲24g白芍9g黄芩9g椿根白皮9g阿胶块15g(烊化)     10月7日，服上方二剂后，腹痛消失腰痛减轻，仍有腹部下坠感，纳少，继服上方。     10月9日服上方二剂后，宫缩消失，仍有腰痛纳差。方药如下：     山药15g石莲12g菟丝子9g杜仲9g阿胶块15g(烊化)桑寄生12g川断9g     目前宫底已平脐，胎心于右下腹可听到(144次／分)，妊娠已达5个月，后经随访自然分娩。(《刘奉五妇科经验》)

妊娠12周内,胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”；妊娠12—28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“五七月已成形象者，名为小产；三月未成形象者，谓之堕胎。”即现代医学所称的“早期流产”、“晚期流产”或“早产”等。也有怀孕一月不知其已受孕而伤堕者，称为“暗产”，《叶氏女科证治·暗产须知》说：“惟一月堕胎，人皆不知有胎，但谓不孕，不知其已受孕而堕也。”     堕胎或小产连续发生三次以上者，称之为“滑胎”，即“屡孕屡堕”或“数堕胎”，现代医学称“习惯性流产”。但有些医著所言滑胎是指临产催生的方法，如《校注妇人良方》的“滑胎例”、“易产滑胎”；《景岳全书·妇人规》的“滑胎方法”均指临产催生，不属本节滑胎病证。     有关堕胎、小产、滑胎的记述颇多，小产最早见于《金匮要略》，谓之半产。堕胎之名则最先载于《脉经》。至《诸病源候论》即有“妊娠卒下血候”、“妊娠堕胎后血不止候”、“妊娠数堕胎候”等专论。在历代医著中，对堕胎、小产、滑胎的临床证象描述十分贴切，指出腹痛、血多、腰下坠，乃是胎已难留之势，当速去其胎以救其母。强调“小产重于大产”，须重视孕前产后的调护。这些认识，至今仍符合临床实际，只是前人的去胎法多限于口服药内治，对堕胎而出血不止者，常不能应急，是前人治本病的局限之处。     [病因病机]     堕胎、小产、滑胎的发病机理基本与胎漏、胎动不安相同，常从胎漏、胎动不安发展而致，也有不经过胎漏或胎动不安阶段而直接成为堕胎、小产的。本病原因复杂，每涉及男女双方，因于男方者，不属本节论述范围。     本病最常见的原因是禀质虚弱以致胎不成实。其病理主要为肾虚受胎不实，冲任不固；或气血亏损，源流不继，以致发生殒堕。     1.堕胎、小产禀赋素弱，肾气不盛，胎元不实；或脾胃有病，精亏血少；或房事不慎，暗损精血，虚则提摄不固，灌溉不周，冲任虚损，胎失荣系而致殒堕。或因热病温疟；或由跌扑闪挫；或为七情所伤；或由饮食不慎；或过服暖补，反为药害等等，导致气血失调或胞脉受伤，损伤胎系，以致殇堕。     2.滑胎母体先天不充，或后天受损，以致女精不健；或父体先、后天原因以致男精不壮；或因男女双方皆不足，或近亲婚配，影响胎元发育，不能成实。此外，因气血亏损，不能荫胎，或由素体阴虚，因妊益虚，内热伤胎，以致屡孕屡堕。还有因孕后起居不慎，房事不节或情志不调，或稍有劳作便致滑堕的，但亦是胎元本弱所致。     [诊断要点]     堕胎、小产的诊断，关键在认定其势已必堕的同时，即须观察殒堕经过，判断胚胎完全排出或稽留未尽，一般须经过详细询问病史、临床观察及必要的辅助检查，始能明确。妊娠早期，阴道出血反复不止，腰疫腹痛加剧，则堕胎已属难免；若出血增多，排出之胎块残缺不全，说明有残留胎块瘀滞胞中；若出血渐少而停止，腹痛消失，或堕出之胎块完整，则可能殒胎已尽。妊娠中、晚期腹痛阵阵紧迫，继而阴道出血，胎动停止，或胎心音消失，或有羊水溢出，下腹及会阴部逼坠难忍，此为早产之兆，其产程经过同于大产。堕胎与小产亦必须与妊娠期其他出血性疾病鉴别。也有不经过胎漏、胎动不安阶段，不出现堕胎或小产征象，而胎早已殇亡，稽留于胞中一二月不下的，相当现代医学所称之“过期流产”，其诊治参照“胎死不下”节。     滑胎的诊断主要是通过病史的了解，凡连续自然堕胎或小产三次以上者，可诊为滑胎。但关键在查明原因，预防为主。滑胎的临床经过可表现为胎漏、胎动不安，亦可开始便势已难留而为堕胎或小产。有些滑胎患者甚至每孕到一定月份则自然滑堕。     [辨证论治]     堕胎与小产的临床主证是出血与腹痛，在辨证中须严密观察病程进展，对已堕而未完全堕出者，或殒胎稽留胞中一二月不下而发作欲产者，应特别重视，此常可发生大出血不止，以致造成阴血暴亡，阳无所附，“阴阳离决”之危象。因此，一旦见腹痛出血加重，势有不可留者，应尽快清除宫内残存物。故本病的治疗原则以去胎益母为主，或逐瘀去胎，或刮宫术去胎，或引产术去胎，或按产科处理。即使出血不多，但难以确定胎块是否排尽，亦当按堕胎不全处理。凡有大出血，当即给予输血，出现昏厥，当及时抢救。若在病程中出现发热，下腹疼痛拒按，阴道溢血有秽臭，多是复感邪毒所致，即现代医学所称之“感染性流产”，亦属严重，临证时当审慎。     滑胎宜在未孕之前进行调理，经检查不属器质性原因，并排除男方因素，则宜以补肾、健脾、养血、固冲调治，或针对原因进行治疗。若有月经不调者，当先调经；若因他病而致滑胎者，当先治他病。若滑胎患者已受孕，应积极予以保胎，可按胎漏、胎动不安之法治疗。若胎元难保，则按堕胎、小产处理。患者不宜怀孕过密，两次怀孕时间最少相隔一年以上，以利预培其损，恢复健康，增强体质。     1.堕胎、小产     [主要证候]怀孕早期出现阴道流血量多，色红有块，小腹坠胀，或有胎块排出，乃为堕胎之象。     怀孕4-7月，出现小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴逼胀下坠，或有羊水溢出，继而出血，出血量多，甚或大出血，此即小产之兆。     除上述征象外，或见气短心悸，或面色苍白，或头晕烦闷，或眼花恶心，脉滑或涩，或细数。     [证候分析]因故伤胎，殒胎阻滞胞中，新血不循经，故流血量多，且小腹疼痛阵阵加剧，胎坠欲出，故会阴坠胀。     伤胎小产，胎气逼坠，子宫阵阵缩痛，故腹痛阵阵紧逼，会阴逼胀。胎膜破裂，故有羊水溢出。产门渐开，可少量出血。若胎衣剥离，出血量可增多。胎儿排出后，胎衣不下或有残缺滞留，可酿成大出血。     失血过多，精血亏虚，故心悸气短，面色苍白，头昏眼花，烦闷等；若脉微涩或虚数，乃阴脱阳绝之兆。     [治法]活血逐瘀，养血止血。     [方药]生化汤(《傅青主女科》)加牛膝、红花、车前子。     当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草     方中当归、川芎、桃仁、炮姜温经止血，甘草和中，红花祛瘀，牛膝，车前引血下行。堕胎、小产在严密观察下可用此方，以促使殒胎或瘀血排出。如出血过多，残留胎块不尽，又不可拘泥此法此方，当采取它法尽快排出宫内残留物。     若为死胎稽留不下，而无明显邪毒感染证象者,按“胎死不下”节处理。若发热，腹痛，阴道溢液臭秽，为复感邪毒之象，去胎同时应予以清热解毒，上方加益母草、败酱草、红藤、蒲公英、丹皮，或按产后感染邪毒发热(见产后发热)处理。     若堕胎、小产后血止证除，可按产后调护。     2.滑胎     [主要证候]屡孕屡堕，甚或应期而堕，体质纤弱，腰膝疫软，精神萎靡，面部黯斑，或心悸气短，月经或有不调，或滑胎后又艰于再孕，夜尿频多。脉沉弱，舌淡嫩，苔薄白。     [证候分析]先天不足，复损于肾气，以致不能荫胎系胎；或脾虚中气亏损，化源匮乏，以致不能摄养胎元而滑胎。余证均为肾虚脾弱所致。     [治法]补肾益脾，调冲任。     [方药]补肾固冲丸(《中医学新编》)。     菟丝子240g续断90g巴戟90g杜仲90g当归90g熟地150g鹿角霜90g枸杞90g阿胶120g党参120g白术90g大枣50枚(去核)砂仁15g蜜为丸，宜在孕前服用，一日三次，每次6g，月经期停服。     此方适应于滑胎未孕前及孕以后检查无器质性病变者。方中菟丝子、续断、巴戟、杜仲、鹿角霜补肾固冲，当归、熟地、枸杞、阿胶养肝滋血，党参、白术、大枣补气益脾，砂仁理气调中。全方肾、肝、脾、气血同治，以益冲任之本。     若证兼难寐多梦，心烦咽干，大便结燥，苔黄薄，此多因患者素体阴虚，孕后益虚，易生内热，热伤胞络，损及胎元所致，治宜养血清热，方用保阴煎(见月经先期)，以除虚热，继可用补肾固冲丸调治。          [文献摘要]     《诸病源候论·妊娠堕胎后血出不止候》：堕胎损经脉，损经脉，故血不止也，泻血多者，便致烦闷，乃至死也。     《女科撮要》：小产重于大产，盖大产如栗熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断自根蒂，岂不重于大产?     《景岳全书·妇人规·胎动欲堕》：若腹痛血多，腰疫下坠，势有难留者，无如决津煎、五物煎助其血而落之，最为妥当……若胎已死，当速去其胎，以救其母……凡气血衰弱无以滋养其胎，或母有弱病，度其终不能成者，莫若下之，以免他患。     《景岳全书·妇人规·数堕胎》：凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。     《叶天士女科全书》：有屡孕屡堕者，由于气血不充，名曰滑胎。     《妇产科理论与实践》：自然流产中染色体异常的胚胎占相当的比例，染色体畸变率2％—50％，早期流产中的染色体畸变率更高，有报道可高达60％。放射线照射、试剂(包括放射线离子)、药物、病毒等均会引起染色体断裂、缺失、环形成和易位等结构异常，而能导致流产。自然流产的发生原因有许多方面，从免疫学观点其中有1／5是由于亲代生育的不相容，即母体对父体的组织杭原、血型抗原的致敏所引起的……反复多次流产更能增加配偶对抗原的致敏程度。         [医案选]     黄××，32岁，工人，于1982年5月2日初诊。     主诉：流产5次，现怀孕3月多，腰痠，下腹痛坠。1976年人流后，连续堕胎4次，每次均用黄体酮等安胎无效。已婚七年无子。末次经1月13日，停经后有早孕反应，经常腰痠痛，下腹痛坠，近来加重。曾用西药未效，要求服中药安胎。     婚孕史：25岁结婚，婚后同居，孕6产0，人流1，自流4。末次流产1981年3月。     体查：发育一般，中等身村，眼眶黯黑，有面斑，唇黯，舌稍红、苔白，脉弦滑。妇查：未作双合诊，脐一耻之间可扪及子宫底。     诊断：1.胎动不安，2.滑胎(肝肾不足)。处方：滋肾育胎丸，按说明服。     5月17日二诊：服丸二周，腰腹痛减，纳眠均好转，守上方。     7月22日三诊：间中服食药丸，已无腰疫腹痛，子宫底u+1Fb，胎心音正常。     随访：11月8日剖腹产一男婴，母子均健康。(《新中医》妇科专辑(3)：13，1983)

妊娠四五月后，其腹形明显小于妊娠月分，胎儿存活而生长迟缓者，称为“胎萎不长”。亦称“妊娠胎萎燥”。本病首见于《诸病源候论》。          [病因病机]     本病多因夫妇双方禀赋不足，胞脏虚损，或因孕后将养失宜，以致脏腑气血不足，胎失所养。如《校注妇人良方》云：“夫妊娠不长者，因有宿疾，或因失调，以致脏腑衰损，气血虚弱，而胎不长也。”     1.气血虚弱因孕妇素患宿疾，气血暗损；或因胎漏下血时间较长，血不养胎，以致胎不长养。     2.脾肾不足素体脾肾气虚，或因孕后过食寒凉生冷之品，损及阳气，精血化源不足，胞脉失养，遂致胎萎。     本病如不及早治疗，可导致过期不产，甚或胎死腹中。     [诊断要点]     本病的主要特点是腹形明显小于妊娠月分，胎动、胎心微弱。孕妇往往有胎漏、胎动不安的病史，或宿有痼疾而复孕者。本病必须通过较长时间的临床观察，尤须注意与死胎相鉴别，可借助B型超声波以诊断。     [辨证论治]     本病治疗重在养气血，补脾胃，滋化源，使其精充血足，则胎有所养。     1.气血虚弱     [主要证候]妊娠四五月后，胎儿存活，而腹形明显小于正常妊娠月分，身体羸弱，面色萎黄或觥白，头晕气短。舌淡嫩少苔，脉细弱无力。     [证候分析]胎赖血以养，血虚以弱，则胎元失养，故胎虽存活，但生长迟缓，而腹形明显小于妊娠月分。血虚脑失所养，则头晕；气虚阳气不布，则气短不足以息。体瘦面色萎黄，舌淡少苔，脉细弱无力，均为气血不足之候。     [治法]补气益血养胎。     [方药]八珍汤(《正体类要》)，酌加枸杞、首乌，以滋阴养血。     当归、川芎、白芍、熟地、人参、白术、茯苓、炙甘草     方中当归、川芎、白芍养血和血；熟地、枸杞、首乌养肝血，滋肾精；人参、白术、炙甘草益气健脾；茯苓健脾宁心安神。全方有养血益气之功，使气旺血足，自无经行头痛之疾。     2.脾肾不足     [主要证候]腹形小于正常妊娠月分，腰部痠冷，纳少便溏，或形寒怕冷，手足不温。舌淡苔白，脉沉迟。     [证候分析]因胞脉系于肾，脾肾不足，精血乏源，则胞脉失养，故胎不长养。脾虚失运，故纳少便溏；脾肾阳气虚衰，外府失于温煦，则见腰部冷痛；不能温养胞脉肢体，则见形寒怕冷，手足不温。舌淡苔白润，脉沉迟，乃为脾肾不足之候。     [治法]健脾温肾。     [方药]温土毓麟汤(《傅青主女科》)去神曲。     巴戟、覆盆子、白术、人参、山药、神曲     方用巴戟、覆盆子温肾暖胞以养胚胎；人参、白术、山药健脾益气以滋化源，使源盛流畅，则血有所生，胎有所养；神曲乃消食导滞之品，有碍胎元，故去之。          [文献摘要]     《胎产心法》：胎气本乎血气而长，其胎不长者，亦惟气血之不足，故有受胎之后而漏血不止，则血不归胎者；有妇人中年血气衰败，泉源日涸者；有因脾胃病，仓廪薄，化源亏而冲任穷者；有多郁怒，肝气逆，血不调而胎失所养者；有血气寒而不长，阳气衰，生气少者；有血热而不长，火邪甚，真阴损者。种种不一，凡治此病，则宜补、宜固、宜温、宜清，因其病而随机应之，胎气渐充，自无不长。然又有妊母气血自旺，而胎不长者，此必父气孱弱，又当大剂保元，专补其气，不得杂一味血药助母，则子气方得受益。总之，胎之能长而旺者，全赖母之脾土，输气于子。凡长养万物，莫不由土，故胎之生发虽主手肾肝，而长养实关乎脾土。所以治胎气不长，必用八珍、十全、归脾、补中之类，助其母气以长胎。

胎死腹中，不能自行产出者，称为“胎死不下”。     本病早在隋代《诸病源候论·妊娠胎死腹中候》已有认识，“此或因惊动倒仆，或染温疫伤寒，邪毒人于胞脏，致令胎死”。至金元时期，有以其母体脉证变化来验胎死的。如河间《伤寒六书》：“……儿死腹中，脉弦数而涩……腹满急痛喘闷，胎已不动者是也。”后世又有以舌色验死胎者，如《景岳全书·妇人规》：“……或秽气上冲而舌见青黑者，皆子死之证。”这均可作为验死胎之参考。          [病因病机]     胎死不下，先要了解死胎发生的原因，然后究其不下之理。导致胎儿死亡，有因母患热病伤胎，或跌仆、外伤，或母体极虚，胎元失养所致。也可因胎气禀赋薄弱，不成而殒者。胎死不下的机理，多为气血虚弱，不能促胎外出；或瘀血内阻，碍胎排出之故。本节着重论述胎死后不下的证治。临床常见的有：     1.气血虚弱胎赖气血以供养，若气充血足，则胎有所养，气顺血和，则胎自产。若孕妇素体虚弱，或孕后久病体虚，气血亏损，胎元失养以致胎死，气虚血弱，则无力促使死胎外出。     2.血瘀多因跌仆外伤，损伤胎元，子死腹中，瘀血内阻；或因临产感寒，血为寒凝，滞而不行，碍胎排出。胎死过久不下，达四周以上者，容易在胎下时大出血，临症时务须注意。          [诊断要点]     对死胎的诊断，从临床表现来看，若发生在妊娠中、晚期，孕妇可自觉胎动停止，腹部不再继续增大，乳房胀感消失，甚或缩小。若胎儿死亡时间较长，孕妇可出现全身疲乏，食欲不振，腹部下坠，有时阴道下血或流出赤豆汁样分泌物，或口出恶臭，舌紫黯，脉涩等症。     此外，尚须结合现代医学的检查方法，较能确诊，如小便妊娠试验、超声波检查、X线检查等，死胎二经确诊，当及时处理，以免影响孕妇生命安全。如《圣济总录》云：“子死腹中，危于胎之未下。”          [辨证论治]     胎死不下，治宜下胎。下胎之法，必须根据母体的强弱，审慎用药，不宜概行峻厉攻伐，致损伤孕妇正气。即或外伤而瘀血内阻，碍胎排出者，亦宜于养血和血之中，佐以祛瘀。下死胎时，有时可出现阴道突然大出血，或变生他症，必要时应采取中西医结合方法，尽快取出死胎，迅速止血，以免重伤气血，危及孕妇生命。     1.气血虚弱     [主要证候]胎死腹中，小腹疼痛或有冷感，精神疲倦，面色苍白，气短懒言，食欲不振，或口有恶臭。舌淡黯，苔白腻，脉虚大而涩。     [证候分析]由于气血虚弱，运行无力，故死胎不能自下。胎死腹中，气机不利，不通则痛，故小腹疼痛或有冷感。胎死日久，腐臭之气上逆，故口出恶臭。营血不足，不能外荣于面，故面色苍白。中气不足，则神疲气短；气虚不运，中阳不振，则食欲衰退而苔腻。舌淡黯，脉虚大而涩，亦为气血虚少，运行不畅之象。     [治法]养血活血，益气下胎。     [方药]救母丹(《傅青主女科》)。     人参、当归、川芎、益母草、赤石脂、芥穗(炒黑)     方中当归、川芎、益母草养血活血；人参补气以助运血之功；赤石脂化恶血，使恶血去，而胎自下；炒荆芥引血归经，使胎下而不致流血过多。     2.血瘀     [主要证候]妊娠胎动停止，阴道流血，色紫黑，口气恶臭，小腹疼痛，面色青黯，口唇色青。舌紫黯，脉沉涩。     [证候分析]胎死腹中，故小腹疼痛，阴道下紫黑血块，胎死瘀久则口臭。面青唇黯，舌紫脉涩，均为血瘀之征。     [治法]活血行气，祛瘀下胎。     [方药]脱花煎(《景岳全书》)加芒硝。     当归、川芎、肉桂、车前子、牛膝、红花     方中当归、川芎活血，川芎又能行血中之气，肉桂温通血脉，红花祛瘀，牛膝引血下行。合而用之，瘀血去而死胎下。更助车前子、芒硝滑利泻下以下死胎。如流血多者，加血余炭、炒蒲黄、茜草根以祛瘀止血。          [文献摘要]     《景岳全书·妇人规》：凡子死腹中者，多以触伤，或犯禁忌，或以胎气薄弱不成而殒，或以胞破血干持久困败，但察产母腹胀舌黑者，其子已死。若非产期而觉腹中阴冷重坠，或为呕恶，或秽气上冲而舌见青黑者，皆子死之证，宜速用下死胎方下之。     《胎产心法》：子死腹中，急于胞之未下。盖胞衣未下，子与母气尚相呼吸，若子死腹中，则躯形已冷，胞藏气寒，胎血凝冷，气不升降。欲下死胎，若以至寒之药用之，不惟无益而害母命者多矣。所以古人有用附子汤，使胞藏温暖，凝血流动，以附子能破寒气堕胎也。又有因患伤寒热病温疟之类，胎受邪热，毒气内外交攻，因致胎死留于胞脏，古人深虑胎受毒气，必然胀大，故用朴硝、水银、硇砂之药，不惟使胎不胀，又能使胎形化烂，再付以行血顺气之药，死胎即下……。     然下胎最宜谨慎，必先验明产母，面赤舌青，腹中阴冷重坠，口秽气喘的确，方可用下，若见紫黑血块血缕，尤为确候。亦必先固妊妇本元，补气养血而后下之。予故重佛手散、香桂散、滑胎煎为下死胎之王道药也。倘孕妇遇有不安，医者未能审详，遂用峻厉攻伐，难免不测之祸，慎之慎之!          [医案选]     案一范xx，37岁，已婚，工人。     患者33岁结婚，妊娠五个半月时腹部被撞伤，曾经两度见红，胎动消失。10月5日至某医院检查，检验小便妊娠试验阴性，认为胎儿已死腹中，久而不下，建议手术取胎，患者不愿，经该院介绍，来诊。     初诊：1958年11月6日，近日胸闷纳呆，撞伤至今已有月余，腹部不感胎动，虽妊娠六个半月，而胎反见萎缩，如四个月形状，切脉弦涩，乃采用活血下胎法。     当归尾桃仁牛膝梢杜红花京三棱蓬莪术各9煎汤送服大黄廑虫丸12g，三剂。          复诊：据述药后小腹隐痛，阴道业已流血，惟胎儿尚未落下，刻感精神疲乏，头晕肢软，按脉虚弦，舌苔薄白，乃用黑神散加减，温中活血。     当归9g赤芍9g熟地12g黑豆12g泽兰叶12g肉桂3g京三棱9g蓬莪术9g生甘草3g     死胎连胎盘全下，落下时胎儿已经腐烂，除腹部略有胀痛外，流血不多，经过良好。(《朱小南妇科经验选》)     案二陈×，妊娠八个月，胎动消失七天入院，诊断为死胎。入院后，未用其他方法治疗。诊其舌淡嫩，苔薄白，中有剥苔，脉大而数，重按无力。根据舌诊脉象的分析，舌嫩苔剥是津液受损，脉数大无力是气分不足，脉舌合参属气津两虚。问诊知其妊娠反应较重，呕吐剧烈，致伤津耗气。但胎死腹中属实证，是病实而体虚。考虑不宜纯用攻法。     一诊：治则以养津活血，行气润下。药用：沙参、当归、枳实、玄明粉。针刺足三里、合谷等配合治疗，连用2天，腹中毫无动静。     二诊：寻思试与平胃散加味如何?     方用：苍术9g厚朴陈皮枳实各12g甘草4.5g玄明粉12g(后下)两剂，水煎服。第一剂服后滑下大便两次，第二剂则毫无反应。     三诊：改用脱花煎(川芎、当归、牛膝、车前子、桂枝)服一剂。死胎依然不下。     四诊：连用数方攻之不动，改用补气活血法。方用：五爪龙、党参、陈皮、当归、川芎，但亦无效。     五诊：考虑前方补气行气之力不足，便改用加味开骨散。方用：黄芪120g当归30g川芎15g血余炭9g龟板24g煎服。     下年4时许服药，6时许开始宫缩，晚上8时加用按摩针灸。先指按三焦俞、肾俞以行三焦之气，但按摩后，宫缩反而减弱，改用艾灸足三里这一强壮穴以增强体力，灸半小时。继用针刺中极穴，每2—3分钟捻转一次，针后1-3分钟宫缩一次，宫缩甚为有力，共针15分钟，至夜间11时，死胎产下，为脐带绕颈。     按：死胎置于母体，已转变为致病物─“邪”,病属实证。自宋代以来，妇科方书下死胎习用平胃散加朴硝。平胃散是健运胃肠湿滞之主方。苍术猛悍为健运主药，厚朴、陈皮加强行气燥湿，加朴硝以润下。前人谓“胃行则死胎自行，更投朴硝，则无不下矣”。     明代以后，《景岳全书》提倡用脱花煎下死胎,此方以行血为主，兼用车前、川年膝以利下。平胃散治气滞，脱花煎治血瘀。     开骨散是从宋代龟甲汤(治产难及胎死腹中)加川芎而成。明代又名加味芎归汤。此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血。本方不用攻下药和破血药，故明代以后多用以治产难。清代王清任认为本方治产难有效，有不效。缘只着重于养血活血，忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，加用黄芪120g，以补气行气，使本方更臻完善。(《广东老中医经验选·邓铁涛医案》)

孕妇在妊娠期间出现烦闷不安，郁郁不乐，或烦躁易怒等现象，称为“子烦”。亦称“妊娠心烦”。《经效产宝》有“妊娠常苦烦闷，此是子烦”的记载。          [病因病机]     本病的发生，主要是火热乘心，所谓“无热不成烦”，热邪扰心，则神明不宁，但有阴虚、痰火之不同。如《沈氏女科辑要笺正》云：“子烦病因，曰痰、曰火、曰阴亏。”     1.阴虚素体阴虚，孕后血聚养胎，阴血益感不足，心火偏亢，热扰心胸，而致心烦。     2.痰火素有痰饮积于胸中，孕后阳气偏盛，阳盛则热，痰热互结，上扰于心，遂致     心烦。          [诊断要点]     本病的主要特点，是因孕而烦，乃为胎热上乘之故。     [辨证论治]     本病有虚实之分。烦虚者，烦而不满，治宜清热养阴；痰火者，胸多烦满，治宜清热涤痰。     1.阴虚     [主要证候]妊娠心中烦闷，坐卧不宁，或午后潮热，手足心烦热，口干咽燥，干咳无痰，渴不多饮，小溲短黄。舌红，苔薄黄而干，或无苔，脉细数而滑。     [证候分析]心主神明，心火亢盛，神明不安，故烦乱不宁。阴虚内热，故午后潮热，手足心灼热。火热内炽，耗损津液，不能润肺，故口干咽燥干咳无痰。渴不多饮，小溲短黄，舌红，苔薄黄而干或无苔，脉细数而滑，皆为阴虚内热之候。     [治法]清热养阴，安神除烦。     [方药]人参麦冬散(《妇人秘科》)加莲子心。     人参、麦冬、茯苓、黄芩、知母、生地、炙甘草、竹茹     人参益气生津；生地滋肾益阴以济心火；麦冬养心除烦，润肺生津；知母泻肾火，使水火既济；黄芩、竹茹清热除烦；莲子心清心火；炙甘草和中。共奏清热养阴，宁心安神之效。     2.痰火     [主要证候]妊娠心胸烦闷，头晕心悸，胸脘满闷，恶心呕吐。苔黄而腻，脉滑数。     [证候分析]素有痰饮停滞胸中，积久化热，痰火上乘心肺，故心悸。痰火上扰清阳，故头晕。痰湿内蕴，脾胃升降失常，故胸脘满闷，恶心呕吐。苔黄腻，脉滑数，乃痰火内盛之候。     [治法]清热涤痰。     [方药]竹沥汤(《千金要方》)去防风，加浙贝母。     竹沥、麦冬、黄芩、茯苓、防风     方中竹沥、浙贝母清热涤痰；麦冬养阴润肺，清热除烦；茯苓健脾宁心；黄芩泻火，使热去痰化，则烦自除。     [文献摘要]     《重订严氏济生方》：妊娠……四月受少阴君火气以养精，六月受少阳相火气以养气，所以如是。又有不拘此两月，而苦烦闷者，由母将理失宜，七情伤感，心惊胆怯而然也。     《校注妇人良方·妊娠子烦方论)：妊娠苦烦闷者……产宝云，是心肺虚热或痰积于胸，若三月而烦者，但热而已，若痰饮而烦者，吐涎恶食。大凡停痰积饮，寒热相搏，吐甚则胎动不安。          [医案选]     案一一妊妇，烦热兼咽间作痛，用知母散(编者注：知母散知母麦冬黄芪子芩赤苓甘草)加山栀以清肺经而愈。后内热咳嗽，小便自遗，用补中益气加麦冬、山栀以补肺气，滋肾水而痊。(《续名医类案·薛立斋医案》)     案二陈××，女，40岁，已婚，工人。1964年12月4日初诊。     妊娠七个月，近二周来时时心中烦闷，胸窒痰黄，夜寐不安，口干心悸，腰痠，下肢筋惕，小便短赤，胎动不安，观其面赤唇红，舌苔薄黄，质红，切其脉来滑数。揣其病因，当是胎火痰热上扰所致。拟予清热化痰，以安胎元。     处方：黄芩6g麦冬9g大乌豆24g白芍6g新竹茹15g忍冬藤15g赤小豆9g苦参9g金狗脊9g服三剂后，心中烦闷大瘥。续服五剂，烦闷心悸均除。     按患者妊娠七月，时时心中烦闷明显，伴有夜寐不安，心悸等症。此为胎火痰热，上乘于心，故予清热化痰。方中以枯芩、白芍、乌豆、苦参清泄内热，麦冬去心中烦热，竹茹一味，即《妇人良方》竹茹汤，解肝郁，清痰热，利胸膈，除心烦，使热解郁伸，则心气清和，而心烦自退。(《孙浩铭妇科临床经验》)

妊娠后肢体面目发生肿胀者，称为“子肿”。《经效产宝》有“治妊娠水气身肿腹胀方论”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》根据肿胀部位及程度之不同，分别有子气、子肿、皱脚、脆脚等名称。如在妊娠七八月以后，只是脚部浮肿，无其他不适者，为妊娠晚期常有现象，可不必治疗，产后自消。          [病因病机]     本病的病因病机，主要是素体脾肾阳虚，孕后更感不足。脾阳虚不能运化水湿，肾阳虚则上不能温煦脾阳，下不能温化膀胱，水道不利，泛溢肌肤，遂致子肿。此外，胎气壅阻，气机滞碍，水湿不化，也成肿胀。故子肿临床上多因脾虚、肾虚、气滞等所致。     1.脾虚孕妇脾气素弱，或过食生冷，内伤脾阳，脾虚转输失职，不能制约水分，水湿停留，溢于四末则为肢肿。如《经效产宝》云：“脏气本弱，因孕重虚，土不克水。”     2.肾虚禀赋肾虚，命火不足。孕后胎阻气机，有碍肾阳敷布，膀胱气化失职，不能气化行水。且肾为胃之关，肾阳不布，则关门不利，聚水而从其类，水遂泛溢而为肿。     3.气滞素多忧郁，气机不畅，当妊娠四月以后，胎体渐长，更碍气机升降，遂致气滞肿胀。          [诊断要点]     本病以孕后出现肢体、面目浮肿为特点，多发于妊娠中、后期。临床根据水肿程度，一般分为轻、中、重三级。轻者，小腿及足部明显浮肿，经休息能自消；中者，水肿延及大腿、外阴，甚至涉及腹部；重者，全身浮肿，有时伴有腹水。     [辨证论治]     本病根据临床表现，有脾虚、肾虚、气滞三种不同证候。脾虚者，治以健脾利水；肾虚者，治以温肾行水；气滞者，治以理气化湿。按照“治病与安胎”并举的原则，随证加入养血安胎之品。慎用温燥、寒凉滑利之药，以免伤胎。若水肿明显，尿频而短，则应适当休息，重者需住院治疗，并进低盐饮食。     1.脾虚     [主要证候]妊娠数月，面目四肢浮肿，或遍及全身，肤色淡黄或觥白，皮薄而光亮。胸闷气短，懒于语言，口淡无味，食欲不振，大便溏薄。舌胖嫩，苔薄白或薄腻，边有齿痕，脉缓滑无力。     [证候分析]脾主肌肉、四肢、脾阳不运，水湿停聚，浸渍四肢肌肉，故面目四肢浮肿。脾虚中阳不振，故胸闷气短，懒于语言。中焦运化失司，故口淡纳少，大便溏薄。水聚皮下，则皮薄而光亮。肤色淡黄，舌胖嫩，边有齿痕，苔薄腻或薄白，脉缓滑无力，俱为脾虚中阳不振之候。     [治法]健脾行水。     [方药]白术散(《全生指迷方》)加砂仁。     白术(蜜炙)、茯苓、大腹皮、生姜皮、橘皮     方中白术、茯苓健脾行水，砂仁、生姜皮温中理气，大腹皮下气宽中行水，橘皮调气和中。全方具有健脾理气，温中行水的作用。     2.肾虚     [主要证候]孕后数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指，心悸气短，下肢逆冷，腰疫无力。舌淡苔白润，脉沉细。     [证候分析]肾阳不足，上不能温煦脾阳，下不能温运膀胱，则脾失健运；膀胱气化不行，水湿莫制，泛溢肌肤，故面浮肢肿。阳虚不能外达，故下肢逆冷。水气凌心，故心悸气短。腰为肾之外府，肾虚则腰疫无力。舌淡苔白润，脉沉细，赤为肾阳不足之征。     [治法]化气行水。     [方药]真武汤(《伤寒论》)。     附子、生姜、茯苓、白术、白芍     方中附子温肾化气行水；生姜、白术、茯苓运脾阳以行水；白芍开阴结，与附子同用能引阳药入阴以消阴霾之气。共奏温阳，化气，行水之效。方中附子有毒，用量不宜过重，同时应予久煎，以减少毒性。或可易桂枝以通阳化气行水。     3.气滞     [主要证候]妊娠三四月后，先由脚肿，渐及于腿，皮色不变，随按随起，头晕胀痛，胸闷胁胀，食少。苔薄腻，脉弦滑。     [证候分析]证因气机郁滞，升降失司，清阳不升，浊阴下滞，故先由脚肿，渐及于腿。此因气滞而非水停，故皮色不变，随按随起。清阳不升，浊阴上扰，故头晕胀痛。气滞不宣，故胸闷胁胀而食少。苔薄腻，脉弦滑，均为妊娠气郁之象。     [治法]理气行滞，佐以健脾化湿。     [方药]天仙藤散(《校注妇人良方》)合四苓散(《丹溪心法》)。     天仙藤、香附、陈皮、甘草、乌药、生姜、木瓜、紫苏叶、茯苓、猪苓、白术、泽泻     方中天仙藤、香附理气行滞，陈皮、生姜温中行气，苏叶理气宽中，乌药开下焦之郁滞，木瓜行气除湿，甘草调和诸药；合四苓散健脾行水。共奏理气行滞，健脾化湿之功。     如偏于湿阻者，证见头昏头重，胸闷呕恶，纳少便溏，苔厚腻，脉沉滑。用茯苓导水汤(《医宗金鉴》)去槟榔。     茯苓、槟榔、猪苓、砂仁、木香、陈皮、泽泻、白术、木瓜、大腹皮、桑白皮、苏叶     方中茯苓、白术、猪苓、泽泻健脾行水，木香、砂仁、苏叶醒脾理气，大腹皮、桑白皮消胀行水，木瓜行气除湿。          [附]子满     妊娠五六月出现胎水过多，腹大异常，胸膈满闷，甚或喘不得卧者，称为“子满”。亦称“胎水肿满”。即现代医学所称之“羊水过多”。     [病因病机]     素体脾虚，或孕后过食生冷寒凉之物，损及脾阳，湿聚胞中，遂致“子满”。     [诊断要点]     本病与一般子肿不同，子肿者，但四肢面目浮肿。子满者，腹大异常，胸膈胀满，甚或喘促。以此为别。     [辨证论治]     [主要证候]妊娠中期，出现腹大异常，胸膈满闷，呼吸迫促，神疲肢软。舌淡胖，苔白腻，脉沉滑无力。     [证候分析]脾土湿盛，胞中蓄水，则腹大异常。水湿上迫心肺，则胸膈满闷，呼吸迫促。脾虚中阳不振，则神疲肢软。舌淡胖，苔白腻，脉沉滑无力，为脾虚湿盛之象。     [治法]健脾渗湿，养血安胎。     [方药]鲤鱼汤(《千金要方》)加陈皮。     鲤鱼、白术、生姜、白芍、当归、茯苓     方中鲤鱼行水消肿；白术、茯苓、生姜、陈皮健脾理气渗湿以行水；当归、白芍养血安胎，使水行而不伤胎。如阳虚者，可酌加桂枝通阳化气。     子满常见胎儿畸形，除按上法诊治外，可结合现代医学有关检查，如发现胎儿畸形，应及时终止妊娠。          [文献摘要]     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：头面遍身浮肿,小水短少者，属水气为病，故名日子肿。自膝至足肿，小水长者，属湿气为病，故名日子气。遍身俱肿，腹胀而喘，在六七个月时者，名日子满。但两脚肿而肤厚者，属湿，名曰皱脚；皮薄者属水，名曰脆脚。大凡水之为病多喘促，气之为病多胀满。喘促属肺，胀满属脾也。     《胎产心法》：所谓子满者。妊娠至五六个月。胸腹急胀，腹大异常，或遍身浮肿，胸胁不分，气逆不安，小便艰涩，名曰子满。又为胎水不利。若不早治，生子手足软短有疾。甚致胎死腹中。宜服千金鲤鱼汤治其水。如脾虚不运，清浊不分，佐以四君五皮。亦有用束胎饮以治子满证甚效。          [医案选]     李××，女，28岁。干部，1975年8月6日初诊。     本人自述：妊娠四个月，面浮肢肿，顽固不消；阴唇及下肢肿甚，妨碍行动。心悸气短，下肢逆冷，腰无     力，尿少。诊之舌淡苔白，脉沉迟。     治法：温补肾阳，化气行水。用温阳化水汤。     处方：桂枝10g巴戟天10g破故纸10g云苓30g白术10g生姜皮3g共三剂     二诊：服上方三剂后，下肢浮肿已消肿一半。腰仍疫痛。前方加杜仲10s，壮腰止痛。     三诊：服上方三剂后，诸症消失而痊愈。《中医妇科临床经验选》

妊娠中、晚期，出现头目晕眩，状若眩冒者，称为“子晕”，亦称“子眩”或“妊娠眩晕”。若于妊娠晚期或正值临产时或新产后，发生眩晕倒仆，昏不知人，手足搐搦，全身强直，双目上视，须臾醒，醒复发，甚或昏迷不醒者，称为“子痫”,亦称“妊娠痫证”。见于《诸病源候论》。子晕有轻重之分，重者往往是子痫的前驱症状。若不及时治疗，即可发展为子痫。现将子晕(重症)、子痫分别论述。          子晕     [病因病机]     本病的发生主要是脏气本弱，因妊重虚，以致精血不足，肝阳偏旺为患。常见的有：     1.阴虚肝旺乎素肝肾阴虚，孕后血聚养胎，精血愈亏，肝失滋养，肝阳上亢，遂致眩晕。     2.脾虚肝旺脾虚生化乏源，营血不足；运化失司，水湿停聚，精血输送受阻；复因孕后阴血养胎，精血益虚，肝失濡养，遂使肝阳上亢而致子晕。     [诊断要点]     子晕往往是子痫之先兆证，多发生于妊娠中、晚期，是比较严重的证候，应引起重视。其主要体征：血压可偏高，或水肿，或检查小便有蛋白。     [辨证论治]     本病以肝阳上亢为特征，但有阴虚肝旺，脾虚肝旺之别。阴虚肝旺者，以头目晕眩为主证；脾虚肝旺者，以头胀眩冒伴面浮肢肿为主证，治疗分别予以养阴平肝；健脾利湿之法。     1.阴虚肝旺     [主要证候]妊娠头晕目眩，心悸怔忡，夜寐多梦易惊，颜面潮红。舌红或绛，脉弦细滑数。     [证候分析]胎赖精血以养，若素体肾精肝血不足，孕后精血益虚，空窍失养，则头晕目眩；心失所养，则心悸怔忡，夜寐多梦；精血不足，虚热上乘，则面色潮红。舌红或绛，脉弦细滑数，乃为阴虚肝旺之象。     [治法]育阴潜阳。     [方药]杞菊地黄丸(方见经行头痛)加石决明、钩藤、龟板、何首乌。     方中以六味地黄丸滋肾壮水，枸杞、菊花清肝明日，加石决明、龟板育阴潜阳，钩藤镇静平肝，首乌养血。共奏养育肝阴，镇摄浮阳之效。     2.脾虚肝旺     [主要证候]妊娠中后期，面浮肢肿，头昏头重如眩冒状，胸胁胀满，纳差便溏。苔厚腻，脉弦滑。     [证候分析]脾虚运化失司，水湿泛溢肌肤，则面浮肢肿。脾虚湿浊挟肝阳上扰，则头胸昏重如眩冒状。脾虚肝郁则胸胁胀满，纳差便溏。苔厚腻，脉弦滑，均为脾虚肝旺之征。     [治法]健脾利湿，平肝潜阳。     [方药]白术散(方见子肿)加钩藤、石决明。          子痫     [病因病机]     本病往往由子晕、子肿治不及时，发展而来，其病机为肝阳上亢，肝风内动或痰火上扰。     1.肝风内动素体阴虚，孕后赖精血以养胎，肾精益亏，肝失所养，心火偏亢，风火相煽，遂发子痫。     2.痰火上扰阴虚热盛，灼其津液，炼液成痰；或脾虚湿盛，聚液成痰，痰火交炽，上蒙清窍，发为子痫。     子痫发作频繁，抽搐时间长，甚或昏迷不醒者，常可危及产妇及胎儿的生命，应高度重视。     [诊断要点]子痫在产前、产时或产后均可发生，临床以产前子痫常见，其次是产时子痫。往往有轻重程度不同的子晕病史。     本病在抽搐发作前常有头痛、眼花、胸闷、目瞀等症，血压显著升高[可达24—13kpa(180／100mmHg)]，子痫发生时，水肿和蛋白尿进一步加重，小溲短少，甚或尿闭。     本病尚须与癫痫相鉴别，子痫者，因妊而发，须臾醒，移时复作；癫痫者，多有以往发作病史，并非因妊而致，且系突然发作，临床检查并无高血压、蛋白尿和水肿等。     [辨证论治]     本病为危急重症，一旦发作，以熄风、安神、镇痉为要，并进行中西医结合抢救。     1.肝风内动     [主要证候]妊娠后期，颜面潮红，心悸烦躁，突发四肢抽搐，甚则昏不知人，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。     [证候分析]肾精不足，肝阳上亢，则颜面潮红。心火偏旺，则心悸而烦。热扰神明，则昏不知人。风火相煽，筋脉挛急，则手足搐搦。舌红，苔薄黄，脉弦滑数，均为心肝二经热极生风之候。     [治法]平肝熄风。     [方药]羚角钩藤汤(《重订通俗伤寒论》)。     羚羊角(后人)、钩藤、桑叶、菊花、贝母、鲜竹茹、生地、白芍、茯神、甘草     方中以羚羊角、钩藤平肝清热，熄风镇痉；桑叶、菊花清肝明目；竹茹、贝母清热化痰；生地、白芍养阴清热；茯神宁心安神，甘草缓急和中。全方共奏平肝育阴，熄风镇痉之效。     2.痰火上扰     [主要证候]妊娠晚期，或正值分娩时，卒然昏不知人，四肢抽搐，气粗痰鸣。舌红，苔黄腻，脉弦滑。     [证候分析]心肝热盛，灼津伤液，炼液成痰，痰火上扰清阳，则昏不知人，气粗痰鸣。痰阻经脉，精血输送受阻，肝失濡养，肝风内动，则四肢抽搐。舌红，苔黄腻，脉弦滑，乃属痰热内盛之征。     [治法]清热，豁痰，开窍。     [方药]牛黄清心丸(《痘疹世医心法》)加竹沥。     牛黄、朱砂、黄连、黄芩、栀子仁、郁金     方中以牛黄、竹沥清心化痰开窍，黄连、黄芩、山栀以清心肝之热，朱砂安神镇惊，佐郁金以开心胸之郁，使气通利，经脉畅，则痰热除，抽搐止。          [文献摘要]     《女科证治约旨》：一妊娠眩晕之候，名日子眩。如因肝火上升，内风扰动，致昏眩欲厥者，宜桑丹杞菊汤主之，桑叶、丹皮、滁菊花、炒杞子、煨天麻、焦山栀、生地、钩藤、橘红。如因痰涎上涌，致眩晕欲呕者，宜加味二陈汤主之，仙半夏、陈皮、茯苓、甘草、川贝、爪萎皮、淡竹沥、姜汁。     《诸病源候论·妊娠痉候》：体虚受风，而伤太阳之经，停滞经络，后复遇寒湿相搏，发则口噤背强，名之为痉。妊娠而发者，闷冒不识人，须臾醒，醒复发。亦是风伤太阳之经作痉也。亦名子痫，亦名子冒也。     《沈氏女科辑要笺正·妊妇似风》沈尧封曰：妊娠病源有三大纲。一曰阴亏，人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏。二日气滞，腹中增一障碍，则升降之气必滞。三日痰饮，人身脏腑接壤，腹中遽增一物，脏腑之机括     为之不灵，津液聚为痰饮。知此三者，庶不为邪说所惑。妊妇卒倒不语，或口眼歪斜，或手足瘛疚，皆名中风。或腰背反张，时昏时醒，名为痉，又名子痫。古来皆作风治，不知卒倒不语，病名为厥。阴虚失纳，孤阳逆上之谓。口眼歪斜，手足瘛疚，或因痰滞经络，或因阴亏不吸，肝阳内风暴动。至若腰背反张一证，临危必见戴眼，其故何欤?盖足太阳膀胱之经脉，起于目内眦，上额交巅，循肩膊内，夹脊抵腰中；足太阳主津液，虚则经脉时缩，脉缩，故腰背反张。经云：‘瞳子高者，太阳不足’，谓太阳之津液不足也。脉缩急则瞳子高，甚则戴眼。治此当用地黄、麦冬等药，滋养津液为主。胎前病，阳虚者绝少，慎勿用小续命汤。          [医案选]     案一金xx，26，岁，第一胎。     初诊：1975年5月23日。     怀孕八月余，头晕目眩，下肢浮肿，血压140／100mmHg(18.7／13.3kPa)，小便(一)，于5月22日住院，曾用健脾平肝，头晕较减，浮肿较退，但血压未降，血压150／100mmHg(20／13kPa)。口苦而渴，咽干，夜寐不安，脉弦滑数，苔薄质红有刺。胎火上扰，引动心火内炽，肝阳偏亢。治以泻肝清火。     龙胆草4.5g丹皮9g炒山栀9g当归9g生地12g白芍9g钩藤12g(后下)白蒺藜12g生石决15g(先人)茯苓9g天仙藤30g二剂     二诊：5月26日。血压120／60mm<22／8kPa)。     头晕已瘥，下肢浮肿减退，口苦且渴，鼻衄寐艰，脉弦滑数，苔薄质红，尖有刺，肝阳渐平，胎火未敛。前方有效，毋庸更张。守方加茅根30g一剂     三诊：5月27日。血压128／78mmllg(17.6／10.4kPa)。     诸症均瘥，血压亦平，舌红转淡，脉弦带数，仍予清热平肝，以竟全功。     白蒺藜12g钩藤12g(后下)生石决15g(先人)生地12g丹皮9g白芍9g炒山栀9g天仙藤30g茅根30g女贞子9g旱莲草15g带回出院。(《老中医临床经验选编》第一辑)          案二贺xx，女，30岁，住xx产院，系xx公社农民。     第一诊：1971年11月15日。     证状：以预产期已过，住院待产。于本日下午四时，突发抽搐，两目上翻，人事不知而厥。脉弦数而细，舌尖红绛。     诊断：子痫。     辨证：阴虚阳亢。     治则：育阳潜阳，镇肝熄风。     (先用铁称锤烧红人醋，就鼻熏之，稍得安静，口不紧咬，再投下方煎服。)     自制方：(王渭川验方)     羚羊角2g(磋末吞服)生地30g麦冬10g牛膝10g生白芍12g紫石英10g沙参10g川贝母10g菊花10g僵蚕10g玉竹10g女贞子20g蜈蚣2条乌梢蛇10g槟榔10g     嘱每四小时，服头煎药。     疗效：服药后，渐次停止搐搦，人事渐清醒。天明分娩，母子平安。(《王渭川妇科治疗经验》)

妊娠胸胁胀满，甚或喘急，烦躁不安者，称为“子悬”。亦名“胎上逼心”。《医学入门》曰：“胸膈胀满疼痛，谓之子悬。”          [病因病机]     本病的产生，主要是素体阴虚，孕后赖肾水养胎，则肾阴更虚，阴虚肝经失养，肝木乘脾，以致气机升降失常，发为子悬。     [诊断要点]     本病病位在胸脘，发作时犹如有物悬阻胸膈，甚或影响呼吸，故名子悬。临症时须与子烦相鉴别。悬者恰似有物悬挂。烦者，唯心烦不安。     [辨证论治]     [主要证候]妊娠胸腹胀满，痞满不舒，呼吸迫促，坐卧不舒，烦躁不安。苔薄黄，脉弦滑。     [证候分析]孕妇素体肝郁脾虚，肝为刚脏，性喜条达，肝气郁结而乘脾。脾胃气壅，升降失调，故胸腹胀闷疼痛，坐卧不安，甚则烦躁不宁。胎气上逆迫肺，则呼吸不畅，甚或喘促。苔薄黄，脉弦滑，也为肝旺脾弱所致。     [治法]疏肝扶脾，理气行滞。     [方药]紫苏饮(《普济本事方》)加黄芩。     紫苏、陈皮、大腹皮、白芍、当归、川芎、人参、甘草     方中紫苏、陈皮、大腹皮宽中下气，当归、白芍养血柔肝，川芎疏肝理气，人参、甘草益气扶脾，加黄芩以清热安胎。全方重在疏肝理气，调和肝脾，以达到胎气安和之目的。服上方后，若胸腹胀满，呼吸迫促等标病已解，唯觉烦躁不安者，又宜滋阴养血以培其本。方用阿胶养血汤(《中医妇科治疗学》)。     阿胶、生地、沙参、麦冬、女贞子、旱莲草、桑寄生     方中阿胶、生地以养血，沙参、麦冬以滋阴，合女贞子、旱莲草、桑寄生补肝肾之阴以安胎。     [文献摘要]     《医学心悟》：子悬者，胎上迫也。胎气上逆，紧塞于胸次之间，名日子悬。其症由于恚怒伤肝者居多。亦有不慎起居者，亦有脾气郁结者，宜用紫苏饮加减主之。          [医案选]     例一一妇人孕七月，忽然胎上冲心而痛，坐卧不安，医治不效，又作死胎治。而用萆麻、麝香研贴脐中，命在垂亡。陈(陈良甫)诊之，两尺脉皆绝，余脉和平。曰：此子悬也。若是胎死，必面赤舌青。今面不赤，舌不青，其胎无伤。是胎上逼心。此紫苏饮治之。用紫苏、腹皮、川芎、白芍、陈皮、当归、人参、甘草、生姜、葱，十服而胎安矣。(《女科医案选粹·陈良甫案》)

因妊娠而出现声音嘶哑，甚或不能出声者，称为“子瘩”。亦名“妊娠失音”。《素问。奇病论》云：“人有重身，九月而瘖。”本病多发生在妊娠晚期。     [病因病机]     子瘩之病，与肺、肾密切相关。因音出于喉，发于舌本，肾脉循喉咙，系舌本。喉者，肺之门户，肺主声音，若素体阴虚，复因妊娠胎体渐长，阴血养胎，阴津益虚，肾精不能上承，遂致声瘩。     [诊断要点]     本病主要特点是因妊娠而失音，并多在妊娠后期发生。若因外感风寒而致音瘩者，必有外证，可作鉴别。     [辨证论治]     本病多属阴虚，治疗重在滋肾养阴。如因外感者，则按内科处理。     [主要证候]妊娠八九月，声音嘶哑，咽喉干燥，头晕耳鸣，掌心灼热，心悸而烦，便结，小便短赤。舌红，苔花剥，脉细数。     [证候分析]肺肾阴虚，复因胎体渐长，阴津益感不足。肾精不能上乘，则声音嘶哑，咽喉干燥。肾主骨，骨生髓，脑为髓海，开窍于耳。肾虚脑失所养，则头晕耳鸣。阴虚不能敛阳，故掌心灼热，心悸而烦。肺与大肠相表里，肺失濡润，则大便燥结。阴虚内热，则小便短赤。舌红，苔花剥，脉细数，均为阴津不足，虚热内生之象。     [治法]滋肾益阴。     [方药]六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加沙参、麦冬。     熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮     本方可改用汤剂服用。方中熟地、山茱萸补肝肾之精，山药健脾益肾，丹皮、泽泻清热泻火，茯苓淡渗利小便；加沙参、麦冬生津润肺，使津充液盛，上荣舌本，则声自出。如肺挟痰火，咳吐脓痰，咽干口燥，则宜滋阴润肺，可于方中去泽泻、山茱萸，加瓜萎仁、芦根、桔梗、贝母清热化痰，润肺生津。     [文献摘要]     《女科证治约旨》：妊娠音涩之候，名曰子疮。由于少阴之脉，下养胎元，不能上荣于舌，故声音不扬。待足月生产，自能复常，本非病也。即《内经》“妇人重身，九月而瘖”之谓，可不必治。如必欲治之，宜加味桔梗汤主之，桔梗、甘草、元参、麦冬、金石斛、细辛。

妊娠期中，久嗽不已，或伴五心烦热者，称为“子嗽”。亦名“妊娠咳嗽”。《诸病源候论》有“妊娠咳嗽候”的记述。     [病因病机]     子嗽一症，总由火热上扰，肺失清肃所致。产生火热的原因，有阴虚或痰壅的不同。     1.阴虚肺燥素体阴虚，肺阴不足，孕后血聚养胎，则阴血愈亏，阴虚火旺；灼肺伤津，肺失濡润，发为咳嗽。《女科经纶》引朱丹溪云：“胎前咳嗽，由津血聚养胎元，肺乏濡润，又兼郁火上炎所致。”     2.痰火犯肺素体阳旺，孕后胎气亦盛，两因相感，火乘肺金，炼液成痰，壅阻于肺，肺失宣降，遂发咳嗽。若久咳不已，可致堕胎，故应及时诊治。     [诊断要点]     子嗽乃因妊娠阴虚肺失濡润或痰火上扰而作，一般无寒热之表证。若因外感而咳者，则有表证可辨，不属本节论述范畴。     [辨证论治]     因其咳发于妊娠期间，尤须注意胎孕。治疗必须治病与安胎并举，对过于降气、豁痰、滑利等碍胎药物必须慎用。     1.阴虚肺燥     [主要证候]妊娠咳嗽，干咳无痰，甚或痰中带血，口干咽爆，手足心热。舌红少苔，脉细滑数。     [证候分析]阴虚津亏，虚火内生，则灼肺伤津，故干咳无痰，口干咽燥。肺经受损，则痰中带血。五心烦热，为阴虚阳浮之象；舌红少苔，脉细滑数，乃为阴虚热盛之兆。     [治法]养阴润肺，止嗽安胎。     [方药]百合固金汤(《医方集解》引赵蕺庵)去当归、熟地，加桑叶、阿胶、黑芝麻、炙百部。     生地、熟地、麦冬、贝母、百合、当归、白芍、生甘草、玄参、桔梗     方中百合、百部润肺止咳，麦冬、玄参养阴清肺，白芍养血敛阴，生地、芝麻以补肝肾之阴，贝母化痰止咳，桑叶、桔梗、甘草清肺利咽，阿胶助白芍养血止血。全方重在养阴、润肺、滋肾，使金水相生，阴津充足，虚火自平，则咳嗽自愈。     2.痰火犯肺     [主要证候]妊娠咳嗽，咯痰不爽，痰液黄稠，面红口干。舌红，苔黄腻，脉滑数。     [证候分析]素有痰湿，郁久生热，痰热壅肺，灼肺伤津，则咳痰不爽，痰黄而稠；痰热内扰，津液不能上承，故面红口干。舌红，苔黄厚腻，脉滑数，均为痰热内盛之象。     [治法]清金化痰，止嗽安胎。     [方药]清金降火汤(《古今医鉴》)去石膏，加桑叶、枇杷叶。     黄芩、北杏、贝母、前胡瓜、萎仁、石膏、炙甘草、陈皮、茯苓、法夏、桔梗、生姜枳壳     方中黄芩、桑叶、枇杷叶清金宣肺，并能安胎；北杏、贝母、瓜萎仁、前胡、桔梗化痰止咳；茯苓、炙甘草、陈皮、法夏、生姜、枳壳健脾除湿，利气化痰。共奏清金化痰，止咳安胎之效。          [文献摘要]     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：妊娠咳嗽，谓之子嗽。嗽久每致伤胎。有阴虚火动痰饮上逆，有感冒风寒之不同。因痰饮者，用二陈汤加枳壳、桔梗治之；因感冒风寒者，用桔梗汤，即紫苏叶、桔梗、麻黄、桑白皮、杏仁、赤茯苓、天冬、百合、川贝母、前胡也。若久嗽，属阴虚，宜滋阴润肺以清润之，用麦味地黄汤治之。     《校注妇人良方》：嗽久不愈者，多因脾土虚而不能生肺气，而腠理不密，以致外邪复感；或因肺气虚不能生水，以致阴火上炎所致。治法当壮土金，生肾水为善。          [医案选]     朱××，25岁，已婚，工人。     从怀孕三个月起，即感受风寒，喉痒咳嗽。现已七月，症尚未愈，腰疫胁痛，小便频数并时有潮热恶寒现象，咳剧时甚至小溲不禁，胎动不安，心窝苦闷，乃来就诊。约经半个月调治，症方痊愈。现将脉案录于     初诊：1月12日。怀孕七月，咳嗽已三个月，咯痰不爽，略有喉痒，恶寒潮热，胸胁闷胀，泛之欲呕，脉象滑数，舌苔薄白。症属风寒袭肺，痰湿内蕴，治当宣肺蔬散。     紫苏叶梗各6g前胡4.5g藿香梗4.5g新会皮6g制半夏6g姜竹茹9g玉桔梗4.5g白术6g炙款冬9g炙甘草3g象贝粉3g(吞)     二诊：1月15日，服药后寒热已退，咳嗽已爽，食欲不振，略有腰疫，慎防久咳伤胎。治以化痰安胎，并祛余邪。     焦白术6g新会皮6g桔梗24g沙参6g炙紫菀6g炙款冬6g淮山药9g杜仲9g续断9g炙甘草2.4g杏仁6g     三诊：1月18日。咳嗽已瘥，痰亦渐清，胃口稍开，腰疫仍然。腰为肾之府，不容忽视。治拟固肾养金。     炙款冬6g炙紫菀6g肥麦冬6g苏梗6g白术6g白芍6g菟丝子9g覆盆子9g五味     四诊：1月21日。服药调治后，胸闷已宽，咳嗽已少，有胎动不安，腰疫不舒，肺脏余邪已清。但胎已受震。治以镇咳安胎。     枇杷叶6g(包)蒸百部9g炙紫菀6g炙款冬6g蛤粉炒阿胶9g杜仲9g续断9g五味子2.4g炙甘草2.4g芋麻根9g太子参4.5g白术6g麦冬6g杜仲9g续断9g菟丝子9g五味子2.4g熟地9g茯苓9g芋麻根9g南瓜蒂2枚(《老中医临床经验选编·朱小南案》)

妊娠期间出现尿频、尿急、淋漓涩痛等症状者，称为“子淋”。亦称“妊娠小便淋痛”。《金匮要略》已有妊娠小便不利等的记载。     [病因病机]     本病主要机理为肾虚、膀胱积热，气化失司所致。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”临床常见的有实热、阴虚两种。     1.实热     (1)心火偏亢素体阳盛，或过食辛温助阳，孕后血养胎元，阴不济阳，心火偏亢，移热小肠，传人膀胱，灼伤津液，则小便淋漓涩痛。     (2)湿热下注摄生不慎，湿热蕴结，灼伤膀胱津液，发为小便淋痛。     2.阴虚素体阴虚，孕后阴血愈亏，阴虚火旺，下移膀胱，灼伤津液，则小便淋漓涩痛。《胎产心法》云：“妊娠胞系于肾，肾间虚热，移于膀胱，而成斯证。”     [诊断要点]     本病以妊娠而兼小便淋漓涩痛为特征。临证时应与“转胞”相鉴别。     [辨证论治]     子淋之作，虽多因热，但治以清润为主。不宜过于通利，致伤胎元。     1.实热     (1)心火偏亢     [主要证候]妊娠期间，尿少色深黄，艰涩而痛，面赤心烦，甚者口舌生疮。舌红欠润，少苔或无苔、脉细滑数。     [证候分析]因证属心火偏亢，心火上炎，则面赤心烦，口舌生疮；心火移热于小肠，则尿少淋痛。舌红少苔，脉细滑数，均为心火偏旺所致。     [治法]泻火通淋。     [方药]导赤散《小儿药证直诀》)加玄参、麦冬。     生地、木通、甘草梢、淡竹叶     方中生地凉血清热，玄参滋肾壮水，麦冬养阴宁心，淡竹叶清心泻火，木通、甘草梢利小便，泻心火，使热退而小便自通。     (2)湿热下注     [主要证候]妊娠期间，突感小便频数而急，尿黄赤，艰涩不利，灼热刺痛，面色垢黄，口干不多引饮，胸闷食少。舌红，苔黄腻、脉滑数。     [证候分析]湿与热搏，蕴结膀胱，气化不行，水道不利，故小便频数而短，尿黄赤，灼热刺痛。脾胃湿热，熏蒸于上，故面色垢黄，口干不多引饮。湿困脾胃，则胸闷食少。舌红，苔黄腻，脉滑数，皆为湿热内盛之象。     [治法]清热利湿，通淋。     [方药]加味五淋散(《医宗金鉴》)。     黑栀子、赤茯苓、当归、白芍、黄芩、甘草梢、生地、泽泻、车前子、木通、滑石     方中黑栀子、黄芩、滑石、木通清热泻火通淋；茯苓、泽泻、车前利湿通淋；甘草梢泻火、止淋、缓痛，使火热之邪俱由小溲而出。佐当归、白芍、生地养血安胎。使邪去而不伤正，治病而不动胎，诚为治湿热子淋之良方。惟滑石一味，性较滑利，易动胎气，须慎用。     2.阴虚     [主要证候]妊娠数月，小便频数淋沥，灼热刺痛，量少、色深黄，形体消瘦，严颧潮红，午后潮热，手足心热，心烦不寐，大便不畅。舌红，苔薄黄而干，脉细滑数。     [证候分析]肾阴不足，命火偏旺，津液亏耗，膀胱不利，故小便淋沥而痛，量少色深黄。津伤不能濡润肠道，则大便不畅。虚火上炎，故颧红，心烦不寐。阴虚内热，故潮热，五心烦热。舌红，苔薄黄，脉细滑数，均为阴虚内热之象。     [治法]滋阴润燥，通淋。     [方药]知柏地黄汤(方见经行口糜)加麦冬、五味子、车前草。     方中熟地、山茱萸滋阴补肾，养血润燥；丹皮清肝胆相火，兼泻血中之热；麦冬、五味子补肺，滋肾，生津，润燥；茯苓、泽泻、车前草利尿通淋；知母、黄柏泻命门相火。使火平水足，津液来复,淋痛自愈。或用子淋汤(《沈氏女科辑要笺正》)亦佳。     生地、阿胶、黄芩、山栀仁、木通、甘草梢          [文献摘要]     《沈氏女科辑要笺正》：小便频数，不爽且痛，乃谓之淋。妊妇得此，是阴虚热炽，津液耗伤者为多，不比寻常淋痛，皆由膀胱湿热郁结也。故非一味苦寒胜湿，淡渗利水可治。转胞亦是小溲频数，不能畅达，但不必热，不必痛，则胎长而压塞膀胱之旁，府气不得自如，故宜归、芎之升举。窃谓此证与子悬，正是两两对峙，彼为胎元之太升，此是胎元之太降。惟子淋与转胞，必不可竟认作同是一病。          [医案选]     案一赵氏，怀孕六月，小便涩少，心烦闷乱，按脉大而数。乃膀胱小肠虚热，虚则不能制水，热则不能通利，致成子淋。当用安荣散，其淋沥烦闷自痊。麦冬党参当归滑石通草细辛甘草加灯芯水煎服。(《临证医案笔记》)     案二陈××，女，23岁，工人。     1978年10月5日初诊。本人自述：妊娠已六个月，小便淋沥不利，时尿道涩痛，尿色淡黄，四肢浮肿，身重疲倦，起则头眩，胸闷腹胀，纳呆。诊之舌苔白腻，脉濡滑。此为下焦湿热所致。     治法：祛湿清热，用加味四苓汤。     处方：猪苓10g云苓10g白术10g泽泻10g黄柏10g知母10g甘草10g共三剂     二诊：服上方三剂后，诸证好转，小便已不涩痛。再守上方，三剂而愈。(《中医妇科临床经验选》)

妊娠期间，小便不通，甚至小腹胀急疼痛，心烦不得卧，称为“妊娠小便不通”。古名“转胞”或“胞转”。本病首见于《金匮要略》。          [病因病机]     妊娠小便不通的病因病机，主要是胎气下坠，压迫膀胱，以致膀胱不利，水道不通，尿不得出。临床有气虚、肾虚之分。     1.气虚素体虚弱，中气不足，妊娠后胎儿逐渐长大，气虚无力举胎，胎重下坠，压迫膀胱，溺不得出。     2.肾虚素体肾气不足，胞系于肾，孕后肾气愈虚，系胞无力，胎压膀胱，或肾虚不能温煦膀胱化气行水，故小便难。     [诊断要点]     本病临床以妊娠期小便不通，以至小腹胀急疼痛为特点，与子淋不同。子淋乃小便频数，滴沥涩痛。《秘传证治要诀及类方》云：“然子淋与转胞相类，但小便频数，点滴而痛为子淋；频数出少而不痛为转胞。间有微痛，终是与子淋不同。”     [辨证论治]     本病临床上以虚证为多见。因胎在母腹，赖气以承载，血以滋养，若气虚不能举胎，或肾虚胎失所系，则胎压膀胱，以胞系了戾，溺不得出。治疗总以补气升提，助膀胱气化为主。不可妄用通利之品，以免影响胎元。     1.气虚     [主要证候]妊娠期间，小便不通，或频数量少，小腹胀急疼痛，坐卧不安，面色白，精神疲倦，头重眩晕，短气懒言，大便不爽。舌淡，苔薄白，脉虚缓滑。     [证候分析]气虚无力举胎，胎重下坠，压迫膀胱，水道不通，溺不得出，故小便不利，或频数量少。溺停膀胱，膀胱胀满，故小腹胀急疼痛，坐卧难安。气虚下陷，清阳不升，中气不足，故头重眩晕，面色白，气短懒言。舌淡，苔薄白，脉虚缓，皆气虚不足之象。     [治法]补气，升陷，举胎。     [方药]益气导溺汤(《中医妇科治疗学》)。     党参、白术、扁豆、茯苓、桂枝炙、升麻、桔梗、通草、乌药     方中党参、白术、茯苓、扁豆补气健脾以载胎，升麻、桔梗升提举胎，乌药温宣下焦之气，桂枝、通草化气行水而通溺。全方共奏益气导溺之效。或用补中益气汤疗效亦佳。     2.肾虚     [主要证候]妊娠小便频数不畅，继则闭而不通，小腹胀满而痛，坐卧不宁，畏寒肢冷，腰腿痠软。舌淡，苔薄润，脉沉滑无力。     [证候分析]肾虚系胞无力，胎压膀胱，或命门火衰，不能温煦膀胱以化气行水，故小便频数不畅，甚至小便不通。溺蓄脬中，则小腹胀急而痛，坐卧不宁。肾虚，阳气不振，则畏寒肢冷，腰疫腿软。舌淡，苔薄润，脉沉滑无力，均为肾虚之候。     [治法]温肾扶阳，化气行水。     [方药]肾气丸(《金匮要略》)去丹皮。     干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子     方中地黄、山茱萸、山药为滋肾补肝之品，泽泻、茯苓渗利行水，桂枝通阳化气，附子通阳化气以行水。附子一般列为妊娠禁忌药，用时宜久煎，并用量要小，恐有伤胎之弊。丹皮泻火伤阳，故去之。     [其他疗法]     1.针灸主穴取气海、膀胱俞(双)，阴陵泉(双)，灸关元，配穴取大椎、足三里(双)。手法：强刺激，留针15-20min，每隔1—2min捻转一次。须有通上达下的疫麻胀感。出针后加用电灸或艾卷灸，直至局部皮肤呈轻度充血为止。     2.热熨法四季葱(大葱连须)每天用500g，洗净，用手截断，稍捣烂，放人锅内炒热，分二次轮流使用，每次250g。用布或毛巾包裹，热熨下腹部(自脐部顺次向耻骨部熨下)。冷则易之。每天一次(不拘时，每次约30min)。          [文献摘要]     《金匮要略》：问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：妊娠胎压，胞系了戾，不得小便，饮食如常，心烦不得卧者，名曰转胞。宜用丹溪举胎法。令稳婆香油涂手举胎起，则尿自出，以暂救其急。然后以四物汤加升麻、人参、白术、陈皮煎服。服后以指探吐，吐后再服再吐，如此三四次，则胎举而小便利矣。如不应，则是有饮，用五苓散加阿胶以清利之。          [医案选]     周××女29岁干部1976年4月8日初诊。     本人自述：妊娠已八个月，面目及下肢浮肿，疲乏，头眩怕冷，腰痠软．小便不通，大便溏泄。诊之舌质淡，苔薄白，脉沉迟而虚。     治法：温补肾阳行水，用金匮肾气丸。     处方：熟地l0g山药10g山萸肉10g泽泻10g茯苓10g丹皮6g桂枝6g熟附子6g共三剂     二诊：服上方三剂后，尿量增多，下肢浮肿已消，但大便仍烂，腰腿仍痠软。继服上方，加白术10g巴戟天10g连服六剂而愈。(《中医妇科临床经验选》)

妊娠足月到分娩时，胎儿不能顺利娩出，名为“难产”。古人又称“产难”。始见于《肘后方》。     难产的原因，历代文献论述较多，如《保产要旨》云：“难产之故有八，有因子横、子逆而难产者；有因胞水沥干而难产者；有因女子矮小，或年长遣嫁，交骨不开而难产者……有因体肥脂厚，平素逸而难产者；有因子壮大而难产者；有因气虚不运而难产者。”可见与现代医学论述难产有产力异常，产道异常，始儿、胎位异常等原因是一致的。所谓产力是指促使胎儿自宫内娩出的一种动力。包括了宫收缩力及腹压两方面的力量。其中以子宫收缩力为主。正常子宫收缩有一定的节律性、强度和频率。如果产道及胎儿、胎位均正常，仅子宫收缩失去其节律性或强度，频率有所改变，影响产程进展而致难产者，为产力异常。若总产程超过24小时者，则称“滞产”。产力异常，可分为子宫收缩乏力、收缩不协调和收缩过强三种。另外，腹压乏力，亦可使产程延长。本节以论述产力异常为主。          [病因病机]     产生本病的主要机理是气血虚弱或气滞血瘀。但无论因虚因滞，均能影响胞宫的正常活动，而致难产。     1.气血虚弱孕妇素体虚弱，正气不足；或产时用力过早，耗气伤力；或临产胞水早破，浆干液竭，以致难产。如《胎产心法》说：“孕妇有素常虚弱……用力太早，及儿将出，母已无力，令儿停住，产户干涩，产亦艰难。”     2.气滞血瘀临产时过度紧张，心怀忧惧，或产前过度安逸，以致气不运行，血不流畅；或感受寒邪，寒凝血滞，气机不利，致成难产。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》说“难产之由，非只一端。或胎前喜安逸不耐劳碌，或过贪生冷，皆令气滞难产；或临产惊恐气怯……或胞伤血出，血壅产路。”已明确指出因气滞血瘀而致难产的机理。难产历时过久，可发生胎儿宫内窒息，产后血晕，产后发热等症，故需及时确诊，采取措施。          [诊断要点]     子宫收缩乏力，其主要临床表现为子宫收缩乏力，及持续时间短，间歇时间长而不规则。     在子宫收缩最强时，腹部也不变硬，不隆起，临床检查宫口不能如期扩张，胎儿不能逐渐下降，以致产程延长。     子宫收缩乏力，有原发性和继发性两种。原发性：产程一开始，子宫收缩就乏力；继发性：产程开始时，子宫收缩尚正常，当进展到一段时间，子宫收缩逐渐减弱，产程进展不大，甚或无进展。     子宫收缩不协调，主要表现为产妇自觉宫缩很强，呈持续性腹痛，拒按，烦躁不安，呼痛不已。临床检查，宫颈口不扩张，胎先露不下降，产程延长。     [辨证论治]     难产一证，有虚有实。虚者阵痛微弱，坠胀不甚；实者阵痛剧烈，腹痛不已。治以调和气血为主。虚者补而调之，实者行而调之。分别采用养血益气，温经化瘀等法。但不宜过用攻破，以免耗气伤血，反致加重难产情况。     1.气血虚弱     [主要证候]分娩时阵痛微弱，宫缩时间短，间歇时间长。产程进展缓慢，或下血量多而色淡，面色苍白，神疲肢软，心悸气短。舌淡苔薄，脉大而虚或沉细而弱。     [证候分析]气血俱虚，无力促胎外出，故阵痛微弱，宫缩短而间歇时间长。阳气衰微，气虚不摄，故下血量多而色淡。血虚不能上荣，故面色苍白。气虚中阳不振，则神疲肢软，心悸气短。舌淡苔白，脉虚大或细弱，皆为气血虚弱之征。     [治法]大补气血。     [方药]蔡松汀难产方(经验方)。     黄芪(蜜炙)当归茯神党参龟板(醋炙)川芎白芍(酒炒)枸杞水煎，只取头煎，顿服。     方中党参、黄芪大补元气；当归、白芍、川芎养血活血；茯神健脾宁心；枸杞滋补肝肾；龟板填精补血，润胎催产。     2.气滞血瘀     [主要证候]分娩时腰腹疼痛剧烈，宫缩虽强,但间歇不匀，产程进展缓慢，或下血暗红，量少。面色紫黯，精神紧张，胸脘胀闷，时欲呕恶。舌红，苔正常或腻，脉弦大而至数不匀。     [证候分析]气滞血瘀，气血运行受阻，胎儿欲娩不出，故腰腹剧痛，辗转不安，久产不下。因气滞血行不畅，故血色暗红，量少。气血凝滞，气机不利，升降失调，故面色紫黯，胸闷脘胀，时欲呕恶。舌黯红，脉弦大至数大匀，均为气滞血瘀所致。     [治法]理气活血，化瘀催产。     [方药]催生饮(《济阴纲目》)加益母草。     当归、川芎、大腹皮、枳壳、白芷     方中芎、归、益母草活血，大腹皮、枳壳破气散结下胎，白芷芳香通窍。共奏行气活血，催生下胎之功。          [其他治法]     1.一般处理首先应解除产妇思想顾虑，消除紧张情绪，鼓励产妇多进饮食，使产妇有适当休息和睡眠，保持产妇有充沛的精力，排空膀胱，全身情况改善后，产力常可恢复正常。     2.针灸治疗取合谷(双)、三阴交(双)、支沟(双)、太冲(双)等穴位。手法：强刺激，久留针。如经上述处理，产程进展仍较缓慢，视其病情，必要时需手术助产。     [预防]     分娩时久产不下，对母婴健康危害甚大。因此，要做好产前检查。如发现异常，应及时纠正和处理，是预防难产发生的重要措施。          [附]纠正胎位方法     凡产前检查中发现胎位不正者，如横位产、臀位产等，均可采用下法治疗。一般于妊娠28周开始。     1.艾灸取至阴(双侧)，用艾条灸，每次15min，每日1-2次，七天为一疗程，胎位转正后停灸。     2.保产无忧散(《傅青主女科·产后篇·补篇》)当归、川芎各4.5g白芍3.6g生黄芪2.4g厚朴2.1g羌活1.5g菟丝子、川贝母各3g枳壳1.8g芥穗2.4g蕲艾2.1g生姜三片虚甚加人参     本方俗称“保产十三太保方”，近来用于纠正胎位，效果较好。古人誉为安胎妙剂。方中芎、归、芍养血活血。黄芪补气举胎。更以羌活、荆芥升举元气。蕲艾以暖宫。川贝利肺气。菟丝子益精固胎。厚朴、枳壳宽胸理气。怀胎六七月服之，能使胎气安和，临产服之，亦可催生。本方一般一日一剂，或隔日一剂，十剂为一疗程。药后往往有不同程度的胎动增加。          [文献摘要]     《妇人大全良方·产难门》：妇人以血为主，惟气顺则血和，胎安则产顺。今富贵之家，过于安逸，以致气滞而胎不转动；或为交合，使精血聚于胞中，皆致产难。若腹或痛或止，名曰弄胎。稳婆不悟，人手试水，致胞破浆干，儿难转身，亦难生矣。凡产直候痛极，儿逼产门，方可坐草。时当盛署，倘或血运血溢，当饮清水解之。     冬末春初，产室用火和暖下部，衣服尤当温厚，方免胎寒血结。若临月洗头濯足，亦致产难。          [医案选]     案一一妇产难五日后，精神已竭，六脉沉微，奄奄一息，腹中毫不觉动，下部肿极，知母子俱困，何能健运而出，乃与参芪归芍姜桂白术牛膝温暖调补气血之剂。下咽少顷，腹中运动，疼痛而产，母子俱活。(《续名医类案》)     案二凌表侄妇，年二十余，暑月临蓐，‘自旦及暮，不得产。体素弱，屡发晕迷闷。时师诊之，以为挟痧，不可服参，渐危急。延余视无他，乃肾气不能做强，肝气不能疏泄，又血液枯涸，致胎不易下耳。与熟地二两杞子一两当归五钱，日服下即产矣，已而果然，次日觉恶露行少，饮砂糖老姜汤，血行甚涌。专科以炮姜、白术、枣仁、茯神、当归、白芍等不效，反加自汗，口苦，小便热涩，烦躁不眠。再延诊曰，但以余前方加枣仁、当归愈矣，一剂安。余此方催生，则用当归，止崩则用枣仁，甚者杞地俱倍之，凡治百余妇人，无不神验。无力之家，可代人参，亦无后患，古今诸方，无出其右者。(《续名医类案》)