详解射干麻黄汤证治，针对咳而上气喉中水鸡声，适合临床医师参考。
咳而上氣，喉中水鷄①聲，射干麻黄湯主之。(六) 射干麻黄湯方： 射干十三枚一法三兩。麻黄四兩生董四兩细辛紫菀款冬花各三兩五味子半升大棗七枚半夏(大者洗)八枚一法半升。 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄兩沸，去上沫，内諸藥，煮取三升，分温三服。 【校勘】《千金》《外台》“水”上有“如”字。 【词解】 ①水鸡：有田鸡(青蛙)与鸡两说。水鸡声，是形容喉间痰鸣声连连不绝，好象水鸡的叫声。 【释义】本条论述了寒饮郁肺的证治。咳而上气，喉中有水鸡声，即临证所见的哮喘病。由于寒饮郁肺，肺气不宣，故上逆喘咳；痰阻气道，气触其痰，故喉中痰鸣如水鸡声，这是寒饮咳喘的常见症状，治当散寒宣肺，降逆化痰，用射干麻黄汤。其射干消痰开结，麻黄宣肺平喘，生姜、细辛散寒行水，款冬，紫菀、半夏降气化痰，五味子收敛肺气，与麻、辛、姜、夏诸辛散之品同用，使散中有收，不致耗散正气，更助以大枣安中，调和诸药，使邪去而正不伤，为寒饮咳喘常用有效的方剂。 【按语】《巢源》：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气机壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也”。这段记载，可作为本条证候的补充。临证时如见舌苔白滑，脉象浮紧等症，则更为贴切。 本方治疗哮喘，对于减轻症状，能起到较好的疗效，但不易根除，前人对哮喘病曾提出“在上治肺，在下治肾，发时治上，平时治下”的原则，以便分清虚实，辨别标本，确是临证经验的总结。 【选注】《心典》：咳而上气，肺有邪，则气不降而反逆也。肺中寒饮，上人喉问，为呼吸之气所激，则作声如水鸡。射干、紫菀、款冬降逆气，麻黄、细辛、生姜发邪气，半夏消饮气，而以大枣安中，五味敛肺，恐劫散之药，并伤及其正气也。 【医案举例】 (1)冯××，7月21日，自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以为痰饮。今诊得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部间作水鸡之声。肺气不得疏畅，当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，今拟用射干麻黄汤。射干四钱净麻黄三钱款冬花三钱紫菀三钱北细辛二钱制半夏三钱五味子二钱生姜三片红枣七枚生远志四钱桔梗五钱拙巢注：愈。(摘自《经方实验录》中卷第37页) (2)石××，女，44岁，干部。患喘嗽已五、六年，初期仅在冬季发作，后来逐渐加剧，稍受寒冷或稍劳动即发，服药无效。诊其面白唇青，舌苔白润，脉搏浮滑，两尺沉细，认为系肺实肾虚，以射干麻黄汤加菟丝、狗脊、熟地、枸杞、补骨脂、胡桃，连服六剂全愈。后以前方再加紫河车、巴戟天、参、芪制丸常服一段时间，迄今三年，未见复作。(摘自《福建中医药》5：17，1964)． 咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。(七) 皂莢丸方： 皂莢八兩(刮去皮，用酥炙) 上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。 【校勘】“吐”，徐本，俞本作“唾”。《千金》：咳逆上有“肺痈初起”四字。 【释义】本条论述痰浊壅肺的喘咳证治。肺失清肃，浊痰壅塞，气道为之不利，故咳嗽气喘；肺中稠痰，随上气而出，故频频吐浊，但由于痰浊壅盛，虽吐而咳逆喘满依然不减，卧则气逆更甚，所以但坐不得眠，若不速为扫除，很可能有痰壅气闭的危险，故用除痰最猛的皂荚丸主治，痰去则喘咳自止。皂荚辛咸，能宣壅导滞，利窍涤痰，由于药力峻猛，故用酥炙蜜丸，枣膏调服，以缓和其峻烈之性，并兼顾脾胃，使痰除而正不伤。 【按语】上条主症为喉中有水鸡声，可知其痰清稀，又无不得眠症，故以射干麻黄汤治疗，本条为痰浊壅盛咳逆不得平卧，比上条病势严重，故用皂荚丸治疗。此即徐灵胎所谓：“稠痰粘肺，不能清涤，非此不可。”其适应证是：咳喘痰多，稠粘如胶，但坐不得眠，咯唾不爽，胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑苔粘等。此外，如中风、痰饮、喉风等证属于痰涎壅盛，形气俱实的，也可酌情运用，但须掌握剂量和服法。 【选注】《金鉴》：咳逆上气，喉中有水鸡声者，是寒饮冲肺，射干麻黄汤证也；咳逆上气，咽喉不利者，是火气冲肺，麦门冬汤证也。今咳逆上气，惟时时唾浊，痰涎多也；但坐不得卧，气逆甚也；此痰气为病，非寒饮亦非火气，主之以皂荚丸者，宣导其痰，通达其气也；佐枣膏之甘，以药性慓悍，缓其势也。 【医案举例】 余尝自病痰饮，喘咳吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者四枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服，连服四次，下利，日二、三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液，病愈后，体亦大亏，于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。惟近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过欤?(摘自《经方实验录》中卷第49页) 咳而脈浮者，厚朴麻黄湯主之。(八) 厚朴麻黄湯方： 厚朴五兩麻黄四兩石膏如鷄子大杏仁半升半夏半升乾薑二兩细辛二兩小麥一升五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小娈熟，去滓，内諸藥，煮取三升，温服一升，日三服。 脈沉者，澤漆湯主之。(九) 澤漆溻方： 半夏半升紫参五雨一作紫菀。澤漆三斤(以束流水五斗，煮取一斗五升)生薑五兩白前五兩甘草黄芩人參桂枝各三兩 上九味，咀，内澤漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜盡。 【校勘】徐、程、沈、尤注本及《金鉴》将此二条并作一条。 【释义】以上两条从脉象上分论咳喘的病位和治法。前条“咳而脉浮”的“浮”字，既指脉象，同时也是病机的概括。脉浮本主表，而病邪在上的脉亦浮。可知本条病机是病近于表而又邪盛于上。具体症状，应为咳嗽喘逆，胸满烦躁，咽喉不利，痰声漉漉，但头汗出，倚息不能平卧，脉浮苔滑等。故用厚朴麻黄汤散饮降逆，止咳平喘。方中厚朴、麻黄、杏仁宣肺利气降逆；细辛、干姜、半夏化痰止咳；石膏清热除烦；小麦养正安中；五味子收敛肺气。 后条“脉沉者”，是承上条“咳而脉浮者”来，咳而脉沉，沉为在里，亦为有水之征，故此“脉沉”二字，亦概括水饮内停，喘咳身肿的病机而言。水饮内停，上迫于肺，则为喘咳，外溢于表，则为身肿。其水之所以停，主要是脾虚不运所致，故用泽漆汤逐水通阳，止咳平喘。方中泽漆消痰逐水，紫参利大小便(据《本经》)以逐水，生姜、半夏、桂枝散水降逆，白前平喘止咳，并用人参、甘草扶正培脾，标本兼治。更因水饮久留，挟有郁热，故用黄芩之苦寒以泄热。 【按语】《脉经·卷二》：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。”《千金》咳嗽门：“咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方。”又，《千金》同门：“夫上气，其脉沉者，泽漆汤主之。”据此，《脉经》《千金》所载，当是旧文，可补《金匮》之不足。 厚朴麻黄汤即为小青龙加石膏汤的变方，以厚朴、杏仁、小麦易桂枝、芍药、甘草。麻黄配桂枝在于发汗，配石膏在于发越水饮。本方虽用麻黄，但不配桂枝而伍以石膏，可知厚朴麻黄汤证的脉浮不一定是表证，而是饮邪挟热上迫，病势倾向于表所致，再从重用厚朴看，可知本方尚有胸满症状。去芍药、甘草者，因酸甘不利于饮邪胸满，加杏仁以增强止咳平喘之力。小麦之用，一方面具有甘草的养正安中之功，另一方面能协助石膏而除烦热。 【选注】《心典》：此不详见证，而但以脉之浮沉为辨而异其治。按：厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大同，则散邪蠲饮之力居多，而厚朴辛温，亦能助表；小麦甘平，则同五味敛安正气者也。泽漆汤以泽漆为主，而以白前、黄芩、半夏佐之，则下趋之力较猛，虽生姜、桂枝之辛，亦只为下气降逆之用而已，不能发表也。仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为易，脉沉者气多居里，故驱之使从下出为易，亦因势利导之法也。 【医案举例】 (1)朱××。病患咳嗽，恶寒头疼，胸满气急，口燥烦渴，尿短色黄，脉浮而小弱。据证分析，其由邪侵肌表，寒袭肺经，肺与皮毛相表里，故恶寒而咳，浊痰上犯，冲激于肺，以致气机不利，失于宣化，故胸满气促，燥渴者，则为内有郁热，津液不布，因之饮水自救，又痰积中焦，水不运化，上下隔阻，三焦决渎无权，故小便黄短；脉浮则属于外邪未解，小弱则因营血亏损，显示脏气之不足，如此寒热错杂内外合邪之候，宜合治不宜分治，要不出疏表利肺，降浊升清大法，故以《金匮》厚朴麻黄汤。其方麻、石合用，不惟功擅辛凉解表，而且祛痰力巨，朴、杏宽中定喘，辅麻、石以成功；姜、辛、味温肺敛气，功具开合；半夏降逆散气，调理中焦之湿痰；尤妙在小麦之一味补正，斡旋其间，相辅相须，以促成健运升降诸作用。但不可因麻黄之辛，石膏之凉，干姜之温，小麦之补而混淆杂乱目之。服药三剂，喘满得平，外邪解，烦渴止。再二剂，诸恙如失o(摘自《治验回忆录》第29页) (2)曾××，男，五十余岁，农民。形体尚壮实，三年来长期咳嗽，吐泡沫痰挟少量稠粘痰，时作喘息，甚则不能平卧，咳喘冬夏均有发作，无外感时也可突然发作，面目及四肢凹陷性浮肿，饮食尚佳，口渴喜饮(不分冷热)，口腻，大便时干时稀，小便短少，曾服小青龙、射干麻黄、杏苏散、苓甘五味姜辛汤等，均无显效，时作时止，舌苔薄白有津，舌根苔微黄，脉不浮而见沉滑。诊为肺胀，水饮内停，气郁化热。投泽漆汤原方(泽漆五钱、半夏四钱、紫菀四钱、生姜三钱、白前四钱、黄芩三钱、泡参四钱、桂枝三钱、甘草三钱)，一剂咳吐涎痰明显减少，腹泻二次。再进四剂，诸症痊愈。观察三年未复发(摘自《成都中医学院学报》2:106，1978) 大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。(十) 麥門冬湯方： 麥門冬七升半夏一升人參三兩甘草二兩粳米三合大棗十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。 【校勘】“大逆”，徐、尤等注本，并改为“火逆”，《金鉴》亦云“大”字当是“火”字。《千金》、《外台》“下气”下俱无“者”字，是。 【释义】本条论述虚火咳喘的证治。本证由于肺胃津液耗损，虚火上炎所引起。津伤则阴虚，阴虚则火旺，火旺必上炎，以致肺胃之气俱逆，于是发生咳喘；更因肺胃津伤，津不上承，故咳而咽喉干燥不利，咯痰不爽。此外，当有口干欲得凉润，舌红少苔，脉象虚数等症。本病虽见于肺，而其源实本胃，胃阴不足，则肺津不继。治以麦门冬汤，清养肺胃，止逆下气。方中重用麦门冬为主，润肺养胃，并清虚火；半夏下气化痰，用量很轻，且与大量清润药物配伍，则不嫌其燥；人参、甘草、大枣、粳米养胃益气，使胃得养而气能生津，津液充沛，则虚火自敛，咳逆上气等症，亦可随之消失。如果火逆甚的，可加竹叶、石膏。 【按语】本方证前人多谓即是肺痿之属于虚热者。《肘后方》即用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。在临床上对津液枯燥肺虚且热的证候，用生津滋润之剂，则虚火降，咽喉利，咳嗽和气逆也能由减轻而达到全愈。此外，劳嗽不愈，胃虚呕吐，津枯噎膈，大病差后咽燥虚喘等证，用之亦有良效。 【选注】《编注》：此阴火上逆也。真阴之虚，阴火上逆刑金，为火逆上气，咽喉不利，惟当壮水之主，以镇阳光，日止逆下气，故用麦冬、人参、甘、米、大枣滋培后天胃气，以生肺金，即生阴水而降火邪，惟以半夏涤痰下逆，余窃拟为肺痿之主方也。 【医案举例】 (1)吕××，男，35岁。患肺结核已多年，经常有咳嗽，喉间有痰阻滞，吐咯不爽，动易气逆心悸，肌肤消瘦，面色不荣，肢体乏力，食欲锐减，舌苔薄而不润，脉象微数带有弦象。处方：党参四钱麦冬三钱法夏二钱粳米五钱茯神三钱大枣三枚白蜜一杯炙甘草一钱服本方二剂，咳逆显减，咯痰亦较畅，守原方加减连服十多剂，诸恙均除，食欲改善，体力亦见好转。此为麦门冬汤、琼玉膏二方复合而成，可增强疗效。(摘自《浙江中医杂志》2：77，1960) (2)李××，女，75岁。1981年1月22日初诊。 高年形瘦体弱、素来不禁风寒、不耐劳作。稍受外感则每易发热咳嗽，未得及时治疗，迁延时日，至今虽外邪自解，但口干咽燥，气喘息促，咳嗽频繁，吐出大量白色涎沫。面色萎黄，纳食少进，口淡乏味，精神疲惫，卧床不起，脉虚缓，舌质淡红少苔。此属肺痿之证，气阴两伤。治拟《金匮》麦门冬汤培土生金，以降冲逆。 处方：麦冬12克党参12克制半夏6克炙甘草10克大枣七枚茯苓10克粳米一把(自加) 1月25日复诊：服药三剂，纳食增加，口干、咳嗽大有转机，精神好转，已能起床活动。然仍面色萎黄，脉缓右关虚大，苔薄而略干。脾气大虚，胃阴亦伤，再用前方加山药12克、炙黄芪10克，服七剂后，诸证悉除，已能操持家务。(摘自《浙江中医学院学报》2：24，1982) 肺癰，喘不得卧，葶藶大棗涛肺湯主之。(十一) 葶藶大棗瀉肺湯方： 葶藶(熬令黄色，捣丸如弹子大)大棗十二枚 上先以水三升，煮棗取二升，去棗，内葶藶，煮取一升，頓服。 【校勘】《千金》、《外台》等“大枣”作二十枚，是。 【释义】本条论述肺痈实证喘甚的治法。肺痈初期，风热病邪，浊唾涎沫壅滞于肺，气机被阻，因而喘咳不能平卧，属于邪实气闭的实证。治当开肺逐邪，用葶苈大枣泻肺汤，葶苈苦寒，能开泄肺气，具有泻下逐痰之功，治实证有捷效。又恐其猛泻而伤正气，故佐以大枣之甘温安中而缓和药性，使泻不伤正。这与皂荚丸之用枣膏，十枣汤之用大枣，同一意义。 【按语】葶苈大枣泻肺汤为泻肺峻剂，适用于肺痈初期，表证已解，而脓尚未成，或已成，而肺壅特甚，属于形气俱实者，如有表证，宜先解表，表解后再用本方。或用本方配以宣散之药，使邪气由表里分解。如脓成转虚，本方即当禁用。又，本方除治疗肺痈外，《痰饮咳嗽病》篇又用以治支饮不得息，可知只要是咳嗽喘息不得卧，胸胁胀满，痰涎壅塞，甚则一身面目浮肿，而病情属实证的，不论肺痈或支饮，皆能适用。 【选注】《心典》：肺痈喘不得卧，肺气被迫，亦已甚矣，故须峻药顿服，以逐其邪。葶苈苦寒，入肺泄气闭，加大枣甘温以和药力，亦犹皂荚丸之饮以枣膏也。 《金鉴》：肺痈者，谓口中辟辟干燥，胸中隐隐作痛，脉数实也，而更加喘不得卧，是邪壅肺甚急，故以葶苈大枣泻肺汤，大苦大寒，峻泻肺邪，恐稍迁延，脓成则死矣。 【医案举例】辛未七月中旬，余治一陈姓疾。初发时，咳嗽，胸中隐隐作痛，痛连缺盆。其所吐者，浊痰腥臭，与悬饮内痛之吐涎沫，固自不同，决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤，乘其未集而先排之，进五剂，痛稍止，诸证依然，脉滑实。因思是证确为肺痈之正病。必其肺脏壅阻不通而腐，腐久乃吐脓，所谓久久吐脓如米粥者，治以桔梗汤。今当壅塞之时，不去其壅，反排其腐，何怪其不效也。《淮南子》云：葶苈愈胀，胀者，壅极不通之谓。《金匮》曰：肺痈喘而不得眠，即胀也。《千金》重申其义曰：肺壅胸满胀，故知葶苈泻肺汤， 非泻肺也，泻肺中壅胀。今有此证，必用此方，乃以葶苈子五钱，大黑枣十二枚。 凡五进，痈渐止，咳亦爽，其腥臭挟有米粥状之痰，即腐脓也。后乃以《千金》苇茎汤，并以大小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加减成方。至八月朔日，先后凡十五日有奇，用药凡十余剂，始告全瘥。九月底其人偶受寒凉，宿恙又发，乃嘱兼服犀黄醒消丸，以一两五钱分作五服。服后，腥臭全去，但尚有绿色之痰，复制一料服之，乃愈，而不复来诊矣。(摘自《经方实验录》下卷第29页)
