痓湿暍病脉证治第二（1）

《辑义》：“案成无己曰：痓当作痉，传写之误也。痓，(zhì至)，恶也，非强也，今考痓，恶也，见张揖《广雅》，而《说文》痉，强急也。成说为是。”故《千金》、《二注》及沈、魏、尤注本，并作“痉”，今从之，下同。     本篇所论痉、湿、暍三病，均是由感受外邪引起，同时又都有太阳表证，故合为一篇。     痉病邪在筋脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症。外感、内伤都可致痉，但本篇所论是以外感风寒所致者为主，与温病热盛或津伤引起的痉厥有所不同。     湿病邪在肌肉关节，以发热身重、骨节疼烦为主症。有外湿、内湿之分，而且湿邪为病，多有挟风、挟寒、挟热等区别。本篇所论以外湿及其兼证为主。     暍病即伤暑，以发热自汗，烦渴溺赤，少气脉虚为主症。每易兼寒挟湿，形成虚实挟杂之候。篇中中暍、中热之说，意义基本相同，均属外感伤暑范畴，与后世所谓烈日下远行，猝然昏倒之中喝(或称中暑)，有所不同。     太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙①。(一)     太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。(二)     【校勘】“反”上《玉函》第一条《千金翼》有“而”字，《甲乙经》无“反”字，古本“反”作“及”。第二条《巢源》无“不”字，《脉经》“不恶寒”下细注：一云“恶寒”。     【词解】     ①痉：《说文》：强急也。《广韵》：风，强病也。     【释义】以上两条论述痉病有刚柔两种区别。太阳主表，太阳病者，即病邪在表之谓，其义与《伤寒论》同。风寒外束，阳气奋起抗邪，故发热，寒性凝敛、收引，寒邪偏胜，腠理固密，则恶寒而无汗，属表实，称刚痉；风性开泄、散发，风邪偏胜，腠理疏松，则不恶寒而汗出，属表虚，称为柔痉。即称为痉，必有项背强急，口噤不开等现象，此处不言，是省文，以痉字即已概括主症。至于刚柔两痉的主要区别，在于一为表实无汗，一为表虚汗出。     【按语】外感风寒为什么能引起痉病?因为外邪客于太阳筋脉，又有津液受伤的内在因素，筋脉失于濡养，以致邪阻筋脉而起。与太阳病伤寒中风之单纯感受风寒者不尽相同。     【选注】《论注》：此两条即《伤寒论》辨寒伤荣、风伤卫法也，取以为痉病刚柔之别，省文也。盖痓即痉；强直之谓粤。痉病必有背项强直等的证，故既曰痉，即省文不言，但治痉病，刚柔之辨，最为吃紧，故特首拈无汗反恶寒为刚，有汗不恶寒为柔，以示辨证之要领耳。     《辑义》……盖刚柔乃阴阳之义，阴阳乃虚实之谓，表实故称以刚，表虚故称以柔。《神巧万全方》云：太阳病，发热不恶寒，无汗，为阳痉；发热不恶寒，汗出，为阴痉。又《活人书》云：刚痉属阳痉，柔痉属阴痉。《活人续集解惑论》云：合面而卧为阴痉；仰目者，为阳痉，其义可见耳。     太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治。(三)     【校勘】《伤寒论》《玉函经》《脉经》，并无“为难治”三字。     【释义】本条从脉象论述痉病的预后。太阳病发热，为病在表，脉应浮，如为痉病，亦当出现沉迟或弦紧有力一类的脉象；今脉沉而细，是正气不足，无力抗病之象，邪盛正虚，预后大都不良，故为难治。其实，不独痉病如此，其它疾病亦无不如此，在治疗时应加注意。     【选注】《金鉴》：发热，太阳病也，脉沉细，少阴脉也，而名曰痉者，必有或刚或柔之证见也。以太阳痉证，而见少阳之脉，表里兼病也。夫太阳之邪郁于外，故病发热，少阴之邪凝于内，故脉沉细。然痉病而见弦紧之脉，是为本脉，即或沉迟，尚为可治；今沉而细，邪人少阴，阳气已衰，岂易治乎，故曰难也。     《今释》：太阳病发热脉沉而细者，乃麻附细辛汤、麻附甘草汤所主，未为难治。今曰痉，曰难治者，以其有头项强急，口噤背反张之症，非两感伤寒也。夫曰太阳，则病尚初起，病初起即项背劲强，脉沉而细者，乃恶性脑脊髓膜炎，致命极速，故曰难治。其常性之类，脉则不沉细，乃洪大而弦。     太陽病，發汗太多，因致痙。(四)     夫風病①，下之則痙，後發汗，必拘急。(五)     瘡家②雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。(六)     【词解】     ①风病：有两种解释，一说是太阳中风，一说是风温病，并通。     ②疮家：指素患疮疡或金刃创伤的患者。     【释义】以上三条论述误治而成的痉病。太阳病，属于表证，应当发汗解表，但须微似有汗，不可令如水淋漓。假如发汗太过，则耗伤津液，筋脉失于濡养，而变成痉病。     风病多汗，本易伤津，如误下之，津液更伤，筋脉失养，亦能致痉；如再误汗，则气津两伤，筋脉失于煦濡，必致拘急不舒。     疮家，流脓失血，阴液已伤，如见身体疼痛的表证，不可径予发汗，必须照顾到疮家的特点，否则贸然发汗，是重伤津液，亦能伤津致痉。     【按语】以上三者，其原发病与误治经过虽各不同，但由于误汗、误下耗伤津液，筋脉失养，所致痉病之理则一。但须注意，这里痉病是由误治所致，是一种续发病变，与上文第一、第二条的痉病由于外邪伤筋的原发性病变，在病机上完全不同。主要区别，前者是邪阻筋脉，为外在因素所诱发，而后者是津伤不能养筋，是内在因素所形成，在病因和治疗上是迥然不相同的。     又按：疮家亦有不经误汗而成痉病者，则属疮口感受风邪深入经络所引起，后世称为破伤风，病情险恶。     【选注】《金鉴》：太阳病当发汗，若发汗太过，腠理大开，表气不固，邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚所召入也，宜以桂枝加附子汤主之，固表温经也。由此推之，凡病出汗过多，新产，金疮破伤出血过多，而变生此证者，皆其类也。     ……风邪为病，不应下而下之伤液，不应汗而汗之伤津，以致津液枯燥，筋失所养而病痉者，故曰：风病下之则痉，复发汗必拘急。此不可以外感痉病治之，当以专养津液为务也。     疮家初起，毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气破伤，虽有身痛表证，亦不可发汗，恐汗出血液愈竭，筋失所养，因而成痉，或邪风乘之，亦令痉也。     病者身熱足寒，頭項强急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動摇，卒口噤①，背反張者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虚，即惡寒甚。發其汗已，其脈如蛇。（一云其脉浛.）(七)     【校勘】《伤寒论》“目赤”间有“脉”字，“动”作“面”；无“若发其汗”以下二十五字。《玉函》《脉经》，无“若发其汗”以下十七字。《脉经》作“痉病发其汗已，其脉浛浛如蛇”，置“暴腹胀大者”条首，“相得”，程、徐注本作“相搏”。原注“治”，《医统》本作“浛浛”；《衍义》本作“沧沧”。     【词解】     ①卒口噤：卒，突然的意思。口噤：口闭不能言语。     【释义】本条论述外感痉病趋于热化的证候。外感痉病的传变，类于伤寒，一般是由表入里，当其在表之时，由于邪郁化热，伤筋动风，故出现上述诸症。     身热足寒，是邪郁化热，阳气上壅之象。时头热，面赤目赤，与此同一原理，是表证未解而郁热已经上冲的反应。至于颈项强急，独头动摇，卒口噤，背反张等，又为邪热伤筋化燥动风所致。本证较之上两条邪气仅在太阳者，病情又有所发展。     【按语】本条述痉病证候最详，故《金鉴》列为第一条，病情是涉及太阳、阳明经脉者，可作参考。     【选注】《心典》：痉病不离乎表，故身热恶寒；痉为风强病，而筋脉受之，故口噤，头项强、背反张，脉强直。经云：诸暴强直，皆属于风也。头热足寒，面目赤，头动摇者，风为阳邪，其气上行而又主动也。……     《金鉴》：病人身热恶寒，太阳证也；颈项强急，面赤目赤，阳明证也；头热，阳郁于上也；足寒，阴凝于下也。太阳之脉循背上头，阴明之筋上挟于口，风寒客于二经，则有头摇口噤，反张拘强之证矣。此皆痉病之形证，故首揭之，以为要领。     暴腹服大者，焉欲解。脈如故，反伏弦者，痙。(八)     【校勘】《玉函》《脉经》“伏”并作“复”；沈本“脉”上有“其”字。《脉经》条末细注云：一云痉脉出欲已。     【释义】本条大意论述痉病的两种转归。“暴腹胀大者，为欲解”，其理未明，当存疑。脉如故，是指仍见痉病的本脉。即下文所说的紧如弦，是筋脉强急之势未趋缓和；或更见沉伏而弦，则是邪气深入，病情正在进展，仍将发痉。     【选注】《论注》：忽腹胀大，是经络之邪欲从内出，故曰为欲解；若脉仍如故，反伏而弦，是寒邪留经，痉病仍在也。     《名老中医之路》(第一辑第176页),《金匮·痉湿暍篇》:“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤,独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚；若发汗已，其脉如蛇，暴腹胀大者，为欲解；脉如故，反伏弦者，痉。”他(陈逊斋)指出：“其脉如蛇”句，诸注家皆在“蛇”字上做文章。什么样的脉象是“曲如蛇”呢?指下体会不同。其实应是指疾病的动态变化，以脉言证。一种情况是“暴腹胀大”，即由太阳而阳明，此际往往可一下而愈；如脉反伏弦者，为痉病未解。从全段来看，不外说刚痉可用汗法，汗后有三种转归：一是误汗虚其虚，一是欲解，一是原病仍在，无何变化。如此等等，皆能发前人所未发。     夫痙脈，按之緊如①弦，直上下②行。（一作筑筑而弦。）《脉经》云：痓家其脉伏坚，直上下。(九)     【校勘】“紧如弦”，《玉函》、《脉经》皆作“紧而弦”。     【词解】     ①如：读为“而”，“如”“而”二字，古人往往互用。     ②上下：上指寸部，下指尺部。     【释义】本条论述痉病的主脉，痉病是由筋脉强急而致，故其脉亦见强直弦劲之象。“直上下行”，是形容脉象自寸至尺，上下三部，皆见强直而弦之脉。     【按语】从文中“按之”两字来看，可知痉病脉象不但是弦劲有力，重按不减，它与虚寒病情的弦脉应加区别。同时也含有沉紧之意，它和太阳伤寒的浮紧也不同。     【选注】《心典》：紧如弦，即坚直之象。李氏曰：上下行者，自寸至尺，皆见紧直之脉也。《脉经》亦云：痉病脉坚伏，直上下行。     《金鉴》：痉之为病，其状劲急强直，故其脉亦劲急强直。按之紧，劲急之象也。如弦，直行之象也。     《本旨》：按之者，脉沉而不浮也；紧者，如绞索之状，阴邪凝敛故也。条长如弓弦名弦，如弦之直而上下行者，有升降而无出入也。盖人身气血，表里周流，故脉有升降出入之象，自尺而上于寸为升，自寸而下于尺为降，自沉而浮为出，自浮而沉为人。因邪闭于筋，经络之气不得外达周流，故其脉在沉部上下行，有升降而无出入也，是为痉病之脉，则与太阳风伤卫之脉浮缓，寒伤营之脉浮紧者，又不同矣。     痙病有灸瘡，難治。（十)     【释义】本条论述痉病有灸疮的预后。痉病有灸疮，难治，是说先有灸疮而后患痉病。因灸疮病人，脓液久渍，津血本已亏损，再患痉病，势必血枯津伤，转增风燥，病情自较一般为严重，所以难治。     【按语】关于痉病与灸疮的先后问题，历来注家的见解不一。赵氏认为先有痉病，后有灸疮。章氏认为先有灸疮，而后感邪成痉，根据本条精神来看，这是倒装文法，章氏说可从。     【选注】《二注》：痉病由风热燥急其筋骨，不当复灸以火，且助火深入，风热得之愈固而不散，所以难治。     《本旨》:灸疮因火而发，血液已损而内热也，又感外邪而成痉，若清热养血则闭其邪，攻邪则气血已损而邪不出，故为难治也。     太陽病，其證備，身體强，几几然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。(十一)     栝蔞桂枝溻方：     栝蔞根二兩桂枝三兩芍藥三兩甘草二兩生薑三兩大棗十二枚     上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱熟粥發之。     【校勘】：《玉函》无“反”字。栝蒌根二两，一本作三两。     【释义】本条论述柔痉的证治。太阳病，其证备，身体强而几几，指头项强痛、发热、汗出、恶风等表证俱备。身体强而几几，是由于筋脉强急所致，为痉病的主症。几几：形容颈项强急，俯仰不能自如的样子。太阳病汗出而恶风的，脉象当见浮缓，今反沉迟，可知本证由于津液不足，不能濡养筋脉，荣卫之行亦复不利，故脉象如此。本证的脉沉迟，应与阴寒证鉴别，是沉迟中带有弦紧，不同于沉迟无力，为痉病中常见的脉象。所以用栝蒌根清热生津，滋养筋脉，合桂枝汤调和荣卫，解太阳卫分之邪。     【按语】本条证与《伤寒论》太阳病桂枝加葛根汤证，颇为类似，但有轻重之别，彼为项背强几几，此则身体强几几；彼为邪盛于表，故加葛根，重在解肌；此则津伤于里，故加栝蒌根，重在滋液。     又：本条虽未明言柔痉，但从用桂枝汤调和营卫，解太阳卫分之邪，栝蒌根清热生津，滋养筋脉的功用来看，是可以体会的，故应与第二条结合研究，可知前人认为本条应有汗出的证候，有其一定的理论根据。     【选注】《论注》：此为痉证有汗不恶寒者主方。太阳病其证备者，身热头痛汗出也。身体强，即背反张之互辞；几几然即颈项强之形状；脉反沉迟，谓阳证得阴脉，此痉脉之异于正伤寒也。其原由筋素失养而湿复挟风以燥之，故以桂枝汤为风伤卫主治，加栝蒌根以清气分之热而大润其太阳经既耗之液，则经气流通，风邪自解，湿气自行，筋不燥而痉愈矣。     《心典》……沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几，汗出恶风者，脉必浮数，为邪风盛于表；此证身体强几几然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故用桂枝则同，而一加葛根以助其散，一加栝蒌根兼滋其内，则不同也。     【医案举例】     柔痉，患者丁××，男，半岁，1931年初夏，症状：身热、汗出、口渴、目斜、项强、角弓反张、手足搐搦、指尖发冷、指纹浮紫，舌苔薄黄。诊断：伤湿兼风，袭入太阳卫分，表虚液竭，筋脉失荣。疗法：拟用调和阴阳，滋养营液法，以栝蒌桂枝汤主之。栝蒌根二钱，桂枝一钱，白芍一钱，甘草八分，生姜二片，红枣二枚，水煎服。     三剂各症减轻，改投：当归一钱，生地二钱，白芍二钱，栝蒌根二钱，川贝一钱，秦艽一钱，忍冬藤二钱，水煎服，四剂而愈。(摘自于《蒲园医案》第259页)     太陽病，無汗而小便反少，氣上冲胸，口噤不得語，欲作鍘痙，葛根湯主之。(十二)     葛根湯方：     葛根四兩麻黄三兩(去節)桂枝二兩(去皮)芍藥二兩甘草二兩(炙)生薑三兩大棗十二枚     上七味，父咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，馀如桂枝溻法将息及禁忌。     【释义】本条论述欲作刚痉的证治。太阳病无汗为表实，是由寒束肌表，卫气闭塞所致。一般而论，有汗则小便少，无汗则小便多，今无汗而小便反少，是在里之津液已伤。无汗则邪不外达，小便少、则邪不下行，势必逆而上冲。口噤不得语，是筋脉痉挛所致。以上症状虽没有到背反张的地步，但却是发痉之先兆，所以说“欲作刚痉”。用葛根汤开泄腠理，发汗除邪，滋养津液，舒缓筋脉。     【按语】以上两条皆论述痉病有表证的证治，也可以说是太阳痉病，病的重心在表，故治疗以解表为主。太阳痉病与太阳伤寒虽然同样有表证，但痉病则具有以下特点：(1)脉不浮数而弦迟；(2)项背强急；(3)津液不足；(4)治法除解表外，必须照顾津液。这些情况，临症均须加以注意。     【选注】《本旨》：汗出而津液外泄，则小便少；今无汗而小便反少，是营卫三焦之气皆闭，外闭则内气不得转旋，而直上冲胸。邪侵入筋，阳明筋急，而口噤不得语，欲作刚痉之先兆也。急以桂枝汤调营卫，加麻黄、葛根开泄太阳阳明之邪。盖邪本由经络侵入于筋，仍必从经络以泄之，迟则即有项背反张，头摇目赤之变也.     【医案举例】     痉病，素体强壮多痰，己巳二月二十二日，晨起感冒，即头痛发热，头痛如劈不能俯，角弓反张，两足痉挛，苔白滑，脉弦迟，瞳神弛纵，项强颈直，确系风邪挟湿，侵犯项背督脉经道，亟以葛根汤先解其项背之邪。     葛根四钱(先煎)麻黄三钱(先煎)桂枝二钱白芍二钱生姜三钱红枣六枚炙甘草二钱     服葛根汤后，周身得汗，头痛减轻，项强瘥，拟下方以减背部压力，采大承气汤：     枳实三钱炙厚朴三钱大黄三钱元明粉三钱     服大承气汤，得下三次，足挛得展，背痉亦松。(载(庄云庐医案)转录自《金匮要略译释》第53页)。     痙為病，(一本痉字上有刚字。)胸滿，口噤，卧不着席，脚攣急，必齘齒，可與大承氣湯。(十三)     大承氣湯之：     大黄四兩(酒洗)厚朴半斤(炙去皮)枳寅五枚(炙)芒硝三合     上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。     【校勘】《玉函》、《脉经》，条首有“刚”字，“必”上有“其人”二字。     【释义】本条论述痉病邪人阳明之里的证治。表证失于开泄，邪气内传，郁于阳明，热盛灼筋，亦致痉病。胸满是里热壅盛，口噤，卧不着席，脚挛急，齘齿，为热甚耗灼津液，筋脉失于濡养，以致拘挛而出现的症状。卧不着席，即背反张之甚；齘齿，即口噤之甚，为牙关紧闭严重时上下齿紧切作声的现象，病势较邪在太阳之表更为严重，故以大承气汤通腑泄热，急下存阴。     【按语】文中未言燥实之证，而径用大承气汤者，意在直攻阳明之热，非下阳明之实，其为泄热存阴可知。     又按：前两条是痉病邪在太阳之表的证治，故以解表散邪为主，使病从外解，并加栝蒌根、葛根滋液升津；本条是痉病邪入阳明之里的证治，故以泄热存阴为主，使邪从内除。总之，误汗误下，固可伤阴耗液，如汗下适当，亦可却邪愈病，灵活掌握，是在医者之善于运用。     【选注】《金鉴》：此申痉病入里，以明其治也。痉病而更胸满，里气壅也；卧不着席，反张甚也；脚挛急，劲急甚也；必齿，牙紧甚也。此皆阳明热甚灼筋，筋急而甚之象，故以大承气汤直攻其热，非攻阳明之实也。其日可与，非尽言其可与，有慎重之意。     《本旨》：此即前条之证，失于开泄，以至邪深闭甚……风火内闭阳明为多，故与大承气汤，通阳明之腑，急则治标之法；腑气通，理必仍和其筋脉，可想而知也。不日主之而日可与，教人详审标本，随宜而施之意耳。     【医案举例】     里海辛村潘塾师之女，八、九岁，发热面赤，角弓反张，谵语，以为鬼物。符箓无灵，乃延余诊。见以鱼网蒙面，白刃拍桌，而患童无惧容。予曰：此痉病也，非魅！切勿以此相恐，否则重添惊疾矣。投以大承气汤，一服，即下两三次，病遂霍然。(摘自《黎庇留医案》第22页)     太陽病，關節疼痛而煩①，脈沉而細(一作緩)者，此名濕痹。(《玉函》云中湿。)濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。(十四)     【校勘】《玉函》、《脉经》、《千金翼》“细”作“缓”；“此名湿痹”，作“为中湿”。     【词解】     ①烦：谓疼痛而烦扰不宁。     【释义】本条论述湿痹证候及其治则。湿为六淫之一，故其伤人亦如风寒之先在太阳：但风寒多伤肌腠，湿则易流关节，湿邪痹着，阳气不通，故关节疼痛而烦。湿从外来，脉应浮缓，今见脉沉而细者，沉为在里，细脉主湿，是湿邪不仅流入关节，而且内合于脾，形成内外合邪之证，所以称为湿痹。     本条由于内外合邪，故除关节疼痛而烦之外，又见小便不利，大便反快等症，是内湿招致外湿。湿胜则濡泻，故大便反快。湿阻于中，阳气不化，故小便不利。治当利小便。小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除。至于利小便的方剂，一般注家主张用五苓散，《金匮发微》中认为宜五苓散倍桂枝。     【选注】《医门法律》：湿痹者，湿邪痹其身中之阳气也。利其小便，则阳气通行无碍，而关节之痹并解矣。设小便利已，而关节之痹不解，必其人阳气为湿所持，而不得外泄，或但头间有汗，而身中无汗，反欲得被覆向火者，又当微汗以通其阳也。     《心典》：湿为六淫之一，故其感人，亦如风寒之先在太阳。但风寒伤于肌腠，而湿则流入关节；风脉浮，寒脉紧，而湿脉则沉而细；湿性濡滞而气重着，故亦名痹。痹者闭也。然中风者，必先有内风而后召外风：中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速而湿侵于外，外内合邪，为关节疼烦，为小便不利，大便反快。治之者必先逐内湿，而后可以除外湿，故曰当利其小便，东垣亦云：治湿不利小便，非其治也。然此为脉沉而小便不利者设耳，若风寒在表，与湿相搏，脉浮恶风，身重疼痛者，则必以麻黄、白术、薏苡、杏仁、桂枝、附子等，发其汗为宜矣。详后后条。