解析湿病发黄证候及病机，适合伤寒金匮研习者与临床辨证。
濕家之為病，一身盡疼一云疼烦發熟，身色如熏黄也。(十五) 【校勘】“尽疼”，《玉函》作“疼烦”。《脉经》无“如”字。《伤寒论》“如”下有“似”字。 【释义】本条论述湿病发黄的证候。病湿之人，由于感受了湿邪，肌表之气不宣，湿阻气滞，故一身尽疼痛。湿为阴邪，本不发热，如湿郁气分，郁久则必发热，湿热郁蒸不解，故“身色如熏黄”也。色如“熏黄”，是黄而晦滞，如烟熏之状，属湿重于热的现象。 【选注】《心典》：湿外盛者，其阳必内郁。湿外盛为身疼，阳内郁则发热。热与湿合，交蒸互郁，则身色如薰黄。熏黄者，如烟之熏，色黄而晦，湿气沉滞故也；若热黄则黄而明，所谓身黄如橘子色也。 濕家，其人但頭汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早則喊①，或胸滿，小便不利，一云利舌上如胎②者，以丹田③有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，则口燥烦也。(十六) 【校勘】“若下之早”，古本作“若下之太早”。“不利”，《玉函》《脉经》《千金翼》作“利”，《脉经》细注：一云“不利”。《脉经》《千金翼》“渴欲”下无“得”字，“口燥”下无“烦”字。《伤寒论》“胸上”作“胸中”；“得 饮”作“得水”。《脉经》湿家下有“之为病”三字，“背强”上有“而”字。庞氏《总病论》“烦”作“故”。 【词解】 ①哕：音郁，即呃逆。 ②如胎：胎，同苔。如胎，指舌上湿润白滑，似胎非胎。 ③丹田：穴位名，在脐下三寸，这里是泛指下焦，与胸上对举。 【释义】本条论述湿病误下的变症。病湿之人由于外感寒湿，肌腠闭塞，阳气不能外达，反逆而上出，故但头汗出；湿困经脉，故背强不和；湿阻阳痹，故其人恶寒，欲得被覆向火。此时治疗，法当温经散湿，舒展卫阳，若下之早，则为病在表，误攻其里，必致变症丛生。胃气被郁，湿浊反盛，故变生呃逆。表湿内陷，气化不行，故在上则见胸满，在下则小便不利。所谓“丹田有热，胸上有寒”，就是说明湿病误下后出现的一种寒热错杂，下热上寒的病理变化。由于寒湿在上，阳郁不能升腾，故舌上如胎。阳内郁则渴欲得饮，湿在上则不欲饮而但口燥。凡此诸变，均由误下之后，湿遏热伏所致。 【按语】外湿宜发汗，内湿宜利小便，这是治湿大法，若非化燥成实，而纯属里证的，下法断不可用。本证寒湿在表而误用下法，致有以上变端。临证时应当引为鉴戒。至于如何救误，钱天来氏主张用下面的桂枝附子汤，或甘草附子汤，可参考。 【选注】《心典》：寒湿居表，阳气不得外通而但上越为头汗出，为背强，欲得被复向火，是宜驱寒湿以通其阳，乃反下之，则阳更被抑而哕乃作矣。或上焦之阳不布而胸中满，或下焦之阳不化而小便不利，随其所伤之处而为病也。舌上如苔者，本非胃热，而舌上津液燥聚如苔之状，实非苔也，盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴欲得饮，胸上有寒而复不欲饮，则口舌燥烦，而津液乃聚耳。 《金鉴》：湿家头汗出者，乃上湿下热蒸而使然，非阳明内实之热蒸而上越之汗也。背强者，乃湿邪重着之强，非风湿拘急之强也。欲复被向火者，乃一时湿盛生寒，非伤寒之恶寒也。若误以阳明内湿之热上越之头汗而遂下之，则湿从寒化，即乘虚入于上，则肺气逆而胸满，入于中，则胃不和而为哕，入于下，则膀胱气化不行，为小便不利。舌上白滑如苔者，盖以误下热陷，丹田有热也，寒聚于上，胸中有寒也，所以渴欲得水而不能饮，由下有热而生口燥烦，由上有寒，而不化生津液，虽口燥舌干，而不能多饮也。 濕家下之，额上汗出，微喘，小便利(一云不利者死)；若下利不止者，亦死。(十七) 【释义】本条是论述湿病误下的坏证。湿为阴邪，最易损伤阳气，若误下之，则里阳更伤，形成阴盛阳虚之势。虚阳上越，则额上汗出而微喘；阴寒内盛，则小便自利，此为阳气上越而阴气下脱之证，病情危恶，故日“死”。假如误下而下利不止者，则真阳失守，阴脱于下，其病机与小便自利相同，阴阳两竭，故亦主死。 【按语】前条与本条同为误下的变症，而病情不同，预后亦异，其关键主要在于病人平素的中阳如何。从前条而论，表阳虽郁，里阳犹治，故虽经误下，阳气仍然郁伏于里，能与阴邪抗争，形成湿遏热伏之势；至于本条病情，则由中阳素虚，感湿以后，一经误下，则真阳失守，毫无抵抗能力，故见症如此。 又按：前条与本条均有头汗，但病机大异，前条的但头汗出，是湿郁于表，阳气逆而上出，证见于初病，不关误下，属于邪郁之证；本条汗出仅见于额上，为虚阳上越，证见于误下以后，属虚证。同时，但头汗出与背强恶寒等表证兼见，额上汗出与微喘兼见，表里虚实显然有别。 【选注】《论注》：湿在人身，经络肌腠间病也。六腑者，人身元气之关；若动六腑，则经络之邪不去而元气顿削，故治湿始终不可下，观首章云“但当利其小便”，后章云“法当汗解”可知矣。即后仲景治湿方，但有温以燥之法，有风以燥之法，东垣师其意，有升阳除湿汤，有羌活胜湿汤，此始终不可下之明验也。虽仲景有下之早则哕句，似乎太早不可，而后则可下也。不知此为头汗而表未解者，虑其有内入之事，表邪内入，则可下矣，非言治湿可下也，故曰湿家下之，则阳虚者，因寒下之药，骤然攻之，肾阳先脱，肾先病，心为应，额为心部，而肾水乘之，则额上汗出微喘，孤阳上脱也；更小便利，则上下交脱矣，故死。若其入上焦之阳，未至于脱，而下利不止，肾为阴，主二便，不止，是阴脱也，故亦死。 《心典》：湿病在表者宜汗,在里者宜利小便，苟非湿热蕴结成实，未可遽用下法。额汗出微喘，阳已离而上行；小便利,下利不止，阴复决而下走，阴阳离决，故死。一作小便不利者死，谓阳上游而阴不下济也，亦通。 《金鉴》：李玮西曰：前云湿家当利小便，以湿气内瘀，小便原自不利，宜用药利之；此下后里虚，小便自利，液脱而死，不可一例概也。 風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也?蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。(十八) 【校勘】《伤寒论》《玉函》《脉经》《千金翼》、条首有“问曰”二字；“医”作“师”；“盖”作“答曰”二字。《玉函》、《千金翼》，“雨”下有“溜”字。 【释义】本条论述风湿病的发汗方法。外感风湿，大都先犯体表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛。此时治疗当以汗解，使邪从外出，如值天时阴雨不止，则外湿尤甚，足使疼痛增剧，更须发汗，以助体内湿气蒸发，但汗之而病仍不愈，这是汗不得法的缘故。因风为阳邪，其性轻扬，易于表散，湿为阴邪，其性濡滞，难以速去，今发其汗而大汗出，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，同时还可使卫阳耗伤。必须照顾到风与湿合的具体病情，使其微似汗出，缓缓蒸发，则营卫畅通，而风湿始能俱去，这是治疗外感风湿的发汗方法，临床必须掌握。 【按语】风湿病，每因气候潮湿，病情增剧；一经发汗，可使疼痛缓解，但应缓取微汗，不可使大汗出，致病不愈。且湿为阴邪，最易伤阳，汗出太多，有导致亡阳的危险。从《伤寒论》麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等方来看，均在服法内强调了复取微汗的方法，可见凡须出汗的病，都不可使大汗，必须注意及之。 【选注】《心典》：风湿虽并为六淫之一，然风无形而湿有形，风气迅而湿气滞，值此雨淫湿胜之时，目有风易却而湿难除之势，而又发之速而驱之过，宜其风去而湿不与俱去也。故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。此发其汗，但微微似欲汗出之旨欤? 《本旨》：……治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随三焦气化，由小便而去，表湿随营卫流行，化微汗而解，阴湿之邪既解，风邪未有不去者。 濕家病身疼發熱，面黄而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，内藥鼻中則愈。《脉经》云：病人喘，而无湿家。病以下至而喘十一字。(十九) 【校勘】《脉经》、《千金翼》，“湿家病至喘”十一字，作“病人喘”三字；“身疼”，《伤寒论》作“身上疼痛”；两“塞”字，《千金翼》均作“窒”。 【释义】本条论述寒湿在上的证治。“头痛鼻塞而烦”，为本条主症，故下文云“病在头中寒湿，故鼻塞”。由于湿犯肌表，阳为湿郁，则身疼发热而面黄。这里的“面黄”，在病机上与黄疸不同，是湿郁于表的反应。表郁则肺气上逆，故喘。脉大，是病邪在上。“自能饮食，腹中和无病”，可知湿邪并未传里，只须纳药鼻中，宣泄上焦，使肺气通利，则寒湿散而病愈。此证多得之于晓行雾中，即第一篇第十三条“雾伤于上”之证。 【按语】纳药鼻中，原文未曾指出何方，历来注家，多主张用瓜蒂散搐鼻，或以绵裹塞鼻中，令出黄水宣泄寒湿。有人用鹅不食草纳鼻，亦有疗效。后世对于类似本条证候的治法，多采用辛香开发之味作嗅剂，例如《证治准绳》辛荑散(辛荑、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通、苍耳子)一类方剂，亦多有效。 【选注】《编注》：此湿淫于上，与湿从下受不同也。湿邪感于太阳，与肺气相合，气郁于表，故身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦也。邪居于表，故脉大，自能饮食者，腹中和而无病，当责病在头中寒湿，寒湿者，以湿属阴故也。盖鼻为肺窍，肺气受湿则鼻塞，故当纳药鼻中，搐去黄水，俾肺气通调，大气一转，肌腠开而湿痹解矣。 《心典》：寒湿在上，则清阳被郁。身疼、头痛、鼻塞者，湿上甚也，发热、面黄、烦、喘者，阳上郁也；而脉大，则非沉细之比，腹和无病，则非小便不利，大便反快之比。是其病不在腹中而在头，疗之者宜但治其头而毋犯其腹。纳药鼻中，如瓜蒂散之属，使黄水出则寒湿去而愈，不必服药以伤其和也。 濕家身煩疼，可與麻黄加术湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。(二十) 麻黄加术湯方： 麻黄三兩(去節)桂枝二兩（去皮)甘草一兩(炙)杏仁七十個(去皮尖)白术四兩 上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内諸藥，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。 【释义】本条论述寒湿在表的证治和禁忌。身烦疼，是指身体疼痛剧烈而兼有烦扰之象，由于阳为湿遏所致。用麻黄加术汤，可知本证必挟风寒之邪，出现发热、恶寒、无汗等表证。表证当从汗解，而湿邪又不宜过汗，故用麻黄汤加术。麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，并能行表里之湿，不仅适合于寒湿的病情，而且亦是湿病解表微微汗出的具体方法。如用火攻发汗，则大汗淋漓，风去湿存，病必不除。且火热内攻，与湿相合，可引起发黄或衄血等病变，故宜慎之。 【选注】《二注》：此为气湿之邪，盖邪者，湿与寒合，故令人身疼。大法：表实成热，则可发汗。无热，是阳气尚微，汗之恐虚其表。今是证虽不云发热，而烦已生，烦由热也，所以服药不敢大发其汗，且湿亦非暴汗可散，故用麻黄汤治寒，加术去湿，使其微汗尔。然湿邪在表者，惟可汗之，不可火攻，火攻则增其热，必有发痉之变，所以戒人慎之。 【医案举例】 陈左，发热恶寒，一身尽烦疼，脉浮紧者，此为风湿，麻黄加术汤主之。 生麻黄三钱川桂枝二钱光杏仁二钱炙甘草一钱生白术三钱 服前汤已，诸恙均瘥，惟日晡当剧，当小其制。 生麻黄一钱杏仁泥二钱生苡米二钱炙甘草一钱(转引自《金匮要略译释》第65页) 病者一身盡疼，發熱，日晡所①劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷②所致也。可與麻黄杏仁薏苡甘草湯。(二十一) 麻黄杏仁薏苡甘草湯方： 麻黄(去節)半兩(湯泡)甘草一兩(炙)薏苡仁半兩杏仁十個(去皮尖，炒) 上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避風。 【校勘】《玉函》、《脉经》，“日晡”下，无“所”字，有“即”字；《脉经》，“名”作“此为”；“风湿”下，作“汗出所致也”五字，无“此病”以下二十七字。 【词解】 ①日晡所：晡，即申时，约傍晚的时候。 ②取冷：贪凉的意思。 【释义】本条论述风湿在表的证治和成因。风湿在表，故一身尽疼。风与湿合，湿邪容易化热化燥，故身疼发热而日晡增剧，这是风湿病的特点，其病多由汗出当风，或经常贪凉，湿从外侵所致。病既属于风湿在表，仍当使之得微汗而解，所以用麻杏苡甘汤轻清宣化，解表祛湿。方中麻黄、甘草微发其汗，杏仁、薏苡利气祛湿。本方实为麻黄汤以薏苡易桂枝，是变辛温发散而为辛凉解表之法。 【按语】以上两条，虽同是外湿的表实证，麻黄加术汤和麻杏苡甘汤，虽同是治外湿的方剂，但两者在病情和证候的表现上却有所不同，因此在治疗方法上也就有显著的差异。前者麻黄三两、桂枝二两，后者无桂枝，而麻黄仅半两，可知前者表证较后者为重。《本经》记载“薏苡仁味甘，微寒，主风湿痹，筋急拘挛不可屈伸”。可知前者是身痛重者，不能转侧，而后者是身痛轻掣，不可屈伸。再从药物与配伍方面看，麻黄配桂枝是偏于温散，配薏苡是偏于凉散，前者适用于寒湿在表，后者适用于风湿在表。日晡发热属阳明，是风有化热的倾向，同时风为阳邪，易化燥，所以用薏苡的清化，不用桂枝的温化。 【选注】《直解》：一身尽疼发热，风湿在表也，日晡，申时也，阳明旺于申酉戌，土恶湿，今为风湿所干，当其旺时，邪正相搏，则反剧也。汗亦湿类，或汗出当风而成风湿者，或劳伤汗出，而入冷水者，皆成风湿病也。 《金鉴》……湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛，然湿家痛，则重着不能转侧，风湿痛，则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。湿家发热，蚤暮不分微甚，风湿之热，日哺所必剧，盖以湿无来之，而风有休作，故名风湿…… 【医案举例】 李某，男，36岁，工人，一九七五年因汗出风吹，以致汗郁皮下成湿，湿郁化热，今发热已十余日不解，每日下午热势增重，全身痛重。伴有咽痛而红肿，咳嗽痰白而粘稠，无汗，自用辛凉解表药，更增恶寒，舌苔白腻，脉濡缓略浮，遂议为风湿性感冒病，因风湿郁闭，湿阻气机，气机不畅而出现各症，劝其试服麻杏薏甘汤。麻黄、否仁各10克薏苡仁30克甘覃7克更加秦艽10克波蔻7克 仅服一剂，果然热退身安，咽已不痛，咳嗽亦舒，劝其更服二剂，以巩固疗效。(摘自《云南中医学院学报》3：14，1978)
