闻诊

正常声音，是指人在正常生理状态下发出的声音，亦称为“正声”、“常声”。由于人的脏腑、形质、禀赋、性别等存在个体差异，故正常声音也有大小、高低、清浊等区别，但应具有发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答自如等共同特点，此为气血充盛，发音器官和脏腑功能正常的表现。一般男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童则声尖清脆，老人则声浑厚而低沉。语声与情感变化相关，如喜时发声欢悦而顺畅，怒时发声忿厉而急疾，悲哀则发声悲惨而断续，敬则发声正直而严肃，爱则发声温柔而和悦，这些因一时情感触动而发的声音，均属正常声音的范围。

病变声音是疾病的病理变化在语声、语言及其它人体声响方面的表现。除生理状态下和个体差异之外的声音，均属病变声音。     一、语声     语声主要指病人在疾病过程中说话的声音以及呻吟、惊呼等异常声音。语声的强弱，既反映正气的盛衰，也与邪气的性质有关。一般而言，凡病人发声高亢有力，声音连续而多言，为阳证、实证、热证，是阳盛气实、机能亢奋的表现；发声低微细弱，声音断续而懒言，为阴证、虚证、寒证，是禀赋不足、气血虚损的反映。     语声的辨别需注意语声的有无，语调的高低、强弱、清浊、钝锐，以及有无异常声响。常见的语声异常有：     1.语声重浊:又称声重，指发出的语音沉闷而不清晰。多为外感风寒或痰湿阻滞，致肺气失宣，鼻窍不通所致。     2.音哑和失音:发声嘶哑者，称为音哑；欲语而无声者，称为失音，古称“喑”。两者病因病机基本相同，但有轻重之别，失音为音哑之甚。新病音哑或失音，多属实证，常因外感风寒或风热，或痰浊壅滞，以致邪阻息道，肺气不宣，清肃失职，即所谓“金实不鸣”。久病音哑或失音，多属于虚证，常因精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼肺，以致津枯肺损，声音难出，即所谓“金破不鸣”。暴怒叫喊或持续高声讲话，耗伤气阴，喉咙失润，也可导致音哑或失音。妊娠后期出现音哑或失音者，称为“子喑”，多为胞胎阻碍脉气，肾精不能上荣咽喉所致，一般分娩后即愈。     3.呻吟:指病痛难忍所发出的哼哼声，多为身有痛楚或胀满所致。呻吟之声高亢有力者为实证，声低无力者为虚证。临床常结合望姿态，判断病痛部位。患者攒眉呻吟，必苦头痛；扪齿而吟多是齿痛；呻吟时扪心或护腹，多是胸痛或腹痛；呻吟而不能行走，抚摸腰腿者，多为腰腿痛。     4.惊呼:指患者突然发出惊叫声，其声尖锐，表情惊恐，多为剧痛或惊恐所致。小儿阵发惊呼，多属惊风；小儿夜啼惊呼，多因过食生冷，脾寒腹痛，或心脾有热，或食积、虫积、惊恐所致。成人惊呼，多因气机闭阻而剧痛，其病位常在骨节、脏腑。痫病发作时，口中发出如猪羊叫声，则为肝风挟痰上逆所致。     二、语言     语言主要是指病人语言表达与应答能力有无异常、吐词是否清晰流利等。言为心声，语言是神明活动的表现之一，心病则语言错乱，言不随心，故语言的异常主要是心神的病变。常见语言异常有以下几种。     1.谵语:神识不清，语无伦次，声高有力者，称为谵语。多属热扰心神之实证。     2.郑声:神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱者，称为郑声。多属心气大伤，精神散乱之虚证。     谵语、郑声二症，皆属于神志昏乱的危候，当明辨虚实。谵语多在急性热病的极期出现，常见于热人心包、痰热扰心、肠热腑实、热人血室以及痈疽毒邪内陷、疔毒走黄等证，为热邪亢极而扰乱神明。郑声多在久病、重病的后期，或亡阴、亡阳证中出现，属正气大虚而心神散乱。     除此之外，言语轻缓声音低微，欲言而不能接续者，称为夺气，是宗气大虚之征。     3.独语:自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续者，称为独语。多因心气不足、神失所养，或气郁生痰、蒙蔽心窍所致，可见于癫病和郁病。     4.错语:语言错乱，语后自知，不能自主者，称为错语。虚证多由心脾两虚，心神失养所致；实证多因痰浊、瘀血、气郁等阻遏心神而成。     5.狂言:狂躁妄言，语无伦次，精神错乱，骂詈不避亲疏者，称为狂言。多因情志不遂，气郁化火，痰火扰心所致，属阳热实证。     6.语言謇涩:神志清楚，思维正常，但语言不流利，吐词不清晰者，称为语言謇涩，简称言謇。此症每与舌强并见，多因风痰阻络所致。若因习惯而成，或先天舌系带过短者，称为口吃，不属病态。     三、呼吸     闻呼吸包括诊察病人呼吸频率的快慢，气息的强弱粗细，呼吸音的清浊等。人体正常状态下呼吸均匀通畅，不急不徐(约16-20次/分)，当运动或情绪激动时呼吸加快，睡眠时呼吸变慢变深，皆属生理性变化。呼吸与肺肾诸脏以及宗气密切相关，所以闻呼吸的变化，能判断五脏以及宗气的虚实。     病者呼吸如常，是形病而气未病；呼吸异常，是形气俱病。外感邪气有余，呼吸气粗而快，属热证、实证；内伤正气不足，呼吸气微而慢，属于虚证、寒证。气粗为实，气微为虚，但临床可见久病肺肾之气欲绝，气粗而断续者为假实之证；温热病热在心包，气微而昏沉者为假虚之证。     常见的病态呼吸有以下几种。     1.喘:是指呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。发病与肺肾关系密切，临床有虚实之分。凡发作急骤，气粗声高息涌，胸中胀闷，惟以呼出为快，仰首目突，形体壮实，脉实有力者为实喘，多属风寒(热)袭肺、实热壅肺或痰饮停肺，肺失肃降，肺气上逆所致。凡是发作徐缓，气怯声低息微，息短不续，动则喘甚，得一长息为快，形体虚弱，脉虚无力者为虚喘，是肺肾亏损，摄纳无权，气虚上浮所致。     2.哮:是指呼吸喘促而喉间有哮鸣音。常反复发作，缠绵难愈。多内由于有痰饮宿疾，复感外邪引动而发；亦有感受外邪，失于表散，肺气逆滞而致。此外，久居寒湿之地，或过食酸咸生腥亦可诱发。     哮与喘区别，即“大抵哮以声响名，喘以气息言。夫喘促喉中如水鸡声者，谓之哮；气促而连属不能一息者，谓之喘”(明·虞抟《医学正传》)。喘是以气息急迫困难为重点；哮是以喉间哮鸣音为特征。哮必兼喘，喘不必兼哮。     3.气短:指呼吸短促，息虽促而不能接续，气虽急而且不伴痰鸣，似喘而不抬肩。气短可见于多种疾病，有虚实之分。虚证气短息微，兼见体虚神疲、头晕乏力等，多由肺气不足，或者元气大虚所致；实证气短息粗，兼见胸部窒闷、胸腹胀满等，多因痰饮、滞气、瘀血等阻于胸腹所致。     4.少气:指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力的表现。非如气短之不相接续，形体动态亦无异常改变。少气主诸虚劳损，是身体虚弱的表现。     少气、气短与喘的区别：少气的呼吸是比较自然，表现为静而无声，以气少不足以息，声低不足以听为特点；气短的呼吸是比较勉强，气机有所窒碍，临床以气息短促，不相接续为其特点；喘则呼吸困难、急促，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。少气纯属虚证，气短与喘则虚实皆有。     四、咳嗽     肺主咳，咳嗽是肺失肃降、肺气上逆最常见的表现。然而咳嗽与其它脏腑也有密切关系，故古有“咳嗽不止于肺，而不离乎肺”之说。《素问·咳论》日：“五脏六腑皆令人咳。”咳嗽常因外邪犯肺所致，亦可由其它脏腑病变累及肺脏而引起。     古人将有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。咳嗽常伴咯痰，故其闻诊除听辨咳声外，必须结合痰的量、色、质，以及发病的时间、兼症等，以辨别其具体的证候类型。     咳声重浊，痰白清稀，鼻塞不通，多是外感风寒；咳声不扬，痰稠色黄而不易咳出，多属肺热；咳声沉闷，痰多易咳，多属寒痰湿浊停聚；干咳无痰，或痰少而粘，不易咳出，多属燥邪犯肺或肺阴亏虚；咳声轻清，气短而喘，多属肺气不足。     此外，咳声阵发，发则连声不绝，咳声终止时声如鸡啼，称为顿咳，因病程较长，缠绵难愈，又称百日咳，多见于小儿，为风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。咳声如犬吠，伴声音嘶哑，吸气困难，见于白喉，由于肺肾阴虚，火毒攻喉所致。     五、呕吐     呕吐是指胃内容物(包括饮食物、痰涎、水液等)上逆，经口而出的表现。前人将呕、吐、干呕三者加以区别，以有声有物为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕，临床统称呕吐。三者皆为胃失和降，胃气上逆所致。引起呕吐的原因很多，一般情况下，可根据呕吐的声音、吐势、呕吐物的性状及气味来辨病证的寒热虚实。如果呕声微弱，吐势徐缓，吐物呈清水痰涎，多属于虚证、寒证；呕声壮厉，吐势较猛，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，多属实证、热证。热证见喷射状呕吐，多为热扰神明，病重。     对于一些较为特殊的呕吐，须四诊合参，综合分析，才能正确诊断。如餐后发生的呕吐，可能是食物中毒；吐利、腹痛并作，多为霍乱或类霍乱；朝食暮吐或暮食朝吐，称为胃反，多属胃阳虚或脾肾俱虚；口干欲饮，饮人即呕，为水逆症，多属痰饮内停。总之，呕吐暴病者多实，久病者多虚。     六、呃逆     呃逆是指胃气上逆导致横膈拘挛，声自咽部冲出，发出一种不由自主的呃呃声。古称“哕”，俗称“打呃”。偶尔呃逆，呃声不高不低，短暂且可自愈，多因咽食匆促，或食后寒气人胃，一时气逆所致，不视为病态。如果呃逆频频发作，每分钟数次、十多次，甚至二十多次不等者，则需根据呃声之长短、高低和间歇时间，结合其他症状、体征，作出诊断。     凡新病呃逆，其声响亮有力者，多属寒邪或热邪客胃；久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，多属胃气衰败之危候。     七、嗳气     嗳气是指胃中气体上出咽喉而发出的长而缓的声音。古称“噫”，俗称“打饱嗝”。日常饱食，或喝汽水后，偶见嗳气，是饮食人胃，排挤胃中气体上出所致，不属病态。病态的嗳气，为胃气失和而上逆所致。虚证嗳气，其声多低弱无力，嗳后胁腹胀满可暂减，顷刻如故；实证嗳气，其声多高亢有力，嗳后胁腹胀满得减。     具体而言，嗳出酸腐气味，兼脘腹胀满而厌食者，多为宿食内停；嗳气频作响亮，嗳后胁脘胀减，并随情志变化而增减者，多为肝气犯胃；嗳气低沉断续，兼见纳差食少，多为胃虚气逆；嗳气频作连续，兼脘腹冷痛，多为寒邪客胃。     八、太息     太息又称叹息，是指病人情绪抑郁时，因胸胁胀闷不畅，发出的长吁短叹声。为情志不遂，肝气郁结的表现。     九、喷嚏     喷嚏是肺气上冲于喉鼻而突然爆发的声响，外感风寒多见此症。常人偶发喷嚏，不属病态。若喷嚏频作，兼恶寒发热，鼻流清涕者，多属于外感风寒，鼻窍不利所致；若阳气虚衰，日久不愈，忽发喷嚏者，则为阳气回复，病趋好转之佳兆。     十、鼻鼾     指熟睡或昏迷时候鼻内发出的较大鼻息声，多因息道不利所致。熟睡时鼾声大，多由慢性鼻病或睡姿不当引起，然而并非全属病态，体胖、年老之人较常见。昏睡不醒，鼾声不绝者，多由于神志昏迷，气冲息道所致，见于热人心包或中风人脏之危候。           十一、肠鸣         肠鸣又称腹鸣，是指胃肠运动产生的声响。正常情况下，肠鸣音低弱而缓和，一般难以闻及；当腹中气机木和时，胃肠中水气相激而漉漉作响，通过腹壁传出体表，则可明显闻及。临床可根据其发生的部位、声音辨病位与病性。     肠鸣发自胃脘，如囊裹水，振动有声，起立行走或以手按抚，其声则漉漉下行者，为痰饮停聚于胃，阻滞中焦气机。肠鸣来自脘腹，漉漉如饥肠，得温得食则减，受寒、饥饿时加重，属中气不足，胃肠虚寒所致。腹中肠鸣如雷，脘腹痞满，大便溏泄者，则属风、寒、湿邪客于胃肠；若寒甚者，兼见腹痛、肢厥、吐逆等症。本有肠鸣而完全消失，且腹部胀满疼痛拒按者，属胃肠气滞不通之重证。

一、口气     口气是指从口中散发出的异常气味。正常人呼吸或说话时无异常气味散出。病人张口时，口中发出臭气，称为口臭，多与口腔不洁、龋齿及消化不良有关。口气臭秽者，多属胃热；口气酸臭者，多属食积胃肠；口气腐臭，或兼咳吐脓血者，多属内有疮疡溃脓；口气臭秽难闻，牙龈腐烂者，多为牙疳病。     二、汗气     汗气是指病人身体随排汗所散发的气味。汗气腥膻，是因湿热久蕴皮肤，津液蒸变所致；汗气臭秽，多属瘟疫病热毒内盛之征；腋下汗气阵阵膻臊难闻，称为“狐臭”，多因湿热郁蒸所致。     三、痰涕之气     正常状态下，人体排出少量痰或涕，一般无异常气味。若咳痰黄稠臭秽，多属肺热壅盛；咳吐脓血腥臭痰者，称为肺痈，多为痰热壅肺，血腐化脓所致；咳痰清稀量多，无异常气味者，为寒饮停肺所致。     鼻流清涕，无异常气味者，为外感风寒表证；久流浊涕腥秽，状如鱼脑者，为鼻渊，多属湿热上蒸。     四、呕吐物之气     嗅辨呕吐物的气味，有助于判断病证的寒热虚实。呕吐物清稀无气味者，多属胃寒；气味腐臭而秽浊者，多属胃热；气味酸腐者，为食滞胃脘；无酸腐气味者，多属胃腑气滞；呕吐脓血而腥臭者，多为内有痈疡。     五、排泄物之气     排泄物之气，包括大小便及妇人经、带等异常气味，应结合问诊进行综合分析判断。如大便臭秽难闻者，为肠有郁热；溏泄而腥者，为脾胃虚寒；泄泻臭如败卵，矢气酸臭者，为食积大肠。小便臊臭，黄赤混浊者，多属下焦湿热；尿液散发烂苹果气味者，多属消渴病。     妇女经血臭秽者为热证，经血气腥者为寒证。带下臭秽而黄稠者多属湿热；带下腥臭而清稀者多属寒湿；带下奇臭而色杂者，应进一步检查，以判断是否为癌肿。

病室之气多为病人身体及其排出物的气味散发于室内而成，多属病重的表现。     病室臭气触人，轻则盈于床帐，重则充满一室，多为瘟疫病，脏腑气血受疫气薰蒸败坏所致。病室有尸臭气味者，是脏腑败坏，病属危重。病室有血腥气时，病人多患失血证或手术后。病室散发腐臭气味，提示病人身体有疮疡化脓之疾。若病室内闻及尿臊气，多见于水肿病晚期患者；闻及烂苹果气味，多见于消渴病晚期病人。

闻诊包括听声音和嗅气味这两个方面。听声音包括听病人的语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声音；嗅气味包括嗅病人身体及其排出物发出的气味和病室弥漫的气味等。     语声高亢洪亮而能连续者，多属实证、热证；语声低微细弱、断断续续者，多属虚证、寒证。语声重浊沉闷者，多属外感风寒或痰湿阻肺。新病音哑或失音者，多属邪阻息道的实证；持续高声讲话或久病音哑、失音者，多属肺脏气阴两虚的虚证。谵语为热扰心神的实证；郑声是心气大伤的虚证。语声低微、一句话要停顿几次才能说完者，为宗气大虚的夺气；语言謇涩、吐词不清者，多因风痰阻络。发病急骤，气粗息涌，呼吸急促，呼出为快，多为邪阻息道、肺气逆滞的实喘；病势缓慢，呼吸乏力，气短难续，吸人为快，动则喘甚，多为肺肾气虚或肾不纳气的虚喘；呼吸急促，喉间哮鸣音，多属宿痰伏肺、复感外邪的哮喘。咳声短促阵作，连续不断，咳后有鸡鸣样回音，为风邪、热痰互结的百日咳；咳声如犬吠，伴声音嘶哑，吸气困难，为肺肾阴虚，火毒攻喉的白喉。呕吐势缓，声音低微，吐物清稀，为虚寒证；呕吐势猛，声音壮厉，吐物黄粘，为实热证。     凡气味酸腐臭秽、浓烈难闻者，多属实热证；凡无臭秽气味或略带腥气者，多属虚寒证。