问诊

问诊是医生了解病情，诊察疾病的重要方法。问诊的目的在于充分收集其它三诊无法获取的病情资料，因而在四诊中占有重要位置。疾病的很多情况，如疾病的发生、发展、变化过程及诊治经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，只有通过问诊才能获得。而这些资料，往往是医生分析病情、判断病机、辨别证候的基本依据。尤其是在某些疾病的早期，病人仅有自觉症状而尚未呈现客观体征时，只有通过问诊，才能使医生抓住重要线索给予早期诊断和治疗。此外，通过问诊还可以了解患者的思想动态及其它与疾病有关的情况，有助于采取多方面的诊断和治疗。对病情复杂或诊断困难的病人，详细而深入的问诊尤为重要。

问诊是医生了解病情，获取临床资料的过程，应在安静适宜的环境下进行，以免受到干扰，某些病情不便当众表述时，还应单独询问。医生能否通过询问病人或陪诊者，及时、客观、全面地获得有关病情资料，与询问的方法有密切关系。《难经·六十一难》说：“问而知之谓之工”。文中“工”字，指问诊技巧。所以，临床中要正确运用问诊，除必须熟练掌握问诊内容，具有较坚实的理论基础和较丰富的临床经验之外，同时还应该注意以下事项。     一、态度和蔼，严肃认真     医生要关心病人的疾苦，视病人如亲人。问诊时，态度既要严肃认真，又要和蔼可亲，以取得病人的信任与合作。应细心询问，使病人如实申述病状和反映病情，以达到问诊的目的。     二、语言亲切，通俗易懂     医生在询问病情时，语言要亲切，通俗易懂，切忌使用患者听不懂的医学术语，比如便溏，潮热等。问诊过程中，应避免出现悲观、惊讶的语言或表情，以免增加患者的思想负担而使病情加重。     三、围绕主诉，全面询问     医生在问诊时，应重视病人的主诉，要善于抓住主诉并围绕主诉有目的地深人询问。既要重视主症(疾病的主要症状或体征)，还要了解一般兼症，广泛收集有关辨证资料，以避免遗漏病情，导致误诊漏诊。     四、适当提示，避免诱导     当病人叙述病情不够清楚、全面时，医生可对病人进行必要的提示或启发，但绝不可凭医生意愿去暗示或诱导病人朝医生设想的诊断去叙述病情，以避免所获病情资料片面或失真。     五、危重病人，抢救为先     对危急病人，应该抓住主症扼要询问并重点检查，以便争取时机，迅速抢救病人。等到病情缓解后，再进行详细询问。切不可机械地苛求完整记录而延误抢救时机，造成不良后果。

一般情况包括患者姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址、电话号码等。     询问一般情况的目的，一是便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责；二是获得与疾病有关的资料，为诊治疾病提供必要的依据。不同年龄、性别、职业、籍贯的人群，各有不同的多发病。例如水痘、麻疹、顿咳等病多见于小儿；癌病、胸痹、中风病等，多见于中老年；妇女有月经不调、带下、妊娠期病及产后病等特有的疾病；男子也有遗精、阳痿、睾丸肿痛等特有病证。青壮年气血充盛，抗病力强，患病多属实证；老年人气血已衰，抗病力弱，患病虚证居多。长期从事水中作业者，易患寒湿痹病；矽肺、汞中毒、铅中毒等疾病，常与所从事的职业有关。某些地区因水土因素而使人易患瘿瘤，疟疾在岭南等地发病率较高，益虫病见于长江中下游一带等。问工作单位、现住址、电话号码可作为追踪观察病情的线索。

主诉是指促使病人就诊的最感痛苦的症状或体征及其持续时间。例如“四肢关节游走性疼痛一个月”，“咳喘反复发作二十年，加重伴心悸一周”等。     主诉一般只有一两个症状，往往是病人现阶段的主症。主诉通常是病人就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾所在，是调查、认识、分析及处理疾病的重要线索。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急等。由于中医各科常以主症为病名，主诉也可能与中医的病名诊断一致。     询问时，医生首先要善于抓住主诉，然后以该主诉为中心，进一步问清具体部位、性质、程度、时间、变化及伴有症状等。一般病情简单，病程短者，主诉容易确定；病情复杂，病程较长，症状繁多者，提取主诉相对困难。这时应先以病人目前最感痛苦而急待解决的症状或体征作为主诉，开展详细深入的询问。     确切的主诉常可作为某系统疾病的诊断向导。如病人叙述有眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等症状，若其中心悸、胸痛较突出，便可以此为主诉或主症，初步考虑为心病。然后围绕该主症进一步深入询问胸痛的部位、性质、程度、时间、相关兼症及病史等，再结合其它三诊的结果全面、综合辨证，便可较快作出正确诊断。

现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时，疾病的发生、发展、变化和诊治的经过。基本内容分为发病情况、病程经过、诊治经过及现在症状四部分。     一、发病情况     主要包括发病的具体时间，可能的发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作过何种处理等。询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。一般起病急、时间短者，多为外感病，属实证；患病已久，反复发作，经久不愈者，多为内伤病，属虚证或虚实夹杂证。如因情志不舒而致胁肋胀痛，急躁易怒者，多属肝气郁结；因暴饮暴食而致胃脘胀满疼痛者，多属胃腑食积等。     二、病程经过     一般可按发病时间的先后顺序，询问其病情演变的主要过程。如发病后症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的症状、体征，病情变化有无规律等。通过询问病程经过，可了解邪正斗争情况、病机演变情况及疾病发展趋势等。     三、诊治经过     主要询问病人患病后至此次就诊前，何时、何地接受过的诊断及治疗的全部经过。对初诊患者，应详细询问曾作过哪些检查，结果怎样，作过何种诊断，经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。了解既往诊治情况，对当前的诊断与治疗有重要的参考和借鉴作用。     四、现在症状     现在症状，是辨证与辨病的基本依据，是问诊的主要内容。现在症状虽属现病史范畴，但因其包括的内容丰富，将在下一节详细叙述。

既往史又称过去病史，包括病人平素身体健康状况和过去患病的大致情况。     一、平素健康状况     病人平素的健康状况，与其现患疾病可能有一定关系，故可作为分析判断病情的参考依据。比如素体健壮，现患疾病属实证的可能性较大；素体衰弱，现患疾病属虚证的可能性较大；素体阴虚，易感温燥之邪而成热证；素体阳虚，易受寒湿之邪而成寒证。     二、既往患病情况     询问病人过去曾患过何种其它疾病，是否接受过预防接种，有无药物或其他物品的过敏史，作过何种手术治疗等，对诊断现患疾病有一定价值。如哮病、痫病等，虽经治疗后症状消失，但是尚未根除，某些诱因可导致其旧病复发；如患儿在麻疹流行季节出现某些类似麻疹的表现，若询问知其已患过此病，则可排除此病。

个人生活史包括个人生活经历、精神情志、饮食嗜好与生活起居、婚姻生育等情况。     一、生活经历     询问病人的出生地、居住地及经历地，有助于某些地方病或传染病的诊断。     二、精神情志     精神情志的变化，对某些疾病的发生、发展与变化有一定影响。因此，了解病人的性格特征、当前精神状况、情感经历及其与疾病的关系等，将有助于对病情的诊断，并有利于开展思想开导等心理治疗。     三、饮食嗜好与生活起居     饮食不当、生活起居失调，是导致许多常见病发生的重要原因。如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证；贪食生冷者，可致寒证；饮食无节，嗜酒过度者，易患胃病、肝病等。好逸恶劳懒动者，气血多滞，易生痰湿、瘀血；劳累过度，房室不节者，耗伤精气，易损筋骨，常患有诸虚劳损、脏腑气血失调等证；起居失常，劳逸不调，忧思过度者，易患失眠、健忘、头昏诸疾。     四、婚姻生育     对成年患者应询问是否结婚，结婚年龄，配偶的健康状况以及有无传染病。妇女性尤应询问月经初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化。已婚女性还应该询问妊娠次数、生产胎数及有无流产、早产、难产等。

家族史主要询问病人的父母、兄弟姐妹、子女及其他与病人有血缘关系的人的健康和患病情况，必要时应询问直系亲属的死亡原因。     询问家族史，对诊断某些遗传病及传染病有重要意义，如痫病、肺痨等。

问寒热是询问病人怕冷、发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，是辨别病邪性质、人体阴阳盛衰及病属外感或内伤的重要依据。     寒即怕冷，是病人的主观感觉，按其临床特点又有恶风、畏寒、恶寒、寒战之别。恶风是指病人遇风觉冷，避之可缓的症状。畏寒是指病人怕冷，加衣添被或近火取暖则能缓解。恶寒指病人怕冷，虽加衣被或近火取暖仍不缓解。寒战指恶寒严重，而伴有全身发抖的症状，又称战傈。     热即发热，除指体温高于正常外(国内测定正常人体温为：腋表平均为36.8℃：口表为37.1℃；肛表为37.5℃)，还包括体温正常，但患者自觉全身或某一局部发热，如五心烦热、骨蒸发热等。病人自觉胸中烦热，伴手足心发热者，称五心烦热；病人自觉有热自骨髓向外蒸发之感，称骨蒸发热。     寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳盛衰两个方面。寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病多见恶寒；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病多见发热。人体的阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。可见，寒热是机体阴阳盛衰的外在表现。     问寒热首先应该询问病人有无怕冷或发热的症状，还要询问寒热出现的时间、寒热的轻重、持续的长短及有关兼症等。     临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四种类型。     一、恶寒发热     恶寒发热是指病人恶寒与发热同时并见，多见于外感病的初期阶段，是诊断表证的重要依据。外邪侵袭肌表，卫阳被遏，肌腠失于温煦则恶寒；邪气外束，腠理闭塞，卫阳失宣则郁而发热。在外感病中，恶寒是主症，是发热的前奏。外邪袭表，无论是否发热，恶寒为必有之症，故古人谓“有一分恶寒，便有一分表证”。     由于感受外邪的性质不同，寒热症状的轻重可分为以下几种类型。     1.恶寒重发热轻，兼无汗，身痛等，是为表寒证。是外感寒邪所致。     2.发热重恶寒轻兼有口渴，面红等症，是为表热证。是外感热邪所致。     3.发热轻而恶风，兼自汗，脉浮缓等症，是风袭表虚证。是外感风邪所致。     4.恶寒发热，兼身重疼痛，心烦口渴等，是暑邪犯表证。是外感暑邪所致。     5.恶寒发热，兼头身重痛，胸闷脘痞等，是湿邪遏表证。是外感湿邪所致。     6.发热微恶风寒，兼有咽干鼻燥，咳嗽痰少而粘者，是燥邪伤表证。     外感表证的寒热轻重，不仅与病邪性质有关，而且和邪正盛衰密切相关。如邪正俱盛者，恶寒发热皆较重；邪轻正衰者，恶寒发热均较轻；邪盛正衰者，多为恶寒重而发热轻。     此外，个别里证也有寒热并见者，故当详辨。如疮疡在火毒内发的早期，或酿脓的中期，以及疮疡已溃而毒邪未去，正不胜邪的末期，均可出现寒热并见的症状，为邪正相搏的反映。     二、但寒不热     但寒不热是病人只感怕冷而不觉发热的症状。多属阴盛或阳虚所致的里寒证。根据发病急缓，病程长短，可分为以下两种类型。     1.新病恶寒:可见于外感病初起尚未发热时，更见于寒邪直接侵袭脏腑。如病人突然恶寒，四肢不温，或脘腹冷痛，或咳喘痰鸣，属里实寒证，多因感受寒邪较重，阳气郁遏，皮毛失于温煦所致。若恶寒严重，而伴有全身发抖的症状，称为寒战，多为邪正剧烈相争所致，可见于瘟疫、伤寒和疟疾等疾病。     2.久病畏寒:指病人经常怕冷，得温可缓，属里虚寒证。多因阳气虚衰，形体失于温煦所致，常伴四肢不温、面白舌淡等。     三、但热不寒     病人只感发热不觉寒冷，或反恶热者，称为但热不寒。多属阳盛或阴虚所致的里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热三种类型：     1.壮热:病人自觉热甚，或恶热，喜弃衣被，扪之肌肤烙手，测其体温39℃以上者，称为壮热，多因外邪人里，邪正相搏，阳热内盛，蒸达于外所致。常见于外感温热病气分阶段，属里实热证，多兼面赤，汗多，烦渴饮冷，舌红苔黄等热盛症状。     2.潮热:按时发热，或按时热甚，有一定规律性，如潮汐之有定时，称为潮热。又有日晡潮热与午后及夜间潮热之分。     (1)日晡潮热常于日晡即申时(下午3-5时)发热明显，或热势更甚。见于阳明腑实证，故又称阳明潮热，临床常兼伴口渴饮冷，腹满硬痛，大便秘结，舌苔黄厚燥等症状。由于阳明经气旺于日晡之时，加之胃肠燥热内结而形成。     (2)午后及夜间潮热病人午后发热明显，并有身热不扬(肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手)，脘痞身重，舌红苔腻等特点者，属湿温潮热，因湿邪困阻，热难透达，湿遏热伏所致。午后及夜间低热，表现为五心烦热或骨蒸发热，伴颧红盗汗等，属阴虚潮热，由阴虚火旺所致。温病，热人营血，营血灼伤，则表现为身热夜甚。     3.微热:即指轻度发热，其热势不高，一般在     37℃-38℃之间，或仅自觉发热体温并未升高，又称低热。微热一般发热时间较长，多属内伤发热，按病机可分为阴虚发热、气虚发热、血虚发热、血瘀发热以及气郁发热等。临床常见于久病之阴虚或气阴两虚证，亦见于妇女更年期(45-55岁期间)，或外感温热病后期。     四、寒热往来     寒热往来是指恶寒与发热交替发作，又称为往来寒热，是邪正相争，互为进退的病理表现。可见于伤寒少阳病和疟疾。临床常见以下两种类型。     1.伤寒少阳证:指病人时寒时热，交替出现，一日发作多次，无时间规律。多为伤寒病邪侵人少阳，邪正相争于半表半里，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。此外，气郁化火，有时也可出现寒热往来。     2.疟疾:指寒战与高热交替，先寒后热，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，常兼剧烈头痛、身痛、口渴、多汗等症，见于疟疾。由于疟邪侵人人体，伏藏于募原随营卫运行，邪入于阴则寒，邪出于阳则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。

《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”，谓汗乃阳气蒸化津液从汗孔泄出。正常汗出具有调整阴阳、滋润肌肤等作用。一般人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下汗出，属生理现象。     若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，均属病理现象。由于病邪的性质和气血阴阳亏损的程度不同，临床表现不同。所以，询问病人汗出的异常情况，对判断病邪的性质及人体阴阳的盛衰有重要意义。     询问时，应了解病人有汗无汗，出汗的时间、多少、部位及主要兼症等。     一、表证辨汗     1.表证有汗:多见于外感风邪所致的太阳中风证，即风袭表虚证；或见于外感风热所致表热证，即风热表证。因风性开泄，热性升散，风热袭表，腠理疏松，故见汗出。如卫阳素虚，腠理不固，则更易汗出。     2.表证无汗:多属于外感寒邪所致的太阳伤寒证，即风寒表证。因寒性收引，腠理致密，汗孔闭塞，因而无汗。     二、里证辨汗     1.里证汗出:导致里证汗出的原因较多，如阳盛实热、阴虚内热、阳气虚衰、亡阳或亡阴等。临床应结合汗出特点及其兼症进行辨证。     (1)自汗：经常日间汗出过多，活动后尤甚，称为自汗。多见于气虚或阳虚证，常伴气短乏力，神疲畏寒，舌淡脉弱等症。由于阳气亏虚，不能实卫固表，腠理疏松，津液外泄，故见自汗。身体活动则更耗伤阳气，因而汗出尤甚。     (2)盗汗：入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗。多见于阴虚内热或气阴两虚证，常伴颧红，潮热，咽干，舌红少苔等症。因入睡之时，卫气人里，腠理不固，加上阴虚所生之虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫气复归于表，腠理固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。如果气阴两虚，临床常自汗、盗汗并见。     (3)大汗：指汗出甚多，津液大泄。有虚实两种情况。     ①表现为身大热、汗大出、口大渴、脉洪，是因里热炽盛，迫津外泄所致。属实热证。     ②表现为大汗淋漓，如珠如油，称为绝汗、脱汗，亡阴亡阳时皆可引起。亡阳之汗，表现为大汗淋漓，汗出如珠，冷汗清稀，又称冷汗，兼见面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝等。因阳气暴脱于外，不能固护津液，津无所依而随阳气外泄所致。亡阴之汗，表现为大汗不止，汗出如油，热汗而粘，兼身热口渴，呼吸气粗，脉细数等。因为阴液严重亏损，虚热迫津外泄阴不内守而汗出。     (4)战汗：先全身恶寒、战傈，接着大汗出，称为战汗。在外感热病的病程中，战汗提示邪正斗争激烈，为病情变化的转折点。若汗出热退，脉静身凉，是邪去正复之佳兆，主疾病向愈；若汗出而身热不减，仍烦躁不安，脉来疾急，为邪胜正衰之危候，主病情恶化。     (5)黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出粘衣，称为黄汗。多为湿热交蒸，郁遏营卫所致。历节黄汗出，只在关节肿大部位溢出黄水，属历节病。     2.里证无汗:指当汗出时而不出汗。常因阳气不足，蒸化无力；或津血亏耗，生化乏源所致。多见于久病虚证患者。     三、局部辨汗     身体的某一局部汗出异常，也是体内病变的反映，其病证有虚实寒热之别，应注意辨别汗出的具体部位及伴随症状，以作出正确诊断。     1.头汗:仅头部或头颈部汗出较多者，称为头汗，古称但头汗出。多因上焦热盛，迫津外泄；或因中焦湿热蕴结，湿热熏蒸；或因素体阳气偏盛，阳热炎上所致。若进食辛辣、热汤而头汗出者，不属病态。     危重病人，若突然头额部冷汗不止，伴面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝，为亡阳之征。因元气将脱，虚阳上越，津随阳泄所致。     2.半身无汗:身体的一半出汗，另一半无汗，称为半身无汗。无汗的半身是病变的部位，可见于左半身或右半身，也可见于上半身或下半身。多因风痰或瘀痰、风湿等邪阻滞经络，营卫不得周流，半身肌肤缺乏气血充养所致。半身无汗多见于中风病、痿病及截瘫等。     3.手足心汗:手足心微汗出者，一般为生理现象。若手足心出汗过多，其它部位则无汗或少汗，称为手足心汗。常因阳气内郁，阴虚阳亢或中焦湿热郁蒸所致。     4.心胸汗多:心胸部易汗出或汗出过多者，称为心胸汗多。多属虚证，可见于心脾两虚或心肾不交等证。     5.阴汗:男女外阴部及其周围汗出过多者，称为阴汗。多由下焦湿热郁蒸所致。

疼痛是临床上最常见的自觉症状之一。人体任何部位都可发生疼痛。导致疼痛的病因病机甚多，可概括为虚实两类：凡外邪侵入，气滞血瘀，痰饮水湿内停，或食积虫积等，阻滞脏腑、经络气机，使气血运行不畅而痛者，属于“不通则痛”，称为实痛；因气血不足或阴精亏损，使脏腑经络失养而痛者，属于“不荣则痛”，称为虚痛。     问疼痛，应注意询问疼痛的具体部位、性质、程度、时间、喜恶及兼症等。     一、问疼痛的性质     询问疼痛的性质特点，有助于分析疼痛的病因病机。疼痛按其性质及临床特点可归纳为以下十二种。     1.胀痛:指疼痛伴有胀满的感觉。主气滞，如胸胁脘腹等处胀痛，时发时止，多属肺、肝、胃肠气滞之证。但头目胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎证。     2.刺痛:指疼痛尖锐如针刺之感。主血瘀，以头部及胸胁脘腹等处较为常见，多伴痛处固定、拒按等。     3.窜痛:指痛处游走不定，或走窜攻痛。若胸胁脘腹疼痛而走窜不定者，多因肝气郁滞所致；若肢体关节疼痛而游走不定者，又称为游走痛，多见于痹病的行痹。     4.固定痛:指痛处固定不移。发生于胸胁脘腹等处的局部固定痛，多属瘀血所致；而发生于肢体关节的固定痛，多为痛痺、着痺等。     5.冷痛:指疼痛伴冷感而喜暖。常见于腰脊、脘腹、颠顶及四肢关节等处，属寒证。因寒邪侵人脏腑、经络所致者，多属实寒证；因阳气不足，脏腑形体失于温煦所致者，多属虚寒证。     6.灼痛:指疼痛伴有灼热感而喜凉。常见于咽喉、口舌、胁肋、脘腹、关节等处，属热证。多因火热之邪窜扰经络，或阴虚火旺，组织被灼所致。     7.绞痛:指疼痛剧烈如刀绞。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致，如心脉痹阻所致的“真心痛”，结石阻塞尿路所致的腰腹痛，寒邪内侵肠胃所致的脘腹痛等，多具有绞痛的表现。     8.隐痛:指疼痛较轻微，但绵绵不休。常见于头部、脘腹、胁肋、腰背等部位，多属虚证。由于精血亏损或阳虚生寒，脏腑、形体失于充养、温煦而致。     9.重痛:指疼痛伴有沉重之感。常见于头部、四肢、腰部以及全身，多因湿邪留滞筋肉、困阻气机所致。但头部重痛，亦可因肝阳上亢，气血上壅导致。     10.痠痛:是指疼痛伴有痰楚不适感。常见于四肢、腰背的肌肉、关节等处，既可因风湿侵袭、气血运行不畅所致，也可因肾虚、气血虚，组织失养而成。     11.掣痛:指疼痛而兼牵掣感，往往一处痛而连及它处，也称引痛。多因邪气阻滞，筋脉过度收缩，或筋脉失养而拘急所致。如心脉痹阻所致之胸痛彻背，或因寒滞心脉，或因心阳虚衰。     12.空痛:指疼痛且痛处伴有空虚感。常见于头部、胃脘或小腹部，多由气血精髓亏虚，相应组织器官失其荣养所致。     疼痛之虚实寒热证鉴别：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者，属实证；久病疼痛，痛势较缓，时作时止，痛而喜按者，属虚证；冷痛喜温，痛处不温，遇寒痛剧，属寒证；灼痛喜凉，痛处发热，遇寒觉舒者，属热证。     二、问疼痛的部位     通过询问疼痛的部位，可以测知病变所在的脏腑经络。     1.头痛:指整个头部或头颅某一部分的疼痛。根据头痛的具体部位，结合经络的循行部位，可确定头痛属于何经。如前额连眉棱骨痛，属阳明经；后枕痛连项背者，属太阳经；头颞或一侧头痛者，属少阳经；巅顶痛者，属厥阴经等。     2.胸痛:指胸部正中或偏于一侧局部疼痛。多属心肺病变所致。问诊时，首先应确定胸痛的确切部位。如胸前“虚里”部位作痛，或痛彻臂内者，病位在心；胸膺部位作痛，常兼伴咳喘者，病位在肺。但临床也有胸痹心痛、真心痛，其痛处不在虚里者，故不可一概而论。     胸痛的部位应结合疼痛的性质及兼症，综合分析判断。如“虚里”部位憋闷，痛如针刺者，多为血瘀心脉证；胸闷痛而咳吐脓血腥臭痰者，多属痰热蕴肺的肺痈等。     3.胁痛:指胁的一侧或两侧疼痛。多与肝胆病变有关。肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝血瘀阻以及悬饮等证，皆可有胁痛，临床应根据胁痛的性质及兼症进行辨证。胁肋胀痛或者窜痛，情志抑郁，胸闷善太息者，属肝郁气滞；胁肋胀痛灼热，口苦口干，纳呆厌油腻，苔黄腻者，属肝胆湿热；胁肋灼痛，头晕胀痛，面红目赤，急躁易怒者，属肝胆火盛；胁肋刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按，夜间尤甚，舌紫暗者，属肝血瘀阻；胸胁饱满胀痛，咳唾痛剧者，多属悬饮。     4.脘痛:指上腹部剑突下疼痛。脘是胃腑所居之处，又称胃脘。胃有受纳腐熟水谷的功能，以和降为顺，凡寒邪、热邪、食积、气滞、阳虚、阴虚累及胃腑，均可引起胃失和降，气机阻滞而致胃脘疼痛。临床应结合脘痛的性质、特点及兼症，辨别其证候的寒热虚实。一般进食后痛势加剧者，多属实证；进食后疼痛缓解者，多属虚证；胃脘冷痛，得温则减、遇寒加剧者，为寒证；胃脘灼痛，喜凉恶热者，为热证。     5.腹痛:指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。腹部的范围较广，可分为大腹、小腹、少腹三部分。脐以上为大腹，属脾、胃；脐以下至耻骨毛际以上为小腹，属膀胱、胞宫、小肠；小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经所过及大肠之处。腹痛可由寒热虚实多种病因病机引起。     诊察腹痛时，问诊常与按诊密切配合。首先查明疼痛的确切部位，判断病变所在脏腑。然后结合疼痛的性质及兼症，了解引起腹痛的具体病机，全面分析判断。大腹隐痛，喜温喜按，食少便溏者，多属脾胃虚弱；小腹胀满而痛，小便频急涩痛者，多属膀胱湿热；少腹疼痛，痛而欲泻，泄后痛减，多属肠道气滞；小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发者，多属胞宫气滞血瘀；少腹冷痛拘急，可因寒凝肝脉而致。     6.背痛:背脊痛多与督脉、足太阳经、手三阳经病证有关。如脊背痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经；肩背作痛，走窜不定，遇风寒痛增者，多为风寒湿邪侵袭，局部经络阻滞不通。     7.腰痛:指腰脊正中或腰部两侧疼痛。腰为肾之府，故腰痛常首先考虑肾及其周围组织的病变。腰痛以两侧为主者，多属肾虚。腰痛也可因寒湿侵袭或瘀血阻滞所致。如腰脊或腰骶部冷痛重着，阴雨天加重，多属寒湿腰痛；腰痛如刺，固定不移，日轻夜重，或有外伤史，多为瘀血阻络；若腰脊疼痛连及下肢，多属于经络痹阻；腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血，则为下焦湿热蕴结的淋证。     8.四肢痛:是指四肢的肌肉、筋脉、关节等疼痛。常见于痹病，多因风寒湿邪侵袭，或者湿热蕴结，使气血凝滞，经络痹阻所致。问诊时，重点询问疼痛的部位、性质特点及兼症，以便进行辨证。四肢疼痛游走不定者，为行痹，以感受风邪为主，因风性善行数变，故疼痛游走不定；若疼痛剧烈，遇寒尤甚，得热痛缓，为痛痹，以感受寒邪为主，因寒性收引凝滞，使经络气血凝涩不通而痛剧；若重着而痛，肌肤麻木不仁者，为著痹，以感受湿邪为主，因湿性粘腻沉重，阻滞气机而致重痛不移；若关节红肿灼痛者，为热痹，感受湿热之邪所致；若关节痛剧，伴肿大变形，屈伸受限者，为尪痹，多因湿热久蕴，痰瘀阻络，筋脉拘挛所致。若独见足跟或胫膝酸痛者，多属肾虚，常见于年老体衰之人。     9.周身疼痛:指浑身上下均觉疼痛。应注意询问发病时间，病程长短，疼痛性质及兼症等。一般来说，新病周身疼痛，多属实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致；若久病卧床不起而周身作痛，则属虚证，乃气血亏虚，筋脉失养所致。

问头身胸腹不适，是指“十问歌”中问头身、胸腹部位除疼痛以外的其他不适，如头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、乏力等症状之有无及其程度、特点等。     一、头晕     自觉头脑有昏沉晕糊之感，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳者，称为头晕。头晕是临床常见症状之一，可由多种原因引起。对头晕的询问，应注意了解引发或加重头晕的可能原因及兼症。例如头晕而胀，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数者，多为肝火上炎；头晕胀痛，头重脚轻，耳鸣，腰膝酸软，舌红少津，脉弦细，多为肝阳上亢；头晕而面白，神疲体倦，每因劳累而加重，舌淡，脉细弱，多为气血亏虚；头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者，多为痰湿内阻；若外伤后头晕而伤处刺痛者，多属瘀血阻络。     二、胸闷     自觉胸部有痞塞满闷之感，称为胸闷，又称胸痞。胸闷与心、肺、肝等脏气机不畅关系密切。如胸闷，心悸、气短，多属心气不足或心阳不振；胸闷，心痛如刺，面唇青紫，多属心血瘀阻；胸闷，咳喘痰多，多属痰湿阻肺；胸闷胁胀，善太息，多属肝气郁结。     三、心悸     患者经常自觉心慌、心脏跳动不安，甚至不能自主的一种症状，称为心悸。心悸多是心神失藏或心脏病变的反映。常因心之气血阴阳亏虚，或痰饮水湿、瘀血阻滞而导致。     因惊恐而心悸，或心悸易惊而恐惧不安者，称为惊悸。常由外受异常刺激引起，如目见异物、遇险临危等，使心神浮动，心气不定而心悸，多时发时止，其全身情况较好。     心慌而不能自持，心跳剧烈而上至心胸、下至脐腹者，称为怔忡。怔仲较心悸严重、惊悸严重，多因情志过激、劳累过度而发，持续时间较长，全身情况较差。     形成心悸的病机较多，例如惊骇气乱，心神不安；营血亏虚，心神失养；阴虚火旺，内扰心神；心阳气虚，鼓动乏力；脾肾阳虚，水气凌心；心脉痹阻，血行不畅等。临床应根据心悸的轻重、特点及其兼症，综合分析以辨证。     四、胁胀     胁的一侧或两侧有胀满、支撑之感，称胁胀。多见于肝胆病变。例如，胁胀，精神抑郁或易怒，善太息，多为肝气郁结；胁胀，口苦尿黄，舌红苔黄腻，多属肝胆湿热。     五、脘痞     自觉胃脘部窒塞满闷，称为脘痞，又称脘闷。脘痞是脾胃病变的反映，多因中焦气机阻滞，升降不行而致，其病机有虚实之分。如脘痞腹胀，呕恶痰涎者，多为痰湿阻胃；若脘痞食少，肢倦乏力，多属脾胃气虚。     六、腹胀     自觉腹部胀满不舒，如物支撑，或伴腹部增大者，称为腹胀。主要因脾胃、肠、肝、肾之病，引起气机不畅所致。腹部时胀时减而喜按者属虚，多因脾胃虚弱，健运失司所致；若持续胀满不减而拒按者属实，多因食积胃肠或实热内结，阻塞气机而致。     若腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，称为鼓胀。多因酒食不节，情志内伤或房劳太过，致使肝脾肾功能失常，气、血、水、食或虫等邪结聚于腹内而成。     七、身重     自觉身体沉重如负重物的感觉，称为身重。多与湿邪外侵，或肺、脾、肾脏功能失调，水湿等邪停滞于肌肤、骨节所致。此外，温热之邪，耗伤气阴，使机体失却濡养，也可有身重之感。应结合病因、病程经过及其它症状加以鉴别。     八、麻木     肌肤感觉减退乃至消失的症状，称麻木，亦称不仁。多见于头面、四肢等部位。常因气血亏虚，肝风内动，或湿痰、瘀血痹阻经络，使经络、肌肤失于营养所致。临床应结合麻木部位、伴随症状及病程经过等加以鉴别。     九、乏力     自觉肢体倦怠，运动无力，称为乏力。乏力是多种内科疾病的常见症状，以气血亏虚或阳气虚衰为主要病机，也见于湿证，多属于脾胃、肺、肝等脏腑的虚证。     此外，尚有恶心、心烦、胆怯、健忘、神疲、身痒等，均属于头、身、胸、腹的自觉症状，临证时也应注意询问。

耳为肾之窍，少阳经循行于耳周、耳中，故耳的病变常与肾和肝胆的病变有关。目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目，故目的病变常与肝及其它脏腑的病变有关。询问耳、目之听、视及其它病情，不仅可了解耳目局部病变，还可测知肾、肝、胆和其他脏腑的病变。     一、问耳     主要询问患者有无耳鸣、耳聋、重听等听觉的异常变化。听力减退，轻者为重听，重者为耳聋。耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋常由耳鸣发展而来。临床应注意询问其特点、新久、程度及兼症等，作为辨证的依据。     1.耳鸣:自觉耳内鸣响，妨碍听觉者，称为耳鸣。有虚实之别。一般耳鸣骤发，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减或加重者，多属实证，常因肝胆火盛，上扰清窍所致。渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，多属虚证。常由肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或因肾精亏虚，髓海不充，耳失所养而成；亦有因脾虚气陷所致者。     2.耳聋:指听力减退或消失。其轻者以听而不清为特点，称重听。多为久病渐致重听，为肾之精气虚衰，耳窍失荣所致。若一耳或双耳听觉失聪，为耳聋。有暴聋与渐聋之别。暴聋指发病骤起，如棉塞耳，伴口苦、头痛、鼻塞，可由外邪或肝胆之火循经上扰所致。另外，外伤、某些药物(如链霉素)也可导致耳聋，幼儿时期往往可由聋致哑。应注意询问这些情况。渐聋多属肾精亏虚。     二、问目     目的病变繁多，这里仅简要介绍几个常见症状及其临床意义。     1.目痛:单眼或双眼疼痛，称为目痛。目痛剧者，多属实证，常因肝火上炎或风热上袭所致；目痛微者，多属虚证，常由阴虚火旺引起。     2.目眩:俗叫眼花，指两眼发黑，眼冒金花，或眼前如有蚊蝇飞动的自觉症状。常兼头晕，合称为眩晕。目眩实证，多因风火上扰或痰湿上蒙清窍所致；其虚证，多因中气下陷、清阳不升，或肝肾不足、精亏血虚，目窍充养所致。     3.目昏、雀盲、视歧:视物昏暗，模糊不清，称为目昏。若白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，即“夜盲证”若视一物为二物，且模糊不清，称为视歧，亦称歧视。目昏、雀盲、歧视三者，均为视力的病变，虽各有特点，但其病因病机基本相同，皆由肝肾阴虚，精血不足，目珠失养所致。

睡眠的情况与人体卫气的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏及心肾的功能密切相关。正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。若人体气血充盈，阴平阳秘，心肾相交，则睡眠正常，精力充沛；若阴阳失调，气血亏虚，心肾不交，则可出现各种睡眠异常的症状。     问睡眠主要询问睡眠时间长短、入睡的难易、是否易醒、有无多梦等情况，并结合其它兼症，以探求其病因病机。睡眠失常分为失眠和嗜睡两类。     一、问失眠     经常不易人睡，或睡而易醒不能再睡，睡着时间太短，甚至彻夜不眠者，称为失眠，又称不寐或不得眠。正常人睡眠时间的长短有个体差异，且与年龄大小相关。不能单以睡眠时间的长短判断是否失眠。失眠是以经常不能获得正常睡眠(睡眠时间不足、睡眠深度不够)，及睡醒后不能消除疲劳、恢复体力与精力为主要特征，常伴多梦。     失眠是阳不人阴，神不守舍的病理表现。其病机，虚者多属阴虚火旺、心肝血虚及心胆气虚；其实者为邪气干扰导致心神不宁，常见邪气有心火、肝火、痰热、食积、瘀血等。大体言之，失眠多由阴虚阳亢引起。     二、问嗜睡     神疲思睡，经常不自主地入睡，睡着时间过长者，称为嗜睡，也称多寐、多睡眠。     嗜睡的总病机为阳虚阴盛。若困倦嗜睡，伴头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重者，乃痰湿困脾，清阳不升所致；若饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆者，多由中气不足，脾失健运所致；若嗜睡而精神不振，畏寒肢冷，蜷卧喜温者，为阳气衰微。大病之后，精神疲乏而嗜睡，是正气将复的表现。     嗜睡与但欲寐、昏睡的区别：嗜睡者，神疲欲睡，极易入睡，但呼之即醒，醒后应答准确；但欲寐者，精神萎靡，欲睡而未入睡，似睡而未睡着，多属心肾阳虚重证；昏睡者，日夜沉睡，神志模糊不清，呼之虽醒，但不能正确应答，属轻度昏迷，病情危重。

问饮食口味是指对病理情况下口渴、饮水、进食、口味等情况的询问。饮食的摄纳与消化吸收，主要与脾胃、肝胆、大小肠、三焦等功能活动密切相关。通过询问饮食口味情况，可以了解体内津液的盈亏和水谷精气的盛衰，识别脾胃及相关脏腑功能的病理变化，因而对临床诊断具有重要意义。一、问口渴与饮水     口渴指口干而渴欲饮水的欲望，饮水是实际饮水的多少。口渴与饮水密切相关，口渴与否，是体内津液的盛衰和输布情况的反映。     1.口不渴:指不觉口干而不欲饮水。提示津液未伤，多见于寒证、湿证，或见于无明显燥热的病证。因寒邪或湿邪不耗津液，或虽病而津液未伤，故口不渴。     2.口渴多饮:指口渴而饮水较多。是体内津液损伤的基本表现之一，多见于燥证、热证。口渴饮水的多少直接反映体内．津伤的程度。如口微渴而饮水稍多，兼发热恶风，多见于外感温热病初期，津伤较轻；大渴喜冷饮，兼壮热，面赤，汗出者，属里热炽盛，津液大伤；口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，体渐消瘦者，为消渴病。     3.渴不多饮:指口虽渴但饮水不多。此症病机较复杂，可见于阴虚、湿热、痰饮内停、瘀血内停及热人营分等多种证候。若口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗，舌红少津者，属阴虚证；因虚热耗津比实热少，故口干而饮水不多。渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，苔黄腻，属湿热证；有热则口渴，有湿则少饮。渴喜热饮，饮水不多，称为痰饮内停证；因饮停而阳弱，气不能化津上承则渴，阳虚则喜热，饮内停故饮水不多。渴欲饮水，水人即吐，多为水饮停胃的“水逆”证；水饮停胃，津不上承而渴，所饮之水与胃中水饮不相容，则上逆而吐。口干，但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者，多属瘀血内停证；瘀血阻络则气化不利，津不上承而口干，津液本不缺乏，故仅漱水润口而不下咽。渴不多饮，也可见于温病营分证；热必耗津故渴，热邪人营可蒸腾营阴上承，同时气分热势已减，故饮水不太多。     二、问食欲与食量     食欲指进食的要求和对进食的欣快感觉，食量是实际的进食量。食欲和食量与脾胃的功能直接相关。胃气和降，脾气健运，则有食欲，并能保持适当的食量。若脾胃或相关的脏腑发生病变，则可引起食欲与进食的异常改变。询问患者食欲与食量，对于诊察脾胃及相关脏腑的功能状态和疾病的预后具有重要意义。     1.食欲减退:包括不欲食、纳少与纳呆，三者含义相似，但不完全等同。不欲食，指不想进食，或食之无味，食量减少，又称食欲不振。纳少，是指实际进食量减少，常由不欲食引起。纳呆，是指无饥饿感和进食要求，即无食欲。     食欲减退是疾病过程中常见的症状之一。若新病、暴病食欲减退，常是正气抗邪的保护性反应，故病情较轻，预后良好；久病食欲减退，兼有腹胀便溏，神疲倦怠，面色萎黄，舌淡脉虚者，多属脾胃虚弱；食少纳呆，伴头身困重，脘痞腹胀，舌苔厚腻者，多由湿邪困脾所致，临床上又有痰湿、寒湿、湿热之分。     2.厌食:厌恶食物，或恶闻食气，称为厌食，又称恶食。若厌食，兼嗳气酸腐，脘腹胀满作痛，为食积胃脘；若厌油腻食物，兼脘痞腹胀，呕恶身重，便溏不爽者，多属脾胃湿热；厌油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，口苦尿黄，身目发黄者，为肝胆湿热。     妇女在妊娠早期，若有短暂择食或厌食反应，乃妊娠引起冲脉之气上逆，影响胃之和降所致，属生理现象；但严重者，长期或反复呕恶，厌食，甚至食人即吐，则属病态，称为妊娠恶阻。     3.消谷善饥:食欲过于旺盛，食量大增，食后不久即感饥饿者，称为消谷善饥，又称多食易饥。多因胃火炽盛，腐熟太过所致，常伴烦渴多饮，形体渐瘦等症。其中，多食易饥，兼多饮多尿者，为消渴；兼颈前肿物，心悸，多汗者，为瘿病；兼大便溏泄者，多因胃强脾弱，胃强指胃的消磨功能过亢，脾弱指脾的运化功能减弱。     4.饥不欲食:虽有饥饿感，但不想进食，或进食很少，称为饥不欲食。多因胃阴不足，虚火内扰所致。虚火内扰则容易饥饿，胃阴虚则胃腑失润，其受纳腐熟功能减退，故不欲食。     5.偏嗜食物:指对某一类型的食物过分偏爱和进食。若偏嗜肥甘，易生痰湿；偏食生冷，易伤脾胃；过食辛辣，易病燥热等。妇女妊娠早期，偏嗜酸辣等食物，一般不属病态。     嗜食生米、泥土、纸张等异物，为嗜食异物，常见于小儿，多属虫病。     此外，疾病过程中，若食欲恢复，食量渐增，是胃气渐复，疾病向愈之佳兆；若食欲逐渐下降，食量逐渐减少，是脾胃功能衰退的表现，提示病情加重。若病人自觉吞咽困难，梗噎不顺，伴有胸膈阻塞感，饮食难下，甚至食人即吐者，称为噎膈，多因气郁、痰浊、瘀血互结，津枯血燥，渐致食管狭窄不通所致。久病或重病患者，本不欲食或不能食，若突然欲食或暴食，称为“除中”，是中气衰败，脾胃之气将绝的危象，属于假神。     三、问口味     口味，指口中有无异常的味觉。口味异常，常是脾胃功能失常或其它相关脏腑病变的反映。     1.口淡:指口中无味，舌上味觉减退，无法尝出饮食滋味而言。多为脾胃气虚，或见于寒证。     2.口苦:指口中常觉苦味。多见于肝胆火旺、湿热内蕴致胆气上逆的病证。     3.口甜:指口中常泛甜味。若口中甜而粘腻不爽，兼舌苔黄腻，多属脾胃湿热；若口甜，口中涎沫稀薄，舌苔薄白，多为脾虚所致。     4.口酸:指口中常泛酸味。多因肝胃郁热、肝胃不和或饮食停滞所致。各有其临床表现可鉴别。     5.口咸:指口中常泛咸味。多与肾虚及寒邪、水饮有关。     6.口涩:指口有涩味如食生柿子的感觉。多为燥热伤津，或脏腑阳热偏盛，气火上逆所致。     7.口粘腻:指口中粘腻不爽，甚则不知味。常伴舌苔厚腻。多由湿浊、痰饮、食积等引起。口粘腻常与味觉异常同见，如果粘腻而甜，多为脾胃湿热；粘腻而苦，多属肝胆湿热。     此外，病人尚有口麻、口腔疼痛者，虽不属口味的异常，但有一定的临床意义。口舌麻木而感觉减退，应注意肝阳化风之可能，亦有因某些药物使用过量所致者。口腔疼痛，多因脾胃蕴热、心火上炎或阴虚火旺所致。

问二便，是询问病人大小便的有关情况，如大小便的性状、颜色、气味、便量、便次、排便感觉以及兼有症状等。     大小便的排出是人体新陈代谢的必然现象。大便的排泄，虽直接由大肠所司，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降等有密切关系。小便的排泄，虽直接由膀胱所主，但与肾的气化、脾的运化、肺的肃降、肝的疏泄、小肠的分别清浊和三焦的决渎等功能密不可分。故问二便，不仅可以了解水谷在体内的新陈代谢状况，亦是判断相关脏腑功能病变和疾病寒热虚实性质的重要依据。     对二便的颜色、气味等内容，已分别在望诊、闻诊中叙及，这里着重介绍二便的性状、便次、便量、排便感等内容。     一、问大便     健康人一般每日大便一次，个别人每日2-3次，或每2-3日一次，粪便性状为黄色成形软便，排便顺畅，便内无脓血、粘液及未消化食物等。便次、便质及排便感的异常，主要有下列情况。     1.便次异常     (1)便秘：大便难于排出，或蹲厕时间延长，或便次明显减少者，称为便秘，又称大便难。便秘者，一般表现为大便数日一行，粪质干硬，但也有排便次数正常，仅因粪质干燥而便下艰难，或大便虽不干燥，但排便无力而便难者。因此，不能单凭排便次数或便质干结就确定是否为便秘。     便秘多因热结肠道，或津液亏少，或者阴血不足，以致肠道燥化太过，肠失濡润传导不利所致，亦可因气虚传送无力，或阳虚寒凝，以致腑气失降而便秘。故便秘实证多因邪滞胃肠，腑气不通；便秘虚证常因气血阴阳不足，肠失温润或推动乏力而成。     (2)泄泻：便次增多，而且便质稀薄，甚至粪如水样者，称为泄泻。若仅粪便中水分偏多而不成形，称为大便溏薄，简称便溏。     泄泻多由感受外邪、内伤饮食、情志失调等原因，致脾失健运，小肠清浊不分，大肠燥化不及，传导太过所致。一般新病暴泻者，多属实证；久病缓泻者，多属虚证。临床上应注意询问大便的性状及兼症以辨证审机。例如，泻下黄糜，腹痛，肛门灼热、舌苔黄腻者，多属大肠湿热；黎明前腹痛作泄，泄后则安，伴形寒肢冷，腰膝疫软者，称为“五更泄”，多由脾肾阳虚，寒湿积滞所致。     2.便质异常:除便秘、泄泻必然伴便质干燥或稀薄外，常见的便质异常还有以下几种。     (1)完谷不化：粪便中含有较多未消化食物，称为完谷不化。多见于脾胃虚寒或肾阳虚衰所致的泄泻。     (2)溏结不调：是指大便时干时稀，或先结后溏。大便时干时稀者，多因肝郁脾虚，肝脾不调；大便先结后溏者，多属脾胃气虚。     (3)便血：指血液从肛门排出体外，或粪中带血，或粪、血相混，或便后滴血，或全为血便。多因胃、肠脉络受损所致。应注意询问便血的颜色及质地，若粪黑如柏油，或便血色紫暗，为远血；若便血鲜红，粪、血不融合，为近血；若粪便中带脓血粘液(俗称红白胨子)，多见于痢疾，常为湿热积滞蕴结于肠道，络脉受损，气血瘀滞腐败所致。     3.排便感异常     (1)肛门灼热：指排便时感觉肛门灼热不适。多因大肠湿热下注，或郁热下迫直肠所致，常见于热泻、痢疾等病。     (2)里急后重：腹痛窘急，时时欲便，肛门重坠，频频登厕，为里急后重。多因湿热蕴结大肠，腑气滞涩不畅所致，为痢疾的主症之一。     (3)排便不爽：指排便不畅快，总有排便不尽之感。其实证多因大肠湿热、肝气犯脾、食滞肠道等阻滞肠道气机所致；其虚证常因脾虚气陷。     (4)滑泄失禁：排便失去控制，粪便从肛门流出不能自止，甚则便出而不自知者，称滑泄失禁或大便失禁。多因脾肾气虚阳衰、肛门失约所致，见于久病年老体衰，或久泻、久痢不止的患者。若新病泄泻势急而大便未能控制，或神志昏迷而大便自行流出，则为实热而不属虚寒。     (5)肛门气坠：指自觉肛门有下坠感，重者可伴脱肛，常于劳累或排便后加重。多因久泻或久痢不愈而致脾虚气陷。     二、问小便     在一般情况下，健康成人白天排尿3-5次，夜间O-2次，一昼夜总尿量约1000-1800ml。尿次和尿量常受饮水量、气温、出汗、年龄等多种因素的影响。     小便为津液所化，问小便可诊察体内津液的盈亏和有关脏腑的气化功能状况。临床应重点询问尿量、尿次、尿质及排尿感异常等情况。     1.尿量异常     (1)尿量增多：指排尿量或尿次、尿量明显多于正常。小便清长量多，常见于虚寒证及消渴病。多因阳气虚弱，特别是肾气不固、排尿失摄所致。     (2)尿量减少：是指尿次、尿量皆明显少于正常。常见于各种热病和水肿病。多由热盛、汗下、吐泻伤津，导致体内津液亏损；或因肺、脾、肾功能失调，津液不化，水湿痰饮内停所致。     2.尿次异常     (1)小便频数：指排尿次数明显增多，简称尿频。如新病小便频数，短赤而急迫者，多属膀胱湿热，气化失职所致；久病小便频数，量多色清，夜间尤甚者，多因肾阳不足，肾气不固，膀胱失约所致。     (2)癃闭：是指尿量减少而排尿困难，甚至小便不通的症状。小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。其中，尿量减少及排尿困难较轻者，又称为小便不利。     癃闭主要由肾与膀胱气化不行所致，也与肺、脾、肝、三焦等脏腑的功能失调密切相关。癃闭的病机有虚实之分。因肾阳不足，无力气化，津液内停，或脾气不升，浊阴失降所致者，属虚证。若膀胱湿热，肺热气壅，或瘀血、结石阻塞下焦者，多属实证。临床应四诊合参，详辨虚实。     3.排尿感异常     (1)小便涩痛：指小便排出不畅而痛，简称尿痛。多因湿热蕴结，膀胱气化不利所致，常见于淋证。临床应结合小便色、质等情况综合分析，以区别热淋、血淋、石淋、膏淋之不同。     (2)余沥不尽：小便后仍然有少许尿液点滴流出，为余沥不尽，又称尿后余沥。多因肾气不固，膀胱失约所致，常见于老年或久病体衰者。     (3)小便失禁：小便不能随意控制而自遗，称为小便失禁。多属肾气不固或下焦虚寒所致。若神昏而小便自遗者，属危重证候。     (4)遗尿:指在睡眠中排出小便的症状，俗称尿床。多因肾气不足，膀胱失约所致。亦可见于3岁以内的健康儿童。

月经、带下、妊娠及产育虽属妇女生理活动，但这四方面的异常，不仅是妇科常见疾病，也是全身病理变化的反映。因此，妇女即使患一般疾病，也应询问经、带、胎、产的具体情况，作为诊断的重要依据。     妇女在非妊娠期、产育期患病时，应着重询问经、带，而妊娠、产育只作为个人生活史的内容一般了解。     一、问月经     月经是指健康而发育成熟的女子，胞宫周期性出血的生理现象。月经第一次来潮，称为初潮，多在14岁左右，到49岁左右月经闭止，称为绝经。月经周期一般28天左右，行经天数3-5天，经量中等(一般为50-100ml)，经色正红，经质不稀不稠，不夹血块。由于月经的形成与肾、肝、脾、胞宫、冲任二脉及气血等关系十分密切，所以询问月经的有关情况，可以诊察相关脏腑的功能状况及气血的盛衰运行。     问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛，初潮或绝经年龄，及末次月经日期等。     1.经期异常     (1)月经先期:指月经周期提前7天以上，并连续提前两个月经周期以上的症状。多为气虚失摄，冲任不固，或热人冲任，血海不宁。也可由脾气亏虚、肝郁血热或阴虚火旺等导致。     (2)月经后期:指月经周期延后7天以上，并连续延后两个月经周期以上的症状。精血亏虚或邪气阻滞，都可使血海不能按时满溢而下泄。若因营血亏损，或阳气虚衰而生血不足，致血海空虚者，属虚证；因气滞或寒凝血瘀，冲任受阻所致者，属实证。     (3)月经先后不定期:指经期不定，月经或提前或延后7天以上，并连续两个月经周期以上的症状，又称月经愆期。多因肝气郁滞，或脾肾虚损，使冲任气血失调，血海蓄溢失常所致。     2.经量异常     (1)月经过多:指月经周期基本正常，但经量较常量明显增多。多因热伤冲任，迫血妄行；或脾肾气虚，冲任不固；或瘀阻胞络，血不归经所致。     (2)崩漏:非行经期间，阴道内大量出血，或持续下血，淋漓不止者，称为崩漏。一般来势急，出血量多者，称为崩，或称崩中；来势缓，出血量少者，称为漏，或称漏下。崩与漏发病机理基本相同，又常互相转化，交替出现，故统称为崩漏。其形成多因热伤冲任，迫血妄行；或脾肾气虚，冲任不固；或瘀阻冲任，血不归经所致。     (3)月经过少:指月经周期基本正常，但经量较常量明显减少，甚至点滴即净。其虚证，多因精血亏少，或气血两虚所致；其实证，常由于寒凝血瘀，冲任不畅所致。     (4)闭经:女子年逾l8周岁，月经尚未来潮，或已行经后又停经三个月以上者，称为闭经。但在妊娠期、哺乳期或绝经期月经停闭，属生理现象；还有部分少女初潮后的两年内偶尔出现月经停闭现象，又无其它不适反应者，不作闭经论治。     病理性闭经，主要因冲任气血失调所致。其病机有虚实两方面：因脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚所致者，属虚证；因气滞或寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通所致者，属实证。     3.经色、经质异常:经色淡红质稀，多属气虚或血少不荣；经色深红质稠，多属血热内炽；经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛者，多属寒凝血瘀。     4.痛经:经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍者，称为痛经，又称经行腹痛。临床主要根据疼痛的性质特点及时间进行辨证。若经前或经期小腹胀痛或刺痛，多属气滞或血瘀；小腹冷痛，得温痛减者，多属寒凝或阳虚；经期或经后小腹隐痛，多属气血两虚，胞脉失养所致。     二、问带下     带下是指妇女阴道分泌的少量白色透明、无臭的分泌物。具有润泽阴道、防御外邪入侵的作用，称为生理性带下。     若带下量过多，淋漓不断，或伴颜色、质地、气味等异常改变者，称为病理性带下。妇女在月经期前后、排卵期或妊娠期，带下量略有增加，仍属生理现象。     问带下应问带下的量、色、质和气味等情况。     1.白带:带下色白量多，质稀如清涕，淋漓不断，多属于脾肾阳虚，寒湿下注所致。带下色白质稠，状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭，伴阴部瘙痒者，多属湿浊下注。     2.黄带:带下色黄质粘，气味臭秽者，多属湿热下注。     3.赤白带:白带中混有血液，赤白杂见者，多因肝经郁热或湿热下注所致。     除此之外，中老年妇女带下黄由于赤略褐(古称五色带)，伴气味臭秽异常者，多湿热夹毒下注所致，预后多不良。应做妇科检查，以进一步明确诊断。

儿科古称“哑科”，问诊比较困难，医生主要通过询问陪诊者，获得有关的病情资料。小儿在生理上具有脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速的特点；在病理上具有发病较快，变化较多，易虚易实的特点。因此，问小儿除问一般内容外，还要结合小儿的特点，着重询问下列几个方面。     一、问出生前后情况     新生儿(出生后至l个月)的疾病，多与先天因素或分娩情况有关，故应着重询问妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩时是否难产、早产等，以了解小儿的先天情况。     婴幼儿(1个月至3周岁)，发育较快，需要充足的营养供给，但其脾胃功能又较弱，如喂养不当，易患呕吐、泄泻、营养不良及“五软”、“五迟”等病。因此，应重点询问喂养方法及坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早等情况，从而了解小儿后天营养状况和生长发育是否正常。     二、问预防接种、传染病史     初生婴儿(特别是母乳喂养者)禀受母体抗病能力，因此，一般在6个月内很少有传染病。6个月-5周岁之间，从母体获得的先天免疫力逐渐消失，而后天自身的免疫机能尚未形成，故易感染水痘、麻疹等多种传染病。预防接种可帮助小儿建立后天免疫机制，以减少感染发病。若小儿患过具有长期免疫力的某种传染病，即使临床所见症状与之相似，     亦可排除。如麻疹，常可获得终身免疫力，而不会再患此病。若密切接触水痘、丹痧等传染病患者，小儿可感染发病。因此，询问上述情况，有助于作出正确诊断。     三、问发病原因     小儿脏腑娇嫩，调节功能低下，易受气候、饮食及环境影响而发病。小儿卫外抗邪能力较弱，易感受六淫邪气而致外感病，常会出现发热恶寒、咳嗽、咽痛等症；小儿脾胃薄弱，消化力差，极易伤食，而出现呕吐腹痛、泄泻等症；婴幼儿心脑神志发育不完善，易受惊吓，而见哭闹、惊叫惊风等症状。所以，应注意围绕上述情况进行询问。     此外，还应询问小儿家族遗传病史。

问诊在四诊中收集的临床资料最多、最广，而且许多信息，如自觉症状、诊疗经过、既往史等非问诊而不可得，因此它是获取病情资料最主要的途径。     问诊的重点和难点在现病史，这是因为现病史是中医临床诊断的基本依据，而现病史涵括的内容丰富而复杂。概而言之，现病史由三部分组成，即这次的发病情况、围绕主诉从起病到171前为止的病变经过和诊治经过。其中，最重要的是主诉和现在症。主诉往往是疾病现阶段的主要矛盾所在，因此，问诊常常围绕主诉开展。现在症包括了主诉，是现病吏中最重要的部分，也是作出证候诊断和病名诊断的首要依据。     现在症范围较广。其中，寒热、疼痛、饮食口味、二便及经带是问诊重点。问寒热是辨别人体阴阳盛衰、受邪性质、外感内伤的重要依据，可分为恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四型，其临床意义各不相同。问疼痛包括疼痛部位和疼痛性质两方面，前者提示不同的脏腑经络定位，后者表明不同的病因病机。问饮食包括询问口渴饮水、食欲食量和口中味道三方面，可以分别显示阴阳盛衰、津液盈亏、脾胃功能、病证性质及其程度等。问二便的次、量、质、感，可以测知病邪种类、正气强弱、病变脏腑及性质等。问经带是询问成年妇女的常规内容，有助于了解患者的病性、病位、疾病轻重及转归等。其它，例如问自汗盗汗，头晕眼花，胸闷心悸，脘痞腹胀，耳鸣耳聋，失眠嗜睡，小儿的出生前后状况、发育营养、饮食吐泻、受凉惊吓等，都是辨证中不可或缺的重要依据。