病因辨证

风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病既有共性，也有个性。其共性包括：发病较急，病程较短，初起多见表证，致病与季节、气候、地域等自然环境有一定联系，常两种、三种淫邪兼夹致病，以及侵犯人体的淫邪在一定条件下可转化为它种淫邪等。此外，还有内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等“内生五淫”的说法。其中，内寒、内湿、内热属于内生之邪，与相应的外感淫邪在致病特点、临床表现上一致，只不过初期无表证而已；然而确切地说，内风、内燥并非指病邪，而是多种病因引起的同外感风邪、燥邪所致临床表现部分相似的两种证型，即内风证和内燥证，故不属外感病因的范围。下面分别介绍六淫辨证的基本内容。     一、风淫证候     基本概念:外感风邪引起的证候统称为风淫证候，亦称为外风证。     临床表现:恶风，微发热，汗出，头痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉干痒不适，舌苔薄白，脉浮缓；或皮肤瘙痒，瘾疹，局部麻木；或咳呛，气喘，胸部胀闷；或口眼喁斜，颈项强直，口噤，抽搐，角弓反张，震颤，蠕动等。此外，风邪还可表现为游走性关节疼痛，突然面睑浮肿等症状。     证候分析:风邪侵袭体表时，因风性开泄，使腠理疏松，营卫不和，故恶风微热，汗出，脉缓；风性轻扬、升散，易犯头面经络、官窍，故头痛，喷嚏，鼻塞流涕，喉痒不适；苔薄白，脉浮，俱为风邪客表之征。若风邪游行于肌肤、腠理之间，使营卫郁滞不畅，则引起皮肤瘙痒或瘾疹；风邪善行而数变，故瘾疹突然显现，出没无常。当风邪侵入肺脏，肺失宣降而肺气壅逆，则咳呛，气喘，胸部胀闷。若风邪外中络脉，损伤筋膜，或累及肝脏藏血主筋、司运动的功能，则轻者局部麻木、拘急、口眼喁斜，重者强直、口噤、震颤、蠕动、抽搐、角弓反张等皆可发生，此即风邪主动的临床体现。若风邪挟寒湿痹阻经络、留滞关节，因风邪善行而数变，则表现为以游走性疼痛为主症的行痹；若风邪与水邪相搏，则浮肿猝发于颜面、眼睑，然后遍及全身而成风水证，此亦风性升散、善行数变的原因。     辨证要点:外风证的辨证要点为恶风，汗出，喉痒，脉浮，或瘙痒瘾疹，或肢体异常运动，以及症状出没无常、变化迅速等临床特点。     二、寒淫证候     基本概念:外感寒邪引起的证候统称为寒淫证候，亦称为外寒证。     临床表现:恶寒重而发热轻，头身疼痛或者肢体拘急，无汗，鼻塞流清涕，苔薄白而润，脉浮紧等；或恶寒肢冷，胸、腹、腰、背冷痛而喜温，神静蜷卧，咳喘痰白量多而易咯出，呕吐清涎，泄泻清稀或完谷不化，小便清长，面色苍白或青灰，舌淡紫苔白滑，脉弦紧或沉迟。     证候分析:寒主收敛，若寒邪束表，则腠理致密，卫气内郁而不能外达肌肤，因而恶寒重而发热较轻，无汗；寒性凝滞，经络气血不通，则头身疼痛；寒则津凝不化，故鼻塞流清涕；苔薄白而润，脉浮紧，乃寒邪客表之象。寒为阴邪而性清冷，寒邪人里必损脏腑阳气，故畏寒肢冷，肢体蜷卧，胸腹腰背冷痛而喜温，小便清长而神静；寒性收引，筋脉过度收缩则肢体拘急，脉弦紧；寒邪犯肺，则肺失宣降而致肺气滞逆，因而咳嗽，气喘；阳虚寒凝，津液不化，痰饮水湿停聚，故痰多易咯，呕吐清涎，泄泻清稀或完谷不化，苔白滑；寒邪凝滞气血，使脉管收缩，头面络脉不充，故面色苍白或青灰，舌淡紫，脉沉迟。     辨证要点:确定本证的基本依据是恶寒肢冷，局部冷痛而喜暖，苔白滑。实寒证寒从外人，起病突然，恶寒而得温不解，疼痛较剧，脉紧有力；虚寒证阳气衰弱，寒从内生，起病徐缓，畏寒而得温可解，疼痛较轻，脉弱无力。     三、暑淫证候     基本概念:外感暑邪引起的证候统称为暑淫证候，简称暑证。     临床表现:发热恶热，汗多头昏，烦渴而喜冷饮，神疲气短，肢倦乏力，胸闷懒言，食少呕恶，小便短黄灼热，舌红苔黄少津，脉虚数；或壮热昏仆，神昏谵语，面红气粗，头痛项强，四肢抽搐，舌绛干燥，脉细滑数。暑邪挟湿者，兼见湿邪停滞之象。     证候分析:暑性炎热，故身热、恶热或壮热，小便灼热，舌红绛苔黄，脉滑数。暑性升散，故头昏头痛，面红气粗，汗多。暑邪伤津耗气，可见渴喜冷饮，神疲气短，肢倦乏力，胸闷懒言，食少呕恶，小便短黄，舌干少津，脉细或虚。暑邪深人心肝两脏，扰神动风，则致烦躁，昏仆，神昏谵语，颈项强直，四肢抽搐等症。     辨证要点:临床上诊断暑证，要抓住三点：一是时当夏季，气候炎热；二是发热恶热、烦渴喜冷饮、尿赤灼热、、舌红脉数等阳热内盛的表现；三是神疲气短、汗多尿少、食少乏力等津气耗伤的症状。     四、湿淫证候     基本概念:外感湿邪引起的病证统称为湿淫证候，亦称为外湿证。     临床表现:头重如裹，胸闷脘痞，口腻纳呆，或者恶心呕吐，食少腹胀，肢沉体困，关节肿痛重着，便溏而不爽，尿浊而不畅，或妇女带下量多质稠，或阴部湿疹瘙痒，或下肢浮肿，病势缠绵而病程较长，舌淡胖而边有齿痕，苔白厚腻，脉濡缓。     证候分析:湿性重着，如果湿邪停留肌肤、筋骨、关节，则头重，身困，关节肿痛重着。湿阻气机，故胸闷脘痞，大便不爽，小便不利。湿为阴邪而易伤阳气，尤其易困脾阳，阻碍运化，而见食少纳呆，呕恶便溏，舌淡胖而边有齿痕。湿性趋下，易袭阴位，故致尿浊，阴痒湿疹，带下量多质稠，下肢浮肿。湿性粘腻难去，故病势缠绵，病程迁延而难愈。苔白厚腻，脉濡缓，皆为湿浊内停之征。     辨证要点:确定本证，应抓住以下要点：一是以局部或全身重困、痞闷、分泌排泄物增多而秽浊、舌苔厚腻为特征性表现；二是起病缓慢，病情迁延难愈，其症状的发生或加重常与潮湿环境、阴雨气候有关。其中，表湿证以湿滞肌表、关节的表现为主，里湿证则以湿阻中焦、运化不行的症状为重点。     五、燥淫证候     基本概念:外感燥邪引起的证候统称为燥淫证候，亦称为外燥证。     临床表现:常见口唇、鼻孔、咽喉干燥，皮肤干燥甚皲裂，毛发干枯，干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血，气喘胸痛，口渴多饮，小便短少，大便干结，或恶风发热，头身酸痛，咽喉不利，舌苔干燥，脉浮细。     证候分析:燥邪性质干燥枯涩，从外而人，最易耗损肌肤、孔窍津液，故见口唇、鼻腔、咽喉、皮毛干燥之象；燥伤脏腑津液，则口渴多饮，小便短少，大便干结，舌苔干燥。燥邪最易侵袭肺脏，损伤肺津肺络，以致肺失清肃，而见干咳无痰，或痰少而粘，难于咯出，或痰中带血，气喘胸痛，脉浮细。燥邪外袭，与正气相搏于体表，则见恶风发热，头身酸痛，咽喉不利等表证之象。     辨证要点:外燥证通常见于秋季，以口鼻、咽喉、肌肤干燥，干咳无痰或痰少而粘、难于咯出，以及轻微表证为辨证要点。内燥证则无明显的季节性，多见于热证的后期，以全身脏腑津液亏虚的表现，如消瘦，尿少便干，口渴喜饮，毛发干枯，爪甲脆折及其它阴虚内热证为鉴别要点。     六、火(热)淫证候     基本概念:火为热之极，热为火之渐，热邪与火邪同类，仅有轻重、散聚之别。外感火邪既可来自外感热邪、暑邪的加重、深入，也可源于其他淫邪的转化；内生火邪则形成于情志、饮食、劳逸等失调。凡外感火(热)邪所致的病证统称为火(热)淫证候。     临床表现:发热恶热，面红目赤，头目胀痛，渴喜冷饮，尿短黄热，便秘，或暴吐暴泻，心烦失眠，或狂乱妄动，神昏谵语，强直抽搐，或各种急性出血及斑疹，或局部红肿热痛而化脓成疮疡，舌红绛，苔黄燥或灰黑起芒刺，脉滑数有力。     证候分析:火为阳邪，其性燔灼，故见发热恶热，尿热，或局部红肿热痛，舌红绛，苔黄或灰黑起芒刺。火性炎上，导致气血上逆，故面红目赤，头目胀痛；若火热上扰心神，则心烦失眠，重者狂乱妄动，神昏谵语。火热易于伤津劫液，致体内阴液不足，故渴喜冷饮，尿短黄，便秘。火性急迫，一方面表现为起病急暴、进展迅速，如暴吐暴泻；另一方面可加速血行或迫血妄行，引起脉滑数、斑疹和各种急性出血症。火邪耗血伤肝，筋膜舒缩失常而引动肝风，称为热极生风证，可见肢体强直，手足抽搐，甚至角弓反张。火邪壅滞局部气血，腐败血肉成脓，则发为痈疽疮疡。     辨证要点:本证以壮热恶热，面赤渴饮，狂躁出血，局部红肿热痛并化脓，舌红绛等为辨证的着眼点。外火(热)证呈现外感热性病的病变过程，起病急，进展快，病程较短，一般为实火；内火(热)证无外感病史而有内伤病因，常起病徐缓，病程较长或反复发作，既有实火，又有虚火。

基本概念:疫疠是中医对急性、烈性传染病的总称，而引起疫疠的病邪叫疠气或疫邪。鉴于疫疠包括的病种多，各种疫疠的临床表现差别又很大，这里仅就疫气致病的基本特点及临床表现作扼要论述。     致病特点:①传染性强，流行面广，一旦发生流行，疫区内无论老幼男女，触之即病；②发病急骤，病情危笃，传变迅速；③疠气多从口鼻而人，各种疠气在脏腑经络的定位有其特异性，因此，同一种疫疠的症状相似；④疠气的形成和疫疠的流行需要一定的自然、社会条件，如气候反常，洪水泛滥，战乱频仍，生活贫困，环境卫生极差等。     临床表现:疫疠分为燥热疫和湿热疫两大类。燥热疫以热毒充斥表里、脏腑，津血大亏为病机特点，症见大热大渴，头痛如劈，两目昏瞀，或狂躁谵妄，咽痛喉烂，骨节烦疼，腰如被杖，或吐衄发斑，或绞肠痛绝，或抽搐强直，或猝然仆地不省人事，舌绛苔焦或生芒刺，脉浮大数或沉数等。湿热疫以湿遏热伏，邪阻膜原，三焦气滞，传变多端为病机特点，症见憎寒发热，嗣后但热不寒，午后热甚，头痛身痛，或腹痛吐泻，或猝发黄疸，或神昏谵语，或痰喘肿胀，舌质红绛，苔浊腻或白厚如积粉，脉濡数等。     辨证要点:疫疠辨证以传染性强、症状相似、发病急、病情重、传变快为要领。

基本概念:情志内伤，是指情感、思维等精神活动过于突然、强烈或持久，超过个体心理、生理所能承受的限度，从而引起脏腑气血失调而发病。情志内伤辨证，就是通过辨证以确定患者情志内伤的具体病因和病机。     致病特点:①触遇即发，发即里证；②不同情志过激所伤害的脏腑及所引起的气血失调的倾向亦不同；③情志过激常导致精神性症状及身心失调性疾病，如失眠、惊悸、眩晕、头痛、脏躁、癫狂、郁证、胁痛、胃脘痛、月经不调等；④情志过激所致病证的发作、消失及轻重变化常与患者的情绪波动密切相关。     临床表现:不同情志的过激引起不同的病机和证候。     1.怒则气上:过度愤怒、烦恼，致肝气上逆，血随气升并冲头脑，可见眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，烦躁失眠，或者吐血衄血，甚则昏仆、中风。同时，肝气亢盛乘克脾胃，可见胁下、脘腹胀痛或窜痛，呕恶食少，泄泻不爽等。     2.喜则气缓:过度喜乐、兴奋，导致心气涣散而神不守舍，可见注意力不能集中，反应迟钝，心悸易惊，失眠多梦，甚则哭笑无常或大笑不止，语无伦次，狂乱妄动。     3.悲(忧)则气消:过度悲哀、忧愁，导致肺脏津气耗伤而宣降不利，可见干咳少痰，气短咽干，神疲乏力，闷闷不乐，吁叹饮泣，面白无华，甚则咯血或痰中带血，胸痛，消瘦。     4.恐则气下:过度恐惧，导致肾虚气陷而精气下泄，可见滑精，早泄，月经不调，滑胎，白浊，遗尿，腰膝疫软，精神不振，健忘，重则昏厥，二便失禁。     5.惊则气乱:突然受到惊骇，导致心肝气乱而神魂失藏，可见惊悸，怔忡，胆怯，失眠惊叫，情绪波动，健忘失眠，甚则思维紊乱，痴呆，癫狂，或突然晕厥。     6.思则气结:长期过度思虑、思念，导致心脾气机不畅，而致心神凝结、脾运受阻，可见反应迟钝，表情淡漠，神思恍惚，食少纳呆，胸闷嗳气，脘痞腹胀，二便不畅等。     辨证要点:隋志内伤辨证的要点有三：一是通过问诊可以了解到患者此次发病与某种情志过激的内在联系，或性格孤僻、内向，或夙有其它心理缺陷等病史；二是临床表现中有精神失常的症状、体征；三是其症状复杂多样，且往往随患者的情绪波动而发生变化；四是情志过激主要伤及心、肝、脾三脏，因此，以这三脏的临床表现为主。

基本概念:所谓劳伤，是劳逸失度而伤人致病的简略语。它广泛涉及人们在工作、运动、娱乐、休闲等日常生活诸方面的不当行为，因而在病因中占有重要的地位。劳伤辨证，就是通过辨证以确定患者劳伤的具体病因。     致病特点:①常渐积而发，起病徐缓，逐渐加重，病程较长；②以伤及脏腑气血为主，其次可伤及筋肉、经络及关节；③多表现为虚证和慢性病。     临床表现:劳伤致病的临床表现按其具体病因分述于下。     1.劳力过度:体力劳动或体育锻炼持续时间过长，或强度过大，则脏腑和肢体皆可积劳成疾。临床上常表现为两种证型：一是脾肺气虚津亏证，可见汗多口干，气短乏力，嗜睡体倦，神疲懒言，食欲不振，小便短黄等；二是筋骨损伤证，可见局部或全身酸软、胀痛、不适，多发生于腰背、四肢关节等用力部位，常伴有轻度压痛、活动受限等症。     2.劳神过度:思虑、阅读、计算、记忆等脑力活动过度，则暗耗心血、脑髓，损伤脾气，而逐渐发病。可出现头晕眼花，视力下降，心悸健忘，神思恍惚，心烦失眠，食少纳呆，脘痞嗳气，腹胀矢气，排便困难或便溏等症状。     3.房劳过度:性生活频繁，或早婚手淫，或多产堕胎，均可导致肾精亏损、肾气耗伤，引起腰膝酸软疼痛，眩晕耳鸣，神疲健忘，齿摇发脱，尿频夜尿，或尿后余沥不尽，白浊，性欲下降，或遗精滑精，阳痿早泄，或月经不调，滑胎不孕等症状。     4.过逸少动:长期不劳少动，坐卧闲逸过度，可以导致虚、实两种病理变化：一种是脾胃功能减退，后天失养，气血渐弱，可见头昏心悸，身倦乏力，动则汗出、气喘，食少纳呆，面白少华，日渐消瘦，易感冒，舌淡或瘦，脉细无力；另一种是气血运行迟缓，逐渐至气滞血瘀，痰湿内停，经络痹阻，而见胸闷腹胀，二便不利，四肢胀痛、麻木、痠软，关节肿胀而活动不便，形体肥胖或沉重，易发眩晕、心痛、中风等病。     辨证要点:劳伤致病的表现虽多种多样，但辨证时应抓住以下三点：有过劳或过逸的经历；起病缓慢而症状逐渐显现；不同劳伤病因的病机、证候重点不同，如劳力过度导致脾肺气虚及筋骨损伤的证候，劳神过度导致心血不足和脾失健运的证候，房劳过度导致肾虚证候，而过逸少动则导致气血虚弱及气血瘀滞的证候。

基本概念:饮食失宜是常见病因之一。其中最多见者，乃由暴饮暴食、过食肥甘厚味或酗酒，以致饮食停滞于胃肠道而不能及时运化，遂形成食积证。食积辨证，就是通过辨证以确定食积病因及病位。     致病特点:①妨碍胃肠通降，致腑气逆滞的症状；②食物停积不化则酸腐变质，产生异常气味；③积食久停，可进而损脾、生痰或化热，形成脾虚证、痰证或里热证，在小儿可转化为疳积病。     临床表现:胃脘胀满或作痛，嗳腐吞酸，纳呆厌食，恶心或吐出酸腐不化食物，舌苔厚腻浊垢，脉滑有力，为食滞于胃脘；脐腹胀满作痛，肠鸣而矢气频传，大便不爽，泄出糊状、水样粪便而臭如败卵，或便秘，苔微黄而根厚腻，脉沉滑，为食滞于肠道。临床上，此两组证候可兼见。若积食进一步伤脾、生痰、化热，则有相应的症状出现。     辨证要点:诊断食积，以脘腹胀满或痛、嗳腐吞酸、纳呆厌食、舌苔垢腻、脉滑有力为基本依据。

基本概念:虫积证是指某些寄生虫侵人人体发育繁殖，耗损营血、阻碍气机所表现的一类证候。其中，肠道寄生虫，特别是蛔虫引起的病证比较常见，故为本节论述的重点。虫积辨证，就是通过辨证以确定寄生虫种类和虫积性质。     致病特点:肠道寄生虫作为一类病邪，具有以下的致病特点：①病位以肠道为主，有时亦可侵入胃、胆、肝等脏腑为患；②虫积肠胃，以腑气滞逆及营血耗损为基本病机；③诸虫致病具有一定的主动性及活动规律，如蛔虫易绞结于肠道形成虫团，或上窜于胆道、食道，或下泄于肛门，而蛲虫常于夜间爬出肛门产卵等；④不同的寄生虫可引起各自特有的症状、体症，如蛔虫的吐蛔、便蛔，蛲虫的肛门瘙痒，钩虫的多食易饥、血虚“黄胖”等。     临床表现:脐周腹痛，时作时止，腹部可触及条索状虫团，胃脘嘈杂，大便失调，或吐虫便虫，或嗜食异物，或睡中齘齿，或面目虫斑，或发“蛔厥”等，由于虫积肠胃，腑气紊乱、滞逆所致。此外，还可兼见气血暗耗、营养不良的征象，如面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，头晕心悸，唇爪淡白无华，舌淡脉细弱等。     辨证要点:虫积辨证的着眼点，一是腹痛时作时止，吐虫便虫，或触及虫团；二是面黄肌瘦等营养不良的表现；三是大便镜检发现虫卵。

基本概念:外伤是对各种外力或外物直接作用于人的形体所造成组织、器官、脏腑损伤的总称。外伤作为一类病因所赅甚广，诸如跌打堕坠伤、撞击扭压伤、金刃枪弹伤、烧烫伤、冻伤、虫兽咬螫伤、雷电击伤、溺水等皆属于此。外伤辨证，就是指通过辨证以确定具体的外伤病因、损伤程度和病机。     致病特点:不同原因所致外伤的临床表现明显不同，但外伤致病有以下基本特点：①起病突然、急速，往往在外力、外物接触或作用于形体后立即或不久发病；②以局部组织、器官的不同程度的损伤为首要表现，如局部疼痛、肿胀、青紫，或见伤口、流血、筋断、骨折等；③其病变严重程度差别很大，轻者可不治自愈，重者可瞬间死亡，其轻重取决于外力或外物的种类、作用强度和持续时间、受伤部位及伤者体质等因素。     临床表现:软组织挫伤，可出现受伤局部气滞血瘀所致的疼痛、肿胀、青紫、活动受限、压痛等症状；体表创伤，可见浅深不等的伤口、流血、疼痛，若受热毒或湿热侵袭，可伴局部红肿热痛、化脓、溃烂而难愈合；脱臼和骨折，伴局部肿痛、拒按，功能障碍或关节固定；脏腑及其血管损伤，较轻者局部疼痛、压痛，少量出血，有关脏腑功能轻度障碍，重者可致大出血、呼吸困难、神昏、气脱直至死亡。至于烧烫伤、冻伤、雷电击伤、溺水等表现各具特点，不一一列举。     辨证要点:凡外伤一般皆有明显的外伤史，伤后立即或很快发病；受伤处多有疼痛、压痛，活动受限，或青紫、肿胀，或见伤口、流血；而脱臼、骨折、内出血、脏腑内伤等可以借助影像学检查确诊。

病因辨证是在病因学的指导下，对四诊收集的病情资料进行辨别、分析、判断、综合，以确定病人具体病因的辨证方法，是八纲辨证在病因方面的深化和具体化。病因辨证可分为外感、内伤和其它三大类。     外感病因辨证以六淫辨证为主体，疫疠辨证的基本内容同六淫辨证，只不过传染性强、病情急剧而危重。六淫辨证的重点是每一淫邪致病的辨证要点，例如风淫的辨证要点为恶风，发热，汗出，鼻塞，喉痒，瘾疹，肢体异常运动，症状变化快，病位游走不定等；寒淫为恶寒肢冷，局部冷痛或剧痛喜暖，小便清长，大便清稀或完谷不化，苔白滑，脉弦紧等；湿淫为局部或全身重困，痞闷，肿胀，分泌物增多而秽浊，苔厚腻，脉濡以及与环境潮湿相关，病情缠绵，病位固定等；燥淫为官窍干燥，干咳无痰或是痰少而难于咯出，咽干口渴，尿少便干，轻微表证及多发于秋燥季节等；暑淫火淫为发热恶热，烦渴饮冷，面红目赤，尿短赤，便干结，汗多气促，或局部红肿灼痛化脓，舌红绛苔黄燥，脉洪数有力，重者狂乱神昏，斑疹出血，惊厥动风等。     情志内伤致病的辨证要点：一是触遇即发，发即脏腑里证；二是不同情志过激伤害的脏腑和气机失调的倾向不同，如大怒则肝气上逆，恐惧则肾气下陷之类；三是常引起精神症状以及身心失调性疾病，如失眠、惊悸、脏躁、郁证、癫狂、月经不调等；四是其病证的发作、加重或缓解与患者的情绪变化密切相关。     其它病因辨证包括劳伤、食积、虫积、外伤等病因辨证。劳伤致病者多有劳累过度的病史，劳力过度致病多见肺脾气虚或局部筋骨损伤症状，劳神过度多见心脾两虚表现，房劳过度多见肾虚证候，而过逸少动多见气血虚弱或气血瘀滞证候。食积辨证是以脘腹胀痛拒按、嗳腐吞酸、纳呆厌食、苔垢浊、脉滑及暴饮暴食病史为要领。虫积辨证以腹痛时作时止，吐虫便虫，触及虫团，面黄肌瘦及大便镜检发现虫卵为要领。外伤辨证以明显外伤史，伤处肿痛，压痛，伤口，流血，活动受限以及影像学检查发现骨折、脱臼、内脏出血或破裂等为依据。