治疗方法

    根据损伤“专从血论”、“恶血必归于肝”、“肝主筋、肾主骨”以及“客者除之、劳者温之、结者散之、留者攻之、燥者濡之”等伤科的基本理论,临床应用可以归纳为下、消、清、开、和、续、补、舒等内治方法。     伤科常用内治法根据疾病分类不同，又可分为骨伤内治法与骨病内治法。     一、骨伤内治法:     1.损伤三期辨证治法: 人体一旦遭受损伤，则经脉受损，气机失调，血不循经溢于脉外，离经之血瘀滞于肌肤腠理。“不通则痛”，无论气滞还是血瘀，都能引起疼痛，因此必须疏通内部气血。唐容川《血证论》、钱秀昌《伤科补要》均以“损伤之症，专从血论”为辨证施治的基础。根据损伤的发展过程，一般分初、中、后三期。初期，一般在伤后1-2周内,由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，即采用“下法”或“消法”；若瘀血积久不消，郁而化热，或邪毒入侵，或迫血妄行，可用“清法”；气闭昏厥或瘀血攻心，则用“开法”。中期在损伤后3-6周期间,虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋于消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止，仍应以活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，故以“和”、 “续”两法为基础。后期为损伤7周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血、肝肾、脾胃为主；而筋肌拘挛，风寒湿痹，关节屈伸不利者则予以温经散寒、舒筋活络，故后期多施“补”“舒”两法。三期分治方法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的。临证时，必须结合患者体质及损伤情况辨证施治。    (1)初期治法: 清·陈士铎在《辨证录》中说：“血不活者瘀不去，瘀不去则骨不能接也。”所以伤科在治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，调阴与和阳并重。早期常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法等。     ①攻下逐瘀法: 本法适用于损伤早期蓄瘀，大便不通，腹胀拒按，苔黄，脉洪大而数的体质实患者。临床多应用于胸、腰、腹部损伤蓄瘀而致阳明腑实证，常用方剂有大成汤、桃核承气汤、鸡鸣散加减等。     攻下逐瘀法属下法，常用苦寒泻下药以攻逐瘀血，通泄大便，排除积滞。由于药效峻猛，对年老体弱、气血虚衰、妇女妊娠、经期及产后失血过多者，应当禁用或慎用该法，而宜采用润下通便或攻补兼施的方法，方剂可选用六仁三生汤、养血润肠汤加减。     ②行气消瘀法: 为伤科内治法中最常用的一种治疗方法。适用于损伤后有气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证，或有某种禁忌而不能猛攻急下者。常用的方剂有消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤或活血止痛汤；以行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散、金铃子散；以及活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等方。临证可根据损伤的不同，或重于活血化瘀，或重于行气止痛，或活血行气并重。     行气消瘀法属于消法，具有消散瘀血的作用。行气消瘀方剂一般并不峻猛，如需逐瘀通下，可与攻下药配合。对于素体虚弱或者年老体虚、妊娠产后、月经期间、幼儿等不宜猛攻破散者，可遵王好古的“虚人不宜下者，宜四物汤加穿山甲”之法治之。     ③清热凉血法: 本法包括清热解毒与凉血止血两法。适用于跌仆损伤后热毒蕴结于内，引起血液错经妄行，或者创伤感染，邪毒侵袭，火毒内攻等证。常用的清热解毒方剂有五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮；凉血止血方剂有四生丸、小蓟饮子、十灰散、犀角地黄汤等。     清热凉血法属清法，药性寒凉，须量人虚实而用，凡身体壮实之人患实热之证可予以清热凉血。若身体素虚，脏腑虚寒，饮食素少，肠胃虚滑，或妇女分娩后有热证者，均慎用。《疡科选粹》曰：“盖血见寒则凝”，应用本法时应注意防止寒凉太过。在治疗一般出血不多的疾病时，常与消瘀和营之药同用。如出血太多时须辅以补气摄血之法，以防气随血脱，可选独参汤、当归补血汤。必要时须结合输血、补液等疗法。     ④开窍活血法: 本法用辛香开窍、活血化瘀、镇心安神的药物，以治疗跌仆损伤后气血逆乱、气滞血瘀、瘀血攻心、神昏窍闭等危重症的一种救急方法。适用于头部损伤或跌打重症神志昏迷者。神志昏迷可分为闭证和脱证两种，闭证是实证，治宜开窍活血、镇心安神；脱证是虚证，是伤后元阳衰微、浮阳外脱的表现，治宜固脱，忌用开窍。头部损伤等重证，若在晕厥期，主要表现为人事不省，常用方剂有黎洞丸、夺命丹、三黄宝蜡丸、苏合香丸、苏气汤等。复苏期表现眩晕嗜睡、胸闷恶心，则须熄风宁神佐以化瘀祛浊，方用复苏汤、羚角钩藤汤或桃仁四物汤加减，熄风可加石决明、天麻、蔓荆子；宁神可加菖蒲、远志；化瘀可加郁金、三七；去浊可加茅根、木通；降逆可加法夏、生姜。恢复期表现心神  不宁、眩晕头痛，宜养心安神、平肝熄风，用镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减。若热毒蕴结筋骨而致神昏谵语、高热抽搐者，宜用紫雪丹合清营凉血之剂。开窍药走窜性强，易引起流产、早产，孕妇慎用。        (2)中期治法: 损伤诸症经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，断骨虽连而未坚，故损伤中期宜和营生新、接骨续损。其治疗以和法为基础，即活血化瘀的同时加补益气血药物，如当归、熟地、黄芪、何首乌、鹿角胶等；或加强壮筋骨药物，如续断、补骨脂、骨碎补、煅狗骨、煅自然铜等。结合内伤气血、外伤筋骨的特点，具体分为和营止痛法、接骨续筋法，从而达到祛瘀生新、接骨续筋的目的。     ①和营止痛法: 适用于损伤后，虽经消下等法治疗，但仍气滞瘀凝，肿痛尚未尽除，而继续运用攻下之法又恐伤正气。常用方剂有和营止痛汤、橘术四物汤、定痛和血汤、和营通气散等。     ②接骨续筋法: 本法是在和法的基础上发展起来的。适用于损伤中期，筋骨已经有连接但未坚实者。瘀血不去则新血不生，新血不生则骨不能合，筋不能续，故使用接骨续筋药，佐活血祛瘀之药，以活血化瘀、接骨续筋。常用方剂有续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、接骨紫金丹等。    (3)后期治法: 损伤日久，正气必虚。根据《素问》“损者益之”、“虚则补之”的治则，补法可以分为补气养血、补养脾胃、补益肝肾。此外，由于损伤日久，瘀血凝结，筋肌粘连挛缩，复感风寒湿邪，关节酸痛、屈伸不利者颇为多见，故后期治疗除补养法外，舒筋活络法也较为常用。     ①补气养血法: 本法是使用补养气血药物，使气血旺盛以濡养筋骨的治疗方法。凡外伤筋骨，内伤气血以及长期卧床，出现气血亏损、筋骨萎弱等证候，均可应用本法。补气养血法是以气血互根为原则，临床应用本法时常需区别气虚、血虚或气血两虚，从而采用补气为主、补血为主或气血双补。损伤气虚为主，用四君子汤；损伤血虚为主，用四物汤；气血双补用八珍汤或十全大补汤。气虚者，如元气虚常投以扶阳药补肾中阳气，方选参附汤；中气虚方用术附汤；卫气虚用芪附汤；如脾胃气虚可选用参苓白术散；中气下陷用补中益气汤。对损伤大出血而引起血脱者，补气养血法要及早使用，以防气随血脱，方选当归补血汤，重用黄芪。使用补气养血法应注意，补血药多滋腻，素体脾胃虚弱者易引起纳呆、便溏，补血方内宜兼用健脾和胃之药。阴虚内热肝阳上亢者，忌用偏于辛温补血药。此外，若跌仆损伤而瘀血未尽，体虚不任攻伐者，于补虚之中仍需酌用祛瘀药，以防留邪损正，积瘀为患。     ②补益肝肾法: 本法又称为强壮筋骨法，凡骨折、脱位、筋伤的后期，年老体虚、筋骨萎弱、肢体关节屈伸不利、骨折迟缓愈合、骨质疏松等肝肾亏虚者，均可使用本法加强肝肾功能，加速骨折愈合，增强机体抗病能力，以利损伤的修复。临床应用本法时，应注意肝肾之间的相互联系及肾的阴阳偏盛。肝为肾之子，《难经》云“虚则补其母”，故肝虚者也应注意补肾，养肝常兼补肾阴，以滋水涵木，常用的方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤；肾阴虚用六味地黄汤或左归丸；肾阳虚用金匮肾气丸或右归丸；筋骨萎软、疲乏衰弱者用健步虎潜丸、壮筋续骨丹等。在补益肝肾法中参以补气养血药，可增强养肝益肾的功效，加速损伤筋骨的康复。        ③补养脾胃法: 本法适用于损伤后期，因耗伤正气，气血亏损，脏腑功能失调，或长期卧床缺少活动，而导致脾胃气虚，运化失职，饮食不消，四肢疲乏无力，肌肉萎缩者。胃主受纳，脾主运化，补益脾胃可促进气血生化，充养四肢百骸，本法即通过助生化之源而加速损伤筋骨的修复，为损伤后期常用之调理方法。常用方剂有补中益气汤、参苓白术散、归脾汤、健脾养胃汤等。     ④舒筋活络法: 本法适用于损伤后期，气血运行不畅，瘀血未尽，腠理空虚，复感外邪，以致风寒湿邪人络，遇气候变化则局部症状加重的陈伤旧疾的治疗。本法主要使用活血药与祛风通络药，以宣通气血，祛风除湿，舒筋通络。如陈伤旧患寒湿人络者用小活络丹、大活络丹、麻桂温经汤；损伤血虚兼风寒侵袭者，用疏风养血汤；肢节痹痛者，用蠲痹汤、宽筋散、舒筋汤、舒筋活血汤；腰痹痛者，用独活寄生汤、三痹汤。祛风寒湿药，药性多辛燥，易损伤阴血，故阴虚者慎用，或配合养血滋阴药同用。     以上治法，在临床应用时都有一定的规律。例如：治疗骨折，在施行手法复位、夹缚固定等方法外治的同时，内服药物初期以消瘀活血、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气养血、强筋壮骨为主。如骨折气血损伤较轻，瘀肿、疼痛不严重者，往往在初期就用接骨续筋法，配合活血化瘀之药。挫扭伤筋的治疗，初期也宜消瘀活血、利水退肿，中期则用和营续筋法，后期以舒筋活络法为主。创伤的治疗，在使用止血法之后，亦应根据证候而运用上述各法。如失血过多者，开始即用补气摄血法急固其气，防止虚脱，血止之后应用“补而行之”的治疗原则。对上述的分期治疗原则，必须灵活变通，对特殊的病例尤须仔细辨证，正确施治，不可拘泥规则或机械分期。     内治药物的剂型，分为汤剂、丸剂、散剂、药酒四种。近代剂型改良，片剂、颗粒剂、口服液应用也较普遍。一般仓卒受伤者，多用散剂或丸剂，如夺命丹、玉真散、三黄宝腊丸、跌打丸等，如受伤而气闭昏厥者，急则用芳香开窍之品，如苏合香丸、夺命丹、黎洞丸调服(或鼻饲)抢救。治疗严重内伤或外伤出现全身症状者，及某些损伤的初期，一般服汤剂或汤丸剂兼用。宿伤而兼风寒湿者，多选用药酒，如虎骨木瓜酒、损伤药酒、蕲蛇酒、三蛇酒等。此外，患者无出血，损伤没有无红肿热痛者，可用黄酒少许以助药力，通常加入汤剂煎服，或用温酒冲服丸散。     2.损伤部位辨证治法: 损伤虽同属瘀血，但由于损伤的部位不同，治疗的方药也有所不同。    (1)按部位辨证用药法: 《活法机要·坠损》提出：“治登高坠下，重物撞打……，心腹胸中停积瘀血不散，以上、中、下三焦分之，别其部位，上部犀角地黄汤，中部桃仁承气汤，下部抵当汤之类下之，亦可以小便酒同煎治之”。临床应用可根据损伤部位选方用药：头面部用通窍活血汤、清上瘀血汤；四肢损伤用桃红四物汤；胸胁部伤可用复元活血汤；腹部损伤可用膈下逐瘀汤；腰及小腹部损伤可用少腹逐瘀汤、大成汤、桃核承气汤；全身多处损伤可用血府逐瘀汤或身痛逐瘀汤加味。        (2)主方加部位引经药: 根据不同损伤的性质、时间、年龄、体质选方用药时，可因损伤的部位不同加入几味引经药，使药力作用于损伤部位，加强治疗效果。损伤早期症见肿胀、皮下瘀斑、局部压痛明显、患处活动功能受限，治拟活血化瘀、消肿止痛，方选桃红四物汤；筋伤中期治拟活血舒筋、祛风通络，方选橘术四物汤；骨折治拟接骨续筋，方选新伤续断汤。辨证加减：如上肢损伤加桑枝、桂枝、羌活、防风；头部损伤若伤在巅顶加藁本、细辛，两太阳伤加白芷，后枕部损伤加羌活；肩部损伤加姜黄；胸部损伤加柴胡、郁金、制香附、苏子；两胁肋部损伤加青皮、陈皮、延胡；腰部损伤加杜仲、补骨脂、川断、狗脊、枸杞、桑寄生、萸肉等；腹部损伤加炒枳壳、槟榔、川朴、木香；小腹部损伤加小茴香、乌药；下肢损伤者加牛膝、木瓜、独活、千年健、防己、泽泻等。     明代医家异远真人《跌损妙方·用药歌》曰:“归尾兼生地，槟榔赤芍宜。四味堪为主，加减任迁移。乳香并没药，骨碎以补之。头上加羌活，防风白芷随。胸中加枳壳，枳实又云皮。腕下用桔梗菖蒲厚朴治。背上用乌药，灵仙妙可施。两手要续断，五加连桂枝，两胁柴胡进，胆草紫荆医。大茴与故纸，杜仲人腰支。小茴与木香，肚痛不须疑。大便若阻隔，大黄枳实推。小便如闭塞，车前木通提。假使实见肿，泽兰效最奇。倘然伤一腿，牛膝木瓜知。全身有丹方，饮酒贵满卮。苎麻烧存性，桃仁何累累，红花少不得，血竭也难离。”该歌诀介绍跌打损伤主方配合部位引经药和随证加减用药法，便于损伤辨证治疗。     二、骨病内治法:     骨病的发生可能与损伤有关，但其病理变化、临床表现与损伤并不相同，故其治疗有其特殊性。《素问·至真要大论》说：“寒者热之，热者寒之……客者除之，劳者温之，结者散之”。骨病的用药基本遵循上述原则。如骨痈疽多属热证，“热者寒之”，宜用清热解毒法；骨痨多属寒证，“寒者热之”，宜用温阳驱寒法；痹证因风寒湿邪侵袭，“客者除之”，故以祛邪通络为主；骨软骨病者气血凝滞，“结者散之”，宜用祛痰散结法。     1.清热解毒法:适用于骨痈疽,热毒蕴结于筋骨或内攻营血诸证。骨痈疽早期可使用五味消毒饮、黄连解毒汤或仙方活命饮合五神汤加减。如热毒重者加黄连、黄柏、 生山栀， 有损伤史加桃仁、红花；热毒在血分的实证，疮疡兼见高热烦躁、口渴不多饮、舌绛、脉数者，可加用生地黄、赤芍、牡丹皮等药；热毒内陷或有走黄重急之征象，症见神昏谵语或昏沉不语者，当加用清心开窍之药，如安宫牛黄丸、紫雪丹等。本法是用寒凉的药物使内蕴之热毒清泄， 因血喜温而恶寒 ，寒则气血凝滞不行，故不宜寒凉太过。     2.温阳驱寒法: 适用于阴寒内盛之骨痨或附骨疽。本法是用温阳通络的药物，使阴寒凝滞之邪得以驱散。流痰初起，患处漫肿酸痛，不红不热，形体恶寒，口不作渴，小便清利，苔白，脉迟等内有虚寒现象者，可选用阳和汤加减。阳和汤以熟地黄大补气血为君，鹿角胶生精补髓、养血助阳、强壮筋骨为辅，麻黄、姜、桂宣通气血，使上述两药补而不滞，主治一切阴疽。         3.祛痰散结法: 适用于骨病见无名肿块，痰浊留滞于肌肉或经隧之内者。骨病的癥瘕积聚均为痰滞交阻、气血凝留所致。此外，外感六淫或内伤情志， 以及体质虚弱等， 亦能使气机阻滞，液聚成痰。本法在临床运用时要针对不同病因，与下法、消法、和法等配合使用，才能达到化痰、消肿、软坚之目的。常用方剂有二陈汤、温胆汤、苓桂术甘汤等。     4.祛邪通络法: 适用于风寒湿邪侵袭而引起的各种痹证。祛风、散寒、除湿及宣通经络为治疗痹证的基本原则，但由于各种痹证感邪偏盛及病理特点不同， 辨证时还应灵活变通。 常用方剂有蠲痹汤、独活寄生汤、三痹汤等。

    损伤外治法是指对损伤局部进行治疗的方法，在伤科治疗中占有重要地位。清·吴师机《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”临床外用药物大致可分为敷贴药、搽擦药、薰洗湿敷药与热熨药。     一、敷贴药:     外用药应用最多的剂型是药膏、膏药和药散三种。使用时将药物制剂直接敷贴在损伤局部，使药力发挥作用，可收到较好疗效，正如吴师机论其功用：一是拔，二是截，凡病所结聚之处，拔之则病自出，无深入内陷之患；病所经由之处，截之则邪自断，无妄行传变之虞。     1.药膏(又称敷药或软膏):    (1)药膏配制: 将药碾成细末，然后选加饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或医用凡士林等，调匀如厚糊状，涂敷伤处。近代伤科医家的药膏用饴糖较多，主要是取其硬结后药物本身的功效和固定、保护伤处的作用。饴糖与药物的比例为3：1，也有用饴糖与米醋之比为8：2调拌的。对于有创面的创伤，都用药物与油类熬炼或者拌匀制成油膏，因其柔软，并有滋润创面的作用。    (2)药膏的种类:     ①消瘀退肿止痛类: 适用于骨折、筋伤初期肿胀疼痛剧烈者，可选用消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散、散瘀膏等药膏外敷。     ②舒筋活血类: 适用于扭挫伤筋，肿痛逐步减退之中期患者。可选用三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等药膏外敷。         ③接骨续筋类: 适用骨折整复后，位置良好、肿痛消退之中期患者。可选用外敷接骨散、接骨续筋药膏、驳骨散等。     ④温经通络类: 适用于损伤日久，复感风寒湿邪者。发作时肿痛加剧，可用温经通络药膏外敷；或在舒筋活络类药膏内酌加温散风寒、利湿的药物外敷。     ⑤清热解毒类: 适用伤后感染邪毒，局部红、肿、热、痛者。可选用金黄膏、四黄膏。     ⑥生肌拔毒长肉类: 适用于局部红肿已消，但创口尚未愈合者，可选用象皮膏、生肌玉红膏、红油膏等。     (3)药膏临床应用注意事项:         ①药膏在临床应用时，摊在棉垫或纱布上，大小根据敷贴范围而定，摊妥后还可以在敷药上加叠一张极薄的棉纸，然后敷于患处。棉纸极薄，药力可渗透，不影响药物疗效的发挥，又可减少对皮肤的刺激，也便于换药。摊涂时敷料四周留边，以防药膏烊化沾污衣服。     ②药膏的换药时间，根据伤情的变化、肿胀的消退程度及天气的冷热来决定，一般2-4天换1次，古人的经验是“春三、夏二、秋三、冬四”。凡用水、酒、鲜药汁调敷药时，需随调随用勤换，一般每天换药一次。生肌拔毒类药物也应根据创面情况而勤换药，以免脓水浸淫皮肤。     ③药膏一般随调随用，凡用饴糖调敷的药膏，室温高容易发酵，梅雨季节易发霉，故一般不主张一次调制太多，或将饴糖煮过后再调制。寒冬气温低时可酌加开水稀释，以便于调制拌匀。     ④少数患者对敷药及药膏过敏而产生接触性皮炎，皮肤奇痒及有丘疹、水疱出现时，应注意及时停药，外用青黛膏或六一散，严重者可同时给予抗过敏治疗，如蒲公英、黄芩、金银花、连翘、车前子、生苡仁、茯苓皮、甘草水煎服。     2.膏药: 古称为薄帖，是祖国医学外用药物的一种特有剂型。南北朝时代的《肘后备急方》中就有膏药制法的记载，后世广泛地应用于各科的治疗上，伤科临床应用更为普遍。    (1)膏药的配制: 将药物碾成细末配以香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。     ①熬膏药肉: 将药物浸于植物油中，主要用香油(芝麻油)，加热熬炼后,再加入铅丹(又称黄丹或东丹),其主要成分为四氧化三铅，也有用主要成分为一氧化铅的密陀僧制膏的。经过“下丹收膏”，制成的一种有粘性，烊化后能固定于伤处的成药，称为膏或膏药肉，膏药要求老嫩合度，达到“贴之即粘，揭之易落”的标准。膏药肉熬成后浸入水中数天，再藏于地窖阴暗处以“去火毒”，可减少对皮肤的刺激，防止诱发接触性皮炎。     ②摊膏药: 将已熬好经“去火毒”的膏药肉置于小锅中用文火加热烊化，然后将膏药摊在皮纸或布上备用，摊时应注意四面留边。     ③掺药法: 膏药内药料掺和方法有三种：第一是熬膏药前将药料浸油，使有效成分溶于油中；第二是将小部分具有挥发性又不耐高温的药物，如乳香、没药、樟脑、冰片、丁香、肉桂等先研成细粉末，在摊膏药时将膏药肉在小锅中烊化后加入，搅拌均匀，使之融合于膏药中；第三是将贵重的芳香开窍药物，或特殊需要增加的药物，临贴时加在膏药上。     (2)膏药的种类，膏药按功用可分为:     ①治损伤与寒湿类：适用于损伤者，有坚骨壮筋膏；适用于风湿者，有狗皮膏、伤湿宝珍膏等；适用于损伤与风湿兼证者，有万灵膏、损伤风湿膏等；适用陈伤气血凝滞、筋膜粘连者，有化坚膏。     ②提腐拔毒生肌类：适用于创伤而有创面溃疡者，有太乙膏、陀僧膏等。一般在创面另加药散，如九一丹、生肌散等。     (3)膏药临床使用注意事项:     ①膏药有较多的药物组成，适用多种疾患。一般较多应用于筋伤、骨折的后期，若新伤 初期有明显肿胀者，不宜使用。     ②对含有丹类药物的膏药，由于含四氧化三铅或一氧化铅， X线不能穿透，所以作 X线检查时应取下。        3.药散: 又称药粉、掺药。药散的配制是将药物碾成极细的粉末，收贮瓶内备用。使用时可将药散直接掺于伤口处，或置于膏药上，将膏药烘热后贴患处，按其功用可分六类:     ①止血收口类: 适用于一般创伤出血撒敷用，常用的有桃花散、花蕊石散、金枪铁扇散、如圣金刀散、云南白药等。近年来研制出来不少止血粉，都具有收敛凝血的作用，对一般创伤出血掺上止血粉加压包扎，即能止血。对较大的动脉、静脉血管损伤的出血往往采用其他止血措施。         ②祛腐拔毒类: 适用于创面腐脓未尽，腐肉未去，窦道形成或肉芽过长的患者。常用红升丹、白降丹。红升丹药性峻猛，系朱砂、雄黄、水银、火硝、白矾练制而成，临床常加入熟石膏使用。白降丹专主腐蚀，只可暂用而不可久用，因它纯粹成分是氧化汞，故也需加赋形药使用。常用的九一丹即指熟石膏与红升丹之比为9：1，七三丹两者之比为是7：3。红升丹过敏的患者，可用不含红升丹的祛腐拔毒药，如黑虎丹等。     ③生肌长肉类: 适用于脓水稀少，新肉难长的疮面，常用的有生肌八宝丹等，也可与祛腐拔毒类散剂掺和在一起应用，具有促进新肉生长、疮面收敛、创口迅速愈合的作用。     ④温经散寒类: 适用于损伤后期，气血凝滞疼痛或局部寒湿侵袭患者，常用的有丁桂散、桂麝散等，具有温经活血、散寒逐风的作用，故可作为一切阴证的消散掺药。其他如《疡科纲要》之四温丹等都可掺膏内贴之。     ⑤散血止痛类: 适用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者，常用的有四生散、消毒定痛散等，具有活血止痛的作用。四生散对皮肤刺激性较大，使用时要注意皮肤药疹的发生。     ⑥取嚏通经类: 适用于坠堕、不省人事、气塞不通者。常用的有通关散等，吹鼻中取嚏，使患者苏醒。      二、搽擦药:     《素问·血气形志篇》曰: “经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”醪药即配合按摩而涂搽的药酒，搽擦药可直接涂搽于伤处，或在施行理筋手法时配合推擦等手法使用，或在热敷熏洗后进行自我按摩时涂搽。     1.酒剂: 又称为外用药酒或外用伤药水，是用药与白酒、醋浸制而成，一般酒醋之比为8：2，也有单用酒浸者。近年来还有用乙醇溶液浸泡加工炼制的酒剂。 常用的有活血酒、 伤筋药水、息伤乐酊、正骨水等，具有活血止痛、舒筋活络、追风祛寒的作用。     2.油膏与油剂: 用香油把药物熬煎去渣后制成油剂，或加黄蜡或白蜡收膏炼制而成油膏。具有温经通络、消散瘀血的作用。适用于关节筋络寒湿冷痛等证，也可配合手法及练功前后作局部搽擦，常用的有跌打万花油、活络油膏、伤油膏等。     三、熏洗湿敷药     1.热敷熏洗: 《仙授理伤续断秘方》中就有记述热敷熏洗的方法，古称“淋拓”、“淋渫”、“淋洗”或“淋浴”，是将药物置于锅或盆中加水煮沸后熏洗患处的一种方法。先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处。冬季气温低，可在患处加盖棉垫，以保持热度持久，每日2次， 每次15-30分钟，每剂药可熏洗数次。 药水因蒸发而减少时，可酌加适量水再煮沸熏洗。有舒松关节筋络、疏导腠理、流通气血、活血止痛的作用。适用于关节强直拘挛、酸痛麻木或损伤兼夹风湿者。多用于四肢关节的损伤，腰背部也可熏洗，常用的方药可分为新伤瘀血积聚熏洗方及陈伤风湿冷痛熏洗方两种。    (1)新伤瘀血积聚者:  用散瘀和伤汤、 海桐皮汤、舒筋活血洗方。    (2)陈伤风湿冷痛、瘀血已初步消散者: 用八仙逍遥汤，上肢损伤洗方， 下肢损伤洗方， 或者艾叶、川椒、细辛、制川草乌、桂枝、伸筋草、透骨草、威灵仙、茜草共研为细末包装，每袋500g分五次开水冲，熏洗患处。      2.湿敷洗涤  古称“溻渍”、“洗伤”等，在《外科精义》中有“其在四肢者溻渍之，其在腰腹背者淋射之，其在下部者浴渍之”的记载，多用于创伤，使用方法是“以净帛或新棉蘸药水”，“渍其患处”。现临床上把药制成水溶液，供创伤伤口湿敷洗涤用，常用有金银花煎水，野菊花煎水，2％-20％黄柏溶液，以及蒲公英等鲜药煎汁。   (四)热熨药:     热熨法是一种热疗方法。《普济方·折伤门》有“凡伤折者，有轻重浅深久新之异，治法亦有服食淋熨贴燲之殊”的记载。本法选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，加热后用布包裹，热熨患处，借助其热力作用于局部，适用于不易外洗的腰脊躯体之新伤、陈伤。主要的剂型有下列几种：     1.坎离砂: 又称风寒砂。用铁砂加热后与醋水煎成药汁搅拌制成，临用时加醋少许拌匀置布袋中数分钟内会自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿症者。现工艺革新，采用还原铁粉加上活性炭及中药，制成各种热敷袋，用手轻轻摩擦，即能自然发热，使用更为方便。     2.熨药: 俗称“腾药”。将药置于布袋中，扎好袋口放在蒸锅中蒸气加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛症。能舒筋活络，消瘀退肿。常用的有正骨熨药等。     3.其他: 如用粗盐、黄砂、米糠、麸皮、吴茱萸等炒热后装入布袋中热熨患处。民间还采用葱姜豉盐炒热，布包罨脐上治风寒。这些方法，简便有效，适用于各种风寒湿型筋骨痹痛、腹胀痛及尿潴留等症。

    一、明确诊断: 复位之前，医者对病情要有充分了解， 根据病史、受伤机制和X线检查结果作出明确诊断，同时分析骨折、脱位发生移位的机制，选择有效的整复手法。     二、密切注意全身情况变化: 对多发性骨折气血虚弱，严重骨盆骨折发生出血性休克，以及脑外伤重症等，均需暂缓整复，可采用临时固定或持续牵引等法，待危重病情好转后再考虑骨折整复。         三、掌握复位标准: 骨骼是人体支架，它以关节为枢纽，通过肌肉收缩活动而进行运动，当肢体受到外力或肌肉强烈收缩造成骨折后，骨折断端发生移位， 肢体就失去了骨骼的支架作用， 而不能正常活动。因此，在治疗骨折时，首先要进行骨折复位，以恢复骨骼的支架作用，骨折对位越好，支架越稳定，固定也越稳当，骨折才能顺利愈合，功能亦恢复满意。对每一个骨折都应认真整复，争取达到解剖和接近解剖学对位。若某些骨折不能达到解剖对位，也应根据病人年龄、职业及骨折部位的不同，达到功能对位。所谓功能对位，即骨折在整复后无重叠移位，旋转、成角畸形得到纠正，肢体的力线正常，长度相等，骨折愈合后肢体的功能可以恢复到满意程度，不影响病人在工作或生活上的要求。如老年患者，虽骨折对位稍差，肢体有轻度畸形，只要关节活动不受影响，自理生活无困难，疗效还算满意。儿童骨折治疗时要注意肢体外形，不能遗留旋转及成角畸形,轻度的重叠及侧方移位，在发育过程中可自行矫正。     四、抓住整复时机: 只要周身情况允许，整复时间越早越好。骨折后半小时内，局部疼痛、肿胀较轻，肌肉尚未发生痉挛，最易复位。 伤后4-6小时内局部瘀血尚未凝结，复位也较易。一般成人伤后7-10天内可考虑手法复位，但时间越久复位困难越大。     五、选择适当麻醉: 根据病人具体情况，选择有效的止痛或者麻醉， 伤后时间不长， 骨折又不复杂，可用 O.5％-2％普鲁卡因局部浸润麻醉，如果伤后时间较长，局部肿硬，骨折较为复杂，估计复位有一定困难者，上肢采用臂丛神经阻滞麻醉，下肢采用腰麻或坐骨神经阻滞麻醉，尽量不采用全身麻醉。         六、作好整复前的准备:      1.人员准备:  确定主治者与助手， 并作好分工。参加整复者应对伤员全身情况、受伤机理、骨折类型、移位情况等，作全面的了解与复习，将 X线片的显示与病人实体联系起来，仔细分析，确立整复手法以及助手的配合等，做到认识一致，动作协调。     2.器材准备: 根据骨折的需要，准备好一切所需要的物品。如纸壳、石膏绷带、夹板、扎带、棉垫、压垫，以及需要的牵引装置等。还须根据病情准备好急救用品，以免在整复过程中发生意外。     七、参加整复人员精力要集中: 注意手下感觉观察伤处外形的变化，注意患者的反应，以判断手法的效果，并防止意外事故的发生。     八、切忌使用暴力: 拔伸牵引须缓慢用力，恰到好处，勿太过或不及，不得施用猛力。整复时着力部位要准确，用力大小、方向应视病情而定，不得因整复而增加新的损伤。     九、尽可能一次复位成功: 多次反复地整复，易增加局部软组织损伤，肿胀更加严重，再复位难以成功，而且还能造成骨折迟缓愈合或关节僵硬之可能。     十、避免 X线伤害: 为减少 X线对患者和术者的损害，整复、固定尽量避免在X线直视下进行,若确实需要， 应注意保护， 尽可能缩短直视时间。在整复后常规拍摄正侧位 X线片复查，以了解治疗效果。

    一、拔伸: 是正骨手法中重要步骤，用于克服肌肉拮抗力， 矫正患肢的重叠移位， 恢复肢体的长度。按照“欲合先离，离而复合”的原则，开始拔伸时， 肢体先保持在原来的位置， 沿肢体的纵轴，由远近骨折段作对抗牵引。然后，再按照整复步骤改变肢体的方向，持续牵引。牵引力的大小以患者的肌肉强度为依据，要轻重适宜，持续稳妥。小儿、老年人及女性患者,牵引力不能太大。反之，青壮年男性患者，肌肉发达，牵引力应当加大。对肌群丰厚的患肢，如股骨干骨折应结合骨牵引，但肱骨干骨折，虽肌肉发达，在麻醉下骨折的重叠移位容易矫正，如用力过大，常使断端分离，以致造成不愈合。     二、旋转: 主要矫正骨折断端的旋转畸形。单轴关节(只能屈伸的关节)，只有将远骨折段连同与之形成一个整体的关节远端肢体共同旋向骨折近端所指的方向，畸形才能矫正，重叠移位也能较省力地克服。因此，肢体有旋转畸形时，可由术者手握其远段，在拔伸下围绕肢体纵轴向左或向右旋转，以恢复肢体的正常生理轴线。         三、屈伸: 术者一手固定关节的近段，另一手握住远段沿关节的冠轴摆动肢体,以整复骨折脱位。如伸直型的肱骨髁上骨折，须在牵引下屈曲，屈曲型则须伸直。伸直型股骨髁上骨折可以在胫骨结节处穿针，在膝关节屈曲位牵引；反之，屈曲型股骨髁上骨折，则需要在股骨髁上处穿针，将膝关节处于半屈曲位牵引，骨折才能复位。屈伸骨折端常见的四种移位(重叠、旋转、成角、侧方移位)，经常是同时存在的，在拔伸牵引下，一般首先矫正旋转及成角移位，即按骨折的部位、类型，明确骨折断端附着肌肉牵拉方向，利用其生理作用，将骨折远端旋转、屈伸，置于一定位置，远近骨折端才能轴线相对，重叠移位也能较省力地矫正。     四、提按: 重叠、旋转及成角畸形矫正后，侧方移位就成了骨折的主要畸形。对于侧方移位，医者借助掌、指分别置于骨折断端的前后或左右，用力夹挤，迫其就位。侧方移位可分为前后侧移位和内外侧移位。前后侧(即上下侧或掌背侧)移位用提按手法。操作时，医者两手拇指按突出的骨折一端向下，两手四指提下陷骨折另一端向上。     五、端挤: 内外侧 (即左右侧) 移位用端挤手法。 操作时，医者一手固定骨折近端， 另一手握住骨折远端，用四指向医者的方向用力谓之端；用拇指反向用力谓之挤，将向外突出的骨折端向内挤迫。 经过提按端挤手法， 骨折的侧方移位即得矫正。 但在操作的时候手指用力要适当， 方向要正确，部位要对准，着力点要稳固。术者手指与患者皮肤要紧密接触,通过皮下组织直接用力于骨折端，切忌在皮肤上来回摩擦，以免损伤皮肤。     六、摇摆: 摇摆手法用于横断型、锯齿型骨折经过上述整骨手法， 一般骨折基本可以复位， 但横断、锯齿型骨折其断端间可能仍有间隙。为了使骨折端紧密接触，增加稳定性，术者可用两手固定骨折部，由助手在维持牵引下轻轻地左右或前后方向摆动骨折的远段，待骨折断端的骨擦音逐渐变小或消失，则骨折断端已紧密吻合。     七、触碰: 又称叩击手法，用于须使骨折部紧密嵌插者，横型骨折发生于干骺端时，骨折整复夹板固定后，可用一手固定骨折部的夹板，另一手轻轻叩击骨折的远端，使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定。     八、分骨: 是用于矫正两骨并列部位的骨折，如尺桡骨双骨折，胫腓骨、掌骨与跖骨骨折等，骨折段因受骨间膜或骨间肌的牵拉而呈相互靠拢的侧方移位。整复骨折时，可用两手拇指及食、中、无名三指由骨折部的掌背侧对向夹挤两骨间隙，使骨间膜紧张， 靠拢的骨折端分开， 远近骨折段相对稳定，并列双骨折像单骨折一样一起复位。     九、折顶:  横断或锯齿型骨折， 如患者肌肉发达，单靠牵引力量不能完全矫正重叠移位时，可用折顶法，术者两手拇指抵于突出的骨折一端，其他四指重叠环抱于下陷的骨折另一端，在牵引下两拇指用力向下挤压突出骨折端，加大成角，依靠拇指的感觉， 估计骨折的远近端骨皮质已经相顶时， 而后骤然反折。反折时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折端猛力向上提起，而拇指仍然用力将突出的骨折端继续下压，这样较容易矫正重叠移位畸形。用力大小，以原来重叠移位多少而定。用力方向可正可斜。单纯前后移位者，正位折顶；同时有侧方移位者，斜向折顶。通过这一手法不但可以解决重叠移位，也可以矫正侧方移位。此法多用于前臂骨折。     十、回旋: 多用于矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折。有软组织嵌入的横断骨折，须加重牵引，使两骨折段分离，解脱嵌入骨折断端的软组织，而后放松牵引，术者分别握远近骨折段，按原来骨折移位方向逆向回转，使断端相对，从断端的骨擦音来判断嵌入的软组织是否完全解脱。背向移位的斜面骨折，虽用大力牵引也难使断端分离，因此必须根据受伤的力学原理，判断背向移位的途径，以骨折移位的相反方向，施行回旋方法。 操作时，必须谨慎， 两骨折段须相互紧贴，以免损伤软组织，若感到回旋时有阻力，应改变方向，使背向移位的骨折达到完全的复位。     十一、蹬顶: 通常一个人操作，常用在肩、肘关节脱位以及髋关节前脱位。以肩关节为例，患者仰卧床上，术者立于患侧，双手握住伤肢腕部，将患肢伸直并外展；术者脱去鞋子，用足底蹬于患者 下(左侧脱位用左足，右侧脱位用右足),足蹬手拉，缓慢用力拔伸牵引，然后在牵引的基础上，使患肢外旋、内收，同时足跟轻轻用力向外顶住肱骨头，即可复位。     十二、杠杆  本法是利用杠杆为支撑点，力量较大，多用于难以整复肩关节脱位或陈旧性脱位。采用一长1m、直径为4-5cm圆木棒， 中间部位以棉垫裹好，置于患侧腋窝，两助手上抬，术者双手握住腕部，并外展400向下牵引，解除肌肉痉挛,使肱骨头摆脱盂下的阻挡，容易复位。整复陈旧性关节脱位，外展角度需增大，各方面活动范围亦加大，以松解肩部粘连。本法因支点与牵引力量较大，活动范围亦大，如有骨质疏松和其他并发症应慎用，并注意勿损伤神经血管。     此外，尚有椅背复位法、梯子复位法等，均属杠杆法。

    外固定是指损伤后用于体外的一种固定方法。目前常用的外固定方法有：夹板固定、石膏固定、牵引固定及外固定器固定等。     一、夹板固定     骨折复位后选用不同材料，如柳木板、竹板、杉树皮、纸板等，根据肢体的形态加以塑形，制成适用于各部位的夹板，并用系带扎缚，以固定垫配合保持复位后的位置，这种固定方法为夹板固定。夹板固定是从肢体功能出发，通过扎带对夹板的约束力，固定垫对骨折端防止或矫正成角畸形和侧方移位的效应力，并充分利用肢体肌肉的收缩活动所产生的内在动力，克服移位因素，使骨折断端复位后保持稳定。因此，夹板固定是治疗骨折的良好固定方法。     1.夹板固定的作用机理     (1)扎带、夹板、压垫的外部作用力扎带的约束力是局部外固定力的来源，这种作用力通过夹板、压垫和软组织传导到骨折段或骨折端，以对抗骨折发生再移位。如三垫固定的挤压杠杆力可防止骨折发生成角移位。二垫的固定挤压剪切力可防止骨折发生侧方移位。总之，用扎带、夹板、压垫可防止骨折发生侧方、成角移位，合并持续骨牵引能防止骨折端发生重叠移位。     (2)肌肉收缩的内在动力   骨折经整复后，夹板只固定骨折的局部和一个关节，一般不超上下关节，这样既有利于关节屈伸及早期进行功能活动，又不妨碍肌肉纵向收缩活动，使两骨折端产生纵向挤压力，加强骨折端紧密接触，增加稳定性。另一方面，由于肌肉收缩时体积膨大，肢体的周径随之增大，肢体的膨胀力可对压垫、夹板产生一定的挤压作用力，与此同时，骨折端亦承受了由夹板、压垫产生同样大小的反作用力，从而也加强了骨折断端的稳定性，并起到矫正骨折端残余移位的作用。当肌肉舒展放松时，肢体周径恢复原状，夹也恢复到原来的松紧度。因此，按照骨折不同类型和移位情况，在相应的位置放置恰当压力垫，并保持扎带适当的松紧度，可把肌肉收缩不利因素转化为对骨折愈合的有利因素。但肌肉收缩活动必须在医护人员的指导下进行，否则可引起骨再移位。为此，必须根据骨折类型、部位、病程的不同阶段和患者不同年龄等进行不同方式的练功活动。 (3)伤肢置于与移位倾向相反的位置  肢体骨折后的移位，可由暴力作用的方向、肌肉牵拉和远端肢体的重力等因素引起。即使骨折复位后，这种移位倾向仍存在，因此，应将肢体置于逆损伤机制方向的位置，防止骨折再移位。     2.夹板固定的适应症和禁忌症     (1)适应症  ①四肢闭合性骨折(包括关节内及近关节内经手法整复成功者)。 股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。②四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者。③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。     (2)禁忌症  ①较严重的开放骨折。 ②难以整复的关节内骨折。③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等。④肿胀严重伴有水泡者。⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。     3.夹板的材料与制作要求：夹板的材料应具备以下性能：     (1)可塑性，能根据肢体各部的形态塑形，以适应肢体生理弧度的要求。     (2)韧性，具有足够的支持力而不变形， 不折断。     (3)弹性，能适应肌肉收缩和舒张时所产生的肢体内部的压力变化，发挥其持续固定复位作用。     (4)夹板必须具有一定程度的吸附性和通透性，以利肢体表面散热，不致发生皮炎和毛囊炎。     (5)质地宜轻，过重则增加肢体的重量， 增加骨折端的剪力和影响肢体练功活动。     (6)能被X线穿透，有利于及时检查。     常用的夹板材料有：杉树皮、柳木板、竹板、厚纸板、胶合板、金属铝板、塑料板等。木板、竹板应按损伤的部位和类型，锯成长宽形状适宜，并将四角边缘刨光打圆。需要塑形者，用热水浸泡后再用火烘烤，弯成各种所需要的形状，内粘毡垫，外套袜套。按大、中小配成套备用。     夹板长度应视骨折的部位不同而异，分不超关节固定和超关节固定两种，前者适用于骨干骨折，夹板的长度等于或接近骨折段肢体的长度，以不妨碍关节活动为度；超关节固定适用于关节内或近关节处骨折，其夹板通常超出关节处2-3cm， 以能捆住扎带为度。夹板固定一般为4--5块，总宽度相当于所需要固定肢体周径的4／5或5／6左右。每块夹板间要有一定的间隙。夹板不宜过厚或过薄，一般来说，竹板为1.5-2.5mm，木板为3-4mm，如夹板增长时，其厚度也应相应增加。纸板以市售工业用纸板为佳，厚度1-2mm， 可根据肢体的部位和形态剪裁，两板间距约一指宽， 在夹板内面衬以O.5cm厚毡垫或棉花。     4.固定垫  又称压垫， 一般安放在夹板与皮肤之间。利用固定垫所产生的压力或杠杆力，作用于骨折部，以维持骨折断端在复位后的良好位置。固定垫必须质地柔软，并具一定的韧性和弹性，能维持一定的形态， 有一定的支持力， 能吸水，可散热，对皮肤无刺激。可选用毛头纸、棉花、棉毡等材料制作 (内放金属纱网等) 。固定垫的形态、厚薄、大小应根据骨折的部位、类型、移位情况而定。其形状必须与肢体外形相吻合，以维持压力平衡。压垫安放的位置必须准确，否则会起相反作用，使骨折端发生再移位。     (1)固定垫种类  常用的固定垫有以下几种:     ①平垫：适用于肢体平坦部位，多用于骨干骨折。呈方形或长方形，其宽度可稍宽于该侧夹板，以扩大与肢体的接触面；其长度根据部位而定，一般4-8cm；其厚度根据局部软组织厚薄而定， 约为1.5-4cm     ②塔形垫：适用于肢体关节凹陷处，如肘、踝关节。做成中间厚，两边薄，状如塔形的固定垫。     ③梯形垫：一边厚，一边薄，形似阶梯状。多用于肢体有斜坡处，如肘后、踝关节等。     ④高低垫：为一边厚一边薄的固定垫。用于锁骨骨折或复位后固定不稳的尺桡骨骨折。     ⑤抱骨型：呈半月状，适用于髌骨及尺骨鹰嘴骨折。最好用绒毡剪成。     ⑥葫芦垫：厚薄一致，两头大、中间小，形如葫芦状。适用于桡骨头骨折或脱位。     ⑦横垫：为长条形厚薄一致的固定垫，长约6-7cm，宽1.5-2cm，厚约O.3cm适用于桡骨下端骨折。     ⑧合骨垫：呈中间薄、两边厚的固定垫，适用于桡尺远侧关节分离。     ①二垫固定法②三垫固定法     ⑨分骨垫：用一根铅丝为中心，外用棉花或者纱布卷成(不宜过紧)，其直径为1-1.5cm，长约6-8cm。适用于尺桡骨骨折、掌骨骨折、跖骨骨折等。     ⑩大头垫：用棉花或棉毡包扎于夹板的一头，呈蘑菇状。适用于肱骨外科颈骨折。         (2)固定垫使用方法  使用固定垫时,应根据骨折的类型、移位情况，在适当的位置放置固定垫，常用的固定垫放置法有：一垫固定法、两垫固定法及三垫固定法。     ①一垫固定法：主要压迫骨折部位，多用于肱骨内上髁骨折、外髁骨折，桡骨头骨折及脱位等。     ②二垫固定法：用于有侧方移位的骨折。骨折复位后，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界，两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生侧方移位。     ③三垫固定法：用于有成角畸形的骨折。骨折复位后，一垫置于骨折成角突出部位，另两垫分别置于靠近骨干两端的对侧。三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。     5.扎带  扎带的约束力是夹板外固定力的来源,扎带的松紧度要适宜。过松则固定力不够，过紧则引起肢体肿胀，压伤皮肤，重者则发生肢体缺血坏死。临床常用宽1-2cm布带，将夹板安置妥后，依次捆扎中间、远端、近端，缠绕两周后打活结于夹板的前侧或外侧，便于松紧。捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带拉力为800g左右，此松紧度较为适宜。     6.夹板固定的操作步骤  各部位及不同类型骨折，其固定方法亦不一样。现以长骨干骨折局部小夹板固定为例，说明其操作步骤。     根据骨折的部位、类型及患者肢体情况，选择合适的夹板(经过塑形后)，并将所需用的固定器材料准备齐全，整复完毕后，在助手维持牵引下，如需外敷药者将药膏摊平敷好，再将所需的压垫安放于适当的位置，用胶布贴牢。将棉垫或棉纸包裹于伤处，勿使有皱褶，将夹板置于外层，排列均匀，板间距以1-1.5cm为宜。板的两端勿超过棉垫,骨折线最好位于夹板之中央，由助手扶持板，术者依次捆扎系带，两端扎带距板端1—1.5cm为宜，防止滑脱。固定完毕后，如需附长板加固者，可置于小夹板的外层，以绷带包缠，如需持续牵引者，按牵引方法处理。     7.夹板固定后注意事项     (1)抬高患肢，以利肿胀消退。     (2)密切观察伤肢的血运情况，特别是固定后3-4天内更应注意观察肢端皮肤颜色、温度、感觉及肿胀程度。如发现肢端肿胀、疼痛、温度下降、颜色紫暗、麻木、伸屈活动障碍并伴剧痛者，应及时处理。切勿误认是骨折引起的疼痛，否则有发生缺血坏死之危险。     (3)注意询问骨骼突出处有无灼痛感， 如患者持续疼痛，则应解除夹板进行检查，以防止压迫性溃疡发生。     (4)注意经常调节扎带的松紧度,一般在4日内，因复位继发性损伤，局部损伤性炎症反应，夹板固定后静脉回流受阻，组织间隙内压有上升的趋势，可适当放松扎带。以后组织间隙内压下降，血循环改善，扎带松弛时应及时调整扎带的松紧度，保持1cm的正常移动度。     (5)定期进行X线检查，了解骨折是否再发生移位，特别是在2周以内要经常检查， 如有移位及时处理。     (6)指导患者进行合理的功能锻炼，并将固定后的注意事项及练功方法向患者及家属交 待清楚，取得患者的合作，方能取得良好的治疗效果。     8.解除夹板固定的日期  夹板固定时间的长短,应根据骨折临床愈合的具体情况而定。达到骨折临床愈合标准，即可解除夹板固定。     二、石膏固定     医用石膏系脱水硫酸钙， 是由天然结晶石膏煅制而成。将天然石膏捣碎，碾成细末，加热至1OO℃-200℃， 使其失去水分，即成白色粉状，变为熟石膏。使用时石膏粉吸水后又变成结晶石膏而凝固，凝固的时间随温度和石膏的纯度而异在40℃-42℃温水中，约10-20分钟即凝固。石膏中加少许盐可缩短凝固时间。石膏凝固后体积膨胀1／500，故使用石膏管型不宜过紧。石膏干燥一般需要24-72小时。     1.石膏绷带的用法  使用时将石膏绷带卷平放在30℃-40℃温水桶内,待气泡出净后取出，以手握其两端，挤去多余水分，即可使用。石膏在水中不可浸泡过久，或从水中取出后放置时间过长，因耽搁时间过长，石膏很快硬固，如勉强使用，各层石膏绷带将不能互相凝固成为一个整体，因而影响固定效果。     2.石膏绷带内的衬垫  为了保护骨隆突部的皮肤和其他软组织不受压致伤，包扎石膏前必须先放好衬垫。常用的衬垫有棉纸、棉垫、棉花等。根据衬垫的多少，可分为有衬垫石膏和无衬垫石膏。有衬垫石膏衬垫较多，即将整个肢体先用棉花或棉纸自上而下全部包好，然后外面包石膏绷带。有垫石膏，患者较为舒适，但固定效果略差，多用在手术后固定用。无垫石膏，也需在骨突处放置衬垫，其他部位不放。无垫石膏固定效果较好，石膏绷带直接与皮肤接触，比较服贴切实。但骨折后因肢体肿胀，容易影响血液循环或压伤皮肤。     3.石膏绷带操作步骤     (1)体位： 将患肢置于功能位 (或特殊要求体位)。如患者无法持久维持这一体位,则需有相应的器具，如牵引架、石膏床等，或有专人扶持。     (2)保护骨隆突部位：放上棉花或棉纸。     (3)制作石膏条：在包扎石膏绷带时,先做石膏条，放在肢体一定的部位，加强石膏绷带某些部分的强度。其方法是在桌面上或平板上，按所需要的长度和宽度，往返折叠6-8层,每层石膏绷带间必须抹平，切勿形成皱褶。也可不用石膏条，在包扎过程中，可在石膏容易折断处或需加强部，按肢体的纵轴方向，往返折叠数层，以加强石膏的坚固性。     (4)石膏托的应用： 将石膏托置于需要固定的部位，在关节处为避免石膏皱褶，可将其横向剪开一半或1/3，呈重叠状， 而后迅速用手掌将石膏托抹平，使其紧贴皮肤。对单纯石膏托固定者，按体形加以塑形。此时，内层先用石膏绷带包扎，外层则用干纱布绷带包扎。包扎时一般先在肢体近端缠绕两层，然后再一圈压一圈地依序达肢体的远端。在关节弯曲部勿包过紧，必要时应横向将绷带剪开适当宽度，以防边缘处的条索状绷带造成压迫。对需双石膏托固定者，依前法再做一石膏托，置于前者相对的部位。纱布绷带缠绕二者之外。     (5)包扎石膏的基本方法：环绕包扎时,一般由肢体的近端向远端缠绕，且以滚动方式进行，切不可拉紧绷带，以免造成肢体血液循环障碍。在缠绕的过程中，必须保持石膏绷带的平整，切勿形成皱褶，尤其在第一、二层更应注意。由于肢体的上下粗细不等，当需向上或向下移动绷带时，要提起绷带的松弛部并向肢体的后方折叠，不可翻转绷带。操作要迅速、敏捷、准确，两手互相配合，即一手缠绕石膏绷带，另一手朝相反方向抹平。使每层石膏紧密贴合，勿留空隙。石膏的上下边缘及关节部要适当加厚，以增强其固定的作用。整个石膏的厚度，以不致折裂为原则，一般应为8-12层。最后将石膏绷带表面抹光，并按肢体的外形或骨折复位的要求加以塑形。因石膏易成形，必须在成形前数分钟内完成，否则不仅达不到治疗目的，反而易使石膏损坏。对超过固定范围部分和影响关节活动的部分(不需固定关节)，应该加以修削。边缘处如石膏嵌压过紧，可将内层石膏托起，并适当切开。对髋人字石膏、蛙式石膏，应在会阴部留有较大空隙。最后用色笔在石膏显著位置标记诊断及日期。有创面者应将创面的位置标明，以备开窗。            4.石膏固定后注意事项     (1)石膏定型后，可用电吹风或其他办法烘干。     (2)在石膏未干以前搬动病人,注意勿使石膏折断或变形，常用手托起石膏，忌用手指捏压，回病房后必须用软枕垫好。     (3)抬高患肢,注意有无受压症状，随时观察指 (趾)血运、皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及运动情况。如果有变化，立即将管型石膏纵行切开。待病情好转后，再用浸湿的纱布绷带自上而下包缠。使绷带与石膏粘在一起，如此石膏干固后不减其固定力。固定后肢体肿胀，可沿剖开缝隙将纱布绷带剪开，将剖缝扩大，在剖缝中填塞棉花并用纱布绷带包扎。     (4)手术后及有伤口患者,如发现石膏被血或脓液浸透，应及时处理。     (5)注意冷暖，寒冷季节注意外露肢体保温;炎热季节，对包扎大型石膏病人，要注意通风，防止中暑。      (6)注意保持石膏清洁， 勿使尿、便等浸湿污染。翻身或改变体位时，应保护石膏原形，避免折裂变形。     (7)如因肿胀消退或肌肉萎缩致使石膏松动者，应立即更换石膏。     (8)患者未下床前，须帮助其翻身,并指导患者作石膏内的肌肉收缩活动，情况允许时，鼓励下床活动。     (9)注意畸形矫正， 骨折或因畸形作截骨术的患者，X线复查发现骨折或截骨处对位尚好,但有成角畸形时，可在成角畸形部位的凹面横行切断石膏的周径2/3，以石膏凸面为支点，将肢体的远侧段向凸面方向反折，即可纠正成角畸形。然后用木块或石膏绷带条填塞石膏之裂隙中，再以石膏绷带固定。

    三、牵引疗法     牵引疗法是通过牵引装置，利用悬垂之重量为牵引力，身体重量为反牵引力，以缓解肌肉紧张和强烈收缩，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法。多用于四肢和脊柱。     牵引疗法有皮牵引、骨牵引及布托牵引等，临床根据患者的年龄、体质、骨折的部位和类型、肌肉发达的程度和软组织损伤情况的不同，可分别选用。牵引重量以缩短移位程度和患者体质而定，应随时调整，牵引重量不宜太过与不及。牵引力太重易使骨折端发生分离，造成骨折迟缓愈合或者不愈合；牵引力不足，则达不到复位固定的目的。     1.皮肤牵引  凡牵引力通过对皮肤的牵拉使作用力最终达到患处，并使其复位、固定与休息的技术，称皮肤牵引。 此法对患肢基本无损伤， 痛苦少，无穿针感染之危险。由于皮肤本身所承受力量有限，同时皮肤对胶布粘着不持久，故其适应范围有一定的局限性。     (1)适应症与禁忌症     ①适应症：骨折需要持续牵引疗法，但又不需要强力牵引或不适于骨骼牵引、布带牵引的病例。如小儿股骨干骨折、小儿轻度关节挛缩症、老年股骨转子间骨折及肱骨髁上骨折因肿胀严重或有水泡不能即刻复位者。     ②禁忌症：皮肤对胶布过敏者；皮肤有损伤或炎症者；肢体有血循环障碍者，如静脉曲 张、慢性溃疡、血管硬化及栓塞等；骨折严重错位需要重力牵引方能矫正畸形者。     (2)牵引方法          ①按肢体粗细和长度，将胶布剪成相应宽度(一般与扩张板宽度相一致)，并撕成长条，其长度应根据骨折平面而定，即骨折线以下肢体长度与扩张板长度两倍之和。     ②将扩张板粘于胶布中央，但应稍偏内侧2-3cm，并在扩张板中央孔处将胶布钻孔，穿人牵引绳于板之内侧面打结，防止牵引绳滑脱。     ③防止胶布粘卷，术者将胶布两端按三等分或两等分撕成叉状， 其长度为一侧胶布全长的 1/3-1/2。        ④在助手协助下，骨突处放置纱布，术者先持胶布较长的一端平整地贴于大腿或小腿外侧，并使扩张板与足底保持两横指的距离，然后将胶布的另一端贴于内侧，注意两端长度相一致，以保证扩张板处于水平位置。         ⑤用绷带缠绕，将胶布平整地固定于肢体上。勿过紧以防影响血液循环。     ⑥将肢体置于牵引架上，根据骨折对位要求调整滑车的位置及牵引方向。     ⑦腘窝及跟腱处应垫棉垫，切勿悬空。     ⑧牵引重量根据骨折类型、移位程度及肌肉发达情况而定，小儿宜轻，成人宜重，但不能超过5kg。     (3)注意事项 须及时注意检查牵引重量是否合适，太轻不起作用，过重胶布易滑脱或引起皮肤水泡；注意有无皮炎发生，特别是小儿皮肤柔嫩，对胶布反应较大，如果有不良反应，应及时停止牵引；注意胶布和绷带是否脱落，滑脱者应及时的更换；特别注意检查患肢血运及足趾(指)活动情况。     2.骨牵引  骨牵引又称为直接牵引，系利用钢针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位，并起到复位、固定与休息的作用。其优点：可以承受较大的牵引重量，阻力较小，可以有效地克服肌肉紧张，纠正骨折重叠或关节脱位造成的畸形；牵引后便于检查患肢；牵引力可以适当增加，不致引起皮肤发生水泡、压迫性坏死或循环障碍； 配合夹板固定， 保持骨折端不移位的情况下，可以加强患肢功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩，以促进骨折愈合。其缺点：钢针直接通过皮肤穿入骨质，如果消毒不严格或护理不当，易招致针眼处感染；穿针部位不当易损伤关节囊或神经血管；儿童采用骨牵引容易损伤骨骺。     (1)适应症  ①成人肌力较强部位的骨折。 ②不稳定性骨折、开放性骨折。③骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心脱位。④学龄儿童股骨不稳定性骨折。⑤颈椎骨折与脱位。⑥皮肤牵引无法实施的短小管状骨骨折，如掌骨、指(趾)骨骨折。⑦手术前准备,如人工股骨头置换术等。⑧关节挛缩畸形者。⑨其他需要牵引治疗而又不适于皮肤牵引者。     (2)禁忌症   ①牵引处有炎症或开放创伤污染严重者。②牵引局部骨骼有病变以及严重骨质疏松者。③牵引局部需要切开复位者。     (3)操作方法     ①颅骨牵引：适用颈椎骨折脱位。患者仰卧，头下枕一沙袋，剃光头发，用肥皂及清水洗净，擦干，用龙胆紫在头顶正中划一前后矢状线，分头顶为左右两半，再以两侧外耳孔为标记，经头顶划一额状线，两线在头顶相交为中点。张开颅骨牵引弓两臂，使两臂的钉齿落于距中点两侧等距离的额状线上，该处即为颅骨钻孔部位；另一方法是由两侧眉弓外缘向颅顶画两条平行的矢状线，两线与上述额状线相交的左右两点，为钻孔的位置。以龙胆紫标记，常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉后，用尖刀在两点处各作一条长约1cm小横切口，深达骨膜,止血，用带安全隔板的钻头在颅骨表面斜向内侧约45度角，以手摇钻钻穿颅骨外板(成图4—19颅骨牵引人约4mm，儿童为3mm)。 注意防止穿过颅骨内板伤及脑组织。然后将牵引弓两钉齿插入骨孔内，拧紧牵引弓螺丝钮，使牵引弓钉齿固定牢固，缝合切口并用酒精纱布覆盖伤口。牵引弓系牵引绳并通过滑车，抬高床头进行牵引。 牵引重量一般第1-2颈椎用4kg，以后每下一椎体增加1kg。复位后其维持牵引重量一般为3-4kg。 为了防止牵引弓滑脱，于牵引后第1-2天内,每天将牵引弓的螺丝加紧一扣。     ②尺骨鹰嘴牵引：适用于难以复位或肿胀严重的肱骨髁上骨折和髁间骨折,粉碎型肱骨下端骨折，移位严重的肱骨干大斜形骨折或开放性骨折。患者仰卧位，屈肘90度，前臂中立位，常规皮肤消毒、铺巾，在尺骨鹰嘴下2cm，尺骨嵴旁一横指处,即为穿针部位，龙胆紫标记，局麻后，将克氏针自内向外刺人直达骨骼，注意避开尺神经，然后转动手摇钻，将克氏针垂直钻人并穿出对侧皮肤，使外露克氏针两侧相等，以酒精纱布覆盖针眼处，安装牵引弓进行牵引。儿童患者可用大号巾钳代替克氏针直接牵引。牵引重量一般为2-4kg。     ③股骨下端牵引：适用于股骨干骨折、转子间骨折、髋关节脱位、骶髂关节脱位、骨盆骨折向上移位、髋关节手术前需要松解粘连者。患者仰卧位伤肢置于牵引架上，使膝关节屈曲40度，常规消毒铺巾，局部麻醉后,在内收肌结节上2cm处标记穿针部位，此点适在股骨下端前后之中点。向上拉紧皮肤，以克氏针穿人皮肤，直达骨质，掌握骨钻进针方向，徐徐转动手摇钻，当穿过对侧骨皮质时，同样向上拉紧皮肤，以手指压迫针眼处周围皮肤，穿出钢针，使两侧钢针相等，酒精纱布覆盖针孔，安装牵引弓,进行牵引。穿针时一定要从内向外进针，以免损伤神经血管。穿针的方向应与股骨纵轴成直角,否则钢针两侧股骨下端牵引负重不平衡，易造成骨折断端成角畸形。 牵引重量一般为体重的 1/6-1/8，维持量为3-5kg.     ④胫骨结节牵引：适用于股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折等。将患肢置于牵引架上。穿针的部位在胫骨结节向后1.25cm，在此点平面稍向远侧部位即为进针点，标记厉消毒铺巾,局部浸润麻醉后，由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经，钢针穿出皮肤后，使两针距相等，酒精纱布保护针孔，安置牵引弓进行牵引。如用骨圆针作牵引时，必须用手摇钻穿针，禁用锤击，以免骨质劈裂。牵引重量为7-8kg，维持量3-5kg。       ⑤跟骨牵引：适用于胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。将伤肢置于牵引架上小腿远端垫一沙袋使足跟抬高，助手用一手握住前足，一手握住小腿下段，维持踝关节中立位。内踝尖与足跟后下缘连线的中点为穿针部位；或者内踝顶点下3cm处，再向后画3cm长的垂线，其顶点即是穿针处。以龙胆紫标记，常规消毒铺巾，局部麻醉后，以手摇钻将骨圆针自内侧钻人，直达骨质。注意穿针的方向，胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15度，即进针处低，出针处高，有利于恢复胫骨的正常生理弧度。在此角度上旋转手摇钻，骨圆针缓慢 贯通骨质，并穿出皮肤外，酒精纱布覆盖针孔，安装牵引弓，进行牵引。跟骨牵引成人最好用骨圆针,骨圆针较克氏针稳妥，不易拉豁骨质。牵引重量为3-5kg。     ⑥肋骨牵引：适用于多根多段肋骨骨折造成浮动胸壁，出现反常呼吸时。患者仰卧位，常规消毒铺巾，选择浮动胸壁中央的一根肋骨。局部浸润麻醉后，用无菌巾钳将肋骨夹住，钳子一端系于牵引绳，进行滑动牵引。牵引重量一般为2-3kg。     3.布托牵引  系用厚布或皮革按局部体形制成各种兜托，托住患部，再用牵引绳通过滑轮连接兜托和重量进行牵引。常用的有以下几种：     (1)颌枕带牵引     ①适应症：无截瘫的颈椎骨折脱位、颈椎间盘突出症及颈椎病等。     ②操作方法：目前使用的颌枕带一般为工厂加工成品，分为大、中、小号。也可自制，用两条布带按适当角度缝在一起，长端托住下颌，短端牵引枕后，两带之间再以横带固定，以防牵引带滑脱，布带两端以金属横梁撑开提起，并系牵引绳通过滑轮连接重量砝码,进行牵引。牵引重量为3-5kg。此法简便易行，便于更换，不需特别装置。但牵引重量不宜过大，否则影响张口进食，压迫产生溃疡，甚至滑脱至下颌部压迫颈部血管及气管，引起缺血窒息。     (2)骨盆悬吊牵引     ①适应症：耻骨联合分离、骨盆环骨折分离、髂骨翼骨折向外移位、骶髂关节分离等。     ②操作方法：布兜以长方形厚布制成，其两端各穿一木棍。患者仰卧位，用布兜托住骨盆，以牵引绳分别系住横棍之两端，通过滑轮进行牵引。牵引重量以能使臀部稍离开床面即可。  一侧牵引重量为3-5kg。     (3)骨盆牵引带牵引     ①适应症：腰椎间盘突出症，神经根受压，腰椎小关节紊乱症。     ②操作方法：用两条牵引带，一条骨盆带固定骨盆，一条固定胸部，并系缚在床头上，再以两根牵引绳分别系于骨盆牵引带两侧扣眼，通过床尾滑轮进行牵引。一侧牵引重量为5-15kg。     4．注意事项     (1) 牵引装置安置完毕后将牵引针两端多余部分剪去，并套上小瓶，以防止针尖的损害。     (2) 注意牵引针两侧有无阻挡，如有阻挡应及时调整，以免减低牵引力。     (3) 经常检查针眼处有无感染，为防止感染，隔日向针孔处滴75％酒精2-3滴。 如感染明显又无法控制，应将其拔出，并根据病情采用他法。     (4) 注意牵引针有无滑动或将皮肤拉豁。此种情况多见于克氏针，应及时调整牵引弓或者重新更换。      (5) 注意肢体有无溃疡。     (6) 鼓励患者及时练习肌肉运动和指(趾)功能锻炼。     (7) 每天测量肢体长度与健侧比较。在牵引最初数日，应及时进行X线透视或摄片,以便及时了解骨折对位情况，如对位不良，应相应调节牵引方向或重量。牵引重量应一次加到最大量，以矫正骨折重叠移位。如系关节挛缩可逐渐增加重量，但应注意肢体运动情况及有无血．液循环障碍。     (四)外固定器固定     应用骨圆针或者螺纹针穿入骨折远近两端骨干上，外用固定器使骨折复位并固定，称为外固定器固定。     1.外固定器的类型     (1) 单边架  在骨折的一侧上下端各穿一组钢针，穿过两侧骨皮质，但不穿越对侧的软组织。     (2) 双边架  钢针穿过对侧软组织，肢体两侧外露钢针，通过连接杆加以固定。     (3) 三角形架  将穿针设在两个或者多个平面上，以增加其稳定性。     (4) 半圆形架  外固定器呈半圆形，安装在肢体一侧，既能固定又起复位作用。     (5) 环形架外固定器呈环形,把肢体完全环绕。     (6) 梯形架  外固定器呈梯形,用于骨盆骨折。     (7) 平衡固定牵引架  由一枚斯氏针穿过股骨髁上,在大腿根部套一固定圈，内外侧连接伸缩杆，治疗股骨干骨折。     2.外固定器的适应症     (1) 肢体严重的开放性骨折伴广泛的软组织损伤，需行血管、神经、皮肤修复者；或需维持肢体的长度，控制骨感染的二期植骨者，如小腿开放性骨折等。     (2) 各种不稳定性新鲜骨折，如股骨、胫骨、髌骨、肱骨、尺桡骨等。     (3) 软组织损伤、肿胀严重的骨折。     (4) 多发性骨折以及骨折后需要多次搬动的患者。     (5) 长管骨骨折畸形愈合、延迟愈合或者不愈合，手术后亦可使用外固定器。     (6) 关节融合术、畸形矫正术均可用外固定器加压固定。     (7) 下肢短缩需要延长者。     3.操作方法 各种固定器因结构不同,故其操作方法亦各异。现以平衡固定牵引架及单侧多功能外固定支架治疗股骨干骨折说明其操作方法。     (1)平衡固定牵引架     构造：由三部分组成。①支撑套： 由1-2mm厚铝合金板制成类似斜喇叭口状之圆圈，分为前后两叶，同时可合拢以螺丝固定，内外侧设有固定栓，备安装牵引杆用，上缘包绕海绵，以防压伤大腿部皮肤，内侧有鸭形凹陷，嵌入耻骨联合处，加上大转子、坐骨结节三点支撑和夹板与皮肤摩擦阻力，有力地防止支撑套的旋转，达到牵引治疗股骨干骨折的目的。②牵引杆：以尼龙棒或合金铝制成。其中两条长10-12cm、直径1cm的全长螺丝合金铝棒，铝棒中部套一长 18-20cm两端带有反正螺丝的伸缩调节合金铝管，以此来调节牵引杆的长短，即调节牵引力的大小。③骨圆针： 以直径3-4mm的骨圆针为宜。     操作方法：在股神经和坐骨神经阻滞麻醉下，股骨下端常规皮肤消毒、铺巾，于股骨髁上穿一根骨圆针，横贯骨干，两侧外露针相等，该针的方向须与骨的横切面平衡，并在股骨的轴线上，以纱布覆盖针孔处。首先以手法进行牵引复位，复位满意后，根据骨折移位情况，将压垫放于适当的位置，小夹板外固定。将支撑套安装在大腿的根部，将两条牵引杆上端安插在固定栓内，并拧紧上下螺母。支撑杆的远端固定在骨圆针上，拧紧螺母，调节中间的伸缩管，使牵引力恰好维持在骨折断端良好的对位上。牵引力一般为4-6kg。     注意事项：术后抬高患肢，注意血液循环，主动练习足背伸运动及股四头肌舒缩活动；每日检查支撑套、牵引杆及夹板的松紧度； 及时进行X线检查，如骨折端向内成角或移位，可将外侧牵引杆延长，内侧牵引杆缩短；出现前后成角或移位，可均衡延长两侧牵引杆，并以压垫来矫正；保护针孔以防感染；牵引固定后，一般7-8天扶双拐下地行走。    (2)单侧多功能外固定支架     构造：①定位器、外套管、内套管、外固定模具等整套穿针器具。 ②外固定支架： 包括两端夹块，能作360度旋转的万向关节、延长调节装置等。 ③固定针：直径为3-4mm。     操作方法：在硬膜外麻醉下，患者仰卧床上，患肢外展20度-30度,呈中立位。患侧大腿常规消毒铺巾，自股骨大转子顶点至股骨外髁划一连线，在电视X线机或手提X线机下确定骨折位置并作标志，在所划连线上于骨折端的两侧各穿上两根固定针。第一穿刺点距断端4-5cm处,将定位器连同外套管(既保护肌肉又作导向管)经切口达骨骼,拔除定位器后用锤轻叩外套管使之固定在骨表面，将内套管插入外套管内，维持套管的正确位置，经内套管用带有定位限制器的电钻钻孔，当钻头钻破一侧皮质进入髓腔内时停止钻头转动，将钻头推至对侧骨质，根据皮质的厚度确定定位限制器的位置并固定于钻头上，继续推进钻头钻孔至对侧骨质，这样不易损伤软组织，退出钻头，测出固定针进入的深度，外套管仍置原位并维持之，拔出内套管插入固定针旋人，一般以穿出对侧皮质两个螺纹为准。安装外固定器模具，根据模具的孔道在皮肤上作标记，依上法打人第二根固定针。在模具的适当位置穿人第三四根固定针，这四根针以相平行为准。取下外固定器的模具，拔除四根固定针的外套管，将外固定器的两端夹块的锁钮放松,两端的万向关节能作360度旋转，延长器能自由伸缩，变换长度。将固定针置入两端夹块的孔道内旋紧锁钮使之牢固夹紧，注意外固定器放置于离皮肤1cm处。 手提X线机或电视X线机透视下，在牵引患肢的同时用手法或用复位钳夹紧外固定器两端的夹块，操纵骨段矫正各种移位整复骨折直至对线对位满意后，立即将两侧万向关节的锁钮及延长调节装置的锁钮旋紧，手术完成。切口处敷酒精纱布保护，术毕即被动伸屈膝关节，以利术后膝关节的功能操练。     注意事项：外固定器术后适当给抗生素，防止感染发生。开放性骨折要按常规治疗方法进行。针眼皮肤的护理是极其重要的，术后第二天便更换敷料，清洁皮肤，每天两次用75％酒精滴于针眼处，下肢术后均在腘窝处垫薄枕使膝关节屈曲 20度-30度左右，鼓励病员术后进行股四头肌的主动舒缩操练，并且主动和被动活动骨折远近端的关节，防止肌肉萎缩和关节僵硬。下肢骨折者在医生的指导下手术后一周左右扶双拐行走,并且随时X线检查了解骨折端有无移位，如发生移位，随时调节外固定器予以矫正。定期摄片，检查对线对位、骨痂生长和骨折愈合情况。     当x线片显示骨折线模糊、有骨痂时，可将延长调节器的锁钮放松并鼓励病员逐渐用患肢负重，扶单拐而后无拐行走；当有临床愈合征象、 X线片显示连续性骨痂时可拆除外固定器，旋出固定针，针眼用酒精纱布及敷料覆盖，一般一周左右愈合。

    内固定是在骨折复位后，用金属内固定物维持骨折复位的一种方法。临床有两种置入方法：一种是切开后置人固定物；二是闭合复位,在X线透视下将钢针插入固定骨折。内固定是治疗骨折的方法之一，但具有严格的适应症，也具有一定的缺点。在伤科随着中西医结合的发展，复位与外固定技术不断提高，大多数骨折都能得到治愈，但是有些复杂骨折及合并损伤采用非手术治疗效果不佳，仍有切开复位内固定的必要。     1.切开复位内固定的适应症     (1)手法复位与外固定未能达到功能复位标准，而影响肢体功能者。     (2)骨折端有肌肉、肌腱、 骨膜或神经血管等软组织嵌入，手法复位失败者，如肱骨下1／3骨折伴有神经损伤。     (3)某些血液供应较差的骨折,而闭合复位与外固定不能稳定和维持复位后的位置，应该采用内固定，以利于血管长人血液供应不佳的碎段，促进骨折愈合。如用三刃钉内固定治疗股骨颈骨折。     (4)有移位的关节内骨折,手法不能达到满意复位，估计以后必将影响关节功能者，如肱骨外髁翻转骨折、胫骨髁间隆突骨折等。     (5)撕脱性骨折,多因强大肌群牵拉而致，外固定难以维持其对位，如移位较大的髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折等。     (6)血管、神经复合损伤。骨折合并主要神经、血管损伤者，须探查神经、血管进行修复，并同时内固定骨折，如肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤。     (7)开放骨折，在6-8小时之内需要清创，如伤口污染较轻，清创又彻底，可直接采用内固定。     (8)多发骨折和多段骨折,为了预防严重并发症和便于病人早期活动，对多发骨折某些重要部位可选择内固定。多段骨折难以复位与外固定，如移位严重者应采用内固定。     (9)畸形愈合和骨不连造成功能障碍者。     (10)骨折伴有关节脱位，经闭合复位未能成功者，如孟他其(Montazzia)骨折。     (11)肌腱和韧带完全断裂者。     2.切开复位内固定的缺点         (1)切开复位内固定,必然切断部分血管及软组织，剥离骨膜，影响骨折部的血液供应，导致骨折迟缓愈合或不愈合。     (2)手术中可能损伤肌腱、神经、血管,术后又能引起上述组织粘连。     (3)术后感染发生,骨折处周围软组织因暴力作用已有严重的损伤，手术增加创伤和出血，致使局部抵抗力下降。如无菌技术不严格，易发生感染，影响骨折愈合。     (4)内固定器材质量不高， 可因生锈和电解作用，发生无菌性炎症。也可产生螺丝钉松动，骨折端固定不牢，造成骨折迟缓愈合和不愈合。     (5)技术条件要求较高,内固定材料和手术器械要求较严,如选择不当,可在手术过程中产生困难，或影响固定效果。     (6)手术创伤和出血，甚至发生意外。     (7)骨折愈合后，有些内固定物还须手术取出，造成二次创伤和痛苦。     因此在临床上应严格掌握内固定的适应症，切忌滥用。         3.内固定物的材料要求，用于人体内的内固定物，必须能与人体组织相容，能抗酸抗碱，而且不起电解作用，必须是无磁性，在相当长的时间内有一定的机械强度，不老化，不因长时间使用而发生疲劳性折断等。 常用的不锈钢材料， 有镍钼不锈钢、钴合金钢、钛合金钢、钴铬钼合金钢等，以后两种材料较好。但必须设计合理，制作精细，否则亦会发生弯曲折断，产生骨折再移位，甚至发生迟缓愈合和不愈合。     在选择内固定材料时还须注意：同一部位使用的接骨板和螺丝钉，必须由同一种成分的合金钢制成，否则发生电位差而形成电解腐蚀；内固定物光洁度要求很高，如表面粗糙或有损坏，也可形成微电池，而起到电解腐蚀作用，内固定物不宜临时折弯，将其变形，否则将损坏钢材内部结构，发生应力微电池，在钢材内部起电解腐蚀作用。因此手术者必须知道内固定物原材料的性能，用过的钢板、螺丝钉等不能再使用。手术的过程中要保护内固定物，不要损伤表面的光洁度和内部结构等。     4.内固定的器材和种类  根据手术部位的不同,所采用的内固定术式也不同，需准备相应的内固定器材。 常用的有不锈钢丝、 钢板、螺丝钉、克氏针、斯氏针及各种类型髓内钎、三翼钉等。还须准备手术所用的特殊器械，如手摇钻或电钻、三叉固定器、 螺丝刀及固定器、 持钉器、持骨器、骨撬等。     常用的内固定种类有钢丝内固定、螺丝钉内固定、钢板螺丝钉内固定、髓内钉内固定等。

    练功又称功能锻炼，古称导引，它是通过自身运动防治疾病、增进健康、促进肢体功能恢复的一种疗法。     临床实践证明，伤肢关节活动与全身功能锻炼对损伤部位有推动气血的流通和加速祛瘀生新的作用，可改善血液与淋巴液循环，促进血肿、水肿的吸收和消散，加速骨折愈合，使关节、筋络得到濡养，防止筋肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松，有利于功能恢复。目前练功疗法在伤科临床中已普遍的应用，并被列为骨折及颈、肩、腰、腿等部位筋伤治疗的基本方法之一。     一、练功疗法分类:     (一)按照锻炼的部位分类:     1.局部锻炼: 指导患者进行伤肢主动活动，使功能尽快恢复，防止组织粘连，关节僵硬，肌肉萎缩。如肩关节受伤，练习耸肩、上肢前后摆动、握拳等；下肢损伤，练习踝关节背伸、跖屈，以及股四头肌舒缩活动、膝关节伸屈活动等。     2.全身锻炼: 指导患者进行全身锻炼，可使气血运行，脏腑功能尽快恢复。全身功能锻炼不但可以防病治病，而且还能弥补方药之不及，促使患者迅速恢复劳动能力。    (二)按有无辅助器械分类:     1.有器械锻炼: 采用器械进行锻炼的目的，主要是加强伤肢力量，弥补徒手不足，或利用其杠杆作用，或用健侧带动患侧。如用大竹管搓滚舒筋及蹬车活动锻炼下肢各关节功能肩关节练功可用滑车拉绳，手指关节锻炼用搓转胡桃或小铁球等。     2.无器械锻炼: 不应用任何器械，依靠自身机体作练功活动，这种方法锻炼方便，随时可用，简单有效，常用有太极拳、八段锦等。     二、练功疗法作用:     练功疗法治疗骨关节以及软组织损伤，对提高疗效、减少后遗症有着重要意义。临床经验证实，练功疗法是治疗骨折不可缺少的治疗手段。伤科各部位练功法，既有加强局部肢体关节的活动功能，又有促进全身气血运行，增强体力的功效。练功疗法对损伤的防治作用可归纳为以下几点：    (一)活血化瘀、消肿定痛:  由于损伤后瘀血凝滞,络道不通而导致疼痛肿胀。 局部锻炼与全身锻炼有促进血液循环、活血化瘀的作用不通则不痛，可达到消肿定痛的目的。    (二)濡养患肢关节筋络:  损伤后期以及肌筋的劳损，局部气血不充，筋失所养，酸痛麻木。练功后血行通畅， 化瘀生新， 舒筋活络，筋络得到濡养，关节滑利，伸屈自如。    (三)促进骨折迅速愈合:  功能锻炼后既能活血化瘀， 又能生新； 既能改善气血之道不得宣通状态，又有利于续骨。在夹板固定下功能锻炼，不仅能保持良好的骨位，而且还可使骨折的轻度残余移位逐渐得到矫正，使骨折的愈合与功能恢复同时并进，缩短疗程。     (四)防治筋肉萎缩: 骨折或者较严重筋伤可导致肢体废用，所以对骨折、扭伤、劳损及韧带不完全断裂，都应积极进行适当的功能锻炼，使筋伤修复快，愈合坚，功能好，减轻或防止筋肉萎缩。         (五)避免关节粘连和骨质疏松: 关节粘连、僵硬强直以及骨质疏松的原因是多方面的，但其主要的原因是息肢长期固定和缺乏活动锻炼,所以积极、合理地进行功能锻炼，可以促使气血通畅，避免关节粘连、僵硬强直和骨质疏松，是保护关节功能的有效措施。     (六)扶正祛邪: 局部损伤可致全身气血虚损、营卫不固和脏腑不和，风寒湿外邪乘虚侵袭。通过练功能扶正祛邪，调节机体功能，促使气血充盈，肝血肾精旺盛，筋骨劲强，关节滑利，有利于损伤和整个机体的全面恢复。     三、练功注意事项:         (一)内容和运动强度: 确定练功内容和运动的强度， 制定锻炼计划， 首先应辨明病情，估计预后，应因人而异， 因病而异， 根据伤病的病理特点，在医护人员指导下选择适宜于各个时期的练功方法，尤其对骨折患者更应分期、分部位对待。     (二)动作要领: 正确指导患者练功，是取得良好疗效的一个关键。主要将练功的目的、意义及必要性对患者进行解释，使患者乐于接受，充分发挥其主观能动性，加强其练功的信心和耐心，从而自觉地进行积极的锻炼。         1.上肢: 上肢练功主要目的是恢复手的功能。凡上肢各部位损伤，均应当注意手部各指间关节、指掌关节的早期练功活动，特别要保护各关节的灵活性，以防关节发生功能障碍。     2.下肢: 下肢练功的主要目的是恢复负重和行走功能，保持各关节的稳定性。在肢体活动中，尤其需要依靠强大而有力的臀大肌、股四头肌和小腿三头肌，才能保持正常的行走。     (三)循序渐进: 严格掌握循序渐进的原则，是防止加重损伤和出现偏差的重要措施。练功时动作应逐渐增加，次数由少到多，动作幅度由小到大，锻炼时间由短到长。     (四)随访: 定期复查不仅可以了解患者病情和功能恢复的快慢，还可以随时调整练功的内容和运动量，修订锻炼计划。     (五)其他注意事项:     1.练功时应思想集中，全神贯注，动作缓慢。     2.练功次数，一般每日2-3次。     3.练功过程中，对骨折、筋伤患者，可配合热敷、熏洗、搽擦外用药水、理疗等方法。     4.练功过程中，要顺应四时气候的变化,注意保暖。     四、全身各部位练功法:     (一)颈项部练功法:     可坐位或站立，站时双足分开与肩同宽，双手叉腰进行深呼吸并做以下动作：         1.前屈后伸: 吸气时颈部尽量前屈，使下颌接近胸骨柄上缘，呼气时颈部后伸至最大限度，反复6-8次。     2.左右侧屈: 吸气时头向左屈，呼气时头部还原正中位；吸气时头向右屈，呼气时头还原，左右交替，反复6-8次。     3.左右旋转: 深吸气时头向左转，呼气时头部还原正中位；深吸气时头向右转，呼气时头部还原正中位，左右交替，反复6-8次。     4.前伸后缩: 吸气时头部保持正中位，呼气时头部尽量向前伸，还原时深吸气，且头部稍用劲后缩。注意身体保持端正，不得前后晃动，反复伸缩6-8次。     （二）腰背部练功法:     1.前屈后伸: 双足分开与肩同宽站立，双下肢保持伸直，双手叉腰，腰部作前屈、后伸活动，反复6-8次，活动时应尽量放松腰肌。     2.左右侧屈: 双足分开与肩同宽站立，双上肢下垂伸直， 腰部作左侧屈， 左手顺左下肢外侧尽量往下，还原。然后以同样姿势作右侧屈，反复6-  8次。     3.左右回旋: 双足分开与肩同宽站立，双手叉腰，腰部作顺时针及逆时针方向旋转各1次， 然后由慢到快、由小到大地顺逆交替回旋6-8次。     4.五点支撑: 仰卧位， 双侧屈肘、屈膝， 以头、双足、双肘五点作支撑，双掌托腰用力把腰拱起，反复多次。     5.飞燕点水:  俯卧位， 双上肢靠身旁伸直，把头、肩并带动双上肢向后上方抬起；或双下肢直腿向后上抬高； 进而两个动作合并同时进行成飞燕状，反复多次。    (三)肩肘部练功法:     1.前伸后屈: 双足分开与肩同宽站立，双手握拳放在腰间，用力将一上肢向前上方伸直，用力收回，左右交替，反复多次。     2.内外运旋: 双足分开与肩同宽站立，双手握拳，肘关节屈曲，前臂旋后，利用前臂来回划半圆圈作肩关节内旋和外旋活动，两臂交替反复多次。     3.叉手托上: 双足分开与肩同宽站立，两手手指交叉，两肘伸直，掌心向前，健肢用力帮助患臂左右摆动，同时逐渐向上举起，以患处不太疼痛为度。亦可双手手指交叉于背后，掌心向上，健肢用力帮助患臂作左右或上下摆动，以患处不太疼痛为度。     4.手指爬墙: 双足分开与肩同宽站立，正面及侧身向墙壁，用患侧手指沿墙徐徐向上爬行，使上肢高举到最大限度，然后再沿墙归回原处，反复多次。     5.弓步云手: 双下肢前后分开，成弓步站立，用健手托扶患肢前臂使身体重心先后移，双上肢屈肘，前臂靠在胸前，再使身体重点移向前，同时把患肢前臂在同水平上作顺时针或逆时针方向弧形伸出，前后交替，反复多次。     6.肘部伸屈: 坐位，患肘放在桌面的枕头上，手握拳，用力徐徐屈肘、伸肘，反复多次。     7.手拉滑车: 安装滑车装置,患者在滑车下， 坐位或站立，两手持绳之两端，以健肢带动患肢，徐徐来回拉动绳子，反复多次。        (四)前臂腕手部练功法:     1.前臂旋转: 将上臂贴于胸侧、屈肘90度,手握棒，使前臂作旋前旋后活动，反复多次。     2.抓空握拳: 将五指用力张开，再用力抓紧握拳，反复多次。     3.背伸掌屈: 用力握拳，作腕背伸、掌屈活动反复多次。     4.手滚圆球: 手握两个圆球，手指活动，使圆球滚动或变换两球位置，反复多次。    (五)下肢练功法:     1.屈蹬腿: 仰卧，把下肢直腿徐徐举起，然后尽量屈髋屈膝背伸踝，再向前上方伸腿蹬出，反复多次。     2.股肌舒缩: 又称股四头肌舒缩活动。患者卧位，膝部伸直，作股四头肌收缩与放松练习，当股四头肌用力收缩时，髌骨向上提拉，股四头肌放松时，髌骨恢复原位，反复多次。     3.旋转摇膝: 两足并拢站立，两膝稍屈曲成半蹲状，两手分别放在膝上，膝关节作顺、逆时针方向旋转活动，由伸直到屈曲，又由屈曲到伸直，反复多次。     4.踝部伸屈: 卧位、坐位均可，足部背伸至最大限度，然后跖屈到最大限度，反复多次。     5.足踝旋转: 卧位、坐位均可,足按顺、逆时针方向旋转，互相交替，反复多次。     6.搓滚舒筋: 坐位，患足蹬踏圆棒，作前后滚动，使膝及踝关节作伸屈活动，反复多次。         7.蹬车活动: 坐在一特制的练功车上，用足练习踏车，使下肢肌肉及各个关节均得到锻炼，反复多次。