创伤急救

    急救医学将保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运称为现场急救的五项技术。     一、保持呼吸道通畅:     首先使伤员仰卧，解开伤员衣领和腰带等妨碍呼吸的约束物，及时地清除口鼻咽喉中的假牙、血块、粘痰、呕吐物和其它异物等，保持呼吸道的通畅。对呼吸道阻塞及有窒息危险的伤员，可插人口咽通气管或鼻咽通气管，或急行环甲膜切开插管、用粗针头穿刺环甲膜通气、气管内插管及气管切开插管。对呼吸骤停者，可行口对口或经口咽通气管或鼻咽通气管行口对口人工呼吸。对下颌骨折或昏迷伤员，有舌后坠阻塞呼吸道者，可将下颌提起或者托起下颌角、颈后仰等，同时将舌牵出，用别针或丝线穿过舌尖固定于衣服上，同时将伤员置于侧卧位。     二、止血     因创伤导致死亡的重要原因之一是出血，故对创伤出血，首先要进行准确有效地止血，然后再作其它急救处理。急救常用的止血方法有：     1.一般止血法: 比较小的创伤出血，用生理盐水冲洗局部后，覆盖无菌纱布，然后用绷带加压包扎。     2.指压止血法: 在出血的大血管的近心端，用手指或手掌把血管压在邻近的骨骼上，紧急时可隔着衣服压迫，使之止血。此方法仅适用于四肢及头面部的大出血急救，不宜长时间使用，也不便于伤员的搬运和转送，应及时更换其它有效的止血方法，或转送到医院进行治疗。常用的指压止血法有以下几种:    (1)头面部出血指压止血法:     ①颞浅动脉指压止血法: 在耳前一指处压迫颞浅动脉，可减少同侧头皮和额、颞部出血。     ②面动脉指压止血法: 在下颌骨咀嚼肌的前方,触到面动脉的搏动处，将面动脉压在下颌骨上，可止住同侧下半面部出血。     ③颈总动脉指压止血法: 在胸锁乳突肌内侧触到颈总动脉搏动处，将颈总动脉压向后方的颈椎横突上，可止住同侧头面部出血。但该处压迫止血的时间不宜过长，而且只能压迫一侧，不能双侧同时压迫，以免引起脑部缺血。     (2)肩部出血指压止血法: 在锁骨上窝向下向后触摸到锁骨下动脉搏动，将此动脉压在第一肋骨上,可止住同侧肩部和腋窝部出血。     (3)上肢出血指压止血法: 手、前臂、上臂中下段的动脉出血，在上臂肱二头肌内侧可触到肱动脉的搏动，用拇指或四指并拢将肱动脉压在肱骨上止血。     (4)下肢出血指压止血法: 足部、小腿、大腿动脉出血，在腹股沟的中点偏下方可触到股动脉搏动。用双手拇指或拳将股动脉压在股骨上止血。     3.加压包扎止血法: 适用于全身各部位的静脉和大多数的动脉出血。先用无菌或干净敷料覆盖伤口，外加消毒或干净纱布压垫，再用绷带或者三角巾进行加压包扎。 使用急救包止血时， 拆开急救包，将备用无菌敷料和纱布压垫覆盖伤口后直接加压包扎。加压包扎时，松紧要合适，既要止血，又不能阻断肢体的血循环。进行止血时，应先将肢体抬高，包扎范围超出伤口2-3横指， 使用绷带时要从肢体远端向近端包扎。包扎后如继续出血渗透敷料，可再加敷料包扎，直至有效地止血。     4.填塞止血法: 用无菌纱布 1-2层贴于伤口，再向内填塞纱块或纱布，或直接用消毒急救包、棉垫填塞伤口，外用绷带或三角巾加压包扎，松紧以达到止血为度。 3-4日后，待出血停止时，再更换填塞的纱块。     5.止血带止血法: 当四肢大血管出血用加压包扎法无效时采用。常用的止血带有橡皮管 (条) 与气压止血带两种，要严格地掌握使用方法和注意事项。止血带缚上时间太长将导致肢体疼痛，甚至引起肢体缺血性坏死而致残，严重者可能危及伤员生命。    (1)操作方法: 选择弹性好的橡皮管(条)或气压止血带，确定缚止血带的部位。上肢缚于上臂上1/3处，下肢缚于大腿中上1/3处，距离伤口上方10-15cm,前臂和小腿禁用止血带。在扎止血带部位先用1-2层软敷料或毛巾、衣服等垫好,上止血带时先将患肢抬高，尽量使静脉血回流。若用橡皮管止血，则用手握住橡皮管一端，拉长另一端缠绕肢体两圈，以不出血为度，在肢体外侧打结固定。用气压止血带，缚上后充气直至达到有效的止血。     (2)注意事项: 使用止血带，以出血停止、远端无血管搏动为度。要标明上止血带的时间，扎止血带的时间应越短越好。如需延长,应每隔1小时放松一次，等到肢体组织有新鲜血液渗出后，再重新扎上，若出血停止则不必重复使用。缚之前用无菌敷料压住伤口以免过多渗血，解除止血带之前，要作好清创的准备，以便迅速彻底地止血。对失血较多者应输液、输血，防止休克和酸中毒等并发症的发生。严重挤压伤和远端肢体严重缺血者，要忌用或慎用止血带。在抢救现场，若缺乏止血器材，可用三角巾、绷带和布条等代替止血带临时止血。     6.屈肢加垫止血法: 在腋窝或肘窝、腹股沟和胭窝处加纱布垫或棉垫，上臂内收靠近胸壁或屈肘屈髋、屈膝，用绷带或三角巾固定其于内收或屈曲位，即可止血。     其它方法还有用止血散 (云南白药、如意金刀散等)、止血粉、止血纱布和止血海绵，外加纱布或绷带包扎伤口止血等，均可根据具体情况选用。     三、包扎:     包扎可压迫止血，保护创面，减少污染，固定骨折断端的夹板和创面的敷料，减轻疼痛，有利于搬运和转送。包扎时动作要轻巧、迅速、准确，敷料要严密包住伤口，松紧适宜。包扎完毕应检查肢体远端血循环是否正常，若完全阻断，应予放松，重新包扎。对伤口表面的明显异物可以取掉，一般伤口可用消毒纱布或者清洁的毛巾、布类等覆盖创面，外用绷带或布条等包扎。对于开放性气胸应及时进行密封包扎，以阻断气体从伤口进出而改善呼吸。     对颅脑伤口应将周围头发剃除或尽量剪短，并用生理盐水冲洗局部，以无菌纱布包扎。伤口内表浅异物可去除，但对血凝块和大血管附近的骨折不要轻易移动，以免再次出血。     常用的包扎方法、器材有以下几种：      1.绷带包扎法  最普遍的一种伤口包扎法，其取材、携带和操作方便，方法容易掌握。    (1)环形包扎法: 环绕肢体数圈包扎，每圈需重叠，用于胸腹和四肢等处小伤口及固定敷料。        (2)螺旋形包扎法:  先环绕肢体三圈， 固定始端，再斜向上环绕，后圈压住前圈的 1/2-2/3。用于肢体周径变化不大的部位，如上臂和足部等。    (3)螺旋反折包扎法: 先环绕肢体数圈以固定始端。再斜旋向上环绕，每圈反折一次，压住前圈的1/2-2/3。此法用于肢体周径不等的部位,如小腿和前臂等。    (4)“8” 字环形包扎法: 先环绕肢体远端数圈以固定始端，再跨越关节一圈向上，一圈向下，每圈在中间和前圈交叉成 “8”字形，此法用于关节部位的包扎。     2.三角巾包扎法: 三角巾包扎应用灵活，包扎面积大，效果好，操作快，适用于头面胸腹四肢等全身各部位。使用时要求三角巾边要固定，角要拉紧，中心舒展，敷料贴体。     3.多头带包扎法: 此方法多用于头面部较小的创面和胸、腹部的包扎。操作时，先将多头带中心对准覆盖好敷料的伤口，然后将两边的各个头分别拉向对侧打结。     4.急救包包扎法: 此方法多用于头胸部开放性损伤。 使用时拆开急救包，将包中备有的无菌敷料和压垫对准伤口盖住，再按三角巾包扎法将带系好。     5.其它包扎法:    (1)体腔脏器膨出包扎法: 在急救现场若遇腹部开放性损伤，腹腔脏器膨出，不能将污染的脏器纳入腹腔内，先用无菌纱布覆盖，再用碗或口盅扣在膨出的脏器之上，或者用纱布、毛巾做成环状保护圈，再用三角巾或绷带包扎，避免继续脱出、干燥或受压等，同时避免运送途中因搬运伤员使伤口暴露增加感染或继发性损伤的机会。    (2)其它: 外露的骨折端等组织亦不应还纳，以免将污染物带人深层，应用消毒敷料或清洁布类进行严密的保护性包扎。在无包扎器材急救现场，可就地取材，用衣服、帽子、毛巾和书包等物进行包扎。     四、固定:     现场救护中，对怀疑有骨折、脱位、肢体挤压伤和严重软组织损伤患者必须作可靠的临时固定，其一是减轻患者伤处的疼痛，预防疼痛性休克的发生；同时限制骨折断端或脱肢体再移位等，避免产生新的损伤和并发症。     临时固定的范围应包括位于骨折处上下两个关节、脱位的关节和严重损伤的肢体；对开放性骨折按救护顺序先止血、包扎，后固定骨折断端。固定使用的器材常为木夹板、绷带、三角巾、棉垫等，在救护现场也可采用树枝、竹杆、木棍、纸板、雨伞、腰带、衣服、书卷等代替。固定时，固定物与肢体之间要加衬垫(棉垫、毛巾、布片等软物)，以防皮肤压伤；固定四肢时要露出指、趾端以便观察血液循环。固定后，如出现指(趾)苍白、青紫，肢体发凉、疼痛或麻木时，表明血液循环不良。要立即查明原因，比如为扎缚过紧，应放松缚带重新固定。     五、搬运与转送:     伤员经止血、包扎、固定等处理后，要将伤员尽快搬运和转送到救护站或医院进行治疗。其运送先后次序应是先转运危及生命者，然后转运开放性损伤和多发性骨折者，最后转运轻伤员。需要时应给予伤者镇痛药或抗感染药物，防治疼痛性休克和感染的发生，但颅脑损伤和未确诊的胸、腹部损伤患者不宜使用镇痛药物。     搬运的方式多种多样，上肢损伤者应鼓励自己行走，下肢损伤者固定后再搬运，一般轻伤员可以搀扶、抱扶和背负。如有昏迷或气胸的伤员，必须采用平卧式搬运法。搬运时两人或数人蹲在伤员同一侧，分别用双手托住伤员的头部、背部、腰部、臀部和腿部，动作协调一致地将伤员托起置于担架上。对疑有脊柱骨折的病人，在搬动时尽可能不变动原来的位置和减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤，并绝对禁止一人拖肩一人抬腿搬动病人或一人背送病人的错误做法。 正确的搬运应由3人采用平卧式搬运法，如人员不够时，可采用滚动式搬运法。搬运时两人在伤员同一侧保持伤员平直体位，轻轻将伤员推滚至木板上。如采用软担架则宜取俯卧位，以保持脊柱的平直，禁止弯腰。对颈椎损伤的病人，应由一人负责牵引头部，以保持头颈部与躯干长轴一致，搬运时应同其他三人协同动作，将病人搬上或     搬下担架。在担架上病人头颈部两侧应用砂袋或卷叠的衣服等物垫好固定，防止在搬运中发生头颈部旋转或弯曲活动。对骨盆骨折的病人，除应用多头带或绷带包扎骨盆部外，臀部两侧亦应用软垫或衣服等物垫好，并用布带将身体捆在担架上，以避免震动和减少疼痛。若在战场上需要隐蔽地搬运伤员，则采取侧身匍匐式搬运或用大衣、雨衣拖拉式搬运，到安全地带后再用担架运送。     运送时多采用帆布担架，这种担架使用方便，伤员躺在担架上舒适。一般以仰卧位放在救护车或直升飞机上运送，四肢不应靠在担架边缘，以免中途撞击引起疼痛而使病情加重。昏迷伤员应采用半卧位或俯卧位，保持呼吸道通畅，避免分泌物和舌根后坠堵住呼吸道。有假牙要取出，以免脱落时阻塞气管。骨折病人未作临时固定者应禁止运送。在无担架的情况下可用门板、长凳、布单、椅子、楼梯等代替。     运送时要力求平稳、舒适、迅速、不倾斜和少震动，搬动要轻柔。运送途中应携带必要的急救药品和氧气等，救护人员要密切观察伤员的神志、呼吸、瞳孔、脉搏、血压等变化。用担架时要让伤员头在后，以便于后面救护人员能随时观察伤员的情况。

    一、伤口:     创伤常造成伤口，从伤口的部位、大小深浅、是否与骨端或内脏相通可判断创伤的轻重程度。伤口一般分为创面、创缘、创腔和创底四个部分。根据伤口情况可判断损伤的性质，如创缘不整齐，多为钝器伤；边缘整齐，多为利器伤，创口小而深，多为锐器刺伤；创口周围有褐色的灼伤迹象，多属火器伤。伤口若出血急促，血色鲜红，呈搏动性喷射状，为动脉出血；若出血呈黯红色，流出缓慢为静脉出血。出血的多少与创伤部位、程度、深浅等有关。创伤轻微仅有毛细血管破裂出血，出血量较少。创伤严重，致较大动、静脉血管破损，可造成大出血，伤员会出现肤色苍白、四肢厥冷、心烦口渴、胸闷呕恶、脉数尿少等休克现象。     伤口疼痛，因神经干或神经末梢受到创伤刺激而引起。疼痛轻重与受伤部位、程度密切相关，神经末梢丰富处受伤后往往较痛。但在受伤瞬间，由于大脑皮层处于强烈兴奋状态，疼痛中枢被抑制，故在受伤初始常不感到疼痛，稍后疼痛逐渐明显。若正确处置，疼痛会逐渐减轻；处理不当或感染，则疼痛持续，甚者加剧。如有剧烈的胀裂痛，要考虑有厌氧菌感染的存在。     由于创伤剧烈疼痛，软组织痉挛，患者采取各种体态和姿势来保护其损伤处，以至正常运动受到限制，骨折和脱位的功能受限更加明显。         二、清创术:     清创术就是清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，使污染伤口转变成为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。伤后6-8 小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合，但战伤及火器伤除外。伤后8-24小时(或超过24小时)的伤口,如果尚未感染，配合抗生素的有效使用，仍可清创，是否缝合或延期缝合应根据伤口情况而定。伤口是否缝合、顺利愈合、感染或感染后能否顺利痊愈取决于下列条件：一是取决于受伤环境是否干净、侵入细菌多少和毒力大小、有无异物和异物的多少及性质、坏死组织的多少与死腔大小、损伤处的血循环好坏、伤口组织是否新鲜和机体抵抗力的强弱等；二是取决于治疗是否及时正确、清创是否彻底和术后处理是否得当。     如就诊时伤口已感染，不能清创或不能彻底清创者，应给予敞开伤口，清除坏死组织、血块和异物，冲洗和切开引流，更换敷料，等待延期缝合或植皮。气性坏疽和某些颅骨开放骨折除外。     清创术的步骤和内容如下:     1.准备: 在麻醉下进行伤口的清洗和消毒。四肢损伤可用神经阻滞麻醉或局麻，颅脑损伤、开放性气胸或者多部位损伤者应用全麻。麻醉后先用无菌纱布覆盖伤口， 剃去伤口周围的毛发， 清洗污物，刷洗伤口周围皮肤三次。除去纱布，反复冲洗伤口，尽量清除伤口内异物和细菌，对较大、较深或污染严重的伤口，应用双氧水泡洗，再用生理盐水冲洗5-10分钟。深藏的弹片可留待以后处理，一般不会影响伤口的愈合。擦干皮肤后，严格消毒伤口周围皮肤，尽量减少或控制感染。消毒完毕，铺无菌巾。     2.清创: 清创时，如无大出血则不宜使用止血带，以免健康组织缺血，同时增加识别坏死组织与健康组织的难度及伤口感染的机会。    (1)充分显露创腔: 是清创能否彻底关键之一。这也是引流、减压、消肿、改善血循环、减少组织继发性坏死的必要措施。主要方法有扩大创腔出入口、典型手术切口及辅助性切口，切口要大到能充分显露创底，切开筋膜要使肢体骨筋膜间隔区得到充分减压。    (2)彻底止血: 活动性出血要止住，但各部位的主要血管尽量不结扎。对四肢主要血管的损伤，有条件时应尽量修复或吻合；除脾脏破裂多采用切除外，肝、肾损伤等尽量采用缝合止血，迫不得已时才切除部分肝脏和肾脏。    (3)彻底切除坏死组织: 清除或切除创腔内的血凝块、异物和碎裂坏死组织，粉碎性骨折中与骨膜相连的骨片不应切除，防止骨缺损。对脑、脊髓等重要的器官组织要特别珍惜， 不能随便切除， 神经、血管和肌腱应尽量少切除。如伤口的边缘不整齐，可切除伤口内缘1-2mm,颜面、手指、关节附近和会阴区等部位的皮肤要尽量保留。    (4)充分冲洗和引流:清创后用 3％双氧水、1:1000新洁尔灭或无菌生理盐水反复冲洗，进一步清除微小碎片及表面污染。冲洗后根据需要，另行切口放置引流条(管)，伤口内尽量不要放置引流条(管)，尤其是关节腔内不宜置放引流条(管)，避免发生关节僵硬。     3.修复创口: 尽量保护和修复重要的神经血管等组织器官， 恢复其正常的解剖关系。 神经、血管、肌肉、肌腱和皮肤等组织要逐层对应吻合，不可错乱吻合，避免愈合后出现或加重功能障碍；神经和肌腱因缺损不能一期吻合者，应该原位固定覆盖，不可裸露，留待以后修复。     清创彻底完善和胸腹部伤口，应一期缝合。关节附近、头面颈部、外生殖器、阴囊与手部的伤口因属功能部位( 且头面、外生殖器、阴囊血循环丰富)， 尽量一期缝合，必要时可放置皮下引流，以免疤痕挛缩，影响功能。伤口大而深、边缘不整齐和组织损伤严重及可能继发感染者，应延期缝合。肢体深筋膜可以不缝合，术后如发生软组织肿胀则有减压作用，防止血液循环障碍。缝合时不能留有死腔， 否则易积液感染等； 缝合要保持一定的张力，但张力过大易致该部组织缺血坏死。     三、术后处理，     1.适当固定: 骨折、关节损伤、血管和软组织严重损伤等修复后都应适当外固定，可以减轻疼痛、防治休克和预防感染。一般情况下，火器伤骨折初期不宜进行内固定。为方便更换敷料，外固定器械可选用石膏托板、石膏夹板、开窗石膏管型或钢丝夹板等。有重叠移位、成角畸形和粉碎性骨折者，可行皮肤或骨牵引，牵引重量以仅能矫正移位和成角畸形即可。     2.适当抬高患肢和更换敷料: 抬高患肢与心脏位于同一水平线上，有利消肿，又不会导致组织缺血。换药时，要按常规无菌操作。未感染伤口，不必过多更换敷料；伤口若发生感染，应及时打开敷料检查，伤口小而感染轻，可用五味消毒饮或黄连煎水冲洗或湿敷，也可用生理盐水或O．2％呋喃西林液等湿敷；感染重脓液多者，应拆除伤口缝线充分引流，用黄连解毒汤加白芥子和王不留行等煎水浸泡伤口或冲洗，清除坏死组织，争取二期缝合或植皮修复。     3.密切观察患肢远端血循环和神经功能: 防止筋膜间隔区综合征的发生，一旦出现，及时解开敷料，对症处理，必要时拆除缝线或重新切开，彻底减压，延期缝合。     4.正确使用抗生素: 早期使用破伤风抗毒素，预防破伤风的发生；根据伤口是否被污染、污染程度、清创情况和机体抵抗力的强弱决定抗生素的种类、是否联合用药、用药剂量和给药途径( 局部和全身)， 必要时根据脓液的细菌培养和药物敏感试验选用抗生素。用药时间：一期缝合者7-10天，其它持续到二期处理之后。     5.术后感染的处理: 一方面根据伤口感染程度和全身情况进行抗菌治疗，防治感染性休克；另一方面要按照感染伤口拆开缝线，充分引流、冲洗和换药，争取二期缝合或植皮修复伤口。     四、内治:     通过药物治疗，调和脏腑阴阳，使气血流畅，纠正因受伤和／或感染而引起的局部器官乃至全身组织的生理紊乱，积极治疗原发病、并发症与继发症，促进创伤的痊愈。     1.预防伤口感染: 用五味消毒饮合黄连解毒汤加减，以清热解毒， 化瘀通络。 或适当使用抗生素，防治感染。     2.伤口瘀肿疼痛: 用复元活血汤或活血止痛汤等加减，以活血化瘀，消肿止痛。     3.伤口感染: 按痈和附骨疽分三期“消、托、补”。可配合使用抗生素抗感染。     4.防治休克、并发症和继发症: 根据患者具体情况，辨证施治。可输液防治休克。

    四肢血管损伤无论平时或战时都较多见，常与四肢骨折脱位和神经损伤同时发生，血管穿刺和插管造影等检查及外科手术都有可能损伤血管。血管损伤中动脉损伤多于静脉，亦可见伴行的动静脉合并损伤和静脉的单独损伤。四肢血管损伤常导致致命的大出血和肢体缺血性坏死。过去，四肢血管的损伤常用结扎止血法以挽救生命，截肢率高达50％以上。近30多年来，随着血管外科技术的发展、休克和多发性损伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显地下降。血管损伤紧急处理原则：抢救生命和保存肢体。因这类伤员不宜长途转运，故要求临诊医生能够正确及时地处理。为此骨科医生必须熟悉四肢血管分布，掌握周围血管损伤的类型和病理生理、诊治方法、紧急处理技术和各种并发症及继发症的处理原则。     病因病机: 直接暴力和间接暴力均可导致血管开放性与闭合性损伤，但开放性损伤明显多于闭合性损伤；动脉损伤多于静脉损伤。国内直接暴力所致血管锐性损伤与钝性损伤之比为7.3：2.7，锐性和钝性损伤的区别在于，前者为开放性，多不合并邻近组织器官的破坏；后者为闭合性，常伴有邻近组织器官的破坏。间接暴力所致损伤中，要注意胸部降主动脉和腹部肠系膜动脉的疾驰减速伤，若救治不及时，常可导致伤员失血性休克和死亡。根据损伤原因和机理，血管损伤常见病理类型有：血管壁不完全和完全断裂，血管痉挛，血管内膜损伤，血管受压，创伤性动脉瘤和动静脉瘘     1.血管断裂:     (1)完全断裂: 四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血性坏死。因血管壁平滑肌和弹力组织的作用，血管裂口收缩促使血栓形成，同时因为大出血或休克使血压下降，血栓较易形成，而闭塞管腔，从而可减少出血或使出血自行停止。肢体缺血的程度取决于损伤的部位、范围、性质和程度，同时与侧支循环的建立有关。    (2)部分断裂: 可有纵形、横形或斜形的部分断裂，动脉收缩使裂口拉开扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更多。部分出血可暂时性停止，但要警惕再次发生大出血；部分可形成创伤性动脉瘤或动静脉瘘。     2.血管痉挛: 多发生于动脉，可表现为节段性或弥漫性痉挛。系血管因拉伤或受骨折端、异物 (如弹头、弹片等)的压迫、寒冷或手术的刺激而引起的一种防御性表现。此时，血管呈细条索状，血流受阻，甚则闭塞。 通常情况下痉挛可在1-2小时后缓解，部分可持续24小时以上，长时间血管痉挛常导致血栓形成，血流中断，可造成肢体远端缺血甚至肢体坏死。     3.血管内膜损伤: 血管内膜挫裂伤或内膜与中层断裂，由于损伤刺激或内膜组织卷曲而引起血管痉挛或血栓形成。还可因血管壁变薄而发生创伤性动脉瘤，动脉内血栓脱落堵塞末梢血管。     4.血管受压: 因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血带止血等引起。动脉严重受压可使血流完全中断，血管壁也因此受伤，引起血栓形成而导致肢体远端缺血性坏死。     5.创伤性动脉瘤和动静脉瘘: 当动脉部分断裂加之出口狭小时，出血被局部组织张力所限而形成搏动性血肿，6-8周后血肿机化形成包囊,囊壁内面为新生血管内膜覆盖， 成为假性动脉瘤， 可压迫周围组织使远端血供减少。伴行动静脉同时部分损伤，动脉血直接流向静脉而形成动静脉瘘。     诊查要点:     1.临床表现:    (1)有明显的外伤史: 如骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时，均应考虑是否合并血管损伤。    (2)出血、血肿、低血压和休克: 肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如位置深，可见大量鲜血涌出。闭合性的主要动脉损伤，损伤部位肢体因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛性皮下瘀血。     闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可因内出血而形成搏动性血肿。如受伤部位有交通性血肿，可以在该处听到收缩期杂音和触到震颤。如有动静脉瘘，可听到血流来回的连续性杂音。出血较多者因血容量减少，可出现低血压和休克，约40％血管损伤的患者并发失血性休克。      (3)肢体远端血供障碍: 主要动脉损伤、栓塞或受压，肢体远端可出现血供障碍，应注意与健侧肢体对比。     ①患肢远端动脉搏动减弱或消失。     ②远端皮肤因缺血或血供不足表现为苍白，皮温下降。     ③毛细血管充盈时间延长。     ④远端肢体疼痛，疼痛是神经缺血早期反应，约缺血30分钟后出现。     ⑤感觉障碍，随着缺血时间延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。感觉障碍多呈手套或袜套状，而与神经损伤所致感觉障碍和神经纤维分布相一致情况不同，应注意鉴别。     ⑥运动障碍，肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长，肌力下降以至完全消失。     ⑦远端无活跃性充血，指(趾)尖用粗针刺一小创口，无出血或仅少量出血随即中止者，均为血供中断的表现。     静脉回流障碍主要表现在 12-24小时内出现肢体严重水肿，皮肤发绀和温度下降。      2.检查:    (1) X线检查: 了解有无导致血管损伤的骨折、脱位或异物等。    (2)动脉造影术: 血管损伤根据外伤史和细致检查，一般可明确损伤的部位和类型等。当诊断和定位困难时，可作动脉造影。动脉造影可显示动脉多处伤、 晚期动脉伤、 创伤性动脉瘤或者动静脉瘘等。但动脉造影可引起严重的并发症，应该谨慎进行。通过造影可了解血管有无断裂、狭窄、缺损或造影剂溢出等损伤的表现。    (3)其它: 多普勒(Doppler) 血流检测仪、彩色多普勒血流图像 (color flow Dopplerimaging)、双功能超声扫描( dupleX Doppler scanning)和超声波血流探测器等方法，对血管损伤的诊断有一定帮助。         治疗: 四肢血管损伤发生后，首先应及时诊断与止血，抗休克，挽救患者生命；其次是作好伤口的早期清创，正确修复损伤的血管，尽早恢复肢体血供，保全肢体， 降低致残率；同时， 认真处理好骨关节和神经等并发性损伤，密切观察和防治感染、继发性出血和血栓形成等继发症，最大限度地恢复肢体功能。血管损伤中动脉的损伤是其主要矛盾，必须修复，大静脉要尽量修复。     1.急救止血:    (1)常用止血法: 四肢血管损伤大多可用加压包扎法止血，止血效果良好。紧急情况下，无消毒敷料和设备时，可用指压法。使用止血带止血要注意记录时间，防止并发症。    (2)血管钳止血法和血管结扎法: 在医院检查创伤时，如有明显的动脉出血，可用血管钳夹住出血的动脉，送手术室进一步处理，但要防止钳伤血管邻近的神经和正常血管。对无修复条件而需长途运送者，经初步清创后，结扎血管断端，疏松缝合皮肤，不用止血带，立即转运。     2.休克和多发性损伤的处理: 四肢血管损伤因严重出血常伴有低血压与休克而威胁着伤员生命，故应首先止血和输血输液，补充血容量与抗休克，纠正脱水和电解质的紊乱。同时迅速处理危及生命的内脏伤和多发性损伤。      3.血管痉挛的处理: 预防为主，如用温热盐水湿纱布覆盖创面，减少创伤、寒冷、香烟、干燥和暴露的刺激，及时地解除骨折断端与异物压迫等。无伤口而疑有动脉痉挛者，可试用普鲁卡因阻滞交感神经，也可口服或肌注盐酸罂粟碱。经上述处理仍无效者，应及早探查动脉。     手术探查或开放性损伤血管已显露时，发现一段动脉或动脉吻合后痉挛，常用有效的方法是向痉挛段血管内注入等渗生理盐水扩张血管。如血管栓塞且有血管痉挛，需切除损伤段血管作端端吻合，如有缺损则行自体静脉移植修复。     4.清创与探查术: 对于开放性血管损伤，创口清创后再进行损伤血管的清创、探查和修复。及时彻底的清创是防治感染与成功修复血管的基础及重要环节，应争取在6-8小时内尽快清创。     探查术的指征是:     ①肢体远端动脉搏动消失，皮温下降，皮肤苍白或发绀，感觉麻木、肌肉瘫痪、屈曲挛缩、伤口剧痛。     ②伤肢进行性肿胀，伴有血循环障碍。     ③伤口反复出血，骨折已整复，但缺血症状仍未消除者。     5.手术治疗: 血管损伤一般都需要在 4-6小时内手术治疗，否则易发生血栓蔓延、缺血区域扩大和远端肢体严重缺血或坏死。手术方法有血管结扎术、端端吻合术、端侧吻合术、侧面修补术和移植修补术等。       (1)手术治疗原则:     ①血管损伤，如伤口曾有搏动性出血与血肿、内出血伴休克、交通性血肿和患肢远端有缺血性表现等诊断明确者应立即手术。不明确者可限时动态观察，必要时早期手术探查，以确定诊断和治疗方法。②对于血肿或创伤性动脉瘤术前应钳夹血管远近断端，防止术中大出血。     ③应修复所有大的或主要的血管，根据动脉的重要程度可将其分为三类。第1类动脉,结扎后必将引起严重并发症的血管，如主动脉、颈总动脉、肾动脉、髂总动脉、股动脉和胭动脉等,一定要修复。第2类动脉，结扎后可能产生严重后果的动脉，应力争修复而不能轻易结扎，如锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉及大部分腹腔内的动脉等。第3类动脉,除上述以外的动脉， 如单纯的尺或桡动脉、 胫前或者胫后动脉、腓动脉、颈外动脉和髂内动脉等，因条件所限可结扎。     ④大静脉的损伤如股静脉和胭静脉，宜修复；尤其有严重软组织损伤和浅静脉损伤者，应同时修复动静脉，避免因血液回流不足，肢体肿胀，血肿形成，肌肉缺血而致肢体坏死。     ⑤创伤性动脉瘤与动静脉瘘切除后，行血管移植修复。     ⑥同时妥善处理血管周围的组织损伤，如骨折肌腱和神经断裂等。     ⑦防治伤肢筋膜间隔区综合征，根据需要可早期行筋膜间隔区切开减压。    (2)血管结扎术的适应症和方法：     ①广泛而严重的肢体损伤， 血管无法修复者， 宜结扎血管后截肢；     ②全身有多处重要脏器损伤，病情危重并无法承受血管修复术者宜结扎血管。     ③无输血血源或血管修复条件者，迅速清创和结扎血管，转送到有条件的医院修复。     ④尺、桡动脉或胫前胫后动脉等次要动脉之一断裂，另一支动脉完好并能代偿者，先试行钳夹损伤血管，如果无远端血供障碍再行结扎术。     ⑤结扎大动脉和较大动脉时需要贯穿血管壁行双重结扎法，必要时缝合血管断端，伤口有感染者应在正常组织处另行切口结扎血管，防止滑脱引起大出血。    (3)血管部分损伤修复术: 适用于血管被锐器整齐切割不超过血管周径1／2，无需清创者。不适用于火器伤与需要清创的锐器伤或挫伤。先用无创血管夹分别将受损血管两端夹住， 再用肝素溶液(每1OOml生理盐水加肝素1Omg)冲洗血管腔，去除血凝块，切除少许不整齐边缘,根据管径大小选用3-O至7-O 的聚丙烯单丝缝线和缝针作纵行或横行连续缝合，尽量不要缩小管径。        (4)血管裂口修复术: 适用于伤口比较整齐清洁的锐器伤。如裂口较小，可用5-O或7-O的聚丙烯单丝缝线和缝针，间断或连续缝合裂口，缝合口应与血管长轴垂直。如裂口较大，直接缝合将导致管腔狭窄者，可取伤口附近自体小静脉一段，纵向切开制成片状，缝补在裂口上。    (5)血管端端吻合术: 重要血管断裂，有条件的应努力行端端吻合，要求吻合处无张力。如血管缺损2cm左右,游离血管上下各一段即可。如长度仍不足，可屈曲关节克服不足和消除张力。吻合方法是用无创动脉夹夹住血管两断端，切除血管两端溶液冲洗断端血管腔去除血栓。为防止血栓形成，术中应不停地冲洗血管腔，同时保持血管组织湿润度。    (6)血管移植术: 如缺损过大不能端端吻合者或估计端端吻合时张力过大者，即用自身静脉或人造血管行移植术，取用静脉血管的长度应较缺损处长1cm， 不能选用伤侧静脉，避免影响伤侧静脉地回流。     6.血管损伤的术后处理: 术后最常发生的主要问题有血容量不足、急性肾功能衰竭、伤肢血循环障碍、伤口感染和继发性出血等。    (1)密切观察患者全身情况: 包括温度、呼吸、脉搏、血压、神志和血尿常规检查，尤其有合并损伤者更应密切注意，发现异常情况，及时地对症处理。积极地防治急性肾功能衰竭，纠正水电解质紊乱，补充血容量。    (2)固定: 用石膏托或管形石膏固定患肢关节于半屈曲位4-5周,务必使吻合处无张力。以后逐渐伸直关节，但不可操之过急，避免缝线裂开引起大出血或创伤性动脉瘤等。    (3)体位: 保持伤肢与心脏处于同一水平面，不可过高或过低。如静脉回流不畅，可稍抬高。    (4)密切注意伤肢血循环: 术后24小时内密切观察患肢脉搏、皮肤温度、颜色、感觉、肌肉活动和毛细血管充盈时间等是否正常，每小时记录 1次。如患肢远端皮肤苍白、皮温骤降、脉搏减弱或消失而肿胀不明显，多为动脉栓塞或局部血肿压迫，应立即行手术探查。如患肢肿胀与紫绀明显，血液回流不良，抬高患肢而不能改善者，多为静脉栓塞，手术探查，处理同上。若患肢软组织广泛挫伤，静脉与淋巴回流受阻，患肢肿胀严重，应即行患肢两侧深筋膜纵向切开减压术，改善患肢血供。若上述循环危象处理及时得当，血管修复术常获成功；若处理不及时得当可致血管修复失败。    (5)预防感染: 血管损伤修复术后感染率一般为 5％。感染可引起血管栓塞导致血管修复失败，还可引起继发性大出血而危及伤者生命，故应积极防治。具体方法是正确使用抗生素，认真处理伤口，保持引流通畅。    (6)继发性大出血: 是一种严重并发症。出血原因可能是止血不良、感染、吻合处血管破裂、被修复血管裸露而受引流物压迫坏死、动脉损伤漏诊和使用抗凝药物不当等。 出血时间多在术后1-2周左右，发生出血后应立即清除血肿，止血，次要动脉宜结扎，重要动脉应争取修复。伤口感染严重或肌肉广泛坏死者截肢。因此，血管损伤术后患者床旁应常备止血器具和敷料等。    (7)抗凝药物的使用: 术后每天静脉输入低分子右旋糖酐500ml，连续使用3-5天，降低血液的粘稠度。3-5天后,根据情况再酌情使用抗凝药。血管修复成功主要取决于认真、细致地操作和处理正确，不宜术后立即使用全身抗凝剂，以免增加出血的危险。    (8)中医治疗: 根据临床表现进行处理。     ①寒滞经脉: 表现为四肢怕冷，发凉，疼痛，麻木，遇冷后症状加重，遇暖减轻。肤色苍白，舌淡紫，苔薄白，脉沉紧或涩。治以温经散寒，化瘀通络，用当归四逆汤合桃红四物汤加减。     ②瘀阻经脉: 肢体肿胀刺痛，局部瘀血瘀斑和压痛明显，舌质青紫，脉弦紧涩。治以活血化瘀，通络止痛，用桃红四物汤合圣愈汤加减。     ③经脉瘀热: 肢体灼热，疼痛，肤色紫红，舌紫暗，有瘀斑，舌尖或红，苔薄黄，脉弦紧或濡。治以清热化瘀，用四妙勇安汤合桃红四物汤加减。     ④湿阻经脉: 肢体水肿、胀痛，抬高肢体症状可以减轻，舌淡紫，舌体胖大，苔白腻或腻，脉沉紧或濡。治以益气活血，利湿通络，用济生肾气丸或五苓散加减。     ⑤其它: 伤口感染,按痈和附骨疽分三期“消、托、补”；继发性大出血，须辩证施治，或益气止血，或清热化淤止血等等。

    周围神经系统是12对脑神经和31对脊神经的总称，它们把全身各部分组织器官与中枢神经系统联系起来，保证各种生理活动的正常进行。本节所讨论的主要是脊神经的损伤与治疗，造成周围神经损伤最主要的原因有四肢开放性损伤、骨折和暴力牵拉等。     周围神经损伤较常见，好发于尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经等。上肢神经损伤多于下肢，约占四肢神经损伤的60％-70％,常合并骨、关节、血管和肌肉肌腱等损伤。     周围神经损伤早期处理恰当，大多可获得较好效果，神经的晚期修复也能获得一定疗效。     周围神经损伤属中医“痿证”范畴，可归于“肉痿”类，又名“肢瘫”，多因外伤引起。     唐代的蔺道人《仙授理伤续断秘方·乌丸子》载：“打扑伤损，骨碎筋断，瘀血不散，……。筋痿乏力，左瘫右痪，手足缓弱。”指出了四肢瘫痪与损伤的关系。     周围神经纤维由神经元胞体发出。运动和感觉神经纤维均为有髓纤维，外有一层神经内膜。许多神经纤维组成一神经束，外有神经束膜。许多神经束集合成一支周围神经，外有神经外膜。自主神经的节后神经纤维随感觉支走行，故与感觉神经分布相同。     神经的血供较丰富，对缺血耐受力比肌肉强。因神经的血供经邻近组织通过神经系带到神经，故广泛游离神经系带时可导致该神经缺血。神经缺血后，神经束间形成瘢痕，使神经发生功能障碍。         病因病机:         1.周围神经损伤原因及分类:        (1)原因: 一般多见于开放性与闭合性损伤，战时多为火器伤。     开放性损伤常见的原因有：①锐器伤：如玻璃与刀等利器切割伤，多见于手、腕或肘部等，损伤多为尺神经、正中神经和指神经等。②撕裂伤：由牵拉造成的局部神经边缘不整齐的断裂，或一段神经的缺损。③火器伤：如子弹或弹片伤等，多合并开放性骨折、肌肉肌腱与血管损伤。         闭合性损伤常见原因有：①牵拉伤：如肩肘髋关节脱位与长骨骨折引起的神经被过度牵拉所致损伤。②神经挫伤：钝性暴力打击所致，但神经纤维及其鞘膜多较完整，可自行恢复。③挤压伤：多为外固定器械、骨折断端与脱位的关节头压迫神经所致，损伤常常发生于正中神经、尺神经和腓总神经等。④神经断裂：多见于锐利的骨折断端切割造成的神经断裂，如肱骨中、下段骨折和肱骨髁上骨折造成的桡神经或正中神经损伤。     (2)分类: ①神经断裂： 多见于开放性损伤造成的完全性与不完全性断裂，前者表现为感觉与运动功能完全性丧失并发肌肉神经营养不良性改变，后者为不完全性丧失。②轴索断裂：轴索断裂而鞘膜完好，但神经功能丧失，多见于挤压或者牵拉损伤。当致伤因素解除后，受伤神经多在数月内完全恢复功能。③神经失用症：神经轴索和鞘膜完整，但神经传导功能障碍，可持续几小时至几月，多因神经受压或外伤引起，一般可自行恢复。但如压迫过久，可造成永久性障碍。④神经刺激：四肢神经因不全性损伤所致烧灼样神经痛、肢体血管舒缩功能紊乱与肌肉神经营养不良性改变等，多见于正中神经和胫神经。     2.周围神经损伤的病理过程: 周围神经断裂后失去传导冲动的功能。如神经元细胞损伤坏死后不能再生，而神经纤维在一定的条件下是可以再生。     周围神经断裂后远端的神经轴索和髓鞘坏死碎裂,约2-8周被雪旺细胞消化及被吞噬细胞吞噬退行性变(Waller变性)，雪旺细胞随之空虚塌陷；近端神经轴索和髓鞘只有一小段发生退变。以后雪旺细胞增生复原。神经修复术之后一段时间，近端神经轴索才开始以每日 1-2mm的速度经雪旺管向远端长人，再生的神经纤维数由少到多，由细到粗，有髓鞘的再生髓鞘，无髓鞘的不再生髓鞘。神经如未修复，近端再生的神经纤维在断裂处与雪旺细胞及结缔组织形成假性神经瘤。     周围神经损伤后，所支配的肌肉瘫痪，肌细胞逐渐萎缩，细胞间纤维细胞增生，运动终板变形，最后消失；其感觉神经分布区的各种感觉丧失，肌肉可出现营养不良性退变。如能及时吻合断离的神经，效果较好，但一般不能完全恢复其功能。混合神经吻合效果较单纯运动或感觉神经为差，神经缺损可行移植术，但效果远不如吻合。     诊查要点:     1.外伤史: 了解损伤时间、原因和现场情况，判断损伤的性质等。     2.局部检查: 根据损伤类型、部位和伤口的位置，可判断某一支或某一组神经损伤。伤口已愈合的病例，注意检查瘢痕硬度及其下面组织粘连的情况； 有骨折者根据骨痂的情况， 判断神经是否受压；触诊还可扪到神经瘤或已纤维化的神经。     3.神经损伤的症状体征:    (1)畸形: 由于神经损伤，肌肉瘫痪而致，多发生在伤后数周或更长一段时间内。如桡神经损伤后出现的腕下垂，尺神经损伤后出现的爪形指，正中神经损伤后出现的“猿手”畸形，腓总神经损伤后出现的足下垂等。    (2)感觉障碍: 周围神经损伤后它所支配的皮肤区发生感觉障碍，检查感觉减退或消失的范围可判断是何神经损伤。临床要注意检查痛觉、触觉、温觉和两点分辨能力的变化；其次，由于各感觉神经分布区的边界有互相重叠现象，因此受伤后短时间内感觉障碍仅表现为感觉区域的略缩小，这是附近神经的替代作用，而非损伤神经的再生现象。故要注意检查各部分神经自主支配区的感觉变化，以便于为神经损伤定位。深感觉为肌肉和骨关节感觉，可检查手指或足趾的位置觉和用音叉检查骨突出部的震颤感。    (3)运动障碍: 神经损伤后所支配的肌肉瘫痪，通过检查肌肉瘫痪的程度可判断神经损伤的程度。定期反复检查，可以了解神经再生、肢体功能恢复和预后情况等，进而调整治疗方案。 用6级法来检查肌力，可了解运动障碍的程度。肌力检查要注意每块肌肉主动收缩情况，还要注意区分是否为协同肌的代偿作用，故检查肌肉功能时不能单纯以关节活动为依据。例如肱二头肌麻痹时，可用肱肌、肱桡肌、旋前圆肌和桡侧腕屈肌来屈肘；屈腕肌麻痹时，可用屈指肌和掌长肌来屈腕。    (4)腱反射的变化: 神经受伤后，有关肌腱的反射即消失。如坐骨神经损伤后跟腱反射消失，上臂肌皮神经受伤后，肱二头肌腱反射消失。    (5)植物神经功能障碍: 周围神经损伤后所支配的皮肤出现营养障碍，比如无汗、干燥、灼热和发红等，晚期皮肤发凉，失去皱纹，变得平滑、少汗、干燥，毛发过多和指甲变形。     可作出汗试验以判断交感神经是否损伤。方法是在伤肢上先涂以2％碘溶液,干后涂抹一层淀粉；然后用电灯烤，同时嘱患者饮热开水并适当运动，以使其出汗。出汗区表面转变为蓝色，无汗区表面不变色，结果表明无汗区有交感神经损伤。    (6)神经本身的变化: 沿神经纤维走行区触诊和叩诊可了解神经本身的变化。神经不全损伤时，触诊可引起神经全段疼痛。叩击损伤神经的远端，引起该神经支配区针刺样麻痛，则表明该神经开始再生(Tinel征),是神经轴索再生的证据。临床上常以此推测神经再生的情况， Tinel．征若停滞不前，说明神经纤维生长受阻；若远端反应敏感且越来越明显，表示神经生长良好。     4.电生理检查:    (1)肌电图检查: 肌肉收缩可引起肌肉电位的改变。神经断裂后,主动收缩肌肉动作电位消失，2-4周后出现去神经纤颤电位。神经再生后，去神经纤颤电位消失，而表现为主动运动电位。    (2)诱发电位检查：目前临床上常用的检查项目有感觉神经动作电位(SNAP)、肌肉动作电位 (MAP)和体感诱发电位(SEP)等,其临床意义主要为神经损伤的诊断、评估神经再生和预后情况及指导神经损伤的治疗。     治疗: 周围神经损伤常常合并于肢体损伤或继发于其后，临证时可根据肢体和神经损伤的具体情况采用手术或非手术疗法。肢体闭合性损伤合并的神经损伤，其中80％左右属于神经失用症或轴索断裂，常无需手术治疗，多能自行恢复余下20％属于神经断裂需手术治疗。 开放性损伤合并神经断裂，根据伤口情况，行一期神经修复或二期修复。     1.非手术疗法: 其目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎缩和关节僵硬等。    (1)妥善保护患肢：避免冻伤、烫伤与压伤等。    (2)复位，解除骨折断端和关节头的压迫：凡因骨折脱位导致神经损伤，首先应整复骨折与脱位并加以固定，解除骨折断端和关节头对神经压迫。未断裂的神经，有望在1-3个月后恢复其功能;如神经断裂或嵌入骨折断端或关节面之间，则应尽早手术探查处理。    (3)外固定：骨折脱位整复后需要外固定; 神经损伤合并肢体一侧肌肉瘫痪，为避免拮抗肌将关节牵拉到畸形位引起的关节僵直，需用夹板与石膏等将患肢固定于功能位；神经损伤合并肢体全部肌肉瘫痪，为防治肢体重力导致的关节脱位，同样需用外固定将患肢固定于功能位，为日后肢体功能的全部恢复奠定良好的基础。如桡神经损伤引起的腕下垂，可用掌侧板固定患腕于背伸位等。    (4)手法治疗和功能锻炼: 有针对性地进行手法治疗和功能锻炼，保持肌张力，防治肌肉萎缩、肌纤维化、关节僵硬、关节萎缩及关节畸形等。手法由肢体近端到远端，反复捏揉 数遍,强度以肌肉感觉酸胀为宜，可涂搽活血酒；瘫痪较重者用弹筋法和穴位推拿的方法。上肢取肩井、肩髑、曲池、尺泽、手三里、内关和合谷等穴，下肢则取环跳、承扶、殷门、 血海、足三里、阳陵泉、 阴陵泉、承山、三阴交、解溪和丘墟等，强刺激以得气为度。最后，在患肢上来回揉滚1-2遍结束。     功能锻炼着重练习患肢各关节各方向的运动，待肌力逐步恢复，可训练抗阻力活动。    (5)药物治疗: 损伤致气滞血瘀，经络不通，筋脉失养。症见肢体瘫痪，张力减弱，感觉迟钝或消失，皮肤苍白湿冷，汗毛脱落，指甲脆裂，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治宜活血化瘀，益气通络，用补阳还五汤加减，后期在此基础上重用补肝肾强筋骨之药，外用骨科外洗一方熏洗。    (6)针灸治疗: 损伤中后期多用。根据证候循经取穴配以督脉相应穴位或沿神经干取穴，或兼取两者之长， 用强刺激手法或者电针。 ①正中神经损伤：取手厥阴心包经穴，如天泉、曲泽、郄门、间使、内关、大陵、劳宫和中冲等。②桡神经损伤：取手太阴肺经穴，如中府、侠白、尺泽、列缺、鱼际和少商等。③尺神经损伤：取足少阳胆经的穴和足阳明胃经的穴，如阳陵泉、外丘、光明、悬钟、丘墟、足窍阴、足三里、丰隆、上巨虚、下巨虚、解溪、冲阳和内庭等。④胫神经损伤：取足太阳膀胱经穴和足太阴脾经穴，如委中、合阳、承筋、承山、阴陵泉、地机、三阴交、商丘、公孙、太白和隐白等。     2.手术疗法: 神经损伤修复的时机原则上愈早愈好，一期修复最好在6-8小时内进行， 恢复效果好。二期手术时间最好在伤后1-3个月内进行，6个月内也能获得较好效果，之后则越来越差。正中神经和尺神经伤后6个月修复,其有效恢复率为56.7％,坐骨神经与桡神经损伤超过6-13个月后修复，即不能获得有效恢复。影响神经功能恢复的因素除时间外，还与手术操作的细致与否、吻合处张力大小、损伤的神经种类与部位不同、伤者年龄大小及局部条件好坏等因素有关。         开放性损伤神经一期修复的条件有: ①无菌手术中损伤的神经；②开放性指神经损伤；③整齐的锐器伤，肌腱等软组织损伤较少；④能够确定神经损伤范围，技术胜任。具备上述条件，医者应立即彻底清创，减少感染机会，修复相应的血管，吻合神经，处理骨折脱位与肌腱损伤等。     根据神经损伤的性质和范围，二期修复术有神经松解术、神经吻合术、神经转移与移植术、肌腱转移术和关节融合术等。    (1)神经松解术: 又分为神经外与内松解术。前者解除骨端压迫，松解和切除神经周围瘢痕组织。后者除对神经外围进行松解外，还须切开神经，外膜，松解束间瘢痕粘连，行神经束膜切开术。    (2)神经吻合术: 找到神经断端，将近端假性神经瘤和远端瘢痕组织切除至正常组织。     如此两神经断端仍不能吻合，可采用游离神经法、屈曲关节法以消除或减小神经的张力和改变神经位置路径的神经移位法等使两端靠拢，如此可克服的缺陷长度为3-1Ocm。术后用石膏将关节固定于屈曲位，消除或减小缝合部张力。 4-6周后去除石膏，逐渐伸直关节，恢复其功能。    (3)神经移植和转移术: 当神经缺损太大，用游离神经、屈曲关节和神经移位等方法不能实现无张力吻合时，应用神经移植和转移术。    (4)肌腱转移术和关节融合术: 当神经损伤严重且范围大，无法吻合或吻合后 1-2年功能仍未恢复者，在上肢可采取肌腱转移术，在下肢可采取关节融合等矫形手术，以改善肢体的运动功能，使患者生活能自理。

    创伤性休克的发生是因为机体遭受严重创伤，导致出血与体液渗出使有效循环量锐减，激发疼痛与神经一内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官血流灌注不足、微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。     病因病机: 创伤性休克与大出血、 体液渗出、剧烈疼痛、恐惧、组织坏死分解产物的吸收和创伤感染等一切导致机体神经、循环、内分泌与代谢等生理功能紊乱的因素有关。     1.失血: 创伤导致出血引起血流灌注不足。正常成人每公斤体重平均存血75ml，总血量大约为4500-5000ml。 引起休克的失血量因年龄、性别、健康状况和失血的速度而有所不同。一般来讲，一次突然失血量不超过总血量的15％(约750ml)时,机体通过神经体液的调节，可代偿性地维持血压于正常范围，此时如能迅速有效地止血、输液或者输血等，可防止休克的发生。如失血量达到总血量的25％(约1250ml)时，由于大量失血，有效循环血量减少，微循环灌注不足，全身组织和器官的氧代谢障碍，即发生轻度休克。当失血量达到总血量的35％(约1750ml)时，即为中度休克；当失血量达到总血量的45％(约2250ml)时，为重度休克。     2.神经内分泌功能紊乱: 严重创伤和伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑与寒冷等，都将对中枢神经产生不良刺激，正如祖国医学云 “惊则气乱”，“寒则气收”。当这些刺激强烈而持续时，可扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，末梢循环障碍而发生休克。末梢循环障碍还可致器官严重缺血缺氧，组织细胞变性坏死，引起器官功能不全，严重者可发生多器官衰竭，使休克加重。同时内分泌改变，使血糖升高等等。     3.组织破坏: 严重的挤压伤，可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量出血、血浆渗出和组织水肿，有效循环血量下降，局部组织缺血；同时由于组织水肿，影响局部血液循环，使细胞氧代谢障碍加重，加速了组织细胞坏死进程。组织细胞坏死后，释放出大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，又可引起酸碱平衡和电解质的紊乱。其中某些活性物质可破坏血管的通透性和舒缩功能，使血浆大量渗入组织间隙中，造成有效循环量进一步下降，导致休克的发生或加重休克的程度。        4.细菌毒素作用: 由于创伤继发严重感染，细菌产生大量的内、 外毒素， 这些毒素进人血液循环，均可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，使周围血管阻力发生改变，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环血量减少，动脉压下降，导致中毒性休克产生。另外，毒素还可直接损害组织与增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的程度加重。     休克病理过程可分为休克代偿期、休克失代偿期(代偿衰竭期)和休克晚期(严重期)三个阶段。如休克不能及时纠正，常可产生弥漫性毛细血管内凝血(DIC)现象,使微循环衰竭更加严重。延髓生命中枢长时间缺氧，患者随时都有呼吸和心跳停止的危险；肾心肺脏等都可因缺血、缺氧造成严重损害而出现功能衰竭，致使休克的抢救困难，预后亦差。     诊查要点:     1.诊断要点:    (1)病史: 创伤性休克都有明显和较严重的外伤史，如撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、挤压和火器伤等。 搜集病史时还要注意出血量、 疼痛、感染情况与受伤时寒冷、恐惧、疲乏及饥饿等不利因素，结合伤者年龄和平时的健康状况，估计休克发生的可能性和程度。    (2)症状体征: 休克的临床表现与其严重程度有关。①意识与表情：轻度休克，脑缺氧较轻，患者表现为兴奋、烦躁、焦虑或激动。随着休克程度的加重，脑组织缺氧更加严重，患者的表现由表情淡漠或意识模糊到神志不清与昏迷等。但也有少数患者意识丧失的程度与休克程度不一致，即休克程度重而意识丧失的程度轻，在作检查诊断时应高度警惕。②皮肤：苍白，出现斑状阴影，四肢湿冷，口唇紫绀，随着休克的加重，皮肤可出现瘀紫色，表浅静脉枯萎，毛细血管充盈时间延长。③脉搏：虚细而数， 按压稍重即失,脉率为 100-120次／分以上，当出现心力衰竭时，脉搏又变缓且微细欲绝。有时不能明显触及桡动脉的搏动，需在颈动脉或股动脉处测定。④血压：在休克代偿期，血压波动不大，随着休克加重，势必出现血压降低。血压开始降低时主要表现为收缩压降低，舒张压升高，脉压差减小，脉搏增快。而血压的变化要参照患者的基础血压而定，当血压下降超过基础血压的30％，脉压差低于30mmHg时，要考虑休克的发生。⑤呼吸：休克患者常有呼吸困难和发绀。如出现代谢性酸中毒时，呼吸急促深快；严重代谢性酸中毒时，呼吸深而慢；发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难。⑥尿量：是内脏血液灌注量的一个重要标志，尿量减少是休克早期的征象。如若每小时尿量少于25ml，常提示肾脏血液灌注量不足，有休克存在。应留置尿管，连续观测尿量、比重、pH值、电解质和蛋白等，预测休克的程度和发展。⑦中心静脉压(CVP)：正常值是4.5—8.9mmHg,当出现休克与血容量不足时，中心静脉压可降低。若正确判断血容量情况和休克的程度， 临床上应将血压、 脉压差、脉搏和每小时尿量测定等数据结合来综合的分析。⑧甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管变化，可以发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时可出现红细胞凝集，血流不均，最后可见血管内微血栓形成。         (3)实验室检查: 判断休克的程度和发展情况，可作血常规与其它检查等。①血红蛋白及红细胞压积测定：二项指标升高，常提示血液浓缩，血容量不足。动态观察这两项指标的变化，以指导补充液体的种类和数量。②尿常规、比重和酸碱度测定：可反应肾脏功能情况，必要时可进一步作二氧化碳结合力及非蛋白氮的测定。③电解质测定：可发现钾钠及其它电解质丢失情况，由于细胞损伤累及胞膜，可出现高钾低钠血症。④血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定：如三项全部异常则说明休克可能已进入DIC阶段。 ⑤血儿茶酚胺和乳酸浓度测定：休克时其浓度均可升高，指标越高，预后不佳。⑥血气分析： 动脉血 氧分压降低至30mmHg时，组织进入无氧状态。另外动脉血二氧化碳分压、静脉血气和pH值的测定与动脉血相对照，可表明组织对氧的利用情况。    (4)心电图: 休克时常因心肌缺氧而导致心律失常，严重缺氧时可出现局灶性心肌梗死，常表现为QRS波异常，ST段降低和T波倒置。    (5)对胸腹腔出血等，要穿刺以明确诊断，指导治疗。     2.辨证分型: 创伤性休克归属于脱证范畴，临床上分为气脱、血脱、亡阴、亡阳四种类型。    (1)气脱: 创伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发绀，汗出肢冷， 胸闷气憋， 呼吸微弱，舌质淡，脉虚细或结代无力。    (2)血脱: 头晕眼花，面色苍白，四肢厥冷，心悸，唇干，舌质淡白，脉细数无力或芤脉。    (3)亡阴: 烦躁，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸气粗，舌质红干，脉虚细数无力。    (4)亡阳: 四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，舌质淡润，脉细欲绝。     治疗: 创伤性休克救治原则是根据病情轻重，抓住主要矛盾，积极抢救生命与消除不利因素的影响，补充血容量与调整机体生理功能，防治创伤及其并发症，纠正体液电解质和酸碱度的紊乱。采取中西医结合的综合措施，可提高救治创伤性休克的成功率。     1.积极抢救生命: 其救护的步骤是：止血、包扎、 妥善地固定， 采用正确的搬运方法及时地转送。同时应维护伤员的呼吸道通畅，及时救治心跳与呼吸骤停及创伤昏迷等危急重症患者，积极补充与恢复血容量，防治低血容量性休克。     2.消除病因: 找出创伤性休克的原发病因，积极地进行有针对性的治疗，可确保抗休克成功。导致创伤性休克最主要的原因是活动性大出血及其并发的神经、循环、内分泌和代谢等生理功能的紊乱，故首要任务是进行有效地止血。     外出血要立即止血。对下腹部、骨盆和下肢创伤大出血及收缩压低于100mmHg者,可使用抗休克裤进行加压止血，同时可将下半身血液驱至上半身，以增加和保证心脑的血液供应。气囊可充气至20-40mmHg，使用时间应控制在4小时内。对内出血，则需在大量输血输液的同时，积极准备手术探查止血。同时可根据创伤性出血的表现和性质，内服止血中药十灰散、云南白药及注射安络血、止血敏、止血芳酸等。唐容川云：“平人被伤出血，既无偏阴偏阳之病，故一味止血为要，止得一分血，则保得一分命，其止血亦不分阴阳。”     3.处理创伤: 伴开放性创伤的患者，经抗休克治疗情况稳定后，应尽快手术清创缝合，消灭创口，防治感染，争取一期愈合。如开放性创伤不处理，休克难以纠正，则应在积极抗休克的同时，进行手术清创缝合。对于骨折与脱位等要进行复位和适当的内外固定或牵引等，对危及生命的张力性或开放性气胸与连枷胸等应紧急地作必要的处理。     4.补充与恢复血容量: 在止血的情况下补充与恢复血容量是治疗创伤性休克的根本措施。        (1)全血: 创伤失血严重者，改善贫血和组织缺氧特别重要。全血具有携氧能力，为其他任何液体所不能代替。最好使用新鲜血，紧急时可动脉输入300-600ml，以后再逐渐补足。    (2)血浆: 提高有效循环量，维持胶体渗透压，如新鲜血浆、干冻血浆、706代血浆均可选用。    (3)右旋糖酐: 可提高血浆胶体渗透压。中分子右旋糖酐(平均分子量70000) 输入后12小时体内尚存40％，为较理想的血液增量剂。低分子右旋糖酐(分子量20000-40000)排泄较快，4-6小时内就失去增量作用，它能降低血液粘稠度，减少血管内阻力而改善循环，还能吸附于红细胞和血小板表面，防止凝集。一般用量在24小时以内不超过1000ml为宜。    (4)葡萄糖和晶体液: 葡萄糖能给热量，但不能单独大量使用，在紧急情况下，可先用50％的葡萄糖60-1OOml静脉注射，以暂时增强心肌收缩力和提高血压。晶体溶液供给电解质，如乳酸钠、复方氯化钠或生理盐水均可选用。     补液的速度和液量的指标，要根据伤员的实际情况结合测定中心静脉压进行观察比较准确。如估计失血量达到1000ml以上时，应开辟两条静脉通道同时快速输入全血和电解质；如测不到血压，中心静脉压为5cmH20时，应在30分钟内快速输人全血和液体3000-4000ml 。以后再根据具体情况调节输液的量与速度。     此外，还应根据上表各项指标进行观察，并比较中心静脉压与血压关系。           经过输血输液补充血容量之后，如休克情况未能改善，则应考虑是否存在潜在性活动性出血、代谢性酸中毒、细菌感染、心肺功能不全或DIC因素，并立即予以正确处理。     5.血管活性药物的应用: 血管活性药物能直接改变血管状态而影响血管阻力，从而改变血压，进而改善与恢复组织器官的血液灌注。但这类药物应在血容量补足之后，休克状态仍不见改善时用。    (1)血管扩张剂：主要作用为解除小血管痉挛，改善组织灌注与缺氧状况，使休克好转。临床上常用的血管扩张剂有三类：第一类α受体阻滞药：①酚妥拉明：一般用量5mg，加入5％葡萄糖液100-250ml内,以O.3mg／min的速度作静脉滴注。②酚苄明：一般用量按O.5-1mg／kg体重，加入5％葡萄糖液或全血250-500ml中静滴，于1-2小时内滴完。第二类β受体兴奋剂：①异丙肾上腺素：每次1mg,加入5％葡萄糖液500ml中，作缓慢静脉滴注，使心率控制在120次／分钟以下较为安全,以免引起心律失常。②多巴胺：一般用20mg，加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注，将滴速调整到尿量多，血压稳定为止。③美芬丁胺(恢压敏)：剂量视病情而定，静脉滴注浓度为10mg％-15mg％。 第三类胆碱能神经阻滞剂：①阿托品：每次皮下注射或静脉注射O.5mg。②山莨菪碱： 每次肌注5-10mg必要时10-30分钟一次，或静脉推注每次5-20mg。    (2)血管收缩剂： 具有收缩周围血管、增加外周阻力而升高血压作用。如应用时间过长，则增加心脏负担，加重组织器官灌注不良与肾衰。只有在血容量已补充足，血管扩张药也使用过，各种措施效果不显著时，或在紧急情况下，一时无全血也无代用品时，为保证心脑不缺氧，可短时间与小剂量使用， 以维持血压在一定的水平。 常用的有以下几种：①去甲肾上腺素： 2-4mg加入5％葡萄糖液500ml中静滴，速度为15滴／分钟，维持收缩压在90-100mmHg即可。②甲氧明(美速克新命)： 一般每次肌注10-20mg，静脉注射5-10mg，或将20mg加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注。 ③间羟胺(阿拉明)：每次肌注10mg,静脉滴注一般用15-100mg加入5％葡萄糖液250-500ml中(20-30滴／分钟)。     目前临床上多倾向于以多巴胺为主，联合其它药物进行治疗。     6.纠正电解质和酸碱度的紊乱: 由于休克引起组织缺氧必然导致代谢性酸中毒，尤其是微循环障碍得到纠正后，存聚在微循环中的无氧代谢产物进人到全身血循环中，使酸中毒变得更为严重。而酸中毒可加重休克和阻碍其它治疗，故纠正电解质和酸碱度的紊乱是治疗休克的主要方法之一。对于严重创伤者可先静脉滴注5％的碳酸氢钠200ml；对已进入休克状态者，应根据二氧化碳结合力和电解质 (尤其是钾离子) 测定结果， 计算选用碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷等碱性缓冲液的种类和量。使用时先用所需总量的一半，以后再根据具体情况使用。     纠正酸中毒应首选碳酸氢钠，乳酸钠与三羟甲基氨基甲烷的使用价值不及前者。严重酸中毒和有肝脏损害时不能用乳酸钠。碱性缓冲液的使用可用下列公式计算：     [正常二氧化碳结合力(mmol／L)一测得二氧化碳结合力(mmol／L)]×O.3×体重(kg)=所需碱性缓冲液(mm01)。①正常二氧化碳结合力一般以27mmol／L计算。 若二氧化碳的结合力报告为vol％(容积％)，除以2．24即可换算成mmol／L。②O.3×体重(kg)，代表细胞外液量,三羟甲基氨基甲烷进入细胞内，计算时改为O.6×体重(kg),代表细胞内液及细胞外液总量。③每克缓冲液所含毫摩(mm0l)数值：碳酸氢钠1g=12mmol，乳酸钠1g=9mmol,三羟甲基氨基甲烷1g=8.2mmol 。     7.防治并发症: 心、肺、肾功能的衰竭常常是休克的并发症，故在治疗创伤性休克时，应及早考虑到内脏功能衰竭的防治。    (1)心功能的维护: ①改善心率、增强心肌收缩力：使用洋地黄制剂，指征为中心静脉压高而动脉压低；或经补足血容量和液体并使用血管扩张药后休克仍不能纠正。临床上常用毛花甙C(西地兰),剂量为O.2-0.4mg加 25％的葡萄糖液20ml内作缓慢静脉注射。②纠正心律失常：改善心肌缺氧，纠正酸碱度和电解质紊乱，保持呼吸道通畅，给氧，改善微循环，补充血容量是纠正心律失常重要措施。此外对各种心率失常还应根据心电图情况进行针对性处理。a 心动过速：若大量快速输液输血，中心静脉压增高，而心输出量不足者，可用少量洋地黄类药物以保护心脏， 一般用毛花甙 C，首次量为O.4mg，以后每4小时。6小时补加O.2-0.4mg,以达到饱和量。b 窦性心动过缓：心率少于40次／分以下，可静脉注射阿托品1-2mg或异丙肾上腺素1-2mg加入5％或10％的葡萄糖液200ml．中静脉滴注。    (2)肺功能的维护: ①注意呼吸道通畅，清除分泌物。 ②给氧: 如若动脉血氧分压低于 80mmHg以下，可通过鼻管或面罩给氧，氧流量5-8L／min，可使肺泡内氧浓度增加到40％。③人工辅助呼吸：进行性低氧血症，临床表现呼吸急促、紫绀、意识障碍，应及时使用呼吸机进行人工辅助呼吸。④呼吸兴奋剂应用：尼可刹米(可拉明)：O.25-O.5g／次，肌注或静注，必要时2-3小时重复一次；静脉注射时，在1-2分钟内缓慢注人或滴注。洛贝林(山梗菜碱)： 3-10mg／次，肌注、静脉缓慢注入或滴注。二甲弗林(回苏灵):每次8mg肌注、静脉缓慢推注或滴注。    (3)肾功能的维护与肾功能衰竭的治疗: 急性肾功能衰竭是创伤的严重并发症之一，肾缺血可降低肾功能和损害肾组织，创伤产生的大量肌红蛋白、血红蛋白游离和影响血管的介质以及因子也会损伤肾，因此抗休克一定要积极防治肾衰。早期肾衰的特征是少尿或无尿(日尿量少于400ml),尿比重低于1.014以下有诊断价值，在1.010-1.012之间可以肯定诊断，血液白血球可高达20000左右， 并出现低钙、低钠、高钾，二氧化碳结合力降低，非蛋白氮尿素氮和肌酐增高，并有代谢紊乱和尿毒症出现。     肾功能的维护: ①严重休克的患者应插置导尿管，记录每小时尿量。②纠正低血容量及低血压，改善肾血流量。③若心输出量及血压正常而尿少，可使用利尿剂。 20％甘露醇溶液125-250ml，30分钟以内静脉滴注；呋塞米(速尿)40-100mg静脉滴注或者20-40mg静脉推注(1-2分钟缓缓推入)；利尿合剂，由普鲁卡因O.5-1.5g，维生素C 1-3g，安钠咖O.25-O.75g， 氨茶碱O.125-0.25g加入10％葡萄糖液500ml中滴注或加入20％甘露醇250ml中滴注。④根据伤情和二氧化碳结合力及电解质的测定结果，使用碳酸氢钠碱化尿液。⑤尽量少用使肾血管收缩的去甲肾上腺素和间羟胺等药物。若经上述处理仍不能增加排尿量，说明已发生肾实质性损害，应按肾功能衰竭处理，及早进行透析疗法。    (4)DIC的防治：不能大量地输入血浆，避免提高血液的粘稠度；必要时可用前列腺环素(PGl2)改善微循环，用抗凝血质Ⅲ减少血栓。    (5)防治感染: 常规进行抗感染。有开放性创伤者应进行清创引流，已经感染者有针对性抗感染，包括脓液的细菌培养和药敏试验等。     8.中医疗法:    (1)中药辨证施治: 气脱宜补气固脱，急用独参汤；血脱宜补血益气固脱，用当归补血汤加减；亡阴宜益气养阴,用生脉饮加减;亡阳宜温阳固脱，用四逆汤和参附汤加减。    (2)针灸: 通过针刺和艾灸行气活血，通络止痛，回阳固脱，调整阴阳，从而建立起新的平衡，达到抗休克的目的。常选用涌泉、足三里、血海、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷则加十宣，呼吸困难加素髎。针刺入，得气后大幅度捻转，或者用电针间歇性强刺激，血压回升稳定后拔针。     艾灸选择大敦、隐白、三阴交、百会、神阙、气海、关元等穴。以悬灸为主，尽量接近皮肤而不烫为度，或在针柄上灸。     9.其它治疗:    (1)患者平卧，保持安静，避免过多的搬动，注意保温和防暑。    (2)适当给予止痛剂，能口服者可选用七厘散、云南白药、田七末等。除颅脑、腹部、呼吸道损伤外，可考虑用强镇痛剂止痛。    (3)保持呼吸道通畅，消除口鼻咽部异物，清醒患者鼓励咳痰，排出呼吸道分泌物。昏迷患者头应偏向一侧，并用舌钳将舌牵出口外。根据病情，置鼻咽管或气管插管吸氧，必要时行气管切开，以清除其分泌物，避免阻塞。间歇吸人氧气，保持较充分的气体交换，有利于心脏搏血能力恢复。    (4)根据具体的情况，可适当使用激素和能量合剂。激素使用时间不超过48小时；能量合剂中MTP20mg， 辅酶A 50U， 细胞色素C15-30mg,加入5％-10％的葡萄糖液中静脉滴入( 对细胞色素C 过敏者不用)。

    筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征、伏克曼(Volkmann)缺血性肌挛缩。因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生一系列症状体征，统称为筋膜间隔区综合征。《诸病源候论· 金疮伤筋断骨候》载:“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。” 说明早在公元7世纪中医对此证的病机 “荣卫不通” 及临床表现“痹而不仁”已有所认识。     病因病机: 筋膜间隔区是由肌间隔、深筋膜与骨膜等构成。上臂和大腿内仅单根长管状骨，筋膜较薄而富有弹性， 且肌肉丰厚， 故上臂和大腿受压后不易发生筋膜间隔区综合征。前臂和小腿为双骨，筋膜厚韧而缺乏弹性，且有骨间膜，致使筋膜间隔区的容积不能向外扩张，因此前臂和小腿受压后易发生筋膜间隔区综合征。间隔区内的组织主要是肌肉，血管神经穿行其中，在正常情况下，筋膜间隔区内保持一定的压力，称为组织压或肌内压。当间隔区内的容积突然减少(外部受压)或内容物突然增大(组织肿胀或血肿)，则组织压急剧上升，致使血管、肌肉和神经组织遭受挤压。其发生原因有以下几种:      1.肢体外部受压: 肢体骨折脱位后，石膏、夹板、胶布、绷带等固定包扎过紧过久；车祸，房屋或矿井倒塌，肢体被重物挤压；昏迷或麻醉时，肢体长时间受自身体重压迫等，均可使筋膜间隔区容积变小，引起局部组织缺血而发生筋膜间隔区综合征。     2.肢体内部组织肿胀: 闭合性骨折严重移位或形成巨大血肿，肢体挫伤，毒蛇或虫兽伤害，针刺或药物注射，剧烈体育运动或长途步行，均可使肢体内组织肿胀，导致筋膜间隔区内压力升高。     3.血管受损: 主干动脉损伤、痉挛、梗塞和血栓形成等致使远端筋膜间隔区内组织缺血、渗出、水肿，间隔区内组织压升高而发生间隔区综合征。若主干动静脉同时受伤，也可诱发筋膜间隔区综合征。     由于筋膜间隔区内血循环障碍，肌肉因缺血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管扩大，通透性增加，大量血浆和液体渗入组织间隙，形成水肿，使肌内压更为增高，形成缺血一水肿恶性循环，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，即产生“痹而不仁”的症状。通常缺血30分钟，即发生神经功能异常；完全缺血 4-12小时后， 则肢体发生永久性功能障碍，出现感觉异常、肌肉挛缩与运动丧失等表现。     筋膜间隔区综合征的病理变化若局限于肢体部分组织，经修复后遗肌肉挛缩和神经功能障碍，则对全身影响不大。如病变发生于几个筋膜间隔区或肌肉丰富的区域，大量肌组织坏死，致肌红蛋白、钾、磷、镁离子与酸性代谢产物等有害物质大量释放，将引起急性肾衰，全身不良反应严重，则发展成挤压综合征。         诊查要点:     1.诊断要点:    (1)病史: 伤者有肢体骨折脱位或较严重的软组织损伤史等，伤后处理不当或延误治疗。        (2)症状体征: 早期以局部为主，严重情况下才出现全身症状。     局部症状: ①疼痛：初以疼痛、麻木与异样感为主，疼痛为伤肢深部广泛而剧烈的进行性灼痛。晚期，因神经功能丧失，则无疼痛。一般患者对麻木和异样感很少申诉，而剧痛可视为本病最早和唯一的主诉，应引起高度重视。②皮温升高：局部皮肤略红，皮温稍高。③肿胀：早期不显著，但局部压痛重，可感到局部组织张力增高。④感觉异常：受累区域出现感觉过敏或迟钝，晚期感觉丧失。其中两点分辨觉的消失和轻触觉异常出现较早，较有诊断意义。⑤肌力变化：早期患肢肌力减弱，进而功能逐渐消失，被动屈伸患肢可引起受累的肌肉剧痛。⑥患肢远端脉搏和毛细血管充盈时间：因动脉血压较高，所以绝大多数伤者的患肢远端脉搏可扪及，毛细血管充盈时间仍属正常。但若任其发展，肌内压继续升高可至无脉。若属主干动静脉损伤引起的筋膜间隔区综合征，早期就不能扪及脉搏。     全身症状: 发热，口渴，心烦，尿黄，脉搏增快，血压下降等。     本病症状体征可归纳为五“P”症:①由疼痛转为无痛(PainleSS)；②苍白(Pallor)或紫绀，大理石花纹等；③感觉异常(Paresthesia)； ④肌肉瘫痪(Paralysis)；⑤无脉(Pulselessness)。    (3)压力检查: 正常前臂筋膜间隔区组织压为9mmHg，小腿为15mmHg。如组织压超过20-30mmHg者，即须严密观察其变化。当舒张压与组织压的压差为10-20mmHg时，必须紧急彻底切开深筋膜， 以充分减压。    (4)影像学检查: 超声多普勒检查血循环是否受阻，可供临床诊断参考。    (5)实验室检查: 当筋膜间隔区内肌肉发生坏死时，白细胞总数和分类均升高，血沉加快；严重时尿中有肌红蛋白，电解质紊乱，出现高钾低钠等。    (6)各部筋膜间隔区综合征特征:      前臂间隔区综合征: ①背侧间隔区的压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，伸拇与伸指肌无力，被动屈曲五个手指时引起疼痛。②掌侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，屈拇与屈指肌无力，被动伸五个手指均引起疼痛，尺神经与正中神经支配区的皮肤感觉麻木。     小腿间隔区综合征：①前侧间隔区的压力增高时，小腿前侧肿胀，组织紧张，有压痛，有时皮肤发红，伸趾肌与胫前肌无力，被动屈踝与屈趾引起疼痛，腓深神经支配区的皮肤感觉麻木。②外侧间隔区压力增高时，小腿外侧肿胀，组织紧张，有压痛，腓骨肌无力，内翻踝关节引起疼痛，腓深浅神经支配区的皮肤感觉麻木。③后侧浅部间隔区压力增高时，小腿后侧肿胀，有压痛，比目鱼肌及腓肠肌无力，背屈踝关节引起疼痛。④后侧深部间隔区压力增高时，小腿远端内侧、跟腱与胫骨之间组织紧张，有压痛，屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经支配区的皮肤感觉丧失。     2.辨证分型:    (1)瘀滞经络: 损伤早期， 血溢脉外， 瘀积不散，阻滞经络，气血不能循行分布，受累部位筋肉失养，故患肢肿胀灼痛，压痛明显，屈伸无力，皮肤麻木，舌质青紫，脉紧涩。    (2)肝肾亏虚: 损伤后期，病久耗气伤血，肝肾亏虚。肝主筋， 肝不荣筋， 筋肉拘挛萎缩；肾主骨，肾亏则骨髓失充，骨质疏松，关节僵硬，舌质淡，脉沉细。     治疗: 筋膜间隔区综合征的治疗原则是早诊早治，减压彻底，减小伤残率，避免并发症。     1.改善血循环: 解除所有外固定及其敷料；对疑有筋膜间隔区综合征的肢体，应将患肢放置水平位，不可将其抬高， 避免缺血加重， 促使本病形成。     2.切开减压: 确诊后，最有效的办法是立即将所有的间隔区全长切开，解除间隔区内高压，打断缺血一水肿恶性循环链，促进静脉淋巴回流，加大动静脉的压差，恢复动脉的血运，让组织重新获得血供， 消除缺血状态。 在时间上，越早效果就越好，越晚效果则越差，如果肌肉完全坏死，肌挛缩将无法避免。彻底解压后，局部血液循环应迅速改善。若无改善，则可能是间隔区外主干动静脉有损伤等，应扩大范围仔细检查，防止漏诊失治。    (1)切开位置: 通常沿肢体纵轴方向作切口，深部筋膜切口应与皮肤切口一致或略长，以便充分减压。上臂和前臂均在旁侧作切口，手部在背侧作切口，大腿应在外侧切开，小腿应在前外侧或后内侧切开。必要时可在前臂掌背侧与小腿内外侧同时切开减压。    (2)切口范围: 应切开每一个受累筋膜间隔区，否则达不到减压的目的。小腿切开减压时，可将腓骨上2／3切除，以便将小腿四个筋膜间隔区充分打开。    (3)切开后的处理与注意事项: ①尽量彻底清除坏死组织，消灭感染病灶。暂不缝合切口，以便更换敷料时密切观察组织存活情况。如果切口不大，可待其自行愈合或二期缝合；若创面较大，可植皮覆盖。 ②切口不可加压包扎， 避免再度阻断血循环。③切口创面可用凡士林纱布、生理盐水纱布或生肌象皮膏加珍珠粉换药。④严格无菌操作，预防破伤风与气性坏疽。⑤注意观察伤口分泌物颜色，必要时可将分泌物送细菌培养和药敏试验，以便选用适合的抗生素。     3.防治感染及其它并发症: 根据病情需要，选用适当的药物对症处理，防治其它并发症。     4.中医治疗:     (1)中药治疗:《伤科补要·跌打损伤内治证》说：“虚人宜佐以四物汤。若瘀散，复元通气散调之。或伤处青肿坚实，痛难转侧，脉涩而滞者，防其气瘀上冲，宜投参黄散通瘀，又宜复元活血汤。或受伤日久才医者，败血坚凝，宜服紫金丹逐瘀，又祛伤散疏通为要，俟其色散淡，血和痛止为度”.根据《伤科补要》的辨证施治原则，筋膜间隔区综合征常用的方剂有四物汤、桃仁四物汤、复元通气散、参黄散、复元活血汤、正骨紫金丹等。经络受伤者，应祛瘀活络，通经散寒，可用祛伤散。     按照中医辨证分型，筋膜间隔区综合征可应用下列方药治疗: ①瘀滞经络：治宜活血化瘀，疏经通络。方用圣愈汤加减，手足麻木者去白芍，加赤芍、三七、橘络、木通；肿胀明显者加紫荆皮、泽兰；刺痛者加乳香、没药。②肝肾亏虚：治宜补肝益肾，滋阴清热。方用虎潜丸加减，阴虚去干姜，加女贞子、菟丝子、鳖甲；阳虚者去知母、黄柏，酌加鹿角片、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、附子、肉桂等。     损伤后期，瘀阻经络，肢体麻木，筋肉拘挛萎缩，关节僵硬，应祛风除痹，舒经活络，方用大活络丹、小活络丹等。若风寒乘虚入络，关节僵硬痹痛者，宜除风散寒，通利关节，方用蠲痹汤、宽筋散或独活寄生汤等。     外治可选用八仙逍遥汤、舒筋活血洗方熏洗患肢或用活血散外敷患肢。    (2)理筋手法: 对恢复期的筋膜间隔区综合征用理筋手法治疗效果较好。其步骤是先对前臂或小腿屈肌群从远端向近端，用摩、揉与推等手法，由浅入深，反复施行5分钟。 然后逐一揉捏每个手指或足趾， 被动地牵拉伸指(趾)， 以患者略感疼痛为度，不可用暴力。继而推、摩、揉与屈伸腕或踝关节，幅度由小渐大，维持3分钟左右。 在患部外循经点揉穴位，上肢可取曲池、少海、合谷、内外关等穴，下肢可取足三里、丰隆、委中、承山、血海等穴，最后双手揉搓前臂或小腿，放松挛缩肌群。    (3)练功疗法: 上肢用健肢协助患肢作屈伸腕指关节、握拳与前臂旋转动作；下肢练习屈伸踝趾关节与站立行走。

    挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现肢体肿胀、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。祖国医学称之为“压迮伤”。从发病学来讲，筋膜间隔区综合征和挤压综合征同属一个疾病的范畴，二者具有相同的病理基础。筋膜间隔区综合征若救治不及时，就可发展成为挤  压综合征，即筋膜间隔区综合征是挤压综合征的一个局部类型或过程。     病因病机: 祖国医学认为，挤压伤可引起人体内部气血、经络、脏腑功能紊乱。隋·巢元方《诸病源候论·压迮坠堕内损候》指出: “此为人卒被重物压迮， 或从高坠下， 致吐下血，此伤五内故也。”清·胡廷光《伤科汇纂·压迮伤》载：“压迮伤，意外所迫致也。或屋倒墙塌，或木断石落，压著手足，骨必折断，压迮身躯，人必昏迷。”挤压综合征多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中，战时或发生强烈地震等严重自然灾害时可成批出现。此外，偶见于昏迷与手术的患者肢体长时间被自身体重压迫而致。其病理变化归纳为:      1.肌肉缺血坏死: 挤压综合征的肌肉病理变化与筋膜间隔区综合征相似。患部肌肉组织遭受较长时间的压迫， 在解除外界压力后，局部可恢复血供。但由于肌肉受压缺血产生的类组织胺物质可使毛细血管通透性增加，从而引起肌肉发生缺血性水肿，肌内压上升，肌肉血循环发生障碍，形成缺血一水肿恶性循环，最后使肌肉神经发生的缺血性坏死。     2.肾功能障碍: 由于肌肉缺血坏死，大量血浆渗出，造成低血容量性休克，肾血流量减少；休克和严重损伤诱发应激反应释放亲血管活性物质，使肾脏微血管发生强而持久痉挛收缩致肾小管缺血，甚至坏死。肌肉坏死会产生大量肌红蛋白、肌酸、肌酐、钾、磷和镁离子等有害的代谢物质， 同时肌肉缺血缺氧和酸中毒可使钾离子从细胞内大量逸出，导致血钾浓度迅速升高。外部压力解除后，有害的代谢物质进入体内血液循环，加重了创伤后机体的全身反应。在酸中毒和酸性尿状态下，大量的有害代谢物质沉积于肾小管，加重对肾脏损害，最终导致急性肾衰的发生。     综上所述，挤压综合征的发生主要是肾缺血和肌肉组织坏死所产生的对肾脏有害的物质导致急性肾功能障碍的发生。     诊查要点:         1.诊断要点:    (1)外伤史: 详细了解受伤原因与方式、受压部位、范围与肿胀时间，伤后症状及诊治经过等。注意伤后有无“红棕色”、“深褐色”或“茶色”尿及尿量情况，若每日少于 400ml为少尿，少于50ml为无尿。    (2)症状体征: 发病后应注意局部与全身的临床表现。     局部表现: 由于皮肉受损，血溢脉外，瘀阻气滞，经络不通，故有伤处疼痛与肿胀，皮下瘀血，皮肤有压痕，皮肤张力增加，受压处及周围皮肤有水泡。伤肢远端血循环状态障碍，部分患者动脉搏动可以不减弱，毛细血管充盈时间正常，但肌肉组织等仍有缺血坏死的危险。伤肢肌肉与神经功能障碍，如主动与被动活动及牵拉时出现疼痛，应考虑为筋膜间隔区内肌群受累的表现；皮肤感觉异常。检查皮肤与粘膜有无破损、胸腹盆腔内器官有无损伤等并发症。         全身表现: 由于内伤气血、经络、脏腑，伤者会出现头目晕沉， 食欲不振， 面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等。积瘀化热可出现发热、面赤、尿黄、舌红、舌边瘀紫、苔黄腻、脉弦紧数等。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白，四肢厥冷，汗出如油，脉芤等脱症(休克)。挤压综合征的全身表现主要有：①休克：少数患者早期可能会不出现休克，或者休克期短暂未被发现。大多数患者由于挤压伤剧痛的刺激，组织广泛的破坏，血浆大量的渗出，而迅速产生休克，且不断加重。②肌红蛋白血症与肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要依据。患者伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，同时尿量减少，比重升高，应考虑是肌红蛋白尿。肌红蛋白在血与尿中的浓度，待伤肢减压后3-12小时达到高峰，以后逐渐下降,1-2天后恢复正常。③高血钾症：肌肉坏死，细胞内的钾大量进入循环，加之肾衰排钾困难，在少尿期血钾可每日上升2mmol／L，甚者24小时内升高至致命的水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用，应连续监测。少尿期患者常死于高血钾症。④酸中毒以及氮质血症：肌肉缺血坏死后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，导致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物集聚体内，非蛋白氮与尿素氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁口渴，恶心等酸中毒与尿毒症等一系列表现。    (3)实验室检查: ①血尿常规检查提示有代谢性酸中毒、高钾血症、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿与肾功损害。休克纠正后首次排尿呈褐色或者棕红色为酸性，尿量少，比重高，内含红细胞、血与肌红蛋白、白蛋白、肌酸、肌酐和色素颗粒管型。每日应记出入量，经常观测尿比重，尿比重低于1.018以下者,是诊断急性肾衰的主要指标之一。多尿期与恢复期尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。②血色素、红细胞计数与红细胞压积: 估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。③血小板与出凝血时间:可提示机体出凝血、纤溶机理的异常。④谷草转氨酶(GoT)，肌酸激酶(CK):测定肌肉缺血坏死所释放的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。 CK>1万单位／L， 即有诊断价值。 ⑤血钾、血镁、血肌红蛋白的测定: 了解病情的严重程度。     2.辨证分型:    (1)瘀阻下焦: 伤后血溢脉外，恶血内留，阻隔下焦，腹中满胀，尿少黄赤，大便不通，舌红有瘀斑，苔黄腻，脉弦紧数。此型多见于发病初期。    (2)水湿潴留: 伤后患处气滞血瘀，气不行则津液不能敷布而为水湿。水湿潴留则小便不通，津不润肠则大便秘结，二便不通则腹胀满，津不上承故口干渴；湿困脾胃，中焦运化失常则苔厚腻，脉弦数或滑数。此型多见于肾衰少尿期。    (3)气阴两虚: 患者长时间无尿或少尿，加之外伤、发热、纳差， 致气阴两虚。 肾气虚，固摄失司，故有尿多。尿多则进一步伤阴及气，而出现气短、乏力、盗汗、面色苍白、舌质红、无苔或少苔和脉虚细数等气阴两虚的一系列表现。此型多见于肾衰多尿期。    (4)气血不足: 患者饮食与二便已基本正常，但肢体肌肉尚肿痛，面色苍白，全身乏力，舌质淡苔薄，脉细缓。此型多见于肾衰恢复期。     治疗: 挤压综合征是骨伤科的危急重症，应做到早期诊断，积极救治，早期切开减压与防治肾衰；凡重压超过1小时以上者,均应按挤压综合征处理，密切注意其变化，积极防治并发症。     1.现场急救处理:    (1)医护人员迅速进入现场,尽早地解除重物对伤员的压迫，避免或降低本病的发生率。    (2)伤肢制动,减少坏死组织分解产物的吸收与减轻疼痛，强调活动的危险性。    (3)伤肢用凉水降温或裸露在凉爽的空气中,禁止按摩与热敷，防止组织缺氧的加重。    (4)不要抬高伤肢,避免降低其局部血压，影响血液循环。    (5)伤肢有开放性伤口和活动性出血者,应止血包扎，但避免使用加压包扎法和止血带。    (6)凡受压伤员一律饮用碱性饮料(每8-10g碳酸氢钠溶于1000ml水中，再加适量糖与食盐),碱化尿液，避免肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5％碳酸氢钠150ml静脉点滴。     2.伤肢处理:    (1)早期切开减压: 其适应症为：①有明显挤压伤史。②伤肢明显肿胀，局部张力高，质硬，有运动和感觉障碍者。 ③尿肌红蛋白试验阳性(包括无血尿时潜血阳性)或肉眼见有茶褐色尿。     切开可使筋膜间隔区内组织压下降，改善静脉回流，恢复动脉血供，防止或减轻挤压综合征的发生或加重。如肌肉已坏死，清除坏死组织，同时引流可防止坏死分解产物进入血液，减轻中毒症状，减少感染的发生或减轻感染程度。切开后伤口用敷料包扎时，不能加压；如伤口渗液量多，应保证全身营养供给，防治低蛋白血症。    (2)截肢：其适应症是：①伤肢肌肉已坏死，并见尿肌红蛋白试验阳性或早期肾衰的迹象。②全身中毒症状严重，经切开减压等处理仍不见症状的缓解，已危及伤员生命者。③伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。     3.全身治疗:    (1)中医治疗:根据其辨证，予以中药治疗。     ①瘀阻下焦:治宜化瘀通窍。方用桃仁四物汤合皂角通关散加琥珀20g。     ②水湿潴留:治宜化瘀利水，益气生津。方用大黄白茅根汤合五苓散加减。     ③气阴两虚：治宜益气养阴，补益肾精。方用六味地黄汤合补中益气汤加减。     ④气血不足: 治宜益气养血。方用八珍汤加鸡血藤 30g、肉苁蓉 30g、红花 12g、木香10g。       (2)急性肾功能衰竭的治疗: 对挤压综合征的患者，一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾衰所致高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法。有条件的医院可以作血透(即人工肾)；腹膜透析操作简单，对大多数患者亦能收到良好效果。    (3)其它治疗: 纠正电解质紊乱，随时监测血钾、钠、氯和钙的浓度，严格控制使用含钾量高的药物和食物，不用长期库存血，发生酸中毒立即给予纠正；增进营养，给予高脂高糖低蛋白食物；正确应用抗生素防治感染等。